青岛市市立医院肝胆外科科普号

腹腔镜胆囊切除术简介及术后注意事项正常的胆囊形态和功能成人每日分泌胆汁约800~1200mL，胆囊容积虽然仅有40~60mL，但24小时内能接纳约500mL胆汁。胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因胆囊疾病需要切除胆囊时，术后对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化，同时胆总管也会出现代偿性扩张。胆囊相关疾病的预防1、最重要的一点是要吃早餐；2、平时多饮水，少吃甜食，避免发胖，脂肪代谢、超重、肥胖都与胆结石形成有关；3、健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。常见的胆囊疾病及临床表现常见的胆囊疾病包括胆囊结石，或合并急、慢性胆囊炎，胆囊息肉（胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生），胆囊癌等。当进食过量油腻食物后，感到上腹部不适或闷胀、疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射痛，同时伴有恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，常可见与胃病相混淆而延误治疗的情况。长期慢性胆囊炎可造成严重炎症并与周围组织粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至有恶变的可能，以及心、肺或其它组织、器官的合并症。患者日常饮食的注意事项应以清淡、易消化食物为主，多饮水（1500-2000mL/天），吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸和辛辣刺激性食物等。什么情况下建议切除胆囊？1、有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石，如多发型或充满型；2、急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎；3、慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效；4、单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚以及胆囊腺肌症等。腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证一、适应证：1、有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。2、无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期等。3、容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石，巨大结石（直径>2cm），单发直径>1cm、增长迅速、基底较宽的胆囊息肉，胆囊颈部息肉等。二、绝对禁忌证：1、伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。2、伴凝血功能障碍者。3、出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。4、伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。5、胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。6、慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积<4.5cm×1.5cm，壁厚>0.5cm。7、严重肝硬化伴门静脉高压者。8、中、后期妊娠者。9、伴有腹腔感染、腹膜炎者。10、伴膈疝者。三、相对禁忌证：1、结石性胆囊炎急性发作期。2、慢性萎缩性结石性胆囊炎。3、胆总管结石并梗阻性黄疸。4、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。5、既往有上腹部手术史。6、病态肥胖。7、腹外疝。腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的指征在施行腹腔镜胆囊切除的过程中如果发现以下情况，继续使用腹腔镜行胆囊切除容易产生胆管损伤等并发症，应根据具体情况中转为开腹手术：1、胆囊三角解剖不清：术中发现胆囊三角处胆总管、胆囊管、肝总管有难以分离的粘连、解剖结构难以分辨；2、胆囊管开口过高、接近肝门，分离胆囊管困难；3、胆囊管过短<3mm、直径过粗>5mm而无法施夹；4、胆囊管与肝总管或胆总管并行；5、肝外胆道及胆囊动脉变异，致使难以辨别胆囊管与胆总管关系或容易引起致命大出血者；6、术中损伤胆总管：胆管损伤、胆管壁电灼伤；7、术中发现已经出现血管损伤而造成活动性出血；8、邻近器官损伤：胃、十二指肠、结肠等脏器损伤。腹腔镜胆囊切除术的并发症和处理1、胆总管损伤解剖胆囊三角的关键是明确胆囊和胆管的连接，在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹，解剖困难时立即转为开腹手术。2、肝动脉损伤胆囊血管的变异是很常见的，肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹，如果肝动脉损伤，必须马上转到开腹手术。3、穿刺损伤内脏第一次穿刺向腹腔充气时为盲穿，要严格按照程序操作，穿好以后植入腹腔镜，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。4、脏器电灼伤必须在直视下完成电凝，防止电灼伤，一旦灼伤胃肠壁，可能引起术后胃肠穿孔，必要时应在灼伤处行浆肌层缝合。5、胆囊破裂和胆石散落必须找到所有的结石，连同胆囊一起放入取物袋后取出，同时冲洗上腹腔，必要时置腹腔引流。6、术后胆漏术后胆漏需要在B超或CT引导下或者在腹腔镜下行胆汁引流，胆汁充分引流后，较小的胆漏能自动愈合，如果引流出来的胆汁量很多，表明有可能是较严重的损伤。ERCP有助于明确损伤的部位，早期可行T管引流，后期可在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立旁道加速愈合。7、术后阻塞性黄疸多由胆管被钛夹夹闭或引起狭窄所致，早期应解除狭窄和梗阻并行T管引流，后期可行胆肠内引流术。8、邻近器官损伤术中分离胆囊时应将胆囊提起，远离胃、十二指肠、结肠等脏器进行电凝，一般可以避免损伤，一旦损伤，应及时修补，必要时开腹修补。术后早期饮食的建议手术后的至少两周内，患者应避免食用油炸食品（炸薯条等）、甜食（蛋糕、巧克力、奶油等）、高胆固醇食物（鸡蛋、肝脏和虾等），之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时，还应多摄入膳食纤维。出院后生活习惯的建议术后除定期随诊或按医嘱服药外，还需要在生活中注意以下事项：1、应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸饮料、酸辣等刺激性食物；2、要细嚼慢咽，吃清淡、易消化的食物，忌饱食、硬食；3、脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；4、忌食过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动；5、有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。

腹腔镜胰体尾切除术是目前报道最多、最为普及、最为成熟的一类腹腔镜胰腺手术。可以分为保脾和联合脾脏切除两类术式。通常观点：胰腺恶性肿瘤，为达到手术根治效果，往往联合脾脏切除；胰腺良性肿瘤，如果可以保留脾动静脉或仅保留胃短血管脾脏没有梗死，可以保留脾脏。 我院(青岛市市立医院本部肝胆外科)已经开展腹腔镜下胰体尾肿瘤切除手术多年，具有丰富的临床经验，下面我们就科普下胰体尾肿瘤腹腔镜下切除的适应症和禁忌症： 1 腹腔镜胰体尾切除术适应证： 1)胰体尾部各种良性肿瘤，如胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等； 2)胰体尾部各种交界性肿瘤，如交界性黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等； 3)胰体尾部各种恶性肿瘤，且术前评估与周围组织粘连较轻无远处转移者，如胰腺癌等； 4)胰腺损伤、慢性胰腺炎； 5) 胰腺炎合并假性囊肿。 2.腹腔镜胰体尾切除术的禁忌证主要有： 1)胰腺恶性肿瘤，考虑与周围组织粘连较重分离困难，术中可能损伤周围脏器或重要血管； 2) 急性胰腺炎发作期； 3) 术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移； 4)既往上腹部手术史； 5)心肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术治疗。 近年来，腹腔镜胰体尾切除术逐步推广，大宗病例报道及与开腹胰体尾切除手术对照研究均显示：手术时间、出血量、死亡率、住院时间的方面腹腔镜手术均优于开腹手术，而并发症发生率如胰漏、出血等与开腹手术相似。

脾大脾亢的病人，部分还伴有胆囊结石，他们都有一个共同的特点：即都有遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis HS）。什么是遗传性球形红细胞增多症?这又是什么样的疾病会需要切脾呢？下面且听我慢慢道来。 遗传性球形红细胞增多症。顾名思义有两层含义。首先，“遗传性”表明这种疾病是有遗传史的，详细来说它是一种常染色体显性遗传疾病，家族史明显，很多小朋友幼年时就会有表现，但仍有约25％的患者无患病家族史。患病概率来说男女均等，北欧发病率为1／2000，国内发病率暂无明确报道；其次，“球形红细胞增多”指的是血液中的球形红细胞显著增加。我们知道，正常红细胞呈双凹圆盘状，变形能力很强。但基因变异，就会使红细胞膜出现代谢异常，从而呈球形。正常红细胞的直径约为8μm，而脾窦微循环中最狭窄处平均只有3μm。正常红细胞由于其变形性能高，能顺利通过，而球形红细胞变形性能很差，当进入只有3μm的微循环时，很不容易通过，被阻留、淤滞于脾脏中，遭到脾内巨噬细胞的吞噬和破坏同时也刺激了脾脏增生，从而出现一系列症状。 说完病因，接下来我们聊聊临床表现和诊断。总的来说，最主要有以下三种表现： 1、贫血：球形红细胞在脾脏中被破坏后，被破坏的红细胞不能得到及时补充，就会出现贫血，表现血色素降低、面色苍白，乏力等。不同个体表现不一，贫血严重者年幼时需输血才能维持血色素水平，而轻者在儿童时期并无症状，直到成年后才偶尔发现。 2、黄疸： 被破坏的红细胞所产生的胆红素过多，就会出现黄疸，表现眼睛巩膜黄染，肤色黄染，尿黄等。同时，胆红素过多也会影响肝功能，也容易导致胆结石的形成。很多就诊的病人都是诊治胆石症时偶然发现的。 3、脾肿大、脾亢： 球形红细胞在脾脏被不断破坏，刺激脾脏不断增生、造成脾肿大，久而久之也会出现脾亢的症状。表现为脾脏显著增大，三系减少等。 以上这三个症状，被称之为遗传性球形红细胞增多症的三联症。但并不是每个病人都是这么典型，很多病人往往只有其中一到两个症状。 诊断遗传性球形红细胞增多症主要依赖实验室检查: 血常规检查，可见红细胞，血红蛋白降低，同时还可见到网织红细胞增生活跃；肝功能检查，可见间接胆红素升高。此外还有2个特殊的检查，即红细胞渗透脆性试验和显微镜下红细胞形态观察。表现为红细胞渗透脆性增加。显微镜下可见部分球形红细胞。 最后，我们谈谈大家最关心的问题。那就是如何治疗？效果如何？ 科学研究及临床实践表明，脾脏切除是治疗该病的最有效方法。这个很好理解。球形红细胞几乎全部在脾脏被破坏，脾切除后能明显延长这部分红细胞寿命，球形红细胞虽然存在，但在体内不再受到破坏，且能维持正常功能，缓解大部分症状(如贫血、黄疸等)，日后发生胆色素结石的风险也明显降低。但是，脾脏切除也是有一定风险，并不是任何年龄段的病人都适用。尤其是儿童，过早切除脾脏后会降低免疫力，甚至会发生脾切除后凶险感染(overwhelming postsplenectomyinfection，OPSI)，所以我们对于这部分人群有着严格的手术指针。归纳起来，手术适应症包括：严重贫血需要反复输血治疗的患者；脾大脾亢明显的患者；合并有发育迟缓等其他并发症的患者。原则上患儿应至少5、6岁后才接受手术，避免发生感染和影响免疫系统。 我院微创中心主要开展微创切脾手术。与传统开腹手术相比，具有安全、创伤小、疼痛轻、并发症低、住院时间短、腹壁疤痕小、术后肠道功能恢复快，肠粘连几率低等优点。相应的，对手术医师的技术要求也非常高，既要创伤小，又要将脾脏完整切除，在手术过程中发现胆囊结石也一并解决，医师要有丰富的经验才能把握好这个“度”。我们医院(青岛市市立医院本部肝胆外科)作为青岛地区开展腹腔镜手术最早的医院，在微创脾切除手术方面积累了丰富的经验，受众患者范围从小儿到老年人，且无死亡病例。

一、术前检查：1、化验检查：血常规、大小便常规、大便隐血、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前常规、血型、AFP等；仪器检查：心电图、胸片、B超、上腹部平扫及增强CT等 二、术后并发症及防治 1.出血性并发症：腹腔内出血是脾切除术后较为凶险的并发症之一，原因多为活动性出血和腹腔内渗血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的渗血。主要由于小的出血点止血不彻底或结扎线脱落，也可因急诊来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈肌和脾床渗血。 2.感染：术后早期感染包括肺部感染、膈下脓肿、切口感染、泌尿系感染等，根据感染的致病因素和病人情况不同，其影响也不同。除感染引起的一般症状（发热、局部炎症等），还可有局部症状。手术前后预防性应用广谱抗生素可以预防感染的发生。术中脾床常规放置引流, 术后加强对引流管的管理, 保持引流管通畅, 可以防止术后膈下脓肿的发生。如果病人出现发热, 左上腹不适, 则不排除左膈下积液及脓肿的可能, 可进一步行B超和CT检查确定诊断。对于膈下脓肿已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根据细菌培养和药敏结果, 针对性应用抗生素。但如果引流不畅, 应及时行切开引流。 脾切除术后凶险感染（overwhelming postsplenectomy infection,OPSI），是全脾切除术后发生的特有的感染性并发症，发生率为0.5 %，死亡率50 %。病人终身均有发病风险，但绝大多数均发生于全脾切除术后前2年，尤其是儿童的脾切除术后，年龄越小发病越早。50%病人致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、大肠杆菌、乙型溶血性链球菌。临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，然后短时内发生高热、头疼、恶心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在几小时内至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。鉴于OPSI的发病特点，儿童（尤其4-5岁以下）全脾切除术应慎重考虑。一旦发生OPSI则积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血抗休克治疗。 3.血栓形成和栓塞：脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于术后1～2周达高峰即是血栓形成的高发期。最常见的是门静脉的栓塞，亦可发生于视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，引起相应的临床表现。门静脉血栓常发生于脾切除后2周，临床表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。亦有无临床表现者。对于脾切除术后门静脉系统血栓形成的诊断, 目前最有效的方法是彩超和CT 对比增强扫描检查。一旦确诊应及时处理，如无禁忌症时可试用纤溶疗法。通过抗凝、禁食、输液及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除术后血栓形成可采用肝素疗法。 4.脾热：脾切除术后病人常有持续2-3周的发热，一般时间上很少超过1个月，体温不超过39℃。脾热持续的时间、程度与手术创伤成正比。脾热为自限性发热，如能排除其他感染性并发症及膈下感染则仅需对症治疗。 5.胰腺炎：与术中游离脾床时损伤胰腺有关。如术后血清淀粉酶升高超过3天并伴有症状者，则可确定诊断。使用生长抑素治疗，疗效较好。 6.其他少见并发症：其他并发症如肝性脑病、高尿酸血症等，发病率较低，避免发生这两种并发症的关键在于进行充分的术前准备，尽可能地改善肝脏功能并降低血尿酸水平。 三、术后注意事项 1.观察引流管及引流量，常规测量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如有内出血倾向，应及时输血补液，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。 2.脾切除术对腹腔内脏器（特别是胃）的刺激较大，术后2～3日再恢复进食。 3.很多施行脾切除术的病人，肝功能较差，术后应充分补充维生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷时，应及时采取相应的防治措施。 4.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。 5.术后常规应用抗生素，以防治全身和膈下感染。 6.及时测定血小板计数，如迅速上升达50×109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。 四、术后饮食： 1、饮食一般术后2-3天胃肠道功能恢复后开始，初期以流质为主，逐渐过渡到半流质、软食，避免进食刺激性食物及硬质食物； 2、满足蛋白质的供应，经常吃瘦肉，蛋，鸡鱼，乳品，每天还应吃些大豆制品。 3、必须供应比平时多的含铁食物，以满足造血需要，防治贫血，如动物肝脏，血，瘦肉，蛋类，缘色蔬菜。4、提供多种维生素，多食蔬菜，水果，蛋类，乳类，每天保持绿色蔬菜及水果的摄入。 五、术后应保持充足睡眠，生活规律、

切除胆囊后，机体便失去了胆囊的储存、浓缩、排泌胆汁和分泌等功能。表现在脂肪消化功能方面的问题是没有浓缩的胆汁进入小肠，肠内胆汁酸浓度降低，胆盐的含量也比正常人减少一半。如果摄入的食物中脂肪含量较多，会引起脂肪的消化不良并影响脂溶性维生素的吸收，经过一段时间后机体会逐渐适应和代偿，这一过程需要2～3个月。因此，在这一段适应的时间里，对脂肪的摄入量要加以限制，尤其是1次不能吃含太多的动物脂肪的食物。一般采用少吃多餐的办法，一餐食量不宜过饱。食物内容可以是低脂半流食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等。烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。根据对食物的耐受情况，脂肪控制可以从每日20克过渡到每日40克。手术后经一段适应时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取。 胆囊切除术后腹泻的主要原因 不少胆囊炎、胆石症病人在做了胆囊切除术以后，在3-6个月时间内，经常会有大便不成形、较稀甚至腹泻的现象。如果进食了脂肪性食物，则症状就更严重。这种情况在医学上叫做“脂肪性腹泻”。 那么，胆囊炎、胆石症病人胆囊手术后为什么会出现腹泻呢?这是因为，胆汁是由肝脏分泌的，肝脏每天分泌胆汁约800-1 000毫升，胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪的消化，帮助脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。同时，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的作用。 但是，胆囊炎、胆石症病人切除胆囊后，由肝脏分泌的胆汁直接流入胆总管，进入小肠。当人们进餐时，由于肠道缺乏足够数量高浓度的胆汁来帮助脂肪的消化与吸收，人们的消化能力尤其是消化脂肪的能力就会明显下降。这样一来，就有一部分乳化不全的脂肪性食物随粪便排出，这时病人就会出现腹泻。 另外，胆囊切除之后，肝脏产生的大量胆汁没有经过胆囊储存、浓缩，就直接源源不断地进入肠道，这对于空着的、没有食物的肠道也是一种刺激，也会引起腹泻或大便不成形。 胆囊切除以后，身体为适应消化的需要而逐渐发生一些代偿性改变。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为了较快地适应这种改变，胆囊切掉的人吃脂肪的量要适当地予以限制(即所谓低脂饮食)，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物(如肥肉、猪蹄膀、猪脚爪、奶油等)。3-6个月以后，再根据身体对脂肪性食物的反应情况，逐步适当增加一些脂肪性食物，直到维持平时的正常量。如有不舒服或发生腹泻，再酌情减少一些或暂时几天不吃脂肪性食物。 有些人把“少吃脂肪性食物”片面地理解为少吃动物性脂肪，而对植物油不加限制。其实，这样也会产生同样的症状。因为不论是植物性脂肪还是动物性脂肪，在肠道的消化和吸收都必须有胆汁参与。所以，如果一次植物油吃得过多，引起的症状是一样的。 胆囊切除术后的生活护理。 胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会导致消化不良的症状出现，如腹部不适、腹胀、腹泻等。 手术切除胆囊是治疗胆囊结石的有效疗法。手术切除胆囊后，患者经过一段时间的调整恢复，可以获得自身的调节代偿，即通过胆管的代偿性扩张，有效地维持机体的正常生理功能。由于胆囊切除后代偿功能的调节需要一定的时间，此时人体的消化功能毕竟要相对减弱，因此，胆囊切除手术后的病员，在家庭护理上要注意以下几个问题： 1）饮食指导选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，如果因口感需要可适当用一些橄榄油来烹制食品。要增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐，以适应胆囊切除术后的生理改变。消化不良的症状大概会持续半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。 2）恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。 3）注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。 4）适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。 5）定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物，如西药消炎利胆片，中药大柴胡汤合金铃子散加减等，并根据不同情况，补充维生素B、C、K等，对保护肝脏、防止出血有重要意义。 具体的饮食注意事项：： (1)根据症状和对脂肪的耐受程度，不应过多摄人脂肪，并主张用植物油烹调。 (2)在满足患者需要的基础上，总热能不能过高。肥胖和超重患者应减体重，使之降到理想体重。热能按低热能饮食原则供给。 (3)限制胆固醇的摄入。胆固醇摄入每日应少于300毫克，限制动物脂肪及含胆固醇高的食物，如内脏以及鱼子、蛋黄等。可以选用鱼肉、瘦肉、蛋清等。 (4)蛋白质应按正常需要量或偏低，以每日供给蛋白质50克～70克为宜，但要选择含脂肪低的蛋白质食品，如脱脂奶、蛋清、海鱼等。 (5)注意维生素摄入，尤应注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，其中维生素K对控制某些类型黄疸引起的出血有效。 (6)忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱等，禁烟、酒。 (7)采取少吃多餐，注意多饮水。

1.有腹痛症状胆囊息肉 在排除“息肉”为胆囊胆固醇结晶，或胆囊胆固醇结晶经利胆治疗症状无明显缓解，不论息肉具体大小，建议行胆囊切除。 2.无症状的胆囊息肉样病变 具有以下情况者，建议行胆囊切除术。 a）合并胆囊结石 b）息肉最大直径超过10mm c）息肉基底部宽大 d）息肉呈细蒂状囊内生长，血供较好，增强CT检查见息肉明显强化 e）胆囊颈部息肉或息肉生长部位临近于胆囊管开口 3.无症状的胆囊息肉，应定期随访、复查，具有以下情况者，建议进行胆囊切除术。 年龄超过50岁的患者，息肉最大直径超过8mm，一年内影像学（CT或MRI）复查息肉呈迅速增大。

我是肝胆外科，我们科收的患者都比较严重，胆囊结石属于最轻的。 但因为是最轻，所以也是最常见的。在我开通的几个付费问答平台上，这也是提问最多的。一般问题都是这样的： “我胆囊结石发作特别疼，医生建议我切除胆囊。但我还年轻不想这么早失去一个器官，有没有保住胆囊的方法？” 或者是这样的： “我本来打算切除胆囊，但听说胆囊切除后结肠癌发病率高，这是真的吗？” 老实讲我还挺愿意回答这类问题的，因为简单明确。但每次回答完，我心里都觉得很沮丧，这么简单明确的问题，却始终无法让大众信服。 我之前写过《体检查出胆结石怎么办？——胆囊十问》，自觉讲得很清楚了，今天我再苦口婆心地说一次。 被扔进历史垃圾筐的保胆取石，只有你还当个宝 胆囊结石是非常常见的胆囊病变，普遍认为70%是良性病变，也就是B超能看到结石，但人没什么感觉。这样的结石不需要做任何处理。 另外30%的胆囊结石，会引发胆囊炎，造成难以忍受的右上腹疼痛。 在古代，胆囊结石胆囊炎连确诊的手段都没有，更别说治疗了。肚子痛就只能忍着，可以喝点药汤汤，估计也就是“治标”——对症治疗，止痛消炎。 后来人们通过尸体解剖发现了胆囊和胆囊结石，于是开始想办法治疗活人。 一开始的治疗方法就是手术，而且是保胆取石手术，也就是打开肚子，打开胆囊，取出石头，缝上胆囊，缝上肚子。最早的保胆取石术我没有查到记录，反正19世纪已经出现了。 所以看到了吧，你们觉得更“人性化”更“先进”的保胆取石，其实是最原始的办法。 后来医生们逐渐发现，保胆取石术后患者没几年就会复发，再取还会复发。于是一位德国医生Carl Langenbuch提出了“温床说”——有的胆囊是结石的温床，能长一次就能长第二次，这样的胆囊，在发现结石后就应该直接切除，防止复发。 1882年，Langenbuch实施了世界上首例胆囊切除术。他本人也被成为“胆囊外科之父”。 之后，胆囊切除，成为了治疗胆囊炎合并胆囊结石的金标准。 直到1987年，法国医生Philippe Mouret实施了世界上首例腹腔镜胆囊切除术（LC），肚子上不需要再划一个十多公分的口子，只需要打几个小眼就能完成胆囊切除。 这一手术震惊世界，很快席卷全球，成为了金标准二代。中国的第一例LC，于1991年在云南曲靖实施。 后来，有人试图提出金标准三代——经自然孔道的微创手术，即通过胃壁或者阴道，进入腹腔把胆囊拿掉，这样可以实现表皮没有伤痕。但后来医生们发现，这种手术创伤并不比腹腔镜小，只是外表看不到疤痕而已，于是这种手术被淘汰了。 讲完历史可以得出结论，腹腔镜胆囊切除术，是全球通行的治疗胆囊炎合并胆囊结石的最佳手段。很多人理想中的保胆取石术，是一百多年前就尝试过，但已经被历史淘汰掉的东西。 从前有一个人选择喝药排石，后来他死了 还有更胆小的人，连保胆取石都不愿意做，只想通过吃药“化石排石”，那就不光有被骗的风险，还有可能丧命。我来给你讲讲为啥： 太大的石头排不出来，真能排也只是排一些小石头； 小石头有可能顺利通过胆管排入十二指肠，也有可能会堵在胆胰管共同开口处——十二指肠乳头称作Vater壶腹的这个地方，导致胰液排不出去，继发胆源性胰腺炎，分分钟要命； 也有部分疼得死去活来，突然有一天就好了的幸运儿，这其实是胆囊和肠道终于在长期炎症刺激下“磨穿了”，形成了“内漏”，胆囊里的石头合并脓液排到了肠道里，压力解除，症状消失，跟你喝的药汤汤没有任何关系； 即使结石排出了或者内漏了，温床还在，还很有可能复发。 担心切除胆囊后得结肠癌的人，一定爱用百度 接下来将将关于胆囊切除和结肠癌的关系。其实这个事已经争论了好多好多年了。 有医生观察到，结肠癌患者中很多都做过胆囊切除手术，于是提出胆囊切除术后结肠癌发病率升高的观点。 但是同样也有医生观察了胆囊切除术后大宗病例，其结肠癌发病率和未行胆囊切除的人群并无不同。 所以，胆囊切除后是不是会引起结肠癌发病率升高，目前还是一个医学争议，没有定论。 但我告诉你一个定论，那就是慢性胆囊炎胆囊结石患者胆囊癌发病率明显高于普通人群。 为了一个没有定论的风险，而去拥抱一个有定论的风险，这是一种什么样的精神？ 另外，类似的医学争议其实有很多，但为什么这一条广为人知？我猜是有利益在里面。就像益生菌对肠道好，是卖酸奶的告诉你的；胆囊切除会提高结肠癌的风险，是做保胆取石和卖排石药的人告诉你的。 曾经有一个不得癌症的机会摆在他的面前，他没有珍惜 说了这么多，再列举几个临床现象，供大家自行判断： 1、做保胆取石手术的医生，十有八九是国内的，从发表的文献上可以看出来，少有外国医生研究这个。当然我们也不能妄自菲薄，说不定哪天保胆取石就克服了复发的弊端，成了金标准三代。但不是现在。 2、临床上遇到的胆囊癌患者，很多都合并有多年胆囊结石胆囊炎病史。 3、临床上碰到好几个外院保胆取石术后几年又复发的患者，毫不犹豫地要求切除胆囊。 4、引发胰腺炎的众多病因中，国外的首要病因是酒精性，而国内是胆源性，主要是泥沙样胆结石患者。 我会算命吗？我不会 看完这些，你可能会认为我是那种激进的“一切了之”派，其实不是的。如果我会算命，我会把胆囊结石患者分为以下几类： A，没症状，不会癌变，不用治。 B，没症状，不会癌变，但是未来某天会引发胆源性胰腺炎，选择胰腺炎发作之前就腹腔镜下预切除胆囊。 C，没症状，会癌变，选择癌变前腹腔镜下预切除胆囊。 D，有症状，保胆取石后石头不会复发，选择保胆取石。 E，有症状，石头会复发，选择胆囊切除。 然鹅，我不会算命，没办法判断会不会癌变、会不会复发。我只能根据现有情况和概率，把患者分为两类： A，没症状，不用治。 B，有症状，切除胆囊。 在那些预知未来的手段诞生前，胆囊结石患者只有这两个选项。 说完了，心好累，希望你能懂。

胆囊切除后，对身体的影响有多大？要知道胆囊切除对身体有多影响就要从胆囊的正常生理功能和为什么要切除胆囊说起。胆囊的功能：存储胆汁胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是起储存和浓缩功能，切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。打个比方，胆囊就相当于水库旁边的一个小池塘，库容增加了也可以让池塘灌满水缓冲一下水库的容量压力，用土把池塘填了也不会对水库产生明显影响的。胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是起到暂时储存胆汁的作用，反过来胆囊起到调节胆汁分泌的作用，胆囊切除以后，它的作用就由胆总管代替了，除了术后短期会有进食高脂饮食后部分患者容易出现大便次数增加外，其余较少不适，而且一般经过1年后，多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。胆囊起到调节胆汁分泌的作用，胆囊切除以后，它的作用可以由胆总管代替，一般不存在作用缺失的问题。为什么要切除胆囊？简单理解就是胆囊出现了“问题”才需要切除，比如胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉恶变等情况。目前绝大多数胆囊切除都是因为胆囊结石，一些没有症状的胆囊结石可根据具体情况选择观察，但大部分有症状的胆囊结石最好还是切除胆囊，以绝胆囊结石诱发胆囊的后患，因为首次胆绞痛出现后，约70％的病人一年内会再发作，这种“不大不小”的石头容易卡在胆囊管内，造成胆绞痛。其实很大一部分患者胆囊在长期发炎的过程中已经“瓷化”已经没有正常的生理功能了，硬是要留下来的也没有用处，还容易出问题。由此可见，胆囊患者坚持选择保胆手术，是没有多大必要的。胆囊切除对近期的影响有哪些？胆囊切除术后部分患者两周之内餐后有些许胀感，但这些症状基本在一个月左右会逐步消失。当然也有少数的患者反映术后几个月都会出现右上腹部的偶尔的针刺样感觉，这可能和胆囊床和腹壁或肠管的轻微粘连牵拉有关，毕竟肚子里动过手术，术后感觉可能和正常人不太一样，要逐步适应手术后的生活。胆囊切除对身体的远期影响在哪里呢？胆囊疾病行胆囊切除的患者术后的长期随访发现其生活质量是明显提高的，从长远来说，切除的受益远远高过不切除的收益。因胆囊结石切胆可以免除胆囊结石转化为胆管结石的后患，因胆囊多发性息肉或大息肉切除胆囊可以去除转化为胆囊癌的隐忧。

案例一：单位体检做B超发现胆囊里长了个东西，从B超看长的东西在胆囊腔内不移动，是长在胆囊壁上。体检报告：胆囊占位病变，胆囊息肉？建议进一步到医院门诊检查。平时身体不错，要不是查体发现胆囊息肉她平时根本没有什么不舒服的感觉。听说得了息肉后非常紧张，这几天吃饭也不香、睡觉也不踏实。案例二：发现胆囊息肉快10年了，刚发现那几年一直密切复查，息肉从0.3厘米缓慢长到0.5厘米，由于没有任何不舒服且近3年来工作较忙，一直没有复查。最近2个月来感觉右上腹有时不舒服，到医院做B超发现息肉不知何时已经长到1.2厘米了。的确胆囊息肉多数是在偶然的B超体检才发现的，单位组织的查体中约有5%的人检查出胆囊息肉。胆囊息肉是怎么得的？到底要不要治疗……我们将对这些大家关心的问题进行详细解答。1、胆囊息肉症状如何？胆囊息肉一般症状轻微，甚至无症状。少数患者有上腹部不适，可伴有腹痛，不适或疼痛部位在右上腹或右季肋部，少数可伴有向右肩背放射。息肉位于胆囊颈部可出现胆绞痛，在合并结石时可有胆绞痛发作及急、慢性炎症发作的表现。2、为什么会得胆囊息肉？近些年胆囊息肉检出率有增多趋势，已成为一种常见病症。其原因一方面是由于体检普及率提高，另一方面可能与中国人饮食结构和饮食规律发生变化及生活环境等不详因素有关，这些因素包括高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱等，也有人指出：农药化肥的普遍使用、食品添加剂泛滥、电离辐射等与胆囊息肉的形成可能有关系。3 胆囊息肉一定是恶性的吗？其实胆囊息肉或胆囊息肉样变是个笼统称谓，少数息肉和胆囊癌还是有关系的。在临床上有以下几种情况：第一种：胆固醇性息肉：约占65%，又称为假性息肉。目前理论上认为此类息肉是不会癌变的。它外观呈桑葚状，脆而易碎，蒂细如棉线，极易脱落，多在10毫米以内，以多发为主，多位于胆囊体部。大多数胆固醇性息肉病人没有症状或者症状轻微，胆囊功能良好。胆固醇息肉和饮食有关，高胆固醇饮食或有脂肪肝的病人容易得胆固醇息肉。胆固醇息肉病人建议：禁酗酒、饮食要规律、早餐要吃、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多（蛋黄、肥肉、无鳞鱼类、动物内脏等），可加重肝胆的代谢引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成胆固醇息肉。此类息肉若小于0.5厘米且数量少，可试试服用药物治疗。对于1厘米以下的胆固醇息肉可以每6个月到一年定期B超复查，观察其大小、形态、数量的变化。第二种：非胆固醇性良性息肉：约占30%，又称为真性息肉。主要是指：胆囊腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生。其中炎性息肉是长期胆囊结石刺激合并慢性胆囊炎形成的。胆囊腺瘤就是一种良性肿瘤，是癌前病变，癌变率在30%左右。腺肌增生症、腺瘤样增生也有癌变危险。此类型患者药物治疗无效，不建议保胆及药物治疗，建议胆囊切除手术。第三种：息肉型早期胆囊腺癌：约占5%，其实这种类型严格意义来讲已经不是我们所说的胆囊息肉的范畴了。目前对于混杂在胆囊息肉中的息肉型早期胆囊癌有时仅靠B超难以鉴别，必要时要做薄层增强CT或MRI增强扫描。癌性息肉的B超特征为：约80%以上大于10毫米且单发；约70%位于胆囊颈部；约有一半伴有胆囊结石。一旦怀疑此种病变应尽早手术治疗。4、吃药可以治疗胆囊息肉吗？对于多发胆固醇息肉，有些药物可能一定程度上缓解合并慢性胆囊炎的症状，对于有些小于5mm以下胆固醇结晶或预防新发可能有一些效果。药物对于真性息肉无效。5、患有胆囊息肉如何检查和复查？多数情况下，B 超检查能够早期判断胆囊里的东西是结石还是息肉，对于数量、形态、大小的敏感度甚至高于CT和核磁。但要进一步明确息肉的类型和性质，特别是上边提到的后两种类型，可能就需要薄层增强CT或MRI增强扫描帮助诊断。诚然，有时靠这些检查也不能100%确定，需要医生综合患者情况判断。有些息肉性质不能确定，甚至需要3个月复查一次B超，密切观察。6、胆囊切除以后对身体健康有影响吗？胆囊切除患者的年龄从十几岁到80岁不等，胆囊切除术已成为常见的腹部手术。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻和腹胀，特别是进食大量油腻、高脂食物后易发生，这种现象可逐渐通过肝脏分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能，多数腹泻腹胀可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病，目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成任何不利影响。7、什么情况的胆囊息肉要做手术？胆囊息肉是常见病，既不能过于担心，也不能大意。现在大家健康意识增强了，单位或个人体检发现胆囊息肉多发的，感觉长了好多个息肉一定不好，未免害怕紧张。从临床经验上来看，一般而言多发的息肉可能比单发的好，多发息肉多数是良性胆固醇息肉；而如果是单发的反倒要高度警惕。如果是多发小于1厘米，建议病人观察，但不是就不管它了。大约半年做次B超，观察期间改善生活习惯和饮食结构这是最重要的。若有不舒服症状可以试试服用一些药物缓解症状，一般认为直径小于1厘米的多发胆囊息肉可以暂不手术。胆囊息肉的手术治疗有两个方面考虑，一方面是为了防止癌变或癌的漏诊，这主要是指前面提到的后两种息肉类型。另一方面是针对症状，若不舒服症状用药不缓解，继发慢性胆囊炎影响正常工作和生活，且可以除外胃病等其他因素引起可以考虑胆囊切除。

保留病态胆囊意义不大 胆囊切除对人体健康的影响甚微。因为胆汁是肝脏分泌的，胆囊只是起储存和浓缩功能，切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。有观点认为，胆囊切除术后容易出现胆道功能障碍、术后肠梗阻、结肠癌、术后腹泻、返流性胃炎、反流性食道炎等缺点。但在临床中发现，除了术后进食高脂饮食后有不到5%的患者容易出现大便次数增加外，其余表现很罕见，而且一般经过1年后，多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失。实际上，得了胆囊结石后，绝大一部分患者胆囊已经没有浓缩和收缩功能。保留胆囊术后结石易复发 若是胆囊已被切除，不可能再有胆囊结石，所谓“皮之不存，毛将焉附”。而保胆后2年的结石复发率，国内外报道均在40％～80％之间，多数患者会被迫进行第2次手术，而第2次手术会因为第一次手术后发生粘连而增加难度和危险性。由此可见，胆囊患者坚持选择保胆手术，是没有多大必要的,因此国外医院不开展此类手术，而国内正规医院或医疗中心也不做保胆取石术，仅有少数地区医院或私立医院为迎合病人的心理和要求而开展保胆取石术。 若患者执意保留胆囊，应符合以下4个条件，否则结石复发率很高： 1.症状轻微或没有明显症状； 2.B超检查提示胆囊壁无明显增厚，胆囊收缩功能正常； 3.口服法胆囊造影胆囊显影良好，且胆囊收缩功能正常； 4.结石为单发。