宣华兵 黄德刚 贺华正 方杰 董利军(皖南医学院弋矶山医院 关节骨科 241001)[摘要] 目的:评价应用锚钉治疗膝关节内侧副韧带损伤的临床疗效。方法:2008年4月-2011年2月对36例膝关节内侧副韧带损伤患者,应用锚钉固定重建韧带手术。结果:术后随访36例,随访2-36个月.优良率为94.2%。结论:锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带损伤,能够立即稳定膝关节,减少膝关节进一步损伤,是早期治疗膝关节内侧副韧带损伤的一种有效方法。[关键词] 内侧副韧带;锚钉Analysis of treatment of knee medial collateral ligament injury with anchor screwXuan huabing huang degang he huazheng fang jie dong lijun(joint orthopedics, Wannan medical college yijishan Hospital,wuhu china 241001)[Abstract] Objective:To evaluate the clinical treatment results of medial collateral ligament reconstruction with anchor screw.Methods:From Apri 2008 to Feb 2011,36 cases of medial collateral ligament injury were reconstructed by anchor screw.Results:36 patients were followed up for 2-36 months .the good rate was 94.2%.Conclusion: reconstruting technique for knee medial collateral ligament injury by anchor screw can stable the knee joint and reduce developing injury of the knee, So it is an effective way of early treatment of knee medial collateral ligament injury.[Key words] Medial collateral ligament;Anchor随着运动医学的发展,对膝关节损伤越来越重视。膝关节内侧副韧带(medial collateral ligament,MCL)损伤在膝关节损伤中占有一定比例。早期治疗显得更重要,对其Ⅲ度损伤应进行早期手术治疗。 2008年4月-2011年2月,我科对36例膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤患者,应用锚钉进行韧带止点重建,立即稳定膝关节,收到良好效果,现将结果报道如下:1资料与方法1.1一般资料共有36例膝关节损伤患者,男20例,女16例,年龄20-65岁。手术时间一般在损伤后1-5天,过晚会出现韧带挛缩,从而影响关节功能。损伤原因:打架伤,运动伤,车祸伤,高处坠落伤。损伤类型有:单纯内侧副韧带损伤18例;合并半月板损伤8例;合并前交叉韧带损伤6例;合并开放性损伤2侧,膝关节脱位损伤2例。1.2诊断病史采集和体格检查在内侧副韧带损伤的诊断中有独特的价值,特别是有膝关节创伤史的患者[1];MRI检查示膝关节内侧韧带Ⅲ度损伤,应力位X线平片关节面分离移位≥5 mm;膝关节查体:内侧侧方应力试验(+),开口试验(+),或者伴有明显脱位。1.3治疗方法1.3.1手术方法1.3.1.1 关节镜探查 膝关节损伤多合并有关节内结构损伤,故一般行关节镜探查。一般选择腰麻,腰麻成功后,患者呈仰卧位。我们在患者无疼痛的情况下再次给患者进行查体,动作轻柔,内侧侧方应力试验,开口试验,前后抽屉试验,以验证术前查体诊断。明确诊断后,患肢上止血带,对于术前核磁共振检查内侧副韧带损伤伴有膝关节内部结构损伤的患者,特别是叉韧带断裂者,要进行双下肢消毒,准备健侧以防需要取肌腱。先常规进行关节镜检查。选取膝关节前内、外侧入路,清理关节内积血,充盈关节腔,关节镜探查髌上囊、髌骨、髁滑车、叉韧带、半月板、内外侧间室。若合并有半月板撕裂、滑膜充血水肿。行半月板成形,滑膜清理。若合并有前后交叉韧带损伤者。选取健侧膝关节,取半腱肌股薄肌重建交叉韧带。术后进行膝关节内侧副韧带手术。1.3.1.2 锚钉固定术,根据术前诊断内侧副韧带断裂处部位选取手术切口,自内收肌结节到鹅足内侧弧形切口,如果是韧带上止点撕裂,切口向结节上延伸2-3cm,下不超过关节线,如果是下止点,可从关节线到鹅足,必要时上下延长切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜,注意保护大隐静脉及隐神经。暴露内侧副韧带,找到撕裂部位,必要时再次进行膝关节应力试验.明确内侧副韧带及关节囊撕裂的部位和撕裂程度。清理血肿,准备fastin锚钉,选取股骨或胫骨韧带附着点,垂直钻入骨皮质约2mm。试松解度,去除装置留编织线,用直血管钳牵引紧张内侧副韧带,助手内翻膝关节,用钉尾的编织线进行韧带编织,收紧打结固定。周围间断缝合,关节囊间断缝合。轻柔进行膝关节应力开口试验,内侧副韧带稳定,冲洗,依次缝合各层切口组织。加压包扎,带支具。1.3.2 术后处理 术后可调式膝关节支具屈膝l5度位固定,术后第2天开始行股四头肌收缩功能锻练,踝关节背伸锻炼,1周后进行膝关节屈伸功能锻练。 图-1 图-2 图-3 图-41.4疗效标准采用改良Lysholm Scale评分标准,分为优、良、可、差4级。优:95-100分,膝关节症状消失,活动恢复正常;良:84-94分,体育活动后有不适症状;可:74-83分,日常活动后有不适症状;差:73分以下,膝关节活动受限,走路不稳,体力劳动和运动困难。2 结果本组36例患者随访36例。随访2-36个月。结果优28例、良6例、可2例,为开放性损伤、差0例,优良率为94.2%。本组36例患者切口均甲级愈合, 6例良合并有叉韧带断裂或脱位行韧带重建的患者。股骨侧止点撕裂重建患者X线和MRI如上图,术前如图-1,2,3,术后如图-4。3 讨论3.1 膝关节内侧副韧带的解剖与撕裂部位 内侧副韧带呈扁宽三角形,为关节囊纤维层的加厚部分,内侧副韧带浅层较长,起自股骨内上髁顶部的内收肌结节,止于胫骨嵴的内面,距胫骨关节面2-4cm,至远端7cm,长约11cm,宽1.5cm,前部为前纵部,后部为后上斜部,止于胫骨内侧髁后缘,附着于内侧半月板后缘,后下斜部斜向后上,越过半膜肌腱,止于胫骨内侧髁后缘,附着于内侧半月板后缘。在内侧副韧带浅层前方的关节囊增厚形成内侧副韧带深层。浅层和深层连接处的组织形成膝关节后内侧韧带结构(posteromedial capsule,PMC)[2]。Mtiller[3]在PMC内发现后斜韧带,认为这束韧带是内侧膝关节重要的稳定结构。胫骨止点分布广,应力分散,上止点应力集中固定,故撕裂部位多为股骨侧,受伤机制为膝关节屈曲外翻应力损伤,伸直外翻应力多为内侧副韧带浅层胫骨侧撕裂。3.2 膝关节内侧副韧带损伤分度及影像学撕裂范围判断膝关节内侧副韧带损伤按程度分为3度[4]。I度损伤:少量韧带的撕裂,伴有局部压痛但无关节不稳;II度损伤:有更多韧带纤维的撕裂,并伴有更重要的功能丧失和关节反应.Ⅲ度损伤:韧带的完全断裂,可产生显著的关节不稳。根据应力试验X线片[5]关节面内侧间隙宽度分为:轻度不稳定(5 mm)、中度不稳定(5-10 mm)和重度不稳(>l0 mm)。内侧副韧带(MCL)损伤在MRI上可分为三级。I 级损伤:MRI 表现为损伤区T1WI 低信号,T2WI 、STIR 呈高信号,在亚急性期出血时T1WI 可显示为高信号;而MCL 的形态并不发生改变,与周围软组织具有明显的分界,冠状面上表现为平行于骨皮质的带状低信号影。Ⅱ级损伤,韧带撕裂在T2WI (或STIR )显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。其韧带可有移位,不再平行于骨皮质缘,韧带表面有水肿出血使韧带和周围临近的脂肪分界不清。Ⅲ 级损伤, 因韧带完全撕裂,连续性中断,韧带增粗、肿胀,整条韧带结构与肌肉信号混合,无法分辨韧带的界限结构。在T2WI (或STIR )上呈弥漫性高信号,韧带断端不规则。对于内侧副韧带撕裂合并半月板撕裂,叉韧带断裂,或者膝关节脱位内侧结构完全撕裂包括关节囊,要有预先判断,以便治疗时充分考虑。3.3 膝关节内侧副韧带损伤手术适应症、治疗方法与效果目前学者多主张I度、Ⅱ度行保守治疗,Ⅲ度行手术治疗。然而不同的治疗方法就会出现不同的治疗效果。北京大学第三人民医院运动医学研究所的观点认为: 内侧副韧带中部Z形撕裂者可行切开直接断端缝合 。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术,如钻孔丝线缝合或门形钉固定。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周,手术后屈膝30度位,内收内旋位石膏前后托固定包括踝关节,3周后去前石膏托,后石膏托截断至踝上,4周后去除后石膏托,开始关节功能练习。这种手术方法复杂,术后康复及复诊时间长,易出现问题。对于严重损伤、陈旧性、组织薄弱的患者,利用如半腱肌腱、股薄肌腱或阔筋膜等[6,7] 膝关节附近软组织进行移植重建修复内侧副韧带。达到稳定膝关节内侧结构的目的。一般术后用石膏或支具固定4~6周。Kenta Saiga通过大白兔试验认为,联合使用bFGF和GDF-5注入兔体内,可以提高内侧副韧带损伤的治愈率[8]。也有学者通过动物实验证实高压氧治疗可以缩短内侧副韧带的愈合时间[9]。然而,以上传统方法都会因为锻炼时间晚,效果差,易出现膝关节功能障碍,很难恢复早期运动。我科应用Fastin 锚钉固定内侧副韧带具有明显的优点,它是钛合金成份材料,垂直十字孔眼设计、无需预钻孔、双重缝线、自攻螺纹设计等优点。适用于韧带和骨面撕裂的止点重建,可提供更坚强的固定。在内侧副韧带的止点位置垂直于骨面钻入锚钉。再用钉尾的双涤纶线编织缝合内侧副韧带。这种锚钉固定手术方法简单,微创,固定牢靠,解剖复位,从而恢复内侧副韧带的连续性。锚钉的深螺纹具有较强的把持力。钉尾的编织缝合线为高强度涤纶线,在内侧副韧带内编织,早期就能替代并增加韧带的力量,为韧带早期恢复提供充足的时间。早期可康复训练,减少了膝关节功能障碍。所以应用锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带撕裂在临床上具有独特的优势。4 结论:锚钉固定治疗膝关节内侧副韧带损伤,能够立即稳定膝关节,减少膝关节进一步损伤,减少骨性关节炎的发生,是早期治疗膝关节内侧副韧带损伤的一种有效方法。值得临床运用推广。参考文献[1]Marlous Kastelein, Harry P.A. 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宣华兵(皖南医学院弋矶山医院关节骨科)摘要:骨性关节炎病因尚不清楚。曾认为炎症、创伤、肥胖及代谢障碍都与骨性关节炎的发生密切相关,随着分子生物学的飞速发展,人们越来越认识到遗传因素可能是发生骨性关节炎