福建省泉州市第一医院血液科科普号

血栓性微血管病患者的住院处理－来自59届ASH会议的报告辛鹏亮翻译 朱雄鹏审校福建医科大学附属泉州第一医院血栓性微血管病(TMAs)，特别是血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和补体介导的溶血尿毒综合征（CM – HUS）是威胁生命的危急重症，需要及时给予考虑，做出早期诊断和治疗，以改善其死亡率和发病率。该病常表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少症(MAHAT)以及由微血管血栓造成的器官损害。以神经系统和心脏受累最为常见，而肾脏受累常提示预后不良。存在严重的ADAMTS13缺陷即可确诊TTP，而CM-HUS是通过突变分析确认或者因子H抗体的存在而确定的补体调节异常来确诊。一旦确诊为TMAs应尽快采取血浆置换治疗，不同的TMA需要不同的治疗方法（免疫抑制主要用于治疗TTP，而补体抑制剂用于治疗CM-HUS）。由于这些诊断是基于微血管病性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)，因此需要排除一些相关疾病才能确诊，这些将在文中一并讨论。血栓性微血管病的一些其他表现可能与微血管或大血管血栓形成有关，也可能与血管内皮的直接损伤有关，这类情况下血浆置换的疗效往往不佳。学习目标了解血小板减少症伴贫血的表现，要求通过检查血涂片和溶血指标来排除TTP和CM-HUS。了解微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)之外的血栓性微血管病可能是由血管内皮直接损伤而导致，比如DIC、自身免疫性疾病、感染或药物引起者。血栓性微血管病(TMA)可在组织病理学水平上确诊，也可被定义为一个临床综合征。组织学上可见到小或大血管的血栓形成。不同原因的TMA具有不同的血栓成分。血栓可能包含纤维蛋白和血小板复合物（DIC或肝素诱导的血小板减少症），内皮细胞与炎症成分（自身免疫性疾病，如狼疮或硬皮病），和癌症细胞（恶性肿瘤诱导的TMA）。TTP以血管性血友病因子-血小板血栓为特征，而HUS以纤维样坏死的内皮损伤为特征。TTP和HUS通常都与炎症组织学成分无关。临床上TMA被定义为微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)。血涂片可见到破碎红细胞和多彩红细胞。乳酸脱氢酶和网织红细胞的升高、触珠蛋白的降低或缺如有助于溶血的诊断。直接抗人球蛋白试验应该是阴性的。对于微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)患者来说，尽快区分TTP和HUS是非常重要的，而尽快采取不同的特异性治疗对于预后具有重要意义。血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒综合征（HUS）包括先天性和免疫介导的TTP（cTTP 和 iTTP），以及感染相关的和补体介导的HUS（IA-HUS 和 CM-HUS）。未治疗的TTP死亡率为90%。大多数病例是获得性TTP或者是免疫介导的TTP。表现为微血管病性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)相关的症状，包括神经系统症状（如中风、短暂性脑缺血发作、偏头痛和癫痫等）、肾损害、腹痛、心脏受累等等。心脏TTP除了表现为肌钙蛋白升高之外，常常不具有典型临床表现。金属蛋白酶ADAMTS13严重缺失即可确诊TTP。通常认为IA-HUS与志贺产毒大肠杆菌有关，如志贺氏杆菌和志贺弯曲杆菌等产毒株，这些菌株通常为O157血清型，当然也包括一些非O157血清型。往往是由于摄入被污染的水或食物才导致这些细菌在动物或人与人之间传播。感染的潜伏期大概3-4天。毒素通过与Gb3受体特异性结合，作用于血管内皮，尤其是肾血管内皮上，因此常常导致急性肾损害。这类患者常有血便的表现，而微血管性溶血性贫血和血小板减少症(MAHAT)常在血便消失后4-7天才出现。一小部分感染相关HUS患者是由于肺炎链球菌导致的，通常见于肺炎的时候，并可能会导致多器官衰竭。补体介导的HUS的化验结果与感染相关HUS相似，也常有腹泻，但不一定是血便。需要排除感染因素之后才可确诊，这些因素包括病毒、细菌感染或者接种疫苗等。虽然补体的失调是其潜在的病因，但只有大约60-70%患者能够明确为遗传性或者获得性异常。终末期肾功能衰竭患者一年内的死亡率高达25%。血栓性微血管病的分类除了TTP和HUS之外，还有一些疾病与TMA相关。最常见的是DIC，它可见于脓毒血症或严重创伤。监测DIC评分系统、临床特征和预后相关的实验室参数，尤其是血小板减少。这个指标见于90%以上的DIC患者，常常是DIC的第一个也是最重要的一个特征，其中50%患者的血小板计数<50×10^9/L。此时血小板计数的减少常伴有凝血酶的增多、纤维蛋白活性增加、D-D二聚体的增多。其中60-70%患者伴有凝血功能的变化，如PT和/或者APTT的延长，当然这两者也可以表现为正常或者缩短。纤维蛋白原也会减少，但比较少见，除非是发生了严重的DIC。这些参数的动态改变对于DIC的诊断更具意义。与其他评分系统相比，DIC的国际血栓和止血评分系统对于DIC的死亡率的预测具有90%以上的敏感性和特异性。当出现凝血功能异常、血小板减少、D-D二聚体升高、外周血涂片可见破碎红细胞等表现，需要将DIC与其他TMAs进行鉴别。一种不常见的原因是维生素缺乏，尤其是严重的维生素B12缺乏。虽然也可表现为贫血、网织红细胞增多、血小板减少，但外周血涂片却与微血管病性溶血性贫血不相符合。起初，这些实验室特征可能指向TTP的诊断，并且血浆置换也会用于部分患者。但这类患者注射维生素B12后立即起效，并可停止血浆置换。后续应该进一步明确是否存在内因子抗体或乳糜泻导致的贫血。因此，建议把维生素B12和叶酸水平检测作为急性TMAs的常规筛查项目。TMA也可能是潜在肿瘤的表现，可以是尚未确诊的或者是已经转移的恶性肿瘤。此外，化疗药也可导致TMA，这样的病例被称为药物相关HUS（DA-HUS）。一个大规模回顾性研究表明，恶性肿瘤相关性微血管病大多见于实体瘤，但血液肿瘤当中的淋巴瘤约占所有病例的8%。以胃癌、肺癌、乳腺癌和前列腺癌（主要是其中的腺癌）等实体瘤为多。DIC患者的呼吸系统症状更为常见（这在TTP和HUS中不常见）。抗生素的应用有助于提高这类疾病的存活率，而血浆置换则没有这样的疗效。肿瘤相关TMA与TTP不容易鉴别，但是前者往往具有呼吸系统症状（70%）和骨痛的症状，并且血浆置换疗效欠佳。TMA是微血栓（可能包括肿瘤相关血栓）和潜在的肿瘤累及骨髓的结果。外周血涂片、骨髓象和骨髓活检有助于尽快确诊那个潜在的肿瘤。ADAMTS13活性严重降低往往并不提示其他TMA（包括肿瘤）的可能。区别肿瘤相关、化疗药相关、补体介导的HUS是非常困难的，这三者的ADAMTS13活性均不降低。此外，化疗药导致的TMA，通常表现为药物相关的HUS。虽然，暂无证据表明补体抗体依库丽单抗（eculizumab）可用于治疗恶性肿瘤相关的TMA。但是有个案报告或者小规模研究表明，补体抗体可用于治疗化疗药相关的TMA。移植相关TMA（TA-TMA）可发生于器官移植或者骨髓移植的患者。其潜在的机制可能是之前的治疗、配型不合导致的排斥或抗排斥药物所导致的血管内皮损伤。此外，还需考虑到腺病毒感染等潜在可能性。实际上，造血干细胞移植（HSCT）死亡患者中接近50%存在病毒血症，其中部分是在死后才诊断的。系统性病毒感染对于早已被治疗或移植的并发症损伤的内皮的影响，可能最终导致TMA的实验室表现。血浆置换疗效不好，主要采用对症支持疗法。当患者存在蛋白尿、LDH升高和高血压时，其死亡率会增高。最近，遗传性或者获得性补体缺陷已经被确认，并被认为与内皮损伤有关。少数研究表明补体抗体疗法有助于提高疗效。药物是TMA的罕见但又很重要的病因。可导致药物相关TTP的最明确的药物是噻氯匹定。药物相关性TMAs可以是特异性的（比如奎宁），也可以是剂量依赖性的（比如干扰素）。很多MAHAT患者的临床表现首先表现为严重的肾性高血压。吗啡缓释剂滥用导致的TMA，常伴有急性肾损伤和心肌或视网膜缺血等。其他药物相关TMA的原因包括：化疗和良性疾病的治疗用药。除了停药之外，没有较好的治疗办法。血浆置换可以采用，但是除了少数与ADAMTS13抗体相关的患者之外，疗效不确切。药物相关TMA的病理机制错综复杂，可以归结为内皮细胞的直接损伤，可能是剂量相关性损伤（比如吉西他滨）。其他机制包括产生了红细胞或者血小板的抗体（比如奥沙利铂）。靶向药物，如VEGF抑制剂，可导致高血压和肾小球毛细血管微血栓的形成。结缔组织病也可以导致TMA。急性硬皮病有其特有的临床特点，可具有或没有严重的肾损害，类似TTP或HUS。其他疾病包括系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、血管炎如狼疮性肾炎或肺出血肾炎综合症等也可导致TMA。需完善相关自身抗体检测后才能排除潜在的结缔组织病可能。部分TMA患者自身抗体（尤其是抗核抗体）阳性，但却不是SLE。当TTP和HUS存在时，均需排除潜在结缔组织病的可能。某些特殊感染也可表现为TMA。HIV也可能通过免疫介导的发病机制，表现为TTP、严重的ADAMTS13减少。随着HAATRs疗法的出现，以肾损害为首发表现的TMA也在增加，这些情况更多见于初治的或耐药的HIV患者。其他传染病也可导致TMA，但需要进行病史、微生物学和病毒学方面的详细评估。比如登革热、巨细胞病毒感染和肺结核等。其他传染病如流感可能与TTP或CM-HUS相关。恶性高血压也可有类似的表现，甚至很难和CM-HUS相鉴别。内皮功能紊乱可能是CM-HUS相关的高血压原因。而高血压相关TMA被认为是由于高动脉内压导致内皮损伤然后再继发TMA，而不是由于补体活性亢进而导致内皮损伤和高血压。妊娠相关TMA包括TTP或HUS，也包括妊娠特异性TMA（如先兆子痫、溶血、肝酶升高、血细胞减少）和妊娠期急性脂肪肝等。区分妊娠期TTP和HUS是非常困难的，因为两者都可能伴有高血压、蛋白尿和宫内发育迟缓。TTP可发生于任何阶段，但最常见的是发生于妊娠晚期。许多病例为迟发先天性TTP。CM-HUS更多见于分娩后。然而，随着我们对补体介导疾病认识的不断深入，对于妊娠期疾病如先天性TTP（cTTP）的认识也必将逐渐加深。由于妊娠期常伴有血小板减少，而LDH在整个妊娠期都是正常的，因此后者可作为诊断妊娠期TMA的一个有用指标。妊娠相关TMA的发病率可能要高于原先预计的。实际上，5%的血小板计数<75×10^9/L的孕妇最终被确诊为先天性TTP。TMA应被看做是妊娠中期胎死宫内的一个重要原因，所以孕妇应定期检查血常规。研究认为，补体介导的机制参与了妊娠相关TMA（比如一些先兆子痫和少数HELLP综合征）的发生。TMA患者的基础检查TMA患者应进行如下一组实验室检查。这些检查有助于阐明潜在的原因，也有助于明确继发病或相关的诱因（见表3）。ADAMTS13在区分不同TMA时的作用TMA的快速诊断主要依靠临床症状。然而，商业化ADAMTS13的检测则有助于确诊，ADAMTS13活性<10%符合TTP，ADAMTS13活性介于10-20%则需排除ADAMTS13抗体存在的可能，ADAMTS13活性>10%才考虑CM-HUS的可能。当然，HUS患者的ADAMTS13的活性一般不会这么低，往往是中度降低或者是正常范围内。ADAMTS13水平的降低都是由于VWF水平升高导致ADAMTS13消耗增多导致的。严重败血症相关的DIC可介导超大分子血管性血液病因子（UL-VWF）多聚体的增多，导致ADAMTS13水平的降低，并可诱发肾衰，这可见于部分生理和病理状态下。由于ADAMTS13检测误差的存在，人们采用一组评分系统来鉴别TTP和CM-HUS以及其他TMA。血小板计数>30×10^9/L，血肌酐在150-200umol/L之间，可以排除ADAMTS13活性严重缺乏的可能性。英国的TTP数据（他们对所有的TMA患者均进行ADAMTS13活性检测）提供的平均血小板计数和血肌酐水平，支持上述观点。这个观点可能有用，但是基于这个观点而采用的治疗方法却疗效不佳。有1/3的 HUS患者血小板计数为20-30×10^9/L，血肌酐<150umol/L。而17%的TTP患者血小板计数>30×10^9/L，15%的TTP患者血肌酐>150umol/L。血小板计数、溶血、确诊的肿瘤、干细胞移植或器官移植、MCV、INR和血肌酐水平等七个因素组成的评分系统（PLASMIC），与临床评估相配合，有助于快速判断是否存在因ADAMTS13严重缺乏而导致的TTP。0-4分提示ADAMTS13严重缺乏的可能性很小（见于0%-4%患者）。5分提示ADAMTS13严重缺乏的可能性为中等程度（见于5%-24%患者）。6-7分提示ADAMTS13严重缺乏的可能性很大（见于62%-82%患者）。虽然有这些评估，但最终区别TTP和其他TMA仍需要ADAMTS13活性检测。TMA患者的治疗TMA的主要治疗方法是血浆置换。由于TTP和HUS病死率高，一旦考虑到就应立即血浆置换。TTP患者的血浆置换应该持续到本病缓解（即停止血浆置换后临床症状至少缓解30天以上，并且ADAMTS13活性应该是正常的）。而其他TMA的血浆置换时间则根据疗效和其他实验室检查结果来定。通常类固醇激素会与血浆置换联合用于iTTP患者。然而，考虑到继发高血压的风险，对于其他TMA患者比如HUS或者硬皮病者则应该慎用。血浆置换也是有风险的，比如中心静脉置管、感染、柠檬酸毒性和血浆过敏等。然而诸多TMA患者的病因可以在入院后24-48小时就明确，当这些诊断提示血浆置换并无好处的时候，就可停止血浆置换治疗。一旦确诊iTTP需要采取免疫抑制治疗，如选用CD20单抗等。早期应用CD20单抗可以缩短治疗和住院的时间，减少血浆的用量。还可以通过减少抗ADAMTS13的IgG型抗体以及增加ADAMTS13活性，从而减少近期和远期复发。接受CD20抗体治疗的患者获得缓解的中位时间是10天，因此，尽管血小板计数增高，但在急性高危期会反复。纳米抗体caplacizumab可以阻止血小板与VWF相结合，提升血小板数量，已开始用于紧急患者的治疗。这显示了针对ADAMTS13抗体的免疫抑制治疗的有效性。Caplacizumab 可导致获得性血管性血友病，此外它也增加了出血的风险。TTP是一个血栓性疾病，通常不引起大量出血。然而，对于非TTP患者，尤其是伴有重度血小板减少的患者，则需警惕大出血的可能。总的来说，血浆置换疗法对于HUS并不一定有效。然而，在紧急情况下血浆置换可以改善血液化验的指标，改善肾功能。但以往的数据显示，长时间血浆置换则与周期性复发或加剧有关。而现在，补体C5抑制剂依库丽单抗（eculizumab）却颠覆性的改善了CM-HUS患者的疗效和预后。研究显示，越早开始治疗预后越好，尤其有利于肾功能的改善。只有正确的诊断才可能带来恰当和有效的治疗。采用eculizumab治疗前至少应该做出CM-HUS的临床诊断，并排除SLE等自身免疫性疾病和HIV等病毒感染性疾病，腹部彩超提示肾大小正常，无高血压眼底改变，ADAMTS13活性>20%，并除外TTP。补体抑制剂治疗前，至少应完成上述评估。免疫抑制剂和补体抑制剂可能更适合用于其他TMA，如免疫性疾和移植相关TMA。恶性高血压患者很难排除TTP和CM-HUS，可尝试补体抑制剂治疗。此外，对于具有明显诱因的TTP或CM-HUS患者应采用双重疗法。比如，HIV感染需要血浆置换和免疫抑制治疗以清除ADAMTS13抗体，还需要高效抗逆转录病毒治疗以减少病毒拷贝数从而达到缓解。随着对于补体调节在疾病的发生过程中的作用的相关研究的进展，补体抑制剂的作用机制逐渐被认识，它对于其他TMA的疗效也在不断增加。总之，TTP和HUS都是TMA当中病死率很高的疾病，需要与其他原因导致的TMA区别开来。由于血浆置换越早开始疗效越好，所以一旦考虑到这个病的可能，就应尽早采用血浆置换治疗。为了选择精确的治疗方法以到达缓解，临床评估以及后续包括ADAMTS13在内其他检测是非常必要的。对于TTP来说，治疗方法包括免疫抑制剂（如利妥昔单抗），而对于CM-HUS来说，则包括eculizumab。治疗的目标是减少死亡率，提高长期存活率。

－来自59届ASH会议的报告彭群艺李纯团翻译朱雄鹏审校福建医科大学附属泉州第一医院异基因造血干细胞移植受者可能产生直接针对外源HLA抗原的抗体。接受HLA部分不相合的异基因造血干细胞受体需要检测外周血

---来自第57届美国血液学年会的报告李纯团博士翻译朱雄鹏教授 审校成人HLH的诊断标准与儿童HLH表现不同，获得性或继发性成人HLH同重度败血症或血液性恶性肿瘤鉴别还是有一定难度，故目前学者正在寻找成人HLH的特导性诊断标准。一份专家共识里，通过DelhpI分析26中诊断指标，结果提示有9种是重要的诊断指标，它们是血细胞发育不良，两系或三系血细胞减少，噬血现象，铁蛋白升高，发热，脏器肿大，原发病，LDH升高。有趣的是其余的指标诊断价值变小或无用，包括皮疹，肝功能异常，血浆白蛋白，NK细胞活性，可溶性白介素2受体及可溶性CD163。基于这些结果，一个称为Hscore的评分系统正在研究并即将建立。他们对162名成人HLH和104名非HLH患者进行相关性分析，其中包含三个临床变量（免疫抑制状态、发热、脏器肿大），联合5个生化变量（甘油三酯、铁蛋白、肝酶ALT、纤维蛋白原和血细胞减少）及1个形态学变量（骨髓噬血现象），认为当评分小于等于90时，HLH可能性小于1%，而当大于等于250时，可能性则大于99%。HLH的免疫表型在家族性HLH，可在现存的正常的NK细胞里见到细胞毒颗粒合成、转运及释放，并造成重度细胞损伤，因此其NK、CTL细胞的活性是下降的，甚至缺乏。NK细胞缺陷可通过铬释放或流式细胞术测定进行细胞毒颗粒测定，包含胞桨穿孔素、端粒酶B及CD107a。根报道，静止期的NK细胞脱颗粒测定小于5%，对于诊断家族性儿童HLH具有96%敏感性及88%特导性。在获得性HLH发病期间，NK细胞功能和数量可出现下降，但治疗后可恢复正常。在一项研究中，在30名确诊HLH的患者中有20名患者出现NK细胞功能下降，但在另一份研究中只有50%甚至更低的患者出现上述异常。学者也曾将对成HLH进行NK细胞活性研究，但其诊断价值仍然难以明确。也报道通过测定IL-15作用及阻断FAS结合NK、CTL细胞，来区分原发、继发HLH。然而，对于有症状的患者，即使NK细胞功能正常，也不能排除HLH的诊断。综上所述，对于成人HLH，测定NK功能的诊断价值尚不明确。虽然关于获得性HLH，抗原机制的学术众多，但一种合理说法是病毒、肿瘤慢性抗原刺激导致NK、C细胞功能障碍。因此认为有必要对NK细胞及其他标志测定以判断淋巴功能活性及调节异常。包括CD163，一种巨噬细胞的特异标志，它是用来消除血红素－珠蛋白复合物受体，还有单核细胞CD14、CD16定量测定。风湿病出现不典型HLH症状时，可通过测定sIL-2及sCD163进行鉴别。而在败血症、重度病毒感染，可用IFNγ及IL-10区分，并判断预后。当IFNγ大于75pg/ml，IL-10大于60pg/ml，诊断HLH的敏感性达99%，特导性93%，而IL-6升高则在败血症中常见。相对于正常对照，成人继发HLH可见IL－18/IL-18结合蛋白重度失调，这可能导致TH1及巨噬细胞失活。CD3+及CD8+细胞数量下降，CD4+/CD8比值下降，这者提示HLH的生存期较差。CD5、CD7、CD3在T细胞丢失，可见于EBV相关的HLH。这些免疫异常如何整合入诊断标准，病因及年龄的差别，对预后判断均尚不明确。成人及儿童HLH的预后虽然随着病因变化，HLH的预后也跟着变化，但儿童患者经HLH-94或HLH-2004方案治疗后，预后明显高于成人患者。这些方案主要在抑制钙调神经磷酸酶后，加用足叶乙甙及地塞米松。对于那些难治复发的患者，如有供者，造血干细胞移植是一种治疗选择。在HLH-94儿童研究中，经造血干细胞移植后，5年生存期是54%，3年生存期是64%。而高胆红素、铁蛋白持续大于2000ng/mL，发热持续2周，生存期则较差。而使用抗胸腺细胞球蛋白联合激素、钙调神经磷酸酶抑制剂也取得成功的疗效。在一个单中心的研究中，在发病期使用半相合移值，生存期出现了下降。多数的研究提法成人HLH的预后欠佳，特别是肿瘤相关的HLH。在一些发表文献1109名成人HLH患者，其死亡率是是41%。在日本一项大型的研究中，EBV及其他感染相关、自身免疫疾病相关成人HLH的5年OS大于80%，家族性或B细胞性淋巴瘤相关为48%-54%，NK/T细胞淋巴瘤相关为12%。其中在EBV或B细胞淋巴瘤相关的HLH，年龄的增长是一项独立不良因素。同其他研究一致，肿瘤相关的HLH早期死亡高（中位OS1.1vs47个月，1.4vs23个月）。其他共同的不良因素还有年龄的增长及血小板减少（＜40×109/L）。另他们同时发现合并其他因素如男性、脾肿大、EBV活动期、诊断后3天内无法控制的发热、DIC、低白蛋白血症及治疗时未加用依托泊苷均可能在30天内死亡。遗憾的是，虽然目前已认识到成人HLH的预后因素，但尚未时行系统分析并制定成标准，同时新的治疗方法目前尚缺乏。

---来自第57届美国血液学年会的报告 李纯团博士翻译朱雄鹏教授 审校铁蛋白及可溶性白介素2受体的诊断价值作用重度感染的反应，铁蛋白极度升高经常需要考虑HLH可能性，反之当铁蛋白正常时，HLH诊断则被排除。在HLH-94共识中，铁蛋白大于500ng/ml其敏感性有84%，大于1000ng/ml其敏感性有90%，特异性则达96%。在最近一份对研究中，铁蛋白大于1000ng/ml对HLH的诊断，在儿童特异性有86%，成人为60%。在另一份研究中，包括113名成人（中位年龄58岁，20-88岁），铁蛋白大于5000mg/ml特异性仅17%，敏感性小于20%。其中一个研究中，涉及铁蛋白升高的疾病还有铁超载（12%），肝功能衰竭（11%），镰刀细胞病（10%）及移植物抗宿主病（3%）。而别一个研究中，出现铁蛋白升高则包括肾功能衰竭（65%），肝损伤（54%），感染（46%），髓系或淋系肿瘤（32%），炎症性疾病（18%）及铁超载（12%）。在第三个研究中，其中18%HLH成人患者铁蛋白处于3000ng/ml-10000ng/ml，结果显示当铁蛋白大于10000ng/ml时，其诊断HLH的敏感性为43%。在日本一份研究中，当铁蛋白低限为3000ng/ml时，其诊断敏性为66%，特异性为68%。总的说来，铁蛋白大于10000ng/m对诊断儿童HLH，其敏异性、特异性是足够的，而于对成人来说则显得门槛过低，有必要提高其铁蛋白诊断下限。对于儿童患者，可溶性白介素2受体水平大于平均水平两个标准时，诊断HLH敏感度达93%，对铁蛋白更为敏感。然而其水平升高也可见于自身免疫性疾病，肿瘤，感染（特别是艾滋病毒及结核菌），心脏损伤及移植后排斥反应。对于成人HLH的诊断价值，目前尚未见有广泛报道。在一项110名HLH成人患者研究中，Tabata等发现当可溶性白介素2受体水平大于等于5000u/ml，其诊断敏性为90%，特异性为77%。对于成人患者，可溶性白介素2受体/铁蛋白比值大于2时，其诊断敏性为81%，特异性为85%。另外其诊断的HLH对淋巴瘤高度相关。淋巴瘤相关的HLH对于其它HLH，白介素2受体水平及与铁蛋白的比值是高的(13.5 vs 4.2 p ＜0.005；8.6 vs 0.7; p＜00.0005)，而铁蛋白水平侧低一点(2561 vs 20 462; p ＜0.005)。对于儿童患者，单独铁蛋白、可溶白介素－2受体水平同治疗后铁蛋白下降速度一样，均能提示预后价值。治疗后铁蛋白下降小于50%其死亡率是下降大于95%患者的17倍。而对这些指标对于成人预后价值尚未见报道。成人HLH病因学在一篇包含有2197名患者的大型成人HLH综述中，有50.5%的病例与感染有关（特别是EB病毒及HIV病毒），48%来源于恶性肿瘤，44%来自淋巴瘤（NK/T淋巴瘤与B细胞淋巴瘤各占一半），13%起源于自身免疫性疾病（主要是系统性红斑狠疮）。在一份日本关HLH的报道中，有44%的患者大于15岁，19%大于60岁。遗传性HLH主要起病于婴儿（小于1岁），自身免疫性疾病及感染是1－15岁儿童发病的主要诱因。在大于15岁成人HLH患者中，有34%与感染有关，34%与恶性肿瘤有关。淋巴瘤相关的HLH主要发病于30岁以上，特别在60岁以上。在一篇拥有162名患者的法国报道中，57%患者患者恶性肿瘤（主要是B细胞相关性），25%患者合并感染。在这份研究中，45%患者不是HIV病毒感染就是在进行免疫抑制治疗。其他3份报道也显示，成人HLH有29%－52%起病于恶性肿瘤，23%－41%与感染有关，8%－20%来源于自身免疫性疾病。其中最常见的恶性肿瘤是B细胞淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤，T细胞淋巴瘤（包含NK/T）。除了年龄，肿瘤来源的HLH预后较差。在上述6份研究中，感染最常见的是EB病毒感染，主要集中在亚州特别是日本等地区。HLH发病中，EBV病毒滴度高预后欠佳。虽然EB病毒引起HLH的机制在体内尚未明确，目前主要认为是通过表达潜伏膜蛋白－1激活NF－κβ通道，上调TH1相关细胞因子，导致感染EB病毒的T淋巴细胞异常激活。另在2009年甲型H1N1流感中，也有36%重度感染者出现HLH。HLH合并血液恶性肿瘤估计在所有成人HLH中，约0.9%患者合并血液恶肿瘤，其大于20%的患者为B细胞淋巴瘤、NK/T淋巴瘤（鼻型）及脂膜炎型T细胞淋巴瘤。因遗传因素，不同地区人种中恶性肿瘤合并噬血细胞的发生率不同。在一份报道中，50名西方血管内淋巴瘤患者无人合并HLH，而在123名东亚及日本患者，发生HLH的机率分别为19%与44%。在一项1239名日本非霍奇金淋巴瘤患者研究中，积累发生HLH的机率为2.8%，这些患者相比那此没发生HLH的患者预后较差（P＜0.0001）。NK/T淋巴瘤合并HLH在四个月内的早期死亡率高于B细胞淋巴瘤（62.5%VS10.5%）。有些HLH发生于血液恶性肿瘤诱导化疗期间，特别是急性白血病。有些HLH的生物化学改变与恶性肿瘤相关，故需要进一步检查以明确诊断。这些改变包括低纤维蛋白原＜1.5g/L，乳酸脱氢酶≥1000U/L，可溶性白介素2受体铁蛋白比值升高及血小板减少＜40×109/L。而血液恶性肿瘤也可出现高热、细胞减少、脏器肿大、炎症因子升高，所以诊断合并HLH有一定难度。新型因子诱导蛋白10/CXCL10及由IFN/CXCL9诱导的单核因子已被用来鉴别淋巴瘤是否合并HLH，特别是合并败血症时，同时也可用判断淋巴瘤合并HLH的危重程度，敏感性及特异性分别是100%和95%，在诊断及判断治疗反应具有重度的价值。

治疗骨髓纤维化JAK抑制剂以外的新药物 —来自55届美国血液病年会的报告 吴 美博士翻译 朱雄鹏教授 审校 【摘要】骨髓纤维化（MF），包括原发性MF、真性红细胞增多症转化后MF及原发性血小板增多症转化后MF，是一种克隆性干细胞疾病，其特点为BM纤维化、髓外造血及具有急性白血病转化的倾向。异基因干细胞移植是治愈MF的唯一方法，但由于患者的高龄及合并症使得异基因干细胞移植的开展受限。在过去的十年里，我们了解与这些疾病相关的分子遗传学特点，但近期发现的JAK2V617F突变使得我们对其了解更加深入。JAK抑制剂的研发是这些疾病在治疗上获得的重大进展；然而，它们在MF中的使用既不能根除也不能抑制其恶性克隆性增生。在这个时代，虽然需要对MF的了解很多，但有可能确定疾病发病的关键驱动因素及有效的新分子靶向治疗从而研发出能明显改变疾病自然病程的新药物。本综述讨论近期及正在研发的用于治疗MF的新药物，这些新药物的研发超越了JAK抑制剂的研究领域。前言2005年发现的JAK2V617F突变，引起了研究费城染色体阴性（Ph-）骨髓增殖性肿瘤（MPNs）领域的巨大轰动，并首次提出这样一个问题即这些疾病是否进入到“一个引发突变，一个靶向”的范围，从而使慢性髓系白血病的治疗发生革命性变化。在过去的几年里，我们亲眼目睹到JAK-ATP类似抑制剂用于治疗骨髓纤维化（MF，本篇文章使用的MF包括原发性MF、真性红细胞增多症转化后MF及原发性血小板增多症转化后MF）的发展过程及这些药物治疗患者所获得的疗效1,2。然而，很清楚的是当前批准的JAK抑制剂ruxolitinib及在临床上研发的其它多种JAK抑制剂的使用有限。迄今为止，采用这些药物治疗所获得的临床疗效大部分主要集中于症状的改善及脾脏的缩小，尽管有研究表明采用ruxolitinib治疗可获得潜在性延长生存期的优势3。在治疗上未获得满意疗效的重要领域包括MF相关的严重血细胞减少和/或依赖性输血、加速或急变期疾病以及MF患者采用JAK抑制剂时疾病仍进展或采用这些药物治疗未获得治疗反应或临床症状的改善。同时，Ph-MPNs的分子复杂性变得越来越明显（图1），随着新药物用于临床研究，这些研究发现进入了追求新靶向药物治疗的新时代。目前正在积极研究表观遗传学的治疗方法、作用于细胞因子调节失常的免疫调节剂及抗纤维化的药物（表1）。另外，还在研发多种非JAK激酶信号转导抑制剂。本综述主要讨论采用这些新药物治疗可能获得的潜在性优势及经验，并且强调目前正在进行及将来要进行的研究领域。 MF的表观遗传靶点及治疗 表观遗传学改变一般是指基因表达的遗传性改变而不伴有编码序列的改变。表观遗传组学大致分成2大类：DNA甲基化的改变及组蛋白修饰的改变。例如，组蛋白去乙酰化酶的聚集及促DNA甲基化是表观遗传组学沉黙的2个信号通路，在多种骨髓性肿瘤中，这些信号通路与转录调节失常有关。不像基因缺失引起的功能不可逆性丧失，组蛋白去乙酰基或DNA甲基引起的转录调节失常能通过染色质重构的药物如HDAC及DNA甲基转移酶抑制剂得到逆转，恢复肿瘤细胞进入正常的转录状态4。几年来，我们缺乏对MF的表观遗传组学发生一系列改变的认识，大部分报导的初步研究集中于分析个别感兴趣基因的甲基化状态。这些研究中的部分研究提供这样的依据即在MF中抑制细胞增殖的表观遗传组学机制的沉默基因如阴性调节JAK/STAT信号通路的SOCS基因5及调节干细胞向BM归巢的CXCR4基因6。也许表观遗传组学异常是MF发病机制核心因素的主要原因之一是因为在过去的几年里，编码蛋白的多个基因在修饰表观基因组时发挥着重要的作用（图1）7。另外，野生型及突变型JAK2激酶参与特殊组蛋白残基的翻译后修饰8,9。近期的研究显示，与正常对照组及其它Ph-MPNs相比，MF具有异常的低甲基化及甲基化基因座等不同的甲基化标记10。低甲基化作用的通路包括影响细胞信号及造血的基因，而甲基化作用的通路包括参与炎症反应的基因。因此，这些研究发现提出了在MF中使用染色质修饰剂或表观基因组调节剂的临床相关问题。有关这些药物的临床前期试验研究表明这种治疗方法具有潜在的可能性。例如，HDAC抑制剂在体外联合DNMT抑制剂可减少独立于JAK2突变状态的MFCD34+祖细胞的数量。这一说法与这些药物可促进正常原始祖细胞（CD34+）扩增的影响相反。MF的CD34+细胞减少可能与CXCR4转录水平下调有关。在NOD/SCID的小鼠模型中，这些效应与疾病相关的干细胞的异常交换有关，导致干细胞归巢至BM而不是脾脏11。单一使用HDAC抑制剂在体外可下调JAK2突变细胞株及初治患者样本的JAK2V617F蛋白的表达，但对野生型JAK2蛋白无效12。对JAK2突变型及野生型的转录水平无影响，提示这种效应发生于转录后水平。对JAK2V617F蛋白的抑制效果至少部分是通过抑制HDAC6及HSP90的乙酰化13，导致JAK2突变蛋白的下调（图2）。野生型及突变型JAK2蛋白是HSP90公认的作用对象，突变型蛋白可能对HSP90伴侣功能丧失时出现的泛素蛋白酶体的下调更敏感14。DNMT抑制剂治疗MF的临床研究到目前为止，表观遗传组学调节剂治疗MF的临床研究仅局限于包括DNMT或HDAC抑制剂等极小规模的早期试验。大部分研究报导的效果一般。在一项DNMT抑制剂5-氮杂胞苷治疗34例MF患者共7天的2期试验研究中，结果显示，总体反应率为24%（按照国际工作组的标准（IWG）），其中1例达部分缓解，大部分治疗反应为脾脏大小的临床改善15。Mayo诊所进行相似的小样本试验即采用相同剂量的5-氮杂胞苷治疗10例患者，5天为一个疗程，未获得任何治疗反应。仅有2例患者使用超过3个疗程16。治疗中断的大部分原因是由于疾病进展及毒性反应，3/4级毒性反应是主要是血液学毒性反应包括中性粒细胞减少及血小板减少。 DNMT抑制剂5-氮杂-2’-脱氧胞苷（地西他滨）也用于MF患者的治疗研究。一项多中心的Ⅱ期试验初步报导小剂量地西他滨皮下注射，10天为一个疗程，19例可评估患者中的7例患者出现贫血及血小板减少等症状的改善。这可能与治疗反应患者外周血CD34+细胞的持续下降有关。大部分毒性反应为血液学毒性反应，较少出现非血液学不良反应17。同样也研究报导地西他滨治疗MF所获得的临床疗效18。也有研究表明DNMT抑制剂可用于Ph-MPNs进展为急性髓系白血病或骨髓增生异常综合征患者的治疗19,20。这里存在一亚群患者，他们的治疗效果令人沮丧，采用包括强化治疗等传统的治疗方案治疗时生存期明显缩短21。GFM研究组报导阿扎胞苷治疗54例进展为急性髓系白血病或MDS的Ph-MPNs患者的总体治疗反应率为52%，其中包括24%的完全缓解及11%的部分缓解。反应持续中位时间为9个月，提示需要采用其它或巩固治疗方案治疗以进一步提高疗效20。 HDAC抑制剂治疗MF患者的临床研究 HDAC抑制剂也用于MF患者的临床试验研究。在一项剂量递增的帕比司他（panobinostat）治疗18例MF患者的1期试验研究中22，可评估的5例患者中（超过6个疗程）有3例脾脏大小和/或贫血等方面有所改善，可逆性血小板减少是剂量限制性毒性反应。有趣的是，其中1例患者获得接近完全缓解，BM纤维化明显减少及脾脏肿大及白血病性红细胞增多明显改善，这种疾病采用非移植治疗方法治疗达到不同寻常疗效。在这项试验中推荐的Ⅱ期剂量为25mg，每周3次，这项研究使用的剂量明显低于有关这药物研究的其它早期阶段试验中所使用的药物剂量。在后期试验研究中使用的大剂量23,24与明显的疲劳、腹泻及血小板减少相关，需要减少剂量及最终导致早期治疗的中断23,24。用于治疗MF患者且具有中等疗效的其它HDAC抑制剂包括givinosta25及pracinistat26。令人感兴趣的是，不管JAK2的突变状态仍可观察到治疗反应，提示有待于进一步研究明确临床疗效的预测因素，以便了解这些药物产生多效性及MF突变的复杂性。联合表观遗传组学调节剂治疗MF患者到目前为止，采用DNMT及HDAC抑制剂治疗的临床试验总体达到了中等疗效的目标。采用这类药物治疗其它骨髓性肿瘤如MDS的试验研究表明重复疗程有利于进一步提高临床疗效。目前面临的挑战包括这些药物治疗MF的最佳剂量和疗程不明确及MF患者采用这些药物治疗易发生骨髓抑制，这可能需要减少药物剂量。目前正在努力研发最佳的联合治疗方案即减少这些药物的剂量并联合其它具有协同作用的药物以便提高患者的疗效。体外及小鼠模型的临床前期试验研究提供了多种潜在合理的联合治疗方案。包括HDAC抑制剂联合DNMT抑制剂以同时激活MF表观基因组沉默的2条信号通路11。另外，HDAC抑制剂对MF具有抗肿瘤的活性可能部分是通过抑制HDAC6，之后乙酰化HSP90，再通过泛素蛋白酶体系统下调致瘤性JAK蛋白14,24,27，目前也在研发HDAC抑制剂合理的联合JAK抑制剂。临床前期研究支持这种联合方案并表明当HDAC抑制剂联合JAK抑制剂时，在体外JAK2V617F突变的细胞株及体内小鼠模型中均显示两者具有协同作用14,28。己经有临床试验对上述提到的部分联合方案进行研究。有待于进一步研究明确表观基因组调节机制中的其它成分如组蛋白甲基转移酶、组蛋白脱甲基酶、组蛋白乙酰转移酶及组蛋白去乙酰化酶，是不是治疗MF的潜在性靶点。近期的临床前期研究表明在骨髓性肿瘤中促使表观基因组调节异常的突变蛋白如IDH1及IDH2的这种效应可通过这些蛋白的特殊抑制剂的使用而消失29,30。作用于表观遗传组学机制突变成分的抑制剂的研发有可能改变表观遗传组学治疗包括MF的骨髓性肿瘤患者的应用前景。免疫调节剂 沙利度胺类似物免疫调节药物（ImiDs）的特点为除了协同刺激T细胞及放大细胞毒性T及NK细胞的效应功能，它们还能够抑制脂多糖诱导的促炎因子如TNF-α。这些药物的疗效具有多效性而且还具有抗血管生成的作用。最近还表明了表观遗传组学效应31。近期，当重新按照IWG标准评估以沙利度胺为基础的治疗方案的治疗反应率时，22%为贫血症状的改善，8%为脾脏缩小，治疗反应中位持续时间为8.5个月32。外周神经病变，便秘及骨髓抑制是最常见的毒性反应。22%的患者尚未完成3个疗程的治疗，沙利度胺-强的松方案是3个以沙利度胺为基础的方案中耐受性最好的治疗方案32。在一项多中心有关雷利度胺及强的松治疗MF的Ⅱ期试验中，按照IWG的标准，治疗反应率为23%；大部分表现为贫血症状的临床改善，骨髓抑制是最常见的毒性反应33。从个别MF患者中报导获得的疗效可能与5q-细胞遗传学异常有关，这可能是相对罕见的MF亚群34,35。基于ImiDs治疗MF所获得可测量的临床疗效，最新研发的沙利度胺类似物泊马度胺（pomalidomide）用于MF的治疗。在一项泊马度胺治疗MF的多中心随机双盲的研究中36，4个治疗组分别为泊马度胺 2mg/d +安慰剂，泊马度胺 2mg/d +强的松，泊马度胺 0.5mg/d +强的松及泊马度胺+安慰剂。强的松在第1个疗程中使用30mg/d，之后逐渐减少，共3个疗程。按照IWG的标准，4个治疗组的贫血反应率分别为23%、16%、36%及19%。反应中位持续时间为7.5个月。泊马度胺在这项研究中的耐受性较好，出现相对轻微的骨髓抑制（与以前试验使用的沙利度胺相比），且无外周神经病变等毒性反应的报导。总之，研究结果表明0.5mg的剂量可获得这种疗效且较少的毒性反应。在单一的研究机构连续进行的2项泊马度胺治疗94例患者的试验中，远期疗效报告显示IWG的贫血反应为27%，反应中位持续时间为16个月。在外周血原始细胞≥5%或明显感觉脾脏肿大≥10cm的情况下无JAK2V617F的突变与治疗反应的获得呈阴性相关37。来源于这些早期试验的研究结果为进一步进行泊马度胺治疗MF的相关研究提供合理的解释。目前己经完成了对依赖性输血的MF患者用泊马度胺治疗并以安慰剂为对照组的Ⅲ期临床试验（表1），研究结果即将出炉。由于沙利度胺类似物具有改善MF患者的贫血症状，目前正在进行ImiDs联合其它药物（如JAK抑制剂）的试验，以便提高这类药物治疗MF的临床疗效（表2）。IFNIFN-α在骨髓性肿瘤中参与多重机制，包括调节T及NK细胞、诱导促凋亡基因的产生、抑制造血干细胞的增殖及抑制血管的生成38。在确诊的MF中使用IFN-α的常规剂量可能与严重的骨髓抑制及非血液学毒性反应如疲劳的发生相关，因此限制了其在MF中的使用。由于可耐受的聚乙二醇IFN的可用性及聚乙二醇IFN可诱导真性红细胞增多症的分子学缓解，人们很有兴趣的研究聚乙二醇IFN治疗MF患者，特别是那些仍有造血功能的MF患者39,40。近期在仔细的评估有关IFN的临床试验38。有待于大规模前瞻性随机试验进一步明确这种药物治疗早期PMF的疗效，特别是与这种药物可逆转BM组织形态学的改变这一说法相驳的方面。 热休克蛋白90抑制剂热休克蛋白90（HSP90）是一种分子伴侣，可稳定多种癌基因蛋白，因此这种分子在多种恶性肿瘤中被认为是促使肿瘤发生的诱导剂41。HSP90抑制剂作用于肿瘤受体蛋白从而促进蛋白酶体的降解，因此，HSP90是多种肿瘤合理治疗的靶点。野生型JAK2及JAK2V617F是HSP90的受体蛋白42。另外，采用HSP90抑制剂体外治疗MPN细胞株及初治患者的样本导致JAK2蛋白的降解，抑制JAK/STAT信号通路及抑制细胞生长42,43。在JAK2突变的PV及ET的小鼠模型中，除了上述效应外，HSP90抑制剂还能使血细胞计数恢复至正常水平，降低JAK2V617F等位基因的负荷及在不影响正常组织中JAK2或不引起严重的毒性反应时使用的剂量可延长生存期42。异二聚体JAK/STAT的激活（JAK2与JAK1或JAK2的异二聚体化）是采用JAK2抑制剂治疗时疾病持续存在的机制之一，细胞株逃避上述机制引起的JAK2的持续性激活从而保持对HSP90抑制剂的敏感性44。另外，表达JAK2激酶区突变的细胞对JAK-ATP类似抑制剂耐药从而保持它们对HSP90抑制剂的敏感性45。这些发现为进行HSP90抑制剂治疗MF的临床试验提供合理的依据。当前，正在进行HSP90抑制剂AUY922单药治疗包括MF的Ph-MPNs患者的试验研究（表1）。另外，由于临床前期试验显示HSP90与JAK抑制剂可能存在协同效应，因此，为联合这两种药物进行研究提供合理的要求42。 抗纤维化药物迄今为止，异基因造血干细胞移植是唯一治愈MF患者的方法而且最终还能逆转MF患者的纤维化。MF患者纤维化发展的发病机制不是很清楚。尽管MF起源于多能干细胞的克隆性疾病，成纤维细胞具有多克隆性，而且在功能上与正常的成纤维细胞相似。在MF患者的骨髓中可能看到基质细胞数量的增加，细胞外基质蛋白水平的升高及骨硬化。单克隆抗体目前有关MF患者纤维化起源的发病假设为克隆性巨核细胞分泌促纤维发生及血管生成的细胞因子如TGF-β及MMP-946,47。来源于多个MF小鼠模型的题目是巨核细胞数量的增加与MF细胞外基质进展密切相关。因此，人们相信这一假说即巨核细胞在纤维化的生成中发挥着重要的作用47。由于现有的新药物可作用于纤维发生的特殊通路及细胞因子再度提起人们有兴趣的进行抗纤维化药物治疗MF的临床研究。比如，抗TGF-β单克隆抗体 fresolimumab（GC-1008）目前处于治疗MF的1期试验阶段，在纳入研究中可评估的患者中发现TGF-β1水平明显下降。由于3例患者纳入研究后出现药物的供应问题从而导致这项试验的早期结束。近期一项小鼠MF模型研究表明作用于MF中TGF-β的潜在优势是可以识别GATA-1low小鼠脾脏及BM中TGFβ1信号通路的异常基因49。在这个小鼠模型中抑制TGF-β1信号通路可使异常基因表达正常化从而改善BM纤维化、新生血管的生成及骨硬化49。在一项Ⅱ期临床试验研究中采用另一种单克隆抗体simtuzumab（GS-6624）治疗MF患者。Simtuzumab是一种抗赖氨酰氧化酶（LOX）样蛋白2的单克隆抗体。LOX是一种铜依赖性酶，与胶原或弹性蛋白呈共价交联。在GATA-1low的小鼠中最多见，其特点为出现明显的MF及低倍性巨核细胞的增多。抑制LOX酶的活性可导致纤维化表型的改善，并且可以预测LOX是MF潜在性治疗靶点47,50。极光激酶抑制剂巨核细胞-纤维化轴的另一个潜在性靶点为极光激酶。在急性巨核细胞白血病中，不良预后的疾病表现为不成熟巨核细胞的增多，BM的明显纤维化。极光激酶A是恶性巨核细胞多倍化的载体。抑制剂治疗急性巨核细胞白血病可导致恶性巨核细胞的凋亡及诱导成熟巨核细胞标记的多倍化及表达51。由于克隆性巨核细胞在MF中的潜在性作用，这些发现有助于预测极光激酶A是有效治疗MF的靶点，将进行临床前期试验以证明这一预测。非JAK激酶信号转导抑制剂介导JAK/STAT信号通路下游的多个信号是治疗MF的合理性靶点（图3）。PI3K/AKT/雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路在MPNs中出现调节异常并且发现AKT在JAK2V617F介导的细胞转化中起着关键性作用。AKT及mTOR抑制剂可抑制MPN原始细胞及体外细胞株的增长。这些发现促使进行mTOR抑制剂治疗MF的临床研究52。在依维莫司治疗MF的1/2期试验研究中，20%患者获得脾脏快速/稳定缩小＞50%，超过2/3患者的全身性症状消失及皮肤瘙痒的改善。小部分患者（15%-25%）的贫血及血小板等症状也得到改善。尽管mTOR作用的靶点如磷酸化-p70S6K是对治疗发生反应的潜在性生物学标记，但对MF相关的生物学标记无明显的影响如JAK2V617F等位基因负荷，循环性CD34+细胞或细胞因子水平。这种药物的耐受性较好，1-2级口腔炎是最常见的毒性反应。PI3K/AKT通路的抑制剂正进入临床试验研究用于治疗MF患者。基于临床前期试验研究表明JAK抑制剂与PI3K抑制剂具有协同作用，为联合使用这两种药物进行临床研究提供合理的依据。在JAK激酶抑制剂时代，我们怎样治疗MF由于与MF有关的疗效多变性，综合性评估如动态国际预后积分系统（DIPSS）53,54或DIPSS plus55帮助推荐治疗指南的重要因素。对无症状低危（低及中危-1）的患者采取观察等待的治疗方法，而高危（中危-2及高危）疾病的患者采取干预的治疗方法（图4）。由于越来越多的资料表明减低强度预处理移植的耐受性明显改善，对适合进行移植的患者推荐早期进行异基因干细胞移植56。我们推荐JAK抑制剂用于治疗症状性MF患者，特别是那些血细胞还没有出现明显下降的患者。不管在什么时候，我们将纳入出现血细胞明显减少或曾经接受过JAK抑制剂的患者进行临床试验研究。在MF加速或急变期的患者，特别是预后较差的亚群患者中21，对适合移植的患者强烈推荐立即进行异基因干细胞移植。上述几个例子中，在进行移植前，不管什么时候我们都推荐使用低甲基化药物治疗17,19,20，对血细胞减少和/或进展到疾病的第二个慢性期时推荐采用以阿糖胞苷为基础的诱导方案治疗。总结自从Damashek首次描述MPNs等几十年以来，MF一直是不可治愈的疾病。JAK2V617F突变的发现及JAK抑制剂的研发是取得的重大进展，再度激发人们对这类疾病进行研究的兴趣。对这类疾病的分子学复杂性有了生物学观点的认识，是了解遗传学及表观遗传组学异常是重要的驱始因素的关键。随着作用于MF发病机制中多条信号通路的新药物的出现，这些认识使得我们离能明显改变这类疾病的自然病程的药物越来越近。参与文献1. 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骨髓增殖性肿瘤的表观遗传组学—来自55届美国血液病年会的报告 吴 美博士 翻译 朱雄鹏教授 审校 【摘要】由于发现大部分骨髓增殖性肿瘤（MPNs）患者的JAK-STAT信号通路的激活发生突变，人们认为酪氨酸激酶的激活是促进MPN发生发展的主要机制。尽管这样，但还可能存在发生于JAK2之前的突变和/或促进MPNs向白血病转化等其它的基因事件如MPN表型修饰。近期发现MPNs患者的多种表观遗传组学的修饰发生了突变包括ASXL1，DNMT3A，EZH2，IDH1，IDH2及TET2等。再者，JAK2突变本身也会影响组蛋白翻译后的直接修饰。因此，我们将阐述MPNs发病机制的表观遗传组学发生突变的生物学特点及临床意义。激活JAK-STAT信号通路的体细胞突变经典型的BCR-ABL阴性骨髓增殖性肿瘤（MPNs）是一种克隆造血性疾病，特点为在外周血中出现形态成熟的细胞。在2005-2007年，一系列研究发现MPN患者的JAK-STAT信号通路的激活发生高频率突变。包括90%-95%的真性红细胞增多症（PV），50%-60%的原发性血小板增多症（ET）及50%-60%的原发性骨髓纤维化（PMF）患者JAK2V617F发生的突变1-4，JAK2V617F阴性PV患者的JAK2外显子12发生突变5；在3%-5%的ET患者及8%-10%的PMF患者中这种突变可导致促血小板生成素受体MPL的激活6。最近，3%-6%的ET患者及相似比例的PMF患者的JAK2信号通路的阴性调节因子LNK也发生了突变7。MPN发病机制中除了JAK-STAT突变外其它发生突变的依据除了这些遗传学的资料显示MPN患者的JAK-STAT信号通路的激活发生高频率突变外，体内外功能性研究反复提示JAK2及MPL的激活发生突变足以促进MPNs向造血转化及重要表型的改变。尽管JAK-STAT信号通路的突变与MPN的发病机制密切相关，但有多项研究表明MPN患者除JAK-STAT信号通路的激活发生突变外，其它遗传学异常也可能存在（图1，表1）。首先，绝大部分ET及PMF患者的JAK2、MPL或LNK没有发生突变，这是一个事实；第二，仅单一的JAK2突变参与MPN的发病机制，又怎么可能发展为3种不同表型的疾病呢。一个令人很感兴趣的假设回答了这个问题即除了JAK2外还存在其它获得性或遗传性基因修饰，通过JAK2V617F突变诱导MPN表型发生改变。再者，通过对伴有JAK2/MPL突变的患者进行克隆性分析一致性显示个别患者出现JAK2野生型红细胞生成素非依赖性红系克隆性形成，这清楚地表明红细胞生成素非依赖性红细胞增生肯定存在其它异常8。第三，经过对同时伴有JAK2V617F突变的细胞遗传学异常的患者进行克隆性分析，结果同样显示可辨别出伴或不伴有JAK2V617F突变的细胞遗传学异常的患者9。最后，自从2005年发现JAK2V617F突变，多项研究一致性报导由JAK2V617FMPN转化而来的急性髓系白血病(AML)的白血病细胞可检测出野生型JAK210,11。这提示MPN及AML克隆来源于2种不同祖细胞或可能存在祖细胞克隆性增殖并向JAK2V617F突变等异常方向发展，最终导致MPN及AML的发生。由于上述提到的促进MPN进展、影响MPN疾病表型和/或促进白血病转化的潜在性体细胞遗传学改变、生殖细胞变异及表观遗传组学事件等相关依据，多个候选基因重复测序技术、基于阵列基因发现技术（包括单核苷酸多态性阵列及比较性基因组杂交阵列）及多项外显子/全基因组测序研究发现MPN患者出现一系列表观遗传组学修饰的体细胞突变。这些突变包括ASXL1、DNMT3A、EZH2、IDH1/2及TET12-16（图2）。 在MPN发病机制中，突变影响组蛋白翻译后的修饰 除了JAK2，编码核心蛋白复合体2（PRC2）及核心相关蛋白等核心成员基因突变是最常用于描述MPN患者的直接调节组蛋白翻译后修饰的突变。Gelsi-Boyer等通过使用美国安捷伦公司提供的比较基因组杂交阵列识别出1例MDS患者的ASXL1等位基因发生缺失从而发现ASXL1的突变15。本组及其它研究者对ASXL1进一步测序并报导ASXL1突变分别发生2%-5%的PV患者，5%-8%的ET患者及7%-17%的MF患者。ASXL1是果蝇3个哺乳动物同源染色体的附加性梳基因之一。这个基因在果蝇中发生缺失导致同源转化，由此而命名。这种情况的发生是因为ASXL调节果蝇的PcG及TrxG蛋白的表达。到目前为止，在哺乳动物的造血细胞中明确的ASXL1功能包括与PRC2复合体的物理性联系17及与H2AK119去泛素化酶BAP1的物理性相互作用18。ASXL1是BAP1及PRC2在骨髓的HSCs中发挥功能的关键因素。Asxl1在体内发生单一的条件性缺失会出现像伴细胞形态发育不良的BM衰竭的表现19。有待于进一步研究Asxl1缺失与Jak2激活的复合表型有助于说明ASXL1突变在PMF中的预后意义（下文阐述）20。 在ASXL1发生突变后，2010年在经典型MPNs、MDS及MPN/MDS重叠性疾病等患者中发现PRC2复合体的催化成员EZH2的突变。10%-12%的MDS/MPN患者、5%-15%的MDS患者及5%-13%的经典型MPNs的患者发生EZH2突变21-23。再者，EZH2突变主要发生于伴有PMF或PV/ET/MF转化后MPN患者而较少出现于ET及PV的患者，提示EZH2突变在促进纤维性转化中起着重要的作用21。 EZH2在骨髓恶性肿瘤患者中发生的突变似乎丧失了突变的功能23。虽然描述了Ezh2在造血系统的体内效应，但Ezh2在体内的造血功能的丧失不是很清楚24。在PRC2非催化核心成员Eed杂合子缺失的小鼠模型中，在7个月的年龄时出现严重的骨髓增生，提示PRC2的缺失在骨髓恶性肿瘤的发病机制中所起的作用25。 在描述MPN患者的EZH2突变后，多个研究组对骨髓恶性肿瘤PRC2的其它成员进行候选基因测序的研究。除了EZH2的体细胞功能丧失突变外，在MDS患者中还发现了PRC2其它核心成员发生了少见的额外缺失及公认的功能丧失性突变包括SUZ12及EES突变（所有的发生率均＜5%）。 在MPN发病机制中，突变影响DNA 胞嘧啶修饰 2009年，Delhommeau及Langemeijer等人在骨髓恶性肿瘤患者中发现的TET2突变属于里程碑的发现，这激发研究者进一步研究TET家族蛋白对转录调节、干细胞生物学功能及骨髓恶性肿瘤患者治疗的影响14,16。最初有关MPN患者的研究表明会发生TEE2突变/JAK2突变，TET2突变/JAK2野生型克隆而不会发生TET2野生型/JAK2突变克隆，提示TET2突变的发生作为“前-JAK2”事件14。然而，后续研究发现JAK2V617F后再出现TET2突变，与TET2突变是MPN患者的最早的遗传学异常这一说法相驳28。目前正在进行的研究在评估JAk2V617F突变与Tet2缺失在体内的协同效应将有希望地说明MPN患者在疾病表型及HSC自新更新时JAK2/TET2发生突变次序的潜在意义。目前认为MPN患者TET2的突变是属于功能丧失性突变，从而导致慢性期MPN患者的5-羟甲基胞嘧啶下调，这可能发生于JAK2V617F突变之前，但更常是在MPNs向白血病转化的同时发生28。目前还没有研究表明TET2突变影响PMF患者的生存期31。然而，有待于大量临床相关的研究以明确TET2突变与PV、ET患者的临床关系。TET2缺失在体内会导致HSC自我更新及骨髓增殖的加速，这可能比TET2突变对MPN患者影响的研究更深入。当前己经建立了5只不同Tet2敲除的小鼠模型并对其特点进行描述32-35。在所有的小鼠模型中，Tet2缺失在体内导致HSC间隙进行性扩大最终发生骨髓增生，包括脾脏肿大、单核细胞增多及髓外造血33。另外，Tet2+/-小鼠也表现出干细胞自我更新的加速及髓外造血，提示Tet2单倍剂量在体内不足以促进造血转化。迄今为止，尚未表明Tet2缺失在小鼠体内会导致MF的发生33。在4项Tet2敲除小鼠模型研究中有3项显示在体内Tet2缺失与5-羟甲基胞嘧啶的下调密切相关32,34,35。然而，TET2缺失在造血系统中的遗传学作用尚不是很清楚。 除了TET2突变外，MPN还出现DNMT3A的突变36,37。尽管这些突变在AML及后-MPN AML中较常见，但它们也同样发生于慢性期MPN包括10%-15%的PMF患者及5%-7%的PV患者。直到最近，有关小鼠研究的资料表明Dnmt3a在HSC中无明显的作用38。然而，Challen等进行的一系列研究中，来源于Dnmt3a敲除小鼠的HSC的详细描述提示Dnmt3a的缺失导致HSCs的急剧扩增39。尽管Dnmt3a缺失对HSC细胞数及连续移植的频率产生明显的影响，但对DNA的甲基化及基因表达的影响还很令人费解。来源于使用HPLC-MS及亚硫酸氢盐对纯化的HSC细胞群进行测序以了解全基因组甲基化的体内研究表明Dnmt3a缺失与特殊基因座的DNA甲基化/基因表达似乎不相关39。然而，研究发现控制HSC正常分化的多个基因在伴有Runxl及Gata3等Dnmt3a缺失的同时出现一致性上调及低甲基化39。尽管在这项体内研究中Dnmt3a的缺失不足以促进疾病的转化及表型的改变，但有待于进一步研究说明JAK2激活发生改变与DNMT3A缺失所产生的协同效应。影响MPN患者的DNA及组蛋白的修饰研究发现多形性成胶质细胞瘤及AML患者编码异柠檬酸脱氢酶1及2（IDH1和IDH2）的基因发生功能获得性突变，这是公认的基因事件。后续在小部分MDS及MPNs患者中发现这种罕见的IDH1/2突变40。MPN患者现有的突变研究资料清楚地显示IDH1/2突变主要出现于急性期MPNs及MF患者而较少出现于慢性期MPNs患者中。一项1473例MPN患者的大规模研究的结果表明，仅有38例患者出现IDH突变，IDH1/2突变分别出现于1.9%的PV、0.8%的ET及4.2%的PMF患者，但21.6%的急性期MPN患者也发生了这种突变。再者，急性期MPN患者出现IDH突变预示生存期较短。近期，在一项301例PMF患者发生IDH1/2突变的研究中，结果显示IDH1/2突变与PMF患者的总生存期及无白血病生存期缩短相关41。现己明确，IDH1/2突变是一种功能获得性突变，在经典的体内实验中导致新生形酶的激活，通过突变酶产生2-羟戊二酸42及促进转化43。至少2项研究显示2-羟戊二酸可能与α-酮戊二酸（aKG）竞争性抑制aKG依赖性酶的功能44，包括己知的aKG依赖性酶TET2及另一组aKG依赖性酶Jumonji C 结构域的组蛋白去甲基化酶等功能受损。这些发现提示组蛋白赖氨酸尾及DNA胞嘧啶残基的异常甲基化在IDH1/2突变疾病的病理生理学机制中发挥了重要的作用。有待于进一步研究说明伴有IDH1/2突变的恶性HSCs出现异常DNA及组蛋白赖氨酸甲基化后的影响。近期，首次研发了选择性IDH1突变抑制剂45及IDH2R140Q抑制剂46，并且在体外试验采用IDH2抑制剂治疗AML细胞株及患者样本对其疗效进行评估46。JAK2参与表观遗传组学的调控JAK2激活突变的转化效应主要由于转录因子STAT家族，MAPK及AKT等下游促有丝分裂信号通路的激活。令人感到奇怪的是，在2009年，Dawson等人做了一个有趣的观察即在正常及恶性HSCs的细胞核中也发现了JAK247。这次至少发现了一个功能性结果即在所有的核心组蛋白中，JAK2促使组蛋白H3磷酸化。这一研究结果通过至少在2种不同的JAK2抑制剂存在的情况下出现H3磷酸化下调及仅在JAK2转染至敲除JAK2的g2A细胞中才出现H3Y41的磷酸化等研究中得到进一步证实。之后，研究者还表明H3Y41磷酸化引起HP1a的取代进而促进肿瘤基因LMO2的过度表达，这种肿瘤基因在白血病细胞的生成中发挥重要的作用。这项研究成果提供了局限于胞浆的激酶通过影响染色质的结构直接调节基因表达的依据。多个研究组发现JAK2位于细胞核内，JAK1也位于细胞核内48,49。确认JAK2位于细胞核内引发了这样一个问题即除了H3Y41、JAK2磷酸化可能发生于核基底部的其它部位。以前，JAK2与其它蛋白的物理性相互作用的研究主要集中于研究JAK2作用于II型细胞因子受体的细胞浆区域从而介导造血生长因子激发的信号通路并进一步激活STAT5/BCL-XL、PI3K/AKT及ERK/MAPK等通路。然而，如上述，这些促有丝分裂通路的激活可能不能完全解释MPN的表型。在一项酵母2混合体试验中首次发现了II型精氨酸甲基转移酶PRMT5属于一种JAK结合蛋白1（JBP1）。JBP1在组蛋白H2A、H3及H4中介导精氨酸残基的对称性二甲基化，还使p53、SPT5及MBD2等其它细胞蛋白甲基化。通过在体内研究PRMT5与致瘤性突变JAK2激酶的相互作用，Liu等发现突变的JAK2蛋白比野生型JAK2更牢固的结合到PRMT548。这些致瘤性激酶也能使PRMT5磷酸化从而削弱PRMT5甲基化组蛋白基底部的能力，进而获得调节染色质修饰的特殊功能。研究者也随时准备检测JAK2V617F阳性患者样本的PRMT5的磷酸化，当使用shRNA技术去除PRMT5时会促进红系的克隆形成及分化。这些结果提示PRMT5的磷酸化促进诱导JAK突变的骨髓增殖性表型。MPN患者表观遗传组改变的临床意义 近期来我们所取得的重大进展就是了解MPNs患者JAK2以外其它突变基因的临床意义。尽管以前多个单一研究中心报导了多项有关个别基因发生突变的研究，但最近Vannucchi等报导了一项大规模多中心MPN患者的研究首次进行了突变的综合性分析20。在这项研究中，对中位随访3.7年的＞800例PMF患者进行一次性检测10个基因的突变分析。结果显示，总生存期及无白血病生存期可分别通过ASXL1、SRSF2或EZH2突变，ASXL1、SRSF2及IDH1/2突变进行预测。当采用包括动态国际预后积分系统加（DIPSS-Plus）预后积分等多变量分析系统进行分析时，只有ASXL1突变仍保持它们的预后意义。这些资料表明在临床实践中采用其它突变分析方法分析ASXL1（最小值）及PMF患者在发病过程中出现表观遗传组学调节异常的意义。表观遗传组异常的检测除了有助于评估MPN患者的预后外，还可能有助于区别特殊临床亚型的MPN患者。最近，Nischal等人报导了PV及ET的特点为异常的启动子甲基化，而PMF的特点为异常的甲基化及低甲基化等表观遗传组学不同的亚群。另外，他们还发现在PMF亚群中，伴有ASXL1中断的PMF患者组成了表观遗传组学不同的亚群常伴有甲基化的上调，伴有TET2突变的MPNs患者常伴有羟甲基化的下调及不同的甲基化基因。再者，他们还表明PV、ET及PMF的多个均匀显著的甲基化基因座可能是将来临床试验进行表观遗传组学修饰研究的目标50。表观遗传组学靶向治疗MPNs患者是激发进行临床研究的领域，到目前为止，这一研究领域己经进行了采用组蛋白去乙酰酶抑制剂治疗MPN患者。DeAngelo等报导了一项包括PV及PMF等MPN患者口服组蛋白去酰酶抑制剂帕比司他的Ⅱ期试验研究结果51。另外，Mascarenhas等人还报导了帕比司他的耐受性较好，治疗PMF患者有效52。再者，一项Ⅱ期研究采用小剂量的DNA甲基转移酶I抑制剂地西他滨治疗20例PMF患者，治疗反应率达37%53。总结一般而言，在MPN患者中发现的表观遗传组学修饰突变有助于了解MPNs及肿瘤生物学等发病机制。例如，近期发现的TET2突变是髓系白血病转化的重要驱动因素，并且对了解AML的预后具有意义。再者，ASXL1突变是PMF患者疾病不良疗效的新的生物标记。尽管这样，但还存在有关部分发生突变的生物学特点及临床意义等多个未解决的问题。例如，在PV及ET患者中发现的TET2、ASXL1及DNMT3A等部分表观遗传组学突变的预后意义还不是很明确。由于在部分慢性期MPN患者中较少出现这些突变，有待于进行具有综合性突变及原始临床资料的大规模的后续研究。再者，有待于进一步进行功能性研究结合JAK2及MPL突变以了解这些突变的影响以便深入了解这些突变对MPN的疾病表型及疗效的生物学影响。最后，有待于体内外试验进行表观遗传组学突变对MPN患者治疗反应（如羟基脲、IFN-α及JAK2靶向治疗）影响的研究。参考文献1. 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JAK抑制剂治疗骨髓增殖性肿瘤：从基础研究及临床应用中获得的经验—来自55届美国血液病年会的报告 吴 美 博士 翻译 朱雄鹏 教授 审校【摘要】2005年在经典型BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤中发现的JAK2V617F突变激发了研究者对其进行了大量的研究从而为患带来了福音。除了JAK2V617F，我们还清楚的了解到JAK-STAT信号通路激活的病理学机制的详细过程。在部分骨髓纤维化（MF）的患者中，新一代测序技术揭示了一个复杂的克隆性构型，这种构型可影响遗传学及表观遗传组学调节细胞的增殖与分化。尽管在基础研究中最高研究成果在临床上为MF患者研发了JAK抑制剂，对那些JAK抑制剂使用受限的部分患者也提供了其它治疗方法。北美及欧洲批准了JAK1 /JAK2抑制剂ruxolitinib用于治疗MF。在本文讨论的JAK抑制剂（如fedratinib[SAR302503],momelotinib[CYT387]及pacritinib [SB1518]正进入试验研究的高级阶段。这些药物能一致地改善脾脏大小及症状。目前临床医生面临的主要困难就是如何优化这些药物的剂量以确保其安全性及在减轻骨髓抑制同时持久获益。未达到标准的治疗反应激发了研究者从“回到基础研究”转至了解疾病持续存在的原因进而为药物治疗开辟新的道路。 从基础研究中获得的经验正常的血细胞生成依赖于细胞浆的酪氨酸激酶JAK2，它可能与促红细胞生成素，促血小板生成素及G-CSF的I型细胞因子受体有关1。在2005年，多个研究组发现在真性红细胞增多症（PV）,原发性血小板增多症（ET）及原发性骨髓纤维化（PMF）的患者中发现JAK2V617F高度重复性体细胞突变2-5。多项研究表明，V617F分别在95%-98%的PV，50%-60%的ET及PMF患者中出现6。V617F位于JAK2的JH2区。最初模型预测突变通过JH2区释放JH1区的抑制剂7。然而，近期一项晶体结构资料表明JH2区作为一种激酶能与ATP连接并且JH2残端的F595 与V617构象相互作用从而促进JH1区的激活8-10。由于目前ATP竞争性JAK抑制剂不能辨别突变与野生型JAK2，这可能会影响治疗。这种模型的形成对新一代突变特异性抑制剂的研发很重要，可能会更好的作用于恶性肿瘤克隆而较少抑制正常造血。 由于JAK-STAT信号通路调节异常导致肿瘤细胞的增殖增加或凋亡减少而且还没有配体结合细胞因子受体的需求。尽管JAK-STAT信号通路的激活在骨髓增殖性肿瘤（MPNs）中很常见但不能仅通过V617F或外显子12JAK2突变来解释因为这种突变仅发现于1%－3%的PV患者11，12。其它与这条信号通路相互作用的分子学改变也可能促进MPN的发生。比如，MPL患者的促血小板生成素受体的跨膜区突变（如W515L/K）仅出现于1%－5%的ET及5%－10%的PMF患者，从而导致非依赖性细胞因子生长及JAK-STAT信号通路的激活。JAK-STAT信号通路的阴性调节受损是由于LNK或CBL的突变（＜5%）或细胞因子信号传导抑制因子（SOCS）的功能丧失(因为SOCS基因甲基化或磷酸化蛋白增加)从而可以解释这条信号通路的调节失常或突变的JAK2功能本身具有增强的趋势17，18。尽管V617F在小鼠模型中足以形成骨髓增殖性表型19－22，与不同生物学通路相关的多种V617F前后突变事件在MPN中很常见（表1）6，22从而促进疾病的发生与发展。有资料表明V617F可能出现于以前就存在的异常的克隆性基质，这种观察现象可能来源于部分患者的V617F负荷比共同存在的核型异常的细胞还小而且在由V617F阳性MPN转化而来的急性髓系白血病（AML）患者中不能检测到23。在慢性粒细胞白血病（CML）中,BCR-ABL1足以成为基因的驱始者，是ABL酪氨酸激酶抑制剂成功治疗的经典靶点。相反，V617F通常伴随其它基因的改变特别是在进展期MPN/骨髓纤维化（MF）患者中，这一发现可以让我们共同期待JAK抑制剂单药治疗就可获得较长时间的临床缓解。控制DNA甲基化，染色质修饰（Abdel-Wahab描述）及拼接体等表观遗传组学异常在MPN的发病机制中起着重要的作用，这为药物的研发既带来了机遇又提供了挑战。 众所周知，在MPNs中，MF的病理特点为由促炎因子及促纤维化因子（如IL-6,碱性FGF，TGF-β,TNF-α，肝细胞生长因子，VEGF及其它）构成的作用机制25，26。这些细胞因子可引发MF相关的全身症状及疾病相关的恶病质。血液中细胞因子水平的增加与依赖性输红细胞，脾脏越肿越大，血小板减少及生存期缩短有关26。另外，它们的产生也与JAK1及JAK2等多种信号通路网络有关25，26。因此，采用抗JAK1及JAK2的小分子治疗可以抑制炎症细胞内的信号传导及V617F支持肿瘤细胞是这些药物的合理应用。在这方面，有研究表明ruxolitinib25及fedratinib27可进行细胞因子的下游调节。还表明BM基质细胞分泌的细胞因子可保护MPN克隆免遭JAK2抑制治疗的破坏28。因此，需要强调的是应采用同时作用于BM微环境及恶性肿瘤克隆的药物治疗。 从临床应用中获得的经验对MF患者来说，当决定什么时候治疗及怎么治疗时主要取决于系列因素如患者本身、疾病分期29、临床表现、药物特殊性以及治疗目的（图1）。同样，一旦开始治疗后，了解药物剂量、血液学与非血液学不良事件及疗效之间的联系，对优化患者的治疗非常重要。从临床上使用JAK抑制剂获得了经验也就强调这几个相互影响的问题。 减少脾脏肿大及症状是JAK抑制剂的主要作用脾脏肿大。髓外造血引起的脾脏肿大是MF主要特点，会导致腹部疼痛及生活质量（QOL）下降。CT/MRI检测脾脏体积缩小≥35作为影像学指标时表明脾脏的长度明显缩小至50%,因此在试验研究中可用于评估脾脏的变化。在COMFORT-I试验中（表2，3），与0.7%的安慰组相比，ruxolitinib 组的41.9%的患者到达了第一个研究终点即在24周内脾脏体积缩小≥35%30。与安慰组脾脏中位体积肿大8.1%相比，ruxolitinib组的脾脏中位体积缩小31.6%。在COMFORT-II试验中，48周（第一个研究终点）及24周（第二个研究终点）时，与0%的BAT组相比，分别为28.5%，31.8%ruxolitinib组患者的脾脏缩小≥35%（表2，3）31。在上述两个试验研究中，几乎所有ruxolitinib组的患者均不同程度的脾脏缩小，脾脏体积中位缩小为30%。在COMFORT试验的采用ruxolitinib治疗取得脾脏体积至少缩小35%的患者中，60%的患者在84周（COMFORT-II）32至112周（COMFORT-I）33的随访时间内保持持续缓解。COMFORT-I试验结果分析显示交叉患者的脾脏比最开始就随机分配到ruxolitinib组患者的脾脏缩小因为在进行ruxolitinib前接受安慰剂治疗时脾脏又肿大了33。在1/2期采用fedratinib，momelotinib及pacritinib治疗的试验中也可观察到脾脏缩小的程度与ruxolitinib治疗缩小的程度相当（表2，3）34-38。由试验的设计或条件的不同，来源于有关这些药物的多项3期试验的研究结果将助于更好比较它们在脾脏缩小程度及持续时间的疗效。症状。传统的药物如羟基脲、免疫调节剂（如沙利度胺，雷利度胺及pomalidomide）联合或不联合类固醇、雄激素及促红细胞生成素在缓解MF相关疲劳或其它全身性症状时，无明显疗效。另外，没有一种患者报告资料能唯一详细说明使患者痛苦的所有症状频谱直到MF症状评估系统的研发。在ruxolitinib，fedratinib，momelotinib及pacritinib的1/2期试验研究中，结果显示，大部分MF患者常见的全身症状完全或明显改善25,34-38。在一项3期COMFORT试验中，来源于MF症状评估系统修订版的总症状积分（TSS）用于总结患者报告的个人积分如盗汗，瘙痒，腹部不适，左肋下疼痛，早饱及肌肉或骨骼疼痛30,31。在COMFORT-I试验中，与安慰组相比，ruxolitinib组的大部分患者报告从进入研究开始至24周，TSS积分减少≥50%（45.9%vs5.3%；P＜0.001）30。ruxolitinib组患者的TSS在24周的中位改善为46.1%而安慰组患者的TSS中位恶化41.8%（P＜0.001）。可观察到ruxolitinib组患者的每种症状均得到改善而安慰组的所有症状均加重30。这些研究成果表明其它经验证的PROs也明显改善，己纳入3期试验研究中30,31,40。采用ruxolitinib治疗后脾脏体积缩小的程度与TSS及PROs的改善有关40。例如，采用ruxolitinib治疗后脾脏体积缩小≥35%的患者的这些PROs也得到了最大程度的改善。症状及QOL的改善可维持至随访的96周33。与安慰剂相比，不管脾脏肿大的基线，症状负荷或其它疾病特点，ruxolitinib都可明显改善TSS30,41。 JAK2V617F突变对治疗反应的影响由于ABL酪氨酸激酶抑制剂成功用于CML的治疗，部分患者一直认为JAK2抑制剂作为一种“靶向治疗”药物，仅受益于那些JAK2V617F发生突变的患者，这一点也不感觉到奇怪。然而，JAK抑制剂对V617F阴性的患者也有作用尽管作用机制还不是很清楚。在COMFORT试验中，V617F阳性与V617F阴性患者的治疗反应率或脾脏缩小程度及症状改善无明显差异30,31，但更有益于V617F阳性患者。在COMFORT-I试验中，ruxolitinib治疗V617F阳性与V617F阴性患者的脾脏体积的中位变化分别为-34.6%与-23.8%30。在TSS下降百分比中也可观察到类似现象即V617F阳性患者为-52.6%而V617F阴性患者为-28.1%30。在COMFORT-II试验中，ruxolintinib治疗V617F阳性及V617F阴性患者后的脾脏缩小率≥35%分别为33%与14%31。剂量-反应关系 在COMFORT-I和COMFORT-II试验中，血小板计数最低值为100×109/L时就需要采取ruxolitinib治疗，ruxolitinib的起始剂量主要依赖于血小板计数的基线水平（如100-200×109/L：15mg BID；＞200×109/L： 20mg BID）。在COMFORT-I试验中，70%患者在第一个治疗的12周（主要为血细胞减少）期间就提前进行了剂量调整30。在24周时，起始剂量为15mg BID的患者最终中位剂量为10mg BID，起始剂量为20mg BID的患者最终中位剂量为15mg BID。10mg BID及更大剂量与疗效更佳相关30,42。例如，在24周的剂量为10-25mg BID患者的TSS可改善至60%-71%而最终剂量为5mg BID患者的改善程度仅为18%42。脾脏体积缩小也可在5mg BID及10mg BID或更大剂量中观察到疗效差异：5mg BID的脾脏体积中位缩小为10%而10-25mg BID剂量范围的脾脏体积中位缩小＜31%-41%42。由于考虑到部分患者减少药物剂量和/或中断药物（77%患者的血小板计数的基线水平为100-200×109/L而39%患者的血小板计数的基线水平＞200×109/L）41，因此有必要更改ruxolitinib的剂量策略以便更好的应用于其它JAK抑制剂。例如，“开始低剂量之后逐渐加量”对血细胞计数低的部分患者来说这种用药方式比“起始大剂量之后逐渐减量”的用药方式更谨慎。贫血及血小板减少的治疗贫血及血小板减少是使用JAK2抑制剂所致，因为JAK2抑制剂发挥作用主要依赖于通过JAK2酪氨酸激酶作用于信号通路的促红细胞生成素及促血小板生成素受体。在COMFORT-I及COMFORT-II试验中， ruxolitinib组患者的贫血及血小板减少（3/4级事件）比安慰组或BAT组更常见，在治疗的第8-12周症状最为明显30,31。在这段治疗时间内，血红蛋白平均下降1-1.5g/dL，在24周时，血红蛋白升高至基线水平并达到稳定状态。即使是严重的贫血或血小板减少也很少停止使用ruxolitinib的治疗，可通过暂时中断治疗，调整剂量或输注RBC等简单方式处理。伴有3/4级贫血的患者也可获得同无贫血患者的症状改善及脾脏缩小等类似疗效。在长期随访期间，进入交叉研究之前，3或4级贫血及血小板减少的发生率在采用安慰剂治疗后逐渐下降30。与此相似，在36周时，采用ruxolitinib组的患者在交叉进入安慰剂治疗后需要输注RBC的患者的比例出现下降而且保持稳定状态。在多项1/2期试验中也可观察到其它JAK2抑制剂也可引起3-4级的血小板减少（fedratinib及momelotinib引起血小板减少的发生率为24%，pacritinib为15%；表2，3），一般而言，血小板减少可能与药物的使用剂量有关，还受血小板计数的基线水平的影响34-38。在fedratinib及pacritinib的多项研究中，血小板计数的基线水平在50-100×109/L范围的患者与血小板计数基线水平＞100×109/L的患者在脾脏及症状改善等方面所取得的疗效相当37,38,43。在一项ruxolitinib的研究中，纳入研究的为血小板计数基线水平的低值在50-100×109/L范围内的患者，起始剂量为5mg BID的大部分患者在治疗24周时可接受最终的10mg BID或更高的剂量的药物治疗44。大约1/3患者获得TSS改善程度＞50%和/或脾脏缩小≥35%。 在一项fedratinib的1/2期试验中，3-4级贫血的发生率为35%，这与一项每天剂量为300-500mg的2期随机对照试验的随访研究中的贫血发生率相当（30%-55%）35。在另一项这种药物的分3组的3期试验的研究中，3组分别采用400mg，500mg及安慰剂治疗以获得骨髓抑制程度最小的最佳疗效的药物剂量。Pacritinib引起的严重贫血似乎不常见37,38。 人们对momelotinib也很感兴趣因为它具有减少依赖性输注RBC的功能。在最新一项momelotinib治疗166例患者的1/2期研究中36，68例可观察的患者曾经有依赖性输注RBC的病史在经momelotinib治疗后不依赖性输注RBC的发生率达68%，但不依赖性输注RBC的中位持续时间没有达到。在150mg QD，300mg QD及150mg BID等多种剂量中，300mg QD的剂量是达到不依赖性输注RBC的最高比率36。 除了随意中断药物、更改药物及输注RBC外，联合使用刺激红细胞生成的药物，雄激素如达那唑及免疫调节剂也可缓解JAK抑制剂引起的贫血。 Ruxolitinib对潜在性疾病的发生及生存期的影响 COMFORT-I试验被设计为一种意向性治疗分析的研究其中包含以总生存期（OS）为第二个研究终点的交叉性研究30。在收集第一手资料时，ruxolitinib组中有10例患者死亡（6.5%）而对照组有14例患者死亡（9.1%；危险比[HR]=0.67，P＝0.33）。尽管这一差异没有没有统计学意义，但计划性分析显示追加的4个月随访期间（中位随访51周）的中位OS有统计学差异：ruxolitinib组13例患者死亡（8.4%）而安慰剂组出现24例患者死亡（HR=0.50，P=0.04）。这种OS延长的优势持续于中位随访2年内（ruxolitinib组与安慰剂组的死亡人数分别为27例，41例；HR＝0.58，P＝0.03）33。COMFORT-II试验也是采用意向性治疗分析设计，在治疗48周以OS为研究终点时OS无明显差异。然而，COMFORT-II试验研究修改试验设计允许随访患者进行延期治疗。在延期治疗期间，最初进入ruxolitinib组的73%患者及随机分配至BAT组的62%患者接受ruxolitinib治疗。中位随访112周后，ruxolitinib组及BAT组的死亡人数分别20/146例（14%），16/73例（22%），提示ruxolitinib具有延长OS的优势（HR=0.51， P=0.041）32。近期，报告了COMFORT-II试验随访3年的资料，研究显示与BAT组比较，ruxolitinib组持续具有OS延长患者的死亡风险下降52%。（P＝0.009）。ruxolitinib组及BAT组在随访144周时患者仍存活的概率分别为81%与61%45。 即使没有获得血液学缓解，BM纤维化和/或V617F等位基因负荷的改善也没有延长无白血病生存期，但其它因素可以解释ruxolitinib具有延长生存期的优势。首先，是与脾脏缩小及全身症状改善相关的体力状态的增强。在ruxolitinib的1/2期试验研究中，与脾脏缩小＜25%的患者相比，明显感觉肿大的脾脏缩小≥50%的患者的生存期明显延长。脾脏中等程度缩小的患者的生存期也相应程度的延长。COMFORT-II试验的事后分析显示与体重及总胆固醇的改善程度不明显的患者相比，那些体重明显增加及总胆固醇明显升高超过基线水平中间值的患者的生存期显著延长，并有统计学差异46。全身症状的改善是当前预后积分系统的一个不良因素，但也可能有助于提高疗效。这些资料提示ruxolitinib具有延长生存期的优势，可部分通过MF患者的分解代谢的改善来解释。目前还没有其它药物有关生存期疗效的资料报告。 剂量的持续使用时间及强度：对远期疗效的潜在性的影响 梅奥诊所与MD安德森癌症中心（MDACC）随访纳入他们自己的研究机构进行有关ruxolitinib的1/2期试验研究（INCB18424-251）的患者并报告患者可获得不同的远期疗效。梅奥诊所报导在近十年内，51例采用ruxolitinib治疗的患者生存率与410例在癌症中心采用标准治疗方案治疗的PMF患者相比无明显差异，还包括调整为动态国际积分系统组的患者 47。另外，还报导了中断治疗的原因包括疾病进展或反应损耗或缺乏反应（34%），与疾病进展相关或无关的毒性反应、或缺乏反应（40%）。MDACC比较了他们自己的患者与来源于3个研究机构符合试验条件并作为历史性对照的310例患者的远期疗效48。与历史性对照组调整为国际预后积分系统危险组的患者相比，采用ruxolitinib治疗的患者的OS明显延长(HR=0.58，P=0.005) 48。采用ruxolitinib治疗的高危患者的1年，2年及3年的生存率比历史性对照组高（95%，83%，63% vs 81%，58%，35%；HR=0.50，P＝0.006）46，而ruxolitinib治疗的中危-2的患者与历史性对照组患者相比无明显的生存期延长的趋势48。MDACC在1年，2年及3年停止使用药物的发生率分别为24%，36%及46%，而梅奥诊所的发生率分别为51%，72%及89%；MDACC每天使用ruxolitinib的中位总剂量要高于梅奥诊所使用的剂量，但与COMFORT-I试验中每天总剂量为31mg相似47,48。虽然纳入研究及历史性对照的患者的基本特点相似，但生存期出现明显差异可部分通过剂量使用的持续时间及强度来解释，尽管其它的因素也可能会引起47-49。 中断使用JAK抑制剂治疗后症状的重新出现 中断使用ruxolitinib一般典型的会导致在1周内症状的又重新回到治疗前的基线水平，在中断其它的JAK2抑制剂也可以观察到这种现象。在中断药物后，不会出现ruxolitinib或其它JAK2抑制剂引起“撤退综合征”等药物特殊性不良事件。然而，患者的体力状态可能以可变不可预测的速度及严重性变得越来越差，这种表现通常归因于MF的症状与体征。在ruxolitinib的1/2期试验中，梅奥诊所治疗的51例患者中5例（11%）的症状又重新迅速出现如疼痛性脾脏肿大及血液动力性的呼吸困难47。减少JAK抑制剂的剂量和/或使用类固醇激素可能对部分患者有效。 回到基础研究：了解抗病性 在MF中，对JAK抑制剂的临床抵抗表现为血细胞计数下降（不同于药物相关性血细胞减少）、脾脏肿大，重新出现MF相关症状和/或转化成AML。尽管使用大剂量的JAK2抑制剂或为减少血液或非血液学毒性反应时而使用的药物剂量也不能控制反应损耗或疾病进展。如果不伴有症状或血细胞计数的恶化，脾脏轻度肿大在临床通常与抗病无关。对JAK2抑制剂的临床抗病的一致性界定有助于指导医生治疗患者。尽管在其它JAK抑制剂的相关试验正在评估ruxolitinib“不接受”或“抵抗”的患者，但对这些词的定义尚无统一的标准。 “疾病持续”这一词用于描述JAK抑制剂治疗后缺乏深层次反应或临床改善的丧失。到目前为止，小部分患者的JAK2基因获得持续突变的基因序列还不是是很清楚。然而，体外研究显示经诱导突变处理的JAK2V617F cDNA能识别对ruxolitinib产生耐药的药物结合区发生的突变51。与JAK2V617F相比，5点突变使得ruxolitinib的EC50高于9-33倍而且对JAK2酪氨酸激酶抑制剂AZD1480，TG101348，lestaurtinib（CEP-701）及momelotinib也产生交叉性耐药51。JAK2V617F的“守门人”突变仅受ruxolitinib的影响。在另一项临床前期实验中，表达JAK2V617F的Ba/F3细胞在接触到ruxolitinib后成为对药物耐药的亚克隆携带新的JAK2变异体而丢失了氨基酸76-82052。这种转录导致N端的FERM区直接融合于JAK2的激酶端（FERM-JAK2）。在老鼠体内，FERM-JAK2的变异改变了JAK2激酶区的结构导致细胞因子受体独立STAT5的直接激活从而促进PV样的表型增加。在采用JAK抑制剂治疗的患者中尚未发现这种JAK2短形的变异体。Levine等发现细胞系及来源于患者的粒细胞长期采用ruxolitinib治疗后表现出JAK2的持续磷酸化，这种持续磷酸化和磷酸化JAK2与JAK家族成员JAK1及TYK2相互作用越来越紧密有关53。另外，JAK2 mRNA的表达及JAK2蛋白的稳定性的增加JAK家族成员之间呈持续的异源二聚化。撤退JAK2抑制剂治疗会导致患者对不同JAK抑制剂的敏感性恢复正常从而引起JAK2与JAK1/TYK2相互作用功能的丧失。Hsp90抑制剂可使JAK2及II型JAK抑制剂失效，还可以结合到非激活持续抑制JAK2的细胞上，提示其它药物治疗可避免这种持续现象的发生53。然而，在临床上，断断续续使用JAK2抑制剂使用患者恢复对药物的敏感性是不切实际的，因为一旦中断药物疾病引发的症状会迅速重新出现。 JAK抑制剂治疗PV及ET 大部分使用JAK抑制剂的MF患者出现贫血及血小板减少是一种正常的血液学反应，在PV及ET患者中也可观察到这种现象。正在进行的RESPONSE试验采用ruxolitinib治疗那些对无法接受羟基脲或耐药的PV及ET患者54。ruxolitinib治疗PV可使患者不用再进行放血治疗，而且大部分患者的WBC及血小板计数恢复正常，脾脏缩小，皮肤瘙痒、盗汗及骨骼疼痛等症状的改善。在ET患者中，49%患者的血小板恢复正常，13/14例患者的血小板计数的基线水平＞1000×109/L在采用ruxolitinib治疗后血小板计数下降＞50%54。JAK抑制剂对PV及ET患者的血栓形成或出血的发生率的影响还有待于进一步观察。与JAK抑制剂影响中危或高危MF患者的生存期相比，很难对PV及ET的自然病程进行研究因为患者的平均寿命都很长。JAK抑制剂对其它MPNs及骨髓增生异常综合征/MPNs潜在性治疗作用JAK抑制剂用于治疗V617F发生突变的少见类型MPNs55（或有JAK-STAT信号通路激活的依据）包括慢性嗜酸性粒细胞白血病，系统性肥大细胞增多症，慢性中性粒细胞白血病（CNL）及骨髓增生异常综合征/MPNs重叠性肿瘤如慢性单核细胞白血病，非典型CML及环铁幼粒细胞难治性贫血及血小板增多症。JAK2信号通路通过对促嗜酸性粒细胞生成因子IL-5，GM-CSF及致瘤性酪氨酸激酶FIP1L1-PDGFRA的反应介导抗凋亡信号的产生，提示JAK抑制剂对嗜酸性粒细胞骨髓性疾病具有潜在性治疗作用56-58。在撰写这篇文章时，2例慢性嗜酸性粒细胞白血病患者伴有PCM1-JAK2基因融合[t（8;9）（p22;p24）]采用ruxolitinib治疗取得血液学完全缓解及细胞遗传学缓解59,60。这种深层次反应提示ruxolitinib（或其它JAK抑制剂）可能更有效当染色体重排而不是点突变介导JAK2的激活，这样可以改变罕见疾病的自然病程。近期，在60%的CNL及非典型CML患者的CSF3R（G-CSF受体）发生突变61。CSF3R的膜近端发生突变可激活JAK/STAT信号通路从而对JAK抑制剂敏感61。采用ruxolitinib治疗CSF3R T618I突变的CNL患者会引起WBC、绝对中性粒细胞计数显著下降而血小板减少得到改善。JAK抑制剂还可以合理用于楚瓦什红细胞增多症的治疗，这种疾病的VHL发生突变（如R200W与H191D组成的纯合子）提示对SOCS1的亲合力发生了改变但又未形成作用于磷酸化JAK2以介导泛素引起破坏的异二聚体E3连接酶。JAK2抑制剂TG101209逆转了敲入VHL的小鼠模型的楚瓦什表型62。最后，ruxolitinib（25mg BID）用于治疗AML：在38例难治性/复发性等多种类型的白血病中，由MPN转化成AML的18例患者中的3例获得治疗反应（2例完全缓解，1例完成缓解但血细胞尚未恢复正常），提示在这些患者中，ruxolitinib具有适度的抗白血病效应。总结由于酪氨酸激酶抑制剂治疗CML取得前所未有的成功使得人们也期待JAK抑制剂治疗MF也可获得相似的临床疗效。然而，这种认识性联想怱略了2种MPNs的基本生物学特点的不同。尽管在脾脏大小及症状负荷等方面有所改善但QOL在临床上仅代表在使用这些药物治疗时所取得的进展。然而，需要延长随访时间以进一步评估ruxolitinib对生存期的影响。JAK抑制剂的使用在目前也遭受到了阻碍由于无法达到血液学缓解而且仅在少部分患者中改善BM纤维化或V617F等位基因负荷30,34,64,65，一般而言，可适度的联合使用这些新药物而且目前正在研发突变特殊性的JAK抑制剂。在基因复杂化及临床并发症出现之前，对早期MF进行JAK抑制剂治疗而且有待于进一步研究在移植前进行这些药物的联合应用。参考文献1. 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哪些骨髓增生异常综合征患者可从异基因造血干细胞移植中获益？----来自2013年12月美国血液病学年会的报告吴 美博士 翻译 朱雄鹏教授 审校【摘要】近来精确的细胞遗传学与分子生物学分类彻底改变了骨髓增生异常综合征（MDS）患者预后的判断。这种疾病日益变得复杂，即使采用常规治疗，患者的平均寿命也在低危者十年、高危者数月的时间范围内波动。由于大部分患者的年龄较大使得强化治疗难以实施，并最终可能导致不可逆事件的发生。造血干细胞移植虽可治愈本病,但死亡率较高,绝大部分原因在于器官毒性、感染并发症及GVHD。再者，去甲基化药物等新药的研发扩大治疗的选择，虽然不能治愈但可延长高危MDS患者的治疗反应持续时间。事实上，到目前为止还没有一项前瞻性随机研究表明与标准治疗方案相比，异基因HCT对MDS患者是否更有益。由于缺乏随机对照性研究资料，当考虑采用异基因HCT治疗时，需要强调的是患者的选择及移植前后的优化治疗。在这些患者当中，根据患者年龄、细胞遗传学、血细胞减少、疾病相关的生活质量，对合并症作出评估、疾病分层，以及可供选择的治疗方法，决定是否、何时及如何进行异基因HCT。前言几乎每种有关骨髓增生异常综合征（MDS）的评论都以非常重要及非常真实的假设开始，骨髓增生异常综合征这一词概括了一群异质性及复杂性血液疾病，主要发生于老年人，因为大部分患者在被诊断为此病时都超过60岁。这种疾病很有挑战性，不仅在诊断方面，而且在作出临床决择方面也很具有挑战性。在年龄大于70岁的人群中，MDS每年的发病率上升至60/100 000。其实，这种疾病的发病率逐年升高主要在于总体人群寿命的延长。这些患者中的部分患者需要疾病的特殊性治疗，因为MDS可引起严重的血细胞减少，而这种血细胞减少常需要依赖性输红细胞（RBC-TD）。由于考虑到大部分MDS患者的年龄，治疗主要局限于非侵袭性治疗。本综述将概括异基因造血干细胞移植（HCT）在疾病特殊性及可供选择的治疗措施等情况下作为一种治疗方案的相关依据。治疗MDS患者的一般概念：异基因HCT的地位？MDS患者在临床上根据国际预后积分系统（IPSS）被分成“低危”和“高危”患者。传统观点认为，根据他们的输注要求及内源性促红细胞生成素水平，促红细胞生成素主要用于需要RBC而且又有条件的患者。直到最近，高危老年MDS患者的最佳支持治疗仍为原始的标准治疗。然而，回顾性研究分析也表明在清髓预处理后（MAC）行异基因HCT是有合适供者且年龄小于60岁高危年青患者1的标准治疗方案。同时，去甲基化药物（HMAs）如阿扎胞苷（AZA）及地西他滨成为高危MDS老年患者的标准治疗方法，尽管它们对极低危患者也有效。基于一项随机试验研究2比较了AZA与常规治疗方法的疗效（不包括异基因HCT），AZA通过了全球的检验，成为高危MDS患者的标准治疗方法。地西他滨在美国也被批准用于MDS（根据FAB分类）的治疗。而在欧洲，地西他滨仅适用于骨髓原始细胞为20%左右的急性髓系白血病（AML）的治疗。但目前还没有一项随机前瞻性研究正规比较异基因HCT与其它治疗方案用于治疗MDS患者，特别是年龄大于60岁。然而，随着减低强度预处理（RIC）及降低早期移植相关死亡率的连续性治疗的介入，采用移植治疗的高危MDS患者的人数在过去十年里呈持续升高的趋势。寻求供者：通常能否找到及是否适合捐献尽管这看起来似乎很微不足道，但值得注意的是做异基因HCT的主要先决条件是找到合适的供体。在所谓的“发达国家”中，由于社会的发展及出生率下降，相合血缘性供体（RDs）一般很难找到。但到目前为止，大约超过14000万志愿者在世界范围内的国际联网登记机构注册。结果，50%-70%有条件作移植的患者可找到相合无血缘供体（MUD）。当采用高分辨率筛选时，RDs和MUDs的效果在总体及无事件生存率方面可值得比较，尽管慢性GVHD似乎在非血缘供体中的发病率高。我们宁愿选择年轻的MUD供体而不是年龄大于65岁的RD供体，同样，也是因为近期的一项回顾性资料表明与老年相合的RDs或MUDs相比3，年龄小于30岁的年轻无血缘供体可延长生存期。然而，这种说法在另一项研究中却没有得到进一步的支持4。尽管外周血干细胞（PBSCs）广泛的用于MDS患者的治疗，但近期一项国际多中心研究表明BM移植替代PBSCs在常规MAC后可能与长期不良的预后有关但较少发生慢性GVHD5。由于大部分MDS患者在行HCT前采用RIC预处理，GVL效应可达到治疗的目的，而大部分移植中心在这种情况下仍采用PBSCs进行移植。脐血来源的造血干细胞对移植是有益而不是提供“未成熟”的细胞，这使得部分HLA不相合的患者也可成功地进行HCT。然而，我们很少采用脐血移植治疗MDS患者，即使采用通常也是使用2个单位以免细胞太少。在没有找到合适的“常规”供体的情况下，常采用半相合供体的骨髓进行异基因HCT,并且在移植后使用环磷酰胺治疗，这是对需要进行的移植患者的另一种有效方法。这种技术彻底改变了移植的方法，而且部分MDS患者可进行异基因移植6。近期，一项回顾性研究分析了一些患有恶性血液系统疾病的患者其中包括MDS患者，研究表明半相合HCT可通过输注T细胞及移植后使用环磷酰胺可同样取得像那些采用RDs及MUDs等方式进行移植患者的疗效7。因此，有或没有供体在将来可能不能指导医生做出一般性决择，不管确诊的MDS患者是否考虑进行移植。移植的利与弊：需要告诉患者什么？首先，患者需要知道异基因HCT可治愈这种疾病，但不一定是唯一的方法。事实上，疾病的分期及移植时的细胞遗传学特点可决定疾病是否会复发8。第二，细胞毒性反应、感染并发症及GVHD是HCT后的主要并发症，这与发病率的升高、生活质量降低及高死亡率有关，大约出现于30%的患者。最后，除了其它问题，患者需要被了解其它的治疗措施及潜在性的短或长期预后。这些因素及注意事项可指导我们决定是否推荐有条件的患者进行异基因HCT。何时及对哪些患者进行移植：尽早还是尽晚？目前，基于MDS的危险积分，通过年龄及合并症对患者进行分层有助于筛选出可从异基因HCT中获益的那些潜在性的候选患者。一般而言，在疾病的发展过程中尽早进行移植，长期疗效较好。相反，非进展性MDS患者也不会患有移植引起的潜在性非复发死亡率（NRM）的风险。有关危险分层？尽管IPSS主要用于评估新诊断MDS患者的预后，但在多项研究中也肯定了其在移植后的疗效进行预测性评估的价值。根据十年前发表的决策模式1，按照IPSS的标准，诊断为中危-2或高危MDS的患者如果在确诊时有HLA相匹配的供体可考虑进行HCT。然而，这种研究仅适用于年龄小于60岁在行MAC后再接受HLA相匹配同胞BM的移植，因此不能反映“真正”的MDS人群：老年患者。再者，在进行这种研究时，传统的治疗方案的选择是非常局限包括支持疗法（如抗真菌）。自从那时起，以HMAs为主新药物治疗方法开始被临床使用，这些药物能够改变疾病的自然病程9。然而，近期一项回顾性研究分析后表明与HMAs治疗相比，老年高危MDS患者接受RIC后再进行异基因HCT的疗效更好，尽管在进行HCT后很长时间才获得这种疗效10，11。除了这些患者，按照IPSS的标准，那些诊断为中危-1又有低危细胞遗传学异常，严重的血小板减少或严重的RBC-TD12等不良预后因素的个别患者也可考虑行异基因HCT。最近，对IPSS的分层标准进行了修改，又添加了一些新的细胞遗传学异常亚群。如近期研究显示那样，IPSS-R患者的治疗效果仅与支持治疗有关13，与单独使用AZA也有关14。再者，细胞遗传学异常也明显影响患者的疾病复发率，即使在行异基因HCT后也有大于50%的极低危核型异常的患者出现复发8。某些分子生物学异常也会出现这种现象15，伴有这些分子生物学异常的患者接受支持治疗的疗效也很受影响16。这些发现清楚地显示即使在使用可能改变疾病自然病程的药物，但携带有不良预后因素的MDS也会保留其不良预后因素发挥的作用。因此，医生很难做出治疗方案的决择，鼓励MDS患者进入临床试验。有关年龄与合并症？由于他或她年龄及潜在的合并症，这类患者是否适合行异基因HCT，这是一个重要的问题。最近，血液骨髓移植欧洲组（EBMT）及国际血液骨髓移植研究中心（CIBMTR）等研究机构进行的几项大规模研究显示MDS患者（曾经选择的患者）的年龄不重要，而体力状态才是评估移植后疗效的独立危险因素17，18。在一项研究中，研究者发现在进行HCT时的进展性疾病分期是与总体生存期有关的重要的预测因素。另外，McClune等发现即使HLA不匹配但年龄不会明显影响NRM及总体生存期，而高危细胞遗传学异常可明显影响生存期而且还增加疾病复发的风险。因此，我们认为年龄不是进行异基因HCT的障碍，对适合进行移植且体力状态较好的患者的移植年龄可放宽至70岁。移植仅适合用于上述年龄体力状态非常好的患者。合并症采用“Sorror”的HCT特异性合并症的标准进行评估，因为多项回顾性研究表明合并症会影响接受异基因HCT患者的NRM及总体生存期除了MDS患者19。采用钙调磷酸酶抑制剂进行系统性抑制免疫治疗，需要注意的是在进行HCT前有可能并发肾功能不全的风险。最近，Deschler等利用老年及生活质量评估等方式研发出一种新的预后积分系统用于预测老年MDS患者行HCT的疗效20。这种预后积分系统有助于评估整个移植过程的风险如合并症越多，患有NRM的可能性就越大。合并症作为一种临床表现及患者的体力状态也同样重要。患者严重受损是疾病本身（如RBC-TD、感染）还是前期治疗所致，这是一个重要的问题。“症状”性的MDS患者将从异基因移植中获益，而生活质量较好的患者不一定获益，尽管由于疾病风险成为适合移植的候选者，因为进行HCT后会降低生活质量。有没有多种治疗方法及何时进行HCT才是最佳时期？选择最佳时期进行HCT的同时联合其它治疗在目前还是很有挑战性。对初治患者来说，采用HMAs如AZA进行一线治疗是老年患者（＞60岁）的标准治疗方案9。然而，我们及其它研究者进行的多项回顾性研究表明与单用AZA治疗相比，异基因HCT可延长70岁高危患者的生存期10，11。在采用HMAs单药治疗的患者中，大约50%的患者首次出现血液学反应，不受包括复杂核型异常等细胞遗传学异常的影响21。但是，与其它细胞遗传学异常相比，低危细胞遗传学异常如TP53突变9，22与低生存率有关。另外，在使用AZA之前，其它不良预后因素如外周血出现原始细胞及严重RBC-TD可预测疗效（图1）。事实上，仅单药HMA治疗正常核型、外周血无原始细胞及严重RBC-TD的亚群患者可获得疾病长期得到控制，但不能治愈。由于考虑到异基因HCT可能会引起各种急性潜在性并发症的发生，我们推荐移植用于疾病处于进展期仅采用HMAs治疗但未参加临床试验的患者。另一个原因是由于缺乏前瞻性试验研究使得患者在采用HMAs治疗取得较好的治疗反应及疾病稳定时进行早期移植受到质疑。在单用HMAs（如AZA积分＞1；图1）且在短期获益的患者可尽早进行异基因HCT，在移植前限制HMA的使用可显著减轻疾病负荷。更为重要的是，近期一项大规模研究分析显示对HMAs治疗无效患者的生存期明显缩短，中位生存期＜6个月23。事实上，与其它传统治疗方案相比，仅一小部分患者在后期进行异基因HCT可获得疾病的长期稳定。因此，在这些患者中，如果适合行移植应尽早准备。行异基因HCT前的治疗：诱导化疗的作用？一项大规模研究显示与在疾病进展期进行HCT的患者相比，在完全缓解期进行HCT的患者的预后更好24。化疗敏感的患者未能进行HCT因为治疗相关性毒性反应。这种选择的偏倚阻碍了几项回顾性研究的进行。因此，由于缺乏随机对照试验，在移植前进行诱导化疗（IC）是否有价值还不是很清楚25。另外，在没有出现治疗反应时，IC可能与较严重的毒性反应有关。近期，两项回顾性研究表明与IC相比，有HCT前采用AZA治疗可取得异基因HCT后相同的疗效26，27。然而，与HMAs相比，IC取得的完全缓解率明显升高，这种治疗策略是疾病负荷重的年轻患者的最好选择（图2）。在行IC之前的一个重要的前提是有合适的供体，这样可以挽救治疗无效的患者28，29。与其它核型异常的患者相比，低危细胞遗传学异常的患者也可获得较低的治疗反应率。替代IC并减少疾病负荷的HMAs改变了进行HCT的多种潜在性策略30，31。采用HMAs治疗具有可行性，耐受性较好，适合于老年（年龄＞60岁）及“伴随”患者。HMAs也可作为那些没有供体的患者进行HCT的“桥梁策略”。另外，多种预测因素可评估HMAs的长期疗效（图1），因此，可指导医生作出何时进行移植的决择21。移植前处理：RIC优于MAC?早在1990年，MDS患者采用清髓（MAC）作为标准的预处理方案，但部分患者出现NRM。由于移植前预处理强度与NRM的发生有关，随着RIC方案的引入及其它供体来源使得HCT成功用于老年及合并MDS的患者的治疗。相反，与传统预处理相比，移植前进行RIC主要是通过GVL效应发挥抗肿瘤作用，但易出现疾病的复发17，18。RIC预处理方案常包括氟达拉滨联合低剂量全身照射或马利兰及苏消安，无一种预处理方案比其它疗效更好。在近期发表的几篇综述中总结了上述几项研究所取得的成果32，33。然而，年轻健壮的患者还是可以考虑使用MAC方案进行预处理（图2）。近期，我们研究组进行了一项研究即与标准预处理方案比较，＜60岁的AML患者在缓解期采用RIC进行预处理的毒性反应小且生存期相似34。再者，EBMT近期完成一项年轻MDS患者分别采用RIC及MAC方案进行预处理的疗效比较的前瞻性研究，有待于公布最后的结果。依赖性输RBC：铁是罪犯还是旁观者？ 来源于多项回顾性研究的大量资料表明MDS患者（主要在行HCT前依赖性输注RBC所致）的系统性铁过载（SIO）可能与异基因移植后早期死亡率增加有关12，35。这种现象产生的原因不是很清楚。由于血清铁蛋白及与之有关用于评估移植疗效的重要参数如合并症、非侵袭性MRI或不稳定血浆结合铁的检测均受限，目前研发了一种权威性的方法用于检测SIO及其潜在毒性代谢产物。其实，我们及其它研究者近期发表的资料表明基于MRI的肝脏铁浓度而不是铁蛋白评估异基因HCT的预后更有意义36，37。由于移植前行预处理释放出不稳定血浆结合铁；然而，到目前为止，铁过载在体内及移植后的影响在很大程度上还不是很清楚。但是，为预防铁过载的发生采用药物治疗是合理的也是有依据的。我们推荐合并SIO的患者在行HCT前应采用铁螯合物，尽管血清铁蛋白或肝脏铁蛋白是否被清除还不是很明确。总之，异基因HCT在出现SIO临床表现前应尽早进行。异基因HCT后复发：哪些患者处理于危险中及怎样预防？异基因HCT后，复发仍是患者面临的巨大挑战，由于广泛实行RIC预处理后再进行移植17，18。特别是，患者不是在完全缓解期进行HCT，这样容易导致疾病的复发。因此，移植后影响疾病复发的主要危险因素是移植前疾病的肿瘤负荷（可通过原始细胞数及RBC-TD反映）及细胞遗传学危险分层。事实上，近期西雅图研究组发表了一项令人沮丧的研究成果（复发率＞50%）,特别是按照IPSS修订后的标准被诊断为“极低”危细胞遗传学异常的患者包括单倍染色体核型13。因此，需要非常严谨的评估这些患者是否能通过异基因HCT治愈疾病以便及时发现他们可能发生的急性并发症或联合其它治疗。一般而言，MDS患者在移植后出现复发的预后很差，特别是在HCT后6个月内复发的患者的预后更差，因为患者还仍处于从过度治疗中康复。在此时进行强化治疗易引发NRM。由于缺乏前瞻性研究比较不同的治疗方法使得移植后复发的MDS患者的最佳治疗策略还不是很明确。虽然可采用以下几种方法如取消抑制免疫治疗，输注供者淋巴细胞及化疗，行第二次HCT移植后复发的患者通常无效或出现严重的毒性反应。特别是，伴有低危细胞遗传学异常，显性疾病及异基因HCT时间短（＜1年）的患者很难取得第二次长期缓解。最近一项研究采用AZA治疗异基因HCT复发的MDS或AML患者38。结果显示，总体治疗反应率为30%，30例中5例患者呈持续反应状态。除了直接抗白血病细胞增殖及细胞毒性外，AZA还能影响供体的免疫系统从而可以提高GVL效应39。因此，HMAs联合输注供体淋巴细胞似乎对复发的患者有效。由于考虑到HCT后复发的MDS患者的治疗有限，预防HCT后疾病复发是将来临床研究的主要目标40。因为复发主要发生于HCT后的第1年，所以应尽早进行维持治疗。由于AZA的耐受性较好，可用于门诊患者，这也是它用于治疗的理想的先决条件。事实上，近期一项研究证实移植后早期采用AZA进行维持治疗是合理的，而且无严重副作用及增加GVHD的发生率41，这是一项随机对照试验的主要目的即比较AZA与标准治疗方案在异基因HCT后疗效。另外一种用于维持治疗且令人感兴趣的药物是雷利度胺，主要用于5q-疾病的患者。然而，一项研究采用雷利度胺治疗MDS、AML40及多发性骨髓瘤的患者，结果显示，雷利度胺增加GVHD的发生率。一般来说，进行维持治疗通常是部分HCT后没有出现疾病复发的MDS患者，可能会发生潜在的并发症及药物治疗的不良事件。为了避免这种情况发生可监测MRD以指导HCT后治疗。直到最近，大部分MDS患者经常缺少疾病特殊性分子标记以便MRD检测。在这些患者中，嵌合现象分析是一种重要的诊断技术可用于监测HCT能否成功。我们研究组近期报告了一项试验研究评估提前采用AZA治疗以缩小MRD范围，通过检测供体CD34+嵌合体的减少可预防或延缓HSCT后CD34+MDS或AML患者的血液学复发42。以流式细胞术为基础的检测MRD的方法是一种可进行干预的新检测手段43。在不久的将来，我们可以期待突变分析将成为用于检测MRD的方法。总结异基因HCT是不是治愈MDS老年患者的方法？是的，但潜在疾病风险需要权衡以抵消合并症、异基因移植的风险、患者的意愿及其它治疗手段。如果可能，这些患者可经纳入前瞻性研究进行治疗以比较传统治疗方案评估异基因HCT的疗效并以生活质量为第二研究终点。由于缺乏这些研究，需要认真做出个人选择。更为重要的是，异基因HCT在目前需要被进一步研究及改善，如寻找一种新的方法预防GVHD的发生。还需要重视MRD的监测及治疗，可通过将异基因HCT作为一个平台进行MDS特殊性治疗。我们相信所有的这些努力将有助于更好的识别那些可从异基因HCT获益的部分MDS患者。参考文献 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洪娜娇硕士 翻译 朱雄鹏教授 审校【摘要】中心静脉导管（CVCs）广泛运用于肿瘤患者的药物治疗及放血治疗。CVCs常并发导管相关性的血栓形成（CRT），约5%的患者出现CRT的临床症状。置管及导管尖端的位置等因素会增加并发CRT的风险。在很大程度上，采用全身预防性抗凝治疗无法预防CRT的发生。另外，由于缺乏大量的精心设计的试验研究, CRT的诊断标准和抗凝方案尚未达成共识。近期，最具有权威性的美国胸科医师协会指南推荐对可疑合并上肢静脉血栓形成的患者应首选（彩色）多普勒超声而不是首选静脉造影检查进行诊断。只有当超声检查阴性而临床上又高度可疑合并静脉血栓时才提倡进一步行D-二聚体，动态超声监测或静脉造影等相关检查。合并CRT的患者如果需要化学治疗而且导管仍有功能时，不必拔除导管。CRT的抗凝治疗包括首先采用低分子量肝素（LMWH）治疗，之后维生素K拮抗剂维持治疗至少3个月。目前还不清楚长期使用LMWH抗凝是否比维生素K拮抗剂对合并CRT的肿瘤患者更有效果，但对下肢静脉血栓形成的肿瘤患者，推荐使用LMWH。除此之外，用于治疗CRT的新抗凝药物的疗效尚未进行评估。 前言中心静脉的置管设备或导管广泛运用于肿瘤患者以确保血管通畅便于实施治疗和支持性护理[1]。导管可通过减少静脉穿刺的次数，方便患者接受化学治疗、肠外营养及在家接受其他静脉滴注的治疗来改善患者的生活质量。所有长期的中心静脉导管（CVCs）都设计成位于上腔静脉和右心房交界处的远端导管尖端。CVCs大致可分为带有一个固定袖口式的隧道式导管、非隧道式导管、植入式输液港、经外周中心静脉导管（PICCs）以及分离或透析导管。又可分为带瓣和开口的单腔，双腔或三腔导管。瓣膜可以防止血液返流至导管腔内，还可以避免反复使用肝素溶液进行冲洗。一般情况下选择直径最小的导管，可以减少置管静脉发生阻塞，但多腔导管一般适于用需要注射药物，输注血液制品或完全肠外营养的患者。导管相关性血栓的形成（CRT）是长期留置CVCs患者的一种常见的并发症，使得临床医生很难选择抗凝药物或是否拔除CVC。本文主要讨论CRT的流行病学，CRT的易感因素及用于检测CRT患者的诊断方法。我们还总结目前有关预防CRT的抗凝治疗的相关文献及推荐CRT患者使用的抗凝药物和治疗时间。主要集中讨论已经发表的有关成人的数据资料，由于新生儿和儿童具有不同的CRT发展史且预后也不同[2]。本文讨论的内容也不包括血液透析导致的血栓形成及分离导管或非血栓引起的血管阻塞。CRT的流行病学多种类型的血栓并发症与CVCs相关。虽然目前还没有标准的CRT定义，但大多数临床医生认为CRT指的是置管的静脉出现血栓的形成[3]。首先出现纤维鞘样聚集，之后阻塞管腔，并在导管尖端形成附壁血栓。所有这些并发症都可进行局部溶栓治疗[3]。当血栓延伸至CVC外的血管并压迫邻近静脉时，易并发CRT。大多数CRTs发生在上肢，由于大多数导管置放于上肢。CRTs可出现症状或无症状。1/3的CVC患者出现症状[4]，CRT的症状主要表现为肿胀，疼痛，红肿，皮肤颜色发生改变甚至出现紫绀。即使全身微小静脉发生广泛的血栓栓塞, 大多数CRT患者无任何症状。部分患者可能主诉肩部或下颌疼痛，但无其它阳性体征。有时可观察到同侧胸壁和颈部的浅静脉出现扩张。有些患者可出现上腔静脉阻塞综合征等典型症状，表现为呼吸困难，面部潮红、肿胀，颈部疼痛或肿胀，头痛或头沉重感或“冲击”感。部分CRT患者仅表现为输液和/或抽吸导管困难，这种现象很常见。因此，CRT的临床表现的变化较大，从非常轻微症状至出现下腔静脉阻塞综合征。70%-80%的上肢静脉血栓的形成与CVC相关，CRTs的发生率约占所有静脉血栓的10%[5]。很大程度上，CRT的发生率取决于诊断技术。静脉造影是早期诊断的金标准，与超声相比，静脉造影可检测出更多的无症状的CRTs。由于导管的特点和维护，并发静脉血栓的患者相关的危险因素以及导管的输液类型等因素，随着时间的推移会使CRT发病率降低。20世纪80年代和90年代的研究显示CRT发生率高达66%，但近期研究表明约14% -18%的CRT患者持有造影或超声检查的依据[6-8]。在一项前瞻性队列研究中，约5%或少于5%的CRT患者出现症状[9,10]。大多数患者在导管置入后100天内出现CRT[11]。有无症状的CRT的患者之间是否存在差异目前仍不清楚。儿童出现无症状的CRT可产生长期严重的后果[12]。随着植入技术（如超声引导插管），导管材料、设计、维护及癌症相关的治疗等方面的改进，期望并发CRT的危险因素将随着时间变化而变化。CRT的并发症CRT可引起肺栓塞，感染及导管功能的丧失。延误诊断可导致上腔静脉阻塞综合征和右心房血栓形成。CRT也可延误化学治疗，并使患者面临抗凝治疗的风险。15%的有症状的CRT患者出现肺栓塞，而致命的肺栓塞则少见[13]。在一项RIETE研究中，512例上肢血栓患者中9%的患者出现肺栓塞，而下肢血栓患者中29%的患者发生肺栓塞。45%的手臂血栓患者中1例患者为CVC[14]。导管功能的丧失或血流中断可能是最令人沮丧的CRT并发症，由于失去了静脉通路。因此，经常使用肝素冲洗导管防止导管阻塞。然而，是否采用肝素冲洗导管仍存有争议，冲洗是否有效的依据不足[4]。有必要对导管阻塞和CRT的患者进行抗凝治疗。有时注射小剂量的溶栓剂到管腔中能溶栓而且还能继续进行输液[15]。由于CRT发生率和治疗成本，如果上述方法无效时，应抗凝治疗并进行评估后再重新置换导管。如果抗凝后导管仍然阻塞，可拔除及置换导管。有时也会发生置管静脉通路的永久丧失，这是需要长期输液患者面临的一个问题。血栓形成后综合征是CRT的另一个潜在性并发症。在一项53例上肢深静脉血栓形成患者的前瞻性研究报道在超过2年的随访中，47例患者和6例患者中的无进展为导管血栓形成后综合征分别为12例和 1例 [16]。在另一项回顾性研究中，41例锁骨下深静脉血栓患者，其中28%的患者进展为血栓形成后综合征，但8例CRT的患者无1例进展为血栓形成后综合征[17]。总之，约1/3的下肢深静脉血栓形成的患者出现血栓形成后综合征，但CRT患者不常见[18]。显而易见，CRT治疗方案的选择可影响这一结果。在一项112例合并CRT的肿瘤患者的回顾性研究中，这些患者经过一系列的方案处理（如抗凝并拔除或不拔除导管，仅拔除导管或更换导管），只有4例患者持续出现症状并且无抗凝治疗只更换导管[19]。部分CRT患者的患侧胸壁的浅表静脉出现明显扩张，由于侧支循环的形成，特别是血栓广泛形成后。总而言之，CRT属于一种严重的疾病，且具有许多不良的临床结果。当临床上怀疑CRT时需及时做出诊断，并且适当的抗凝治疗，可防止并发症进一步的发生。CRT的危险因素多项观察性研究报道有关CRT潜在性的危险因素。然而，由于多项回顾性研究的试验设计，小样本， CRT的少发事件，随访时间的不一致，基础疾病及观察指标的不同定义等因素使得试验数据资料的可靠性和准确性受限。另外，不同的患者并发CRT的危险因素也可能不一样。这些研究中的危险因素的预防通常是非特异性和非控制性的预防，导致CRT的发生率和危险因素具有更多的不确定性。一项大规模的研究报道并发CRT的17种潜在性的危险因素的基本特征 [11]。对纳入5项随机试验和7项前瞻性研究的5636例肿瘤和非肿瘤患者的数据资料进行荟萃分析。共发生425次CRT事件，几次CRT事件的发生与CRT的高危险因素密切相关（表1）。导管置于锁骨下静脉是置于上臂静脉及导管尖端处于不恰当位置并发CRT风险的两倍。如果曾经有深静脉血栓形成病史，也是并发CRT较高的危险因素（OR＝2.03；95% CI,1.05-3.92）。此外，与PICC相比，植入式输液港可降低57%的CRT风险（OR＝0.43；95%CI，0.23 -0.80）。与并发CRT无明显相关的因素包括：（1）更大的导管腔；（2）置管困难；（3）左侧置管；（4）雌激素暴露；（5）无血栓预防（表1）。然而，上述因素是否增加并发CRT的风险目前还不确定，由于部分因素的缺失或曾经的数据资料未进行荟萃分析。从生物学角度上分析，如果认为上述因素会促进血栓的形成是合理的说法,通过避免接触这些因素以减少CRT的发生也很合理。由于缺乏数据资料，未能阐明竞争性因素或影响静脉血栓形成其它己知的危险因素如遗传性血栓，肿瘤类型、状态及化学药物或抗血管新生药物的使用。最近，Cochrane等报道一项有关CVC的研究得出这样的结论即需长期颈及锁骨下CVCs置管的患者并发CRT的风险相同[20]。各种危险因素促进CRT形成的机制目前还不清楚。血栓病史是深静脉血栓和肺栓塞再次形成血栓的一个强预测因素[21]。部分患者可能本身存有潜在性血栓形成倾向或其他未发现的易感基因[22,23]。相比之下，由于解剖或器械因素，置/拔管的位置（如锁骨下动脉与颈内静脉）可能很重要。已证实导管尖端处于不恰当的位置会增加CRT的风险。导管的尖端位于上腔静脉与右心房的交界处可能具有保护作用，由于当注入化学药物时有一个极大的稀释效应或导管尖端没有直接接触血管内皮。与PICCs相比，植入式输液港可能与降低CRT的风险有关，由于感染的发生率较低（感染可导致血栓形成）或导管的植入泵较固定以减少内皮损伤。直径大的导管可能引起静脉瘀血及湍流，从而激活凝血因子。左侧置管和插管困难表明由于内皮损伤引发血栓的形成。导管属于一种异物，有待于进一步研究导管激活凝血途径及诱发炎症反应的作用。较好地了解CRT的病理生理机制有助于减少并发CRT的风险。CRT的拟诊当临床上高度可疑并发CRT时，常采用多普勒超声造影术进行手臂静脉检查。然而，与多项有关可疑下肢静脉并发血栓形成的研究相比，仍缺乏上肢静脉血栓的诊断性研究。目前还不清楚是否可将下肢静脉血栓的诊断策略用于诊断可疑上肢静脉血栓。由于手臂静脉的解剖不同，尤其是部分锁骨下静脉越过锁骨造成超声诊断困难。虽然静脉造影是诊断静脉血栓的金标准，但较少采用。总之，超声是诊断上肢静脉血栓最常用的检测手段。然而，目前还缺乏对疑似上肢血栓进行超声或动态超声检测的前瞻性研究。Di Nisio等研究发现在17项系统性研究的793例患者中，压缩超声波的敏感性为97%（95%CI，90% - 100%），多普勒超声为84%（95%CI，72% - 97%），多普勒加压超声为91%（95%CI，85% - 97%），但大部分研究为小样本、低质量的研究[24]。临床可能性评分和D -二聚体检测方法常用于下肢血栓形成的诊断。目前还缺乏用于诊断上肢血栓形成的检测方法的相关数据资料。近期，一项研究尝试根据4项评分系统进行临床积分： CVC或心脏起搏器，局部疼痛，凹陷性水肿及其他拟诊。基于上述的评分系统，将214例患者分为低危，中危及高危组 [25]。以上3组患者通过超声检查确诊的上肢深静脉血栓的阳性率分别为12%，20%，70%。该评分系统的敏感性为78%，特异性为64%。一项52例患者的前瞻性研究评估了D-二聚体检测的准确性[26]。其敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别是100%，14%，32%，100%。总的来说，基于低度临床可能性评分和正常的D -二聚体的基础上使用抗凝治疗的安全性还未用于评价上肢静脉的血栓。此外，目前还没有一项研究结合临床决策规则及D -二聚体用于评价动态超声的安全性和可行性。如果研究证实（动态）超声是一种安全的检测方法，可以避免其它不必要的检查并明确（动态）超声诊断下肢静脉血栓的价值类似上肢静脉血栓的诊断价值。一项对大于400例可疑上肢静脉血栓形成患者进行的大规模研究以评价诊断策略的有效性和安全性，将在年底公布研究结果。另一个有趣的检测方法为磁共振静脉血管成像，但目前还缺乏有关的研究。最近，ACCP指南推荐首选多谱勒或彩色多谱勒超声而不是造影等其他检查（2C级）[27]。如果是超声检测阴性而临床高度可疑时，建议进一步行D -二聚体，动态超声或静脉造影等检查（2C级）[27]。CRT的预防多种策略用于减少留置导管后继发的血栓并发症。多年来，一直采用肝素盐水冲洗和/或封闭导管以减少导管阻塞作为护理的检验标准，但近期研究表明肝素冲洗能减少导管阻塞的依据不充足[4]。肝素冲洗可能增加肝素诱发血小板减少症的风险及出血。曾报道部分医疗纠纷与肝素浓度的使用不当相关。无一项研究表明肝素冲洗会降低CRT的发生率。此外，约在20年前曾经报道肝素对减少导管静脉血栓形成的作用微不足道[4]。大部分有关成人的研究主要侧重于细菌定植率或导管的感染而不是血栓形成。一项49例患者的小型研究尚未观察到肝素冲洗能减少血栓性并发症的发生[28]。总之，没有充足的依据表明肝素能降低导管血栓性并发症的发生。多项随机对照试验评估抗凝治疗用以预防CRT的有效性和安全性（表2）[7,8,28-37]。最早的研究表明小剂量华法林（1毫克/日）或标准预防剂量的低分子肝素能显著减少肿瘤患者CRT的发生率[29,30]。一项小规模、开放性的研究采用静脉造影术对无症状CRT患者进行筛选。当前多项随机对照试验表明华法令和预防性低分子量肝素无显著性减少有或无症状CRT患者的发生率（表2）。在一项开放性WARP研究中，最大规模的试验用于研究1590例患者使用华法林，与未预防性用药的患者相比，给予一个固定剂量（每日1毫克）或调整剂量华法林（INR，1.5-2.0）的患者并没有降低有症状CRT的发生率（5.9% ：5.9%；OR＝0.99；95%CI，0.57-1.72；P＝0.98）[36]。然而，与固定剂量的华法林相比，调整剂量华法林与CRT发生率明显降低密切相关（2.7% ：7.2%；OR＝0.38；95%CI，0.20-0.71；P＝0.002），但具有更多的出血倾向（3.4% ：1.5%；OR＝2.28；95%CI，0.95-5.48；P＝0.09）。一项随机对照试验对低分子量肝素与安慰剂或观察进行比较，结果显示低分子量肝素不能有效改善CRT的症状；达肝素、依诺肝素或那曲肝素也不能改善CRT症状[7,8,33,37]。但尚未报道预防性低分子量肝素是否增加出血的风险。2011年发表一项包括36 111例肿瘤患者的12项研究的Cochrane系统性研究报告[38]。研究发现预防性剂量的肝素或低分子量肝素在有症状的CRT（RR＝ 0.54；95%CI，0.28-1.05）、无症状的CRT（RR＝0.81；95%CI，0.64-1.02）、严重出血（RR＝0.68，95%CI，0.10-4.78）、感染（RR＝0.91；95%CI，0.49-1.68）的影响无明显的统计学差异。同样，小剂量维生素K拮抗剂对改善有症状的CRT（RR＝0.63；95% CI，0.35-1.11）、严重出血（RR＝6.93；95% CI，0.86-56.08）等方面也无显著的统计学差异，但可明显改善无症状的CRT（RR＝0.42；95% CI，0.28-0.61）。未观察到严重出血和死亡率之间存在差异，但小概率事件可排除有关预防性抗凝药物安全性。总之，目前还没有充分的研究依据不支持对肿瘤患者使用预防性抗凝防止CRT的发生。根据WARP的研究，出血可能与高强度方案有关。因此，多项达成共识的指南不建议在这种临床环境下常规使用预防性抗凝治疗[39]。CRT的治疗治疗CRT的目的在于防止包括潜在性致命的肺栓塞的再次发生，反过来有助于减少CRT的发生率，保健资源的使用率及死亡率。虽然可以诊断CRT，但缺乏治疗CRT的前瞻性研究，有关CRT治疗方面的推荐来源于下肢静脉血栓治疗所取得的结果。目前还没有随机对照试验对不同的治疗方案进行比较。ACCP指南并不建议在导管仍有功能且还需要置管的情况下拔管[40]。如果有必要拔除导管应在抗凝3-5天后再执行，尽管拔管的最佳时机还不清楚。CRT的抗凝治疗遵循下肢静脉血栓的推荐指南即首先使用低分子量肝素，普通肝素或磺达肝素，之后维生素K拮抗剂维持治疗至少3个月（图1）。由于对后续治疗缺乏较好的风险-获益的优势，ACCP指南推荐对急性上肢静脉血栓形成采用单独抗凝治疗[40]。然而，最近CaVenT研究表明髂股静脉血栓进行溶栓较少引起血栓形成后综合征[41]。该项研究只包括下肢血栓的患者，对于上肢导管相关性血栓不能得出上述的结论。虽然低分子量肝素比维生素K拮抗剂对合并急性VTE的肿瘤患者更有效，但缺乏有关对合并CRT的肿瘤患者有否有效的数据资料。由于推荐合并VTE的肿瘤患者长期使用LMWH，所以对合并CRT的肿瘤患者也可能推荐长期使用LMWH。此外，在用于治疗CRT的新的抗凝剂的治疗效果尚未评价。结论CRT发生率与个别患者密切相关，由于合并CRT的患者较多，明显增加患者的经济负担。虽然不推荐预防性抗凝治疗用于预防CRT的发生，但对高危患者的进一步研究可能会给予更明确的答案。在这领域缺乏大规模的研究令人担忧。对CRT的最佳诊断策略，适当的初始和长期的抗凝治疗，以及新口服抗凝药物的潜在作用等方面目前尚不清楚，需要进行大量的研究。参考文献1. 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患者：慢性淋巴细胞白血病什么时候该治疗？泉州市第一医院血液科朱雄鹏：至少满足以下一个条件：1、进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血或/和血小板减少进展或恶化；2、巨脾（肋下大于6cm）或进行性或有症状的脾肿大；3、巨块型淋巴结肿大（大于10cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大；4、进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多大于50%；5、合并自身免疫性贫血或/和血小板减少对皮质激素或其他标准治疗反应不佳；6、至少存在下列一种疾病相关症状：在以前6个月内无明显原因的体重下降大于10%；严重疲乏；无其他感染证据，发热大于38度，大于2周；无感染证据，夜间盗汗大于1个月。