张勇医生的科普号

2020年3月30号，是一年一度的国际双相障碍日，只是今年显得特殊，我在湖北支援期间和大家再谈双相障碍的系统科学治疗。对于双相障碍的治疗，朋友们还是存在很多误区和不科学的认识，笔者愿意再次赘述，聊聊如何科学治疗。一、双相抑郁时需要服心境稳定剂吗？ 我在门诊和咨询中经常遇到朋友问我这样的问题，他们认为心境稳定剂就是抗躁狂发作时才需要，目前抑郁发作时使用会加重抑郁，因此经常自作主张的停服心境稳定剂，单纯抗抑郁药物治疗，导致躁狂发作，甚至快速循环发作。其实，心境稳定剂无论抑郁发作还是躁狂发作，或者急性期还是巩固维持期都是必须、首先使用的药物选择。心境稳定剂顾名思义，就是稳定情绪，使波动性减轻。因此，即使抑郁发作，也必须首先使用心境稳定剂，如丙无酸盐、碳酸锂、拉莫三嗪等。二、双相抑郁发作时服用哪些抗抑郁剂安全？ 总体而言，双相抑郁比较严重时，如症状持续不好转，甚至伴有自杀自伤、严重动作迟缓、不语不食的情况下一定服用抗抑郁药治疗（甚至电休克治疗），前提是必须同时有心境稳定剂保驾护航。通常首先选择安非他酮药物治疗，转躁率低，但是，如果抑郁严重，可能效果不佳，一般医师愿意选择SSRI类药物，如氟西汀、舍曲林、西酞普兰（艾斯西酞普兰）、氟伏沙明等，必要时也可以考虑SNRI类如度洛西汀、伏硫西汀等药物。但不能使用三环类如阿米替林，转躁风险高。三、使用抗抑郁剂何时需要减量或者停药？ 按照治疗指南建议，抗抑郁剂的使用见好就收，也就是说，不主张长久使用，避免转燥发作。那到底何时减药，何时停服抗抑郁药呢？还要具体问题具体分析。减药或者停药还要评估病情严重度、复发次数、既往治疗情况、共病等多种因素。通常，如果抑郁症状缓解后，稳定约3月左右，可以考虑减药，继续稳定可以考虑停抗抑郁剂。但必须随时动态评估病情发展，也不能墨守成规。四、双相患者如果合并使用抗精神病药物，啥时停服？ 对于二代抗精神病药物的减量和停止使用，也有一些争论。更多的证据是，该停必须停，不建议长期使用，增加合并症、认知功能的损害。一般情况下，症状持续稳定3-6月时，考虑逐渐停服二代抗精神病药物，如奥氮平、利培酮等药物。仅使用心境稳定剂则可。如果单独使用喹硫平缓释片或者鲁拉西酮，另当别论。 总之，这些建议仅仅是笔者个人经验，也采纳循证证据，尽管说服力较高，但不能一一对应，应该在精神科医师的帮助和评估下，酌情为之。

双相障碍，是指情绪低落、兴趣下降、快感缺失等与情绪高涨、兴奋话多等交替出现的一组综合征。包括抑郁发作和躁狂或轻躁狂发作两个极相，因此称之为双相障碍（Bipolar Disorder,BD)，临床上BD分为一型（BD-I）和二型（BD-II）两种亚型。两种亚型如果识别有误，可能会影响治疗效果，因此，科学的识别双相亚型，对治疗有积极的促进作用！1、BD-I型，即过去或者现在至少有一次躁狂发作，且至少有一次抑郁发作史，为I型。躁狂发作指严重的情绪高涨、话多、插话、自负、言辞夸大吹嘘，做事虎头蛇尾，冲动固执，不考虑后果，如超出预期和自我能力的消费，轻易承诺重大事情等，伴有激惹发脾气，严重破坏和影响人际关系，或者伴有精神病性症状如多疑、幻觉等，或者严重到必须住院治疗的程度。BD-I型的患者在治疗上心境稳定剂首先选择丙戊酸盐、碳酸锂，或者合并喹硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑等药物。如果伴有抑郁发作，在上述药物剂量充足的情况下，酌情使用转躁比较轻的抗抑郁剂，如安菲他酮、舍曲林、西酞普兰等。目前也有很多证据显示，国内新上市的药物鲁拉西酮单用，或者合并心境稳定剂改善BD-I型的抑郁发作效果不错，也值得尝试。2、BD-II型，既往或现在存在轻躁狂发作，伴有至少一次抑郁发作。轻躁狂和躁狂发作有什么区别呢？很多临床医师有时也会搞混，更别说非专业人士了，简而言之，轻躁狂发作时间上不超过4天，躁狂约一周或以上，此外轻躁狂发作，尽管症状表现上与躁狂发作相似，但人际关系和社会功能相对完好，不受严重影响，也就是说学习和工作基本完成，人际关系比较和谐，只是爱出风头，但不惹人讨厌，说话俏皮诙谐，显得油嘴滑舌而已。另一方面，轻躁狂不会伴有严重精神病性症状如幻觉妄想内容等。BD-II型治疗心境稳定剂首先选择拉莫三嗪，或者拉莫三嗪合并碳酸锂治疗，也有一些研究证实，鲁拉西酮针对BD-II型抑郁效果很好。总之，识别双相亚型还是需要专科医师仔细判断，评估。家属需要认真回忆过去的病史和发作时的表现，忽略细节和否认病史，会导致医师判断失误，贻误病情。

很多抑郁症的朋友多因忧郁情绪和情绪不稳，烦躁到医院就诊，被诊断为单纯的抑郁症，但是，最终治疗效果并不好。在这一群体中，最终被诊断为双相抑郁的概率约为40-60%，那么，单相抑郁和双相抑郁如何识别呢？治疗方案有不一样的吗？笔者和大家详细介绍二者的差异。一、临床表现差异1、单相抑郁， 即抑郁症，顾名思义主要表现是心境的低落，如情绪低落郁闷，高兴不起来，兴趣的下降，愉快感缺失，同时伴有乏力、精力不够等核心表现。临床上分为轻、中、重度。单相抑郁心境低落的核心表现是持续存在，可以伴发心烦，易怒等焦虑特征，焦虑主要是内心烦闷，渴求安静，害怕打扰。个性表现胆怯，内向，敏感、自责等特点。2、双相抑郁，即双相障碍，目前抑郁发作。虽然核心表现也是抑郁发作，和单相抑郁症状相同或者相似，但是双相抑郁，还伴有情绪不稳定的特点，总体情绪表现具有波动性，特点如下：1）持续的情绪低落，不高兴，伴有较短时间的容易激惹，自负，蔑视别人，对人挑剔，要求多，因为得不到所谓的“重视”或过多的要求不能被满足，经常发脾气，指责别人；2）有时表现短暂的情绪兴奋，年轻的人爱打游戏，通宵达旦不知疲倦，有时狂购物，多是一些没用的东西；3）计划多，但总是出尔反尔，计划朝令夕改，让人不知所措，也不顾及家人或朋友的感受和面子，我行我素，令人忍气吞声；4）食欲变化多样，对喜欢的食物和美食吃得多，不喜欢的则不碰及；5）睡眠紊乱，晚上精力充沛，熬夜网游，游戏和聊天，白天则没精打采，心情低落，闷头大睡；6）行为具有冲动性，决策比较鲁莽固执，不考虑后果，不听劝告，行为表现具有攻击性，如打摔东西，破坏物品等；7）既往个性特征表现活跃外向，热情，精力充沛，固执己见，自负等。二、治疗决策差异总体而言，当诊断为单相抑郁症，首先选择抗抑郁药物系统治疗，根据抑郁的亚型，如忧郁亚型、焦虑亚型、低动力亚型、失眠亚型、认知损害亚型等给与不同的抗抑郁药物治疗，通常4-6周开始逐步起效。如果诊断为双相抑郁，不论是一型还是二型抑郁，都必须首先使用心境稳定剂，或者同时使用心境稳定剂和小剂量的抗抑郁药物，双相抑郁症状缓慢好转，如果快速起效，千万不要乐观，可能是转躁狂的迹象，应求助心境障碍专科门诊专家详细评估，给出合理的治疗方案。

双相障碍是以情绪低落与兴奋激惹交替发作的一组情感障碍综合征，伴有躯体症状、睡眠改变，以及认知功能缺失等表现，如果不规范治疗，会导致反复发作，致使整体社会功能受损害。通常双相障碍在急性期首选药物治疗，心境稳定剂是必要的一线选择，其次可以考虑合并使用二代抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平、鲁拉西酮等药物，当然，严重持续的抑郁发作也需要使用抗抑郁剂。 然而，当患者进入巩固维持期时，需要根据具体的症状和个人需求，增加非药物干预。一方面，加强了治疗效果，避免复发，另一方面，也可以对心理状和社会功能、认知功能等给与训练，促进社会和人际适应、职业和学习能力的提升。笔者一一介绍一些非药物治疗模式。 1、物理治疗，目前常见的物理治疗如经颅磁刺激治疗（rTMS）在临床开展非常普及，可以有效改善患者的焦虑抑郁情绪、失眠、躯体化症状。很多患者虽然度过急性期，处于巩固期，但仍有一些残留症状如睡眠质量不佳、心烦焦虑和身体不适感存在，在维持原有药物治疗的同时，给与rTMS辅助治疗，可以有效改善这些残留的症状，通常20次以上的治疗频次就能使这些症状逐步改善。 2、心理治疗，毫无疑问专业的心理治疗，如认知行为治疗（CBT），人际关系疗法（IPT）、家庭结构治疗等多种模式逐渐被很多双相障碍患者朋友接纳。那么具有哪些症状可以接受心理治疗呢？通常在稳定期，存在的负性认知思维模式，如总是感觉自己不如别人、自责、否定自我等负性认知可以接受CBT心理治疗，此外，人际关系及适应困难、婚姻家庭冲突、职业压力等方面的问题都可以接受以上心理治疗，通常12次左右可以缓解大部分心理问题。 3、认知训练，认知训练是最近几年开始受到关注的治疗干预手段，主要通过专业的神经认知训练（FR）和社会认知训练（SCIT），旨在改善患者的神经认知缺陷，如注意力难以集中，记忆力差，好忘事，工作和学习效率地下，思维逻辑能力下降等多种神经认知能力，通过20周的训练，可以有效改善双相障碍患者的上述认知功能问题。此外，针对人际关系冲突，人际敏感、情景误解、情绪失控等问题，给与社会认知和互动整合训练，经过8周的小组训练，也可以显著改善这些问题。总之，认知训练对于即将回归社会、踏入职场的朋友有着药物不能替代的效果。 4、体能训练， 运动疗法对患者的动力不足、欲望低下、焦虑失眠、抑郁和神经认知缺陷都有很好的疗效，多项国际研究证实，球类运动、舞蹈样运动、骑车、游泳依次有不同的改善焦虑、抑郁和动力力不足的效能，每次运动30分钟，每周5天运动，坚持1-3月，效果卓著。 当然，还有其他模式，如音乐治疗、绘画治疗等也是建议的形式，无论哪一种治疗模式，共同的一点就是需要持之以恒，否则，都不会体验到最终疗效，所谓笑到最后的就是那个坚持下来的人！让我们行动起来吧！

3月30日国际双相障碍日，国内多家专科医院牵头将成立“双相障碍家属联盟”，届时在北京，上海，天津，武汉，深圳等地同时开始启动仪式，“家属联盟”的成立意味着，精神疾病的康复将形成一个社会系统，包括医院、康复机构、中途宿舍、家庭和社区共同参与精神障碍患者的治疗康复任务，这个联盟的成立，也将给患者的家属带来巨大的支持能量，让他们知道，未来患者家属不再是孤军奋战！今天，我主要想谈谈，作为家属，如何发挥在联盟中的积极作用，促进患者的院外继续康复。1、家属是观察员。家属虽然不是专业医师，但是应该学会察觉患者的症状变化，比如双相障碍常见的情绪变化特点，什么是躁狂发作，什么是易激惹，什么是行为鲁莽草率，如何评价患者的抑郁发作时的迹象，特别是自杀自伤时的蛛丝马迹。一般失眠时，何如观察睡眠节律和睡眠卫生的习惯变化。这些基本症状的了解和观察，将有助于疾病早期和复发时的判断，能够尽快的报告医生，早期干预指导，防治病情加重。2、家属是参与者。很多家属朋友说，我不懂，也劝不了患者执行康复计划，如生活技能，体能训练，社交活动，职业发展的。患者出院后，多数在家呆着，闲着，没有机会接触或者参与社会活动，诸多社会功能如基本的人际沟通能力、交往能力、日常生活能力、甚至工作能力得不到改善，极大的影响了患者社会功能和神经认知功能的恢复，很容易再度复发。这些帮助计划和策略，其实家属只要和患者一同参与完成，互相鼓励支持，长期坚持，就能够看到效果。当然这些方法，我们可以通过定期的健康培训课，教授给大家。3、家属是治疗师。家属是系统中重要的一员，经过培训和学习，对常见的症状和治疗方法应该有所理解，也应该学习掌握一些基本的心理咨询方法，毕竟家属是患者最信任的人，沟通无障碍，信任零距离。一些常见的沟通技巧、情绪缓解方法、放松训练、压力释放等都可以学习，不仅帮助患者，也有利于自己心身健康。此外，对于一些基本的药理知识的理解，也对患者服药后产生的副反应有效及时的识别，能够心中有数，不至于过于紧张，恣意停药，导致症状波动。4、家属是成长者。多项研究证实，患者家属也同样面对长期的心理压力和负担，我们只关注了患者的治疗，忽略了家属的心理需求，对家属的心理干预和支持几乎没有，家属的负面心理也不利于患者的长期康复，因此，家属自己也应该有意识的察觉自我心理状态，通过家属联盟获得帮助，不断地自我成长。总之，家属联盟将是患者和医生之间的纽带和桥梁，在系统之中不可缺少。我们应该摒弃陈旧的耻感理念，积极参与到这个大系统中，一道为患者的真正康复，走向社会努力吧！另：3月29号上午，我科室将在天津市安定医院一楼开始“双相障碍患者家属联盟”成立启动会，并举办心理健康讲座和大型义诊活动。欢迎大家参加。

在笔者的门诊和住院患者中，绝大多数情感障碍患者存在认知功能的损害，这些认知障碍最常见的就是注意力和记忆力的减退，这些认知损害不仅在急性期，而且在稳定恢复期仍然持续存在，使很多患者朋友不能尽快恢复学习和工作，特别是对一些脑力工作者而言，这些认知方面的功能损害，极大的影响了他们的社会职业功能，不利于疾病的康复。在此，我愿意和大家谈谈情感障碍患者的认知功能损害以及严重后果！1、注意力障碍双相障碍抑郁发作或者单相抑郁症伴发的认知功能障碍很常见，但不被重视! 抑郁症状是常见的心境问题，主要核心表现为情绪低落，兴趣下降和快感缺乏，伴有乏力疲劳和生物节律紊乱如失眠等，此外，另一个重要的症状经常被忽略，这个症状维度就是注意力障碍。抑郁发作的核心症状之一就是思维迟缓，反应慢，这主要是注意转换困难，注意力不能持久。很多朋友误解为记忆力差，其实是注意力不集中或不能持久所致。2、记忆力障碍抑郁症患者经常抱怨记忆力显著下降，忘事明显，工作或者学习效率大幅下降，根本不能工作或者学习，感到很无助。这是因为抑郁症的词语记忆、视觉记忆、情景记忆等出现了障碍，主要表现对词语的理解和记忆，空间视觉的记忆和场景识记出现了问题，不能在大脑内保持较长时间的痕迹，甚至转身就忘，毫无印象的事也是时有发生，感到很悲催，甚至认为自己脑子坏了，很紧张担忧。此外，记忆的一个重要的维度就是工作记忆，这是一项事关逻辑推理，抽象综合，形象记忆等复杂的记忆层面内容，比如不同分类的东西混淆在一起，如家具、衣服、动物、花草等数种不同类别的对象曾现给患者，要求在极短时间内识记并分类，还要注意顺序等，可能就是考验患者的识记和分类保持记忆痕迹的能力，抑郁发作时，这种工作记忆受损比较明显3、信息处理速度信息处理，就是对外部刺激或客体特征的快速保持能力， 处理速度慢是抑郁症状的一个特征，因此抑郁患者经常感到恍惚，大脑迟钝，不能快速理解和洞察别人的说话内容，外观上感到呆滞，迟钝，行动缓慢，决策困难，犹豫不决等。此外，抑郁发作时的执行功能、社会知觉等认知功能损害也不同程度的出现。如果是老年期反复发作的患者，以上认知功能的损害就更严重，甚至可能导致老年痴呆的发生。对于认知功能的损害，是否可逆性恢复，甚至达到病前水平，其实需要长时间的训练和治疗。可以肯定的是，没有哪一种药物能够快改速有效的改善上述认知症状。那么，是不是就没有伴发缓解这些障碍呢？当然不是！笔者从事情绪障碍的认知训练和干预，可以介绍一些基本的伴发1、注意和记忆训练。比如经常做一些背诵和记忆训练，如诗词，外语的背诵等，对一些小故事的结局进行推理想象，分析一些情景发生的可能原因等，都能够促进记忆力如视觉记忆、工作记忆的恢复；另一方面，对画面细节凝视数秒后，移开画面，回忆看到的细节和情景，反复对照，看看瞬间关注注意到的内容有多大进步，这种类似的训练可以增进注意力的提升。当然，专业的训练如认知功能训练效果会更佳！2、规律的运动。多种科研证实，运动可以促进神经认知功能的改善，如球类运动，挥拍运动，慢跑和游泳等可以促进大脑血供，改善神经细胞的突触发生，有效缓解注意和记忆缺陷，但运动也要讲究科学，每周3-5天，每天至少30分钟的运动，持续3月就可以看到效果！3、技能培养。比如动手如剪纸、手工艺、乐器操作等可以促进多种认知功能的改善。大家发现音乐家大脑比较灵活就是常年坚持双手协调器乐演奏带来的益处。4、专业技能训练。比如目前国际推行的FR神经认知训练技术，就是备受推崇的一项专门临床训练技术，主要针对抑郁症和双相障碍患者稳定期的专项训练内容，这项训练通过21周的持续针对注意、记忆、反应、推理、逻辑性、操作能力等多项内容的小组训练，达到认知功能障碍的缓解。幸运的是，我们的团队是国内首家开展这项训练技术的专业团队，即将开展的这项训练相信会给双相障碍患者带来福音。

情感障碍也称为心境障碍，包括双相障碍和抑郁症，除了情绪的抑郁和躁狂兴奋交替出现之外，疲劳乏力也是一个常见的症状，甚至可能贯穿在发病期和恢复期，很多患者朋友为此不解，倍感苦恼。那么，为什么这些疾病这么容易出现疲劳感呢？笔者一一道来！1、疲劳，是情感疾病的核心症状之一，可以伴随在发病期和治疗恢复期，常见于抑郁发作，抑郁症状的主要表现就是情绪低落、兴趣下降、愉快感缺乏，这称之为心境低落综合征，此外另一个核心表现就是疲劳，是一种典型的低动力表现，所以不论双相抑郁还是单纯抑郁症，除了情绪低落消极之外，很多患者感到乏力，不想动，不愿做事，甚至不想说话、吃饭，此外也出现思考和决策困难，表现犹豫不决，欲望和动机显著减退，这些表现不仅是心境低的表现，也是动力不足，疲劳和精力下降的主要体现，那么为什么会出现这些疲劳、低动力症状呢？从发病机制来看，主要是大脑内神经递质如五羟色胺、肾上腺素和多巴胺神经递质在突触间隙的含量明显下降有关，当我们大脑内的这些主管情绪的神经递质出现不足时，尤其是肾上腺素神经递质和多巴胺神经递质明显缺乏时，这种疲劳乏力和精力不济的表现就尤为明显，所以很多患者奇怪，我原来精力充足，很爱运动，怎么现在一点也不想动了呢？当我们积极治疗，提升脑内这些神经递质后，如3月左右，上述症状明显改善。2、可能和药物相关，有的患者在服药期间，疲劳乏力感逐渐加重，同时伴有困倦、嗜睡，肌肉无力，这可能和一些药物有关，常见的抗抑郁药物如舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀、度洛西汀等SSRI和SNRI都可能出现这些副作用，不过在1-2周左右就适应了，不会再出现这种作用。此外，米安色林、米氮平也有比较明显的镇静作用，导致困倦无力。对一些双相患者，通常需要使用心境稳定剂如丙戊酸钠，甚至使用一些奥氮平、喹硫平等药物，过度镇静作用较强，困倦，肌无力更明显，对一些老年人和儿童，药物副反应或许更明显。3、如何看待和应对疲劳感呢？如果是症状伴发的疲劳乏力，笔者建议一方面配合治疗，耐心等待，医生在药物选择上也一定会考虑到尽可能选用副反应小的药物，另一方面，也是重要的一方面，建议积极开始增加运动，诸多研究已经充分证实，运动对抑郁情绪，尤其是疲劳动力不足的症状有很好的治疗作用，比如散步（5-10公里/天，可以分次或一次），快走慢跑交替，剧烈和放松运动交替，有氧无氧交替运动，这些办法都是加快缓解疲劳乏力的好方法，笔者建议至少每次30分钟，每周5-6天坚持运动，一个月左右就能够初见成效。关键是一定要坚持，否则根本上不能起到作用。建议大家养成好习惯，做到一个心身健康的社会人！本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

双相障碍症状复杂，识别困难，尤其是共病时给诊断和治疗带来更大挑战，甚至影响了远期的疗效和康复。双相障碍共病焦虑障碍和强迫障碍在临床上还是比较普遍的，许多医生甚至感到存在治疗冲突，担心转躁而不敢用药，使患者得不到很好的治疗。那么，焦虑障碍亚型和强迫症的共病如何科学治疗呢？笔者愿意分享一二，以飨医生和患者。一、双相障碍共病焦虑障碍，通常共病如惊恐发作、广泛性焦虑和社交焦虑比较多，在焦虑障碍各个亚型的控制和治疗遵循焦虑障碍治疗指南，可以选择心理治疗如认知行为治疗等，也可以选择药物治疗，按照指南SSRI、SNRI药物可以考虑，但因为SNRI如文拉法辛等转躁风险高于SSRI，一般应尽可能考虑选择SSRI，如艾斯西酞普兰、舍曲林、氟西汀。关于使用剂量，一般从低剂量起始，如控制惊恐障碍时，当选择艾斯西酞普兰就应以10毫克开始，逐步增加剂量，可以达到20毫克/天。如果广泛性焦虑GAD（GAD）共病时，治疗更复杂，效果不佳，药物选择可以考虑SNRI如度洛西汀，甚至需要增加剂量（60毫克以上），但也存在转躁的风险，应及时观察评估，另一方面，GAD实际上存在认知思维模式的问题，也可以考虑合并小剂量二代抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、氨璜必利等，也能促进疗效。实际上，如果是共病社交焦虑或惊恐障碍，笔者还是建议首选合并CBT心理治疗，一是避免转相风险，另一方面CBT也是指南推荐的１级证据。二、双相障碍共病强迫症，强迫症状包括强迫思维和强迫行为，症状牢固，就单纯强迫症缓解也许平均１０周，共病时治疗棘手的原因就是应该使用高位剂量抗抑郁剂，转躁的风险显著提高，这也是很多医生放不开手脚治疗的原因，因投鼠忌器而不能有效改善强迫症状，患者倍感痛苦。针对这一类患者，笔者还是主张放开使用抗抑郁剂，而且要尽快达到最大剂量，但仅限于使用SSRI类药物，不适用三环类药物，根据经验，首选氟伏沙明，安全性和疗效都不错，舍曲林固然有效，但增加到２００毫克时，药源性焦虑、神经系统症状如眩晕、震颤和认知困难比较显著。氟西汀在４０－６０毫克也可以考虑，在儿童青少年防止激越自杀的风险。三、共病治疗应该注意的几点：首先，心境稳定剂必须达到治疗剂量，如丙戊酸钠缓释片，应至少达到１５００毫克／天，碳酸锂缓释片９００毫克／天，拉莫三嗪３００毫克／天，其他如喹硫平缓释片４００－６００毫克／天等，鲁拉西酮因临床使用较少，经验还是不足。其次，心境稳定剂使用，临床必需定期检测血药浓度，不仅是碳酸锂，双丙戊酸盐也应复查。第三，临床医生需要实时观察病情改善程度，同时也应学会使用量表评估，帮助判断，如HCL－３２，MDQ，双相障碍指数问卷等。最后，应遵循双相障碍治疗指南，焦虑症状和强迫症状如有明显缓解，也考虑逐步减少抗抑郁剂的使用，不应长期高位剂量合并，否则转躁是迟早的事。总之，双相障碍共病焦虑、强迫，不论在诊断识别，还是在治疗和预后方面，并不乐观，需要医患充分沟通，医生仔细评估，实时评估后才能开始治疗。本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

笔者的临床特色和研究方向之一是双相障碍的干预治疗。在临床上感觉到双相障碍存在两个难点，一是识别，尤其是早期识别或者青少年期的识别，另一方面就是干预和治疗，这也是广大患者朋友期盼医生能够提供帮助，答疑解惑的地方，我愿意就这两个问题逐一解答，今天首先介绍一下双相障碍的科学治疗决策。双相障碍的治疗是有章可循的，不是随意使用心境稳定剂或者抗抑郁药物的，临床指南和治疗路径药物要求双相不同分型治疗方案是不一样的1）双相I型的治疗，双相I型就是指在发病过程中至少有一次躁狂发作，现在或过去伴有重性抑郁发作，考虑此型诊断，躁狂发作持续时间在1周或以上，如果不到一周，但病情严重，人际关系和社会功能受损、自知力缺如、伴有行为冲动和破坏、伴有精神病性症状如妄想时，也归属为躁狂发作。双相I型可以表现为目前躁狂发作、目前抑郁发作两种常见形式。双相I型不论目前是躁狂发作还是抑郁发作，必须首先使用心境稳定剂，如碳酸锂、丙戊酸盐、喹硫平控释片，如果是单纯的躁狂发作或者目前躁狂发作，还可以使用二代抗精神病药物如奥氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齐拉西酮和鲁拉西酮，可以考虑但用传统心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸盐），或者合并任何一种二代抗精神病药物，有的专家也愿意单一使用二代抗精神病药物尤其是奥氮平，也是有证据支持的，至于选哪一种心境稳定剂或者二代抗精神病药物，取决于患者的病情特点和个人选择。2）双相II型的治疗，双相II型是指既往有过至少一次轻躁狂发作，目前或过去有重性抑郁发作，考虑此型诊断。很多基层医生由于识别此型不充分，可能按照抑郁症治疗，仅仅给予抗抑郁剂治疗，很容易转躁。双相II型按照指南，也是首先使用心境稳定剂，但和I型有不同，建议优先选择拉莫三嗪和鲁拉西酮以及喹硫平控释片治疗，效果不佳，才考虑合并使用转躁低的抗抑郁剂如安菲他酮缓释片等，对于难以缓解的患者可以合并二代抗精神病药物促进治疗效果。3）双相障碍伴有混合发作特征，此类患者分为两种亚型，以躁狂发作为主要表现，以及以抑郁发作为主要表现两种，无论是何种亚型，治疗方案等同于双相I型治疗策略。但双相混合特征的患者治疗效果不如单纯的双相I型。4）反复发作和难治性的双相障碍，对于病程迁延和慢性化的患者，除了合并使用抗精神病药物治疗之外，也可以考虑电休克治疗；对于急性期严重躁狂发作者，也优先考虑电休克治疗，快速控制躁狂兴奋症状；对于双相抑郁症状病程长，难以缓解的患者，可以在充分使用心境稳定剂基础上，增大抗抑郁剂使用剂量，甚至可以考虑使用SNRI类抗抑郁剂或者电休克治疗，改善动力不足、心境低落焦虑症状，防止自杀行为发生。有的医生不同意使用剂量较大的抗抑郁剂，害怕转躁，甚至认为不符合治疗指南，笔者认为，指南应该首先遵循，但因循守旧，机械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我们在治疗过程中应该适时评估观察，细致果断是可以避免躁狂发作，可以在萌芽期就控制躁狂的进一步发生。5）双相障碍共病其他精神疾病，常见共病形式是焦虑障碍和强迫症，临床比较常见共病强迫症，很多医生感到头疼，不知怎么治疗，患者因得不到有效的抗强迫治疗，也很痛苦，其实治疗思路等同于难治性的双相，如使用丙戊酸钠足量（1500-2000毫克/天）的基础上，可以使用比较高剂量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔细观察转躁迹象，随时调整药物分配。以上治疗建议只是个人经验，基本遵循了双相障碍的治疗指南和国际最新的循证证据，有不妥之处还望医生朋友批评，毕竟我们的目的只有一个：一切为了患者！（待续文章：双相不同分型的识别）本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

诸多抑郁症朋友经常询问笔者一个问题：抑郁症会影响智力吗？为什么我得了抑郁症反应不行了？我的记忆力会受影响吗？抑郁症到底影响记忆力或者智力吗？我们需要先了解一下抑郁症的具体表现和发病特点，众所周知，抑郁症是一组以心境低落为核心表现的情感疾病，具体表现为情绪低落，兴趣下降，愉快感缺失，这是抑郁症的最主要症状，也是诊断的核心内容。其次，抑郁症还存在一种很重要的表现----低动力症状，说的简单一些，就是疲劳、精力差，反应迟钝，懒惰，犹豫不决/决断困难，意志和进取心缺乏。当患者情绪低落症状得到缓解后，有一些患者低动力症状依然不能有效改善，这就是为什么一些患者尽管情绪有所提升，却仍不能尽快恢复工作、学业和人际交往，这可能存在不同的生物学机制，情绪症状多和5-羟色胺递质功能有关，而低动力表现则与多巴胺、去甲肾上腺素神经递质功能相关，有一些抗抑郁剂如帕罗西汀、西酞普兰等仅作用于5-羟色胺功能改善，却无法提升多巴胺、去甲肾上腺素神经递质功能，因此怎么治疗，低动力症状也难以得到充分消除。而且低动力症状也因有犹豫和决策困难，反应迟钝，主动意志不足，会进一步影响学习和工作效能，感觉记不住事情，脑子不能灵活思考等苦恼。最后，抑郁症还会伴有另一个突出的症状----认知功能受损，认知功能主要表现信息处理速度、词语记忆、视觉和空间记忆、逻辑思考和解决问题能力，以及执行功能等（包括注意和抑制、工作记忆、计划性、决策和自我控制）等，抑郁症无论在急性发病期还是在恢复期都会伴有不同程度的认知功能障碍，这就是为什么一些患者即使疾病得到很好控制，但仍感觉自己的记忆、注意力和思维能力不如从前，因此倍受挫折。可能抑郁症朋友们听到笔者这么说，会感到担心、失落，难道就没有药物能改善记忆力、注意力和工作效率吗？答案是：真的没有！目前的科学研究未发现有药物能够改善记忆力和注意力障碍的问题，但是通过神经认知训练和社会认知训练，逐步提升、恢复记忆力和注意力是完全有可能的！此外，一些方法，比如勤于背诵、朗读，思考记忆，甚至一些益智游戏也是促进脑功能的改善，有助于注意力的恢复。此外，长期科学规律的运动也对促进认知功能有中远期效果，笔者经常鼓励抑郁症患者朋友积极健身运动，也是出于此目的。