沧州市中心医院神经外科科普号

蛛网膜囊肿的症状和危害 1.小的蛛网膜囊肿，可以没有任何临床症状，也不影响脑的发育。 2.较大的蛛网膜囊肿，可引起颅内压增高的症状，如头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等。 3.部分病人会出现头颅增大、局部颅骨隆起（颞、枕部）的改变。 4.位于大脑半球凸面和颅中窝前部（颞极）的囊肿，癫痫发作是常见的首发症状。 5.位于颅后窝、大脑深部和中线部位者常较早出现梗阻性脑积水和颅内压增高。 6.儿童的蛛网膜囊肿如果占位效应明显，可影响脑的生长发育，患者出现偏瘫、智力障碍，小脑共济失调，视力减退、双颞侧偏盲，感觉减退和听力下降等症状。

1.控制危险因素①控制血压、血脂、血糖等；②饮食要清淡，避免高盐高脂饮食；③吸烟的人要戒烟；④保证睡眠质量；⑤加强运动，定期体检。控制危险因素能将降低动脉斑块进展速度，降低斑块破裂风险，减少卒中的发生。2.药物治疗包括抗血小板药、降脂药等，常用的药物包括阿司匹林、他汀类药物等。药物可以延缓动脉硬化狭窄闭塞的发展，但不能消除引起动脉狭窄的斑块。3.手术治疗在药物治疗的基础上，可以同时进行颈动脉内膜剥脱术。颈动脉内膜剥脱术对于重度狭窄和有症状的中度狭窄，具有良好的疗效。颈动脉内膜剥脱术可直接去除斑块，效果确切；远期再狭窄率远远低于支架植入手术；手术创伤小，费用低廉。总体来说，颈动脉狭窄处理的主要目的在于改善大脑供血，降低卒中的发生率。但颈动脉狭窄往往仅仅是全身动脉粥样硬化的一个缩影。颈动脉粥样硬化严重的患者，往往心脏冠状动脉也会存在问题。而早期预防对动脉粥样硬化的发生都具有重要意义。因此我们需要养成良好的生活习惯，戒烟限酒、低盐低脂饮食、适当运动、规律作息，这样才能降低全身血管病变的发生率。

颈动脉狭窄主要由颈动脉彩色超声确诊。这是一种无创检查，敏感性和特异性都很高，能清楚的判断颈动脉的血流、狭窄程度、斑块数量等。对颈动脉埋藏较深部位的病变，也可以通过其他的影像学检查进行判断，比如：颈动脉CT、颈动脉核磁、血管造影。每种检查方式都存在一定的局限性，比如：动脉CT和核磁可能会有一定的放射性；经导管血管造影还会有导致卒中、动脉损伤的可能。具体诊断方式的选择取决于对病情的预估与患者的意愿。

一般来说，需要通过医生检查才能知道。当然，也不是所有颈动脉狭窄的人一点表现都没有。首先，可以根据自己的一些慢性病史，来预测自己是否有发生颈动脉狭窄的危险。发生颈动脉狭窄的主要原因是高血压、高血脂、高血糖。此外，高龄也是造成动脉粥样硬化斑块引起管腔狭窄和血栓形成的原因；而有冠心病或者发生过心肌梗死的患者更要特别当心，因为心脑血管病常常是同时存在的。有些人虽然没有得过脑梗塞，但有过一些一过性中风症状，比如单眼一过性失明或黑蒙，一侧肢体无力、麻木，或者言语不清、口角歪斜，但短时间内就恢复了。这些症状医学上称为短暂性脑缺血发作，老百姓俗称小中风，常常是脑中风的先兆。而引起小中风的原因之一就是颈动脉狭窄。

脑出血进行手术治疗后，患者所受的创伤较大，应激刺激重，机体对能量的消耗较大，因此脑出血术后患者应当补充高能量、高蛋白、高维生素的食物。同时脑出血的患者大多合并有高血压、高血脂，因此饮食应当清淡，并以低盐、低脂饮食为主，包括牛肉、羊肉、鸡肉、鱼肉等精瘦肉，以及牛奶蛋白等含有丰富蛋白质的食物。此外还应该补充新鲜的蔬菜、水果含有丰富维生素C的食物，维生素C能够预防血管的硬化。含有丰富维生素B类的食物，如谷物、大豆、核桃等，也是很好的选择。脑出血患者可能会引发癫痫发作，应当避免使用辛辣、刺激的食物。

脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。症状：动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、脑动者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。检查：脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影。CT扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓。一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内栓塞治疗。临床表现： 1．动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为21％一62％，多发生在出血后的3—15天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛，会导致脑梗死发生，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。 2．局灶症状取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视力视野障碍。动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效。 国际常采用Hunt五级分类法： 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直。 二级 头痛较重，颈强直，除动跟神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。 四级 半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态。治疗： 颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70％病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2％以下。 1．手术时机选择病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。 2．手术方法开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，应属首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供应良好情况时应慎用。动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用。临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗。术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。3．待手术期治疗动脉瘤破裂后，病人雇绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化，有利于观察病情进展。便秘者应给缓泻剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等护血管治疗。为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸；以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。沧州市中心医院神经外二科是沧州地区最早开展神经外科显微治疗动脉瘤的单位，手术精细，疗效确切，目前在河北省处于绝对领先地位，著名神经外科专家陈永汉主任亲自主刀，送广大患者一个美好的明天。

三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛是指找不到确切病因的三叉神经痛。可能是由于供应血管的硬化并压迫神经造成，也可能是因为脑膜增厚、神经通过的骨孔狭窄造成压迫引起疼痛。说话、刷牙或微风拂面时都会导致阵痛，三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。微血管减压术是唯一针对三叉神经痛的病因进行治疗的方法，并且能够保留三叉神经的解剖完整，因此三叉神经的正常神经功能可以保留。部分患者还能消除血管压迫脑干所致的高血压状态，达到根治高血压的目的。由于微血管减压术具有止痛效果明显、非破坏性、副损伤少、极低的复发率等优点，因此是目前国际公认的治疗三叉神经痛的最安全、最有效的方法。近年来，神经内窥镜也被应用到微血管减压术中以克服显微镜直视的缺点，避免遗漏责任血管，确定减压效果。

1.没有症状的蛛网膜囊肿，不需要进行治疗，可以密切观察，其中多数患者的蛛网膜囊肿可长期无变化，个别有自愈现象，预后良好。 2. 有症状的蛛网膜囊肿，应予手术治疗，手术之后需要定期复查。药物对于蛛网膜囊肿是没有任何作用的。 有的患者因头痛、癫痫发作等症状行头颅CT检查，偶然发现颅内蛛网膜囊肿。如果打算进行手术治疗，术前需要对这些患者进行充分的评估，了解患者的症状是否是由蛛网膜囊肿引起的。如果经过了详细的评估，患者的症状的确是由于蛛网膜囊肿引起的，这时候通常可以采取手术治疗。 有时轻微头部外伤也可以导致蛛网膜囊肿破裂，建议患者平时避免剧烈活动，一旦头外伤后出现头痛呕吐等症状应及时就诊。患者平时应避免过度劳累、烟酒、从事高空作业等危险活动。

1.体积小的蛛网膜囊肿，没有引起临床症状者，无需进行手术，但必须定期复查随诊。 2.以下情况需要进行手术治疗： ①小儿一旦发现蛛网膜囊肿，尤其是颞叶蛛网膜囊肿进行性增大者，为了防止脑发育异常，应尽早手术治疗； ②有颅内压增高、脑受压、中线移位和脑室系统梗阻者，需要手术治疗； ③有颅内（囊肿内或硬膜下）出血者，需要手术治疗； ④有明显的局限性神经功能障碍，如偏瘫、视力下降等，需要手术治疗； ⑤顽固性癫痫，囊肿周围有棘波放电者，需要手术治疗； ⑥神经心理学测试有轻度神经精神症状、记忆力下降、思想不集中、有认知能力下降等表现者，需要手术治疗。 蛛网膜囊肿常用的手术方法： ①囊肿壁切除术。使囊肿与周围蛛网膜下腔、脑池、脑室广泛交通是手术成功的关键；术中缓慢释放囊液，在不损伤脑组织的前提下尽量多切除囊壁。 ②囊肿-腹腔分流术。适用于年老体弱多病和巨大囊肿者，或囊壁切除后复发者。 ③立体定向抽吸术、神经内镜造瘘术。适用于脑室内、纵裂内、鞍区等脑深部和颅底的小囊肿。

今天分享给大家的是我本周完成的一例颈动脉狭窄手术病例。患者男性，70岁，术前症状是头晕、反复发作性左侧肢体无力。术前头颈部CTA检查示双侧颈动脉分叉处钙化斑块，导致右侧颈内动脉起始部重度狭窄，左侧颈内动脉起始部中度狭窄。术前CTA影像结果如下：我们为患者进行了右侧颈动脉内膜剥脱术。手术过程中完整切除斑块，术中血管阻断时间约25分钟。手术切除的斑块如图所示：手术后患者症状消失，术后2天即下地活动，复查颈部CTA示右侧颈内动脉通畅。术前和术后的对比如下：此病例是一例常规的颈动脉内膜剥脱术。患者的斑块为溃疡型斑块，斑块局部容易形成血栓，血栓脱落后可进入颅内，引起脑栓塞，手术可以有效的去除这种隐患。另外患者颈动脉斑块为钙化斑块，应首选颈动脉内膜剥脱术，因为这种斑块进行支架手术的效果往往较差。