南阳市中心医院普外科科普号

肠道息肉就是我们肠道粘膜上所有隆起性的病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。息肉一般都较小，细长弯曲，形状不规则，一端游离或两端附着在肠壁上而中间悬空，呈桥样。在未确定其病理性质之前统称为息肉。一、肠息肉的形成主要有以下几点原因：1.感染：炎性息肉与肠道慢性炎症有关；2.年龄：结直肠息肉的发病率随年龄增大而增高；3.胚胎异常：幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；4.生活习惯与遗传：低纤维饮食与结直肠息肉有关；吸烟与腺瘤性息肉有密切关系；某些息肉病的发生与遗传有关，如家族性非息肉病大肠癌和家族性腺瘤性息肉病等。 常见高危人群包括：家族成员中有结肠癌或结肠息肉者；长期吃高脂肪、高动物蛋白、低纤维以及油炸食品者；年龄大于50岁。此外，坐的时间越长，患肠息肉的风险也越高。建议这几类人每年做一次电子肠镜、肛门指检、大便隐血等检查，及时发现有癌变倾向的结肠腺瘤。在结直肠癌高发的欧美国家，从50岁开始，就推荐所有人每年对自然排出的粪便做隐血检查，每5到10年做一次完整的结肠镜检查，及早发现。二、息肉的癌变 首先，非肿瘤性的息肉一般就不会发生癌变，主要包括：1、幼年性息肉：常见于幼儿，大多在10岁以下。常发生直肠内，呈圆球形，多为单发，病理特征为大小不等的潴留性囊腔，是一种错构瘤。2、炎性息肉：又称假性息肉。是大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡间黏膜下水肿，使正常黏膜表面逐渐隆起而形成。常见于慢性溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核等肠道疾病。 腺瘤性息肉是公认的癌前病变。腺瘤性息肉可分为三种类型，即管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤，其中管状腺瘤最多见。 从发病年龄上看，腺瘤性息肉发生癌变要比大肠癌早5～10年。据Morson在1976年发表的腺瘤到癌发展理论认为，这个时间约为10年。但据最新的一些文献报道，从腺瘤性息肉发展到癌至少需要5年，平均在5～10年。另外腺瘤息肉癌变与其大小、形态和病理类型有关。广基腺瘤的癌变率较有蒂腺瘤高；腺瘤越大，癌变的可能性越大；腺瘤结构中绒毛状成分越多，癌变的可能性越大。 还有些特殊类型的腺瘤性息肉：扁平息肉和侧向发育型息肉。扁平息肉指平坦或轻微隆起于大肠黏膜表面的腺瘤，其腺瘤成分的厚度不超过周围正常黏膜的两倍。据研究报道，扁平腺瘤伴有重度异型增生的比例超过一般的隆起性息肉。故一般认为，扁平腺瘤是易癌变的腺瘤类型。大肠息肉样腺瘤体积越大，其恶性趋势越明显。但扁平腺瘤有可能在早期即可恶变成为平坦型早期大肠癌。结肠侧向发育型息肉指源于结肠黏膜的一类平坦隆起型病变，极少侵犯肠壁深层，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散, 亦称匍行性肿瘤和癌前病变。生长初期因其与周围黏膜无明显差别，黏膜表面只可见稍充血、粗糙或小颗粒状隆起，故内镜下常易漏诊。但用靛胭脂或美蓝黏膜染色后可有助提高诊断率。有动态研究表明，其良性病变可在3年内发展为进展期大肠癌，故早期诊断并治疗LST可降低大肠癌的发生风险。三、在临床工作中，一般会根据肠道息肉的大小、多少、有无并发症和病理性质决定治疗方案：1.小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查。2.直径＞3cm的腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤应手术切除：腹膜返折以下的经肛门局部切除，腹膜返折以上的应开腹切除或在腹腔镜下手术切除。3.病理检查若腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层则属于浸润性癌，应按结直肠癌治疗原则处理。腺瘤恶变若未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度较好、切缘无残留，摘除后不必再做外科手术，但应密切观察。4.炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主，炎症刺激消失后，息肉可自行消失；增生性息肉症状不明显，无须特殊治疗。 肠道息肉不是大病，但也不可忽略。对于肠镜报告中的息肉，我们应首先通过病理明确性质，再采取相对应的治疗方案。对于反反复复的息肉生长，一定要注意遗传疾病的可能性，也要注意是否伴有其他疾病。对发现有肠道息肉但暂时不需要特殊治疗的患者，须注意日常饮食，并定期做肠镜检查。

一场大手术再加上几个疗程化疗，整个治疗下来胃癌患者不仅感觉身心疲惫，胃口也是明显“缩水”，什么食物都不想吃。而食欲减退会导致免疫力下降，增加感染机会。为此，建议胃癌患者用米粥来调养肠胃，以安全渡过化疗关。目前对于胃癌的治疗方案，国内外仍以手术加化疗为主。但一场大手术加几个疗程的化疗下来，病人免疫力极度低下。同时化疗造成的胃肠黏膜损伤，导致病人没有食欲，吃不进东西，从而免疫力更加低下。怎样提高胃癌病人免疫力，使病人安全度过化疗关？ 我们推荐的小米粥可不是一般的小米粥，里面有小米、生薏米、大枣、山药四样。小米有很好的养胃作用，薏米的作用是健脾利湿，具有抗肿瘤作用，大枣有益气补血的作用，山药平补肺脾肾三脏，兼有除湿作用。一般胃癌病人胃酸过多，食用碱可以中和胃酸，对病情的恢复有利。小米粥：原料：小米适量、生薏米50克、大枣五六枚、山药适量。提醒：薏米比较难煮，下锅前可先用凉水泡１小时。大枣吃得过多会使人感到胃脘部胀满，一次不要放太多。煮的时候最好放一点点食用碱，这样能把小米中的有效成分煮出来，还可以使粥煮得黏糊。中医认为，“存得一分胃气，保得一分生命”，化疗期间只要能把饭吃好，就能最大限度地避免化疗副作用。化疗期间的饮食：早餐：牛奶、蒸蛋羹、小米粥。午餐：以面食为主，蔬菜多吃些香菇、金针菇等菌类。晚餐：以小米粥为主。等过了化疗期，胃气渐渐恢复，可以在调理脾胃的同时加些抗癌中药。推荐的方子是：原料：怀山药30克、生薏米30克、刀豆子30克、大枣3枚、银耳10克、浙贝母10克、赤小豆20克、无花果20克。制法：煎煮前先加水浸泡半小时，煎两次后，将两次煎药滗出的汁和在一起，每晚睡前和晨起各服100毫升。这几样东西是药也是食品，很平和，可以常年服用。其中刀豆子、无花果可以健脾抗肿瘤，浙贝母软坚散结抗肿瘤，大枣、银耳提高免疫力，山药、赤小豆等健脾除湿。煮粥时，别忘放一点食用碱，因为胃癌患者胃酸分泌较多，食用碱可中和胃酸，利于康复。同时，食用碱能使小米有效成分发挥作用，让粥煮得更黏糊。生薏米比较难煮，下锅前先用凉水泡1小时，每次用50克左右。大枣每次放5~6枚，不要太多，以免胃脘部胀满，加重病情。

目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠粘连的发生。减轻肠粘连的范围与程度,防止肠梗阻发生1.腹腔冲洗 使用生理盐水进行大量反复多次的腹腔冲洗是迄今为止惟一有效的减轻腹腔粘连范围与程度的方法。冲洗量少则60mL /kg,多则达300mL /kg。通过冲洗,明显减少了腹腔内残存的异物、破碎坏死的组织、细菌与细菌产物、脓液与纤维斑片(块) ,减少了这些物质刺激腹膜形成的纤维组织增生。通过对二次手术病人的观察,我们发现腹腔冲洗可有效减轻腹腔粘连的程度与范围。前次手术冲洗量大的,再次剖腹进腹后会发现,肠管仅有“薄如蝉翼”、柔如细丝的一层雪白的纤维膜。2.药物预防 通过对多次手术后病人的大量观察,我们发现,迄今为止,尚未找到一种可以有效减少腹腔粘连的药物。国内有些文献宣称有可以减少腹腔粘连的药物,且有动物实验证实。但缺乏多中心大宗前瞻、随机、双盲的临床试验研究,多为单中心经验性介绍。实际工作中,进行临床试验确实存在困难。一是缺乏对腹腔粘连的定量描述,二是多数病人没有再次手术的机会观察腹腔粘连的情况,三是需要长期随访,四是肠粘连肠梗阻的发生是多因素的,如进食方式就可导致肠梗阻的发生,更不用说进食的食物种类了。在肠粘连肠梗阻术后发生肠瘘的病人行再次手术时,我们发现既往手术中添加了某种防粘连的药物,反而使有些病人较同类手术的粘连更加严重,腹腔内遍布瘢痕性粘连,粘连分离异常困难。预防术后肠粘连肠梗阻的一些经验性手段1.一般原则 减少不必要的分离,针对肠瘘、粘连索带、局部粘连引起的肠梗阻,术前明确病变远近端的肠管通畅,在将瘘切除重建消化道、松解索带与局部粘连后,不需要进行广泛的分离。否则将引起更广泛的肠粘连,也为下次粘连性肠梗阻的发生埋下伏笔。坏死组织的清创适可而止。否则,清创所留下的创面将是粘连形成的基础。清创后创面渗出的血液也是引起粘连形成的物质。但对游离在腹腔内的坏死、破碎组织则要尽可能消除。清除的最好办法就是使用生理盐水进行腹腔冲洗。尽量使用可吸收缝线完成结扎、缝合,使用吻合器、缝合器完成消化道的重建。避免大量使用丝线所形成的丝线肉芽肿与粘连。术中操作时,轻柔地对待组织,避免反复揉搓挤压。避免长时间阻断肠管的血供,减少肠缺血的时间,减轻肠壁的炎症水肿。2.避免不必要的空肠与回肠造口 标准的空肠造口要求进行荷包包埋、隧道包埋与腹壁吊置。如与腹壁吊置不当,可导致空肠吊置成锐角形成机械梗阻。严格意义上讲,这也是一种粘连性肠梗阻,即人工缝合造成腹壁与空肠造口间的粘连,稍有不当即可引起梗阻。空肠造口一般选择在空肠屈氏韧带以下约15cm处,可避免空肠造口的吊置成角。3.尽量不做捷径手术 捷径手术即短路手术,是治疗粘连性肠梗阻的传统方法之一。它是肠粘连肠梗阻部位无法分离时的权宜之计。通过长期临床观察发现,术后肠梗阻仍会反复发作。由于局部形成一个小循环,以后梗阻部位再通时,反而使腹胀加剧,更易发生肠梗阻。通过对接受捷径手术病人再手术时发现,短路的肠管因无有效的腔内营养,肠管多萎缩、肠壁菲薄,手术分离时原旷置肠管极易破损,破损后不易修补。旷置肠管肠腔于无正常肠液经过,缺乏抑制细菌增殖的因素,肠腔内细菌会过度增殖,加之肠黏膜萎缩,极易发生肠道细菌或毒素易位,引起寒颤发热。因此,对无法分离的粘连性肠梗阻,特别是炎性因素为主的肠梗阻,施行一个短路手术,还不如不做任何操作。其实粘连性肠梗阻大多可缓解。当然,作为一种姑息治疗手段,跨过癌性梗阻的短路手术,仍可施行。4.腹腔内避免使用引起粘连的人工补片 近年来,随着各种人工补片的使用,因补片使用不当所致的肠粘连肠梗阻时有发生,严重的还可导致肠瘘的发生。针对腹腔缺损,使用补片进行修补的方法有覆盖式( onlay) 、填充式( inlay)和内衬式( underlay) 。最易发生粘连的是内衬式,由于补片直接与腹腔接触,极易发生肠粘连。明确可以引起肠粘连的补片有聚丙烯网片与涤纶布。这类材料可磨损肠壁,刺激肉芽增生,可有利于腹腔开放病人的临时腹腔关闭及创面的植皮,但不利于腹壁的永久重建。不断的磨损与肉芽增殖将可引起网片下与网片周边的广泛肠粘连。肉芽还可生长于补片的网眼内,使网片极难去除。网片挛缩变形后就可引起肠梗阻。长时间的磨损还可引起肠管破裂导致肠瘘的发生。已证实的可减少腹腔粘连的补片是聚四氟乙烯。但其抗张强度较差,故有将聚丙烯网片与聚四氟乙烯粘贴在一起的制品,充分发挥聚丙烯的抗张能力与聚四氟乙烯的抗粘连能力,但聚四氟乙烯面必须放在腹腔内脏面,否则,效果适得其反。较为理想的腹壁修补方法是使用覆盖式修补,在里层有一层腹膜组织或疝囊组织,其外再加上聚丙烯网片修补。如能通过腹直肌鞘分离技术在腹膜组织前加一层腹直肌组织再加聚丙烯网片加固则更佳。5.防止肠粘连肠梗阻发生的非手术方法 改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻。结语解决粘连性肠梗阻没有一劳永逸的方法。除了采用上述各种方法减轻粘连发生外,最好的办法就是总结每次发生粘连性肠梗阻的发生规律。避免进食引起粘连性肠梗阻的方式与食物,比再次手术还重要。只有在反复注意生活方式后仍频繁发生粘连性肠梗阻者, 才考虑行肠排列术[ 5 ]。肠排列术后仍要注意改变生活方式。粘连性肠梗阻发生后,如果能有较长时间的无症状“安静期”,肠壁较少发生炎症水肿,粘连会逐渐由瘢痕性粘连向膜性粘连演化,肠梗阻发生率也会变小。中医所谓剖腹术后元气大伤,需要多年才能积聚元气,从某种程度上讲就是强调了安静调养,等待粘连松解的作用。

1． 不能有增加腹内压的动作。半年内不得负重。半年后才可骑自行车。2． 无论是一次还是二次手术，均会遗留有腹腔的粘连与肠粘连。根据我们的经验，目前也没有什么理想的防止粘连的方法。总的原则是避免过度劳累、适量运动、加强营养。胃肠道是易受情绪影响的器官，因此要尽量过平和的生活，避免大喜大悲。3． 出院后，恢复饮食可采取三步法。第一个月以流汁为主，如鱼汤、淡的鸡汤。八字养生格言：多思、少虑、勤动、淡食。汤、豆浆、牛奶和各种水果汁为主。后半个月也可以进食稍稀的稀粥。第二月以半流汁为主，如稍稠的米粥，蒸鸡蛋、面条、松软的蛋糕等。第三月为半流汁过度至普通饮食。在整个恢复期间，为了保证充足的能量与蛋白质供应，应同时经鼻饲肠内营养液。前期以多肽类的营养液如百普素和百普力为主，后期以整蛋白质的营养液为主，如安素和能全力。鼻饲营养液的主要优点就是保证机体在术后恢复过程中，能有充足的、比例合理的营养素供给。鱼汤、鸡汤只能满足心理需要，无法满足营养需要。4． 进食普通饮食也仍以高营养高蛋白易消化的饮食为主。食物一定要充分咀嚼，充分地粉碎食物，以减轻胃的负担。最好每日辅以四分之一或二分之一听的安素粉。以补充饮食中不足的营养成分和不足的能量与蛋白质。蛋白粉仅是单纯的蛋白，不能补充机体所需要的多种营养成分。5． 严禁进食柿子、柿饼、山楂（包括糖葫芦）、枣子。这些食物中含有鞣酸，会与食物中的蛋白质结成块，磨损胃壁，导致胃溃疡。由于所有的病人术后都有不同程度的粘连，不能进食整块的食物，或在肠道中易结成块的食物。这样会堵塞肠管，引起肠梗阻。因此而再次手术的病人不在少数。避免整块吞咽食物。山芋、年糕等易成块吞咽的食物应少吃或不吃。原理是一样的，它们会引起腹部外科手术后病人的肠梗阻。6． 每周监测体重。体重下降，就应该多进食些食物。如果体重不断下降，低于目前体重的10%，或体重丢失超过5公斤，就应及时复查。找出体重下降的原因。体重也不要过高。

胆囊切除术后饮食 st1\\\\:*{behavior:url(#ieooui) }近年来，腹腔镜胆囊切除术已广泛应用，这种手术方式并发症少，效果确切，是目前治疗良性胆囊疾病（胆囊炎，胆囊结石）最合适的手术方法，手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，维持机体的基本生理功能。胆囊切除术后的饮食保养之道但是，胆囊另一个重要的功能就是对胆汁进入肠道有调节功能，一旦胆囊切除，其调节胆汁排泄的功能就不复存在，胆道的生理完整性和功能协调性受到了一定程度的破坏，虽然人体内有较强的代偿能力，但是消化和吸收功能或多或少受到影响，容易产生消化功能紊乱，如脂肪泻、维生素吸收不良等综合症等，还有，胆石症患者虽然通过手术将结石去除，但没有改变产生结石的脂质代谢紊乱，而这种代谢紊乱还容易导致其它疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。因此，胆囊切除后，更应该注意饮食结构的合理搭配，纠正不良的饮食习惯，继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则，概括地说，应该抓好以下七个环节。一：控制热量减体重，控制进食总量，每餐应七八分饱（特别是晚餐）。保持体重在理想范围内，超重和肥胖者应该减肥。二：减少脂肪和胆固醇。讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量，胆囊切除后，因缺乏足量浓缩胆汁，若过量摄入脂肪和胆固醇，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良，平时提倡使用植物油，避免摄入动物油，尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃 、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物，每周最多吃四只鸡蛋，避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。三：优质蛋白质要补充。补充充足的蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择以鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制胆囊切除术后的饮食保养之道品等为主的低脂肪优质蛋白质。胆囊切除术后的饮食保养之道四：蔬菜水果保健康，每天蔬菜摄入量应大于500克。水果至少有2种，蔬菜水果富含维生素和矿物质，有助于改善患者的代谢紊乱，利于康复，蔬菜水果还富含膳食纤维。可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收，从而起到减低血脂和血糖的作用。五：粗粮有益多选用，多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。六：烟酒辛辣需戒除。切除胆囊的患者。一定要戒烟戒酒，因为吸烟酗酒都会加重肝脏的负担。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。七：讲究烹调有方法。烹饪应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品，这样才适合手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。正常的胆囊具有储存、浓缩、排胆和分泌等功能。切除胆囊后，机体便失去了胆囊的上述功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆囊胆汁进入小肠，肠内胆汁酸浓度达不到临界微胶粒浓度，胆盐的含量也比正常人减少一半，如果摄入的食物中脂肪含量较多将引起脂肪的消化不良和影响脂溶性维生素A、D、E、K 的吸收。但经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2--3个月时间。因此在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少量多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流或低脂软饭。如各种粥类、面条、面片、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶和低脂瘦肉、少纤维蔬菜、水果等。烹调以炖、蒸、煮、氽，使食物软而少油的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制从严格每日20克，过渡到每日40克。如食后不舒服可酌情减少或不吃，经一段时间适应后再逐渐放开对脂肪食物的摄入。

一、什么是克罗恩病？克罗恩病(Crohn’sdisease,CD)是一种由遗传与环境因素相互作用引起的病因未明的肠道炎症性病变，可累及胃肠道的任何部位,但好发于回肠末端及右半结肠，临床上常出现腹痛、腹泻、腹部包块及伴有发热、营养不良、贫血、皮肤和关节病变等肠外表现。本病以欧美国家多见，但我国的患病率呈逐年上升.二、为什么要提出克罗恩病的饮食指南？网络上有许多关于克罗恩病的饮食，但是事实上对于该病并没有科学的饮食标准。多数专家认为所谓的“膳食计划”就是病人自己能够识别出能引起胃肠道症状的特定食物，避免这些食物的摄入，其腹痛、腹胀以及腹泻就容易控制。同时，肠道炎症也会得到尽快缓解。一项有效的克罗恩病的膳食计划，是建立在专家的评论上，强调少食多餐、少渣低脂饮食，保证身体获得丰富的蛋白、热卡以及营养。如外，还需要补充维生素及矿物质。做到这些就能够满足机体营养需要。三、克罗恩病人需要高热量、高营养、优质蛋白饮食吗？是的，非常需要。病人因病程长，病变范围广，又伴高热、瘘管、贫血、腹泻等症状，各种营养素消耗较多，因此营养素供给应按全身性疾病要求，热量每日在1500千卡以上，蛋白质在100克左右。高热量食物是含淀粉或糖分(碳水化合物)高的食品，比如白米、肉类。高营养食物要选择单位量营养价值较高的食品，如饮料代替饮水。亦可用两种以上原料合制一份饮食，如肝汤菜汁蒸鸡蛋、煮鸡汤挂面、果汁冲藕粉、鸡蛋和面制成面条、馄钝皮等。优质蛋白食物包括：鱼肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，虽然花生和豆类也含有大量的蛋白质，但病人对其耐受较差。四、克罗恩病人的主食与副食应选择哪些食物？主食宜精细，用富强粉、上等好大米等。禁用粗制粮食，如玉米面、小米、全麦粉制成的食品，以免增加肠道负担和损害。副食可选用瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋等作为提供蛋白质的主要来源，活动期要限制牛乳。不吃胀气食物，如黄豆、葱头等，蔬菜可选用土豆、山药、胡萝卜等含粗纤维少的块根类食物。五、克罗恩病人应该避免哪些食物？视情况而定。如果某一种食物能引起消化道反应，就要避免食用，还要区分自己对这种食物是过敏还是不耐受。许多人对食物往往是不耐受，进行“消除实验”明确哪些食物需要避免，要比皮肤或血液的“过敏实验”好的多。引起胃肠道症状的食物在克罗恩病人都不尽相同。以下的食物有可能会引起症状：酒类(混合饮料、啤酒、葡萄酒)；黄油、蛋黄酱、人造黄油、油类；碳酸盐饮料；咖啡、茶、巧克力；谷类、秕；乳制品；油脂食物(油炸食物)；过多纤维食物；产气食物(扁豆、豆类、包菜、绿色椰菜、洋葱)；坚果和种子(花生酱、其他的坚果酱)生水果；生蔬菜；红色肉类及猪肉；辛辣食物；所有谷物和麦麸；一旦发现一些食物能引起症状，可以选择其他的食物或者学习新的烹饪方式来缓解症状。尝试不同的食物和最适合的烹饪方式，例如，如果某一生蔬菜导致症状，没有必要放弃它。可以选择蒸、煮、炖或许能够摆脱胃肠道症状。限制能够引起症状的食物摄入能帮助控制克罗恩病的发作。但是不要限制太严格，否则往往会引起营养不良，导致克罗恩病的恶化。这就需要服用营养价值高的食物。建立一个饮食日志，记录哪些食物会引起胃肠道症状，事实上，这个饮食日志不仅能帮你避免这些食物，而且能够揭示你的饮食是否需要营养补充，通过回顾饮食日志，你的营养师能根据你的年龄、性别及体重推荐饮食量。还可以增加饮食量，更换饮食口味，或者完善饮食日志。六、克罗恩病人要少渣饮食吗？少渣饮食就是食用含有低纤维的食物。比如麦片、土司面包、白米、果汁、蔬菜汁以及动物产品中如肉类、家禽、鱼、鸡蛋、奶制品、脂肪等。限制过多纤维饮食，比如坚果、种子、谷类、玉米、水果以及各种各样的蔬菜。如果小肠存在狭窄，过多纤维不易通过，加上病损范围广，一旦过多纤维食物进入小肠会引起收缩而出现腹痛，由于他们并不能完全被小肠消化吸收，就会引起腹泻。许多小肠克罗恩病人都有低位小肠狭窄(回肠)，为使肠道得到适当休息、缓解腹痛腹泻症状，膳食中应尽可能避免机械性刺激，采用少渣、低纤维饮食。尚没有科学证据表明少渣饮食能帮助一些病人减轻肠蠕动的频率。七、克罗恩病人需要流质饮食吗？一些研究表明流质饮食能帮助人们维持一定健康状态，并有证据表明克罗恩病人可以从高热量的流质饮食中获益。通过使肠道获得必要休息，流质饮食帮助了克罗恩病人控制症状。除此之外，流质饮食或某一高热量流质能够帮助那些短期需要高营养或吸收不良的克罗恩病人。八、克罗恩病人需要补充液体和无机盐吗？是的，在慢性腹泻情况下，脱水的风险是显而易见的。如果补液量跟不上腹泻，肾功能很快会受到影响。克罗恩病人和其他的腹泻病人都有不断增加的肾结石发病率。而且脱水及盐分丢失会加重体质虚弱。基于这些原因，克罗恩病人在温暖气候时应该摄取足够的流质以弥补无机盐和水分通过皮肤的大量丢失。按照经验，每磅体重应该每天饮水半盎司。也就是140磅的人应该每天饮水70盎司，或者80盎司或1/3杯。吸允而不是吞饮，吞饮会导致不舒服。九、克罗恩病人如何减轻饮食后的腹部疼痛等不适？在疾病发作的时候，饭后往往会出现腹部不适及疼痛，以下几种方法可以缓解：少食多餐：每两三个小时吃五顿饭，而不是传统的一日三餐。为了减轻肠道负担，补充营养时，应循序渐进，少食多餐。切不可操之过急，以免适得其反。减少油腻及油炸食品的摄入：黄油、人造黄油、奶油沙司、猪肉产品会导致腹泻以及腹胀。做过小肠切除手术的病人这些症状会更加频繁发生，所以脂肪应限制在每日40克以下。禁用各种浓烈刺激的调味品，如辣椒、大料、酒类等，避免对肠粘膜的刺激。如果乳糖不耐受的话要限制牛奶及奶制品的摄入。无论是否患有克罗恩病，有些人并不能消化乳糖，而乳糖正是出现在牛奶及奶制品当中。这是因为小肠表面缺乏一种被称为“乳糖酶”的消化酶。乳糖的消化不良会导致腹痛，腹胀以及腹泻。乳糖不耐受的症状会类似克罗恩病发作时的状况，所以有时很难鉴别。如果有这种情况发生，牛奶就要限制摄入。许多产品中补充了乳糖酶也就不会再有类似症状了。你的营养师会帮助你或你的孩子。然而，少量摄入一些必需的产品还是很有必要的，因为他们代表了营养源泉，包括钙和蛋白质等。然而，有些人按照这些方法饮食仍然会出现饭后腹部绞痛。这就要靠药物来治疗了。比如泼尼松以及皮质类固醇会减轻小肠炎症，使其恢复正常。当疾病平稳的时候，在饮食前15到20分钟服用止痛药或止泻药会帮助你缓解症状、保持良好的营养。如果合并多项严重疾病饭前就不要服药。十、克罗恩病人可以食用快餐或“垃圾”食品吗？患有克罗恩病的孩子面临特殊挑战，需要摄入高营养食物。父母普遍认为快餐并不健康，但并不一定是这样的。一些食物能提供各种需要的营养比如披萨等。奶酪提供了钙、蛋白质以及维生素D，马铃薯汁提供了丰富的维生素A和维C，马铃薯皮富含有维B。同样其他的食物也含有丰富营养比如汉堡、三明治，尽管这些食物的脂肪和盐类含量都超过了规定的底线。奶昔和冰激凌含有丰富的钙、蛋白质以及热卡。如果乳糖不耐受，可以在饮食前服用一些乳糖酶片，来克服不适反应。十一、克罗恩病人应该服用维生素吗？如果需要，服用哪些？维生素B12主要在低位回肠吸收，那就意味着患有结肠炎或者经历过小肠手术的病人都有维生素B12缺乏，因为他们并不能从饮食或口服补充来吸收足够的维生素。为了弥补这种缺乏，每月肌注维生素B12是必需的。服用柳氮磺胺吡啶的病人往往都有叶酸缺乏。他们应该服用叶酸片剂，1mg/d。对于大部分慢性克罗恩病人，规则服用多维生素制剂是值得的。如果有消化不良或者经历过小肠手术，其他的维生素比如维D也是需要的。多达68%的克罗恩病人维生素D缺乏，维D是骨质合成以及钙的代谢的必需物质。一篇刊登在《美国预防医学杂志》的文章报道高剂量的维生素D(1000-2000IU/d)是很有益的，尤其能够降低结直肠癌的风险，而它在炎性肠病中发病却很高。国家科学院规定2000IU/d的维生素D是很安全的。脂溶性维生素AEKD要比水溶性维生素更不容易吸收。因此，应该适当补充脂溶性维生素，而且维生素的溶液要比片剂更易吸收。十二、克罗恩病人可以服用哪些矿物质？在大多数克罗恩病人中，并没有明显的矿物质缺乏，然而，铁缺乏在溃疡性结肠炎和克罗恩病结肠炎中是共同的，但在小肠病变时他们却不同。这是由于结肠炎症或溃疡导致出血所致。血液中铁的水平是可以测定的，如果真的缺铁，可以通过口服片剂或溶液补铁。通常的剂量是8到27mg，每日2-3次，口服铁往往会排出黑便，可能会与消化道出血混淆。其他的矿物质包括钾和镁，由于腹泻和呕吐或者激素治疗会导致低钾。补钾可以通过食用菜汁、果汁或氯化钾片剂或其他的方式。对于克罗恩病导致腹泻或者广泛小肠病变或者小肠部分切除的病人，口服补充氧化镁是必要的。微量元素是身体必需的营养物质，他们对于某些重要的生理功能是必不可少的。克罗恩病人由于营养物质的摄入减少以及小肠的病变都会导致微量元素的缺乏。克罗恩病人非常需要钙。钙的摄入不足都是因为他们的乳糖不耐受或者他们自以为不缺乏。或者摄入足够的钙但由于小肠的病变或切除并不能完全吸收钙。还有一些克罗恩病的治疗药物也会影响骨质的合成。长时期的使用泼尼龙或其他激素也会减慢成骨及破骨的进程，同样也会影响钙的吸收。除了激素的使用外，克罗恩病本身也与骨质疏松症有关，因此普查骨密度是必要的。如果必须激素治疗，降低剂量或隔日剂量也许会减少克罗恩病相关的骨质丢失。病人每日要服用钙剂1500mg，每日三次。维生素D同样是必需的。十三、营养对于克罗恩病人很重要吗？是的，非常重要。克罗恩病人尤其是累及到小肠的病人，发生营养不良的原因主要有以下几种：缺乏食欲——恶心、腹痛、口味的改变都会导致食物摄入不足。慢性疾病会增加身体的热卡和能力的消耗，尤其在疾病发作的时候更明显。‘克罗恩病通常与蛋白、脂肪、碳水化合物、水分以及各种维生素、矿物质的消化吸收不良有关，所以这些物质并没有真正摄入体内。好的营养使身体恢复健康，因此必须努力避免营养不良。恢复及保持营养是治疗克罗恩病的关键，主要有以下原因：药物治疗对于营养状况良好的病人更有效。当克罗恩病人失去了蛋白以及其他的营养物质，就会需要更多的食物去弥补。这会加重一个正在发作的克罗恩病人的病情。丢失了蛋白、热卡和其他的营养物质会导致孩子和青少年的生长迟缓。女性和女孩的体重减轻会影响到她们的荷尔蒙激素水平，导致月经不调甚至绝经。所以对于克罗恩病人，要加强营养支持。主要包括肠内营养及肠外营养支持两种。肠内营养能够直接提供高营养物质到病人的胃及小肠内。众所周知的肠内营养液可以通过鼻胃管（NG）整夜进行鼻饲。这种方法能够使病人在休息时能接受营养。到了清晨，他们可以拔除鼻胃管去工作或上学或者从事正常活动。这样，病人就能够接受所需的所有营养。肠内营养也可以通过胃造口管给予。胃造口术是运用手术方式经皮置入引流管至胃腔用作营养的一种手术方式。这种营养可以整夜给予，同样白天也能间断。有些病人更倾向于胃造口方式营养因为能够避免从鼻腔插管的痛苦。肠外营养(TPN)是通过腔静脉导管将营养液注入大血管进入体内。尽管它使得肠道获得了休息，补充了所需的各种营养物质，但肠外营养比肠内营养有许多并发症，而且价格昂贵的多，需要专业的训练才能使用。十四、坚持这种饮食能帮助控制克罗恩病吗？并没有一种饮食或膳食计划会适合每一位克罗恩病人。饮食必须个体化，必须量身定做适合的饮食，这主要依赖于患有哪种疾病以及小肠病变的部位。此外，这些疾病并不是一成不变的，饮食方式也会影响疾病的变化。而关键在于竭力找寻一种平衡及健康饮食。使用这种膳食日志能帮你获取一个适当的平衡饮食。它能够显示你是否获取了足够的蛋白、碳水化合物、脂肪、水分以及是否有足够的热卡来维持体重及能量。要开始记录膳食日志，在小笔记本上记录每天饮用的食物和量，注明日期、食物以及服用某一食物后出现的症状。一两个月后，约个时间和你的注册营养师回顾下膳食日志，营养师会决定你是否处于平衡饮食、是否获取必要的营养、是否需要补充等等。总之，饮食以及营养并不能导致克罗恩病的发生，但一个平衡的营养饮食能帮助身体恢复健康。合适的营养在很大程度上依赖于是患有克罗恩病还是溃疡性结肠炎，以及小肠病变的部位。所以和营养师讨论下营养对于你的健康和克罗恩病的治疗是非常重要的。

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）：安友仲 （北京大学人民医院ICU）；曹相原（宁夏医学院附属医院ICU）；方强（浙江大学医学院附属第一医院ICU），黎毅敏（广州医学院第一附属医院ICU）；刘大为（中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院加强医疗科）；马晓春（中国医科大学附属第一医院ICU）；邱海波（东南大学附属中大医院ICU）；汤耀卿（上海第二医科大学附属瑞金医院ICU）；于凯江（哈尔滨医科大学附属第二医院ICU）；俞云松（浙江大学医学院附属第一医院ICU在日常医疗实践中，尤其是在ICU，血管内置管是不可或缺的处置手段。随着医学的发展，对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的病死率，并且加重医疗负担。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得更为必要。本指南旨在根据导管相关感染的最新循证医学进展，推荐临床诊断，预防以及治疗的共识性意见，以利于导管相关感染的临床规范化管理。 一、血管内导管类型血管内导管类型多样，可从不同角度进行分类。根据置入血管类型分为周围静脉导管、中心静脉导管、动脉导管；根据留置时间分为临时或短期导管、长期导管；根据穿刺部位分为周围静脉导管、经外周中心静脉导管(PICC)、锁骨下静脉导管、股静脉导管、颈内静脉导管；根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管、中长导管和短导管。导管类型与使用方法，见表1。二、血管内导管相关感染的概念（一）导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长（>15 CFU)。（二）导管相关感染1．出口部位感染：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。4．导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。在明确血管内CRBSI时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。 三、流行病学1.感染发生率：各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为（2.9～11.3）/1000导管日。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。CRBSI不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占CRBSI的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%,而耐万古霉素肠球菌感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。 微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。在短期留置（小于1周）的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于1周）的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（24～48 h）不会引起炎症反应。2.病死率：病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率较低，约为0.7%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。四、CRBSI的诊断（一）临床表现CRBSI的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为CRBSI的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑CRBSI系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为CRBSI的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见1：CRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查（推荐级别：E）（二）实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。1.快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(acridine-orange leucocyte cytospin, AOLC)试验及AOLC试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做AOLC试验，是快速诊断CRBSI的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。AOLC试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断CRBSI简单快速廉价的方法（仅需100 ml血，30 min）,但对其应用价值评价不一。2.导管培养诊断：当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果≥15 CFU，定量培养结果≥1000 CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。但其预测价值与导管的类型、位置、培养方法等有关。若置管时间少于1周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染。此时，半定量培养技术协助诊断更敏感。若置管时间大于1周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制。半定量培养技术敏感性低，定量培养结果更准确。因此，当怀疑CRBSI而拔除导管时，应同时对导管尖端及导管皮下段进行培养。对于多腔导管，由于每一个导管腔都可能是CRBSI可能的感染源，为提高阳性检出率，需对每一个导管腔进行培养，即使该导管腔为空置，也应对其进行培养。完全植入式中央静脉导管系统，静脉入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成为血行感染的来源,因而需同时对导管尖端及导管静脉入口处进行培养。当仅做Swan—Ganz导管尖端培养时，阳性率为68％；而若同时做Swan-Ganz导管及其引导管的尖端培养，其阳性率可增至91％。3.血培养诊断：传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15％～25％被证实存在感染。因此，很多情况下需要不拔除导管的诊断方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危险较大时。同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。该方法操作费时，费用较高，但对于长期留置导管的感染诊断有较高的敏感性和特异性,对于短期留置导管其意义下降。同时从外周静脉与中心静脉导管抽血培养出现阳性结果时间比较（阳性时间差）：特别适用于病情稳定，无严重局部感染或全身感染征象的患者。当研究隧道导管相关感染时，与配对定量血培养技术相比，更准确经济。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2 h。对于以腔内为主要感染途径的长期置管患者，应用价值较大。在短期留置无隧道导管的造血干细胞移植及肿瘤患者中,该方法是诊断导管相关脓毒症的简单可靠的方法。推荐意见2: 当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（推荐级别：B）推荐意见3：当怀疑CRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2 h，可诊断为CRBSI（推荐级别：D）（三）诊断标准1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。五、预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。（一）培训与管理1.专业队伍与培训：缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率,而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。因此，提倡建立专业化的、固定的医护队伍。鼓励采用多种教育模式，多学科、多途径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。2．监测与质量管理：质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家、质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统，目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。推荐意见4：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)（二）置管及护理1.穿刺点选择：导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。2.外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。3.深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。（1）穿刺部位的细菌密度与感染：多项相关研究显示，股静脉导管的感染发生率和并发症远高于颈内和锁骨下静脉，并且股静脉和颈内静脉较锁骨下静脉导管置入点细菌定植发生更早，增加了CRBSI的风险。常用深静脉导管相关局部感染和CRBSI危险性为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。右侧颈内静脉的细菌定植发生率低于左侧（31％比53％），锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（27％比15％）。由此，危重患者锁骨下静脉穿刺点的选择更具有优势 。（2）操作的熟练程度与感染：置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺点局部和CRBSI的发生率。而有经验的医生置管及接受专门培训的护士进行导管护理，无论是在锁骨下，还是颈内、股静脉，只要严格的无菌操作，导管感染的发生均无显著差异。因此，除了操作人员需要培养熟练的操作技能外，在需要争取复苏时间的情况下，应当考虑选择最熟练的部位进行操作，以后应尽快根据病情调换到低感染发生部位重新留置导管。 （3）穿刺部位与并发症：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5％，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。 （4）导管的留置时间与用途:在选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间。如果拟留置导管的时间短于5～7 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。但是应用超过5～7 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。 近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。1996年和2003年两项荟萃分析结果显示，应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。推荐意见5：应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位（推荐级别：B）推荐意见6：条件允许时，应采用床边B超引导下中心静脉导管的放置(推荐级别：B）4．动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/1000导管日；0.25/1000导管日）。桡动脉因其操作管理方便，在ICU应用较为广泛。但对心脏手术后、严重休克、体外循环患者则股动脉的准确性较好。（三）置管更换时间1.周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从1987年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（CDC）的推荐提出质疑。 1987-2004年多项研究显示采用72 h更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是72 h更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索),应当立即拔除。推荐意见7：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法(推荐级别：D）2.中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅为0.2/1000导管日。用于治疗时间需要6 天至1～2月的患者。目前，尚无前瞻性随机研究对定期更换中长周围静脉导管预防CRBSI的益处进行评估。3.中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤，且临床工作中中心静脉导管留置需要超过14 d的比率<20％。定期更换（3 d或者7 d）并没有比按需更换导管，显示出CRBSI发生率的降低。推荐意见8：不需要定期更换中心静脉导管(推荐级别:B)但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，CRBSI发生仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，如导管留置28 d，则导管相关感染的可能超过24％，所以当血管内导管不再为医疗所必需时,立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。推荐意见9：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E） 用于血液净化的静脉导管同样是导管相关感染发生的一种可能来源，即便对于具有免疫抑制的危重癌症患者，其导管相关性定植率不高，为5.4/1000导管日，导管相关感染的发生率为1.8/1000导管日，较低的发生率使得即便存在免疫抑制状态，也不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。应用抗生素封管可以减少血液净化患者出现导管相关感染及血液净化的静脉导管更换。4．肺动脉导管：肺动脉导管设计中采用薄层塑料薄膜包裹，可以预防接触污染，减少导管相关感染的发生，可能的导管相关感染的时间点通常为4～7 d，所以肺动脉导管保留通常不超过3 d。研究显示若无明显临床症状，4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7 d。5.周围动脉导管：临床上往往采取定期更换周围动脉导管作为预防导管相关感染的一种方法，也有研究认为周围动脉导管应当4～6 d更换位点，但是目前仍无证据显示常规更换会减少CRBSI的发生。（四）导管更换原则 研究认为置管位点皮肤的定植超过100 CFU/10 cm2，相对危险系数为5.5，不严格的置管过程，相对危险系数为2.1。如果在导管置管过程中，进行严格的无菌操作，导管相关感染发生下降近6.3倍，说明置管时是否严格无菌操作，与导管相关感染的危险发生显著相关。在实际临床工作中，因为工作环境，患者病情危重的特殊条件，可能会出现紧急置管，如果不能满足完全的严格无菌，导管留置不宜超过48 h，根据病情，尽快无菌环境下重新置管。推荐意见10：紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48 h（推荐级别：E）对于多腔导管进行的医疗操作增多，往往带来了高的CRBSI风险，所以2002年CDC指南提出需要尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，但是新近的研究分析，和单腔导管相比较而言，多腔导管确实存在较高的感染风险，但是增加的感染率被多腔导管带来的便利所抵消，发现感染与管腔数量之间的相关性被部分减弱，阐明了继续使用多腔导管的必要性。推荐意见11：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）（五）抗生素涂层导管 主要的抗生素涂层导管分为：（1）氯已定（洗必泰）/银化磺胺嘧啶涂层导管；（2）米诺环素/利福平涂层导管；（3）铂/银涂层导管；（4）银套管导管等不同特性的导管。2003年前的多项研究显示抗生素涂层导管可以减少CRBSI的发生，降低血行感染所致的死亡率，从疾病预防层面看，节省了抗感染治疗的费用，所以，2002年CDC推荐：常规预防措施实施后，感染几率仍居高不下，可考虑使用抗生素涂层导管。此后仍有较多的研究支持此观点。但是激烈的争论从2003年开始，有研究显示抗生素涂层中心静脉导管能够减少CRBSI的发生，但不能改善患者预后。在2004年一项随机对照的多中心研究显示,使用抗生素涂层导管后,凝固酶阴性的葡萄球菌定植显著减少，但念珠菌定植反而增加，而CRBSI并未显著减少，30 d的存活率，ICU居住时间也未得到改善。2005年涉及银铂涂层导管的研究和2007年涉及银涂层的多腔导管的研究都未显示导管细菌定植和菌血症发生率的改变。此派观点认为先前研究存在一些漏洞:（1）定义不明确；（2）流行病学统计错误；（3）缺少关键的反映预后的指标；（4）血行和导管源性感染的不一致；（5）缺乏一定的临床终点事件；（6）未剔除存在的复杂的变量等。所以不能确定抗生素涂层导管可以减少CRBSI，改善预后。但是使用抗生素涂层导管的支持方,对以上观点做出回应。认为反对方存在：（1）对于细菌黏膜源性和皮肤源性的认识不同；（2）终点事件认定错误，CRBSI发生率可以且应当作为预后指标；（3）统计分析中不存在因为ITT(意向性分析 ITT intent-to-treat)分析导致的偏差；（4）混杂因素得到了随机化；（5）过于严格的入组和排除标准；（6）缺乏大规模资助进行验证。 所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍然需要在将来的研究中证实。推荐意见12：不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）（六）全身抗生素预防 研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少CRBSI的发生，所以认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。（七）局部抗生素软膏预防聚维酮碘（碘伏）软膏和盐酸莫匹罗新软膏在中央静脉导管置管处或鼻腔内使用可预防CRBSI发生风险，但可产生金葡菌及凝固酶阴性葡萄球菌耐药。新霉素，地衣杆菌素，多黏菌素油膏在静脉导管置管处使用也减少了CRBSI的风险，但增加了念珠菌感染的风险。六、消毒1.手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。手部消毒是其中最主要的环节。近年来，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确，选用70％（V/V％）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。手部消毒、严格的无菌技术、聚维酮碘消毒规范置管操作后,导管相关感染的发生率有着显著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究显示,应用普通肥皂对于预防细菌感染不能达到应有的效应,应常规采用70％酒精消毒双手。导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。推荐意见13：正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施(推荐级别：A)2.无菌操作：导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。导管置管感染的危险相关因素包括：导管（留置针）的种类（塑料>金属）、穿刺部位（股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉）、放置方法（切开置管>经皮穿刺置管）、导管腔数（3>2>1）和导管留置的时间。由于切开置管创伤大,所以动脉或者静脉切开已不再作为置入导管的常规方法。推荐意见14：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作(推荐级别：A) 3.皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2％洗必泰常作为首选,也可选用2％碘酊、以及0.5%～1％聚维酮碘或70％酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于2个月的婴儿。消毒液涂于术野，应待其挥发后再行操作。推荐意见15： 血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%～2％碘酊(推荐级别：B)4.敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。例如透明的、半透性聚安酯敷贴便于发现导管穿刺点的炎性变化,可进行淋浴而不易受潮,减少了更换频率；但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加了定植和感染的机会，因此，对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。但由于纱布需要胶带粘贴固定，故可能并不适合于儿童。 敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2 d更换一次。关于洗必泰敷贴的研究分析显示，使用该敷贴，可以降低病原菌在静脉导管和留置点的定植，导管相关感染下降，可以明显减少医疗费用。 洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜将多项推荐意见联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。七、压力监测 条件允许下，应选择一次性材料。频繁更换监测管路可能会导致发生更多的感染。应保持压力监测部件，包括定标装置和冲洗溶液的无菌，尽量减少不必要操作。如果压力监测装置体外端不用三通阀，而是肝素帽，则应注意其端孔表面穿刺时须使用适宜的消毒剂。不提倡通过压力监测系统管路输注液体。推荐意见16：尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开(推荐级别：E)八、其他策略1.导管稳定装置：缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。2.封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示，预防性使用肝素显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生。肺动脉导管使用肝素封管后，导管放置的最初24 h中血栓形成的危险性显著降低。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。九、治疗（一）导管相关感染的处理 当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。2.周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：B）3.中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此，大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现，患者的SOFA(序贯性器官衰竭评分)评分、ICU住院时间、ICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。 如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B）推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A）获得病原学资料后，是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况，如：有无持续感染、复杂性感染的表现等。 凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究。有报道显示：感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46％的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：B）虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D）念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：A）4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置：植入血管相关性装置主要包括埋置的导管，如隧道式硅脂导管或特殊的植入装置，移除这些植入设备往往操作复杂，甚至对患者的生命构成威胁，同时由于这些导管本身的感染率也低于非隧道型导管，因此在出现血源性感染时，需要仔细鉴别,除外皮肤污染、导管微生物定植或者其他可能的感染原因。尤其当培养结果提示为皮肤及黏膜正常定植的微生物时（如凝固酶阴性葡萄球菌），如果临床上没有明确的感染证据，应该重复血培养。应取外周静脉和导管装置内血标本同时进行定量或半定量培养。之后，再慎重考虑是否需要拔除导管。推荐意见23：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性（推荐级别：C）在最近的一项对经病原学依据确诊的隧道式导管相关菌血症的前瞻性研究中发现，严重感染与出口局部的感染强烈提示需要拔除导管。另一项对207例置入隧道式导管装置并发菌血症的相关研究中发现,低血压、持续菌血症、造血干细胞移植、导管出口处感染表现、不恰当的经验性用药以及念珠菌血症均是保留导管装置失败的显著相关因素；虽然有一些研究表明，在应用抗生素的条件下可继续保留导管，但是另有研究证实此时继续保留导管可增加菌血症的复发，甚至增加病死率。总之，目前没有足够的证据表明在明确感染后仍保留隧道式导管是安全的。但是，在合并严重感染、血流动力学障碍、出口部位感染时应该尽可能拔除导管。若为抢救需要保留导管或者植入装置，同时无严重的感染并发症（非复杂性感染），无隧道及出口部位感染，应该至少采用7 d的全身抗生素治疗和14 d的抗生素封管治疗。若出现发热症状持续或者血培养持续阳性以及在停用抗生素后感染复发，则明确提示应该拔除导管。同时发现隧道、或导管穿刺部位有金葡菌感染的证据，应当移除植入的装置。对于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外导管相关真菌感染时，应及时去除隧道式中心静脉导管或植入物。推荐意见24：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置（推荐级别：B）（二）抗生素治疗一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗生素应用、目标性抗生素应用以及CRBSI严重并发症的处理。1.经验性抗生素应用：鉴于危重患者发生导管相关感染后，易导致感染性休克或加重器官功能损害，早期的经验性药物治疗就显得很有必要。导管相关感染的初始抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素药物的选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌、以及当时当地病原菌流行病学特征。导管相关感染病原微生物的流行病学调查结果有助于早期经验性抗生素药物的选择。一项3189例次深静脉导管的病原学监测显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原菌。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占到60%～91%，凝固酶阴性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以上。因此，鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。当然，对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍。根据2005年和2006年中国CHINET细菌耐药性监测结果，碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的体外抗菌活性。另外，若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径，当患者病情逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强的口服抗生素药物。推荐意见25：临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物(推荐级别：E)2.目标性抗生素应用及疗程：目标性抗生素治疗可进一步提高导管相关感染的治疗成功率。导管相关感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为目标性治疗。抗生素应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。若抗生素治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(2周以内)。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长(感染性心内膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性静脉炎4～6周)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染，如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行7～10 d的抗生素治疗。由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗5～7 d。对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素 “封闭”治疗(antibiotic - lock)10～14 d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14 d。有研究显示，与疗程大于14 d比较，疗程小于14 d患者病死率明显增高。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)导致的导管相关感染，应根据药敏选择耐酶的青霉素或头孢菌素。有研究显示，耐酶的青霉素对细菌的清除优于万古霉素。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，以及病原学为MSSA，但患者对于β内酰胺类药物严重过敏时，可选择糖肽类抗生素药物或利奈唑胺。存在肾功能损害或肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。推荐意见26：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周(推荐级别：B)一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阳性后2周。推荐意见27：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周(推荐级别：D)目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗10～14 d。（三）CRBSI严重并发症的处理1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤；由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4～6周。 附录：Delphi分级标准：推荐意见的推荐级别：A级：至少有2项I级研究结果支持；B级：仅有1项I级研究结果支持；C级：仅有II级研究结果支持；D级：至少有1项III级研究结果支持；E级：仅有IV级或V级研究结果支持。研究文献的分级：I级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低；II级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错误的风险较高；III级：非随机，同期对照研究；IV级：非随机，历史对照研究和专家意见；V级：系列病例报道，非对照研究和专家意见。 表1 导管类型和使用方法置入血管类型导管类型常用穿刺部位导管长度备注周围静脉导管普通周围静脉导管(peripheral venous catheters,short)前臂和手部静脉＜8 cm，很少发生血行感染长期留置可引起静脉炎，但很少出现血行感染中长周围静脉导管Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉约8～20 cm某些材质的导管可引起假过敏性反应,引起静脉炎的危险比周围静脉导管小中心静脉导管非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）≥8 cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉≥8 cm，长度受患者身材影响导管的套囊可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低经外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20 cm，长度受患者身材影响比非隧道式中心静脉导管感染发生率低肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)通过Teflon导引管进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）≥30 cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血行感染发生率与中心静脉导管相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低完全植入式导管(totally implantablecatheters)在锁骨下或者颈内置入导管，在皮下埋入输液港底座，使用时 将针经皮穿刺垂直进入到穿刺座的储液槽≥8 cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，需手术拔除导管动脉导管(peripheral arterial catheters)桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜8 cm发生感染危险低，很少引起血行感染

1．补充水的标准应该是，维持尿量在800至1000毫升。尽量不要超过1500毫升，不要低于400毫升。有病人反映，喝水过多，大便次数会多，由此导致肛门区烧灼样痛。喝水少，小便少，毒素不能有效清除，肾功能又会受损害。还要注意饮水的方式，最好一次喝一口，隔几分钟再喝一口。只要是清醒的，就可以一直吃、喝。2．吃饭的方式也应模仿喝水，应该不断地吃，一顿饭可吃时间长些。要改变一日三餐，渴了才喝水的习惯,饿了才吃的习惯。一天可以将三餐的量分成六餐或更多次餐，而且充分咀嚼食物。3．每月复查一次血常规，肝功能、肾功能。如果各项指标正常了，可以隔三个月或半年复查一次。4．有贫血时，可肌注维生素B12 100微克 1次/日，连续半月5．有出血不易止住时，可肌注维生素K1 20毫克 1次/日，连续半月6．如果肠子特别短，如短于50厘米，最好每日补充一袋至两袋预消化的肠内营养液如百普素或百普力，而且最好是鼻饲，以充分消化吸收这些重要且昂贵的营养物质。7．当营养情况特别差的时侯，如面色苍白，白蛋白很低，肝肾功能有损害的时侯，最好住院进行强化支持一段时间。8．如有脱发现象，最好每日口服一片金维他或施尔康，将其咀嚼粉碎后再咽下则效果更好。

中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。前者是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。后者为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，以末段回肠及其邻近结肠为主，呈穿壁性炎症，多呈节段性、非对称性分布，临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等。两者均可合并不同程度的全身症状。2006年，全国IBD协作组成立以来，我们结合国外处理指南对诊治规范的建议进行了讨论，强调诊治规范应具有先进性、科学性、实用性和普及性。根据循证医学的原理，广泛搜寻循证资料，进行修改补充十分关键，但我国目前高质量的临床资料不多，加之对于一个幅员辽阔的国家这些资料也很难达到以一概全的指导效果，因此在讨论中除引证部分资料外，更多参考国外新近诊治指南并广泛征求专家意见，对诊治规范作了进一步修改，形成共识意见讨论稿。在今年5月济南第七次全国消化疾病学术大会上报告后定稿，现公布如下，供国内同道参考。今后应加强循证资料的搜集，并在应用中定期修改，不断完善和更新规范的内容，使之深化细化，加强实用性和指导性。 第一部分诊断及疗效评价标准溃疡性结肠炎一、诊断标准1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3．钡剂灌肠检查：主要改变如下。① 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：① 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；② 隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃人固有膜；③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④ 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；② 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③ 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④ 潘氏细胞化生。5．手术切除标本病理检查：肉跟及组织学上可见上述UC特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断。① 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现，则可确诊。④ 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，但须随访3～6个月，观察发作情况。⑤ 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。二、诊断内容完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。1．临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。初发型指无既往史、首次发作；暴发型指症状严重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。2．临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常。重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温> 37．5℃ ，脉搏> 9O次／min，血红蛋白(Hb)< 100 g／L，红细胞沉降率>30 mm／1 h，详细Truelove分度见附件1。中度：介于轻度和重度之间。附件1 Truelove和Witts UC分度3．病情分期：可分为活动期和缓解期。South—erland疾病活动指数(DAD，也称Mayo指数，较为简单实用，见表l。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10 mg／d即无法控制发作或停药后3个月内复发者。表1 Sutherland疾病活动指数注：总分之和< 2分为症状缓解；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动4．病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。5．肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孑L、中毒性巨结肠及癌变等。三、鉴别诊断1．急性感染性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，外周血血小板不增加，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内消散。2．阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。3．血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。4．克罗恩病：鉴别要点详述见后文。5．大肠癌：多见于中年以后，直肠指检常可触及肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意UC也可引起结肠癌变。6．肠易激综合征：粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。7．其他：其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗生素相关性肠炎)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎及HIV感染合并的结肠炎应与本病鉴别。此外应特别注意因下消化道症状行结肠镜检查发现的轻度直、乙状结肠炎不能与UC等同，需认真检查病因，观察病情变化。四、诊断步骤临床表现疑诊为UC时，推荐以下诊断步骤。1．病史中注意病程：腹泻腹痛多在4～6周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与应激因素等。2．粪便常规与培养：不少于3次，根据流行病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸虫病等。3．结肠镜检查兼取活检：重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查。4．钡剂灌肠检查：可酌情使用，重度患者不推荐。5．常规实验室检查：如血常规、血浆蛋白、红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查，有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测，了解炎症活动性。五、诊断举例溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。六、疗效标准1．完全缓解：临床症状消失，结肠镜复查发现黏膜大致正常。2．有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成。3．无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。克罗恩病一、诊断标准1．临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。2．影像学检查：胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。3．肠镜检查：结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等。胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状，应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。4．黏膜组织学检查：内镜活检宜包括炎症与非炎症区域，以确定炎症是否节段性分布；每个病变部位至少取2块组织。病变部位较典型的改变有：① 非干酪性肉芽肿；② 阿弗他溃疡；③ 裂隙状溃疡；④ 固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集；⑤ 黏膜下层增宽；⑥ 淋巴管扩张；⑦神经节炎；⑧ 隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。5．切除标本：可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征，镜下除以上病变外，病变肠段更可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎、白塞病以及UC等基础上，可按下列标准诊断。① 具备上述临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。② 同时具备上述第1、2、3项特征者，临床可拟诊为本病。③ 如再加上第4或第5项病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他一项典型表现或无肉芽肿而具备上述三项典型组织学改变者，可以确诊，即强调临床拟诊，病理确诊。④ 在排除上述疾病后，亦可按世界卫生组织(WHO)结合临床、x线、内镜和病理表现推荐的6个诊断要点进行诊断，见附件2，但由于这些条件在临床上难以满足，使该诊断标准应用受限。⑤初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访观察3～6个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4～8周，以观后效。附件2 世界卫生组织推荐的溃疡性结肠炎诊断要点项目临床 x线 内镜活检标本注：具有① 、② 、③ 者为疑诊；再加上④ 、⑤ 、⑥ 三者之一可确诊；具备第④项者，只要加上① 、② 、③三者之二亦可确诊二、诊断内容CD诊断成立后，诊断内容应包括临床类型、严重程度(活动性、严重度)、病变范围、肠外表现和并发症，以利全面估计病情和预后，制订治疗方案。1．临床类型：可参考疾病的主要临床表现分型。按2005年蒙特利尔世界胃肠病大会CD分类中的疾病行为分型，可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型(炎性反应型)。各型可有交叉或互相转化，涉及治疗方案的选择。2．严重程度：严重度与活动性均反应CD 的严重程度，常合并使用。CD的严重度可参考临床表现，无全身症状、腹部压痛、包块与梗阻者定为轻度；明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症定为重度；介于其间者定为中度。CD 活动指数(CDAI)可正确估计病情及评价疗效 临床采用Harvey和Bradshow标准(简化CDAI)较为简便实用，见表2。表2 简化克罗恩病活动指数计算法项目 分数一般情况腹痛腹泻腹块并发症(关节痛、虹膜炎、结节性0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：极差0：无；1：轻；2：中；3：重稀便每日1次记1分0：无；1：可疑；2：确定；3：伴触痛红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他每种症状记1分溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)注：< 4分为缓解期；5～ 8分为中度活动期；≥ 9分为重度活动期除分为活动期与缓解期外，临床习用的慢性活动性CD或顽固性CD指诱导或维持缓解治疗失败者，定义与UC相同。Best的CDAI计算法在国际上广泛应用于临床和科研，见附件3。根据腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周观察计分，乘以规定的权重，求得各自分值，再计算积分。CDAI< 150为缓解期，> 150为活动期；150～219之间为轻度、2204450为中度、> 450为重度。附件3 Best克罗恩病活动指数计算法变量 权重稀便次数(1周)腹痛天数(1周总评，0～3分)一般情况(1周总评．O～4分)肠外表现与并发症(1项1分)阿片类止泻药(0、1分)腹部包块(可疑2分；肯定5分)红细胞压积降低值(正常：男47，女42)100× (1一体重／标准体重)总分一各分值之和注：各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。克罗恩病活动指数< 150为缓解期，> 150为活动期：150～220之间为轻度、221～45O为中度、> 450为重度。红细胞压积可参照国人标准：男42，女37。3．病变范围：病变部位和范围参考影像和内镜结果确定，可分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化道其他部分受累，亦应注明。受累范围> 100 cm者属广泛性。4．肠外表现及并发症：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等。三、鉴别诊断1．CD 与肠结核的鉴别：诊断CD应首先排除肠结核。肠结核患者既往或现有肠外结核史，临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变，内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表而不规则。组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核的特征，见附件4。不能除外肠结核时应行抗结核治疗。亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行PCR检测组织中结核杆菌DNA。附件4 克罗恩病与肠结核的鉴别诊断项目 详述临床特点 ① 如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、活动性便血、肠穿孔等并发症或病变切除后复发等，应多考虑CD。② 伴随其他器官结核，血中腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高，应多考虑肠结核。病理活检 CD可有非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡、淋巴细胞聚集。肠结核的肠壁病变活检可有干酪样坏死，黏膜下层闭锁。鉴别有困难者建议先行抗结核治疗。有手术适应证者可行手术探查，除进行切除病变肠段的病理检查外，还要取多个肠系膜淋巴结作病理检查。2．CD与白塞病的鉴别：推荐白塞病国际研究组的诊断标准。① 反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于32 5 7 ∞ 6次；② 反复发生生殖器溃疡；③ 眼病；④ 皮肤病变；⑤ 皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂，24～ 48 h后出现>2 mm 的无菌性红斑性结节或脓疱)。确诊需有① 加其他两项特征。3．其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如NASID)、嗜酸细胞肠炎、恶性淋巴瘤和癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病，应密切随访观察。4．UC与CD的鉴别：UC和CD根据临床表现、内镜和组织学特征不难鉴别。临床上前者为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见；后者腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块与肛门病变常见。内镜与影像学上，前者为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症；后者以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等。组织学上，前者为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层的糜烂溃疡；后者为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变、近段结肠偏重等特征。对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者，临床可诊断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变化。未定型结肠炎(indeterminate eoli—tis，IC)诊断常在病理检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。四、诊断步骤临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤。1．病史：注意病程，腹痛、腹泻多在4～6周以上，应特别注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、吸烟与应激因素，还应注意生长发育和营养状况。2．除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血清PPD抗体检测等。3．结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造影原则上均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择。4．腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外并发症诊断有帮助。5．常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、a1抗胰蛋白酶等检查。6．活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点活检，必要时应多次活检。五、诊断举例CD、狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿。六、疗效标准1．临床缓解：经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查炎性反应趋于稳定，或CDAI< 15O。2．有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜炎症减轻，或CDAI减少7O以上。3．无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理无改善，或CDAI> 15O、减少未达上述指标(如CDAI增加7O以上为恶化或复发)。第二部分对治疗的建议溃疡性结肠炎一、UC处理的原则性意见1．确定UC的诊断：从国情出发，强调认真排除各种有因可查的结肠炎；对疑诊病例可按UC治疗，进一步随诊，但建议先不用糖皮质激素。2．掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。可参考附件5。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。附件5 UC与CD治疗方案分类 远段UC 广泛UC CD轻度 直肠给药或口服 口服5-ASA5一ASA；直肠给药GCS中度 直肠给药或口服 口服5-ASA5一ASA；直肠给药GCS重度 口服或静脉 口服或静脉GCS直肠 给药GCS静脉给药GCS 给药CsA顽固性 口服或静脉 口服或静脉给药GCS 给药GCS加加Aza或6-MP Aza或6-MP缓解期 口服或直肠 口服5-ASA给药5一ASA 口服Aza口服Aza或6-MP 或6-MP肛周口服5一ASA、甲硝唑或口服Bud、环丙沙星口服GCS(Bud)Aza或6-MP口服或静脉给药GCS；皮下或静脉给药MTX静脉给药英夫利昔静脉给药英夫利昔口服5-ASA、甲硝唑、Aza或6-MP口服抗生素、Aza或6-MP、静脉英夫利昔注：5-ASA：氨基水杨酸；GCS：糖皮质激素；Aza：硫唑嘌呤；6-MP：6-巯基嘌呤；CsA：环孢素A；Bud：布地奈德；MTX：甲氨喋呤3．参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复发。4．注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。5．判断全身情况，以便评估预后及生活质量。6．综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。二、内科治疗活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗，预防复发。(-)活动期的治疗1．轻度UC：可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日3～4 g，分次El服；或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪0．4 g，巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪0．36 g，奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂0．5～1 g，每日2次；5-ASA灌肠液1～2 g或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液10O～200 mg，每晚1次保留灌肠；有条件者可用布地奈德2 mg保留灌肠，每晚1次；亦可用中药保留灌肠。2． 中度UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松3O～40 mg／d口服。3．重度UC：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化较快，须及时处理，足量给药，治疗方法如下。① 如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙4O～60 mg／d，观察7～10 d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素者，应静脉滴注氢化可的松300 mg／d或甲基泼尼松龙48 mg／d。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。③患者应卧床休息，适当输液、补充电解质。④ 便血量大、Hb< 90 g／L和持续出血不止者应考虑输血。⑤ 营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。⑥ 静脉糖皮质激素使用7～10 d后无效者可考虑环孢素2～4 mgkg d 静脉滴注7～ 10 d；由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，基于对医院监测条件的综合考虑，主张该方法在少数医学中心使用；顽固性UC亦可考虑其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巯基嘌呤(6-MP)等，剂量和用法参考CD，或参考药典和教科书。⑦上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗法。⑧ 如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。⑨ 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。⑩ 密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。(二)缓解期的治疗除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，诱导缓解后6个月内复发者应维持治疗。业已公认糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡至用5-ASA维持治疗。SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用2～3 g／d，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量的5-ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。(三)其他治疗5-ASA 与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂，如抗肿瘤坏死因子一a(TNF-a)单克隆抗体。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物，作为替换治疗的重要组成部分，可辨证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、外科手术治疗1．绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。2．相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。四、癌变的监测对病程8～ 10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程3O～40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，UC合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。克罗恩病一、CD处理的原则性意见1．CD治疗的目标与UC同为诱导和维持缓解，防治并发症，改善患者生活质量。2．在活动期，诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度、病变部位及对治疗的反应与耐受性而决定。在缓解期必须维持治疗，防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗。3．与UC相比，CD有如下特点：疾病严重程度与活动性判断不如UC明确，临床缓解与肠道病变恢复常不一致；治疗效果不如UC，疾病过程中病情复杂多变。因而，必须更重视病情的观察和分析，更强调个体化的治疗原则。4．尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗，但CD术后复发率高，因此CD 的基本治疗仍是内科治疗。应在CD治疗过程中慎重评估手术的价值和风险以及手术范围，以求在最合适的时间施行最有效的手术。5．所有CD患者必须戒烟。注意营养支持、对症及心理治疗的综合应用。6．对重症患者均应采用营养支持治疗，可酌用要素饮食或全胃肠外营养，以助诱导缓解。二、内科治疗CD治疗原则与UC相似，治疗方案略有不同。5-ASA类药物应视病变部位选择，作用逊于UC，免疫抑制剂、抗生素与生物治疗剂使用较为普遍，可参考附件5。(一)活动期的治疗1．回结肠型CD：分为轻度、中度和重度。轻度：口服足量SASP或5一ASA作为初始治疗，用法同UC治疗。有条件者口服布地奈德9 mg／d。中度：糖皮质激素作为初始治疗，用法同中度UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素，如环丙沙星500～1000 mg／d(或1O～20 mgkg d )或甲硝唑800～1200 mg／d。不推荐5一ASA。重度：首先使用糖皮质激素，用法同重度UC治疗。早期复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza l_5～2．5 mgkg一 d一 或6-MP 0．75——1．5 mgkg一 d一 。不能耐受者可改为甲氨喋呤(MTX)15～25 mg／周肌肉注射，或参考药典和教科书。这类药物起效缓慢，有发生骨髓抑制等严重不良反应的危险，便用时应密切监测。上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估，有条件者可使用英夫利昔(infliximab)5～10 mg／kg，控制发作一般需静脉滴注3次，用法亦可参考相关文献。2．结肠型CD：分为轻度、中度和重度。轻、中度：可选用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反应多。亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可辅以局部治疗，药物与剂量同UC。重度：药物选择同重度回结肠型CD。3．小肠型CD：分为轻度、中度和重度。轻度：回肠病变可用足量控释5-ASA；广泛性小肠CD营养治疗作为主要治疗方案。中、重度：使用糖皮质激素(布地奈德最佳)和抗生素，推荐加用Aza或6-MP，不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为重要辅助治疗措施。上述治疗无效，则考虑英夫利昔或手术治疗。4．其他情况：累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同，加用质子泵抑制剂；肛门病变，如肛瘘时抗生素为第一线治疗，Aza、6-MP、英夫利昔对活动性病变有良效，或加用脓肿引流、皮下置管等；其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同，亦可考虑英夫利昔与手术治疗，具体方案需因人而异。(二)缓解期的治疗强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同；频繁复发及病情严重者在使用糖皮质激素诱导缓解时，应加用Aza或6-MP，并在取得缓解后继续以Aza或6-MP维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX；使用英夫利昔诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解，但建议与其他药物如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC相同，一般为3～ 5年甚至更长。(三)其他治疗基于发病机制研究的进展，有多种免疫抑制药物，特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应药物，作为替换治疗的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，但需进一步按现代医学原理进行科学总结。治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、CD的手术治疗和术后复发的预防(一)手术指征手术治疗是CD治疗的最后选择，适用于积极内科治疗无效而病情危及生命或严重影响生存质量者、有并发症(穿孔、梗阻、腹腔脓肿等)需外科治疗者。(二)术后复发的预防CD病变肠道切除术后复发率相当高。患者术后原则上均应用药预防复发。一般选用5-ASA。硝基眯唑类抗生素有效，但长期使用不良反应多。易于复发的高危患者可考虑使用Aza或6-MP。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于2年。寻找有效措施预防复发仍是当今研究的热点。四、癌变的监测小肠CD炎症部位可能并发癌肿，但不发生于结肠；结肠CD癌变危险性与UC相近，监测方法相同。特别声明：本共识意见中，药物剂量与疗程部分引用了国外推荐意见，国人在使用中应特别小心，避免过量。建议在使用中积累经验，防止药物不良反应的发生。

克罗恩病的饮食和生活指南鉴于营养不良在CD患者中的普遍性，推荐患者每日摄入高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素及必需微量元素的饮食配方，并建议在日常三餐外再添加2-3次辅食或肠内营养。虽然目前尚没有哪个平衡饮食配方得到普遍认可，但总的原则是：少量分次食用平衡饮食。从控制病情活动的角度出发，添加肠内营养比进食普通饮食安全可靠，控制病情的效果更好。多数CD患者都知道某些特定的食物可能导致病情复发或加重，所以患者应该建立饮食档案，记录哪些食物会加重消化道症状。如果能很好地回避这些“罪犯食物”，某些消化道症状会变得相对容易控制。对多数患者而言，多吃下列食物可能加重病情，甚至引起复发：1. 烤肉、熏肉、油炸食品（如西式快餐）2. 红肉（牛排等）及带皮的禽肉3. 黄油和其它动物油、人造奶油、面包酱、蛋黄酱等4. 奶制品（如果有乳糖不耐受的情况，则更要注意避免）5. 饮酒（啤酒、白酒、鸡尾酒等）6. 碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力、爆米花等7. 未成熟的水果及生吃蔬菜（如蔬菜沙拉等）8. 产气食品（扁豆、大豆、卷心菜、花椰菜、洋葱等）9. 含麦麸较多的食品（针对有肠管狭窄等情况）。10. 辛辣食品（麻辣火锅）其中，对于有肠道狭窄/不全肠梗阻的患者，需要进低渣饮食，避免吃粗粮、玉米饼、坚果、蔬菜等高纤维食品，以免食物残渣过多加重梗阻。此类患者应考虑使用肠内营养。对于不耐受的食物，如果改变烹饪方法可能会减少这种不耐受性，比如，如果吃蔬菜沙拉会引起腹泻，并不意味着对那种蔬菜不耐受，如果改为吃煮熟的菜，也许不会引起胃肠道症状。假设食用牛肉或猪肉出现脂肪泻，可以改为低脂肪的鱼肉作为主要的蛋白质来源。 一般而言，谷物和以下食物适合CD患者食用：1.蔬菜（叶菜）2.高纤食物（土豆等）3.鱼肉（深海鱼类更好）4.蛋类（蛋清更好）5.橄榄油/种子油6.水果（请削皮）/坚果7.大米/面食吸烟是CD的独立危险因素，能升高CD的发病率，增加狭窄、肠瘘的可能，增加手术率，抵消维持缓解用药的疗效，被动吸烟者的患病风险更大；吸烟也是术后复发的主要危险因素，吸烟者的术后复发率是不吸烟者的2.5倍，戒烟4年后CD的复发率与不吸烟者相同。所以，CD患者应及早戒烟。适量的体育锻炼和健康的起居习惯对维持缓解、预防复发有很大帮助。研究表明，低强度运动能减低疾病活动度，增加体重，纠正营养不良，防止骨骼脱钙，提高生活质量。而劳累、熬夜、情感应激、抑郁、焦虑、自闭等精神因素是CD的诱发和加重因素，所以保持积极乐观的心态对控制病情很有好处。