路桥医院科普号

当您出现咳嗽、喘息、气促和胸闷等症状时，应该去看呼吸专科门诊。看病时需要详细描述病史包括病情和症状，如这些症状是发生在白天、夜晚还是在运动时；是在家里发生的还是在学校、单位；还需要讲明个人和家庭成员的健康状况;是否伴有肺部疾病、鼻炎、季节性过敏症、食物过敏、无法经鼻呼吸等；您的父母、兄妹是否有哮喘、湿疹、鼻炎、过敏症等。此外，还应该告诉医生是否饲养宠物、是否吸烟、从事的职业及生活、工作环境。这些对于医生诊治哮喘很有帮助。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 哮喘患者在看其他疾病时，要主动告诉医生患有哮喘。因为许多疾病的用药可以诱发哮喘，常见的有解热镇痛药（阿司匹林、扑热息痛）、青霉素等抗菌药物、心得安、倍他乐克、含碘造影剂、驱虫药等。

哮喘的诱因很多，特别是与环境因素密切相关，如突然接触冷空气、动物皮毛、烟雾、花粉等，均可使哮喘急性发作。因此，哮喘患者应学会急救药的使用，有些患者还应随身携带。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 哮喘急性发作时可吸入短效β2受体激动剂气雾剂如沙丁胺醇、特布他林等，每次2~4喷；如果症状没有缓解，20分钟后可重复喷药；重复3次后仍不能缓解者，应及时去医院急诊。短效β2受体激动剂是一种迅速缓解哮喘症状的药物，能松弛支气管周围紧缩的平滑肌，从而暂时扩张痉挛的呼吸道，可在3~5分钟内起效，药效持续4个小时左右。

哮喘的发病与接触某些变应原和刺激因子有关，受到环境因素的影响较大。另一方面，正常人接触这些因素后并不出现症状，这说明个体间的差异也是哮喘发病的重要因素。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 目前认为哮喘的发病和加重是环境因素和个体因素共同作用的结果。个体因素包括：①遗传因素：哮喘患者后代的患病率明显增加；②性别：儿童期哮喘男性较女性多见，青春期以后女性患者多见；③种族：中国人的发病率低于白种人和黑人；④肥胖：肥胖可能是增加哮喘发病的危险因素之一；⑤出生、新生儿早期的生活经历：早产儿（胎龄<35< span="">周）、出生体重<2.5kg< span="">的婴儿哮喘发病率增加，出生后早期母乳喂养可能减少哮喘患病机会。 环境因素包括：①经常接触变应原，如各类螨虫、真菌、花粉等；②空气污染；③接触职业性变应原，例如饲养业、化工业、印染业等；④感染：呼吸道合胞病毒（RSV）感染与儿童发作喘息症状有密切相关；⑤家庭人口：大家庭中成员患哮喘几率较低；⑥居住条件：家庭室内湿度过高是哮喘发病的危险因素；⑦情绪波动：精神紧张可能是哮喘发作的触发因素之一。

哮喘的发病与环境因素有密切的关系，哮喘的加重往往也与环境因素有关。对一名具体的患者来说，如果确实在他的生活环境中有比较明确的致敏因素会诱发病情加重，我们会鼓励他尽量避免在这些过敏或者危险因素的接触或暴露，换一个环境生活。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 谈到气候，冬天北方地区非常寒冷，一部分老年人容易患急性上呼吸道感染。急性上呼吸道感染是一种病毒感染，也是诱发哮喘加重的一个因素。如果这些老年人冬季到海南等气候相对温暖、空气相对清洁的地区去，可能对他的疾病控制有益。因此，如果患者的家庭经济条件允许，是可以的。一方面在较温暖的气候条件下能减少急性呼吸道感染的几率，并呼吸到新鲜的空气；另一方面，老年人还可以做适当的户外活动，对改善心肺功能有益。

咳嗽也是哮喘常见的临床症状之一,是气道炎症和气道高反应性存在的具体表现。在中国的北方地区，包括华北、西北，甚至东北地区，秋季花粉过敏是很常见的。最容易引起过敏的有蒿属类的植物和少数的豚草、葎草等。通常可去医院进行过敏原检测和支气管激发试验确定诊断。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 预防的方法是在发病季节前的半个月到1个月，应规律使用哮喘的控制药物，如吸入适当剂量的糖皮质激素。如果病情较重，可以联合治疗，在吸入激素的基础上联合另外一种控制性的药物，比如常说的长效β2受体激动剂。 如果患者得不到早期诊断和有效的治疗，最初可能只是季节性哮喘，持续多年后，由于哮喘的病理改变（包括气道炎症，气道高反应性）没有得到有效的控制，可能会变成常年性哮喘，因此需要特别注意。

一、抗IgE治疗过敏性哮喘的临床有效性证据抗lgE治疗主要适用于血清总IgE高的过敏性哮喘患者，然而国内外指南对其具体适用人群有些许差异。2011中华医学会呼吸病学分会哮喘学组提出其适用人群为血清IgE明显增加的重度哮喘患者[1]；2015 GINA“全球哮喘处理和预防策略”推荐适用人群为联用大剂量ICS和其他各种哮喘治疗药物仍未有效控制症状的患者(成人哮喘第5级)[2]；而2014欧洲呼吸学会（ERS）/美国胸科学会（ATS）则认为严重过敏性哮喘的成人或儿童均可建议进行奥马珠单抗试验性治疗[3]。大量国际多中心临床研究也均表明，对成人和儿童的严重过敏性哮喘治疗，奥马珠单抗均具有较好疗效，不仅降低了哮喘急性发作率、急诊率、住院率还可长期改善肺功能并控制哮喘症状，见表1。（一）减少哮喘急性发作哮喘急性发作指喘息、气短、胸部紧迫感等症状突然出现和（或）进行性加剧，因此急性发作需尽快判定气道受阻程度及早予以治疗。一项为期2年的奥马珠单抗疗效观察性研究(eXpeRience)发现，925例非控制持续过敏性哮喘患者，经奥马珠单抗治疗后，其急性发作率显著下降，治疗第24个月未出现急性发作的患者达到89.9%14]。Busse[5]指出这一作用效果可持续至停药后，并证实停药1年内无严重急性发作的患者比例约占50%。对于6岁～18岁过敏性哮喘患者，奥马珠单抗治疗60周，不仅能显著降低患儿哮喘发作次数而且其哮喘季节性发作高峰也可被消除[6-8]。（二）肺功能改善及哮喘症状控制奥马珠单抗能有效改善过敏性哮喘患者的肺功能并控制哮喘症状。一项多中心前瞻性研究发现，未控制严重过敏性哮喘患者，给予奥马珠单抗治疗后，FEV1较治疗前提高13.7%（P<0.0001）、急性发作率降低74.9%、哮喘控制问卷（acq）评分降低43.7%[9]；西班牙的一项多中心、回顾性研究也证实了奥马珠单抗的上述疗效，患者治疗5个月，与治疗前比较，治疗后肺功能显著改善（FEV162.7% vs. 70.8%），口服糖皮质激素使用率也显著降低（47.7% vs. 14.0%）[10]。对于6-18岁严重过敏性哮喘患者（SAA），奥马珠单抗治疗后1年其症状控制良好[11]，而Storms等[12]指出奥马珠单抗的治疗效果可持续至给药结束后第6年。（三）减少糖皮质激素用量长期使用糖皮质激素类药物治疗会给患者及其家庭会带来沉重的心理和经济负担，降低激素类药物的使用量甚至停用，对于哮喘患者的管理至关重要。Chen等[13]研究发现，7867例中、重度过敏性哮喘患者给予奥马珠单抗治疗2年内，ICS、LABA、LTM的使用剂量降低50%；eXpeRience研究也显示，哮喘患者对糖皮质激素的需求率呈明显地下降趋势（治疗第16周、8、12、18、24个月，需求率分别为28.6%、22.1%、17.2%、16.1%、15.2%、14.2%）[14]。德、法的一项真实世界研究证实，30.1%的重度过敏性哮喘患者经奥马珠单抗治疗后（治疗周期>16周），可停止使用糖皮质激素[15]。对于持续使用强的松龙的重症哮喘儿童，每两周或每个月皮下注射奥马珠单抗，强的松龙剂量可由20mg降低至5mg（P<0.0001），与此同时，患儿的生命质量及肺功能也均得到提高[16]。（四）生命质量改善生活质量改善是反映疾病以及治疗措施对躯体、心理和社会活动影响的综合性指标，随着现代医学模式的改变，生命质量已成为评价药物及其治疗方案的一个重要参数。比利时一项多中心、观察性研究（PERSIST）显示，纳入研究的158例重度持续过敏性哮喘患者，奥马珠单抗治疗前已给予大剂量ICS、LABA进行治疗，但其哮喘症状依然无法得到有效控制，奥马珠单抗治疗后84.4%的患者生活质量得到了显著改善（患者生命质量问卷综合评分改善大于0.5分，P<0.001）[17]。Kardos等[18]指出奥马珠单抗这一改善作用也会随着治疗时间的延长而显著提高。奥马珠单抗不仅可使70%重度未控制职业性哮喘患者继续工作[19]，而且还可降低急诊率及住院率[20]。二、抗IgE治疗的安全性人源化奥马珠单抗仅5%互补决定区来源于鼠抗IgE抗体，故其免疫原性被消除，不会引起机体明显的免疫应答。奥马珠单抗安全性荟萃分析显示，其抗耐受性和安全性良好[21]。1.肿瘤发生率为期5年的观察性研究EXCEL共纳入7800多例12岁以上的中、重度过敏性哮喘患者，其中奥马珠单抗治疗队列（n=5，007）和未接受奥马珠单抗治疗队列（n=2，829），治疗期间两队列原发肿瘤发生率相当16 (95% CI, 14.2～17.9) vs. 19.1 (95% CI, 16.5～22.0)[22]。而奥马珠单抗相关的32项随机对照研究也显示，奥马珠单抗组vs.安慰剂组原发肿瘤发生率（1000人/年）4.14 vs. 4.45，恶性肿瘤发生的比值比为0.93（95% CI, 0.39～2.27），即哮喘患者经奥马珠单抗治疗并不会增加其肿瘤发生的风险[23]。2.妊娠风险已有动物模型试验证实奥马珠单抗治疗对妊娠及新生儿结局无影响，但相关临床研究较少。一项前瞻性、观察性研究（EXPECT）对暴露于奥马珠单抗的孕妇进行研究发现，169名孕妇平均暴露时间8.8个月，分娩率为156/160。总体而言，对于怀孕人群，奥马珠单抗暴露并不会增加其妊娠风险[24]。3.动脉血栓事件（ATE）25项Ⅱ/Ⅲ期临床研究发现，与对照组比较，奥马珠单抗治疗并不增加ATE风险1.86（95% CI,0.73～4.72）[25]。FDA不良事件报告系统对2004～2011年发生的ATE统计指出，与所有的哮喘治疗药物比较，奥马珠单抗不增加ATE风险1.09（95% CI,0.95～1.24）[26]。此外，另有研究证实，奥马珠治疗时，速发型过敏反应、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多综合征也是罕见的[27]。三、成本-经济效益Braunstahl等[28]报道了经奥马珠单抗治疗的876例未控制过敏哮喘患者，随访2年内，治疗前vs.治疗后：医疗资源使用率(6.2% vs. 0.3%)、未到岗率(30.7% vs. 1.2%)、旷课率(15.2% vs. 0.2%)均显著下降。Lafeuille[29]也指出，奥马珠单抗治疗的1年内，急诊病房使用率及住院率均显著下降。eXpeRience研究对奥马珠单抗相关的成本效益的分析显示，奥马珠单抗治疗前后患者平均哮喘急性发作次数降低，分别为3.39次/年和1.07次/年，且奥马珠单抗治疗后患者的生命年(LYs)及质量调整生命年（QALY）分别增加了1.82年、1.46年，其增量成本效益比(ICER)为

近20年来，哮喘和肥胖症的发生率在儿童中迅速增长，二者之间的关系引起了人们的关注。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 研究显示，一方面肥胖和超重增加了哮喘发生的危险。超重或肥胖患儿的哮喘发生率高于正常对照，随着体重指数(BMI)的增加，儿童哮喘的发生率也增加。也有研究表明肥胖也加重哮喘，肥胖的哮喘ert患儿比非肥胖者哮喘症状重，需要急救的较多，抢救时间也较长。肥胖儿童易患难治性哮喘，肥胖显著影响哮喘儿童的健康状态，患哮喘症的肥胖儿童从哮喘急性发作状态恢复正常要比非肥胖者缓慢的多。另一方面也有报道指出哮喘引起肥胖，原因可能是严重哮喘儿童需静脉或口服糖皮质激素来控制病情发展，即使是短期治疗也可使患儿肥胖的危险性增加，而且哮喘儿童会不断经历呼吸困难的过程，为避免这种不愉快的感觉，一般不太喜欢参加体育活动而易于导致体重增加。但这种假说的支持证据少，有研究表明，在哮喘之前就有肥胖发生。 当然肥胖与哮喘的关联中存在诸多的未知机制，有必要进行进一步的纵向流行病学调查和机制研究。但是对于肥胖哮喘患儿，需要规范治疗哮喘的同时，积极控制体重，才能有效达到哮喘控制。

支气管哮喘是一种由气道慢性炎症导致的气道反应性异常增高,而产生的气道平滑肌收缩和可逆性的气流受限。典型的气道改变包括嗜酸性粒细胞（一种炎症细胞）的浸润增加，其他的炎症细胞如肥大细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞和中性粒细胞也可见增多,并释放其他生物活性物质,如细胞因子、趋化因子、组胺以及白三烯等。慢性炎症使得气道结构的发生变化，包括基底膜的增厚、平滑肌增生和肥大以及粘液腺数量的增加等。炎症是气道结构损伤和疾病慢性化的重要原因.北京中日友好医院呼吸内科林江涛 值得注意的是，哮喘的慢性炎症与感染性疾病的炎症有着本质上的区别。前者是非特异性的炎症或过敏性炎症，而后者则是细菌、病毒等特定病原体引发的炎症。后者采用抗感染药物治疗（如抗菌药物），前者通常建议采用吸入糖皮质激素规范治疗才能有效控制哮喘的症状和预防疾病的进展。

临床上确实有一部分哮喘患者仅表现为慢性咳嗽、胸闷等症状，而没有明显的喘息表现，但具有气道反应性增高的特征，这部分患者目前称之为“咳嗽变异性哮喘”。北京中日友好医院呼吸内科林江涛 由于哮喘患者的气道平滑肌并非持续处于收缩和舒张状态，因此在诊断哮喘时需要借助于药物的协助，由此衍生出了支气管激发试验，尤其对于症状体征不典型的患者、或有可疑哮喘病史、处于缓解期,肺功能还属于正常范围的患者,可进行支气管激发试验。通常支气管激发试验采用的药物如组胺或乙酰甲胆碱，可使支气管平滑肌收缩，再以肺功能作为指标，来判定支气管狭窄的程度，从而反映气道反应性增高的程度。气道高反应性是支气管哮喘最重要的特征，因此支气管激发试验阳性有助于诊断哮喘。

目前认为，脱敏治疗是有效的，无论对单一过敏症、过敏性鼻炎，还是支气管哮喘，特别是儿童支气管哮喘，脱敏治疗都可能看到临床疗效，但是必须建立在一定的基础上。 首先，开展脱敏治疗须采用标准化的过敏原制剂，并且开展这项治疗需要一定的资质。其次，并不是所有的患者都适合脱敏治疗，医生首先需要筛选病人，必须确认是对特定过敏原过敏的患者，最好是单一过敏症患者，脱敏治疗对那些对多种物质过敏的患者效果较差。另外，目前来看，脱敏治疗对单一过敏症、过敏性鼻炎的临床效果要好于哮喘，并且对儿童的哮喘其效果要好于成年人和年老患者。 尽管脱敏治疗有一定疗效，但一定要强调是在药物充分控制哮喘的前提下开展脱敏治疗。如果脱敏治疗有效，在密切监测病情的同时，可以逐渐减少其他日常治疗的药物，这样才能维持比较好的哮喘控制。