沧州眼科医院眼底病内科科普号

患糖尿病后，无视网膜病变或有轻度非增殖性糖尿病视网膜病变的患者不需要进行激光治疗。合并有临床意义的糖尿病性黄斑水肿的非增殖性糖尿病视网膜病变、重度非增殖性糖尿病视网膜病变和增殖性糖尿病视网膜病变、合并虹膜新生血管、合并白内障的中度非增殖性糖尿病视网膜病变可根据病情适当提前进行眼底激光治疗。不适宜进行激光治疗而应进行玻璃体切除手术的情况包括：有严重的玻璃体出血、视网膜前出血；进行性进展的增殖性糖尿病视网膜病变；有牵拉性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离等情况。

眼底激光是目前阻断糖尿病视网膜病变致盲最有效的方法，也是最根本的方法。美国早期治疗糖尿病视网膜病变研究（ETDRS）结果表明，及时而恰当的激光治疗可使糖尿病视网膜病变患者视力丧失的危险性下降50%。根据病情的不同，用于糖尿病视网膜病变的眼底激光方式可分为播散性光凝（也称为全视网膜光凝）、局部光凝和格子样光凝。播散性光凝是通过对周边部眼底进行光凝来治疗增殖性糖尿病视网膜病变，局部光凝和格子样光凝可用来治疗糖尿病性黄斑水肿。

糖尿病的眼部并发症有糖尿病性视网膜病变、色素膜病变、白内障、视神经病变、青光眼、糖尿病的屈光改变。其中最常见的眼部并发症为糖尿病性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变的特征是微血管病变的双眼对称性和渐进性。糖尿病视网膜病变主要分为两大类，非增殖性（“背景期”）视网膜病变和增殖性视网膜病变。非增殖期视网膜病变是糖尿病对视网膜产生影响的最早期阶段，表现为微血管瘤、出血和渗出等。增殖性视网膜病变的标志是新生血管的形成，是引起失明的重要原因，使视网膜脱离的危险性大大增加。糖尿病视网膜病变早期症状主要表现为闪光感、视力下降、眼底出血、渗出、黄斑水肿等，严重时可表现为眼前大片黑影、视力丧失，眼底玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离等。

1、早期患者没有任何感觉，但医生已经可以通过检查看到患者眼底发生了变化； 2、当出现视网膜水肿时，患者可以出现视物模糊； 3、若玻璃体出血较多，则明显影响视力，甚至完全视物不见； 4、当视网膜水肿波及黄斑时，患者可以感觉到视物变形； 5、晚期严重出血视网膜脱离，往往失明； 6、若发生虹膜或房角新生血管，可出现新生血管性青光眼症状，可有难以控制的眼痛头痛恶心呕吐等。 虽然糖尿病视性网膜病变不能防止，但导致其发生的危险因素可通过如下方法来降低： 1.定期检测血糖 2.定期检测尿糖 3.每3个月至半年检查眼底一次 4.严格控制糖尿病 5.按医嘱严格使用降糖药物 6.节制饮食控制血糖水平 7.通过运动来降低或帮助体内消耗血糖

糖尿病、高血压病人，经内科医生全面检查以后，还要请他到眼科检查眼底。糖尿病、高血压与眼底有什么关系呢？ 糖尿病是一种内分泌代谢病，可影响全身各器官。 但与眼睛的关系更为密切，可引起白内障、视网膜病变、暂时性屈光不正、眼外肌麻痹等，其中视网膜病变最为常见。眼底病变随糖尿病病程加长，发病率逐渐升高。据国内报道病程在5年以下者眼底改变为38%～39%；病程5～10年者发病率为50%～56.7%；10年以上者发病率增至69%～90%.早期眼底检查可发现视网膜后极部散在微血管瘤和小点状或小片状出血，视网膜静脉充盈扩张、轻度迂曲。随着病情的发展，除了微血管瘤和点、片状出血外，同时出现白色或黄白色渗出，病变往往波及黄斑区影响视力。进一步发展，视网膜和视乳头上出现广泛的新生血管，并有结缔组织增殖，视网膜反复出血，棉絮状渗出增多，严重损害视力。晚期或严重病例，可反复发生大量的玻璃体出血，出血如不能完全吸收可产生机化条索，与视网膜粘连，引起增殖性玻璃体视网膜病变，增殖条索牵拉视网膜引起视网膜脱离，最后导致失明。 高血压病人由于血压长期持续性升高，可引起视网膜的一些病理改变。早期视网膜小动脉痉挛，检查可见小动脉变细、反光增强。如果持续痉挛则可发展为动脉硬化，动静脉交叉处有压迹现象，严重者可出现铜丝状或银丝状动脉。如果病情发展，血压急剧增高，可出现视网膜水肿、出血和渗出，进一步发展颅内压增高可合并视乳头水肿。 由此可见，糖尿病和高血压的眼底检查，对疾病的早期诊断、治疗及判断预后提供了极其重要的参考依据。

引起视网膜中央静脉阻塞的病因，老年人与青壮年有很大差异，前者绝大多数继发于视网膜动脉硬化，后者则多为静脉本身的炎症。视网膜动脉硬化常见于慢性进行性高血压病或动脉硬化;静脉炎症可由静脉周围炎(Eales病)、葡萄膜炎症、Behcet综合征、结节病、Coats病、脓毒性栓子等引起，但临床上找不到明确原因者，亦非少见。 本病的发病机理复杂，目前尚不完全清楚。多数作者认为由动脉供血不足、静脉管壁损害、血泪流变改变及血流动力学改变等多种因素相互影响而成。其中静脉管壁损害可能是主要的。 1、动脉供血不足 Hhayreh(1965,1971)通过动脉实验后指出，视网膜中央静脉阻塞的发生，以动脉供血不足为前提。实验室中，如果只阻断某一静脉，不足以引起临床所见的典型改变，只有动脉供血也发生障碍后，才能形成。虽然Hayreh这一学说，也得到部分临床工作者的支持，但至今为止，对动脉供血不足引起静脉阻塞的直接证据仍感不足。例如，本病在眼底荧光血管造影片上不能显示任何动脉阻塞。视网膜血循环是处于一种比较封闭的血管环流径路(clsed vascular circuit)之中(Gass,1968)，静脉阻塞时动脉血流减少，可能仅仅是静脉血回流受阻的一种反映，而不是静脉阻塞的原因。 2、静脉管壁损害 两个原因，一是受到其邻接处的动脉硬化的波及;二是静脉本身的炎症。二者均可导致管壁增厚，管腔狭窄。硬化还能使内膜及内膜下细胞增生，炎症则可使内膜肿胀。细胞增生及内膜肿胀更加重了管腔狭窄程度，除严重者因内膜与内膜接触直接发生闭锁外，亦可因内膜面变得粗糙，电荷改变，诱使血小板沉着、凝聚而形成血栓，导致静脉管腔不完全或完全性阻塞。 众所周知，视网膜中央静脉总干阻塞好发于静脉穿越筛板处，分支阻塞好好于动、静脉交叉处。可能因此种所在，动静脉被一层共同的结缔组织性鞘膜包绕(Scherer,1923)有关，一旦静脉管腔由述原因发生狭窄后不易舒展。 3、血液流变学及血液流动力学改变 大多数本病患者有血液成分改变、血液粘稠度改变及血小板凝聚性增高，使血液通过静脉管径狭窄处更加困难和血栓更易于发生。 除以上原因外，静脉阻塞，特别是静脉总干阻塞与高眼压有一定联系。据统计，本病同时合并原发性开角性青光眼患者达10%~20%.其原因①开角化青光眼患者本身大多有血液粘度增高;②巩膜筛板的病理凹陷，可能影响筛板区中央动脉灌注和静脉回流。其他如心脏代偿功能不全、心动过缓、血压突然降低等导致血流缓慢者，均可加速阻塞的形成。 视网膜中央静脉阻塞出现的一系列眼部体征，都是继发于阻塞后视网膜血循环紊乱。例如：视网膜出血由静脉血回流障碍，血管壁脆弱性和血流瘀滞而引起纤维蛋白溶解功能局部亢进所致;静脉怒张迂曲、血柱色泽暗紫由血液回流受阻所致;棉绒状白斑由内层毛细血管床缺血所致;黄白色硬性渗出由血液内脂类物质沉着所致。 此外，视网膜水肿混浊、新生血管、血管短路、侧支循环、毛细血管梭形扩张、黄斑部隔样水肿以及虹膜而出现浓密新生血管(虹膜红变)等等，无一不与此有关。本文系贾洪强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.激光热效应—视网膜激光光凝术：通过激光热效应使靶组织发生凝固，从而使靶组织发生瘢痕化已达到治疗目的。适应症：糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎（Eales病）、视网膜裂孔、Coats病、视网膜肿瘤、中心性浆液性视网膜脉络膜病变等。2.激光的离子化效应—Nd：YAG：通过激光焦点出小范围空间的物质离子化，进而发生脉冲爆破以达到治疗目的。适应症：晶状体囊膜截开术：后发性白内障、虹膜周边切除术等。3.激光的光化学效应—光动力疗法（PDT）：通过静脉注入光敏剂在异常的血管中高浓度积聚，在冷光源的照射下激活光敏剂，使之发生化学反应，从而使异常血管发生凝固、坏死、萎缩，以达到治疗目的。适应症：视网膜下脉络膜新生血管膜：年龄相关性黄斑变性（老年性黄斑变性）、中心性渗出性视网膜脉络膜病变、高度近视性黄斑病变等。其特点是：对正常组织几乎没有损害，能显著地改善和维护视力；且是唯一有效作用于黄斑中央凹的病变激光疗法。

光动力疗法是针对黄斑中心凹下脉络膜新生血管治疗的一种激光技术。它是将光敏剂维速达尔注射到体内，当它循环到眼部，并且大量结合脉络膜新生血管，再用一种长波长冷激光照射病变部位，来选择性地破坏异常的新生血管，最终使新生血管封闭。它对正常组织几乎没有损害，这样避免了传统热激光在治疗CNV的同时也损伤眼底正常组织。是一种国际公认的唯一有效作用于黄斑中央凹的病变激光疗法，为临床上很多患者维持了有用视力，提高了患者的生活质量。提到光动力疗法就要提到一种疾病----渗出型老年黄斑变性，它是与年龄相关的致盲的重要眼病，渗出型老年性黄斑变性主要脉络膜血管侵入视网膜下形成新生血管而导致视网膜下浆液渗出或出血。老年性黄斑变性病因不十分明确，一般认为与年龄、吸烟、慢性光损伤等多种因素有关。病人在早期常无任何症状，对视力影响不大。少数病人有视物模糊，视物变形，阅读困难。当眼底黄斑区大量出血时，中心视力可急剧下降。明显影响生活质量。这些症状主要是由于视网膜负责视力和中心视野的“黄斑”出现了病理改变引起的，发病率随年龄增大而升高。渗出型老年性黄斑变性治疗，如新生血管膜位置离中心凹较远，可以用普通激光光凝封闭新生血管，防止病变不断发展、扩大。如果脉络膜新生血管位于黄斑中心凹下，治疗就比较棘手，就要采取光动力治疗。

激光（laser），是现代眼科治疗眼底病的重要手段之一。由于激光的高亮度、方向性好，单色性和相干性好的特点，可以准确无误的瞄准眼底病变，利用其高能量，达到封闭视网膜裂孔，减轻视网膜水肿，促进出血吸收、减少视网膜渗漏和消除新生血管等病灶之目的，达到治疗眼底病的作用。眼底激光治疗的机理及适应症视网膜光凝固术是利用激光热凝固反应使视网膜色素上皮、脉络膜色素、血红蛋白吸收激光能量后产生热量，引起组织蛋白变性、凝固，使视网膜脉络膜造成疤痕粘连，视网膜神经上皮与色素上皮粘合，达到改善视网膜循环及供氧、减少渗漏、减轻水肿、预防反复出血的目的。适用于：1、各种视网膜血管异常，如：视网膜血管瘤、脉络膜血管瘤，视网膜新生血管等。2、视网膜血管炎性或阻塞性疾病。如：视网膜静脉周围炎，视网膜静脉阻塞等。3、全身疾病引起视网膜血管病变，如糖尿病视网膜病变，高血压性视网膜病变等引起的视网膜微血管瘤，视网膜新生血管及出血等。4、其它眼病：视网膜干性裂孔，黄斑裂孔，视网膜变性、劈裂和脱离，中心性浆液性视网膜脉络膜病变等。眼底激光治疗糖尿病视网膜病变贾主任介绍说，糖尿病性视网膜病变已成为四大主要致盲疾病之一，糖尿病比非糖尿病的失明者多25倍，全部糖尿病患者中有50%～62%患者会同时有眼部并发症，而且病程越长，患病比率越高。病人在患糖尿病５年后，视网膜病变的发生率约为２５％；１０年后增至６０％；１５年后可高达７５％～８０％；２０年后发病率可超过９０％。其中半数人会致盲。糖尿病眼底病变导致的失明是很难恢复的，因此需特别强调，应该早期发现眼底病变，并且早期进行干预和治疗。许多糖尿病患者并不需要接受治疗，而只须定期追踪观察即可。而一些发生眼底病变的患者则须紧急治疗，防止病情恶化。影响糖尿病视网膜病变的因素1、 病人较年轻、糖尿病病程长及1型糖尿病和胰岛素依赖性糖尿病2、 血糖突然控制得很好，可引起非增殖性视网膜病变暂时性发展，长期控制，可使其病变推迟发生，并发展缓慢。3、 血压可促进糖网发展，年轻时的糖网舒张压增高是糖网发展的先兆4、 妊辰可加快糖网发展，5、 肾脏疾病，微量白蛋白是增殖性糖网发生的先兆。6、其他因素，贫血、吸烟饮酒等均可加重糖网的发展。 当糖尿病视网膜病变已发生，全身治疗只能延缓其发展，而一旦进展为增殖性病变，全身治疗则难以改善，至今仍无肯定有效的药物。激光凝固治疗糖尿病视网膜病变是唯一肯定有效的方法，是一种对症治疗，由于光凝破坏了外层视网膜的感光细胞和视网膜色素上皮细胞，而这两层耗氧量最多，视网膜需氧量减少，新陈代谢水平降低。视网膜变薄后，使得本来供给外层视网膜的来自脉络膜的氧，转而向视网膜内层弥散，提高了内层视网膜的氧分压，从而缓解了视网膜缺氧。另外光凝后视网膜血流量减少，扩张的血管收缩，自主调节能力改善，小动脉也收缩，降低了毛细血管和小静脉的血管内压和跨壁压，血管渗漏减少，因而视网膜水肿减轻，组织缺血、缺氧缓解，新生血管退化，因此阻止了视网膜病变的进一步发展。一部分人治疗后视力会有所提高，大部分人治疗后视力无变化，少数人视力有所下降，但为了控制病情发展，避免完全失明牺牲部分视力及视野是完全值得的。激光治疗不须切开眼睛，且可以在门诊施行。若视网膜病变早期被诊断出来光凝治疗可以阻止视力丧失。对于增殖型病变，激光治疗也可以降低视力损伤的机会，预防出血。激光是在被射击的地方才起作用，它不是放射线，对全身其他部位无影响，激光治疗眼病时，穿过透明的角膜到达治疗部位，非治疗部位的眼组织，均不会造成伤害，一次治疗结束后一般身体的活动也不受限制。成功的治疗，不只需要早期诊断早期治疗，也需要患者的积极配合及饮食的控制。至于由于糖尿病视网膜病变，可能毫无症状。因此糖尿病患者应积极有效地控制糖尿病，使血糖降至正常或接近正常，同时要控制血压及血脂。 禁烟、禁酒因此提倡，口服药物或胰岛素治疗，加强体育锻炼定期检查血糖，注意饮食，多吃蔬菜。至少每半年接受一次眼底检查，出现视网膜病变及黄斑水肿时及时采用激光治疗。激光治疗完成后还应定期及时复查。糖尿病视网膜病变严重威胁病人视力，但它是可控制，可治疗的。眼科医生忠告：严格控制血糖，预防、治疗糖尿病并发症，长期定时随访，尽早合理治疗。眼底激光治疗视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞是一种较为常见的眼底病，形成原因多由于（一）血管病变：静脉血管壁的改变，高血压动脉硬化。 （二）血液流变性改变： 血小板聚集和释放增强。血液其他成分的改变，如红细胞、血小板增多，血浆脂类和蛋白质增加。（三）血管炎症： 多见于年青患者。本病常因视网膜水肿、渗出、出血，毛细血管闭塞、新生血管形成以及黄斑水肿等原因造成视力损害，严重的可引起玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼等严重并发症，本病可分为缺血型和非缺血型视网膜静脉阻塞两种类型。激光光凝可破坏病变区仍然存活的、处于缺氧状态并有明显代谢紊乱的视网膜组织，减少新生血管刺激因子产生，防止眼底及虹膜形成新生血管，或促使已形成的新生血管消退。在眼底有大片毛细血管无灌注区的病人，常在三个月左右出现虹膜新生血管，一旦虹膜出现新生血管，数周后即可进展为新生血管性青光眼。有资料统计缺血型视网膜静脉阻塞病人新生血管性青光眼的发病率高达60%，因此对视网膜静脉阻塞病人适时恰当的选择激光光凝治疗，可以阻止病变进展，促进视力恢复，减少和防止并发症的发生。眼底激光治疗脉络膜新生血管脉络膜新生血管（CNV）多见于老年性黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、高度近视、外伤性脉络膜破裂等。脉络膜新生血管常常累及黄斑部，造成严重视力损害。在临床上脉络膜新生血管一旦形成，药物治疗常常无效，通过手术取出，但因手术复杂，效果欠佳。目前激光光凝仍是治疗脉络膜新生血管主要方法之一，利用脉络膜色素和视网膜色素上皮吸收激光的能量转换成热能，，使脉络膜新生血管发生凝固坏死；或刺激视网膜色素上皮细胞增生，包围、抑制脉络膜新生血管生长，因此对于有明显边界的脉络膜新生血管，进行恰当的激光光凝治疗，可以在一定程度程度上缩短病程，保护视力。眼底激光治疗视网膜裂孔、变性眼科临床上，周边视网膜变性、高度近视、外伤、玻璃体牵引等多种原因均可造成视网膜裂孔甚至视网膜脱离，尽早治疗预防视网膜脱离，尤为重要。激光光凝所产生的热凝固反应，可以在视网膜变性、裂孔和脱离的边缘造成视网膜脉络膜的瘢痕粘连，以防止病变进一步发展。对于无视网膜脱离的裂孔，即“干性”裂孔。激光治疗可预防网膜脱离，无视网膜脱离的网膜裂孔，一般发生在网膜周边部，由于周边部视网膜薄，血管稀少，血供不良，易发生各种退行性变化。特别是年龄较大重体力劳动者应定期检查眼底变化，早期发现裂孔激光治疗可预防发生视网膜脱离，对于高度近视1000度以上患者，视网膜周边部出现广泛变性，而且病人在近期感到眼前闪光，黑影飘浮加重。经药物治疗无明显好转者，应行预防性激光治疗，可在变性区外正常的视网膜光凝，筑堤围住，防止发生网膜脱离。中青年近视眼患者准备手术治疗之前，常规散瞳检查眼底，如发现周边网膜明显退行性变化如格子样变性、树枝样变性，囊变网膜菲薄或视网膜裂孔等情况，先行激光光凝治疗，及时排除各种危险因素，有效的避免手术后发生视网膜脱离而影响视力。

在糖尿病患者中常常流传着这样一种说法：打激光不好，激光越打视力越下降。甚至在部分医务工作人员中也有这样的观点。的确，在激光治疗后早期患者常常会有一定程度的视力下降。这是激光治疗后的一种正常过程，这是因为：第一，激光是一种手术性治疗过程，必然会带来手术性的损伤，出现一定程度的视功能下降。但这种损伤经过一定时间的修复，可有一定程度的恢复。第二，全视网膜光凝后有可能加重黄斑水肿的发展。第三，还有少数病友是进行性增殖性糖尿病视网膜病变，单纯激光很难控制病情的发展，其病情的进一步发展加剧了视力的下降。 需要重申的是，眼底激光治疗只能达到控制病情、降低视力丧失危险性的目的，并不是提高视力！研究资料表明，激光治疗9个月—3年后，视力提高的病友占27%，视力不变的病友占66%，恶化的病友为7%；而同期未接受激光治疗的病友仅10%视力提高，视力不变的为27%，恶化的高达63%！治疗和不治疗相比差异是显著的，更是惊人的。 对于需要激光治疗的患者，如果采取观望和迟疑的态度，常常会贻误激光治疗的最佳时机，导致病情进一步发展，甚至致盲！这种情况下，虽然还可以进行玻璃体视网膜手术，但眼底激光也仍然是手术中或手术后的必要选择，而且治疗花费很大，治疗效果不会超过及时进行激光治疗的效果。