大连市友谊医院肝胆外科科普号

如果你做彩超检查发现胆囊内有息肉，你一定会首先想，这个息肉到底是良性的还是恶性的。这是我最新研究的预测胆囊息肉良恶性的模型。把这个网址复制到浏览器内打开以后（或者扫描下方的二维码），按照里面的提示选择一下，就可以看到你这个息肉是恶性的概率有多大。这个模型需要如下几个数据：性别、年龄、是否合并结石、息肉大小、胆囊息肉是单发还是多发、胆囊壁厚度，这些数据在超声报告上都能找到。https://wchenxu.shinyapps.io/gallbladder_polyps_CN/比如这个患者：71岁女性，单发息肉，最大直径29mm，胆囊壁不厚，不合并胆囊结石，把以上数据输入到网站上以后得出胆囊息肉是恶性的概率为86.6%，这个概率是非常高的，应该及时手术切除胆囊。实际上患者做手术后病理提示为管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，属于癌前病变。这个患者做手术是非常及时的，单纯的胆囊切除就治愈了。再比如这个患者：29岁女性，多发息肉，息肉最大直径13mm，胆囊壁不厚，无胆囊结石把以上数据输入到网站上以后得出胆囊息肉是恶性的概率为5%，这个概率是非常低的，95%的可能性是良性的。患者做手术以后，病理提示为胆固醇息肉。胆固醇息肉本身是一个良性病，也不会癌变，多数都没有什么症状。虽然息肉大于1cm，也无需切除胆囊。这个患者胆囊切除了有点可惜。

结合目前我在多个平台咨询的情况，绝大多数胆囊息肉是胆固醇息肉，都不必手术。有一些患者最后没有听我的建议，或者恐惧癌变，最后切除了胆囊，病理无一例外是胆固醇息肉，可惜悔之晚矣！说明目前以息肉大于1cm为指征切除胆囊太不靠谱了。

我始终旗帜鲜明的反对保胆。这是我发表在《中华肝胆外科杂志》2014年第三期的一篇文章。保胆手术，应该慎行近些年来国内采用“新式微创保胆”方法治疗胆囊结石方兴未艾，渐成风气，对不懂医的患者而言，很符合常人的心理，在竞争激烈的医疗市场背景下，也使一些非大学直属的医院有了新的“亮点”接收病员，甚至一些肝胆外科个别知名专家也开始有保留的接受了这一术式。一时间，国际公认的切除胆囊治疗胆囊结石的方法大有被颠覆之势。然而，我们冷静的思考一下，就不难发现，在国内兴起的这一具有中国特色的保胆手术，不但在理论上华而不实，在实际操作中问题多多，在远期疗效也是令人难以恭维。同时，保胆派对胆囊切除术的评价更显得毫无道理，要么无中生有，要么夸大其词，要么危言耸听，也有断章取义某些肝胆外科专家的文句。保胆与切胆之争乃外科治疗原则之争，理念之争，关乎广大患者的切身利益，笔者不揣冒昧，在临床实践的基础上，谨就自己对于该问题的认识，提出个人的看法，以期求得专家指正，供同行们参考。一、保胆手术是一古老而且早已被淘汰的手术胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，实际上胆囊取石术要早于胆囊切除术，但是胆囊取石术后的结石高复发率还是促使了胆囊切除术的普及，基于历史的回顾，保胆手术实际上一直贯穿于切胆手术的历史进程中，诚然，胆囊切除术本身有一定的并发症，主要是胆道损伤，胆管狭窄，甚至有死亡病例的发生，但是对绝大多数患者而言，胆囊切除术是安全的，效果是良好的，在保胆与切胆的比较中，胆囊切除术经历了上百年的实践检验、因其疗效确切而延续100多年，而保胆取石术则因术后结石高复发率很早前国内外已经废除，除非急诊条件下的胆囊造口术。二、保胆的理论华而不实 胆囊有极为重要的功能，不可缺少和替代，切除胆囊，直接影响到病人的生活质量，甚至危及病人的生命，后患无穷[1]。只有取出结石，保留胆囊，保留胆囊的功能才是正确的，这是保胆的核心观点。保留胆囊的“正常功能”也是倡导保胆取石的基础。保留胆囊的正常功能，是颇有道理，又微创（腔镜下、小切口），可是实际上经不起推敲，是华而不实的理论。要弄清这个问题，首先看胆囊都有什么功能，这些功能到底有多大，临床上又如何检测胆囊的功能。2.1 关于胆囊的功能胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人进食后排入肠道。事实上胆囊主要是一个储存、浓缩和排出胆汁的器官，更多的是发挥一个中转站的作用，并不会影响胆汁的分泌，胆囊切除后，胆汁的分泌仍然是正常的，所不同的是胆汁的排出过程发生了变化。由间断的排入肠道转为持续排入肠道。在胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩，这也部分代偿了胆囊的功能。胆囊有一定的功能，但是功能有限，并不像保胆派认为的那样大的了不得，它是生命的非必需器官，不同于心脏和肝脏，人切除心脏或切除肝脏是无法生存的，所以才会有肝脏移植和心脏移植，切除胆囊，人完全可以生活的很好，对人的消化功能影响不大。有谁会为了保留胆囊的功能去做胆囊移植呢？无限夸大胆囊的功能，并不能给保留胆囊提供更多的理由。2.2 胆囊具有重要的免疫功能吗?为了给保胆寻找理由，保胆派极力渲染胆囊所谓“复杂的”免疫功能。我们知道，人体的免疫系统由免疫器官和组织、免疫细胞和免疫分子组成。其中重要的有骨髓、脾脏、扁桃体、胸腺、淋巴结等，这里并无胆囊什么事。这些粗浅的免疫学知识是每个医生都清楚的。将胆囊粘膜分泌的那么一点有限的免疫分子所起的作用无限放大，给人一种切除胆囊就会出现人体整体免疫功能受损的错觉，甚至会引发结肠癌[2]，是否有危言耸听之嫌？临床上胆囊切除术后的患者数不胜数，哪一个患者因为切除了胆囊而出现了机体的免疫力下降？是否有出现了与免疫力低下相关的恶性肿瘤、严重感染的病例？我们公认脾脏是一个重要的免疫器官，临床上外伤后的脾切除极为常见，因为其他原因切脾也不在少数，又有多少成人因为脾切除而出现脾切除术后凶险性感染（OPSI）?作为真正重要的免疫器官的脾脏尚且如此，更何况一个没有多少实质免疫功能的胆囊了！把胆囊和人体的免疫功能联系起来，除了在患者心中造成恐慌，自愿接受保胆手术和承担复发的沮丧外，并不能改变肝胆外科界对胆囊切除治疗胆囊疾病的理论依据。2.3 如何检测胆囊的功能？目前关于胆囊功能的检测和客观评价并无敏感和统一的标准，如何检测已有明显炎症改变的胆囊的功能更是见仁见智。临床上常用的脂餐试验仅仅是评价胆囊的收缩功能，并不能评价胆囊的浓缩功能，对保胆派所无比重视的胆囊免疫功能更是无法评价。单纯评价胆囊的收缩功能就决定切胆还是保胆，是否过于草率？保胆派心目中胆囊的众多的极为重要的功能如浓缩功能、免疫功能，保胆之前评价过吗？又是如何评价的？保胆手术是否保留了胆囊的浓缩功能、免疫功能？这些功能保胆手术后依然存在吗？是增强了?不变？还是减弱了？保胆之后做过评价吗？如果胆囊的收缩功能良好，而免疫功能消失，你们还保胆吗？保胆人士口口声声称保留胆囊的功能，说到底，仅仅是保留他们所能检测的胆囊的收缩功能，至于是否保留了胆囊的浓缩功能、免疫功能，由于无法检测，他们自己都不知道，更不关心。事实上胆囊有一定的功能，但是功能有限，并非如心脏、肝脏一样不可丧失，而临床上检测胆囊功能的手段更为有限，胆囊这种有限的功能被保胆人士无限放大，拿来作为保胆的理由，实在太过牵强。三、保胆具体操作上问题 中国医师协会内镜医师分会曾经制定了内镜下微创保胆手术取石(息肉) 技术规范[3]，这应该是保胆手术的纲领性文件了。细读该规范，有如下几个疑问：3.1 规范提出：保胆手术的适应证是经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好。其中口服法胆囊造影已经淘汰，鲜有医院开展，而Te99ECT不但有放射性，而且操作复杂，需要专门仪器，开展并不普及，保胆手术前给患者做Te99ECT有多少比率呢？3.2 规范中要求对于嵌顿之结石可行内镜下碎石后取石，这很值得商榷。碎石后会有很多小结石，不但难以取净，而且小结石容易进入胆总管，造成继发性胆总管结石，甚至引起胆源性胰腺炎，这一问题又如何解决？张宝善教授曾指出：为了保证“内镜微创保胆取石”术后不会遗漏残石,我们还规定:取石时,不许用钳子夹,不许用刮匙刮,避免结石破碎,漏掉碎屑;只许用取石网篮套取,象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外[4]，这2个规定是否互相矛盾？3.3 规范中推荐有条件者术中B超检查胆囊结石是否取净，这也让人费解，胆道镜是直视下的观察，而B超是间接观察，间接观察的B超难道比直视下的胆道镜观察更加可靠？术者对自己的胆道镜技术信心不足，竟然借助于B超，那么保胆派津津乐道的所谓“纤维胆道镜既可以随意弯曲,又可以照明观察,哪里有结石就可以到达哪里取石,做到完全、彻底取净结石[4]”又如何让人相信？3.4 规范中要求患者手术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/日6个月。显然这一点是针对预防术后结石复发而设计的。问题是，如果服用熊去氧胆酸可以预防结石的形成，那么胆囊可以在术后服用熊去氧胆酸的6个月内不形成结石，可是6个月以后呢？术后1年、2年、3年呢？难道我们保胆手术的保修期就是6个月？超过6个月就概不负责？让患者听天由命？如果服用熊去氧胆酸无效，又为什么要求患者手术后服用熊去氧胆酸300mg/日6个月？须知熊去氧胆酸价格不菲，数千元的花费，长达半年的服用，难道是对患者负责的表现？事实是，用熊去氧胆酸来预防胆囊结石只是医生的一厢情愿，迄今为止，没有任何循证医学的证据来支持。 3.5 胆囊切开取石后的切口用可吸收缝线缝合，可吸收线在降解的过程中引起的继发炎症反应是否会诱发结石的形成？ 3.6 更有人报道镜下见到胆囊颈管有胆汁就可以保胆，自胆囊内取出几百枚结石、几十个息肉，仍保胆，请问如果手术中有小结石掉到胆总管内，胆囊颈管是否仍会有胆汁流出？一个有着几百枚结石、几十个息肉的胆囊还值得保吗？以上种种疑问，似乎保胆专家并不能给出合理的解释。四 保胆取石术后的结石高复发率难以回避保胆手术不可避免面临二个问题：术后结石的残留或复发。胆囊内从无结石到形成有影像学可见的结石需要多长时间尚不得而知，但是从理论上推断应该有数月的时间，因此如果保胆手术后出院时复查彩超发现有结石应该是手术中的残留结石，而数月后发现的结石则难以判断该结石是手术残留还是术后复发。在迄今为止的国内外大多数临床研究报道中，胆囊取石术后结石复发率5年内可达20％一40％[5]。如此高的复发率显然不利于保胆的开展，对此保胆派有不同的看法，他们想当然的认为是术后结石的遗留，实为医生“术中遗漏”和“残留”所致[4]，这一结论完全是主观臆断性的，想当然的，没有任何文献数据上的支持。试问，你如何证明旧式保胆取石术后结石的复发都是术中残留结石，而不是实际意义上的复发？那些复发的患者术后短期内是否行过B超检查？是否都在胆囊内发现了结石？用这种主观臆断来否认保胆手术后的高复发率，是否是负责任的表现？按照保胆派人士自己的数据，保胆取石后有2-7%的结石复发率，那么，这2-7%的结石复发率就可以忽略不计吗？需知对医生的2-7%，对复发患者而言就是100%。复发就意味着保胆取石手术的失败，患者承受了额外的创伤、费用，时间付出、心理折磨，需要再次手术以解决问题，这还是微创吗？保胆人士津津乐道于切胆会给患者带来巨大的心理创伤[6]，那么保胆后结石复发给患者带来的创伤难道就小了吗？确实，切胆会给患者带来一定的并发症，一提起这些并发症，某些人振振有词，终于找到反对切胆的理由了，可是为什么独独对保胆手术后结石的复发这一并发症就轻描淡写[7]？五 胆囊结石复发的原因目前尚不明确胆囊结石的成因非常复杂，虽然做了很多研究，尚未完全清楚。目前认为胆囊结石属于代谢综合征，后者包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝，都具有脂类代谢紊乱的病理基础[8]，并且与人们的生活习惯，饮食习惯密切相关。因此胆囊结石不仅仅是胆囊这一靶器官本身的病变，而是一个全身性疾病，社会性疾病，凡是造成胆石发病的因素都可能导致取石后的结石复发，不会由于胆囊取石而改变了胆石的发病机制。所以，在患者的饮食习惯、生活习惯不变的情况下，一个健康的胆囊既然可以发生结石，我们有什么理由相信这个已经相对不健康的胆囊取石后不会再次发生结石呢？难道取石手术本身可以预防胆囊结石的发生？在成石的原因不明的情况下，至今还没有一个有效的措施可以预防结石的发生，因此保留胆囊后必然会面对日后如何防止结石复发的问题。不解决脂类代谢紊乱的问题，则预防结石的复发就无从谈起。这个问题保胆派人士并没有解决，采用“手术后2周开始服用熊去氧胆酸300mg/日6个月”来预防结石的发生更多的是起到一种安慰剂效应，并不靠谱。六 不恰当的宣传不代表保胆手术的合理性在开展保胆手术的宣传中，有很多方面是不恰当的。什么“高科技、新技术，新概念”，不一而足。其中最该商榷的当属某知名网站上的“我有胆，我健康！”,这是搞医学科学的专家该说的？有胆和健康完全是两个概念，根本没有必然的联系，有胆不一定健康，没胆也不一定不健康。请问：把有病变的胆囊内的结石取出，保留一个有病变的胆囊，为日后结石的复发、胆囊癌变的发生留下温床，这种所谓的“有胆”，能叫“健康”吗？相反，切除有病变的胆囊，一劳永逸的解决日后结石的复发、胆囊癌变的可能，这种“无胆”，难道就不健康了吗？患者做了胆囊切除术，没有了胆囊，就不是健康人了？他们又成为新的患者？按照这种逻辑，胆囊切除术开展百余年来，医生制造了不知多少个病人了！“我有胆，我健康”这种口号式宣传，如果出自江湖游医之口尚情有可原，遗憾的是，它出自正规医院的某些所谓专家之口，严重的误导了患者，贻害无穷，必须加以摒弃！七、切胆为什么是合理的 针对胆囊结石而言，胆囊内一旦出现了结石，就会伴有胆囊的炎症，而且二者互为因果，结石使胆囊的炎症加重，而胆囊的炎症反过来促进结石的形成。这早已成为外科医生的共识，也是常识。此时，胆囊已经不是一个正常的胆囊了，而是一个有病变的胆囊了。因此在治疗上，应该以胆囊切除为主，即切除有病变的胆囊。切除胆囊则彻底解决了胆囊炎症反复发作，继发胆总管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌变等诸多严重问题，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益大于风险，无疑优于保胆取石术。而保胆取石术将结石取出，保留了一个有病变的胆囊，美其名曰“保留了胆囊的功能”，显然不符合外科治疗的原则。八、如何正确认识胆囊切除的并发症胆囊切除术有各种各样的严重并发症，甚至导致死亡[7,9]，这是保胆人士为支持保胆而找出的理由之一。我们如何认识胆囊切除术的并发症？任何手术都有风险，有并发症，世界上也没有百分百安全的手术。就并发症而言，只要做手术就不可避免出现，唯一的区别就是并发症的严重性和发生率的高低。一种手术得以开展的前提不是因为该手术没有并发症，而是因为该手术并发症低，绝大多数患者从手术中获得的收益大于其所承担的风险，不论保胆还是切胆，都是如此。所以，因为胆囊切除术有各种并发症而拒绝胆囊切除甚至妖魔化胆囊切除显然是错误的，这如同因为惧怕出现交通事故而不敢上马路走路一样，都是因噎废食的做法。同样，反对保胆也不是因为保胆手术后结石会复发，而是因为结石的复发率太高，多数患者不能从保胆手术中获益，所谓的“即使保胆术后复发率高达50%，那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的[2]”不论出自什么级别的专家之口，都是毫无科学依据的，谁能接受以50%患者结石复发的代价来换取另外50%患者保胆取石手术的成功?复发就意味着保胆手术的失败，任何一种术式，如果其失败率达到50%，都不可能在临床上开展。以我们目前的医疗环境，试想，100例保胆手术有50例复发，而这50个复发的患者中只要有10个患者向你讨要说法，你还能够安心工作生活吗？是的，保胆手术前都和患者交代了术后可能复发，可是哪一个医生会天真的认为手术前签字可以成为规避风险的挡箭牌？因此，保胆手术能够得以存在的前提是保胆后的胆囊炎症可以逆转，胆囊结石的形成可以预防，由此保胆手术后胆囊结石复发率较低，绝大多数患者从保胆手术中获益，则保胆优于切胆。否则，保胆手术，应该慎行！参考文献[1] 张宝善. 内镜微创保胆治疗胆囊息肉[J]．中国内镜杂志，2002，8：1—3[2] 张宝善.微创外科内镜保胆的新思维[J]．微创外科，2010，5：193—196．[3] 中国医师协会内镜医师分会. 内镜下微创保胆手术取石(息肉) 技术规范 [J]. 中国现代医学杂志, 2009, 19: 47.[4] 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]．中国内镜杂志，2002，8：1—4．[5] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)[J]．中华消化外科杂志，2011，10：14—19．[6]荣万水，刘京山，雷福明，等。胆囊结石与胆囊息肉患者术后远期生存质量的研究[J]．中国临床实用医学，2010，4：21—24．[7] 胡海.保胆治疗之我见[J]．肝胆胰外科杂志，2010，22：353—355．[8] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南 [J]．中华心血管病杂志，2007，35：390—419．[9] 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论—与Langenbuch理论商榷[J]．中国医刊，2007，42：2—5．

腮腺腺淋巴瘤来源于腮腺上皮及腮腺内和腮腺周围淋巴结[2]。本病首先由Albrecht和Arzt在1910年报道,1929 年由Warthin 命名为乳头状淋巴囊腺瘤,该肿瘤95 %以上发生于腮腺, 极少数见于颌下腺，男女比例在1.6∶1 到10∶1[3] ,有多灶性和双侧涎腺发病特点,偶有家族性发病的报道[4] 。在腮腺肿瘤中,腺淋巴瘤发病率仅次于腮腺多形性腺瘤, 约占涎腺良性肿瘤的6% ～10%[5]。有文献报道85%的腺淋巴瘤患者有长期吸烟病史[6] ,1.病因:很多学者研究发现[7,8,9,10] ,腺淋巴瘤的发生与吸烟有关。俞光岩等[9] 对128 例腮腺腺淋巴瘤吸烟吸进行调查,并与136 例腮腺混合瘤作对照,结果发现腺淋巴瘤吸烟比例(96. 9 %) 明显高于混合瘤(24. 3 %) ,对男女患者分别进行对照分析,结果相同,认为吸烟与腮腺腺淋巴瘤的发生有关。关于吸烟诱发腺淋巴瘤的机制,俞光岩[9] 认为,烟焦油中含有苯芘、砷等有害刺激物,这些物质长期作用于淋巴中迷走涎腺组织,导致这些组织导管上皮增殖,发生瘤变,并推测这些刺激物可能是通过作用于口腔或口腔黏膜后通过淋巴引流到腮腺淋巴结中的迷走涎腺组织中的,这种推测也解释了为何烟的有害刺激物不作用于腮腺实质中的组织而仅作用于异位于淋巴结的涎腺组织的问题。腺淋巴瘤的发病是否与病毒感染相关,目前仍有很多争议。Takezawa 报道在95 %的腺淋巴瘤内可检测到EB 病毒DNA[11]。文献报道在多发腺淋巴瘤组织中有30%～69%EB 病毒整合,而正常腮腺组织中EB病毒整合阳性率仅为15% ,因而作者认为EB病毒感染与多发的腺淋巴瘤有较强的联系。Tornoczky 等[12]发现鼻咽癌中EBER－RNA－ISH 的免疫组化反应明显强于LMP－1 ( latent membrane protein－1) ,而在腺淋巴瘤中仅有LMP－1 蛋白表达,Ogata[13]则对18 例腺淋巴瘤进行原位杂交及免疫组化检查,结果有61. 9 %的样本EB 病毒阳性,但所有标本的EB 病毒RNA 阴性,而且没有发现单克隆增殖的EB病毒阳性肿瘤上皮细胞。因此有的作者指出该病毒与腺淋巴瘤的发病无关。EB 病毒是与人类肿瘤关系密切的病毒之一,但是否与腺淋巴瘤的发病相关仍有待进一步研究。2.组织来源：肿瘤来源于[14]涎腺导管上皮,也可来自于涎腺被膜内淋巴结内异位腺体。Allegra根据电镜观察发现此瘤颇似一种迟发性过敏性疾病,与桥本甲状腺炎相似,并用免疫荧光素证明此瘤囊内及细胞间隙中有IgG,因此推论腺淋巴瘤不是一种肿瘤而是自身免疫疾病。3.病理表现：3．1 肉眼所见：肿瘤呈圆形、卵圆形或扁圆形。表面光滑或呈分叶状。包膜完整，质较软，可有囊性感，内含浆液或粘液样物质，可见细小乳头，呈灰白色。3．2 显微镜下所见：肿瘤由上皮成分和淋巴样组织构成。上皮细胞排列成双层，内含有嗜酸性颗粒的高柱状细胞组成，核深染，位置近细胞顶端，排列整齐；外层为立方形，可为单层，也可多层，排列杂乱。腺管和囊腔内通常含有嗜酸性分泌物或无定形物，可有胆固醇结晶的裂隙、少量的炎细胞、巨噬细胞组成，伴有少量浆细胞浸润，含有许多生发中心。淋巴样组织中出现轻度或局灶性纤维变性，可完全由纤维组织代替，有的可伴有炎细胞浸润和局灶性坏死。3．免疫组化：细胞角蛋白（keratin）反应强阳性，浆内充满棕黄颗粒。叶间导管和瘤间质内呈中反应，Myoglubin无反应。4．诊断：腮腺腺淋巴瘤临床表现为无痛性肿块, 其诊断以下为其特点[15]: ①肿瘤生长缓慢, 无明显症状。临床表现: 肿瘤多数是圆形或椭圆形, 直径多为3～5 cm 左右, 周界清楚, 表面光滑或呈分叶状, 活动, 质地较软, 可有弹性。②本病多为50 岁以上男性。③好发部位多位于腮腺后下极。④常有消长史。以上提示我们, 对于50 岁以上者, 腮腺后下极部位的肿物应首先考虑本病。及早发现, 以免误诊。本病病理诊断可确诊。腺淋巴瘤剖面呈灰红或暗红色, 常有大小不等的囊腔, 腔内有乳头突入,含有粘液或胶冻样物, 或为棕色干酪样物, 如不熟悉其肉眼所见的特点, 术中常可误诊。因此应掌握肿瘤的形态学特征, 以资与结核、囊肿相鉴别。腺淋巴瘤具有一般良性肿瘤的CT及MR I特征[16]:边界清楚、光整;全部有完整包膜,在CT及MR T1W I、T2W I上都表现为与周围腺体及病灶内部略有差异的一稍低密度或低信号的薄环；病灶通常呈椭圆形、圆形,亦可呈分叶状或哑铃形；大小变化很大；病灶最大径> 2 cm时,其内部密度或信号不均匀, CT表现为无强化的小片状稍低密度区,MR表现在T2W I呈高信号,在T1W I呈低或等或高信号；不伴有颈部淋巴结肿大。5.治疗及预后: 腮腺腺淋巴瘤生长缓慢, 一般体积不大, 周界清楚, 与皮肤无粘连, 面神经不受累, 因此手术易于剥离, 很少复发, 恶性变者, 极罕见。腮腺腺淋巴瘤的治疗方法以手术切除为主。腮腺腺淋巴瘤因具有多灶性的特点,手术不彻底易产生局部复发,这与手术方式的选择有关。林国础等[17] 报道了随访的68 例病人中,采用腮腺浅叶切除的无1 例复发,而采用肿瘤包膜外剥离的5 例中有1 例复发,认为采用腮腺浅叶切除是防止复发的较好方法。近年也有学者[18] 提出除少数发生在耳屏的肿块宜采用腮腺浅叶切除外,提倡采用腮腺的区域性切除术,即保留腮腺主导管,将腮腺后下段部分腺体及内的淋巴结以及面后静脉域切除。他们认为腮腺腺淋巴瘤绝大多数位于腮腺后下极,肿瘤一般较小,加之腮腺实质的淋巴结大多位于浅叶的后下部,并围绕面后静脉,此术式不但在足够范围内切除了肿瘤,同时也切除了可能发生肿瘤的淋巴结；而手术仅切除了后下极腮腺,减轻了面部凹陷畸形,保留了大部分腺体及腮腺主导管, 从而保留了腮腺的功能[19] 。同时,手术只需解剖面神经下颌缘支或颈面干,既减少了面神经的损伤,也大大缩短了手术时间。

1 T管引流术是胆道外科专业最常用的手段和方法。通常胆道探查后均放置T管以引流胆道，防治胆漏发生，起到过渡作用，待T管窦道形成后拔除。然而即使按照常规时间拔管仍有部分病例发生窦道断裂，引发胆漏、胆汁性腹膜炎。一旦发生胆漏必须予积极治疗。2 T管窦道断裂致胆漏主要由于存在诸多全身及局部病理因素影响了T管窦道形成。目前普遍认为以下因素影响窦道形成需加以注意：时间是主要因素，其次为年老体弱、营养不良、肝硬化、腹水、糖尿病、贫血、低蛋白血症、黄疸、长期应用激素、大网膜缺如等。3 T管窦道断裂预防：由于病人全身及局部病理状况改变是有限的，那么我们能尽可能作的就是，首先巧妙正确的置T管，首选乳胶管，它较硅胶管能更好的刺激周围组织增生而早日形成窦道。并遵循“粗、短、直”的原则，并用大网膜包绕T管周围。其次，结合病人存在的不利因素积极予以纠正，并适当延长拔管时间，可1～2个月后拔管。但即使这样亦有极少数病例60天后拔管胆漏，甚至半年窦道尚未形成的病例。4 T管窦道断裂致胆汁性腹膜炎的治疗：T管窦道断裂致胆汁性腹膜炎不论病情轻重均必须立即予以处理治疗，否则胆漏死亡率高达28.6%左右。目前报道治疗方法有手术和非手术两种。（1）立即手术治疗；但手术损伤大，痛苦多，不宜被病人接受。（2）内镜治疗，行ERCP/ENBD引流胆道；对于胆漏量少者治疗时间短且有效。而对于胆漏量大者治疗时间长甚至无效。目前尚未见经T管窦道纤胆镜检查置管微创治疗拔T管致胆漏的报道。我在临床中发现胆漏后立即内镜室进行经T管窦道纤胆镜检查置管，疗效确切可靠。不完全窦道断裂者经纤胆镜可直视下清晰看到近断端并置管通畅引流，效果确切。若窦道完全断裂则近断端完全游离于腹腔内，纤胆镜只能进入腹腔反复冲洗吸净外溢胆汁，结合胆道解剖才能较快找到近断端，在导丝引导下置入引流管。只要找到近断端并置管成功则疗效均佳。总之，发生拔T管窦道断裂致胆漏，最好首选经T管窦道纤胆镜置管治疗，必要时再补充ERCP/ENBD引流，只有在两种方法无效时再考虑手术治疗。

1 原发性肝内胆管结石（Primary Intrahepatic Stones，PIS）仅指原发于肝内各级胆管的结石，在我国、东南亚及台湾地区为高发区，西方国家少见。它虽然是一种良性疾病，但由于没有相对统一，疗效可靠的外科治疗方法，且病因复杂多样，无法达到一级有效预防，疾病早期无法得到有效根治，使得病情反复发作，常可导致化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、感染性休克，甚至胆汁淤积性肝硬化、继发肝内胆管癌等严重并发症而影响生活质量，甚至危及生命。2 由于肝内胆管结石通常为多段、多叶多发、广泛分布并多伴肝内胆管狭窄，使得单纯一种手术方式无法彻底祛除肝内胆管结石及狭窄，必须结合多种术式及配合胆道镜取石综合治疗，才能尽可能的降低肝内胆管结石残石率及结石复发率，改善病人长期生活质量。因此，它是一种治疗棘手的良性疾病3原发性肝内胆管结石是多种因素、联合致病：原发性肝内胆管结石( PIS)的发病原因尚不完全清楚。目前认为与特定的地理位置（农村、山区、渔村）、经济状况（不发达地区）、饮食习惯（高糖、低脂、低蛋白）、营养条件（贫血、营养不良）、慢性寄生虫病（蛔虫、肝吸虫等）、胆道细菌感染、胆道先、后天性疾病和解剖异常相关。肝内胆管结石成分不同其发病原因亦不同。PIS按化学成分分为胆红素钙结石、胆固醇结石及混合性结石，以胆红素钙结石为多，占66.9%。胆固醇结石占17.8%，混合性者占15.3% 。 4原发性肝内胆管结石的综合治疗研究：个体化治疗 4.1 胆道探查、T管引流配合纤胆镜取石：该术式是所有手术的基础。操作简单，机体损伤小，并发症少，肝外胆道正常结构不受影响，术后恢复快，占手术比率达50%左右。其最佳适应症为不伴肝内外胆管狭窄及肝萎缩的单发或多发结石病人，并保证配合纤胆镜可取净结石者。该方法易于被患者接受，手术恢复快，术后经T管窦道纤胆镜取石。但由于并发的肝内胆管狭窄术前不易被诊断，导致术后虽经纤胆镜取净结石但由于胆管狭窄的存在而使结石复发率增加。因此，黄志强等提出了肝内胆管结石早期系统性肝段切除术。通过肝门部分离和切断血管、胆管，严格地按照血供和胆管引流的范围切除病变的肝组织，保存正常的肝组织，恢复肝胆生理功能，阻断肝内胆管结石病变的发展，以达到根治性祛除病灶而治愈的目的。该方法达到了“祛除病灶（结石与狭窄）、解除梗阻及通畅引流”的治疗原则，疗效佳。存在的问题是手术对机体创伤大，并发症多，恢复慢，不易被患者接受且需要扎实的手术技巧，因此在早期肝内胆管结石治疗中并未能广泛开展。4.2 肝切除、T管引流配合纤胆镜取石：肝左外叶、肝右后叶及肝尾状叶是结石好发部位。长期结石病史并发胆管炎反复发作可导致肝组织萎缩甚至恶变，需手术切除。肝切除的最佳适应症为：①局限于肝脏一段、一叶或一侧的病变，并肝组织明显萎缩，纤维化；②胆管结石并胆管狭窄，其他方法难以祛除结石并矫正狭窄者；③一侧肝内胆管结石并胆管囊性扩张者；④区域性肝内胆管结石并发肝脓肿者；⑤肝内胆管结石并胆管癌变者。目前肝左（外）叶切除因易操作，创伤小且效果好，残石率低，已成为治疗左叶肝内结石的经典术式。而肝右叶及尾状叶因解剖困难，手术创伤大，技术要求高，故仅在部分有丰富手术经验的较大医疗中心开展，但所占比例亦不高，成为术后结石残留的最大障碍。而施行多方位、多区段肝切除治疗结石者所占比例更小。结石与狭窄犹如一对“孪生兄弟”，肝内胆管结石合并狭窄的比率近25%～65%，且狭窄是结石复发的重要病理因素，因此肝切除要将结石及狭窄同时切除才能取得最佳疗效，否则势必造成术后结石复发。因此，术前明确胆管狭窄部位十分重要。肝内二级以上胆管狭窄者可与结石一并切除，效果好。而肝门胆管狭窄者处理较困难，需作胆管成型和胆肠吻合术。有时结石广泛，不论采用那种肝切除术均无法保证祛除结石者，都需要术中及术后配合纤胆镜取石，降低残石率。 4.3 胆肠吻合术、肝切除术配合纤胆镜取石：以往因未开展肝切除及纤胆镜治疗肝内胆管结石致使术后结石残留率高。此时便寄希望通过胆肠吻合术，术后肝内结石“塌方”通过宽大的胆肠吻合口排入肠道。但结果并非如此。由于肝内外胆管不象肠道及输尿管等结构具有生理性排空功能，仅通过胆汁分泌冲刷无法达到结石自主排出及“塌方”的效果，并使得术后结石非但不减少，却可逐渐增多，同时胆肠吻合术后肠液返流进一步导致胆管炎反复，黄疸加重。因此目前认为施行胆肠吻合术要有严格的适应症，它并不是治疗肝内胆管结石的万能手术。但即使严格选择适应症，并行空肠“人工乳头”形成，亦存在较高的肠液返流，胆管炎反复发作，长时间可致结石复发，梗阻性黄疸。目前胆肠吻合术通常应用于：①肝外胆管扩张达2.5厘米以上，存在相对狭窄者；②肝门部胆管狭窄者，无法手术切除，经肝门胆管成型行盆式胆肠吻合术者；③认为术后胆管结石复发可能性大，行胆肠吻合并造近端空肠皮下盲袢者，以备术后经盲袢穿刺进行纤胆镜取石；而残留肝内胆管结石及狭窄是行胆肠吻合术的禁忌症。由于肝内胆管结石与狭窄常同时存在，目前认为仅取净结石而残留肝内胆管狭窄者不适宜行胆总管空肠吻合术，由于肠液返流导致胆管炎反复发作，最终结石复发。此时应将狭窄胆管切开成型，并行胆管盆空肠吻合术，这样不仅去除结石并解除了胆管狭窄，即使术后肠液返流胆管炎发生机率明显降低，效果良好。同时还有研究报告为保留Odis括约肌功能完整性，防止肠液返流而应用胆囊壁、胃壁、带蒂空肠段等来修补狭窄胆管切开所形成的缺损，亦取得很好的效果，值得进一步总结研究。综上所述，原发性肝内胆管结石是一种良性常见病及疑难病。在经济状况差，生活水平低的地区发病率高，严重影响病人健康，因病致贫、致残。因其病因复杂多样，无法达到一级预防。肝内胆管结石分布不一、广泛、合并狭窄及恶变等，使治疗方法多样，必须因人而异，施行个体化治疗方案。根据术前疾病评估，医疗水平选择不同手术方法。肝切除最彻底，同时去除结石与狭窄病灶，效果最佳。胆肠吻合并不是万能手术，术后胆管炎易反复发作，须严格掌握适应症。同时术中术后积极配合纤胆镜检查和治疗是判断术后结石残留及降低残石率的有力保证，值得广泛应用。

（本文摘自于《外科学》第七版（2007年版），该教材是我国权威的医学本科生教材，代表着世界医学界主流的观点，医生对疾病的诊断与治疗应该以此为依据）肝囊肿是肝脏的良性疾病，临床常见，多为先天性。 先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿不引起任何症状，囊肿增大到一定程度，则可因压迫邻近脏器而出现食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹隐痛不适等症状。 小的肝囊肿而又无症状者，不需特殊处理，随诊即可。大而又出现症状者，应予适当治疗。常用的方法有：1在B型超声引导下囊肿穿刺抽液术。该方法创伤小，效果好。2囊肿“开窗术”，即在剖腹术下或经腹腔镜切除部分囊壁，吸净囊液后使囊腔向腹腔开放。3囊肿切除术则适用于肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿。4肝左外叶巨大肝囊肿，可作肝叶或肝部分切除术。 5多发性肝囊肿一般不主张手术治疗，仅限于处理引起明显症状的大囊肿，可行囊肿穿刺抽液或行“开窗术”，以缓解症状。病变局限于肝的一段或一叶，且伴有症状，病人情况允许，则可行病变肝段或肝叶切除术。

美国胃肠病学院（ACG）于2024年发布了《肝局灶性病变临床诊疗指南》。该指南对肝囊肿的建议是：对于无症状单纯性肝囊肿，无论大小，不需要进行常规监测或干预。请注意：肝囊肿不论多大，只要没有症状都不治疗。这条推荐意见遵循的理念值得商榷。对疾病诊治的正确理念是早诊断，早治疗，未雨绸缪，避免严重后果的发生。而不是养虎为患，坐等严重后果出现了以后再去干预。没有症状不代表没有后果，高血压高血脂在早期都没有症状，但是都应该在没有症状的时候及早干预，你不能发生脑出血以后躺在床上才开始控制血压，发生心梗脑梗放完支架以后才去控制血脂。这是常识。肝囊肿是常见的肝脏病变，大多数会逐渐增大，超过5cm的囊肿非常常见，也不会有症状，但是如果不治疗，任其生长，只能是越来越大，直至出现症状或并发症，这时候再去治疗已经晚了，因此正确的选择是及早治疗。指南形成推荐意见的前提是有高质量的循证医学证据。这条推荐意见没有任何的证据，没有参考文献，完全是专家个人意见。连他们自己都承认证据质量低。因此注定了推荐意见一发表就过时了。对于无症状的肝囊肿的治疗，只有综合考虑目前治疗措施的获益风险比，才能为患者提供最为合理的治疗方案。其实肝囊肿的治疗非常简单，一种是穿刺引流，另一种是开窗手术。穿刺引流无需手术，不用去手术室，在床边局麻下插入一根细细的引流管进行治疗，1周即可拔管出院，总费用不超过1万元，无论在安全性、创伤性、效果、花费上都碾压腹腔镜手术，是首选治疗方法。放着如此简单有效的治疗方法不用，坐等肝囊肿无限长大，直至出现症状再去治疗，这种陈旧的理念出现在2024年的指南中，令人如鲠在喉，不吐不快。学习一下黄帝内经的理念：圣明的人不会等到疾病已经发生了才去治疗，而是在疾病还没有发生时就采取预防措施；不会等到社会已经动乱了才去治理，而是在乱象初现时就及时整治，这就是所谓的“治未病”之道。如果等到疾病已经严重了才去用药，或者等到社会已经陷入混乱才去治理，就好比口渴了才去挖井，临近作战了才去铸造武器，不是太晚了吗？

这是我指导的研究生写的一篇综述

这是我最近在《中国普通外科杂志》发表的一篇文章，针对很多人对保胆手术的质疑提出了我自己的观点。我是赞成保胆手术的。