徐州儿童医院小儿内分泌科普号

一．何为身材矮小？ 2岁至青春期前儿童可用公式计算正常身高：岁数×7+70（厘米）。低于正常身高2个标准差（约正常身高的6～7%），或身高低于同龄同性别儿童平均身高3个百分位(通俗的讲,就是一百个同龄同性别儿童按大小个子排队,最后3人为矮小)称为身材矮小。二．身材矮小有哪些原因？ 内分泌、疾病、遗传、营养等因素均可造成身材矮小，其中最常见的原因是内分泌疾病如生长素缺乏、甲状腺素缺乏、性早熟等。当然，运动、睡眠、营养、精神因素也是影响身高增长的因素之一。但除非存在一些啼严重的慢性疾病，目前营养不良性矮小已经非常少见了，仅仅是运动、睡眠等因素对身高有影响很少能达到矮小症的诊断。发现矮小，需要及时到有儿童内分泌专科的正规医院就诊，详细检查，分清病因，对因治疗。常见有矮小分类方法是将矮小分为生长素缺乏类和非生长素缺乏类。分生长素缺乏类矮小中，通过目前的手段，还难以找出病因的，称为特发性矮小（即病因不明的）三. 什么是特发性矮小 特发性矮小( idiopathic short stature, ISS) 是指目前尚无法明确病因的匀称性身材矮小, 是儿童生长迟缓( 矮小)中最常见的类型。其身高低于同年龄、同性别儿童均值的2 个标准差( SD) 或第3 百分位, 生长速率( growth velocity,GV) 缓慢, 但出生体重和身长均达正常范围， 血生长激素( growth hormone, GH) 激发试验峰值> 10ng/ml，并在临床已排除生长激素缺乏( GHD) 、其他内分泌、遗传代谢性疾病、营养不良和各类慢性疾病等导致的生长迟缓。四.特发性矮小的治疗 2003 年7 月美国食品与药品管理局( FDA) 批准重组人生长激素（recombinant human growth hormone,rhGH）用于ISS 的治疗, 这是FDA 批准的继Turner 综合征、Prader-Willi 综合征( PWS) 、慢性肾功能不全和小于胎龄儿( SGA) 之后的第5 个用于非生长激素缺乏所致身材矮小的用药指征。其疗效除与治疗年龄、骨龄, 药物剂量及疗程等因素有关外, 还与个体对rhGH 敏感性相关。1. 有效性由于生长激素（GH）激发试验只能反应GH分泌峰值（即分泌的最高值）是否正常，并不能反应GH的分泌总量和GH的活性是否正常，GH激发试验正常，更不代表整个生长激素－胰岛素生长因子轴（GH—IGF）都正常。ISS中，可能有部分患者属于GH分泌紊乱或敏感性不足，或是GH转化为IGF存在某种缺陷，或是GH、IGF受体敏感性不足，胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP－3）运转或释放IGF存在某种缺陷等。对于这些原因，使用rhGH治疗，可以在一定程度上纠正GH－IGF轴的缺陷，从而起到有效提高终身高作用。这也是使用rhGH治疗ISS的理论基础之一。 目前大部分临床研究都表明, 虽然ISS 患儿体内并无生长激素 缺乏, 但用rhGH 治疗能有助于提高患儿的生长速率及最终成年身高 。并亦呈现明显的剂量依赖性, 即大剂量疗效优于小剂量。2. 安全性由于GH在不同的生理阶段，分泌峰值和分泌量是有明显区别的。青春期中期儿童，GH分泌峰值平均是成人的2倍以上，分泌总量是成人的3倍以上。由于青春期是生理状态，也就是说，生理状态下GH可以较长时间的成倍提高，说明在一定程度上，适当增加GH量很可能是安全的。 自rhGH 问世至今已有近30 年的历史, 其临床应用对象日益增大, 由于GH—IGF轴在调节细胞生长、抗凋亡中具有重要作用, 引起临床对应用rhGH 安全性的关注。rhGH 用于ISS 治疗至今的不良反应报道很少, 极少引起停药, 其中大部分原因是患儿害怕打针。许多临床试验已对rhGH 在理论上可能引起的一些风险( 如糖耐量、高血压、心血管改变、甘油三酯和胆固醇改变、甲状腺功能减退、特发性良性颅压升高、白血病及其他恶性肿瘤等) 进行了观察, 均未发现重大不良反应。Kemp 等报道了北美国家生长研究合作组( NCGS) 对8018 例ISS 患儿应用rhGH 治疗的安全性分析,未发现任何新的不良反应, 而一些观察到的较严重的不良事件( 如burkitt 淋巴瘤、1 型糖尿病和癫痫样抽搐等) 的发生率与普通人群中该疾病的发生率相比并无明显增加。值得注意的是, 虽然rhGH 治疗总体而言是安全的, 但在治疗中还应严格掌握指征, 对有糖尿病、肿瘤病史、再生障碍性贫血、Down 综合征、朗罕斯组织细胞增生症和一些有肿瘤高危因素患儿必须慎用，对有肿瘤家族史者，其肿瘤自然发生率有可能高于其他正常人，可能需要慎重选择，近年来的研究提示，正常治疗量rhGH并不诱发肿瘤和增加肿瘤发生率。 同时监测IGF-I /IGFBP3水平, 对于IGF-I 显著提高的患儿要及时调整治疗方案。3. 剂量与用法 ISS 的有效助长药物剂量应为0.15 ～0.2IU/ ( kg·d) ,类似于Turner 综合征。在以往其他的rhGH 适应症中均已证实大剂量助长疗效优于小剂量, 尤其是对进入青春发育期的患儿, 应模仿青春期生长加速时生理性生长激素分泌增加而采用较大剂量治疗。近期报道了有关rhGH 治疗ISS 患儿的前瞻性研究, 目的在于观察成年身高的改善程度与治疗剂量的关系。 最近, 研究提出rhGH 治疗剂量应依据个体化原则, 并提出rhGH 治疗剂量与疗效的评估测算方法。rhGH的个体化治疗策略至少应考虑以下两方面问题：① 药物在体内的生物利用度； ② 机体对rhGH 的应答敏感性。 人体GH 的生物学效应是促成IGF-I 合成, 已发现外源性GH 的助长疗效与IGF-I 水平呈正相关, 可以通过对外周血IGF-I 水平的监测来初步判断rhGH 治疗的有效性, 并结合治疗后的GV 变化、骨龄大小、治疗前的生长激素激发试验结果, 以此作为调整药物剂量的依据。这种因人而异的个体化用药可能更有助于发挥药物的助长疗效, 减少不良反应。许多临床研究已经证明, 经规范的个体化rhGH 治疗, 大多数ISS 可获得有效助长疗效。临床医师应为每位患儿提供尽可能好的治疗效果, 尽可能少的不良反应的个体化治疗方案。此外, 在个体化治疗中还应强调患儿的依从性, 包括其家长对药物剂量、治疗费用等的理解及认可程度。无论何种原因, 患儿不能接受的治疗方法不能称之为个体化方案, 而花费太高的治疗也会使部分患儿望而却步。 从以往的临床实践中显示, rhGH 治疗GHD 和非GHD 患儿均以每晚临睡前注射治疗疗效好, 故至今大多数患儿仍采用每天注射疗法。4. 疗程 有关ISS 患儿rhGH 疗程与疗效的关联已有较为一致的认识 , 疗程第一年的生长速率（GV）增长最明显, 以后促生长疗效呈缓慢递减趋势。尽管如此, 青春期前ISS 患儿经长程治疗( 疗程达7 年之久) 后的GV 仍大于治疗前水平。由此证实, ISS 患儿采用rhGH 治疗能使GV持续增长, 即短程治疗可增加GV, 长程治疗可有助于增加成年终身高。 治疗时间也疗程的长短还与治疗时身高与同年龄、同性别儿童平均身高及预测成年身高与同性别、同地区成年平均身高差距有关，两者的差距越大，需要追赶的时间越长，疗程也就越长。5. 影响疗效的因素 影响ISS 助长疗效( 尤其对成年终身高的正性作用) 的相关因素大致与GHD 相同, 其中包括治疗起始的基础身高、GV、骨龄( BA) 、青春期性发育启动年龄、治疗第一年的GV、疗程、遗传身高及出生身长等。开始治疗时实际年龄越小, BA 延迟越明显、GV 和血IGF-I 水平越低、遗传身高越佳, 则疗效相对越好。在治疗最初一年GV 增加越明显则FAH 获益的可能性越大, 相反, 如第一年GV 没有明显增加, 则可考虑停药。 综上所述：用重组人生长激素rhGH替代治疗ISS患儿，可有效改善患儿年生长速度，增加终身高，长期用药安全有效，无严重副作用。ISS患儿终身高增加与用药起始年龄，持续时间相关，并呈剂量依赖性。

（一）医院的选择矮小儿童就诊一般要选择三级甲等以上的医院（简称三甲），最好有单独的小儿内分泌科，以便为孩子进行系统的内分泌检查（二）科室的选择矮小儿童需要到小儿内分泌科就诊，如果医院没有小儿内分泌科，也可以到儿童保健科。（三）矮小儿童家长在就诊前需要了解孩子哪些情况就诊时，要向主治医生详细说明以下情况 ● 母亲的妊娠情况 ● 发现孩子矮小的时间 ● 孩子的性别/年龄/身高/体重 ● 出生时的身高/体重， ● 近一年身高的变化， ● 孩子的智力情况 ● 父母的身高 ● 目前的性征发育情况 ● 有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史， ●以往就诊情况以及相关检测结果等（要携带孩子的病例以及以往检查结果）（四）矮小儿童需要做哪些检查 引起矮小的原因很多，要治疗必须查清病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。而要查清病因首先要通过病史询问体格、和化验检查，根据详细的资料和化验结果，综合分析、判断引起儿童矮小的原因，最后确定治疗方案。矮小儿童到医院就诊时家长需提供以下资料:1.婴儿出生时情况，是否难产、窒息以及采用何种分娩方式，出生时身高和体重等。2.每年身高增长速度，测定时需脱去鞋子。3.家族成员身高和发育年龄，是否有遗传病。4.智力发育情况，有无慢性肝炎、肾脏疾病和哮喘病。5.是否用过影响生长发育药物,如泼尼松(强的松)、地塞米松等糖皮质激素等。孩子到了医院，首先需对左手腕掌指进行X线照片，以了解骨龄，判断孩子骨骼生长情况，骨骺闭合的程度和生长潜力。其次还要做血、尿常规、血肝肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶，第三要进行生长激素激发试验（甲状腺素、生长因子水平等）。女孩子还要查血染色体以确定是否为“先天性卵巢发育不全症”，其他有关矮小疾病的特殊检查请听取主治医生的建议。 通过检查，医生可以对孩子矮小原因进行明确诊断，并制定合理的治疗方案。

根据生长情况作出初步判断：凡婴幼儿期（3岁以下）生长速度低于7cm/年,儿童期（3岁-青春期）生长速度低于4-5cm/年,青春期低于5.5-6.6cm/年，身长低于同年龄，同性别，同种族健康儿童平均身高（参照2005版身高标准）2个标准差（-2SD）或在生长曲线第三百分位以下者属于身材矮小。

很多家长认为，由于现在的孩子营养好，所以发育就早，个子也高，是属于正常现象。殊不知这些现象未必是件好事。如果是因为性早熟引起的提前生长，是会影响身高发育，最终造成成人后身材的矮小。在正常情况下，女孩通常在十岁多时才会出现第二性征发育，如乳房发育、阴毛生长、来月经等。男孩则在十二三岁时开始出现睾丸发育、胡须生长等第二性征。如果女孩在8岁前出现乳房发育，而男孩在9岁以前出现睾丸发育的特征，就属于性早熟。 性早熟可使儿童产生心理和身体两方面的危害。孩子可能因自己在体型、外表上与周围小伙伴不同，而产生自卑、恐惧和不安。女孩过早来月经往往影响其正常生活和学习。男孩会出现早恋倾向及过早的性行为。 由于性早熟儿童往往伴有骨骼生长的加速，虽然暂时看起比别人长得快，却提早把以后要长的部分用掉了，超前的越多，身高生长停止得越快，长大后反而会矮人一截。 绝大多数性早熟是可以治好的，但早期发现、及时治疗非常重要。只要提早发现和及时治疗、性早熟的患者就可以获得正常的心理状态及期望达到的成人身高，且越早治疗效果越好。

暑假假期期间，专家门诊时间，调整为每周周二、周四、周六上午，请大家配合门诊时间前来就诊，以免带来不便 6月25日因外出学习，故专家门诊时间暂停，由同科医生当日看诊，请前来就诊新老患者，依然二楼3号诊室就诊，谢谢

“中国儿童生长发育健康传播行动”走进徐州徐州市儿童医院小儿内分泌薛颖 8月徐州市儿童医院举行儿童生长发育免费科普讲座 活动时间：8月9日（周日） 上午9:00-12:00 活动地点：江苏省徐州市儿童医院（西院区）5楼多功能会议室 地址：徐州市苏堤北路18号 活动内容：科普讲座、免费身高体重测量、免费生长发育评估、免费矮身材筛查、免费科普手册赠阅、免费小礼品赠送、免费 测量骨龄（当日前50名属于矮小的3-18岁儿童免费测量骨龄） 咨询电话：编辑短信“儿童姓名+年龄+身高+联系方式”发送到13003504480或18952175653为保证当日活动有序进行，请提前预约，感谢您的配合！

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随着社会的发展，医疗水平的提高，很多过去认为不能诊治的疾病，现在能够诊断明确，治疗效果良好。生长激素缺乏所致的垂体性侏儒症(GHD)是儿童矮小最常见的病因之一，占矮小儿3％～30％。直接危害儿童的健康和素质。其中半数常合并其他垂体激素缺乏为全垂体功能减低症，又称多种垂体激素缺乏症(MPHD)或联合垂体激素缺乏症（CPHD），除GHD外，还具有一种以上其他垂体前叶和／或后叶激素的缺乏，其危害较单纯GHD更大，常表现垂体前叶及后叶各种激素缺乏及靶器官发育不良。如身材矮小、外阴发育不良（小阴茎、隐睾、小睾丸或阴囊发育不良）、继发性甲状腺功能低下、肾上腺功能不全等，甚至在应急状态时会发生惊厥、危象等时必须全面补充缺乏的激素，才能取得良好的治疗效果。垂体各种激素之间往往具有协同作用或拮抗作用。MPHD患儿如果缺乏皮质醇(Cor)而单独补充生长激素(GH)可导致肾上腺危象，如果补充皮质醇过多，又会抑制生长。甲状腺激素与GH有协同作用，甲状腺功能正常是保证GH效果的前提。性激素与青春期生长加速密切相关，小阴茎、小睾丸也有治疗的时效性，治疗过晚效果欠佳。若了解其他激素分泌不足，以相应的激素替代治疗(HRT)，有助于加强MPHD患儿GH治疗效果和减轻成人期性幼稚不孕症等.我们已治疗上千例患者，身高可长到175厘米以上

女孩在8周岁前出现第二性征或10周岁前有月经初潮皆诊断为性早熟。临床表现女孩首先为乳房发育，有乳核形成，局部隆起成小丘，同时乳头、乳晕渐增大。内、外生殖器发育增大，小阴唇有色素沉着，阴道出现白色分泌物，同时伴有皮下脂肪重新分布，初潮年龄提前，并可能有排卵的月经。阴毛长出大多在乳房发育后约一年，而腋毛则更迟，常在初潮后出现 。身高往往暂时超出同龄儿童。但由于雌激素水平进一步升高，加速骨骺提前闭合，所以真性特发性性早熟患儿身高生长时间缩短，从而影响成年后身高，造成矮小。 以上发育过程呈持续、进行性进展，直至达到最后性成熟，且具备生育能力，但进程快慢因人而异。真性性早熟无论男女，骨龄常明显超过实际年龄，因而有骨骺成熟过快而提早愈合，最终将影响成人终身高。所以一旦发现孩子有早发育的现象，一定要及时就诊。

该病是人类唯一能生存的单体综合征，又称女性先天性性腺发育不全或先天性卵巢发育不全综合征。本病由Turner于1938年首先报道，故称为Turner综合征。一、病因与发病机理：1959年Ford等证实该病是因性染色体呈单体性所致。Turner综合征的发病机理是双亲配子形成过程中的不分离，其中约75％的染色体丢失发生在父方，约10％的丢失发生在合子后早期卵裂时。Ts患儿生长落后的机制可能是：1.生长激素分泌异常，2.基因缺陷等。二、临床表现1. 新生儿期即呈现身长、体重落后，颈部皮肤松弛，手足背淋巴性水肿。2.生长迟缓，身材矮小；面呈三角形，常有睑下垂及内眦赘皮等，上颌突窄，下颌小且后缩，口角下 旋呈鲨鱼样嘴；颈短或有颈蹼，后发际低；盾状胸，乳头间距宽；多痣和肘外翻。第四、第五掌骨 短而内弯，并常有指甲发育不全，胫骨前突如镰刀状等。3.青春期无性征发育，卵巢发育差（索状性腺），无滤泡形成，原发性闭经，幼稚型子宫，阴毛稀 少，无腋毛，婚后不育。4.常伴有其他先天畸形：主动脉缩窄，肾脏畸形（马蹄肾、异位肾等）。5.大多数患儿智能正常，也有的学习能力较差。三、染色体核型 Turner症状主要是由X短臂单体性决定的，但卵巢发育不全与不育则更多与长臂单体性有关。1.单体型：Turner综合征的典型核型45，XO,是最多见的一型。2.嵌合型：最常见的是嵌合型45，XO／46，XX和46，X,i（Xq）。一般说来，嵌合型的临床表现较 轻，约20%可有青春期发育，月经来潮，部分可有生育能力，但其自然流产率和死胎率均较高。3.X染色体长臂或短臂等臂：如46，Xi（Xq）或46，Xi（Xp）4.一条染色体长臂或短臂缺失，如46，Xdel（Xq）或46，Xdel（Xp）5.环状X染色体：46，X，r ，环的大小代表缺失的程度。6.部分有Y染色体的存在。而有Y染色体的嵌合型可表现出男性化的特征。四、实验室其他检查1.性激素水平监测：LH、FSH水平增高，雌激素水平极低。2.生长曲线明显偏离生长曲线时，生长激素激发试验显示生长激素缺乏。3.盆腔彩超：卵巢可呈条索状或囊状，子宫幼稚型。4.心脏彩超或肾脏彩超：发现先天性心脏畸形或肾脏畸形。五、治疗：1.生长激素2.联合同化激素3.雌、孕激素替代治疗六、预后： 除少数患者由于严重畸形有新生儿期死亡之外，一般均能存活，只是在青春期才被检出。其智力发育障碍也较轻，应用激素在14岁以前开始治疗可以促进第二性征和生殖器官的发育，月经来潮，心理状态改变，但不能促进长高，个别患者可生育。