临沂市人民医院生殖医学科科普号

激素替代治疗经常需要长期用药，所以定期复查复诊是必不可少的，因为医生要根据复查结果来进行利弊评估，只有利大于弊才可以继续用药。通常情况下，首次用药后的1个月、3个月和6个月，各复诊一次，以后则每年一次。用药后3个月内的复查尤为重要，因为药物的效果评估和不适主要出现在开始激素治疗的3个月内，医生会根据患者的疗效和不良反应来调整用药种类及剂量。 用药3个月内出现阴道出血和乳房胀痛怎么办 在开始用药的3个月内的主要不良反应包括：阴道出血、乳房胀痛和一些胃肠道症状。 1、阴道出血并不代表着子宫内膜的病变，只是激素替代治疗后的常见现象之一。大量研究已经证明，规范化的激素替代治疗，并不增加子宫内膜病变的发生率。但为了保险起见，医生还是会建议患者进行阴道B超检查，必要时进行子宫内膜的活检。 2、乳腺胀痛也是相对常见的，一般无需停药症状也能逐渐减弱。当然还需要做一些乳腺检查来明确诊断，如果只是乳腺增生，就无需特别关注；如果发现有乳腺结节，还是建议到乳腺外科进一步诊断是不是恶性肿瘤，再由医生判断是手术治疗还是定期复诊。如果需要手术，可能就要暂停激素替代治疗了。 3、出现较轻微的消化道症状也是正常的，一般会在短期内缓解。但如果消化道症状持续存在，医生会根据情况来更换用药。 复诊的内容和检查的项目 除了上面说的乳腺检查、超声检查，我们知道更年期的远期危害还有骨质疏松、血脂升高和心脑血管疾病，所以在复查时还需要检查骨密度、血脂、血糖、心电图等等，这里我们就不一一赘述。总之，每次复查的目的都是为了重新评估风险和收益，确定下一年的用药方案。具体检查项目包括： 1.常规体格检查：身高、体重、血压、心肺检查、乳腺检查、妇科检查等； 2.实验室检查：肝肾功能、甲状腺功能、血常规、血糖、血脂、宫颈防癌检查； 3.影像学检查：盆腔超声、乳腺超声或钼靶检查、骨密度检查。 提醒：复诊时可能需要做多项检查，不但要将新检查的结果带上，以前所有的检查结果也要一并带齐。

什么是高泌乳素血症？顾名思义，这是一类由多种原因引起的、以血清泌乳素升高及其相关临床表现的生殖内分泌紊乱综合征，是临床上常见，可引起闭经、泌乳，影响排卵和黄体功能。目前，一般以血清泌乳素水平高于1.14nmol/L（25μg/L）为标准，因检测方法不一，各单位的正常值参考范围略有差异。 高泌乳素血症会影响到怀孕吗？当泌乳素增高大于100μg/L时，多与垂体腺瘤有关，会抑制排卵，导致泌乳甚至闭经，从而导致不孕；血清泌乳素水平小于100μg/L，我们称之为轻度升高，可影响黄体颗粒细胞增生及功能，使黄体期缩短，孕酮分泌不足，导致黄体功能不足和卵子质量下降，还可减少早期绒毛膜促性腺激素的分泌，从而增加流产的风险。 影响泌乳素分泌水平的因素很多，如性交、乳头刺激、情绪激动、运动、饱餐、饥饿状态均可影响其水平。某些药物常见抗精神类，某些疾病如甲减、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征等，可以引起泌乳素轻度升高。泌乳素在月经周期中同样有波动，排卵期轻度增高，但是在月经周期的不同时期波动很小，通常忽略不计，也就是说在月经周期的任何时期均可以进行检测。 测定泌乳素需要注意什么？考虑其脉冲式释放和食物（特别是高蛋白质饮食）增加其分泌的特性，每次检查当日应空腹、禁性交。来院后休息1小时，在9～11am左右采血。对有药物应用病史的患者，在不影响疾病治疗的前提下，可以停用药物48～72小时采血。如单纯药物引起的高泌乳素血症停药后泌乳素值会下降。 治疗高泌乳素血症的药物主要是溴隐亭片，因为该药可能导致恶心，呕吐，轻微头疼等副作用，建议使用时从小剂量开始，这样可以慢慢的耐受药物的副作用。一般从小剂量1.25mg开始使用，5～7天后剂量递加，具体用量根据检测结果进行调整，直至妊娠停药。如果大剂量使用时，可以每天分2～3次服用效果较好。服药2个月复查，如正常可减量，不能随便停药，用药应注意避免戒断现象致病情反复，一般应将药物以最低剂量维持，需长期服药，如果泌乳素水平正常且无症状2年以上，可尝试停药或间断用药，停药后3、6、12月或者每6个月检测血泌乳素值，症状再发时及时就诊。高泌乳素血症一般不影响哺乳，即使有垂体微腺瘤，也可以哺乳，停哺乳后泌乳素高影响月经应再次服溴隐亭，最低剂量维持泌乳素在正常范围内，配合维生素B6 10mg,tid,以减轻副作用。

多胎妊娠减胎术操作规范(2016) 原创2017-05-10生殖医学分会 (中华医学会生殖医学分会第四届委员会) 胡琳莉，黄国宁，孙海翔，范立青，，沈浣，刘平，卢文红，张云山，王秀霞，张松英，黄学锋，伍琼芳，全松，周灿权，周从容，师娟子，孙莹璞 【摘要】随着全面二孩政策开放，高龄孕妇增多，刺激卵巢药物及辅助生殖技术应用更广泛，使多胎妊娠发生率和风险显著增加。为进一步降低多胎妊娠的风险，规范我国多胎妊娠减胎术的操作，中华医学会生殖医学分会制订了本规范，期望帮助提高医疗机构多胎妊娠减胎术水平，改善多胎妊娠的预后，保障医疗质量和医疗安全。 【关键词】辅助生殖技术；多胎妊娠；多胎妊娠减胎术 一、概述 随着生育政策调整，尤其是全面二孩政策开放，高龄孕妇增多，刺激卵巢药物及辅助生殖技术更广泛地应用，使多胎妊娠发生率和风险显著增加。严格掌握诱导排卵药物的使用和控制移植胚胎数目是减少多胎妊娠的有效预防措施，多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MFPR)则是减少多胎妊娠的补救措施，即在多胎妊娠早期妊娠或中期妊娠过程中减灭一个或多个胎儿，改善多胎妊娠结局。2003年10月我国原卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)中明确规定“对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。虽然多胎妊娠减胎术是目前降低多胎发生的重要手段，但是该技术的应用还面临许多问题，对母婴双方仍构成医疗安全隐患。 为进一步规范我国多胎妊娠减胎术的操作，提高医疗机构多胎妊娠减胎术水平，改善多胎妊娠的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中华医学会生殖医学分会，制订了本规范。 二、多胎妊娠的诊断 一次妊娠同时怀有两个或两个以上的胎儿时称为多胎妊娠。多胎妊娠是人类妊娠中的一种特殊现象，以双胎多见，三胎少见，四胎及四胎以上妊娠罕见，三胎及以上的妊娠称为高序多胎妊娠(higher—order multifetal gestations)。B超是目前早期诊断多胎妊娠最主要的方法，孕6周时可观察到多个独立的妊娠囊，其后约1～2周，妊娠囊中可探查到胎芽及搏动的胎心，孕11周时可显示胎头声像，多胎妊娠可出现两个或两个以上胎头。 三、多胎妊娠的类型 多胎妊娠中98％为双胎妊娠。单卵双胎为单个受精卵分裂生长成为两个胎儿，所以遗传物质相同。单卵双胎包括双绒毛膜双羊膜囊双胎(dichori—onicdiamniotic，DCDA)、单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionicdiamniotic，MCDA)、单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotic，MCMA)及联体双胎。 妊娠早、中期(妊娠6～14周)超声检查发现为多胎妊娠时，应该进行绒毛膜性的判断。早孕期妊娠囊清晰可见，所见妊娠囊数目等于绒毛膜数目。绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎。除此之外，复杂性多胎妊娠还包括单绒毛膜三羊膜囊(monochorionicmonoamniotic，MCTA)三胎、双绒毛膜三羊膜囊(dichorionictriamniotic，DCTA)三胎等。 在同年龄组中，双绒毛膜双胎胎儿畸形的发生率是单胎妊娠的2倍，而单绒毛膜双胎中所有的结构异常的发生率是双绒毛膜双胎的2倍。并且单绒毛膜双胎由于胎盘存在血管交通吻合支的特点可导致孕产妇和围产儿多种特有的并发症，如双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、选择性胎儿生长受限及胎儿畸形等。单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3．6倍，围产期发病率和死亡率是双绒毛膜双胎的3～5倍，是单胎妊娠的4倍；在孕24周前发生流产的风险是双绒毛膜双胎的9．18倍，存活儿神经系统疾病发病率分别为双绒毛膜双胎的3～9倍和单胎妊娠的25～30倍。 因此，诊断绒毛膜性对多胎的评估及妊娠期管理至关重要，不仅有助于加强高危妊娠的监测，而且还有助于尽早采取合适的治疗措施及减胎方法，减少并发症。 四、多胎妊娠的风险和预防 (一)胎儿和婴儿的风险 增加了胎儿和婴儿发病率和死亡率的风险，早产的并发症使死产的风险增加约5倍，新生儿死亡的风险增加6倍。相对于单胎妊娠，多胎妊娠早产的风险增加6倍，在32周之前分娩的风险增加13倍。多胎妊娠的不良结局与妊娠囊数量相关，双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠增高4倍，三胎妊娠增高6倍。多胎妊娠增加新生儿和婴儿近期和远期的发病率，如胎儿早产、低体重儿、极低体重儿、脑瘫、学习障碍、语言发展缓慢、行为困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险增加。早产儿的后期诊治费用也是较大的经济负担，治疗费用至少是足月婴儿的10倍以上。 (二)母体的风险 多胎妊娠母体的并发症较单胎妊娠增加7倍，包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖腹产、产后抑郁症。妊娠期高血压的发生与总胎儿数成正比，单胎为6．5％、双胎为12．7％、三胎为20％。高龄孕妇的并发症发生率更高。既往有分娩史的孕妇有较高的剖宫产比例，增加了子宫破裂的风险。除此之外，多胎妊娠还产生显著的经济负担，如对婴幼儿特殊护理、家庭负担、医疗支出和父母的压力显著增加，导致了一系列的社会和家庭的负担。 (三)多胎妊娠的预防 医源性多胎妊娠重在预防。要严格掌握促排卵治疗的适应证、严格掌握促排卵药物的使用，对于诱导排卵时有>3枚优势卵泡(卵泡直径≥14mm)，建议取消周期治疗，并严格避孕，避免发生多胎妊娠；随着辅助生殖技术的不断提高，临床妊娠率可达50％左右，应严格控制体外受精一胚胎移植的移植胚胎数，建议移植胚胎数目不超过2个，鼓励选择性单胚胎移植。 五、多胎妊娠减胎术(MFPR)术前准备 (一)术前知情同意告知 不伤害、有利、尊重和公正原则是医学伦理学的基本原则，因此在对多胎妊娠进行诊治过程中，要以保护患者利益、促进其健康、增进幸福为目的，充分详尽地告知患者多胎妊娠的风险、利弊、最佳治疗方案及其他替代方案，尊重患者及其做出的理性决定，并对整个治疗过程及其后代进行关怀，告知其可能面对的一系列社会经济问题，如经济负担、近／远期并发症、妊娠结局、新生儿的出生情况和今后的抚养和教育等问题。 (二)适应证 我国原卫生部于2003年修订实施的《人类辅助生殖技术规范》(卫科教发[2003]176号)规定：多胎妊娠减胎术必须到具有选择性减胎术条件的机构进行选择性减胎术；对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上妊娠分娩。 因此： 1．自然妊娠及辅助生殖技术助孕妊娠三胎及三胎以上的患者必须减胎，根据患者情况，建议减至单胎或双胎，避免三胎或以上的妊娠分娩；双胎妊娠的应充分告知风险，建议减胎； 2．产前诊断多胎妊娠中有遗传病、染色体病或结构异常胎儿者必须实施减胎术； 3．早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎； 4．高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全等，多胎妊娠建议减为单胎； 5．孕妇合并其他疾病，如高血压、糖尿病等，建议减为单胎。 (三)禁忌证 1．孕妇存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染； 2．先兆流产者应慎行选择减胎时机。 (四)减胎时机与减胎方式选择 手术时机的选择要根据临床具体情况和患者具体要求综合决定。早期大量研究显示，减胎时间越早，对孕妇的刺激越小、操作越容易、残留的坏死组织越少，因而越安全且妊娠结局越优。但随着减胎技术操作的成熟，孕早、中期实施减胎术，总的流产率是相似的。然而对于4胎或以上的多胎妊娠，早期减胎后的流产率较低。 由于多胎妊娠存在自然减胎的可能，一般认为可将多胎妊娠经减胎术保留双胎；但对于高龄孕妇、疤痕子宫、子宫畸形、宫颈机能不全、三胎妊娠中含有单绒毛膜双胎或孕妇合并其他疾病等患者，应该减为单胎；对于具有高危因素(反复胚胎停止发育、遗传病家族史或分娩遗传病胎儿风险)的多胎妊娠患者，可期待至孕中期初步除外胎儿畸形等异常后择期行经腹途径的选择性多胎妊娠减胎术。 (五)术前准备 1．向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情同意书。 2．进行血尿常规、肝肾功能、心电图、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查，排除急性炎症，特别是泌尿生殖道急性炎症。 3．确认手术方式和方法，拟定减灭的目标胚胎、确定保留和减灭的胚胎数，并获得夫妇双方的书面同意。 4．必要时预防性使用抗生素。 (六)设备及器械 实时超声显像仪、阴道探头或腹部穿刺探头及配套的穿刺架、穿刺针、注射器、负压吸引装置、试管、生理盐水、10％氯化钾溶液等。有条件的医院选择性地配套射频消融仪或胎儿镜。 (七)镇痛或麻醉 术前适当使用镇痛、镇静药物；必要时也可采用静脉麻醉，需麻醉科医师现场监测、开放静脉通路、手术过程中心电和血氧监护等。注意药物使用前后以及麻醉前后患者生命体征的监测。 (八)目标胎儿的选择 孕早期多胎妊娠首先需确定多胎妊娠的绒毛膜数和羊膜囊数，综合双胎的膜性、妊娠囊的位置、胚胎发育的一致性等因素选择： 1．选择有利于操作的妊娠囊，如最靠近阴道壁的妊娠囊； 2．选择含有最小胚体的妊娠囊； 3．选择靠近宫颈的妊娠囊； 4．对于孕早期多胎妊娠含有单卵双胎的高序多胎妊娠者，因单绒毛膜双胎出现一胎异常的风险要明显高于双绒毛膜双胎，因此，原则上建议当宫内一胎囊为单绒毛膜单胎，另一胎囊为单绒毛膜双胎时，首选对单绒毛膜双胎行减胎术，保留单绒毛膜单胎，以减少产科及围产期并发症。 孕中期多胎妊娠者需通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处及绒毛膜性等。对非选择性多胎妊娠减胎者，为了减少感染的风险，一般选距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿；对因产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者，应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位选取最佳位置。 六、减胎术的方法 减胎方法的选择主要依据减胎时的妊娠周数及绒毛膜性。孕早期的减胎术多采用经阴道途径，孕中期则多采用经腹壁途径。 (一)经阴道减胎术 在阴道B超引导下经阴道途径的减胎术多适用于7～10周的早期妊娠，也可应用于个别11～12周的多胎妊娠，其分辨率高、穿刺距离短、穿刺目标更准确、操作方便，且术后流产、感染及胎膜早破等发生率低。 1．术前排空膀胱，取截石位，手术过程按无菌要求操作，碘伏消毒外阴、阴道、宫颈后生理盐水擦净阴道残液，在阴道B超探头上套无菌橡胶套，安装穿刺导架，常规扫描盆腔，确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟减灭的妊娠囊。 2．选择16 G～18G穿刺针，在阴道B超引导下，由阴道穹窿部缓慢进针，进针过程沿穿刺线对准胎心搏动位置，进一步将针尖刺入胚体的胎心搏动点，转动针尖可见胚体联动证实已刺入胚体。 3．减灭胚胎：①对于孕7～8周者，确定穿刺针尖位于胚胎内后，负压抽吸，若穿刺针管内无任何吸出物，进一步证实针尖位于胚胎内，迅速增加负压，抽吸可见胚胎组织突然消失，穿刺针管内有吸出物，并见有白色组织样物混于其中，提示胚胎组织已被吸出，尽量不吸出羊水。将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表明胚胎已解体且部分或全部被吸出。②对于孕8～9周者，稍大的胚胎难以在负压下被吸出，可采用反复穿刺胚胎心脏、并抽吸胎心的方法，直到胎心搏动停止。③或者对于孕9～12周者，由于胚胎较大，可在针尖进入胎心搏动区时，回抽无液体或少许血液，然后注射O．6～2 ml 10％KCl，超声显示胎心搏动消失，5～10min后再次观察确认无复跳，提示减胎成功。 4．术后观察：再次超声检查宫内妊娠囊情况，注意所减妊娠囊是否从宫壁剥离、有无囊下及其他穿刺位置的活动性出血，并详细记录手术过程、术后观察情况，尤其是所减胚胎的位置、减胎后有无残留的胎体、大小等，以备复查时判定所减胚胎等。 (二)经腹部减胎术 1．药物注射：适用于孕中期非单绒毛膜双胎。术前受术者排空膀胱，取平卧位，常规腹部手术野消毒、铺巾。腹部超声穿刺探头置于腹部探测子宫、各妊娠囊及胎儿位置及其相互关系，选择拟穿刺的妊娠囊及胎儿，待胎儿处于静息状态时，采用脐带穿刺所用的20G～22G穿刺针在穿刺探头引导下，沿穿刺引导线刺人胎儿心脏或近心脏的胸腔部位，回抽无液体或少许胎儿血后即可注人10％KCl 1．5～7．5 m1，B超下见胎心搏动消失、胎动停止、胎体张力消失并下沉至妊娠囊底部，观察5～10 min未见胎心搏动恢复，提示减胎成功，拔针。若见胎心恢复，及时用同法再次减胎。对于胎体活动频繁影响操作的，可先向胎心方向进针至胎体表面，对准胎儿心脏位置再次进针。若孕11～14周的多胎妊娠因胎盘位置、胎方位等原因导致穿刺心脏困难时，胎儿头颅相对胎儿心脏是更容易定位的目标，并且KCl在颅内的吸收比别的组织快，可行经胎儿颅内药物注射。 2．射频消融减胎术：可用于孕15周以上的含单绒毛膜双胎的多胎妊娠。特别对于单绒毛膜多胎出现其中一胎严重结构异常、严重选择性生长受限(sIUGR)、双胎反向灌注序列征(TRAP)I b以上、双胎输血综合征(TTTS)Ⅲ期或Ⅳ期，由于单绒毛膜多胎血管吻合支的广泛存在，毒性物质可通过胎盘血管影响正常胎儿，故不适用传统KCl注射法，可采用射频消融减胎术。射频消融术是通过高频电流凝固／闭塞脐带血流而达到减灭胎儿的方法。操作方法为超声引导定位，设置进针部位及方向，以射频针快速刺人胎儿腹内段脐带根部；进行射频消融使胎儿脐带血流完全停止。 3．其他方法：其他单绒毛膜双胎及可能存在吻合支的多胎妊娠不能通过药物注射减胎，主要通过脐带血流阻断技术来完成，方法有血管栓塞、单极电凝、脐带激光凝固术、胎儿镜下脐带血管结扎术、脐带血管双极电凝术和射频消融术等。其中，早期的血管栓塞、单极电凝术因成功率低、风险大已较少应用；胎儿镜下脐带激光凝固术是简单、直接的单通道方法，该技术的开展需要昂贵的设备来支持，并且手术成功率与脐带的粗细关系密切，孕周越大越不适合使用此方法，有脐带阻断不完全的局限性；胎儿镜下脐带结扎虽然可以引起立即的、完全的和永久的脐动、静脉血流阻断，可以使任何大小的脐带结扎达到预期目的，但是引起胎膜早破的风险增加，而且对操作者的技术要求较高，可作为备选方法；双极电凝术术中能量输出要适中，能量过大可能导致脐带穿孔，联合内镜降低手术时间的同时并发症也会相对增加，胎膜早破是其常见并发症。若为高序多胎妊娠，需减灭多个胎儿，则采用上述方法继续对其余胎儿进行减胎，也可以分次手术进行减胎。 七、多胎妊娠减胎术结局 多胎妊娠减胎术通过减少胎儿的数目，降低双胎妊娠和高序多胎妊娠围产期风险，减少自发性早产的可能性和其他新生儿和产科并发症，如可使妊娠期糖尿病、子痫前期等的发生率降低，特别是子痫前期发生率明显降低；减胎后剖宫产率较未减胎者显著下降；胎膜早破、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病等发生率亦明显降低。 理论上，随着孕周增加，术后流产率可能增加，与胎儿体积大、术后局部无菌炎症反应有关，残留坏死组织越多，炎性细胞及释放炎症因子越多，感染风险升高，诱发宫缩引起流产。多胎妊娠减胎术实施时间越早，流产率越低，并且操作越简单，并发症越少，局部组织损伤小，妊娠结局优于孕中期减胎。但近30年来，随着超声技术和微创技术的发展，多胎妊娠减胎术的流产率也越来越低，文献报道流产率为4．7％，主要与初始胎儿数、减去胎儿数密切相关。妊娠早、中期实施减胎术的流产率大致相似：孕9～12周为5．4％，孕13～18周为8．7％，孕19～24周为6．8％，≥25周为9．1％。 八、减胎术后的处理 (一)术后处理 1．监测孕妇生命体征； 2．早期妊娠减胎术术后可使用孕激素进行保胎；孕中期多胎妊娠减胎术后给予宫缩抑制剂。注意早产、胎膜早破、胎盘早剥、羊水渗漏等并发症； 3．可使用抗生素预防感染，注意穿刺点有无出血、渗出、化脓等； 4．嘱患者注意卧床休息和外阴清洁，禁止性生活； 5．注意腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等，及时随诊。 (二)术后复查 1．术后24 h复查，再次确认被减胎儿死亡，并了解保留胎儿及各妊娠囊宫内情况。定期复查B超了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况，定期检查凝血功能及血常规，注意腹痛、阴道流血及阴道分泌物。 2．术后胎儿监护：常规观察胎动、胎心率，术后l周内监测MCA-PSV(有元存活胎发生急性反向失血变化)、脐动脉血流频谱和羊水量；术后3～4周行磁共振成像检查，评估存活胎儿有无低血压性脑损伤。 3．减胎成功后继续产科随诊。 4．分娩后处理：检查胎盘、脐带及死胎，确认胎盘绒毛膜性质与手术效果，随访新生儿。 九、术后常见并发症的预防及处理 (一)出血 手术操作时在超声引导下尽量避开血管。术后近期出血可能是由于穿刺造成的血管损伤，若盆腹腔出血较多，观察血色素下降明显，应立即腹腔镜甚至开腹止血。如果阴道出血，检查是否阴道穿刺针孔出血，压迫止血。 (二)感染 手术通过阴道或腹部进入官腔，可能出现术后感染，感染可致胎膜早破及妊娠胎儿丢失。在减胎术中应注意严格无菌操作，合理应用抗生素预防感染。术前应充分准备及消毒，保持穿刺点及外阴、阴道清洁，特别对术前有阴道出血者应提前应用抗生素预防感染，术后出现阴道出血者需加强管理，一旦出现发热症状，合理应用抗生素。胎膜早破是孕中晚减胎和单绒毛膜双胎选择性减胎的主要并发症。 (三)流产和早产 随着减胎术操作技术的成熟，早、中孕期实施减胎术，总的流产率大致相同，主要是由于所减胎儿坏死物质的释放、感染、多胎妊娠以及患者心理压力等。因此术前充分知情同意，术后积极保胎，若出现流产、早产迹象应卧床休息、保胎、对症治疗，提高胎儿存活率。 (四)凝血功能障碍 凝血功能异常可发生在孕中期减胎术后，死亡胎儿释放大量凝血活性物质，可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及弥漫性血管内凝血(DIC)，但与单胎妊娠死亡不同的是多胎之一胎儿死亡后胎盘血管闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍发生的危险性明显减小。因此，许多减胎病例并无DIC临床和亚临床表现。但仍需定期复查凝血功能及血常规，早期发现和预防DIC。

1.我院生殖医学科宫腔镜检查需预约，预约电话8213864，只有周一下午、周三下午、周五全天做宫腔镜。 2.需提前2～3天查术前6项（乙肝抗体丙肝抗体等）、血常规、凝血四项、心电图检查，检查当天查白带常规及尿HCG. 3.检查当月月经干净后不能同房，检查完后一个月不能同房，检查当天最好有一个家属陪同。 4.费用600～800元

如何应对多变的多囊卵巢综合征2015-07-20 中国生殖不孕不育网平台多囊卵巢综合征（PCOS）发病率高达5%～10%。该病的主要影响包括：（1）月经和生殖功能。（2）糖代谢和脂代谢。PCOS是一种慢性病，几乎影响女性一生的健康，不可治愈，但可以控制。一、多囊卵巢综合征的危害 近期危害：包括月经失调、不孕、痤疮、多毛、肥胖等等。多数人对该病的认识停留在近期危害，认为调整月经、治好不孕是终极目的是不对的。产科危害：流产率增加2倍，妊娠糖尿病和妊娠高血压发病率增加3～4倍。我的一项研究发现PCOS助孕患者妊娠糖尿病患病率40%左右。远期危害：包括增加子宫内膜癌、糖尿病、代谢综合征、心血管疾病等发病率，这些是潜伏在PCOS患者体内的无形杀手，来得很隐秘，后果很严重！二、长期管理的必要性 由于该病对女性健康影响深远，因此该病需要长期管理。 长期管理的近期目标是调整月经周期、治疗多毛、和痤疮、控制体重，辅助生育；远期目标是保护子宫内膜预防子宫内膜癌，预防糖尿病、心血管疾病等。三、多囊卵巢综合征的诊疗误区 误区一：只化验性激素，不去了解代谢指标的变化； 误区二：只调节月经，一经诊断就是达英35治疗； 误区三：只要是PCOS导致的不孕，一经诊断马上促排卵，不管其是否存在代谢异常，不管其雄激素水平有多高，不管其对产科并发症的影响有多大； 误区四：忽略该病对远期健康影响； 误区五：治疗疗程随意、缺乏定期检测；……四、多囊卵巢综合征的长期管理 PCOS的长期管理包括：定期检测、制定合理治疗方案、并根据情况适时调整治疗方案，长期管理需持续一生。定期检测（1）检测什么：检测指标包括激素（FSH、LH、PRL、T、E2、SHBG等）、糖代谢（OGTT、INS释放试验）、脂代谢、肝肾功能变化等；（2）何时检测：治疗前检测目的是为制定个体化治疗方案；治疗过程3～6个月检测一次了解治疗效果；孕前检测以确定是否存在产科风险及是否需要助孕前的治疗。制定个体化治疗方案：由于PCOS患者存在高度异质性，每个患者表现不同，需根据每个人的情况和要求进行个体化治疗。 ★ 生活方式调整 ：包括运动、饮食调整、减轻压力、规律生活等，有助于恢复排卵和月经，并可预防癌症、代谢紊乱等远期并发症； ★ 降雄激素：首选口服避孕药（OC），还有螺内酯、地塞米松等； ★ 孕激素：用于高雄激素症状不严重者，定期撤退保护内膜不发生癌变； ★ 胰岛素抵抗的治疗：首选二甲双胍。 ★ 不孕患者：促排卵助孕适应于有妊娠要求的患者。适时调整治疗方案：PCOS患者治疗一定要考虑不同年龄阶段、不同要求、不同疾病阶段等问题进行治疗方案的调整。 ★ 青春期患者要注意其特定阶段的生理高雄，除非雄激素特别高不建议过度干预； ★ 无生育要求者治疗过程定期检测疗效，以确定是停药、继续治疗、还是调整方案； ★ 有生育要求者控制激素和代谢紊乱后尽快促排卵助孕； ★ 育龄妇女完成生育计划后仍需定期检测和治疗； ★ 绝经后妇女仍需注意发生代谢疾病的风险，要定期检测及时治疗。 对该病的管理而言，这只是个总论，具体问题需一一分析……

我院是临沂市唯一被卫生部及卫生厅批准做试管婴儿的医院一什么是试管婴儿：试管婴儿是通过体外受精与胚胎移植的辅助生殖技术来帮助一些妊娠困难的夫妇生育孩子的技术，简单说就是取出妻子的卵子和丈夫的精子在体外使其结合并受精，然后将胚胎再移入妻子的子宫内，让其生长并妊娠至分娩。与常说的人工受精在技术上和难度上截然不同。二、你应怎样安排做试管婴儿1、首先经过我们的医生确诊适合做试管婴儿者，请你按要求事先将有关有效证件准备齐全，如夫妇双方身份证、结婚证、准孕证明等原件及复印件，必要时去计划生育部门调育龄妇女生育信息表，并按要求复印后上交我中心入病历档案。2、夫妇双方行术前谈话签字后做各种常规检查：夫妇双方皆查：传染病各项（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒、淋菌、衣原体、支原体）、血型加Rh因子、肝肾功、血尿常规、必要时查染色体等；女方另查：内分泌（男方不孕时男方亦需检查）、输卵管造影检查及报告单、TORCH、ACA、白带常规、血糖、凝血4项、血沉、心电图、胸透、宫颈防癌涂片（TBS或TCT）、结核菌素实验（PPD）、盆腔B超等；男方另查精液常规、男方B超等。所有检查结果自检查日起有效期为1年，请你尽量在有效期内开始此次及下次治疗。3、所有检查结果出来后看结果是否正常，如不正常做进一步处理并复查，如正常，写男女科病历：男方去我科男科写病历。4、开始试管婴儿治疗周期：（1）月经的5天开始服妈富隆，一天一片共24片，月经的21天来医院用降调药，或B超监测卵泡在排卵后7天用降调药。切記：何时用药、用何药、如何用等需仔细询问清楚并遵医嘱。(2)月经来2天抽血查内分泌，月经3天开始每日注射促卵泡发育药物。注射促排卵药物约10天左右。注意：一旦开始用药每次复诊应早晨8点来我院B超或采血。（3）当B超监测发现主导卵泡足够大时，采血，晚上9点后注射HCG10000iu。注意时间一定遵医嘱且准确，注射部位为臀部。请您在在这天将手术费付清，并做好术前准备如阴道冲洗、准备好术前用药。(3)注射HCG后34—36小时阴道B超引导下穿刺取卵，术前半小时注射镇痛针，手术损伤小，且很快完成，故无需恐惧，术后当天开始注射黄体酮60-80mg/日（需遵医嘱）。取卵后休息观察4—6小时可以回家，不要单独居住，最好有丈夫陪同，如有腹痛、头晕等症状随时和医院联系，必要时及时来医院。白天电话0539-8213864，夜间0539-8216036。（4）取卵术当日请夫妇俩人带身份证、结婚证于7：30前来院，丈夫同时前来取精（术前5-7天需遵医嘱排精一次），丈夫于采卵的前一天沐浴更衣（取精困难需与男科联系）。(5)取卵后第二天电话询问受精情况及是否需要准备胚胎冷冻及移植费。(6)于取卵后48或72小时将受精卵分裂后形成的胚胎送回子宫腔，即胚胎移植。移植日需夫妇双方带身份证、结婚证来院协商移植及冷冻胚胎数目并签字。移植日女方多喝水，牛奶，豆浆，约500ml，留尿来医院。胚胎移植后卧床休息1-2小时，尿急可起床解小便，回家后可上班，也可做一般家务，切勿做重体力劳动，若妊娠3个月内需禁止性生活。（7）移植术后每日注射黄体酮60-80mg/日，移植后14天来院化验血HCG。如阳性即受孕成功需继续用保胎药，保胎治疗需维持至妊娠70-90天停药。移植术后第30天、第60天应来院B超检查，了解胎囊数与胎心搏动情况，一旦发现3个以上胎心应在我院行减胎术，否则将严重危害母儿健康。同自然妊娠一样，妊娠后仍可有流产、宫外孕、畸形儿、母体并发症等的产生。您在整个妊娠期需与我们取得联系，我们将尽全力帮助你渡过妊娠期。胎儿出生后，请告知我们胎儿情况、有无畸形，这将有利于孩子的健康，并请给我们寄一张宝宝的照片，让我们与您共享宝宝的快乐。临沂市人民医院生殖医学科联系电话：0539-8213864

试管婴儿的程序是：你们夫妇带着以往的资料前来就诊，经过我们的全面检查确诊后，建立档案，要准备结婚证、身份证、准生证，制定用药方案，取卵，移植。初次来诊的时间可以在月经来潮的2-3天，空腹，时间2-3个月。

来源：杨冬梓大夫 作者：中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS患者，中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后，结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验，经过讨论，制定本指南，旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。 诊断依据 1病史询问 现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型（稀发、闭经、不规则出血），月经情况有无变化，月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。 一般情况：体质量的改变（超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况）、饮食和生活习惯。既往史：既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。 家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 2体格检查 全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。 妇科检查：阴毛分布及阴蒂大小。 高雄激素的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗毛，但需考虑种族差异，汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等，乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮，PCOS患者痤疮为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。 3盆腔超声检查 多囊卵巢(polycystic ovarian morphology, PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9 mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10 ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。 超声检查前应停用性激素类药物至少1 个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10 mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 4实验室检查 1. 高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2. 抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）水平较正常明显增高。 3. 其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH 比值≥2。20%~35%的PCOS 患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。 4. 代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2 h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。 5. 其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。 诊断标准 1育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称： 1. 疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1 项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为PCOM。 2. 确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 2青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS 的诊断必须同时符合以下3 个指标，包括：（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；（2）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（3）超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 3排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 一高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1. 库欣综合征：是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24 h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2. 非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）：占高雄激素血症女性的1%～10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06 nmol/L(即2 ng/ml)]和ACTH刺激60 min后17α羟孕酮反应[≥30.3 nmol/L（即10 ng/ml）]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。 3. 卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或DHEA 水平显著升高，如血清睾酮水平高于5.21～6.94 nmol/L（即150~200 ng/dl）或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。 4. 其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 二排卵障碍的鉴别诊断 1. 功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。 2. 甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。 3. 高PRL血症：血清PRL水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。 4. 早发性卵巢功能不全（POI）：主要表现为40 岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高(FSH>25 U/L)、雌激素缺乏。 治疗原则 PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 1治疗目的 由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床表现的高度异质性，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 2治疗方法 一 生活方式干预 生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。 1. 饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食、调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其能够长期坚持而不使体质量反弹。 2. 运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（30 min/d，每周至少5 次）及减少久坐的行为，是减重最有效的方法。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。 3. 行为干预：生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整，是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯（不运动、摄入酒精和吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 二 调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。 1. 周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（100~200 mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10 mg/d）、黄体酮（肌内注射20 mg/d，每月3~5 d）。推荐首选口服制剂。 2. 短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（combined oral contraceptive，COC）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。用药时需注意COC的禁忌证。 3. 雌孕激素周期序贯治疗：极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1～2 mg/d（每月21～28 d），周期的后10～14 d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选，既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状，具体方案参照绝经激素治疗（MHT）的相关指南。 三 高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1. 短效COC：建议COC 作为青春期和育龄期PCOS 患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥Tanner Ⅳ级），如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮，一般用药3～6个月可见效；如为治疗性毛过多，服药至少需要6个月才显效，这是由于体毛的生长有固有的周期；停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者也可到皮肤科就诊，配合相关的药物局部治疗或物理治疗。 2. 螺内酯(spironolactone)：适用于COC 治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50～200 mg，推荐剂量为100 mg/d，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 四 代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1. 调整生活方式、减少体脂的治疗：调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2. 二甲双胍：为胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。适应证：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者；（2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚（clomiphene citrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒等。 3. 吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。 4. 阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 五 促进生育 1. 孕前咨询：PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等，并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵。 2. 诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 （1）CC：为PCOS 诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，50 mg/d，共5 d；如无排卵则每周期增加50 mg，直至150 mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低，可适当增加剂量；如卵巢刺激过大可减量至25 mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。 （2）来曲唑（letrozole）：可作为PCOS诱导排卵的一线用药；并可用于CC 抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，2.5 mg/d，共5 d；如无排卵则每周期增加2.5 mg，直至5.0～7.5 mg/d。 （3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。用法：（1）联合来曲唑或CC使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。 3. 腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopic ovarian drilling，LOD），不常规推荐，主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34 kg/m2、基础LH>10 U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4. 体外受精-胚胎移植：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS 不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。 （1）控制性卵巢刺激（controlled ovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高风险人群，传统的长方案不作为首选。① 促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促进卵泡的生长发育，当优势卵泡直径>12～14 mm或者血清雌二醇>1 830 pmol/L（灵活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）开始添加GnRH拮抗剂直至“触发（trigger）”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS，GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）触发，同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。②温和刺激方案：CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升，降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案，适用于OHSS高危人群。③GnRH-a长方案：在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率，建议适当降低促性腺激素用量，或小剂量hCG 触发（3 000～5 000 U）以减少OHSS的发生。 （2）全胚冷冻策略：全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此，为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率，全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是，冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。 5. 体外成熟培养：未成熟卵母细胞体外成熟（in vitro maturation，IVM）技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。 6. 胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用：推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有：（1）单独应用：适用于非肥胖的PCOS患者（BMI

患者不要单方面要求医生成为“神”，有意无意去神化医生，结果又如何呢？相互之间的矛盾还是在加剧。 作者|丹萌 来源|"医学界"微信号 “我想问问在场各位，你们可以在心里回答我，你们在要求医生有高尚医德的时候，自己去医院看病做到有病德了吗？”讲者情绪高昂，语毕，台下一片寂静。 说这句话的是苏佳灿，海军军医大学（原第二军医大学）附属长海医院创伤骨科主任医师，也是《医学不能承受之重》一书的主编之一。 7月29日，《医学不能承受之重》的读书会现场，《人间世》《急诊室故事》主策划、上海市卫生和计划生育委员会新闻宣传处处长王彤、中华医学会医学伦理学分会副主任委员杨放教授，与苏佳灿坐在台上，共同讨论如何“为医学‘减负’”的话题。 “病德”是什么？它能帮助医学卸下过重的负载吗？苏教授说出了自己经历过的故事…… 以下是他的口述。 查房时会骂哭病人，但没有病人不满 对医生来说，所谓医德，我一直用8个字形容：外化于形，内化于心。 外化于形的意思是，对外，医生要有良好的职业素养，包括与病人的沟通、对病人的诊断、给予病人的治疗。最终治疗效果如何，大家都能看到，这是外化于形的，在这些有形的、客观的方面，你应当做得特别好。 我的导师张春才教授，脾气不算很好，有时候他查房甚至会把病人骂哭。我作为他的硕士和博士研究生，跟过他很多年，亲眼看到他救活了一个又一个生命，几乎没有病人说他不好。 这是为什么呢？这是因为他把自己的技术做到了最精，能够解决病人的实际问题，这就是外化于形的力量。 而内化于心，指的是慎独。就是要把对每个病人的精细治疗放在第一位的自我要求。 说实话，每个带组的医生就如同一个带兵打仗的将军，他指挥着一组医生为病人服务。在整个治疗实施过程中，他带领下的主治医生、住院医生几乎没有人会反对他的话，因为他就是这一组的“老大”，所以慎独显得非常重要。 所以我们才要努力，包括出《医学不能承受之重》这本书，就是希望每一个医生，都能够进一步提高自我的慎独。 患者不要单方面要求医生成为“神” 但是，外化于形、内化于心的同时，我也希望患者、家属和社会，把对医生的理解能够“内化于心”。怎么理解？就是患者不要单方面要求医生成为“神”，有意无意去神化医生，结果又如何呢？相互之间的矛盾还是在加剧。 病人有时候会希望医生能有很多时间给他们讲解，没错，没有哪个医生不想跟你们讲清楚，但有时候真的做不到。 打个比方，每周二我的专家门诊，一般要看到60个左右的病人，然后我就不敢再看，为什么？几乎骨科病人都要看两遍，看一遍，诊断完拍片子，再回来继续。也就是说如果一上午看60个病人，相当于要看120人次。 一人次一分钟，120人次就相当于2个小时，这中间还要做物理检查，进行诊断治疗、文书工作，再多的病人怎么看得过来？ 当然，也有人说，那你就少看一点，比如看30个病人就好了，但这60个人都是早就约好的，甚至有2、30个病人是外地来的，我不让他加号，他意见岂不更大？ 现在的医生，承载了太多社会的期望，很多人拿号排队，7点半来了，可能排到10点就已经一肚子火了，但是现在很多人可能吃个饭，排队等个3小时以上，照样嗑着瓜子很开心。 因此，真心希望每个人到医院去看病，要抱着对医学的尊重，要抱着对医生的理解，耐下心来，好好地看病。你想想，一个病人到了医院就火急火燎的，医生再有医德，有办法给你好好看病吗？医生看得了你有形的病，看得了你无形的病吗？ 我们全社会不能只要求医生有多高的医德，我们也同样要求病人要有病德。 唯一拒绝为其手术的病人 什么是合格的患者？我想给大家讲两个故事。 第一个，曾经接诊过有一个病人，105岁的髋部骨折老人，她的家属有80几个人，对于这样的高龄老人，很多医生都不敢给她开刀。 后来她到我们长海医院急诊，正好找到我，我评估了一下，风险确实很大，但还是能耐受手术的。术前谈话的时候，家属只说了一句话，苏教授，你所说的所有风险我们都知晓，你就放心的给我们做，我们相信你！ 这就是和医生最简单的交流：我信任你，所以我把我的亲人交给你。 后来我亲自为老奶奶做了手术，效果非常好，这个老奶奶后来有质量地度过了好几个生日。 第二个故事，我讲讲我唯一一次拒绝手术的病人。 那个老奶奶76岁，髋部骨折，但身体其实还不错。 来就诊的时候有3个人，老奶奶和她老公，还有一个50岁的儿子，这个儿子没有工作。 我帮她检查过程中，发现老奶奶身体不错，完全能耐受手术，当时就很奇怪，为什么她跑了几家医院，都不愿意给她手术呢？ 交流过程中，我问了老爷爷一句话，老爷爷刚说，老奶奶身体很好，儿子立马一个耳光打在他爸爸脸上，他爸爸马上就不敢继续说了。 然后他母亲说了一句话，哎呀，我平时身体还蛮好的，他“啪”一个耳光又打在自己妈妈脸上。 我后来拒绝了这个手术，因为如果患者和家属有医学知识的缺失，我可以给他耐心讲解，但如果他是道德品质就有问题，我没有那么任何办法去约束他。 作为一个病人或家属，你要有你该守的底线，你要有你该守的规则，如果你把你该守的底线和规则守好了，医生会很愿意给你服务的。 最后还有一点，就是不要做一个让医生觉得你很麻烦的人。 什么叫很麻烦的人？手术还没做呢，检查也没做呢，你可能一二三四五六七八九十，已经罗列出10条问题准备问医生了。 我经常讲，获得利益最大的常常是那些看起来“很傻”的家属，他虽然不懂医学知识，但是他说他完全信任你，这时候医生会有一种被信任的幸福感，反而会对你所有的治疗更加用心；而如果你一开始就提出10个、20个、30个问题，医生心里可能就要打退堂鼓了。 所以，真正做好一个病人或家属，跟医生建立良好的信任桥梁，把自己的治疗真正交给医生，你可能收获的会更多。通过医患双方共同努力，加强沟通，化解彼此对医学问题认知的差异，就可以圆满的解决治疗的难题。这是我作为一名医生的体验。 这是一个外科医生的从医体验，也是我从事妇产科医疗工作31年的体验，特别是来生殖医学科就诊的患者，需要多次排队复诊，需要耐心等待，需要医患互相尊重。

2017美国内分泌协会：功能性下丘脑性闭经诊治指南 2017美国内分泌协会：功能性下丘脑性闭经诊治指南 美国内分泌协会3.22日发布了最新的功能性下丘脑性闭经（FHA）诊治指南。 FHA是指由于下丘脑激素GnRH缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。 常好发于青春期女性，存在低体重，低体脂和情绪压力————芭蕾舞者，花样滑冰运，跑步运动员和其他通过运动消耗能量大于摄入能量的人群，还包括有进食障碍如神经性厌食症的人群。 指南推荐要点 1.0诊断、鉴别诊断和评估 1.1建议临床医生在排除其他解剖或器官病理性的闭经后再考虑FHA的诊断 (Ungraded Good Practice Statement) 1.2建议对月经间期超过45天和/或闭经超过3个月以上的青少年和女性进行FHA诊断性评估。 (2|⊕⊕OO) 1.3建议对FHA患者进行心理压力评估（FHA患者可能存在压力因素，而且压力敏感性存在多种原因） (2|⊕⊕⊕O) 1.4一旦临床医师诊断了FHA，建议对恢复期可能出现的各种月经模式进行患者教育。应告知患者月经不规则不需要马上看病，也不能排除怀孕可能。(Ungraded Good Practice Statement) 2.0评估 2.1对于可疑FHA，建议进行详细的个人史搜集，关注饮食、进食障碍、锻炼和运动训练、态度，如完美主义者和对社会认同，抱负和对自我和他人的期待有高度的需求；体重波动、睡眠模式、压力源、情绪、月经模式、骨折史和药物滥用。(Ungraded Good Practice Statement) 2.2对于可疑FHA，建议排除妊娠，并进行完整的体格检查，包括妇科检查（外阴，在有些病例中，进行双合诊），来评估可能的导致闭经的器官原因。(1|⊕⊕⊕O) 2.3对于可疑FHA，建议进行以下实验室筛查：b-hcg、全血细胞计数、电解质、葡萄糖、碳酸氢钠、血尿素氮、肌酐、肝功能、以及（合适的时候）血沉和/或C-反应蛋白。(1 | ⊕⊕⊕⊕) 2.4作为FHA患者初始内分泌评估的一部分，建议进行以下实验室检测：TSH、T4、催乳素、LH、FSH、E2、AMH。对于高雄患者应检测总睾酮和DHEA-S水平，对怀疑迟发型先天性肾上腺增生(CAH)的患者应检测早8点17-羟孕酮水平。(1 | ⊕⊕⊕⊕) 2.5排除妊娠后，建议给予FHA患者孕激素刺激试验以诱发撤退性出血（作为慢性雌激素暴露的指标）并确保流出道通畅。 (2|⊕⊕⊕O) 2.6建议对青少年和女性中有以下因素的人群进行大脑MRI检测（带有垂体增强和对比）：推测有FHA以及存在严重或持续头痛史、非自我诱发的持续性呕吐、视觉变化、口渴或无其他原因的排尿、定位神经体征、以及临床症状和/或实验室结果显示垂体激素缺乏或过多。(1|⊕⊕⊕O) 2.7建议临床医师对闭经6个月或以上的青少年和女性通过双能X线吸收仪(DXA）获取基线骨密度(BMD)测量，对于存在可疑严重营养不良或其他能量赤字状态，和/或骨骼脆弱疾病史的人群应尽早检测。 (2|⊕⊕⊕O) 2.8对于原发性闭经的案例，建议评估苗勒管异常（先天或后天）。诊断选项包括体格检查，孕激素刺激试验、腹部或阴道超声，和或MRI，取决于患者的偏好和以上检查结果。 (2|⊕⊕⊕O) 2.9对于FHA患者和潜在的PCOS患者，建议： 闭经6个月或以上人群通过双能X线吸收仪(DXA）获取基线骨密度(BMD)测量，对于存在可疑严重营养不良或其他能量赤字状态，和/或骨骼脆弱疾病史的人群应尽早检测。(2|⊕⊕OO) 对于外源性促性腺激素治疗不孕有高反应的人群进行临床监测。 (2|⊕⊕OO) 3.0FHA的治疗和伴随的医疗条件 3.1建议FHA患者存在严重心动过缓、高血压、姿势性昏厥、和/或电解质失衡的入院接受治疗。(1 | ⊕⊕⊕O) 3.2对FHA人群，建议纠正能量失衡状态以提高下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴功能；这通常需要行为改变。改善能量平衡的方法包括增加卡路里摄入，和/或增加营养，减少运动消耗。通常需要增重。(1 | ⊕⊕⊕O) 3.3建议心理支持，如认知行为治疗（CBT）。(2|⊕⊕OO) 3.4反对FHA患者以恢复月经或提高BMD以唯一目的而使用口服避孕药 (OCPs)。 (2|⊕⊕OO) 3.5FHA患者使用OCPs用于不孕治疗时，建议对患者进行教育，即OCPs可能会造成月经自然恢复的假象，骨质会继续丢失，尤其是患者持续处于能量失衡状态。(2|⊕⊕OO) 3.6经合理的营养、心理和/或运动调整干预之后，仍没有恢复月经的患者建议短期周期性使用经皮E2联合口服孕激素（而非口服避孕药或乙炔E2）。(2|⊕OOO) 3.7反对使用磷酸盐、狄诺塞麦、睾酮和瘦素来改善FHA患者的BMD。(2|⊕⊕OO) 3.8在一些罕见的成人FHA病例中，如骨折愈合延迟和非常低的BMD，建议短期使用重组甲状旁腺激素1-34(rPTH） (2|⊕OOO) 。 3.9对于有生育要求的FHA患者，在进行完整的生育检查后，我们建议： GnRH作为一线治疗，当GnRH治疗无效时，使用促性腺激素治疗和诱导排卵(2|⊕OOO) ; 谨慎使用促性腺激素疗法(2|⊕OOO) ; 如果女性有足够的内源性雌激素水平可以进行枸橼酸克罗米酚诱导排卵的试验性治疗(2|⊕OOO) ; 反对使用kisspeptin和瘦素治疗不孕(2|⊕OOO) ; 鉴于只有一个单中心，小型研究显示了CBT的治疗不孕的获益并且有最低限度的损伤，建议对有生育意愿的FHA患者进行CBT试验治疗，这个治疗有潜在的恢复排卵周期和生育力的可能，且不需要医学干预。(2|⊕⊕OO) 3.10建议临床医师只有在FHA患者BMI至少为18.5 kg/m2 ，以及尝试平衡能量状态后采取诱导排卵，因为极低体重人群的胚胎丢失，小孕周胎儿，早产儿和剖宫产的风险增加。(2|⊕⊕OO) 文献来源： Catherine M. Gordon,1 Kathryn E,et al,Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,J Clin Endocrinol Metab, May 2017, 102(5):1–27