河南省立眼科医院眼眶病眼肿瘤专业组科普号

近日，眼科三病区送走了一位不寻常的病人，这位病人出院前再三感谢医护人员。在她多方求医无助的情况下，是我们眼三病区收下了她，为他摘除了肿瘤，解除了长期疾病缠身的痛苦。原来这位病人在眼眶后面与颅脑交界位置长了一个巨大的肿瘤，手术需要开颅开眶，患者跑了多家医院求医无门。后打听到我院眼科是国家重点专科，就抱着试试看的心情来到了我院。入院后眼科三病区的医护人员对患者的病情进行了多次详细的会诊和研究。拿出了详细周全的手术方案。在做了充分准备后，克服了种种困难，用了8个小时顺利完成了肿瘤摘除手术。进过13天的治疗，使这位患者康复出院。术后病理：眼眶蝶骨脑膜瘤。术前MRICT术后复查术后复查肿瘤全部消失。

这是一个内下壁骨折病人眼眶三维重建图像，上为术前，明显内下壁骨折缺损；下为术后，内下壁均得到修补，恢复原来的解剖结构。这是此病人外观像，上为术前，左眼明显凹陷，下为术后，眼凹得到矫正，双眼恢复对称。

甲状腺相关眼病就诊指南：(1)观察：症状和体征较轻的甲状腺相关眼病患者，病程不是很长，眼球运动不受限，视功能正常，属非浸润性眼病。在国内大部分这类病人属观察对象，一般无需治疗。若有眼部不适，可点用眼药水。如患者甲亢指标不稳定，需要请内科医生控制甲亢，甲状腺功能正常后，部分患者眼部症状和体征可能缓解或消失。在观察过程中，有的患者眼部症状和体征可稳定较长时期；有的患者眼部症状和体征改善或自愈；少数患者眼部症状和体征可加重恶化。(2)药物或放射治疗：患者眼睑、结膜充血水肿，眼球突出活动受限，属浸润性眼病，患者病程少于1年。对这些患者首先采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分患者可收到较好的疗效。效果不好的患者，应采用眼眶局部放射治疗。一般情况下不使用手术治疗，以药物和局部放射为主。(3)手术加糖皮质激素治疗：对有暴露性角膜炎、角膜溃疡和前房积脓的患者，以及压迫性视神经病变引起视力急剧下降的患者，应抓紧时间积极治疗。角膜溃疡不能用糖皮质激素治疗，糖皮质激素治疗压迫性视神经病变显效较慢。这样的病例多采用眼眶减压术。角膜溃疡患者应该尽量减压，使眼球后退，让眼睑闭合；若不能闭合者，要作睑缘缝合术。压迫性视神经病变患者眼眶减压尽量靠近眶尖，水肿明显的病例同时全身给予糖皮质激素。如果角膜溃疡已被眼睑遮盖，这时糖皮质激素不但不会加重角膜溃疡，反而在溃疡愈合时减轻瘢痕形成。很多角膜溃疡病例用减压加激素治疗后都恢复了一定的视力。压迫性视神经病变患者眼眶减压加激素治疗，视神经水肿消退快，视力恢复快。(4)手术治疗：慢性甲状腺相关眼病的患者，眼部病变以纤维增生为主，病变比较稳定，药物和放射治疗基本不起作用。这时应以手术为主，主要包括眼睑、眼外肌矫正术和眼眶减压术。甲状腺相关眼病眼眶减压术前甲状腺相关眼病眼眶减压术后

摔伤、拳击伤或交通事故常常引起头面部外伤，导致眼眶骨折的出现。眼眶骨折是颅颌面损伤中常见的类型之一，可与其他颅面骨折联合发生，也可单独发生。眼眶骨折分两种：单纯骨折和复合骨折。眶缘完整，仅眶壁发生骨折，我们称单纯性眼眶；非单纯性眼眶骨折：不仅眶壁骨折，还联合眶缘骨折，或颧骨复合体、鼻眶筛以及额骨骨折，我们称复合性眼眶骨折。眼眶骨折可以有以下症状：（1）可有结膜下出血、眶周瘀斑、眶内出血、眶周水肿以及皮下气肿等症状。（2）骨折常造成眶腔扩大，出现眼球向下和向后移位。早期可能不明显或眼球突出，等5 ~7天后肿胀消退，眼球内陷即可显露出来。（3）眼外肌移位牵拉或嵌顿而导致眼球运动障碍。（4）眼球下陷/内陷、眼外肌损伤或眼运动神经损伤均可产生复视症状。（5）早期多因角膜外伤、眼球穿透伤、视神经管骨折、视神经挫伤或视网膜病变等引起视力障碍。后期可由青光眼、角膜白斑、白内障及视神经萎缩引起视力障碍。（6）多因眶下神经或眶上神经损伤导致眶周麻木。眼眶骨折患者应该做影像学检查。（1）X线平片：华氏片可以显示眶顶和眶底。通过该片位可以观察到骨折的间接征象，例如泪滴样表现或者气液平面。平片对眶内壁骨折显示不好，对异物无法定位。（2）眼眶CT：轴位和冠状位和三维重建CT图像相结合，可以明确眶缘和眶壁骨折以及软组织损伤的具体情况，选择手术适应征，指导制定手术方案。（3）眼眶MRI对于评估眼眶创伤中软组织损伤的情况有突出的优势。如果临床检查和CT检查发现存在导致眼球内陷及复视的危险因素时，应尽早手术。在骨折早期可能会出现创伤性复视，如果CT检查未发现软组织及眼外肌嵌顿，眼外肌牵拉试验阴性时，无需特别处理。如果复视症状明显、眼球运动受限、眼外肌牵拉试验阳性、CT检查发现眼外肌及其周围组织嵌顿，需要及时进行手术治疗。手术将嵌顿于上颌窦和筛窦内的眶内容还纳，用自体骨或骨代用品衬垫修补眶壁缺损。正常的眶底在球后呈拱形突向眶内，这种结构很难恢复，可以通过充填植入体进行补偿。手术后应用抗生素预防感染，术后根据眶周和眶内容水肿的情况，可应用激素，及时检查记录视力情况，术后CT检查明确眶壁重建效果。建议术后3个月复查。

眼眶肿物手术目的就是通过手术的方法把眼眶肿物完整的摘除，这就需要一个手术路径（通路），通过这一路径肿物被转运出来。评价一种手术方法的优劣可以从两个方面进行：治疗效果和并发症，眼眶肿物手术的理想目标就是在完整摘除肿物的前提下尽量减少手术对正常眼部重要组织的损伤，要达到这一目的，就需要精确化的手术治疗方案和最佳优化的手术方案的选择。最佳优化的手术方案就是：皮肤切口最佳位置和大小，骨块切除的最佳位置和大小，最短最直接的手术路径的选择，手术径路中重要组织结构的保护和避免损伤等等。 要达到精确化的手术治疗方案和最佳的手术方案的优化，必须是以准确翔实的术前设计和模拟为基础的，传统的手术方法很难达到这一要求，计算机辅助设计技术和图像处理技术以及各种影像学技术的发展使精确的眼眶肿物术前设计和模拟成为可能。这种新的技术包括两层含义：第一，所选择的方法是最佳的方法，是在众多可能方法路径中优化过筛选过的方法；第二，这种方法是最精确的方法，精确度可以达到毫米级。应用这一技术，我们可以在术前确定好手术皮肤切口的位置和大小，各种软组织的层次，需要去除骨块的位置及大小，手术路径中有什么重要的组织结构需要保护等等。 经过多年的临床实践证明，这种方法在眼眶肿物治疗的过程中，尤其是对于复杂的眼眶肿物手术治疗，临床效果非常显著，明显的提高了治疗效果，避免了眼部重要组织的损伤，术后皮肤疤痕最小，恢复较快，和传统治疗方法相比避免了一些并发症的出现。

在眼眶疾病中有很多疾病无论是压迫或是侵蚀都会对眼眶及眶周骨质造成破环或因而形成眼眶畸形，有时很多眼眶疾病的手术也需要去除部分骨质，也会造成眼眶及眶周骨质缺损和畸形，如果骨质缺损过大或畸形严重的话都会引起一系列的并发症，如眼眶塌陷畸形、眼球凹陷、复视、移位等。 眼眶及眶周疾病术后所引起眼眶骨质缺损和眼眶畸形如果轻微不影响功能且病人对外观要求不高的话，可以观察，不用治疗。如果影响眼部及眶周功能或明显影响外观的话就需要及早手术治疗。骨质缺损过大，畸形严重，传统治疗方法效果差或是根本无法治疗。 计算机辅助设计和制作技术可以使复杂眼眶及眶周疾病得到个体化的治疗，术前就可以成功预测术后眼眶骨缺损和畸形情况，在术前就作好了治疗眼眶骨缺损和畸形的准备，在术中与眼眶疾病一并得到治疗和修复，效果显著。

眼眶骨折包括爆裂性眼眶骨折和复合性眼眶骨折，即便是单纯性爆裂性眼眶骨折如果眶壁缺损较大（大于等于4cm2）、位置较深（大于等于3cm）、内下壁同时骨折等的话传统的治疗方法效果就不甚理想，有时候甚至无法进行，即便勉强进行手术的话，有时候也会引起复视、斜视、视力下降或丧失等严重的并发症，究其原因，传统骨折治疗方法眼眶植入物缺乏有效的支撑和固定，并且术中临时简单的眼眶植入物的加工很难达到精确的眼眶解剖结构的重建的目的，同时也很难确保眼眶植入物术中被植入到正确的位置。 较严重的复合性眼眶骨折不仅存在眼眶壁的大面积的骨折缺损，而且同时还伴有眶周骨质的缺损或移位，畸形等，传统方法很难治疗。较严重的眼眶畸形包括先天性眼眶畸形和后天性眼眶畸形，传统无有效的治疗办法。 对于复杂的眼眶骨折和眼眶畸形，随着计算机技术、材料技术及医学影像学图像处理技术的发展使其成功治疗成为可能。在详细CT资料的基础上，可以个体化的预制要植入的三维立体塑形钛网，可以术前进行手术设计和模拟，可以术中准确定位，从而达到精确重建眼眶解剖的目的，尤其适合于复杂的眼眶骨折和眼眶畸形的治疗。

评价一种治疗方法的好坏要从两个方面去衡量：治疗效果和并发症。眼眶骨折和眼眶畸形的治疗效果包括两个方面：功能和外观，这两方面都成功的前提和根本条件就是眼眶及其眶周解剖结构的精确恢复，没有眼眶的精确重建，就不可能达到较好的治疗效果。对于眼眶骨折及眼眶畸形的并发症问题，包括很多方面，眼眶植入物的并发症有异物排斥反应，感染，移位，表面粗糙等，从而会引起复视、视力丧失等严重的后果，其他还有术中损伤重要组织等。 传统眼眶骨折及眼眶畸形治疗方法所采用的眼眶植入材料非常多，有硅胶、自体骨、高分子材料、羟基磷灰石等，其中最常用的是高分子材料、羟基磷灰石等。计算机辅助眼眶骨折及眼眶畸形个体化治疗方案所采用的眼眶植入材料是钛，它具有高度的生物相容性、低密度、质轻、低弹性模量、无毒、无磁性、高强度、耐体液腐蚀等优点，广泛应用于医用领域。具体比较如下表： 传统植入材料钛相容性差或相差大好可塑形性否或轻微可固定性否或简单坚强内固定植入深度浅、范围小深、广（40mm左右）并发症排斥、感染、移位、复视、视力降等无 计算机辅助眼眶骨折及眼眶畸形个体化治疗的方法在术前就已经精确的制备好了要植入的钛网，通过手术精确的植入到正确的位置，从而达到了精确的解剖重建，精度为1mm左右。传统的治疗方法一般都是通过术中临时的热塑形简略的加工下植入材料便进行了植入，因为眼眶解剖结构的复杂性，这样很难达到精确重建眼眶解剖结构的目的。比较如下表：传统最新适合征简单，缺损小的广泛，尤其复杂，缺损多，畸形严重的植入物塑形术中临时预制重建解剖精度差精确（1mm）植入物定位差准确术中损伤重轻手术时间长短并发症多少 由此可见，计算机辅助眼眶骨折及眼眶畸形个体化治疗的方法是一种目前比较理想的方法。

如何衡量和判断眼眶骨折及眼眶畸形的治疗效果？最佳的治疗效果衡量标准应该是：外观和功能的完全恢复。理论上讲，对眼眶骨折及眼眶畸形的治疗关键就是精确的重建眼眶及其周围（颧骨、鼻骨、上颌骨、颅骨）的解剖结构。眼眶解剖结构非常复杂，内眶面呈不规则形态，其中有很多重要的沟、裂、孔等结构，对其精确的重建仍为眼眶病、眼整形专业一个难题和挑战。 随着计算机辅助设计及辅助制作技术的发展以及其在医学领域中的应用，医学影像学图像处理软件的进步，以及超薄层CT技术的出现，使精确的眼眶解剖重建成为可能。一般选择钛作为植入材料，它具有组织相容性好的特点，没有以前所用材料大多不能术前塑形的缺点。本技术的一般流程为：1. 采集病人个人的超薄层CT资料并刻盘；2. 用特殊的处理软件处理、修正CT数据，三维重建眼眶模型，，为左下，内壁骨折缺损；3. 利用镜像技术，用未受伤正常一侧的眼眶代替另一侧受伤眶骨缺损畸形的眼眶，，原图与镜像合并，可见原骨折缺损得到模拟修补； 4. 利用快速成形技术，形成受伤侧用正常侧代替后的眼眶实体模型，；5. 根据眼眶骨折缺损的范围大小在眼眶实体模型上弯制钛网，，并通过手术的方法植入到眼眶正确的位置，钛钉固定，。 我所从2006年开始一直应用此技术进行眼眶骨折及眼眶畸形的治疗，收治病人近百例，成功地进行了眼眶及眶周的精确解剖重建，达到了个体化治疗的目的，均取得了不错的效果。