邢台市人民医院胸外科科普号

肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，也有一些病因不清的特发性肺大疱。特发性肺大疱常见于青少年，经常出现发复发作的气胸。目前认为复发性的气胸或伴有肺大疱的气胸是应该手术治疗的。随着医疗技术的发展，微创治疗肺大疱或合并气胸得到了很大的发展。对于不需手术的患者细管引流替代了以往的粗管引流，对于需要手术的患者胸腔镜手术替代了传统开胸手术，并且由原来的三孔、两孔发展到了现在的单孔，由原来的术后粗管引流发展到了现在的细管、无管引流，大大减少了患者的痛苦，符合目前快速康复的理念，而且美观。

胸腔镜手术作为胸外科手术微创化的标志已经广泛应用于临床。它是借助专门的胸腔镜器械来代替传统手术器械，进而完成胸部手术的一种手术方式，通常采用1个主操作孔、1个观察孔和/或1个或多个副操作孔。单孔胸腔镜手术，顾名思义，就是只有一个小切口的胸腔镜手术，是胸腔镜手术微创化的进一步提升，将既往的主操作孔、副操作孔及观察孔全部集中在一起，达到更加微创、美观的术式。单孔胸腔镜手术对胸壁破坏小，不挤压肋间神经，术后患者疼痛轻、恢复快。该术式可应用于胸腔镜肺大疱切除术、肺叶切除术、纵隔肿瘤切除术、胸外伤、手汗症等。

檀振波 郝李刚1、什么是肺结节？通俗的讲“肺结节”就是肺里的小肿块，医学上定义为通常是指直径不超过3cm的肺内类圆形病灶。不同大小肺结节名称有所不同，结节灶直径1-3厘米的通常称为结节，0.5-1厘米的称为小结，直径小于0.5厘米时，可称为微小或细小结节。2、如何发现肺上结节？目前来讲，低剂量螺旋CT是发现肺部结节最好的手段。与普通X线胸片相比，CT具有较高的分辨率、不存在观察盲区等特点。其发现胸部结节的敏感性是胸片的4-10倍，尤其能发现胸片，胸片上难以发现的磨玻璃结节。并且大规模的基于人群的研究发现，广泛应用低剂量螺旋CT的筛查，是患者的生存提高了20%。可能有人会疑惑我经常查CT，那么大的辐射剂量会不会影响我的健康。答案是否定的，低剂量CT放射辐射量可低于1mSv，也就相当于100天的自然辐射量，比做一次七八个小时的长途飞机接受的辐射量还要小，这对人体的损伤几乎可以忽略不计。因此我们可以完全放心的接受低剂量螺旋CT的筛查。3、那些人需要做肺部结节的筛查？当然，我们不是每个人都需要做肺部结节的筛查。CT筛查目的是为了早期发现肺癌，进而提高其远期生存。因此，筛查主要针对的是肺癌高危人群。目前普遍采用的筛查对象为：年龄为40岁以上，具有下列高危因素之一的：（1）具有长期吸烟史，吸烟指数＞30包年，或已戒烟但戒烟时间不超过15年；（2）长期被动吸烟；（3）长期遭受外界环境污染及室内环境污染（如煤烟、油烟、装潢材料中的放射性物质等）；（4）职业暴露高致癌物质的人群；（5）慢性肺部疾病患者；（6）有肺癌家族史人群。4、体检发现肺部结节应该如何正确面对？体检者发现肺结节后常会产生两种截然不同的心态。一种是过度恐慌，认为结节就一定是癌，终日心神不宁，坐卧不安，必欲切之而后快。另一种则认为结节无害，不要求进行定期随访和必要的治疗。我们认为这两种应对方式都是错误的。大规模筛查数据显示，多数小结节、尤其0.5cm以下肺结节病理性质为良性。即使是恶性，绝大多数也属于早期的原位癌和微浸润癌，其进展较为缓慢，预后良好，通过规范治疗，大多可以达到根治效果。当然，对于肺部结节也不可掉以轻心，毕竟存在一定恶性病变几率，其随体积增大恶性几率越高。临床上也常会遇到因不按时随访而导致病情进展影响治疗效果的病例。因此，面对肺结节的正确态度为既不必过度恐慌，又要高度重视。要在专科医生的建议和指导下进行定期随访和合理治疗。5、哪些肺部结节需要随访观察？随访观察是处理肺部结节重要策略之一，主要适用于恶性几率较低的病例。相当比例的结节在随访过程中会变小、消失或长期处于稳定状态，可以完全不必采取有创的检查和治疗。符合下列几种情况可以首先进行随访：（1）实性、部分实性结节大小在0.8cm以下；（2）纯磨玻璃结节大小在1cm以下；（3）影像显示良性征象。6、如何掌握随访时间？随访时间一般为3-6个月。开始时间一般不宜超过三个月，连续观察结节稳定患者可逐渐延长随访时间。结节体积小、无肺癌高危因素者可适当延长随访时间；反之对于体积偏大、存在肺癌高危因素者，则应严密监视，以免造成病情延误。整体随访时间实性结节为2年，磨玻璃结节为5年。7、随访有危险吗，会不会延误病情？对于肺结节良恶性的判定，目前还缺乏十分准确的鉴别方法。医生只能根据结节大小、形态、密度值情况来推测良恶性的概率。选择良性可能性较大的结节进行一段时间的随访观察，显然是合理有益的。那么有人会问，“如果真是肺癌，会不会拖几个月之后那就扩散了啊？”。确实通过观察随访会造成治疗时间上的延后。但令人庆幸的是，处于这些观察期的肺癌具有明显的惰性生物学行为，其生长十分缓慢，甚至会长期稳定。因此，在一定的时间内进行观察随访是不会影响患者预后的。同时需要提醒大家，一定要根据医生的建议定期进行复查，不能随意拖延随访时间。在随访过程中，一旦结节出现体积增大或内部实性成分增大，应立即终止随访，及时手术治疗。8、哪些肺结节需要外科手术？外科手术切除病灶既可以明确诊断，又得到了及时治疗，是肺结节处理的根本手段。 建议符合以下情况的病人应积极接受手术治疗：（1）实性结节大于0.8cm，特别是合并有肺癌高危因素或PET-CT检查阳性；（2）磨玻璃结节大于1cm，经2～3个月短期观察病灶无明显缩小，或其内部实性成分大于0.5cm；（3）任何大小的结节在随访过程中出现体积增大或内部实性成分增多；（4）直径0.5～1cm磨玻璃结节，病人过度焦虑或不能按期密切随访。9、手术切除肺结节对人体损伤大吗？肺结节切除目前基本上都可以在电视胸腔镜下完成，只需要在胸壁上做2个1-3cm空洞，不对胸壁肌肉和肋骨造成破坏。对于体检发现的直径1cm左右的结节，可以通过术前精准定位，行局限的肺段或楔形切除，最大程度的保留正常非组织。这种手术损伤小、疼痛轻、恢复快，术后2天就可以下床活动，7天即可出院。10、肺结节术后预后如何？体检发现的肺癌，特别是以磨玻璃结节为表现的病例，病理类型大多为原位癌及非浸润性肺癌。对于这个阶段的肺癌，外科治疗预后非常好，术后5年甚至10年生存率可接近100%，基本上可以说达到治愈的目的。即使部分为浸润性癌，但病理分期多为IA或IB期，外科治疗效果也较为满意，5年生存率在70-80%。

肺大疱及自发性气胸的发病率近年呈上升趋势，特别是由于人均寿命增加，继发于慢性阻塞性肺疾病的肺大疱和自发性气胸的发病率近年明显升高。1、病因：①先天性肺大疱：少见，为局部肺实质发育异常；②后天性肺大疱：临床常见。好发于肺尖或上肺野。可继发于肺炎、肺脓肿、肺结核、肺气肿，可为多发或单发。2、症状：主要症状表现为反复气胸发作。并发自发性气胸时，则有突然胸痛，呼吸困难，在有严重张力气胸的病例，呼吸困难相应加重，并可出现紫绀，重者可危及生命。3、手术适应证包括：（1）肺大疱引起呼吸困难症状；（2）症状虽然很轻，但肺大疱大于一侧胸腔体积的1/2；（3）肺大疱合并2次以上发作的自发性气胸；（4）气胸首次发作但属下列情况之一者：①肺持续性漏气，即有效胸腔闭式引流>72小时肺仍不复张或仍持续漏气者；②双侧同时或先后发作的自发性气胸；③特殊工种的患者，如潜水员、飞行员，野外工作者等，以及缺少基本医疗救护条件之地区的患者；对于运动员和大、中学生也可适当放宽手术指征；④自发性血气胸；⑤自发性张力性气胸。近年来采取胸腔镜下肺大疱切除手术或结扎术，病人创伤小，恢复快而且美观。

自发性食管破裂是指健康人突然发生的食管全层破裂，多数发生于饮酒、呕吐之后，个别有非酒后如饮水、喝茶后，甚至没有进食出现的恶心、呕吐导致食管破裂。自发性食管破裂的原因和机制尚未完全清楚。但临床上食管破裂多见于食管下段，奇静脉弓以下水平，多破裂入右侧胸腔，考虑存在此处食管周围组织较薄，或是先天发育缺陷等原因。食管破裂后由于大量食物残渣、消化液进入胸腔、纵隔组织间隙，导致感染及化学性腐蚀，因此病情重、预后差、死亡率高。病初症状为剧烈恶心、呕吐，继之出现胸痛、上腹痛，部分患者有呕血或血性呕吐物。疼痛呈撕裂样，难以忍受。症状严重时有明显气短，呼吸困难，发绀，甚至休克。X线胸部透视可发现胸腔内及纵隔内液气平、纵隔气肿等。考虑到食管破裂时，应作上消化道造影协助明确诊断，如胸腔穿刺抽出消化液或发现食物残渣可确诊。对于24小时内的自发性食管破裂需要急诊手术修补，超过24小时的如胸腔、纵隔内有食物残渣、包裹等导致引流不畅或引流效果差的情况可行手术清理、引流，根据术中具体情况决定是否行食管修补。微创胸腔镜行食管破裂修补替代了以往传统的开胸手术，具有创伤小、恢复快等优点。手术一般采取1-2个小切口，分别长约3cm、1.5cm。

2018.09.13 　　近日，我院胸外科再次成功开展一例3D-CTBA指导下肺段切除术。 　　患者女性，43岁，体检发现左肺舌段结节，术前考虑良性可能性大，不除外恶性可能，但病变位置较深，与动脉分支关系密切，楔形切除不适合，经副主任邸永辉、主管医生郝李刚、张洪雷等详细全面的术前讨论，决定实施胸腔镜下舌段切除。 　　手术团队在术前3D-CTBA确定病变位于舌段，与肺动脉A4分支紧邻，并见舌段静脉变异，V4发自上肺静脉，V5发自下肺静脉，与术中所见情况一致。 　　胸外科副主任邸永辉介绍随着外科技术的进步，精准治疗使得手术创伤越来越小，实现了从切口微创到组织微创的逐步改进，胸腔镜下精准的肺段切除手术对于早期肺癌以及良性病变，不但尽最大可能保留余肺的功能，并且达到了肺叶切除的同等效果。 　　术前结节定位在胸腔镜肺段切除术中起着尤其重要作用。3D-CTBA指导下的精准肺段切除好处在于：1、对不同患者肺部解剖结构有一个更加直观的了解；2、术前可发现患者肺血管、支气管有无畸形，提高手术的安全性和针对性；3、提高了手术的精确性。