刘少杰 刘建伟广州市红十字会医院暨南大学医学院第四附属医院(510220) 摘 要 对1985~1999 年行门脉高压断流术后再出血的16 例病人行急诊胃镜检查, 分析出血原因, 发现门脉高压性胃粘膜糜烂出血10 例6215 %) , 胃及十二指肠球部溃疡出血2 例(1215 %) , 食道胃底静脉曲张破裂出血4 例(25 %) ,认为断流术不但没有解决肝硬化后胃粘膜缺血问题, 反而加重了胃体、胃底的缺血, 导致门脉高压性胃粘膜病变出血是断流术后再出血的主要原因, 从而提出联合断流术是防治断流术后胃粘膜病变出血的切实可行的方法。关键词 门静脉 高血压 断流术 出血 以往认为门脉高压断流术后再出血的原因主要是手术断流不彻底,术后曲张静脉再出血所致。我院自1985~1999 年共收治门脉高压行断流手术病人76 例,术后再出血16 例(占21 %) ,分析再出血原因,发现门脉高压性胃粘膜病变出血是断流术后再出血的主要原因,应引起重视。现报告如下。1 临床资料111 一般资料: 本组11 例, 女5 例; 年龄28~71 岁, 中位数年龄45 岁; 急诊手术7 例, 择期手术9 例, 均行贲门周围血管离断加脾切除术; 本组病例均为急诊入院, 近期再出血(3 个月内) 8 例, 远期再出血(2 年内) 13 例; 肝功能A级2 例, B 级9 例, C 级5 例。112 再出血的病因: 16 例病人均于再出血时及治疗后行胃镜、食道吞钡等检查, 证实为急性胃粘膜糜烂出血者10 例(6215 %) , 食道胃底静脉曲张破裂出血者4 例(25 %) , 急性胃十二指肠球部溃疡出血者2 例(1215 %) 。其中, 4 例静脉曲张破裂再出血者, 有3 例上次手术是急诊行断流手术,肝功能C 级。113 治疗和预后: 4 例食道及胃底静脉曲张破裂出血者经三腔二囊管压迫、经内镜局部硬化剂注射及经内镜出血部位血管套扎术等处理后均能止血, 2 例止血后又死于肝昏迷。肝功能C 级12 例门脉高压性胃粘膜病变出血者经胃镜向病灶处喷洒凝血酶溶液, 并同时记录出血灶距门齿的长度, 取出胃镜后, 根据此长度置入胃管, 根据出血情况间断经胃管注入凝血酶, 直到出血停止。同时使用生长抑素、洗胃等相应措施治疗。经上述处理, 治愈10 例, 死亡2 例, 均为肝功能C 级。治疗后随访8 例, 治愈率8215 % , 5 年生存率5016 %。死亡原因: 肝昏迷4 例, 上消化道大出血2 例, 合并肝癌1 例, 合并肝肾综合征1 例。2 讨 论肝硬化门脉高压患者胃血流量增加, 胃粘膜瘀血, 毛细血管通透性增加。胃粘膜瘀血又导致胃粘膜微循环发生障碍, 血氧饱和度明显降低, 胃壁充血水肿。再者肝硬化病人对胃泌素及组胺类物质灭活能力下降, 使胃酸分泌增高, 氢离子逆向扩散, 进一步加重胃粘膜的损害。第三, 肝硬化失·22 · 广 州 医 药 2002年第33卷第1期 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.代偿时凝血功能障碍。以上原因导致了门脉高压病人急性胃粘膜糜烂及溃疡形成而大出血[1 ,2 ] 。门脉高压性胃粘膜病变有以下几种: ①消化性溃疡, 也称为肝源性溃疡, 常发生复合性溃疡; ②应激性胃炎或糜烂出血性胃炎; ③急性胃粘膜糜烂出血。断流术是治疗门脉高压并食道及胃底静脉曲张破裂大出血的安全、有效、简便的方法, 在基层已广泛开展, 有多年的历史。断流术后再出血是一严重的术后并发症, 也是导致病人死亡的原因之一。以往认为断流手术不彻底, 尤其遗漏了高位食管支的处理是门脉高压病人断流术后再出血的主要原因。但是, 随着断流技术的不断完善, 断流不彻底导致术后再出血的病例明显减少, 而再出血率仍有10 % ~20 %[3 ,5 ] 。本组再出血率为21 % , 其中经胃镜证实为门脉高压性胃粘膜病变出血有12 例, 占75 % , 而曲张静脉再出血仅4 例, 占25 % , 此4 例中有3 例是行急诊断流术的, 均为肝功能C 级。因此, 我们认为门脉高压性胃粘膜病变出血是断流术后再出血的主要原因。断流术并不能根本解决肝硬化及肝硬化后胃粘膜缺血的问题。相反, 断流术后胃体、胃底粘膜微循环血液灌注量均有减少, 另外迷走神经切断导致胃潴留使胃酸增高, 断流术虽有利于止血, 但另一方面也导致了胃底的严重缺血, 加重胃粘膜病变而诱发出血。而选择性肠腔侧侧分流术可缓解断流术后门脉高压性胃粘膜缺血的不足, 因此, 我们认为断流加选择性肠腔分流的联合断流术是治疗门脉高压上消化道出血及防止术后再出血的有效手段[5 ,6 ] 。再出血病人的外科治疗应具体情况具体分析。首次出血应以非手术治疗为主, 并争取急诊作胃镜检查以明确出血病因。如为食道及胃底静脉曲张破裂出血病人, 少量出血, 经保守治疗能够止血, 则不必急于手术。如果是反复出血, 时间间隔短, 出血量大, 或出现失血性休克的表现, 则应在积极保护肝功能情况下, 尽快争取手术治疗, 肠腔侧侧分流术是断流术后再出血外科治疗的主要手段。如为门脉高压性胃粘膜病变出血的病人, 应尽量采取非手术治疗[7 ] , 避免盲目行三腔二囊管压迫止血而加重对胃底及食管粘膜损害, 内镜下局部出血灶电凝止血、生长抑素和局部凝血酶的应用十分有效, 本组12 例中非手术治愈10 例, 治愈率8215 %。参考文献1 姚常柏, 夏振龙1 门奇静脉断流术致胃壁缺血的研究1中华外科杂志, 1996 , 34 (11) : 70412 Larson D E , Farnell MB1Upper gastrointestinal hemorrage1Mayo Clin Proc , 1983 , 8 (1) : 37113 吕新生, 孙维佳1 门静脉高压症手术治疗后再出血1 普外临床, 1992 , 7 (1) : 1714 戴植本1 我国门静脉高压外科的展望1 腹部外科杂志,1999 , 12 (3) : 10115 蔡景修, 董家鸿1 肠系膜下静脉- 腔静脉分流术治疗门静脉高压1 中华外科杂志, 1996 , 34 (3) : 15116 Lepner U , Vaasna T, Rebane E , et al1Sugiura procedure in the treatment of bleeding esophageal varices1Ann Chir Gynaecol ,1999 , 88 (2) : 12217 Bosch J1The sixth carlos E1Rubio Memorial lecture , Prevention and treatment of variceal hemorrhage1P R Health Sci J , 2000 ,19 (1) : 571
大洋新闻 时间: 2008-11-22 来源: 广州日报 作者: 雷坤 问诊实录: 医生:以前有过暗红色的大便吗? 患者:痔疮发作的时候,大便会出血,但跟这段时间的情况还是有差别的。以前痔疮出血颜色是鲜红的,是滴出或者喷出,明显不是大便中带血。而这一年多以来,总是排出暗红色的大便。 医生:有腹痛吗? 患者:没有。 医生:排便还有没有其他异常? 患者:次数比以前多,一天大概会有三四次,大概一两年了。 接下来,医生给王伯做了肛门直肠检查,发现直肠中段距肛门7厘米处有一个3厘米左右大小的菜花样肿块,有血迹沾到指套上。此外,检查确实发现王伯有混合痔,但检查痔疮却没有发现出血。进一步通过结肠镜活检发现,“菜花样肿块”其实是一个正在恶化中的肿瘤,学名叫“直肠管状腺癌”,就是这个癌块使得王伯反复出现血便。幸运的是,因为确诊及时,王伯的直肠癌尚在早期阶段,还没有发生扩散,及时手术是可以治愈的。 专家提醒: 肠镜检查并不能替代指检 “在漏诊的肠癌中,80%是直肠癌。”刘少杰指出,直肠癌是危害人类健康的疾病之一,在消化道恶性肿瘤中,发病率仅次于胃癌和食管癌。直肠癌早期症状不明显,容易与肛门其他疾病混淆,从而常被忽视。许多病人贻误治疗的原因就在于对大便带血不够重视,误以为是痔疮、肛裂等,随便到药店买药自行治疗,等到无效或病情严重再到医院检查时,多数已到了直肠癌晚期。另外有些医生诊断仅局限于仪器检查的结果,或检查到痔疮就不再做进一步检查了,更不愿做肛门指诊。结果不能及时发现直肠内发生的癌前病变,如息肉、溃疡等。 其实,直肠癌的确诊并不难。“大肠癌中大部分是直肠癌,而80%的直肠癌处于直肠中下段,通过指检就能确诊。”刘少杰说,肛门指检是一种用手指进行的简单易行、无创伤的检查,指检情况可以直观反映出肛肠部位的病变情况。早期直肠癌病变一般局限于黏膜,医生在指检时可触及稍隆起的结节,这时病人可无任何症状。直到癌肿进一步发展,引起继发感染、溃烂,影响肠腔通畅时,才会出现症状,表现为便秘、便血、里急后重,及便前腹痛、大便变细有黏液、骶髂部有不明原因的疼痛等。通过指检可触及直肠内不同形状的异物,如息肉样肿物,带蒂、可移动,或结节状肿块,质硬、外形不规则、不移动。指套若粘有黏液,说明有脓血性分泌物。 指检可以查出80%的直肠癌,然而,许多患者讨厌这种检查方式,觉得很恶心。此外,有些患者认为自己已经做了肠镜检查,再做指检纯属多此一举。刘少杰说,有些患者做了肠镜没事,没过多久却查出直肠癌,觉得难以理解。他解释说,肠镜检查虽然很先进,可并不能代替简单便捷的指检。“不少直肠癌位置比较低,位于括约肌部位,肠镜没法在这里停留太久,根本看不仔细!” 大便颜色异常当心恶性病变 要及早发现直肠癌,除了每年体检中坚持做指检,平时还可通过观察自己的大便及时发现病变“警报”。 刘少杰说,便血意味着消化道发生了病变,从血便的颜色可以大致判断出血部位、出血时间和出血量。一般来说,胃和十二指肠出血,血通过几米长的肠道,发生各种化学变化,逐渐变黑,因此,这些地方出血,量又不是很大的话,大便应该是黑的。在上消化道出血的患者中,因溃疡病出血的约占一半,其中大部分是十二指肠溃疡出血。除溃疡病之外,胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、胃癌,也是引起上消化道出血的常见原因。 而下消化道包括空肠、回肠、直肠、结肠,由于“路程”短,化学变化少,这些部位出血,大便应呈红色。 需要注意的是,无论是上消化道还是下消化道出血,都有一个特点,即血和大便混在一起,如果血不跟大便混在一起,只是附在大便表面或部分偏离,甚至是便后滴血,这种情况是患了痔疮。 提醒: 排便规律改变或是直肠癌 刘少杰说,直肠癌发展比较缓慢,癌细胞侵犯肠管一圈要一年时间,其早期症状也往往比较隐蔽。 需要提醒的是,患者排便习惯的改变,也可能是直肠癌的早期信号。正常情况下,每个人的排便都有一定的规律性,或每天一次,或隔日一次。得了直肠癌以后,这种有规律的大便习惯发生了改变:或便秘,三四天一解;或腹泻,每日4~5次甚至更多;或便秘、腹泻交替出现;或解便后有便意未尽、排便不畅的感觉。这种便秘和腹泻交替出现,正是直肠癌发出的一个十分重要的报警信号。 走进诊室 栏目主持: 记者雷坤 通讯员崔艳玲 张滨画 最近一年多来,65岁的王伯发现自己的大便经常颜色不太对劲,不是正常的黄褐色,而是暗红色。考虑到十几年来一直患有痔疮,王伯一开始并没有多想,以为是老毛病发作,于是自己买了一些治疗痔疮的药物,但一来二去,“痔疮”根本没有好转。既然自己治不了,王伯于是去看中医,开了一些外用的药膏涂抹。但涂抹一段时间之后,暗红色的大便依然没有改变。王伯这才有些担心,赶紧到广州市红十字会医院外科检查,不料一查才知,“祸根”根本不是痔疮,而是直肠部位长了个肿瘤。幸好发现得比较早,癌细胞尚未扩散。医生赶紧给王伯做手术切除肿瘤,排除了这个“定时炸弹”。 医学指导/广州市红十字会医院胃肠、肿瘤外科副主任医师刘少杰大洋新闻 时间: 2008-11-22 来源: 广州日报 作者: 雷坤 问诊实录: 医生:以前有过暗红色的大便吗? 患者:痔疮发作的时候,大便会出血,但跟这段时间的情况还是有差别的。以前痔疮出血颜色是鲜红的,是滴出或者喷出,明显不是大便中带血。而这一年多以来,总是排出暗红色的大便。 医生:有腹痛吗? 患者:没有。 医生:排便还有没有其他异常? 患者:次数比以前多,一天大概会有三四次,大概一两年了。 接下来,医生给王伯做了肛门直肠检查,发现直肠中段距肛门7厘米处有一个3厘米左右大小的菜花样肿块,有血迹沾到指套上。此外,检查确实发现王伯有混合痔,但检查痔疮却没有发现出血。进一步通过结肠镜活检发现,“菜花样肿块”其实是一个正在恶化中的肿瘤,学名叫“直肠管状腺癌”,就是这个癌块使得王伯反复出现血便。幸运的是,因为确诊及时,王伯的直肠癌尚在早期阶段,还没有发生扩散,及时手术是可以治愈的。 专家提醒: 肠镜检查并不能替代指检 “在漏诊的肠癌中,80%是直肠癌。”刘少杰指出,直肠癌是危害人类健康的疾病之一,在消化道恶性肿瘤中,发病率仅次于胃癌和食管癌。直肠癌早期症状不明显,容易与肛门其他疾病混淆,从而常被忽视。许多病人贻误治疗的原因就在于对大便带血不够重视,误以为是痔疮、肛裂等,随便到药店买药自行治疗,等到无效或病情严重再到医院检查时,多数已到了直肠癌晚期。另外有些医生诊断仅局限于仪器检查的结果,或检查到痔疮就不再做进一步检查了,更不愿做肛门指诊。结果不能及时发现直肠内发生的癌前病变,如息肉、溃疡等。 其实,直肠癌的确诊并不难。“大肠癌中大部分是直肠癌,而80%的直肠癌处于直肠中下段,通过指检就能确诊。”刘少杰说,肛门指检是一种用手指进行的简单易行、无创伤的检查,指检情况可以直观反映出肛肠部位的病变情况。早期直肠癌病变一般局限于黏膜,医生在指检时可触及稍隆起的结节,这时病人可无任何症状。直到癌肿进一步发展,引起继发感染、溃烂,影响肠腔通畅时,才会出现症状,表现为便秘、便血、里急后重,及便前腹痛、大便变细有黏液、骶髂部有不明原因的疼痛等。通过指检可触及直肠内不同形状的异物,如息肉样肿物,带蒂、可移动,或结节状肿块,质硬、外形不规则、不移动。指套若粘有黏液,说明有脓血性分泌物。 指检可以查出80%的直肠癌,然而,许多患者讨厌这种检查方式,觉得很恶心。此外,有些患者认为自己已经做了肠镜检查,再做指检纯属多此一举。刘少杰说,有些患者做了肠镜没事,没过多久却查出直肠癌,觉得难以理解。他解释说,肠镜检查虽然很先进,可并不能代替简单便捷的指检。“不少直肠癌位置比较低,位于括约肌部位,肠镜没法在这里停留太久,根本看不仔细!” 大便颜色异常当心恶性病变 要及早发现直肠癌,除了每年体检中坚持做指检,平时还可通过观察自己的大便及时发现病变“警报”。 刘少杰说,便血意味着消化道发生了病变,从血便的颜色可以大致判断出血部位、出血时间和出血量。一般来说,胃和十二指肠出血,血通过几米长的肠道,发生各种化学变化,逐渐变黑,因此,这些地方出血,量又不是很大的话,大便应该是黑的。在上消化道出血的患者中,因溃疡病出血的约占一半,其中大部分是十二指肠溃疡出血。除溃疡病之外,胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、胃癌,也是引起上消化道出血的常见原因。 而下消化道包括空肠、回肠、直肠、结肠,由于“路程”短,化学变化少,这些部位出血,大便应呈红色。 需要注意的是,无论是上消化道还是下消化道出血,都有一个特点,即血和大便混在一起,如果血不跟大便混在一起,只是附在大便表面或部分偏离,甚至是便后滴血,这种情况是患了痔疮。 提醒: 排便规律改变或是直肠癌 刘少杰说,直肠癌发展比较缓慢,癌细胞侵犯肠管一圈要一年时间,其早期症状也往往比较隐蔽。 需要提醒的是,患者排便习惯的改变,也可能是直肠癌的早期信号。正常情况下,每个人的排便都有一定的规律性,或每天一次,或隔日一次。得了直肠癌以后,这种有规律的大便习惯发生了改变:或便秘,三四天一解;或腹泻,每日4~5次甚至更多;或便秘、腹泻交替出现;或解便后有便意未尽、排便不畅的感觉。这种便秘和腹泻交替出现,正是直肠癌发出的一个十分重要的报警信号。 走进诊室 栏目主持: 记者雷坤 通讯员崔艳玲 张滨画 最近一年多来,65岁的王伯发现自己的大便经常颜色不太对劲,不是正常的黄褐色,而是暗红色。考虑到十几年来一直患有痔疮,王伯一开始并没有多想,以为是老毛病发作,于是自己买了一些治疗痔疮的药物,但一来二去,“痔疮”根本没有好转。既然自己治不了,王伯于是去看中医,开了一些外用的药膏涂抹。但涂抹一段时间之后,暗红色的大便依然没有改变。王伯这才有些担心,赶紧到广州市红十字会医院外科检查,不料一查才知,“祸根”根本不是痔疮,而是直肠部位长了个肿瘤。幸好发现得比较早,癌细胞尚未扩散。医生赶紧给王伯做手术切除肿瘤,排除了这个“定时炸弹”。 医学指导/广州市红十字会医院胃肠、肿瘤外科副主任医师刘少杰
走进诊室栏目主持: 记者雷坤 通讯员崔艳玲 张滨画 家住海珠区的李阿姨今年62岁。几年前刚退休的时候,李阿姨还想着要好好享几年福。可没想到的是,从2001年开始,李阿姨不断查出恶疾缠身。先是乳腺癌,接着是子宫内膜癌。到了去年,她又被查出患结肠癌。短短几年时间,李阿姨已经做了几个大手术。更可怕的是,今年她又查出患肠癌,一开始医生认为她是结肠癌复发转移,已经没有手术治疗的价值。但是,李阿姨不肯放弃,于是又来到广州市红十字会医院,这次医生发现并不是结肠癌,而是盲肠癌。虽然这次手术很成功,但回顾自己几年来屡屡住院手术的经历,李阿姨觉得非常痛苦:为什么各种癌症都爱找上我呢?这些癌症之间到底有没有关联呢? 医学指导/广州市红十字会医院胃肠、肿瘤外科副主任医师刘少杰 专家提醒: 别把多源发癌当癌症转移 多源发癌即多种原发性的恶性肿瘤,包括同时癌和异时癌。所谓同时癌,指在同一病人身上,同时发现两个或两个以上的肿瘤。所谓异时癌,是指患者发现一个恶性肿瘤,一段时间后又发现了另一个恶性肿瘤。需要注意的是,这些肿瘤之间互不相干,它们的组织类型、部位及性质其实并不一样。在临床上,早期多源发癌经常被误为晚期癌症复发转移,从而错过治疗时机。 至于多源发癌的发病原因,可能与遗传有关。刘少杰说,人体内有两种互相抗衡的基因,一种是致癌基因,一种是抑癌基因。一般情况下,抑癌基因比较强大,癌症没办法在体内扎根生长。但是,随着年龄增长,抵抗力下降,致癌基因可能会有所“抬头”。一旦致癌基因强过抑癌基因,就可能长出肿瘤。 老人体质差易患多源发癌 老年人是癌症的多发人群,亦是多源发癌易发生的高危人群,这是因为癌症的发生常需要很久的潜伏期。随着年龄的增加、免疫能力的降低、老年人的致癌因素会不断累积,最终导致癌症的发生。好发于老年人的多源发癌有乳腺癌、大肠癌、膀胱癌等,其发生率可达5%~10%。 刘少杰指出,多源发大肠癌并不少见,如果不小心的话,检查时可能只发现一个,而忽视了另外一个。像上文提到的李阿姨,从她的情况来看,结肠癌发病的同时,盲肠癌应该也在同时生长,因为肠癌的生长比较缓慢,肿瘤沿着肠壁蔓延一圈需要1~1.5年的时间。但为什么上次检查只发现结肠癌呢?这可能有两个原因,一是结肠癌阻挡住肠镜进一步探查的道路,二是医生已经发现一个肿瘤,以为已经找到全部病因,于是放弃进一步探查。 大肠癌术后坚持结肠镜随访 刘少杰提醒说,大肠癌术后一定不要忽视结肠镜随访。术后半年内应进行第一次随访检查,以后两年内则每年1次。如发现阳性要坚持每年1次,提防发生恶变。如无阳性发现,以后每两年1次,终身随访。此外,对结肠腺瘤特别是癌变率高的绒毛状和混合性腺瘤,一经发现均应电凝摘除,疑有恶变且不能电凝切除的可通过手术切除,以减小癌变几率。对于一些合并有不完全性梗阻的结肠癌病人,结肠镜不能完全检查大肠的全程,这时医生千万不能掉以轻心,不能满足于找到一处肿瘤就确诊,而应该结合CT、MRI、气钡灌肠等检查手段以排除多源发结肠癌的可能。 小贴士 癌症的早期信号 1.身体任何部位,如乳腺、颈部或腹部的肿块,尤其是逐渐增大的肿块。 2.身体任何部位,如舌头、颊黏膜、皮肤等处没有外伤而发生的溃疡,特别是经久不愈的。 3.中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物(俗称白带)增多。 4.进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。 5.长期低烧、久治不愈的干咳或痰中带血。 6.长期消化不良,进行性食欲减退、消瘦,又未找出明确原因者。 7.大便习惯改变,或有便血。 8.鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。 9.黑痣突然增多或有破溃、出血,原有的毛发脱落。 10.另外,癌前病变也应视为早期征兆。如黏膜白斑病、皮肤慢性溃疡、瘘管、增殖性疤痕(特别是化学药品烧伤引起的疤痕)、萎缩性胃炎和肠上皮化生、直肠多发性息肉、皮肤角化症(特别是大小鱼际处的手掌角化症)、乳腺囊性小叶增生病、宫颈糜烂、宫颈息肉等可能发展为癌症。 问 诊实录 患者:我刚在其他医院检查过,说是去年患过的乙状结肠癌复发转移,现在是结肠癌晚期,医生说手术意义不大,建议做化疗,但是做了6程化疗,效果并不好。我想了很久,还是换家医院看看才放心。 医生:你去年患乙状结肠癌,是怎么治疗的? 患者:手术切除,当时病灶切除很干净,术后恢复也还好,根本没想到会转移。 医生:这次发病症状和去年一样吗? 患者:还是有一些差别。去年连续排了两个多月的暗红色血便,后来去做肠镜检查,发现是乙状结肠癌,手术后恢复还比较快。今年年中一段时间,突然瘦得很厉害,还有贫血头晕症状,后来自己摸到右下腹有一个肿块,到原来治疗的医院,医生说是结肠癌晚期复发并在腹腔内转移,建议我做化疗。 看过李阿姨不久前的病历,确实像癌症复发。为了慎重起见,医生决定再检查一遍。从肠镜检查来看,李阿姨肠内确实有个肿瘤,而且肿瘤还比较大。但是,进一步做PET-CT检查,却没有发现癌症远处转移的迹象,不像是晚期复发的结肠癌。 为了进一步释清疑虑,医生给李阿姨进行了开腹探查。这次发现,原来李阿姨腹内盲肠部位长了一个肿瘤。但是,这个盲肠癌与上次结肠癌并不相干,虽然两者位置只相差了一二十厘米,但可以肯定的是,这两个肿瘤是分别发病的。 医生:你的情况不是癌症复发,而是多源发癌,两者是有很大区别的。 听了医生的解释,李阿姨恍然大悟,她告诉医生,自己已经被多源发癌折磨了很多年:2001年的时候,她在左乳房摸到一个肿块,后来查出是乳腺癌,手术切除后根治。2005年的时候,在闭经多年之后,突然出现阴道不规则出血,明显跟月经周期无关,这次检查确诊为子宫内膜癌,不久做了广泛全宫+双附件切除术。之后,就是去年发现结肠癌和今年患上盲肠癌的惨痛经历。 确认“真凶”之后,医生给李阿姨进行了根治性右半结肠切除术,术后李阿姨恢复得很好。肠癌手术后定期复查很重要。(资料图片)
肛瘘是一种常见病,多发病,百姓俗称“瘘疮”。我国是认识瘘病最早的国家之一,尤其中医学在肛瘘病因、治疗方面均有很好的治疗方法。国外对肛瘘的认识要比国内晚,公元前1000年前,古代印度已将肛瘘列入预后不良的8类疾病之一。古希腊学者公元前460年的医学论著中已经记载了用收敛和结扎的方法治疗肛瘘的记载。近百年来人们对肛瘘的认识有了突破性进展,肛瘘的治疗方法也有了较大进步。1、肛瘘是怎么回事?肛瘘全名为肛门直肠瘘,顾名思义,即肛门外有瘘管与肛门直肠内相通。那么您可能会问肛瘘究竟是怎么回事呢?要回答这个问题,我们还得向您简单介绍一下肛门的基本构造。在人体肛门内距肛门缘1.5cm处有粘膜与皮肤交界,医学上称为齿状线,该线是人体的内外胚层交会处,在齿状线的下方存在相应的腺体,临床称为肛腺,正常情况下肛腺有分泌腺液滋润肠腔的作用。当人体疲劳或大量饮酒、食辛辣或腹泻时可能会引起肛腺的感染,形成肛管炎或肛门直肠周围脓肿,此时病人会感觉肛门异常疼痛,片刻不解,有些患者伴有发热,血象升高,严重者可致小便不畅。一般患有脓肿的患者会常出现两种情况:(1)脓肿自行破溃,即自脓肿的顶端穿破皮肤,浓汁溢出;(2)就医时医生给予局部切开排脓,把浓汁引出。无论哪种情况,由于脓肿排脓后,局部压力骤减,所以病人立即感觉肛门轻松,但是,由于浓汁排出后原来的感染腔仍然存在,在排脓后期,脓腔会逐渐缩小,变硬,这时就会逐渐形成瘘管,也就是我们常说的肛瘘了。由于肛瘘一端与直肠内相通,瘘管内时常有分泌物自肛瘘外口溢出,长此以往,难以愈合。因此,我们说肛瘘唯一的治愈方法即是手术,只有手术才能将肛瘘内外口以及管道彻底敞开,使创面引流通畅,达到治愈。在临床上我们主张肛瘘一经确诊,手术愈早愈好,因为据国内文献报道10年以上瘘管癌变率较高。至于采取什么样的手术方法,笔者建议广大患者,应到相应的品牌专科医院或比较可靠的专科就诊,以防由于手术不当给自己造成身心痛苦和不必要的经济负担。2、肛瘘常见发病原因有哪些? 肛瘘祖国医学又称为肛漏,认为与多食肥甘、辛辣、饮酒等产生湿热,湿热下注肛门,气血运行不畅,成痈成脓,溃破后遗留而成。现代医学认为肛瘘是肛门周围脓肿的后遗症,由于自行破溃或人为切开放脓后,脓腔逐渐萎缩而形成肛门内外相通的瘘管。由于瘘管与肛门内相通,分泌物时常进入瘘管内,致瘘管反复感染,因而难以愈合。瘘管时间越长有可能越发复杂,主要是由于外口会暂时闭合,当再次感染后,可能从瘘管的附近产生枝节,亦即形成复杂的肛瘘了。3、肛瘘有哪些症状?肛瘘可发生于各种年龄和不同性别,但以成年人为多见,一般有肛门直肠周围脓肿反复发作史,并有切开排脓或自行破溃的病史,患者常感觉肛门外有硬条索样物通向肛门,有时局部疼痛,尤其感染期间疼痛加重,如果破溃后疼痛会迅速缓解。其次,流脓也是肛瘘的常见症状,一般初形成肛瘘时流脓较多,且多伴有粪臭味,久之则脓水稀少,或时有时无,若过于疲劳而再次感染时可引起脓液突然增多并有疼痛加重感。此外,由于肛瘘的分泌物刺激,患者常感觉肛门外皮肤潮湿,瘙痒,因而形成继发性肛周湿疹。4、肛瘘常分为几类?从专业角度,肛瘘分为单纯瘘与复杂瘘(见图1、图2)。单纯瘘即指只有一个内口,一个外口,一个管道;复杂瘘则出现两个以上的内口,外口和管壁。一般说单纯瘘症状轻,手术损伤相对小,复杂瘘症状较重,发病时间长,手术复杂,术后恢复相对慢。但是否单纯或复杂需经专业医师判定。图一:单纯瘘 图二:复杂瘘5、肛瘘有哪些治疗方法?目前肛瘘治法较多,但总体分为保守疗法和手术疗法两种,保守疗法即采用中西药内服或外用;手术疗法又分为挂线疗法、切开法、切开挂线法等。保守疗法只能缓解症状,不能达到根治目的,多适用于年老体衰或由于种种原因暂时不宜手术的患者;手术疗法可以达到彻底根除瘘管的目的。在保守治疗上由于中医学早就认识了该病,所以中医学有一套行之有效的中药辩证治疗方法,特别是用中药坐浴更能起到缓解症状减轻痛苦的效果,因而被临床医生推崇。可能有些生活常识的百姓听说过“挂线”方法,挂线术早在明代就已采用,是我国中医学的发明专利,目前该方法已经传播海外,行之有效。实际上挂线的目的在于缓慢切割肛门括约肌,其机理主要是利用皮筋的机械作用,以其紧缚的压力或收缩力,缓慢切开瘘管,同时在缓慢切开的同时断端和周围组织产生粘连,从而防止肛门失禁的风险。其主要弊病是术后痛苦大,回复时间长,且容易复发。手术疗法是一种最彻底的方法,它的目的主要是自肛瘘外口至内口一次划开瘘管,使瘘管引流通畅,形成彻底开放的创面,然后利用肉芽自创面底部生长的机会达到治愈。手术成功的关键在于找准内口并将所有瘘管敞开引流通畅,否则会有复发可能。此外,肛瘘一经确诊,手术宜早作,防止病情加重或癌变。社会上还有一些所谓的什么专家、医务人员打着高科技的幌子诱惑病人追求精进效益,比如补片治疗法、涂药治疗法、激光疗法等等,建议患者要慎重行事,多问问,多看看,否则导致终身遗憾。所以,选择一家专业品牌医院或品牌科室能让您更加放心,同时还能减少费用和痛苦,对广告宣传的更应慎重选择。人常道:不信广告盲目就医,信了广告就会全盲就医了。6、国内外最先进的手术方法是什么?在治疗肛瘘方面目前国内水平高于国外。在具体手术方法上现在最先进的手术方法是对低位复杂肛瘘采用“小切口少损伤”的办法和对高位复杂瘘采取“非挂线疗法,保留括约肌”的手术方式。两种术式的基本原理在于(1)充分保留肛门括约肌;(2)创口在引流通畅情况下,减少损伤,保证恢复时间与外观平整。现在享誉国内外的“安氏疗法”即采用主灶切开、对口引流术治疗各种复杂瘘;采用非挂线治疗高位复杂瘘,在临床上均获得了巨大成功,为病人解除了很大痛苦,因而,安氏疗法越来越受到肛肠界学者的推崇。7、肛瘘术后会不会肛门失禁?很多人患有肛瘘后最大的忧患是术后是否出现肛门失禁问题,是否失禁主要看肛门括约肌的功能状况,括约功能正常不会引起失禁。实际上如果手术按照肛肠手术示范正规操作不会出现这种问题,如果手术不当,损伤肛门括约肌过多,可致肛门关闭不严,导致漏粪或由于肛门括约功能丧失而致完全性肛门失禁。8、肛瘘会不会复发?如果手术准确的话,肛瘘不会在原位复发,除非感染内口没有处理好。但是临床经常遇到一些暴饮暴食,生活不规律的病人治愈肛瘘后从别的部位发作,一般来说这种情况基本与前次手术无关。所以肛瘘基本不是免疫病,即术后获得终身免疫,而关键在于如何调理自己,养成良好的饮食习惯,排便习惯这样才能大大减少复发率。9、肛瘘常用药物有哪些?不适于手术的肛瘘患者,如果反复肿胀疼痛,我们主张患者以中药坐浴的方法缓解肛门疼痛,常用药物为肛肠熏洗剂,具体是:用热水沏开,待水温35~40度时,温水坐浴10分钟,然后肛门涂以马应龙药膏等以缓解炎症刺激。一般情况下,如无感染发热则不必用抗菌素。已经手术的肛瘘患者则需在医生的指导下具体用药,但以创口引流通畅为原则,并经医生的换药达到治愈目的。
刘少杰,杨小红,刘建伟(暨南大学医学院第四附属医院,广州市红十字会医院普外科,广东,广州510220)[作者简介] 刘少杰(1970-),男,主治医师,研究方向:胃肠外科.[摘要] 目的:与传统方法对比,探讨肠内免疫营养剂用于结直肠癌手术前准备的疗效。方法:按入组条件将40例结直肠癌病人随机分为肠内免疫营养组(EN组)20例,传统方法组(对照组)20例。EN组用免疫营养剂作术前肠道准备,不用禁食、灌肠及服用抗生素;传统方法组采用禁食、机械灌肠和口服抗生素。比较两组免疫、营养指标(血清IgG、IgM、IgA和血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白),肠道清洁度,肠功能恢复时间和手术后并发症(吻合口漏、切口感染和腹腔内感染)。结果:肠道清洁度比较无统计学意义(P>0.05);术后肠功能恢复时间比较,EN组为28.4±5.8小时,对照组为59.3±7.5小时,两组相比有统计学意义(P0.05),对照组术后各免疫、营养指标较肠道准备前有显著下降(P糖尿病者,或有远处转移者。(2)肠道准备方法:对照组:术前三天进食流质,开始口服灭滴灵、链霉素,术前一天禁食,清洁灌肠,口服25%甘露醇或30%硫酸镁导泻,并给予肠外营养支持(热量为每公斤体重30Kcal)。EN组:术前三天始,每天口服华瑞公司免疫营养产品瑞能2瓶,共1000毫升(热量1000Kcal),口服饮水不限,若不能耐受者予以鼻空肠营养管管饲,不进行灌肠及口服导泻药及抗生素。(3)观察指标:术中观察病人肠道清洁度情况,分为Ⅰ度:基本无粪水、肠管萎陷。Ⅱ度:有很少粪水、无胀气。Ⅲ度:少量稀便或粪水,明显胀气。Ⅳ度:较多粪便;术后肛门排气恢复时间;合并吻合口漏、切口感染、腹腔内感染并发症的发生率;肠道准备前和手术后的免疫营养指标(血清IgG、IgM、IgA、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)。(4)统计学处理:两组病人并发症发生率比较用χ2检验;肠管清洁度比较用秩和检验;免疫功能指标比较,肠道准备前与术后比较用配对t检验,比较两组肠道准备前与术后差异用成组t检验。所有统计均在SPSS10.0 for windows统计软件包上进行,检验水准α=0.05。2结果EN组与对照组各项观察指标比较见附表。两组病人均无手术死亡,均无发生吻合口漏,切口感染率和腹腔内感染率相比均无统计学意义(P>0.05);两组病人术后肛门排气时间比较EN组明显早于对照组,分别为28.4±5.8小时,59.3±7.5小时,两组相比有统计学意义(P0.05);免疫、营养指标的比较:EN组肠道准备前与术后各免疫、营养指标比较无统计学意义(P>0.05),对照组术后各免疫、营养指标较肠道准备前有显著下降(P
刘少杰 刘建伟 杨小红暨南大学医学院第四附属医院, 广州市红十字会医院(510220) 【摘 要】 目的 探讨肠内免疫营养剂用于结直肠癌手术前准备对病人免疫功能的影响。方法 将40 例结直肠癌病人随机分为肠内免疫营养组( EN 组) 20 例, 传统方法组(对照组) 20 例。EN 组用免疫营养剂作术前肠道准备, 传统方法组采用禁食、机械灌肠和口服抗生素。结果 肠功能恢复时间比较, EN 组为(2814 ±518) h , 对照组为(5913 ±715) h , 两组比较有统计学意义( P < 0101) ; EN 组肠道准备前与术后各免疫功能指标比较无统计学意义( P > 0105) , 对照组术后各免疫功能指标较肠道准备前有显著下降( P < 0101) , 两组免疫功能指标肠道准备前与术后差异相比较有统计学意义( P < 0105) ; 术后并发症发生率的比较无统学意义( P > 0. 05) 。结论 采用肠内免疫营养剂作结直肠癌手术前准备可改善病人免疫功能, 保证肠道良好的清洁度, 并能加快术后肠功能恢复时间, 手术后并发症少。 【关键词】 肠内营养 免疫营养 肠道准备 结直肠癌The influence of enteral immunonutrition in preoperative preparation on immune function in patients with colorectal carcino2 maL iu S haojie , L iu Jianwei , Yang Xiaohong1 Guangz hou Institute of Traumatology , the 4 th A f f iliated Hospital of Medical College of Jinan University , Guangz hou Red Cross Hospital , Guangz hou 510220 China【Abstract】 Objective To explore the effects of enteral immunonutrition product as a preoperative preparation on im2 mune function of rectal cancer patient1 Methods Forty patient with rectal cancer were randomized into two groups1 Twenty patients in the enteral nutrition groug ( EN group) were applied with enteral nutrition product as a kind of liquid diet1 Results There were significant differences between the two groups in the recovery time of intestines function ( P < 0101) ; In the EN group , the change of immune functional parameters before preoperative bowel perparation had no significant difference compared with that of post2operation ( P > 0105) 1 In the control group , the change of immune functional parameters after post2opera2 tion were significantly lower ( P < 0101) ; In two groups , there were significant differences between the preoperative bowel preparation ( P < 0105) 1 The incidence of complication was of no significance in two groups ( P > 0105) 1 Conclusion En2 teral immunonutrition product could apply to the pre2operation bowel preparation1 It can improve immune function , make the colon clear , shorten the recovery time of intestines function and decrease the complication1【Key words】 Eenteral nutrition ; Immunonutrition ; Bowel preparation ; Colorectal carcinoma 传统的大肠癌手术前肠道准备方法繁琐, 其包括术前3 天进食流质, 口服抗生素, 术前1 天禁食, 清洁灌肠,导泻[ 1 ,2 ] 。由于长期消耗, 肿瘤病人的免疫功能和营养状态均有不同程度下降, 况且术前禁食、导泻及营养补充不足, 又会加重病人营养状态和免疫功能下降, 影响术后康复。因此, 我们尝试采用免疫营养剂作肠道准备, 并与传统方法对照, 探讨其疗效。1 资料与方法111 一般资料: 2002 年3 月~2003 年12 月间本院大肠癌住院患者40 例, 其中男28 例, 女12 例, 直肠癌18 例,乙状结肠癌12 例, 降结肠癌3 例, 升结肠癌4 例, 横结肠癌3 例。随机分为两组: EN 组20 例, 对照组(传统方法组) 20 例。排除标准: 合并有急性肠梗阻、严重心肺肾疾病、严重糖尿病者, 或有远处转移者。112 肠道准备方法: 对照组: 术前3 天进食流质, 开始口服灭滴灵、链霉素, 术前1 天禁食, 清洁灌肠, 口服25 %甘露醇或30 %硫酸镁导泻, 并给予肠外营养支持(热量为每公斤体重30 kcal) 。EN 组: 术前3 天始, 每天口服免疫营养制剂(上海) 2 瓶, 共1 000 ml (热量1 000 kcal) 。口服饮水不限, 若不能耐受者予以鼻空肠营养管管饲, 不进行灌肠及口服导泻药及抗生素。113 观察指标: 术中观察肛门排气恢复时间; 合并吻合口漏、切口感染、腹腔内感染并发症的发生率; 肠道准备前和手术后的免疫功能指标(血清IgG、IgM、IgA) 。114 统计学处理: 两组病人并发症发生率比较用χ2 检验,免疫功能指标比较, 肠道准备前与术后比较用配对t 检验,比较两组肠道准备前与术后差异用成组t 检验。所有统计均在SPSS1010 for windows 统计软件包上进行, 检验水准α= 0105 。2 结 果 EN 组与对照组各项观察指标比较见表1 。两组病人均无手术死亡,均无发生吻合口漏,切口感染率和腹腔内感 表1 肠道准备前与术后各项免疫功能指标下降比较和术后肠功能恢复时间的比较(…x ±s)实验组肠道准备前(x1) 术后(x2) 术前术后差异(x1 - x2)对照组肠道准备前(x3) 术后(x4) 术前术后差异(x3 - x4)t PIgG(μg/ L) 12138 ±117411138 ±11280199 ±012211184 ±116410117 ±11251167 ±0155 # 21319 01032IgM(μg/ L) 1159 ±01451145 ±01450114 ±01081167 ±01451130 ±0144 0137 ±0108 # 21591 01018IgA(μg/ L) 1198 ±01591187 ±01610111 ±01082111 ±01651147 ±0155 0163 ±0111 # 31035 0101肠功能恢复时间(h) 2814 ±518 5913 ±715 30126 < 0101 # P < 0101 与对照组肠道准备前比较染率相比均无统计学意义( P > 0105) ; 两组病人术后肛门排气时间比较EN 组明显早于对照组, 分别为(2814 ±518) h , (5913 ±715) h , 两组相比较有统计学意义( P 0105) , 对照组术后各免疫营养指标较肠道准备前有显著下降( P < 0101) , 两组免疫营养指标肠道准备前与术后差异相比较有统计学意义( P < 0105) 。3 讨 论肠道准备是结直肠癌手术前准备的必要环节, 一般分为机械性准备和药物准备, 前者为了清洁肠道, 后者为了减少肠道内细菌[ 1 ] 。目前国内外使用最广泛的肠道准备方法包括术前数天始饮食限制、口服泻剂、每天灌肠和口服抗生素[ 224 ] 。但传统的方法有效率仅为70 % , 而且操作不便, 不但增加了护士工作量, 也给病人带来不便和痛苦。常规的饮食限制会造成能量、蛋白质、维生素的摄入和合成不足, 从而影响了组织修复和创口愈合, 使术后免疫功能和营养状态下降。机体处于饥饿状态, 导致肠粘膜屏障功能损害, 增加了肠道细菌易位发生率, 肠源性感染机会增多。再者术前使用泻剂、清洁灌肠可导致病人水电解质平衡紊乱, 营养代谢障碍[ 5 ,6 ] 。肠内免疫营养是近年来的研究热点, Kenen 等用添加精氨酸、ω3 不饱和脂肪酸和核糖核酸的免疫营养制剂, 对肿瘤病人行早期肠内营养支持, 能显著改善病人免疫功能[ 7 ,8 ] 。动物实验表明: ω3 不饱和脂肪酸可改变细胞膜结构, 影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上的受体功能, 减少炎性介质的产生。有限的临床资料表明,肠内营养时用含ω3 不饱和脂肪酸配方可降低创伤、感染后患者的代谢率, 减少蛋白质的消耗, 改善机体的免疫功能[ 9 ] 。肠内营养采用非禁食的方法, 可促进胃肠蠕动, 有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性, 促进肠粘膜细胞的增生、修复, 维护肠粘膜屏障, 防止细菌易位, 减少肠源性感染发生[ 9 ,10 ] 。本研究采用的免疫营养剂是一种全营养支配配方, 富含ω3 不饱和脂肪酸、核苷酸、抗氧化剂和维生素A、E , 可在胃肠道内完全吸收, 无膳食纤维存在, 饮用后肠道内无残渣存在[ 11 ] 。本次实验中采用肠内免疫营养制剂肠道准备( EN 组) , 与对照组相比, 手术并发症发生率低, 术后肠功能恢复时间明显早于对照组( P
刘少杰, 杨小红, 刘建伟(暨南大学医学院第四附属医院,广州红十字会医院普外科,广东广州510220)[摘 要] 目的:探讨自制的Ⅰ型胶原凝胶对腹部愈合不良切口的治疗作用。方法:将60 例切口愈合不良病例按有无感染配对分为治疗组和对照组。治疗组切口清洗后涂布Ⅰ型胶原凝胶,对照组常规清创换药;记录和比较两组切口新鲜肉芽生长达到2 期缝合的时间(肉芽形成天数) 和切口愈合的时间(切口愈合时间) 。结果:无感染切口的平均肉芽形成和切口愈合时间,治疗组(20 例) 分别为(311 ±019) d 和(1014 ±114) d ,对照组(20 例) 分别为(614 ±110) d 和(1313 ±118) d ,两组差异有显著性( P < 0101) ;有感染切口的治疗组(10 例) 分别为(412 ±014) d 和(1213 ±215) d ,对照组(10 例) 分别为(710 ±015) d 和(1516 ±218) d ,两组差异有显著性( P < 0101) 。结论: I 型胶原凝胶具有促进腹部愈合不良切口肉芽生长的作用,可加速切口愈合。[关键词] Ⅰ型胶原凝胶; 腹部切口; 愈合不良[中图分类号] R97716 [文献标识码] B [文章编号] 1000 - 9965(2002) 06 - 0090 - 02 腹部切口愈合不良是腹部手术后常见的并发症,其发生率在5 %~10 %[1 ] 。其原因包括切口感染、皮下积血和血清肿等。在临床上,该情况的发生将明显延迟病人的康复时间,增加其治疗费用和心理负担。目前国内外对切口愈合不良的处理主要是对切口进行敞开、清创、引流等,待切口有新鲜肉芽生长后再进行2 期缝合[2 ] 。既往文献中有关促进切口肉芽生长从而提早2 期缝合及加快切口愈合的有效方法不多。本研究尝试采用自制的Ⅰ型胶原凝胶治疗腹部切口愈合不良,取得了较满意的疗效。1 材料与方法(1) Ⅰ型胶原凝胶的制备: Ⅰ型胶原凝胶的制备按本院以往报道的方法(国家专利申请号93104346) [3 ] 。每100 g 胶原凝胶制剂中胶原溶液质量分数74 %、甘油20 %、尼泊金乙脂015 % ,泰利必妥液6 mL。制剂中Ⅰ型胶原最终质量浓度为6 g/ L。制备过程按照药物制剂规范进行[4 ] 。(2) 一般资料:60 例病人中男28 例,女32 例,年龄46~83 岁,平均年龄69 岁。其中非感染切口40 例,感染切口20 例。根据切口有无感染将60 例患者配对分成治疗组和对照组,每组30 例(有感染者10 例, 无感染者20 例) 。(3) 治疗及观察: 治疗用药前于切口取材作细菌培养及菌落计数,如病人有发热、切口红肿疼痛、渗出物混浊、血白细胞计数升高以及渗液细菌培养结果阳性则为感染切口,相反无发热、渗出物清亮、渗出物细菌培养结果阴性者为无感染切口。治疗组分别用质量分数为011 %新洁尔灭及生理盐水清洗切口,稍干后用无菌棉签将Ⅰ型胶原凝胶均匀涂布(15 mg/ cm2) 于切口,再用无菌方纱覆盖,每天换药一次。对照组按常规方法清创换药,每天换药一次,清除线头及坏死失活组织后用Eusol 纱引流。每天由两名普外科主治医师负责对切口的新生肉芽组织进行评估。评估标准参考临床习惯用的方法, 以切口无坏死或水肿、无明显渗出物、创底为新鲜肉芽、颜色红润、触之易出血作为切口达到可行2 期缝合的要求。评估过程采用盲法(即评估者不了解研究设计和患者的分组情况) 。记录和比较两组切口新鲜肉芽生长达到2 期缝合要求的时间(肉芽形成时间) 和切口敞开后至完全愈合的时间。(4) 数据统计:采用SPSS(1010) 统计软件进行处理。两组组间差异的显著性检验用t 检验方法。2 结果如表1 所示,治疗组和对照组患者治疗前的切口情况近似,两组之间具有可比性。使用Ⅰ型胶原凝胶治疗后,治疗组无论切口有无感染,其达到2 期缝合的肉芽生长时间平均较对照组快3 d ;切口愈合时间亦平均较对照组提前3 d ;两组组间差异具有统计学意义。表1 两组肉芽形成和切口愈合时间比较
最近一年多来,65岁的王伯发现自己的大便经常颜色不太对劲,不是正常的黄褐色,而是暗红色。考虑到十几年来一直患有痔疮,王伯一开始并没有多想,以为是老毛病发作,于是自己买了一些治疗痔疮的药物,但一来二去,“痔疮”根本没有好转。既然自己治不了,王伯于是去看中医,开了一些外用的药膏涂抹。但涂抹一段时间之后,暗红色的大便依然没有改变。王伯这才有些担心,赶紧到广州市红十字会医院外科检查,不料一查才知,“祸根”根本不是痔疮,而是直肠部位长了个肿瘤。幸好发现得比较早,癌细胞尚未扩散。医生赶紧给王伯做手术切除肿瘤,排除了这个“定时炸弹”。久坐电脑前要如何预防痔疮 医学指导/广州市红十字会医院胃肠、肿瘤外科副主任医师刘少杰 问诊实录: 医生:以前有过暗红色的大便吗? 患者:痔疮发作的时候,大便会出血,但跟这段时间的情况还是有差别的。以前痔疮出血颜色是鲜红的,是滴出或者喷出,明显不是大便中带血。而这一年多以来,总是排出暗红色的大便。 医生:有腹痛吗? 患者:没有。 医生:排便还有没有其他异常? 患者:次数比以前多,一天大概会有三四次,大概一两年了。 接下来,医生给王伯做了肛门直肠检查,发现直肠中段距肛门7厘米处有一个3厘米左右大小的菜花样肿块,有血迹沾到指套上。此外,检查确实发现王伯有混合痔,但检查痔疮却没有发现出血。进一步通过结肠镜活检发现,“菜花样肿块”其实是一个正在恶化中的肿瘤,学名叫“直肠管状腺癌”,就是这个癌块使得王伯反复出现血便。幸运的是,因为确诊及时,王伯的直肠癌尚在早期阶段,还没有发生扩散,及时手术是可以治愈的。 医生用手指插入直肠进行触摸检查,这就是“直肠指检”,直肠指检可以发现哪些疾病呢?[详情请点击>>>>39检查库“直肠指检”] 专家提醒: 肠镜检查并不能替代指检 “在漏诊的肠癌中,80%是直肠癌。”刘少杰指出,直肠癌是危害人类健康的疾病之一,在消化道恶性肿瘤中,发病率仅次于胃癌和食管癌。直肠癌早期症状不明显,容易与肛门其他疾病混淆,从而常被忽视。许多病人贻误治疗的原因就在于对大便带血不够重视,误以为是痔疮、肛裂等,随便到药店买药自行治疗,等到无效或病情严重再到医院检查时,多数已到了直肠癌晚期。另外有些医生诊断仅局限于仪器检查的结果,或检查到痔疮就不再做进一步检查了,更不愿做肛门指诊。结果不能及时发现直肠内发生的癌前病变,如息肉、溃疡等。 其实,直肠癌的确诊并不难。“大肠癌中大部分是直肠癌,而80%的直肠癌处于直肠中下段,通过指检就能确诊。”刘少杰说,肛门指检是一种用手指进行的简单易行、无创伤的检查,指检情况可以直观反映出肛肠部位的病变情况。早期直肠癌病变一般局限于黏膜,医生在指检时可触及稍隆起的结节,这时病人可无任何症状。直到癌肿进一步发展,引起继发感染、溃烂,影响肠腔通畅时,才会出现症状,表现为便秘、便血、里急后重,及便前腹痛、大便变细有黏液、骶髂部有不明原因的疼痛等。通过指检可触及直肠内不同形状的异物,如息肉样肿物,带蒂、可移动,或结节状肿块,质硬、外形不规则、不移动。指套若粘有黏液,说明有脓血性分泌物。 指检可以查出80%的直肠癌,然而,许多患者讨厌这种检查方式,觉得很恶心。此外,有些患者认为自己已经做了肠镜检查,再做指检纯属多此一举。刘少杰说,有些患者做了肠镜没事,没过多久却查出直肠癌,觉得难以理解。他解释说,肠镜检查虽然很先进,可并不能代替简单便捷的指检。“不少直肠癌位置比较低,位于括约肌部位,肠镜没法在这里停留太久,根本看不仔细!” 大便颜色异常 当心恶性病变 要及早发现直肠癌,除了每年体检中坚持做指检,平时还可通过观察自己的大便及时发现病变“警报”。 刘少杰说,便血意味着消化道发生了病变,从血便的颜色可以大致判断出血部位、出血时间和出血量。一般来说,胃和十二指肠出血,血通过几米长的肠道,发生各种化学变化,逐渐变黑,因此,这些地方出血,量又不是很大的话,大便应该是黑的。在上消化道出血的患者中,因溃疡病出血的约占一半,其中大部分是十二指肠溃疡出血。除溃疡病之外,胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、胃癌,也是引起上消化道出血的常见原因。 而下消化道包括空肠、回肠、直肠、结肠,由于“路程”短,化学变化少,这些部位出血,大便应呈红色。 需要注意的是,无论是上消化道还是下消化道出血,都有一个特点,即血和大便混在一起,如果血不跟大便混在一起,只是附在大便表面或部分偏离,甚至是便后滴血,这种情况是患了痔疮。 提醒: 排便规律改变 或是直肠癌 刘少杰说,直肠癌发展比较缓慢,癌细胞侵犯肠管一圈要一年时间,其早期症状也往往比较隐蔽。 需要提醒的是,患者排便习惯的改变,也可能是直肠癌的早期信号。正常情况下,每个人的排便都有一定的规律性,或每天一次,或隔日一次。得了直肠癌以后,这种有规律的大便习惯发生了改变:或便秘,三四天一解;或腹泻,每日4~5次甚至更多;或便秘、腹泻交替出现;或解便后有便意未尽、排便不畅的感觉。这种便秘和腹泻交替出现,正是直肠癌发出的一个十分重要的报警信号。
走进诊室 栏目主持: 记者雷坤 通讯员崔艳玲 一个大家庭当中,祖父、父亲都因患肠癌去世。更糟糕的是,正值壮年的儿子不久前也患上肠癌。仔细算起来,这个家族还有人曾患胃肠、卵巢癌,因为发现时都已是晚期,确诊没多久就死亡。这个病例就发生在广州市,患者是一名65岁的离休干部。在连续几代人都死于各种癌症之后,医生终于确认,这是一个典型的癌家族,家族中多人患的是遗传性非息肉病性大肠癌。可惜的是,由于一直没有意识到这个问题,他们根本不知道应该定期排查癌症,使得发现病情时都已是晚期。 医学指导/广州市红十字会医院胃肠、肿瘤外科副主任医师刘少杰 问诊实录: 一开始,这个65岁老伯的就诊经历和其他人差不多。 医生:哪里不舒服? 患者:大便稀烂,有时候还便血,已经有一年多了。 之后,医生给老伯做了肠镜检查,很快确诊为右侧结肠癌。因为癌细胞已经扩散,没法进行手术治疗,老伯只好接受化疗。 在化疗第五期的时候,老伯36岁的儿子也因为相似的症状到医院就诊,检查结果发现,居然也是结肠癌! 医生:这个情况真的比较奇怪,能不能说说你们家族有什么病史? 患者:以前从来没有联系在一起想过,但是这样一说,我倒是注意到了,我的父亲当年是死于结肠癌,姐姐也是两年前因为结肠癌去世。另外,我父亲家族那边,还曾经有女性亲属死于卵巢癌、胃癌,基本上都是晚期,治疗效果很差,确诊之后都没有活多久。 医生:难怪如此!这样说来,你的肠癌不是一般的结肠癌,而是遗传性非息肉病性大肠癌。像你们这种情况,家中其他人以后都要定期筛查癌症,建议1~2年筛查一次,尽量能够早期确诊治疗,效果才会比较好。 专家提醒: 遗传性肠癌 恶性程度高 大部分的大肠癌是不会遗传的,但是最近几年来,医学界发现有些癌症呈现明显的家族特征,像遗传性非息肉病性大肠癌就是一种呈常染色体显性遗传的家族肿瘤综合征。刘少杰说,根据估计,美国遗传性非息肉病性大肠癌的发病率可能介于两百分之一到千分之一,可能占大肠癌的4%~13%。 从目前的研究来看,遗传性非息肉病性大肠癌具有很明显的家族性聚集现象,其外显率通常为80%。亦即80%的基因携带者一生中可能出现结肠或肠外肿瘤。刘少杰指出,遗传性非息肉病性大肠癌具有以下几个特点。首先,这种结肠癌多见于右侧结肠,患者发病年龄低,平均为45岁左右,与一般散发性癌多见于老人不一样。 其次,患者经常伴有同时性或异时性原发癌。也就是说,患者原发性大肠癌切除后,过几年可能在别的位置再发现一个肠癌。有统计显示,遗传性非息肉病性大肠癌10年内再发大肠癌的几率为40%。 第三,这种癌症恶性程度很高,很多患者发现的时候就已经是晚期。 第四,有这种家族病史的患者还容易发生肠外恶性肿瘤,包括子宫内膜癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌、输尿管癌、肾盂癌、皮肤癌、淋巴和血液系统恶性肿瘤和各种肉瘤。 第五,遗传性非息肉病性大肠癌发病的年龄表现为逐代提前的。在国内涉及三代以上的大家族中,下一代患者发生肿瘤的平均年龄比前一代提前约10年。 如何确诊遗传性肠癌? 如何鉴别患者的肠癌到底是一般散发肠癌,还是遗传性肠癌呢?刘少杰说,对此国际上有两个诊断标准,主要结合患者家族病史来确诊。一个标准叫做阿姆斯特丹诊断标准,按照这个标准,一个家族中有三人患大肠癌,其中一人为另二人的一级亲属,同时,大肠癌涉及到两代人,其中一个人的诊断年龄小于50岁,就可以确诊为遗传性非息肉病性大肠癌。 但是,由于现代社会中多以小家庭为主,很少有机会在一个家族中发现三个结肠癌,如果一概用阿姆斯特丹标准来诊断,就显得过于严格。 为此,临床现在一般适用另一个标准,其诊断标准包括: 1.患者亲属特别是一级亲属中有大肠癌者。2.年龄小于50岁。3.右侧癌多见。4.同时性和异时性多原发癌。5.具有大肠癌以外器官的恶性肿瘤。凡具有第一条,同时兼有其余四项中的任何一项者,均可初步诊断为遗传性非息肉病性大肠癌。 发现家族史 要定期查癌 刘少杰指出,这个诊断标准的提出对于临床具有很重要的意义,因为这种遗传性癌症恶性程度很高,只能通过早期发现来提高疗效。如果患者能够确诊,那么其他的亲属就应该每隔1~2年,做一次腹部肿瘤的筛查,筛查主要手段包括肠镜、钡灌肠、胃镜、钡餐、腹部B超、肿瘤标记物等。
在公交车上经常可以见到这样的现象:一位乘客离开座位下车了,旁边的乘客就算已经站了很久,也总要再等一会儿才敢坐下,仿佛前一位乘客的屁股会留下什么具有挥发性的物质——原来,不少人都相信:一屁股坐到别人刚坐过的座位上会得痔疮! 广州市红十字会医院胃肠外科副主任医师刘少杰认为,市民在公交车上的这种做法是没有科学依据的。虽然久坐易得痔疮,但痔疮并不会传染。就算不幸得了痔疮,也不必恐慌,因为治疗技术的进步,已经使可怕的“割痔疮”手术成为了历史。 文/记者伍君仪通讯员崔艳玲、邝莹 医学指导/广州市红十字会医院胃肠外科副主任医师刘少杰 预防 一日之“便”在于晨 为防止痔疮的发生和恶化,个人首先要预防便秘,因为排便时间过长会使盆底充血,肛垫就容易下垂形成痔疮。要防便秘就得多喝水,多吃蔬菜水果等含有粗纤维的食品,能润肠通便;适量运动可促进代谢并减少大便在肠道的滞留;三餐定时,但要少吃辛辣食物,以免刺激肛门,引起局部水肿和炎症,同时辛辣食品也会导致腹泻,排便次数过多也会导致肛垫下移。养成合理的排便习惯是预防痔疮的关键。刘少杰建议市民每日早上起床后,或进食早餐后,一旦感到便意就应去厕所解决。人体通宵平卧、禁食后,直立起身和进食能刺激肠道蠕动,自然有排便反射,是一日之中最佳的排便时机,应持之以恒地加强使其形成生理节律,大便自然通畅。很多都市白领早上一起床,早餐也不吃,也顾不上排便,就去上班,这样最容易便秘,痔疮也会接踵而至。 发病 痔疮不会以任何方式传染 广州市红十字会医院胃肠外科副主任医师刘少杰表示,肛门堪称人体全身最敏感的器官,“它能准确区分气体、液体和固体,并能根据需要作出排便或不排便的动作。腹泻病人甚至可以只排气、不排便”。 女性发病率略高于男性 但肛门却容易受到痔疮的困扰,人群中的痔疮发病率为30%~40%,是外科门诊中最常见的疾病。俗话说“十男九痔”,刘少杰称这有些夸张,实际上女性的痔疮患病率略高于男性。因为在生理构造上,女性存在直肠、阴道前凸,还有月经期、怀孕期、更年期的变化,这些均为痔疮的易患因素。 刘少杰明确表示,痔疮不是由病原体感染造成的,不会以任何方式传染。公交车上的座位即使被痔疮患者坐过,其他人再坐上去既不会被传染痔疮,也不会加重原有的痔疮病情。坐到热乎乎的座位上,例如别人坐过的或靠近发动机的座位,也不会因为高温造成痔疮。 刘少杰介绍说,痔疮是肛门中的“肛垫”结构病理性肥大、下移的结果,其成因与饮食等生活习惯、职业、心理因素有关。长期久坐者,如职业司机、终日坐办公室人士等,都易患痔疮。 治疗 痔疮不一定必须切除 刘少杰介绍了痔疮四种递进的严重等级。其中,一期患者不会感到痛苦,以便血、分泌物多、肛门瘙痒为主;二期患者有便血,排便时痔块脱垂出肛门以外,但便后能自行缩回去;三期患者痔块在排便时或者平时就脱垂于肛门口外,不能自行缩回去,必须用手托回;四期患者痔块脱出肛门,但即使用手也无法托回到肛门里面。 传统痔疮切除术给患者带来很大的痛苦,术后需要卧床1~2天,有一定的复发率,还可能导致术后肛门失禁、疤痕狭窄、疼痛、黏膜外翻等严重的并发症。随着医学界对痔疮认识的更新,传统切痔疮手术已逐渐被微创手术所代替。 刘少杰表示,早期的痔疮不算是一种疾病,不需要特别的处理。一期病人只需要药物配合饮食等生活方式改变;二期病人最好用套扎的方法处理;三至四期病人不用切除肛门痔块,只需要切除2~3厘米直肠黏膜,再切除部分内痔,阻断肛管血流,上提肛垫,便可恢复肛垫的正常生理结构,术后复发率低。目前,痔疮微创治疗正在兴起,“PPH肛垫上提术式”让很多患者彻底摆脱了痔疮的烦