北京262医院耳鼻喉科科普号

治疗前 患者老年男性，耳后皮肤肿物数年，逐渐增大，伴出血，为求手术治疗 治疗后 治疗后14天 14天拆线，皮肤愈合平整，无明显瘢痕 治疗后即刻 患者耳后病变范围大，最长径达3mm，切除后皮肤缺损多，如果采用游离皮瓣修复，耳后皮瓣较厚，容易形成明显瘢痕，且皮瓣皮下组织少，愈合不佳。采用局部转移皮瓣，注意保护供血血管，皮肤愈合好

治疗前 患者成年男性，右耳前瘘管反复感染，多次切开引流换药，左耳前瘘管虽未感染，但常有豆腐渣样分泌物溢出，且有痒感，因此局麻+基础麻醉下行双耳前瘘管切除术。 治疗后 治疗后7天 治疗后即刻 术中精准、完整剥离瘘管，组织缺损少，术后愈合顺利

治疗前耳廓化脓性软骨膜炎是一类严重的涉及耳廓软骨的感染，患者耳痛剧烈，抗生素治疗效果欠佳，病情进展迅速、需要急诊手术处理治疗后治疗后10天术后10天，痊愈！耳外形保存好，没有出现畸形！治疗后5天术中看到感染范围较大，但处理及时，保住了耳廓大部分软骨，充分清理术腔，术后5天的表现，按压皮瓣仍有少量渗出

治疗前 患儿男，4岁，反复左耳周感染半年，半年前曾因左耳前感染波及耳周形成大范围脓肿，入院切开引流并抗炎治疗，引流后换药2周才愈合。本次入院拟行手术治疗。在患者的诊疗过程中，我发现孩子对医院、医生存在明显恐惧心理，查体及换药配合都不好，考虑跟反复的伤口换药给孩子带来的心理创伤有关。 治疗后 治疗后10天 拆线前和拆线后，只有一针，孩子没有感觉到痛，已经拆完！这次复诊，明显感到孩子对医院的恐惧感已经消除，所以微创手术的益处不仅仅是手术本身，对呵护孩子心灵健康也至关重要！ 治疗后5天 患儿的特别之处在于：1, 4岁是临床治疗最不容易配合的年龄，手术设计要考虑到患儿术后拆线不配合，尽量避免多针缝合；2，两个瘘口的耳前瘘管不常见，术中使用显微镜，在显微镜下仔细辨认瘘管走形，确定行程后精准、完整切除；3，要考虑切口对外观和容貌的影响，切口与皮纹走形一致，尽量保留瘘管周围的正常组织，皮肤内缝合，保证切口平整、光滑。 在制定了详细的手术方案后，我们对患儿进行了耳前瘘管切除术，显微镜下进行完整的分离、切除，美容缝合。术后5天的切口见术后治疗图片！可看到缝线的两端，术后拆线非常简单，只需要1次抽出缝线即可，缝线采用最光滑的丝线，拆线时完全没有疼痛，快速，孩子容易配合。

1.软食2周2.切口勿沾水以防感染，直至伤口完全愈合3.避免上呼吸道感染(感冒)，如有感染需要及时治疗。4.勿用力擤鼻及用力打喷嚏5.术后三个月内勿乘坐飞机6.如术中放置了人工听骨，术后3个月内避免剧烈运动7.术后用药：1）口服抗生素5-7天（种类及用法遵医嘱）2）桉柠蒎肠溶胶囊口服2周（1粒空腹服3/日）3）如同时有鼻炎鼻窦炎鼻中隔偏曲等疾病，需要加用布地奈德鼻喷剂（1喷喷鼻2/日）。8.如耳道填塞可吸收材料，如明胶海绵及纳西棉，拆绷带取出耳甲腔碎纱布条后使用盐酸左氧氟沙星滴耳液滴耳，2-5滴3次/日。如耳道填塞物为不可吸收的材料，如碘仿纱条，不需点药。9.按时拆线、抽取耳道填塞物、换药。中耳手术一般于手术后10-14天到门诊拆线及耳道填塞物（乳突根治可以14-20天抽取耳道填塞物）。注意：一旦有感染迹象，如耳廓红肿、耳道分泌物突然增多且有臭味需要及早联系主刀医生。10.按要求定期复查，不适随诊(24小时急诊)

随着社会和科技的发展，晚婚晚育等现象的出现，有生育障碍或者高龄的产妇呈现上升趋势，辅助生殖和产前筛查越来越成熟也越来越受到重视，前景非常广阔。今天我们来聊聊PGD、PGS、NIPT的应用。一PGD/PGS首先我们来说说PGD、PGS。试管婴儿技术始于1978年，至今已经有38年的历史，在整个发展经历中技术不断在革新与提升，现在已经发展到了第三代试管婴儿(PGD/PGS)技术。试管婴儿技术给不孕不育夫妇们带来了希望，越来越多无法自然受孕的夫妇选择试管婴儿，并成功拥有了自己的宝宝。科学研究发现，要想成功妊娠，健康胚胎很关键。而通过试管婴儿方法获得的胚胎有40-60%存在染色体异常，且随着现在孕妇年龄增大，胚胎染色体异常的风险也在增高。染色体异常是导致妊娠失败和自然流产的主要原因。因此，健康的胚胎是试管婴儿成功的第一步，所以植入前遗传学筛查技术开始越来越受到重视。PGD/PGS便应运而生，这两种技术都用于第三代试管婴儿胚胎植入前检查，我国近年来开始陆续成功应用PGD/PGS进行了试管婴儿，那么PGD和PGS技术有什么区别，都用在什么地方呢?这不仅是专业生殖医生需要知道的事，广大患者更需要知道。什么是PGS/PGD？PGS是胚胎植入前遗传学筛查(Preimplantation Genetic Screening)，在胚胎植入之前，利用PGS对早期胚胎进行染色体数目和结构异常的检测，主要检测胚胎的染色体结构、数目的情况是否正常。PGD是胚胎种植前基因诊断(Preimplantation Genetic Diagnosis)，主要用于检查胚胎是否携带有遗传缺陷的基因。在精子卵子结合形成受精卵并发育成胚胎后，在其植入子宫前使用PGD技术进行基因检测，使体外授精的试管婴儿避免一些遗传疾病。目前植入前遗传诊断已经能诊断一些单基因遗传病，比如遗传性耳聋、多囊肾等疾病。这两种技术都可以直接筛除有问题的胚胎，从而淘汰不健康的胚胎，挑选正常的胚胎植入子宫，以期获得正常的妊娠，提高患者的临床妊娠率。PGS和PGD有什么不同？PGS和PGD都是用于筛查移植前胚胎的健康状况，但是最显著的不同是：PGS是一种遗传学筛查，PGD则是诊断。PGS是遗传学筛查，其针对胚胎所有染色体的筛查，可以查看染色体的对数是否有缺失、形态结构是否正常等。PGS在受精卵形成胚胎(培育第3天)，或形成囊胎(培育第5天)后进行筛查。染色体有问题的胚胎很难自然发育到成熟，一般常见的情况是会在第5、6个月停育流产。即便胚胎能够存活到自然生产，未来生育出来的婴儿也极有可能发生健康问题。因而PGS对于高龄、反复流产等孕妇是非常有价值的一项技术。PGD是基因诊断，主要用于检查胚胎是否携带有遗传缺陷的基因。精子卵子在体外结合形成受精卵，并发育成胚胎后，要在其植入子宫前进行基因检测，以便使体外授精的试管婴儿避免一些遗传疾病。目前我国植入前遗传诊断能诊断一些单基因遗传病，比如遗传性耳聋、多囊肾等疾病。如果父母患有这种单基因遗传病，则极其可能把这种疾病遗传给下一代。这种检查的进行方式与 PGS 相同，但实验室检查的不是染色体，而是特定的致病突变基因。通过PGD技术可以判断出哪些属于正常胚胎，这样就能避免单基因病的遗传，生出健康的宝宝。为了让非专业人士更好地理解PGD/PGS，我们不妨做个形象的比喻。人类正常细胞有46条染色体，比喻为46条珍珠项链；每条染色体上有很多个基因（总共数万个），比喻为项链上的珍珠。项链（染色体）的数目是否正常决定了个体是否能够存活，或者发生染色体遗传病；珍珠（基因）是否正常决定了是否发生单基因遗传病。PGD就像是珠宝店老板，它关注每一个珍珠是否有瑕疵；PGS就像是珠宝店保安，它的职责只是看好这46条项链，看看有没有多一条或者少一条，有时也能看到某条项链是不是明显多出来一截或者少了一段（大片段重复或缺失），至于单个珍珠的状态，就不是它的职责范围了。PGD/PGS都是对实验室要求非常高的胚胎筛查/诊断技术，目前我国已经利用PGD/PGS技术成功移植健康胚胎，让很多有单基因遗传病或高龄、反复流产的准妈妈拥有了健康的宝宝。因为试管婴儿平均成功率为20-30%，为提高一次植入成功率，一般会同次植入2-3个胚胎，因此往往会出现一些多胞胎的现象。多胞胎比单胎更具有风险性，这种危险对于妈妈和孩子来说都存在。利用PGS技术选择健康胚胎，提高试管婴儿成功率，可以避免了因盲目地移植了多个胚胎以提高妊娠成功率，导致多胎妊娠而不得不在孕期实施减胎术造成的危害及伦理道德上的冲突。”问题和争议虽然PGD和PGS可以避免常规产前诊断所带来的人工流产或引产，但在实际临床应用中，该技术仍然存在许多问题值得重视。PGD和PGS是通过对胚胎进行侵入性操作获得最终诊断，对子代需要长期大样本的随访。此外，PGD过程中，胚胎的弃留也存在许多争议。比如，对于X连锁的隐性遗传病进行性别筛选时，将有一半的健康男胚被丢弃，还有一半的女性携带者胚胎被保留；而对于常染色体隐性遗传病来说，杂合子胚胎是否进行移植也一直存在争议。对于PGD的一些指征，也一直存在争议，比如一些家族性肿瘤(如家族性结肠息肉病、乳腺癌等)的易感性分析、HLA选型来救治已有的血液病患儿等等。二NIPT 和PGD/PGS胚胎移植前诊断/筛查不同，NIPT是在产前进行的无创胎儿检测。下面我们来了解一下NIPT的相关内容。什么是NIPT？NIPT是Non-invasive Prenatal Testing的缩写，自2008年，基于高通量测序（NGS）的无创胎儿产前检测(Non-invasive Prenatal Testing, NIPT )技术开发至今，已有数万例的临床验证证明此方法的可靠性和稳定性，近百万孕妇已选择该检测技术。全球有超过十个机构提供NIPT服务，主要集中于美国和中国。目前，商业化的NIPT检测，其方法学上基本都是基于孕期母血中的游离DNA（其中胎儿来源的游离DNA，英文缩写为Cff-DNA）。通过对其进行测序（可以是全基因组测序，也可以选择一部分区域进行目标区域测序），以及之后一系列信息分析算法，来判断胎儿是否患有染色体非整倍体异常。这里我们一直说的“无创”，是指对胎儿没有创伤，这是相对于传统介入性检测的一个概念（介入性检查准确度高，但手术取样操作会有一定胎儿流产风险，概率在0.5-1%左右）。近年基于Cff-DNA的检测有了快速发展，无创检测的准确性有了大幅度提高，目前大部分场合下，人们提到NIPT主要指的是基于孕期母血中游离胎儿DNA的检测。NIPT的出现，改变了整个产前诊断领域的格局，也获得国内外相关领域专业学会及专家的高度关注。美国、中国、加拿大、意大利、日本先后就这一新技术的临床应用，发表临床指导方针与意见。什么是胎儿染色体非整倍体？NIPT主要是在产前检测胎儿的染色体非整倍体异常，那么什么是胎儿染色体非整倍体呢？染色体是细胞内具有遗传性质的物体，易被碱性染料染成深色，所以叫染色体；其主要化学成分是脱氧核糖核酸（DNA）和蛋白质，是遗传物质基因的主要载体。人类的体细胞为二倍体,共有23对染色体。所谓二倍体，通俗的说，就是有两套染色体，一套来自父方，另一套来自母方，加起来一共为46条染色体。这里提到的体细胞，是相对于生殖细胞的概念，是指身体中除生殖细胞以外的细胞。当细胞中的染色体发生了数目或者结构变异，统称为染色体异常。由染色体数目或结构异常所引起的疾病称为染色体病。 染色体非整倍体是指细胞中个别染色体的增多或减少形成的染色体数目异常。目前产前检测最常见的胎儿染色体非整倍体异常有21-三体（唐氏综合征）、18-三体、13-三体综合征等。染色体整倍体改变多导致流产，而非整倍体改变则导致可以出生能存活的出生缺陷儿。因此，检测胎儿非整倍体异常是许多孕妇接受产前诊断的主要原因。NIPT的应用NIPT在临床应用中主要针对高风险孕妇。综合数据显示，在高风险人群使用NIPT开展针对21-三体(T21)、18-三体(T18)和13-三体(T13)的检测可以发现99%的异常，假阳性<1%。2013年的一篇国外NIPT综述 (Benn P et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013.) 总结了针对高风险人群NIPT的灵敏度与特异性，其中针对21-三体，灵敏度（又称检出率）为99.3%，特异性99.84%；18-三体的灵敏度为97.4%，特异性99.85%，还是相当准确的。国际上的NIPT临床应用指南，大多建议在现阶段宜将NIPT作为二级筛查技术应用于高风险人群；同时也指出，将NIPT应用于普通人群，是下一阶段努力方向。这里提到的高风险人群，主要是指传统胎儿非整倍体筛查检测结果为高风险的孕妇；而普通人群范围更广，无论其是否进行过传统筛查或结果如何都属于普通人群，也包括传统筛查结果为低风险的这部分孕妇。这两组人群最大差别在于，胎儿非整倍体的发病率在普通人群中要大大低于高风险人群，这就意味着在普通人群中开展NIPT对检测技术有更高的要求。 实际上，国际上已经有若干家机构在普通人群或者非高风险孕妇（Non-high risk pregnancy）中开展了NIPT的应用，进行大样本临床检测的探索与实践。目前的数据显示，NIPT应用于普通人群同样有效，与高风险人群有相似的准确性。

出门诊时经常被问到耳耵聍的清理问题，因此想到将耳耵聍的相关问题整理好，使大家避免不必要的就诊。1. 耵聍如何产生？人的外耳道软骨部皮肤具有耵聍腺，其淡黄色的分泌物称为耵聍，老百姓俗称耳屎。耵聍中含有许多的成分，比如氨基酸、脂肪酸、溶菌酶、免疫球蛋白等。2. 耳耵聍多是个人卫生习惯不好吗？耵聍不脏，反之，某种程度上来说，耵聍是耳道的健康卫士，适量的耵聍可以避免耳道异物及昆虫（蚊蝇、蟑螂等）的进入；另外，耵聍能保持耳道微环境平衡，有杀菌的作用，如果耳道清理过于干净反而容易合并真菌及细菌的感染3. 耳耵聍要不要定期清理？少量耵聍不需要清理，如果耳道耵聍大量阻塞，影响听力则需要到耳鼻喉科进行清理4. 如果不清理，耵聍怎么自己出来呢？耵聍的排出主要通过咀嚼运动和外耳道耳毛将耵聍排出。如果长期挖耳，可能导致耳道耳毛脱落，反而容易发生耵聍阻塞5. 能否用棉签清理？少量耵聍，尤其是油耳，可以用细棉签轻轻擦拭，如为大块耵聍阻塞，不建议用棉签，可能将耵聍推至耳道深部，难以取出，甚至影响听力6. 挖耳勺能用吗？不能！（1）挖耳勺硬度较大，对耳道皮肤及耳毛可能产生损伤；（2）挖耳勺消毒不够，容易出现细菌及真菌感染，如多人合用一个挖耳勺还会造成交叉感染

《Concurrent Hearing and Genetic Screening of 180,469 Neonates with Follow-up in Beijing, China》近日发表于国际遗传学顶级杂志-美国人类遗传学杂志（American Journal of Human Genetics，AJHG)。此项工作是国际上首次在具有千万级人口的超大城市中完成的新生儿听力与基因联合筛查的前瞻性研究工作。文章的发表具有重大意义，体现了中国耳聋的群体性防控工作已受到国际主流学者和顶级期刊的高度关注和认可，并已走在了国际前列，发挥了引领示范作用。

关于正常孕妇的耳聋基因筛查，这些问题需要了解原创：301聋病分子诊断耳聋遗传咨询文 | 黄莎莎解放军总医院聋病分子诊断中心图 | 来源于网络我国听力正常人群中，至少6%携带GJB2、SLC26A4等常见耳聋基因突变，两个听力正常的夫妻（不管是否有耳聋家族史）如果在同一个基因上均携带致病突变，则此对夫妻生育聋儿的几率为25%。因此现在很多医院开展对孕妇进行耳聋基因筛查项目，一旦孕妇发现耳聋基因异常后进一步对其配偶进行耳聋基因检测，以避免生育耳聋下一代。而配偶基因检测则绝大部分需要转诊到解放军总医院。因此，很多家庭比较关注以下几个问题：1.听力正常为何要做耳聋基因筛查？在我国，先天性耳聋患者中60%-67%与遗传因素即基因突变有关。遗传因素之所以如此之高，主要是因为正常人群中耳聋基因突变的携带率较高。虽然很多家族中没有耳聋患者，但由于耳聋基因绝大部分属于隐性遗传，所以很多家庭成员属于隐性基因突变的携带者。一旦夫妻双方均为某一基因突变携带者，则有可能生育聋儿。因此，听力正常的孕妇进行耳聋基因筛查其主要目的是排除是否为常见耳聋基因突变的携带者。2.孕妇耳聋基因筛查的范围？孕妇耳聋基因筛查目前主要是进行常见且致病明确的耳聋基因热点突变筛查，包括4个基因（GJB2/SLC26A4/GJB3/线粒体基因）、9个突变位点或15个突变位点。因此，孕妇耳聋基因检测只是筛查不是诊断，如果筛查结果阴性只是排除了携带常见热点突变的可能，不能说明孕妇一定不携带耳聋基因突变。3.耳聋基因筛查查胎儿还是孕妇本人？孕妇耳聋基因筛查抽取的是孕妇本人的静脉血，但其不同于无创产前筛查，耳聋基因筛查检测的是孕妇本人，而非胎儿。4.检测结果，配偶需要转诊？只要孕妇本人检测结果是阳性，配偶均需要转诊。5.配偶转诊后，需要做什么检查？配偶转诊后需要做什么检查主要根据孕妇本人的检测结果而定：a.孕妇基因筛查结果为GJB2突变：配偶至少要进行GJB2全序列分析；b.孕妇基因筛查结果为SLC26A4突变：配偶至少要进行SLC26A4全序列分析；c.孕妇基因筛查结果为GJB3突变：因为GJB3基因跟耳聋的关系不是很密切，很多携带此基因突变的个体听力正常，个别可能表现为高频听力下降，所以建议携带此突变的孕妇行听力检查。配偶是否行耳聋基因诊断不做强烈建议，配偶即便行耳聋基因检测，只是看配偶是否携带常见基因热点突变；d.孕妇基因筛查结果为线粒体基因突变：线粒体基因突变为药物敏感致聋性突变，主要与氨基糖甙类抗生素的应用有关。没有接触过氨基糖类抗生素的个体一般听力正常，但个别可能表现为高频听力下降，所以建议携带此突变的孕妇行听力检查。因为线粒体基因突变遵循母系遗传，原则上胎儿100%为线粒体基因突变携带者，要绝对禁止使用氨基糖甙类抗生素。配偶是否行耳聋基因诊断不做强烈建议，配偶即便行耳聋基因检测，只是看配偶是否携带常见基因热点突变。6.筛查结果为GJB2或SLC26A4基因突变阳性的孕妇，如果配偶行耳聋基因诊断后未发现明确的致聋突变，是否说明胎儿听力一定正常？孕妇为耳聋基因突变阳性携带者，配偶未携带相应基因致病突变，只能说明此胎儿不会因为此基因突变导致耳聋，并不能排除其他因素导致耳聋的可能性。因为孕妇为基因突变携带者，胎儿50%几率为此突变的携带者。7. 如果配偶转诊后发现在不同的基因阳性突变，下一步需要进行什么检查？a.如果配偶检测为GJB3基因突变，建议配偶行听力检查；b.如果配偶检测为线粒体基因阳性，建议配偶行听力检查，并告知禁止使用氨基糖甙类抗生素，胎儿不会携带此突变；c.孕妇本人为GJB2（或SLC26A4）阳性，如果配偶经检测发现为不同基因SLC26A4（或GJB2）阳性，则孕妇本人则需要进行SLC26A4（或GJB2）全序列检测，因为孕妇之前采用的是热点突变芯片筛查。8.孕妇筛查结果为GJB2（或SLC26A4）阳性，如果配偶转诊后发现在相同的基因GJB2（或SLC26A4）阳性突变，下一步需要进行什么检查？a.孕妇本人需要在解放军总医院行GJB2（或SLC26A4）序列分析，验证前期检测结果；b.测胎儿的基因型；c.产前诊断流程请阅读公众号前期发表文章。注：如果不管孩子出生是否会耳聋，父母均要保留孩子，则无需行产前诊断。但需要注意孩子出生后听力筛查是否通过，如果出生医院会行新生儿耳聋基因筛查，则还要注意基因筛查结果。

第三代试管婴儿可能是更好的选择原创：301聋病分子诊断耳聋遗传咨询2018-11-07文 | 毕青玲 袁永一解放军总医院聋病分子诊断中心图 | 来源于网络之所以选择胚胎植入前诊断，那就一定有道理，希望认真阅读接下来的两期内容，对于你，可能会有帮助。什么是第三代试管婴儿？第三代试管婴儿也称胚胎植入前遗传学诊断（PGD）。胚胎植入前诊断是指在人工辅助生殖的过程中，对人工体外受精的卵裂球或囊胚进行活检和遗传学分析，从中选取遗传学正常的胚胎进行移植，从而获得健康的下一代的过程。什么情况下可以做胚胎植入前诊断？胚胎植入前诊断适用于：耳聋基因携带者夫妇（夫妻双方在同一个基因上均携带致聋突变）；夫妻一方是某一耳聋基因突变致聋，另一方恰好在其配偶致病基因上携带一个致聋突变。他们均已经有过明确的基因诊断，有生育听力正常下一代的强烈愿望。并且身体健康，无不能生育的全身系统疾病，无不适合进行辅助生殖的生殖系统疾病。同时，对人工辅助生殖过程有一定认识，有合理的预期。 目前对于明确诊断的GJB2和SLC26A4基因携带家庭可以直接进入PGD流程。 夫妇双方一方为携带者，另一方为患者也可进入PGD流程。 夫妇双方为相同致病基因致聋患者的不能进行PGD。 对于经由二代测序发现的罕见耳聋基因突变携带者，需由遗传学专家进行严密的突变致病性评估，方可进行PGD。产前诊断与胚胎植入前诊断的区别？产前诊断（prenatal diagnosis）是指：在出生前对胚胎或胎儿的发育状态、是否患有疾病等方面进行检测诊断。从而掌握先机，对可治性疾病，选择适当时机进行宫内治疗；对于不可治疗性疾病，能够做到知情选择。胚胎植入前诊断（PGD ）是指：在人工辅助生殖的过程中，对人工体外受精第3日的卵裂球取1-2个细胞或第5第6日的囊胚取3-10个外滋养层细胞，进行活检和遗传学分析，从而获得健康下一代的过程。产前诊断与胚胎植入前诊断的区别主要是诊断时期的不同，“产前”是指胎儿出生之前,而“植入前”是指受精卵分裂之卵裂球和囊胚种植入子宫内膜之前，后者为更早期的诊断。