一位76岁的女性患者,右侧肩关节轻微酸痛有两三年了,但是肩关节能抬举,日常生活影响不大,只是抬举的时候力气稍差些。到医院做了个核磁共振,报告说有巨大肩袖损伤。医生建议手术治疗,但是患者觉得影响不大就没做。3个月后的一天肩膀突然抬不起来了,随后接受了手术治疗。术后医生说患者的肩袖损伤为不可修复的类型,只能做了关节清理手术。手术以后关节酸痛倒是没那么严重了,只是手臂还是抬不起来,日常生活明显受到了影响。到底什么是不可修复肩袖损伤呢?肩袖损伤不可修复了该怎么办?这需要从肩袖的解剖和功能说起。 1.什么是肩袖? 肩关节由肩胛骨、肱骨及其连接两者的软组织结构组成。肩袖就是这些连接组织的一部分,从肩胛骨发出来像袖套一样包绕并附着在肱骨头上。肩袖分为前肩袖(肩胛下肌)、上肩袖(冈上肌)和后肩袖(冈下肌和小圆肌)三组。每组肩袖都包括内侧的肌性部分和外侧的腱性部分。 2.肩袖的功能是什么? 肩袖的基本功能是“hold”住肱骨头,也就是在上臂抬举时把肱骨头稳固在肩胛盂平面,形成一个支点,这样三角肌才能发挥作用将手臂抬起来。如果肩袖无功能,“hold”不住肱骨头,在试图抬肩膀时,因为缺少支点,三角肌的收缩只能将肱骨向上牵拉,也就是只能耸肩,而不能抬起手臂。另外,肩袖本身也有一定的抬举手臂和旋转手臂的功能。 3.肩袖为什么会损伤? 肩袖损伤主要发生在两种情况下:一种是老年的退变性的肩袖损伤。人年老时各种组织都会退化,肩袖的腱性部分会变脆、血供变差,再加上慢性磨损,就会出现断裂。年轻人的肩袖损伤大部分是外伤引起。当然,如果老年人在有摔伤或其它外伤,肩袖就更容易断裂。 4.肩袖损伤都需要手术吗? 肩袖损伤是老年人的常生态。有研究发现,60岁以上的人群中,大约一半的人都有不同程度的肩袖损伤,但是这些人并未感觉到肩部不适或者功能障碍。这从一方面说明,人们可以带着并不完整的肩袖毫无不适的生活;从另一方面也说明,肩袖损伤以后并不一定需要手术治疗。每组肩袖都有一定的宽度和厚度,如果一组肩袖只是一部分纤维断了,不一定影响其整体功能的发挥。对一些肩袖修补患者的随访也发现,尽管一些患者修补后的肩袖只愈合了百分之六七十,肩关节功能也能很好地恢复。 肩袖损伤的人,根据肩关节功能状态,可分为功能性肩袖损伤和无功能性肩袖损伤。功能性肩袖损伤指的是尽管有肩袖损伤,但是肩关节抬举功能基本正常,根据症状又分为无疼痛性和疼痛性两类。无疼痛性功能性肩袖损伤的人不能称为患者,因为这些人尽管肩袖不完整或者不完美,但是能正常生活,他们是不完美的正常人。疼痛性功能性肩袖损伤的人才能算是患者。这些人尽管肩关节功能还可以,但是因为有疼痛,会在一定程度上影响生活质量。真正的患者是无功能性肩袖损伤的人,因为这些人肩关节不能抬举而影响正常生活。其中疼痛性无功能性肩袖损伤最严重,因为患者不但功能受限,在活动或者休息时肩关节有较为严重的疼痛,对日常生活影响最大。无痛性无功能性肩袖损伤指的时肩关节没有不舒服,但是也抬不起来,同样影响吃饭、刷牙、梳头动作。这种特殊类型的肩袖损伤又称为假性麻痹,即患者的肩膀像是中风瘫痪了,用好手帮着坏手能举起来,但是好手一松坏手就掉下来了。 如果有肩袖损伤,但是肩关节功能正常,而且没有疼痛,也就是无痛性功能性肩袖损伤,则不需要手术治疗。 如果是疼痛性功能性肩袖损伤,首先可采取保守治疗止痛即可。部分患者保守治疗止痛效果不佳,则可以考虑手术治疗。对于有疼痛但是有功能的肩袖损伤,手术的目的不是为了修补肩袖,而是为了去除致痛因素。肩袖损伤,也就是肩袖上出现破口后,破口本身并不产生疼痛。产生疼痛的原因多是其他因素,比如肩袖边缘的挤压、肩峰撞击、喙肩韧带钙化、肩峰下滑囊炎、二头肌腱炎、肩锁关节炎等的呢个。手术时去除这些致痛因素,即便不修补肩袖,肩关节整体功能也会有明显改善。当然,手术时医生不会放着裂开的肩袖不管,会做相应的修补。但是,对于功能性的肩袖撕裂,在修补时不主张大动干戈,否则因为解剖结构的过大改变,原来有功能的肩袖可能反而变得没功能了,最后得不偿失。 无功能性肩袖损伤的患者,如果想改善功能,则需要进行手术治疗。一般来讲,疼痛性无功能性肩袖损伤的患者手术治疗受益最大,因为这些患者肩关节无功能不一定是肩袖完全断裂引起,相当一部分患者是因为疼痛较剧烈,对有缺陷的肩袖发挥残余功能有抑制,去除致痛因素后肩关节功能可能就马上恢复了。当然,手术时对肩袖的修补也是恢复肩关节功能的保障。对于这类患者,止痛手术和肩袖修补手术同样重要。 无痛性无功能性肩袖损伤是对医生的最大考验。因为这些患者肩关节之所以无功能,确确实实是肩袖破裂引起的。肩关节功能要有可靠的恢复,完全依靠有效的手术治疗来重建肩袖功能。 5.什么是不可修复性肩袖撕裂? 肩袖在靠近内侧、肩胛骨这一侧是肌肉部分,在靠近外侧、肱骨头这一侧是腱性部分。肩袖撕裂很少发生在肌肉部分,绝大多数情况下发生在肌腱部分。年轻患者外伤造成的肩袖撕裂一般是个裂缝,不管这个裂缝多长,修补都不是问题。老年患者肩袖撕裂常常是一个破洞,不但肌腱纤维断开,而且有肌腱组织的吸收、缺损,就像破麻袋上有个大洞。这种破洞单靠几根缝线往往补不起来。当肩袖破洞补不起来时,就叫不可修复的肩袖撕裂。还有一种特殊的撕裂也是不可修补的,就是肩袖在肌腱和肌肉交界部裂开了,因为肌肉一侧太脆没办法挂缝线,也就没法修补。 6.肩袖撕裂无法修补了怎么办? 在前侧、上方和后侧三组肩袖中,完全断裂至不可修补,对肩关节的功能影响不同。前组肩袖指的是肩胛下肌,完全无功能会影响手臂内旋、后勾。患侧手摸不到腰部,自己擦背困难,女性患者系胸带困难。前组肩袖撕裂如果不可修补,需要进行肩袖重建,或者进行肩关节前侧局部肌腱的转移。 后肩袖指的是冈下肌和小圆肌,主要负责肩关节外旋,完全断裂至不可修补时,会影响患者吃饭、刷牙、梳头的动作。对于后肩袖不可修复的撕裂,需要进行后背部的肌腱转移(背阔肌转移)。 上肩袖指的是冈上肌,主要负责肩膀的抬举。上肩袖完全破裂至不可修补的程度时,需要根据具体情况采取相应措施。与前、后肩袖撕裂不同,上肩袖完全断裂后,即便不能修补,肩关节不一定丧失功能。上述对肩袖损伤以后的功能分类指的就是上肩袖损伤。 有部分患者,肩袖有巨大破损并且不可修补,但是肩关节功能基本正常,则不需要手术治疗。之所以上肩袖完全没功能但是肩关节有功能,主要有两面的原因:一是前、后肩袖对上肩袖有部分代偿功能,即便缺了一组肩袖,通过另外两组还能拉住肱骨头,起到了支点作用;还有一种情况是前、后肩袖的代偿也拉不住肱骨头,肱骨头向上移位。但是肱骨头随后抵住了上方的喙肩弓,在喙肩弓这里形成了新的支点,并且能发挥作用,所以肩膀还能抬起来。可惜的是,上肩袖没功能造成肱骨头向上移位、从而抵住喙肩弓的很多,但是能形成有用支点、肩膀能抬起来的较少。对于形成新的有用支点的肩袖损伤,最容易犯的错误是盲目手术做肩峰成形,破坏了喙肩弓,最后手臂反而抬不起来了。 无功能的巨大肩袖损伤,尽管不可修复,原则上需要手术尝试。大体来讲有三种方法。第一种是做部分修补。有少部分假性麻痹的患者,尽管通过肩袖部分修复只恢复了肩袖与肱骨1/4或者1/3的连接,也能抬起手臂。一般是上肩袖功能的部分恢复加上前、后肩袖的功能代偿的缘故。第二种方法是肩袖重建。这需要从身体其它部位取肌腱(一般是同侧小腿或者大腿),用肌腱条从内侧到外侧把肩袖破洞连起来,这样肩袖破洞尽管没有密不透风地得到修补,但是也能发挥功能。目前,采用肌腱条重建肩袖在技术上已经成熟,一般需要花1.5-2小时时间。只是该手术方式的成功率还不是太高,只有约80%的假性麻痹的患者通过该手术能够恢复功能。该手术的优点是花费很低。最新的肩袖重建技术是同时采用肌腱条和筋膜补片的技术,也就是先用肌腱条作为主梁把肩袖洞口由内向外桥接起来,再在肌腱条上盖补片,把肩袖破洞密不透风补实。该术式稍为复杂,需要花2-2.5小时时间,但是整体效果更好。第三种技术就是行肩关节置换。这是一种特殊的置换方法,叫反肩置换。通过该手术,一是人为造成新的支点,二是将肩关节的旋转中心内移,这样即便没有上肩袖,三角肌也能发挥功能将手臂抬起来,其原理上与肱骨头上移抵住喙肩弓形成新的支点类似。目前,反肩置换效果要好于肩袖重建,但是十四、五的材料费对患者来讲是一笔不小的负担。所以对于不可修复的无功能的肩袖损伤,我们建议先行肩袖重建,因为肩袖重建花费要低得多。如果患者运气差,没有在80%的成功人群里边,也就是肩袖重建失效了,再考虑花大价钱做反肩置换。 上述女性患者,最后接受了肩袖重建手术。那是单纯的肌腱条重建手术,从脚踝这里取了一根肌腱,把肩袖的破洞进行了修补。最后,该患者很幸运地恢复了功能。
国际骨循环研究会(The association research circulation osseous,ARCO)将Ficat分期与Steinberg定量概念以及学者的位置概念综合在一起得出国际分期 0期 :骨髓活检结果与ANFH(股骨头坏死)一致,其它项目正常I期: 核素或/和MRI阳性;依据股骨头被侵犯的位置分为内、中、外:范围: IA<15% , IB: 15%-30%, IC:>30%(MRI结果)II期:平片异常(股骨头内药斑状,骨硬化线、囊变,骨质减少);平片或CT无塌陷指征,核素、MRI 阳性、髋臼无改变;范围IA<15% , IB: 15%-30%, IC:>30%(MRI结果)III期:新月征:依据股骨头被侵犯的位置分为内、中、外;范围:IA<15% 或股骨头下陷 <2mm; IB: 15%-30%,或股骨头下陷2~4mm; IC:>30%或股骨头下陷>4mm(股骨头下陷通过CT评估)IV期:平片显示股骨头变扁,关节间隙变窄,髋臼出现硬化、囊变和骨赘
首届“肩肘运动医学专业委员会”年会在京成功举办。为提升公众对肩关节疾病的认知,改善肩痛疾病发病率高、认知度低、误区多、正确治疗率低的现状,中国“肩肘运动医学专业委员会”拟将每年11月定为“全国爱肩月“,并在每年11月的第 一个星期五举办爱肩月患者教育活动。 专家共同见证“爱肩月”成立,中国医药教育协会黄正明会长、全国政协委员,国际运动医学联合会副主席,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会顾问李国平教授、全军关节镜学组主任委员,中华医学会运动医疗分会肩肘上肢委员会主任,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会副主任委员刘玉杰教授、中华医学会运动医疗分会前任主任委员,全国关节镜学组组长,北京大学运动医学研究所所长敖英芳教授、北京大学运动医学研究所副所长,中国肩肘外科协作组组长,中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会主任委员,北京大学第三医院运动医学科肩肘专科主任崔国庆教授在会上共同呼吁全社会应重视肩部健康,提升对肩部疾病的认知,让患者尽早发现疾病并接受科学治疗,从而摆脱肩痛困扰,改善生活质量。黄正明会长在活动中强调,在提升大众认知的同时,也要注重对于专业肩关节医生的培养,加强医生群体对于肩关节疾病认知的更新,提升各级医疗团队的整体素质。会上,近千名全国肩关节领域专家共同见证了“爱肩月”的成立。 与此同时,为积极响应“爱肩月”,强生医疗携手全国近50家医院共同举办了“肩并肩,爱相随”肩痛义诊活动,中华医学会运动医疗分会主任委员陈世益教授同期在上海进行义诊,共同参与了本次活动。通过疾病科普讲座、发放肩部疾病手册、免费咨询和义诊等方式向到场群众普及肩痛科普知识,纠正诊疗误区。 全国近50家医院共同举办“肩并肩,爱相随”肩痛义诊活动 肩痛不等于肩周炎:肩周炎可以练好,但肩袖撕裂会越练越重 慢性肩关节疼痛已成为继慢性头痛、慢性腰痛之后的第三大疼痛,约有80%的成年人都曾有过不同程度的肩痛经历。然而作为一种常见病,肩痛问题往往容易被忽视,大多数患者选择忍一忍就好了,常常延误治疗,导致病情加重。 肩痛有很多原因,包括肿瘤,肩痛需要及时就医 随着运动医学的飞速发展,肩痛群体的就医意识也需要加强,“由于肩周炎的概念‘深入人心’,所以一般患者在肩痛时通常会采用针灸、贴膏药等治疗方法,能熬则熬,往往容易延误治疗。另外,因为肩袖损伤有抬过一定角度后不疼的特点,更有许多患者陷入误区,相信‘以疼止疼’,在肩痛时过度运动拉伸,认为抻过去就不疼了,往往导致肩袖撕裂加重而不自知,当肩袖撕裂越来越大,肩关节无力感越来越严重,到最后只能采取手术手段治疗。因此,普及肩部疾病知识,让更多患者了解最常见的肩部疾病,可以在患病初期完成自诊尤为重要。”崔国庆教授补充:“疼痛是人体自身的保护机制,除了肩部问题外,胆囊炎、胆囊结石、冠心病、肿瘤等也能导致肩痛,因此肩痛超过三个月一定要去正规医院进行诊断治疗,以免延误病情,导致严重问题。” 作为本次活动支持方之一,强生医疗中国运动医学及创伤事业部高级事业部总监方芳女士表示,强生医疗是企业中践行公益的先行者,始终保持着对于运动医学领域的关注和支持,除了患者教育领域,也同样致力于助力医生专业技能的培养和提升,通过标本操作,病例讨论等形式,积极推动年轻医生之间的交流。此次强生医疗非常高兴能够在“爱肩月”的契机,有机会携手全国50余家医院共同开展“肩并肩,爱相随”的活动,为更多的运动损伤患者带来意义非凡的改变,为改善中国百姓健康认知和提升民众生活质量做出更大的贡献。强生医疗希望从此次“爱肩月”开始,同各方共同努力,呼吁全社会应共同关注肩部健康,普及肩袖损伤疾病科学认知,让更多的肩痛人群了解先进的治疗技术及理念,接受安全有效的治疗方式,重享健康高品质的生活。同时加强全国运动医学领域医生之间的交流,助力健康中国的建设!
《世界临床医学》2013年第7期 杜 炯 胡世鹏 詹红生 元唯安上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心,上海 200021 摘要 目的: 研究Harris 髋关节评分量表(Harris Hip score)中文版在髋关节患者功能评定中的重测信度和内部的一致性。方法: 完成量表的汉化, 对 53 例 全髋关节置换术后的患者进行测试, 评价Harris 髋关节评分量表中文版内部一致性信度、重测信度和测量者间的信度。结果: 量表4 个领域中的 Cronbach′s 系 数为 0.811~0.904; 重测信度和测量者间的信度系数均大于 0.9。各领域与总量表得分的相关系数 0.718~0.872 。结论: Harris 髋关节评分量表中文版具有较好的 信度和效度, 适用于髋关节患者的功能评估。 关键词 :Harris 髋关节评分; 中文版; 功能评定;信度 随着髋关节手术的普及和发展,对于描述和反映髋关节手术前后 的功能状态,临床上多以功能评分表来进行评判。其中以Harris 的评 分量表标准应用居多。本世纪60 年代, Harris(1969)提出了一套新 的数值评级标准,强调“疼痛”和“功能”的重要性,考评的内容 和范围日趋全面,分数分配合理。[1‐2]。 Harris 髋关节评分量表的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动 度四个方面, 它的信度和效度已经在西方文献中确立。量表的信度 较高,重测信度ICC>0.91[3]。内容效度及构想效度均为良好[3‐4]。 目前,在国内随然临床上运用Harris 髋关节评分量表十分普及, 但查阅文献,迄今没有关于Harris 髋关节评分量表中文版的信度和效 度研究。本文主要是测定中文版Harris 髋关节评分量表的重测信度和 内在一致性。 1 资料和方法 1.2 评分表汉化 1.2.1 评分表中文版翻译过程:Harris 髋关节评分的翻译和改良 问卷,从英文翻译成中文由两名中、英文功底好的康复专家独立完 成,由第三位专家对翻译稿进行比对总结,与原版进行比较修改, 形成第二稿。然后请专业英文老师将第二稿回译成英文,再由专家 对各版本进行比较和评论,提出修改意见,尽量保证与源量表之间 的等价性,形成中文版进行预测试。最后确定Harris 髋关节评分的中 文版。 1.2.2 评分表的文化调适与改良:量表的翻译过程中,为了消除 中西文化之间的差异,减少对某些条目的误解,因此,要改良使其 适应于自身的语言文化背景,并兼顾不同文化带来的歧义,考察新 量表和源量表之间等价性的过程,称之为文化调适。[5] 比如,在量 表中关于步行距离以街区计算的评定条目,由于国人没有这个习惯 来计算距离,因此在街区后注释具体长度,(一个街区约等于500 米)。 1.2.3 评分表中文版的结构:Harris 髋关节评分共有4 个领域15 个条目,总分为100 分。4 个领域包括疼痛、功能、畸形和关节活动 度四个方面,其分数分配比例为44∶47∶4∶5。结构及条目分值见 表1。 表1.Harris 髋关节评分量表 2.信度及效度研究 2.1 研究对象 从2008 年12 月到2012 年12 月,在上海中医药大学附属曙光医 院骨科行全髋置换的患者中,随机抽取53 例进行随访。男32 例, 女21 例,手术时患者年龄25~76 岁,平均55 岁。术前诊断为股骨 头坏死的患者有6 例,股骨颈骨折的36 例,髋关节骨性关节炎的2 例,髋关节发育不良的6 例,强直性脊柱炎的1 例,肿瘤的1 例, 髋关节结核1 例。均采用全髋置换手术。术后随访0.5~4 年,采用 Harris 髋关节评分作随访疗效评估。 2.2 评分方法 由一名评估人员提问,受试者回答,评估人员按照受试者针对每 个条目的答案独立完成量表的评测,记录各条目的得分,计算出各 领域的总分和量表总分。 53 个受试者在第一次评测后的二周时,进行重测以考察重测信 度。 2.3 主要观察指标: 内部一致性信度、重测信度和测量者间的信度。 2.4 统计学分析 采用 Cronbach′s 信度系数考察内部一致性信度,相关分析考察 重测信度、测量者间的信度和标准效度,研究中所有统计均使用 SPSS13.0 完成。 2 结果 Harris 评分表量表中文版内部一致性信度、重测信度、测量者间 的信度及各领域与总量表得分的相关系数结果,见表2。 表 2 Harris 髋关节评分内部一致性、重测信度、测量者间的信度及各领域与总量表得分的相关系数 3 讨论 功能评定是康复治疗中很重要的组成部分,很多康复治疗的效果 是通过功能评定来判断的。功能评定量表还可以用来比较不同治疗 方法的治疗效果,从中选择最佳的治疗方案。 Harris 髋关节评分量表是一个规范化的功能评定量表,在临床上 有较广泛应用。量表总分为100 分,结构设计合理、清晰,各条目 采用问答式呈现,每一个条目/问题下均有简单、准确、易理解的答 案和相对应的分值。从研究中发现,量表的可接受性强,不需要花 费太多的时间即可以熟悉量表的使用。 信度是量表的基本属性,研究中评价Harris 髋关节评分量表中文 版的信度的结果显示, Cronbach′s 信度系数、重测相关系数和测 量者间的信度系数均达到理想值,说明Harris 髋关节评分量表中文 版拥有非常好的内部一致性和重测及测量者间的信度。 Harris 髋关节评分中文版量表是严格按照引进国外现有量表的 汉化程序修订而成的,适用于在中文环境内对髋关节进行功能评估, 有着良好的内部一致性信度、重测信度和测量者间的信度。作为专 表,是临床中评价髋关节功能的有效测量工具。 参考文献: [1] 张晖,裴福兴,杨静,等.非骨水泥型髋臼在人工全髋关节 置换术后中期的临床及影像学评估.中华创伤杂志, 2006, 22(7): 510‐514. [2] 严小虎,蒋华,田家亮,等.非骨水泥型全髋关节置换术后 生活质量评估.西部医学, 2009, 21(1): 68‐70. [3] B.J. McGrory,W.H. Harris Can the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) osteoarthritis index be used to evaluate different hip joints in the same patient.The Journal of Arthroplasty 1996,11(7):841-844. [4] Soderman P, Malchau H. Is the Harris Hip Score system useful to study the outcome of total hip replacement Clin Orthop. 2001;((384)):189–97. [5] 方积乾. 生存质量测定方法及应用[M].第 1 版.北京: 北 京医科大学出版社, 2000 年.62—69. 基金项目:“中医骨伤科学”国家重点学科(100508)上海市科 委重点科技攻关项目(11DZ1972902,11DZ1973402)
髋关节的功能评分标准众多,多为几种基本评分标准的改良或演变。有许多评分法是20世纪五六十年代发明的,其代表为Charnley评分和Merl D’Aubigne评分。这些评分的主要内容包括疼痛、行走和关节活动等。总分多采用18分制,评分结果根据总分多用优、良、中、差的形式表示。这类评分法的准确性主要依赖优至差所对应的总分的差别。Harris评分主要在北美应用,Charnley评分则多在欧州应用, 国内多应用Harris 评分、北京方案、北戴河标准和分项百分制髋评分。1.Iowa 髋关节评分:是Carroll Larson于1963 年提出了的髋关节评分系统,临床上所采用的评估方法多是基于对个案或小组病例的总结,尚未形成相对规范的信息收集和评价体系。“iowa髋关节评分”系统的优势在于,首次提出对患髋的疼痛、活动度和功能分别进行评分,而不需要用某一特定的分级去描述患髋的受累程度。同时,Iowa评分还从多个方面对患髋进行了评价,如”无辅助完成洗澡“,髋关节畸形程度等等。这比后来更为更常用的Harris 髋关节评分系统早推出了6年。2.Harris 髋关节评分系统:由Harris(1969)提 的一套新的数值评级标准,能够适用于各种髋关节疾患的疗效评价,与Iowa 评分相比强调疼痛和功能的重要性,考评的内容和范围日趋全面,分数分配合理。Harris评分标准的百分制评分法在北美广泛应用, 国内以及世界其他地区也有很多学者采用这种评价方法。Harris评分的内容包括疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面,其分数分配比例为44:47:4:5。从分数分配比例上可以看出,Harris评分比较重视术后疼痛和关节功能的变化,而关节活动的权重较小。一方面,其认为宁可要一个不动而不痛的髋关节,也不要一个活动而疼痛的髋关节;另一方面,其认为关节活动度的测量结果因测量者不同而差异较大,权重过大会使评分结果重复性差。Harris W H.Traumatic of the hip after dislocation and acetabular fracture; Treatmeant by mold arthroplasty. J Bone Joint Surg. 1969, 51A(4): 737~755Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold ArthroplastyAN END-RESULT STUDY USING A NEW METHOD OF RESULT EVALUATIONWILLIAM H.HARRISJ Bone Joint Surg Am,1969 Jun;51(4):737-755. http://dx.doi.org/上述两个评分系统的都存在一定的缺陷,(1)没有对系统的可靠性进行验证。如果想确立一个严谨的评分系统必须考虑表面效度(是否能真实反映欲检测指标)、内容效度(是否能全面反映欲检测指标)、建模效度(各评价指标是否存在密切关联)和校标效度(是否能精确反映出不同受试者间的差异)等指标。(2)其总分法不能直观地反映术后髋关节在疼痛、功能和关节活动方面的改善情况。评分的记分算法复杂,尤其是关节活动度的计算;(3)评分中一些度量标准如表示距离的街区等不适合中国国情,提问时患者不容易理解。3.Charnley评分:该标准最早由Ferguson和Howorth于1931年提出,1972年,Charnley的改进标准得到欧州国家的广泛认可,使用者甚多。该系统虽历经修改,但考评的内容未作变动,共有疼痛、运动和行走功能3项,每项6分。Charnley的改进包括在评分前先将患者按行走能力分为三类的概念:即A类表示患者仅一侧髋关节受累,无其他影响患者行走能力的伴发病;B类患者双侧髋关节均受累;C类患者患有其他影响行走的疾患,如类风湿关节炎、偏瘫、衰老及严重的心肺疾病。Charnley认为,A类和行双侧髋关节成形术的B类患者适于进行三项指标的全面考评,而仅行一侧髋关节手术的B类和所有C类患者,只适宜进行疼痛和活动范围的评估而对其行走能力的评定应谨慎进行。4.Mayo评分:Mayo评分标准:在传统的髋关节评分标准中,影像学观察指标的重要性未得到体现。Kavanagh和Fitzgerald(1985)提出了新的Mayo标准,加入了影像学评价指标。其中临床评价项目仍包括疼痛(0~40分)、功能(0~20分)、运动和肌力(0~20分)共80分,影像学评价指标则主要观察骨、骨水泥、假体相互各界面间X线透亮区的大小,占20分。与Harris标准不同,Mayo标准重视评价患者完成日常生活的能力,而非简单测量髋关节的运动范围。5.北京方案: 1982年,我国专家讨论提出了国内自己的《髋关节置换评定标准试行方案》。它以关节疼痛、功能和活动三者为主要项目。每项分成6级,每级记1分,6级最好,1级最差。疗效总评定由很差至优良也分成6级:优良:16~18分;很好:13~15分;好:10~12分;尚可:1~9分;差:4~6分;很差:3分。该方案强调全面、适用、易于对比。戴尅戎等通过对Harris和Charnley以及北京方案三种方法比较后认为:(1)Harris评分在疼痛评分方面比较合理,如患者术后能获得一个无痛而有力的髋关节, 其绝大部分日常生活均能自理完成, 这就较一个疼痛、无力但活动度较大的髋关节更为实用。在评分中, 疼痛和步态两项占77分, 而关节活动占5分, 是有一定道理的。(2)北京方案评分显示C类与A类患者的疗效差异无统计学意义 (P =0.1314), 似乎说明本法较难精确地反映髋关节的真实功能状况, 究其原因可能与该方案的计分方法有关,计算总分的方法可能需作一定改进。(3)关节功能评定和髋关节手术疗效评定是两个并不完全相同的概念, 前者着重于“功能”, 如评估某个关节的负重功能或活动功能;后者既包含有功能评定的内容, 又有诸如疼痛减轻或消失、跛行改善和关节肿胀消退等考评指标。功能评定常指某个关节而言,而疗效评定常指某种疾病的治疗效果。从这个意义上看,把影像学观察指标融入到髋关节成形术疗效评定内容中是合理而必要的。6、北戴河标准:1993年在北戴河召开了股骨头缺血性坏死专题讨论会, 会上提出了新的标准[22], 对北京方案的不足进行适当修改,改18分制为100分制,将关节功能细分为生活能力和行走距离两项,总项目数由三项改为四项,提高疼痛项的分数所占比重,X线片评定标准作为附加项目供选择使用。陈安民等进行的比较研究认为,北戴河标准提高了疼痛权重,降低了关节活动度权重,是对北京标准的一大改进。北戴河标准更能准确、客观地反映髋关节的实际功能情况。7、分项百分制髋评分:首都医科大学附属北京友谊医院李强等在Harris评分标准上进行改良,创建了一种分项目的纵向评估髋关节功能的方法—分项百分制髋评分,包括疼痛、功能和关节活动三个方面,每项为100分,每项实际得分能直观地反映出患侧髋关节与正常髋关节在相应评估方面的差距,有助于指导患者康复。更加形象地反映了术后患者髋关节的功能恢复情况,便于临床随访
负压封闭引流技术((vaccum sealing drainage,VSD)革新了创伤外科的理念与发展,划时代推进了创伤外科进程。VSD应用至今,已是外科临床常规、成熟、适宜技术,为患者解决疾苦,为社会带来巨大贡献。2008年汶川地震,绵阳市中心医院亲历了汶川地震创痛,废墟中站立勇于承担社会责任,参与了汶川、玉树、芦山三次大地震救援。灾难罹难同胞的痛苦,我们感同身受。绵阳市中心医院作为国家“卫生部十年百项计划-VSD技术”的发起单位,推进技术突破,引领技术发展与培训。2012年4月7日,卫生部“十年百项”计划-VSD技术中期评估会在人民大会堂金色会议厅召开。绵阳市中心医院因引领VSD技术在创伤外科发展的卓越贡献被授予国家卫生部十年百项计划-VSD技术培训中心。我非常有幸参与并推进该项VSD工作,参与会议。一名优秀的外科医生,是设计师、工程师、艺术家,是病友与天下苍生的服侍者。存此为记,勉励做人、做事、做学问;铭记三立不朽,立言、立德、立功。乾元资始,大德曰生;万善无形,即心即佛。使命谨记!
Graf法将婴儿髋关节声像结果定性、定量描述分为Ⅰ~Ⅳ型。Ⅰ型(α>60°、β<77°);髋关节在临床和声像上都是成熟的。臼顶骨轮廓优良,骨顶外缘锐利成角(Ⅰα,β<55°)或轻度变钝(Ⅰb,55°<β<77°)。臼顶软骨狭窄呈三角形,对股骨头有良好覆盖。Ⅱ型:该型髋的骨性髋臼外上缘缺少钙化,骨顶轮廓发育缺陷的部分由软骨顶增宽充填,覆盖在股骨头上.分为4种类型。(1)Ⅱa:指出生12周以内婴儿(α角为50°~59°)。根据Graf标尺规定,如α角在50°~59°,但大于周龄标尺所示最小值,则为Ⅱa(+),否则为Ⅱa(—)。例如,生后3周婴儿α角55°,大于标尺的53.5°刻度时,该髋为Ⅱa(+),如为52°,则为Ⅱa(—)。(2)Ⅱb:指12周以上婴儿髋(α角50°~59°,β角<55°),称骨化延迟型。(3)Ⅱc(α角43°~49°,β角<77°):与Ⅱb相比,反映骨性髋臼发育的口角减小,而软骨顶角度增大,股骨头主要由软骨顶覆盖,很不稳定,称为临界髋。(4)Ⅱd:Ⅱc髋中的日角继续增大(>77°)。股骨头将偏离由软骨顶和骨顶共同组成的髋臼弧心轨迹,软骨顶和盂唇向上外侧移位,声像上称为偏轨髋。Ⅲ型(α<43°,β>77°):Graf将此型分为Ⅲa和Ⅲb。两类髋中股骨头均向上外方脱位,但Ⅲa软骨顶为无回声结构,是透明软骨成分,INb的软骨顶可见有程度不同回声。说明透明软骨可能发生了纤维化或变性改变。Ⅳ型:该型髋的声学特点是股骨头脱位,表面只有薄层关节囊覆盖,髋臼唇盂和软骨顶也向原始髋臼的内下方移位。通常在单一冠状声像上,脱位的股骨头和髋臼不能同时完整显现,参考测量点难以辨认,所以,对Ⅳ髋不进行角度定量测量。
To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always. 这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭。大道至简,富有哲理:有时能治愈,常常在帮助,总是去安慰。 1837年,年青的特鲁多医生罹患结核病,来到人烟稀少的撒拉纳克湖畔准备,无赖等待死亡。那个年代,结核病是不治之症。远离城市喧嚣,他偶尔爬山打猎,过着悠闲的日子。渐渐地,他发现自己的体力在恢复,不久居然能完成学业并获得博士学位。1876年,特鲁多迁居到了荒野之地撒拉纳克湖畔。后来创建了第一家专门的结核病疗养院——“村舍疗养院”。特鲁多还成了美国首位分离出结核杆菌的人,并创办了一所“结核病大学”。1915年,特鲁多医生最终死于结核病,但他比当时罹患该病的绝大多数人的生存时间要长。他被埋葬在撒拉纳克湖畔。让他名声远扬的,并非他的学术成就,而是他墓碑上刻着的话,他一辈子行医生涯的概括与总结——有时是治愈;常常是帮助;总是去安慰。这段铭言越过时空。有人说它总括了医学之功,说明医学做过什么,能做什么和该做什么;也有人说,它告诉人们,医生的职责不仅仅是治疗、治愈,更多的是帮助、安慰;还有人说,它向医生昭示了未来医学的社会作用。 就本质言之,医学是为了人、为着人的。过去,医学所要救助的目标一直是生病的个体,而非人类这个物种。这句铭言就是对医学所起作用的真实写照,从另外一个角度诠释了医学,揭示了医学的真谛。时至今日,很多医务人员仍在践行着这句铭言,表达着医学对生命的挂牵。 “去治愈”需要丰富的科学知识和实践积累。“治愈”是“有时”的,不是无限的,这里的分寸把握很精细。医学不能治愈一切疾病,不能治愈每一个病人。而患者也不要盲目相信医学的“本事”,对医学产生不切实际的幻想。就算治愈了,医生也应该客观地评估其成效。事实上,绝大多数医生都追求精湛的技术水平,试图做一个真正能“治愈”的人。这也是医学的人文性使然。 给病人以援助,是医学的经常性行为,也是医学的繁重任务,其社会意义大大超过了“治愈”。技术之外,医生常常要用温情去帮助病人。从古至今,一切医学技术都是对身处困境的人的帮助。医学的作用只是帮助而已,不必渲染夸大其“神奇”。通过医学的帮助,人们才能够找回健康、保持健康、传承健康、传承人性友善关爱。 安慰,是一种人性的传递,是在平等基础上的情感表达。安慰也是医学的一种责任,它饱含着深深的情感,决不能敷衍了事。如何学会安慰病人,坚持经常安慰病人,是一个大课题,很见功力!