鞍山市中心医院铁东院区普外科科普号

腹腔镜胆囊切除手术适应症：（胆囊切除手术首选腹腔镜胆囊切除术） 1 无症状的胆囊结石，结石直径大于2厘米或多发小结石。 2 无症状胆囊结石，合并糖尿病、心血管疾病，在病情控制良好时期。 3 有症状的胆囊结石。 4 有症状的非结石性胆囊炎。（非结石性慢性胆囊炎或胆囊病） 5 胆囊息肉样病变，直径大于1厘米，特别是单发、基底宽、短期迅速增大者。

通常说胆囊息肉就是医学上的胆囊黏膜息肉样病变。 有以下几种：1 胆固醇样息肉，多发，易形成结石核心。2 炎症性息肉，常伴慢性胆囊炎及胆囊结石。3 腺瘤性息肉，就是我们老百姓常说的真息肉，有恶变潜在危险，有发展成为乳头状腺癌可能。4 腺肌增生，可呈弥漫性或局限性改变，发展至腺肌瘤偶有癌变。胆囊息肉通过检查确定其性质很困难，故有以下情况建议积极手术治疗：1胆囊息肉伴临床症状，息肉单发，且直径大于1厘米，息肉无蒂基底较宽的。2胆囊息肉合并胆囊结石的。3 胆囊息肉伴临床症状，胆囊息肉单发或多发，直径大于1厘米，且短期迅速增大者。关于手术治疗方式目前首选腹腔镜手术治疗，因手术损伤小，切口小，恢复快而被患者广泛接受。

生长抑素在急性胰腺炎治疗中的临床观察刘博 Clinical Observation of Somtostatin in the Treatment of Acute pancreat 急性胰腺炎包括广泛的胰腺病变，从轻微的实质水肿到伴随实质失活的重症出血性胰腺炎，以及最终导致坏疽及坏死的重症出血性胰腺炎。轻型胰腺炎较容易治愈;重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）具有发病急、病情重、变化复杂、死亡率高等特点，临床上主要根据病因、病情发展而制定出不同治疗方案的个体化治疗，其中生长抑素在急性胰腺炎的治疗中被广泛使用，现总结了103例，对生长抑素在治疗中的作用进行了分析。1 临床资料1.1 一般资料收集1994年1月至2002年1月急性胰腺炎103例，男性51例，女性52例，年龄19～70岁，平均年龄（41±14）岁，分为A、B两组。其中A组为急性轻型胰腺炎56例；B组为急性重症胰腺炎47例，死亡12例，病死率25.53％。在A、B两组中设生长抑素组（na=22,nb=22）和对照组(na=34, nb=25)两组的APACHEⅡ评分分别为3.7±1.6和13.1±3.1。按CT严重指数CTSI划分急性胰腺炎的严重程度。各组又根据是否早期手术分为I：早期手术治疗组，即在就诊72小时内性胰腺被膜切开、坏死组织清除、胰周引流同时行胃、胆、空肠造口术。II：延期手术组，根据病人的病情发展以及有无感染、脓肿形成等来决定是否手术。而有明确胆道梗阻的均在48h内实施急诊手术治疗。1.2统计方法计数资料之间比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验2 结果2.1 使用生长抑素治疗的病人在并发症和缩短病人的住院时间方面同对造组相比，没有统计学上的意义：而在病死率面却有显著性差异（表1、2）。表1 急性重症胰腺炎两组治疗效果的比较项目 生长抑素组对照组例数2225胰腺囊肿78胰腺脓肿45胰瘘43肠瘘42腹腔内出血12ARF12ARDS23休克44感染35肺内感染12并发症3539a平均住院天数3140a死亡312b注：与生长抑素治疗组比较，a χ2＝2.43 p＞0.05； bχ2＝4.876 p＜0.05。表2 急性轻型胰腺炎两组治疗效果的比较项目生长抑素组对照组例数2234囊肿21感染12休克22并发症56a住院天数710a注：与生长抑素治疗组比较，a χ2＝0.87 p＞0.052.2 胰腺囊肿共发生18例，10例经保守治疗治愈，5例由囊肿形成后半年行囊肿空肠吻合术，3例破裂形成胰瘘；发生胰腺脓肿9例均行脓肿引流术，术后6例发生胰瘘及其他并发症死亡；腹腔内出血3例，急诊行出血血管结扎术或介入血管栓塞，2例术后再次出血死亡。2.3 急性轻型胰腺炎发生的并发症相对较少，主要是囊肿、感染和休克。经分析比较，在两治疗组之间无显著性差异p＞0.05。全部病例均获治愈，无一例死亡。2.4 103例急性胰腺炎中死亡12例，全部为急性重症胰腺炎。将生长抑素治疗组与对照组的死亡原因进行了对比分析，两组之间无显著性差异（表3）。表3 12例急性重症胰腺炎的死亡原因项目生长抑素组对照组总数％ARDS0118.33感染0118.33休克0118.33腹腔内出血12325.00MOSF12325.00肺内感染0118.33ARF11216.67合计3912100注：与生长抑素治疗组比较，χ2＝2.22 p＞0.053 讨论3.1生长抑素治疗急性胰腺炎的主要机制是：(1)抑制胰酶分泌而减少胰酶自身消化作用;(2)松弛Ｏｄｄｉ氏括约肌而有利于胰液的排出;(3)抑制血小板活化因子的释放,减轻经毛细血管的外渗;(4)刺激肝脏网状内皮系统的吞噬作用,减少全身内毒素,从而改善全身内毒素血症症状;(5)减少胰腺血流;(6)胰外途径如抑制胃酸及胃液分泌、胃肠运动等间接影响胰腺内、外分泌功能。3.2急性胰腺炎是一种常见的急腹症，急性水肿型胰腺炎AEP（acute edema pancreatitis）多为自限性疾病，但部分急性水肿性胰腺炎或因治疗不及时或因病情可演变为坏死型胰腺炎或急性重症胰腺炎。急性水肿型胰腺炎临床症状和体征相对轻微，采用保守治疗常能获得治愈。常用的方法为1、止痛、水和电解质的补充，3～5日临床症状逐渐消失。2、抑制胰腺分泌：通过禁食、胃肠减压和使用H2－R阻止剂.来减少胃酸的分泌。3、镇痛和解痉 度冷丁50～100mg/4～6小时肌肉注射；山莨菪碱及阿托品。4、使用广谱抗生素预防感染。在此次分析的病例中采用生长抑素治疗的急性水肿性胰腺炎与对照组相比较，两组之间没有显著性差异p＞0.05。如果考虑到经济方面的因素，采用传统方法能很好的解决实际问题。3.3 重症急性胰腺炎又称急性出血、坏死性胰腺炎,其起病急,发病快,病情复杂,并发症多,是病死率高的危重病之一。虽经20多年的不断探索实践,对此病的发病机制有了一定认识，治疗上逐渐趋向成熟，其疗效也有显著提高。但由于病情发展变化复杂，临床上仍有接近20％的死亡率，而且存在疗程长、费用高等问题。目前认为, 重症急性胰腺炎的发病机制主要是由于多种诱因引发各种胰酶的异常激活,致使胰腺细胞自身溶解和破坏,启动全身炎症反应综合征(SIRS),使机体处于免疫变态反应状态,过度激活的白细胞,释放大量氧自由基(OFR)及炎症递质,产生级联放大效应,加重了局部的病理变化,并参与胰腺组织及胰外器官损伤,导致多器官功能不全综合征(MODS),甚至多器官功能衰竭(MOF) 因此,抑制活性酶及细胞因子的生成是有望控制重症急性胰腺炎病理生理发展的一个途径。因此使生长抑素有效的治疗急性重症胰腺炎成为可能，并在临床上得到广泛应用。但是急性重症胰腺炎的发生并不仅仅是各种胰酶的释放引起的。大量的研究显示,在急性胰腺炎发病的早期即存在炎性细胞因子过度释放和过度的全身性炎症反应,并成为急性胰腺炎病情加重的关键因素。单核巨噬细胞释放TNFα、IL1、IL6等细胞因子,刺激粒细胞的活化,粒细胞与内皮细胞粘附,刺激吞噬细胞的功能激活,释放活性自由基,以及蛋白酶和水解酶,加重胰腺及远隔脏器的损伤这些因素可能是急性重症胰腺炎发生的决定性因素，单纯使用生长抑素并不能有效的提高疗效，这与本次病例的分析结果相一致即生长抑素组同对照组相比较在缩短住院时间和减少并发症的发生上没有显著性差异；而在死亡率方面两治疗组有明显的差异，这可能与治疗方案选择有关——胆原性胰腺炎有胆道梗阻者应当行急诊手术或者行EST（endoscopic sphincterotomy），同时积极抗休克、防治肾功能衰竭，无胆道梗阻的先做积极的抗炎非手术治疗，后期作胆囊切除术，是否探查胆总管根据病情决定。对来势急，经非手术治疗仍迅速出现休克、肾功能衰竭。ARDS、胰性脑病或伴有腹膜炎或腹内高压者应及时手术引流。制定出不同治疗方案的个体化治疗而取得相应疗效。虽然生长抑素在建立的试验性胰腺炎动物模型中，能有效的降低胆汁诱发的胰腺炎的死亡率，促进血淀粉酶恢复正常。但是，多中心临床试验未能证实其降低急性胰腺炎死亡率有统计学意义。因此生长抑素在临床治疗急性胰腺炎特别是急性重症胰腺炎中的治疗作用仍需做长期全面的评估。

摘要：【目的】观察乳腺癌中血管内皮细胞生长因子(Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF)的表达和肿瘤中微血管密度(microvessel density，MVD),并探讨VEGF和MVD与预后的关系。【方法】用Ⅷ因子抗体与抗VEGF多克隆抗体分别作病理切片的免疫组织化学染色,在显微镜下判断VEGF染色程度和进行微血管计数。【结果】乳腺癌的VEGF表达阳性率为50.60%(42/83),MVD均值为（30.1±12.47）个/200倍视野。VEGF和MVD均与腋淋巴转移及复发转移有关(Ｐ＜0.05),与无瘤生存率明显相关。【结论】VEGF与MVD与患者的预后相关,均可作为判断乳腺癌患者预后的指标之一。关键词:乳腺肿瘤;微血管密度;血管内皮细胞生长因子;预后Significance of Microvessel Density and Vascular Endothelial Growth Factor in Bbreast CancerAbstract :[purpose] To observe the vascular endothelia growth factor(VEGF)and the microvessel density(MVD) in breast cancer ,and their prognostic value. [Method]MVD and VEGF were evaluated after immunohistochemical staining by using anibody of vascular endothelium forⅧantigen and VEGF respctively.[Result]the average of MVD was (30.1±12.47 ) /200× and the positive expressive rate of VEGF was 50.60%.VEGF andMVD were associated with axillary node status(p<0.05) relaps or metastasis (p<0.05) ,and relapse-free surival(p<0.05).[conclusion] VEGF and MVD were significantly correlated with prognosis of breast cancer patients,each one could be asignificant prognostic indicator.keyword: breast carcinoma ;microvessel density; vascular endothelial growth factor; prognosis肿瘤的生长和转移依赖于肿瘤的血管生成，肿瘤的血管生成是肿瘤发生转移一系列事件中的必要因素[1]。据报道乳腺癌的肿瘤血管生成是其侵袭性和不良预后的重要预测因素,并发现微血管密度(microvessel density, MVD)与肿瘤大小、分级、淋巴结转移和早期死亡密切相关[2]。我们应用免疫组化方法检测乳腺癌中代表肿瘤新生血管形成活性的血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)及微血管密度,结合随访资料,评估了VEGF和MVD在乳腺癌预后中的作用。１材料与方法1.1 标本收集 对象1994年~2000年间经手术治疗,病理证实的乳腺癌83例,年龄29岁~65岁,平均45岁,腋淋巴结阴性34例,阳性49例;27例有复发转移;肿瘤≤５cm48例，肿瘤＞5cm35例;ER阳性43例，阴性40例,绝经前54例，绝经后29例。1.2 免疫组化试剂与方法 链霉亲和素标记(LSAB)试剂盒（美国Zymed公司产品）;Ⅷ因子抗体（丹麦Dako公司产品）,抗VEGF多克隆抗体(美国SIGMA公司产品)，采用免疫组织化学染色ＬＳＡＢ法,将标本常规石蜡包埋连续制成4m厚切片2张,分别用Ⅷ因子抗体与抗VEGF多克隆抗体进行染色，同时做HE染色。1.3 结果判断 以血管内皮细胞的胞浆内出现棕黄色颗粒为阳性判断标准。在低倍视野下检查微血管染色情况,取血管最多的视野，在200倍视野(面积0.384ｍｍ２)下，由３人分别计数，计数者不知晓患者预后情况。取３人计数的平均数作为微血管密度MVD。以本组的MVD均值为判断MVD高低的界值。VEGF染色切片镜下胞浆内有棕黄色颗粒即判断为VEGF染色阳性+,无着色的为阴性-,并将着色浅淡的弱阳性也归为阴性。判断VEGF染色与血管计数分开进行记录。1.4 病例随访 对所有乳腺癌病例通过门诊复查,随访信或电话联系,了解预后状况。随访时间10~100个月,平均随访时间60个月。1.5 统计方法 生存期的计算是从手术日期起到随访日期或由于复发、转移而死亡的日期为止。MVD采用成组ｔ检验,Kaplan-Meier法绘制生存曲线并用Logranktest进行检验,预后分析采用单因素和多因素bCox回归模型。２结果2.1 MVD与VEGF的关系乳腺癌VEGF表达阳性率为50.60%(42/83),MVD均值为(30.1±1.47)个/200倍视野,以30个/200倍视野为界,规定大于30为MVD高,小于30为MVD低,VEGF与MVD比较见表１。表1 乳腺癌中MVD与VEGF的关系VEGF +VEGF 合计MVD高221537MVD低212545合计434083χ２＝1.57 p＞0.05从表１可见,MVD高组的VEGF阳性表达率59.5%(22/37),较ＭＶＤ低组的４6.7%(21/45)高,但无统计学意义。2.2 MVD与转移、复发的关系表２可见MVD在腋淋巴结阴性和阳性组之间没有差异。但是进一步分析发现，MVD大于40/200×的20例中,13例为腋淋巴结阳性(６5%)，而MVD小于15/200×的12例中只有３例为腋淋巴结阳性（25%），两组间有显著差异(χ２＝4.80,p＜0.05）。表2 乳腺癌中MVD与转移、复发的关系分组nMVD(X±S)tp淋巴结 ＋4930.34±11.611.98p＞0.05淋巴结 3429.70±12.16复发 ＋2937.89±14.044.32p＜0.01复发 5433.14±14.072.3 VEGF与转移、复发的关系表3 VEGF与乳腺癌的转移、复发的关系分组nVEGF +VEGF χ２p淋巴结 ＋493117淋巴结 34112415.2p＜0.01复发＋27209复发 5621335.68p＜0.05从表３可见,腋部淋巴结阳性组的VEGF阳性表达率63.3%(31/49),较腋淋巴结阴性组的32.4%(11/34)高(p＜0.01);复发转移组的VEGF阳性表达率74.1%(20/27),较无复发转移组的37.5%高(p＜0.05)。2.4 随访结果2.41 MVD与预后的关系 Kaplan-Meier生存分析结果表明:高ＭＶＤ和低ＭＶＤ两组总生存期(overall survival ,OS)和无病生存期(disease free survival, DFS)均有显著性差异,分别为(p<0.01)和 (p<0.05,见图1和图2)。bCox风险比例模型分析,将月经状况、肿瘤大小、淋巴结转移、组织分级和激素受体状况和微血管密度做bCox模型单因素分析,结果表明肿瘤大小、淋巴结转移和微血管密度是影响OS和DFS的独立预后因素(p<0.05);多因素分析结果表明MVD和淋巴结转移是影响预后的独立因素(p<0.05,见表4)。表4 83例乳腺癌预后因素的Cox模型分析结果单因素多因素RR95%CIPRR95%CIP无病生存期月经状况1.010.41－2.910.8551.280.24－6.610.756肿瘤大小2.371.92－5.120.0122.110.92－4.430.081淋巴结转移2.201.07－3.670.0331.740.98－3.520.046ER1.220.51－3.330.6211.500.25－7.880.654MVD3.341.14－9.390.0212.781.07－9.560.038总生存期月经状况0.980.32－2.620.9710.880.16－4.840.878肿瘤大小2.351.12－4.860.0221.790.81－4.100.098淋巴结转移1.991.04－3.770.0401.950.96－4.070.049ER1.360.52－3.410.5621.920.362.170.448MVD3.611.28－11.020.0132.98098－9.870.042３讨论大量研究表明,实体肿瘤的持续生长和侵袭转移有赖于充足的血液供应,肿瘤新生血管形成是必备的条件。而血管形成取决于各种调节因子的平衡。其中血管内皮细胞生长因子VEGF是目前公认的作用最强、特异性最高的促血管生成因子之一,它高效特异地作用于血管内皮细胞,对血管内皮细胞有强烈的促分裂和趋化作用,能特异地刺激内皮细胞增殖,还具有促血管通透性作用。为血管内皮细胞的迁移和肿瘤细胞的转移提供基质。多数实体肿瘤有VEGF的异常高表达和MVD增高,并与其侵袭性有关[3－4]。本研究结果显示乳腺癌VEGF的阳性表达率为50.60%,并且VEGF阳性表达组的淋巴结转移和复发的发生率明显高于VEGF阴性组。同时显示MVD高组的淋巴结转移和复发转移的发生率明显高于MVD低组。淋巴结转移和复发是反映乳腺癌预后的传统指标,MVD和VEGF与其明显相关,说明MVD和VEGF也与预后相关,从高MVD和低MVD两组OS和DFS的Kaplan-Meier生存曲线看:在近期生存中高低两组的曲线很接近,但随着生存期的延长,两组的曲线越来越分离。OS和DFS均有显著性差异(p<0.01和p<0.05)。表明MVD对长期OS和DFS均有显著影响。bCOX风险比例模型单因素和多因素分析表明:淋巴结转移和微血管密度是影响DFS和OS的独立预后因素(p<0.05),这一结果与文献报导相一致[5-6];肿瘤新生血管由于在结构上的不成熟,其形成为肿瘤的早期血液转移提供了机会,这也许是乳腺癌一开始就成为全身性疾病而不是局部疾病的根源。本文结果提示VEGF及MVD是乳腺癌患者预后的重要指标，对VEGF异常高表达和MVD明显增高的乳腺癌患者,术后应加强综合治疗改善预后。参考文献[1] Fdkman J. 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