孙升云医生的科普号

原发性肾病综合征确诊后应该迅速使用糖皮质激素治疗，所谓糖皮质激素治疗肾病综合征的标准疗法主要分三个阶段：（1）首始治疗阶段：新诊断的原发性肾病综合征病例，首始治疗阶段的剂量要足够大。成人强的松剂量为每日1mg/kg，体重按理想体重计算，我们认为可以用下列公式简易推算出理想体重=〔实际体重+（身高-105）〕/2。儿童用量为每日1～2mg/kg，年龄越小，用量越大，但激素的每日用量不宜超过70mg。如果患者肝功能减退，则改用相等剂量的强的松龙治疗。激素的应用以清晨7时左右餐后顿服为好。此阶段为大剂量激素治疗阶段，疗程共8周。（2）减量治疗阶段：使用大剂量糖皮质激素治疗8周后，不论治疗效果是否好均应减量（近年也有学者提出使用大剂量激素治疗12周才见疗效者，可供参考）。每1～2周减少原剂量的10%，成人通常每次减5mg。逐步将激素减至小剂量，即成人每日为0.5mg/kg，小儿每日为1mg/kg。然后按病人情况：①如果首始治疗阶段患者已获完全缓解，则应继续减量，缓慢进行，剂量越小时，则减量宜越慢，持续用药时间宜越长；②如果8周大剂量糖皮质激素治疗不见好转，仍有大量尿蛋白甚或恶化，应迅速减量，乃至停用，改用中药治疗。③如首始治疗阶段后，只获得部分缓解（蛋白尿＜3g/d或较原先减少一半以上，水肿等症状有所减轻，则小剂量糖皮质激素应维持治疗8个月或更长时间，希望能达到完全缓解。若在小剂量维持治疗过程中完全缓解，则在缓解后按原量再服4周，然后按缓慢规则减至维持量。（3）维持治疗阶段：糖皮质激素用量为0.2 mg/（kg·d）视病情变化再酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。若是上述情况①，则维持4个月或更长时间，然后缓慢减量，直到停药；若是上述情况②，则仍以每周减5mg，乃至停药；若为上述情况③，则维持治疗1年左右，然后缓慢减量，直到停药。有些患者虽在首始治疗获得完全缓解，但在短期内（＜6个月复发，甚或药量减至一定程度即复发（即激素依赖型），可重新使用激素治疗，也可以配合使用细胞毒药物治疗。在激素按上述常规减量至维持剂量持续治疗时，可持续服药12～18个月。如果不严格按照此方法使用激素，比如过快过早减撤甚至停用激素，可能会导致已经控制的肾病综合征复发。笔者当年在跟随师傅叶任高教授出诊时，叶老多次强调此点。笔者一直谨记并严格执行，且临床上使用确实可减少肾病综合征的复发。总之，糖皮质激素治疗肾病综合征，应强调：“首始量足，减量要慢，维持要长”。当然这些激素使用的方法是写给医生看的，病人自己切不可擅自决定激素治疗的疗程或剂量，即使你反复使用激素治疗自己的疾病。同时笔者就曾遇到过一些患者自己擅自使用激素长时间治疗出现胃穿孔、甚至股骨头坏死的病例。摘自孙升云著，《肾脏病早期信号中西医防治》-北京，人民卫生出版社，2009年5月第一版本文系孙升云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

难治性肾病综合征探析叶任高1 孙升云2（1．中山医科大学第一附属医院卫生部肾脏病临床研究重点实验室，广东 广州 510080； 2．第一军医大学 全国中医肾病中心，广东 广州 510515）摘要：难治性肾病综合征是肾综中的特殊类型。其发生多与病理类型、感染因素、激素用药不规范、高脂血症及高凝状态有关。通过对难治性肾病的发生原因的分析及临床治疗经验的总结，认为以标准激素疗法与中医疗法相结合的中西医结合治疗本病有较好疗效，有较大的临床推广价值。关键词：难治性肾病；病因；中西医结合治疗中图分类号R692 文献标志码：A 文章编号：0256－7415(2002)06－0003－03目前肾病综合征的治疗上大家逐步统一了认识，即多数临床学者承认中西医结合疗效既优于任何一种疗法的单纯治疗。目前多采用标准激素疗法配合中医药的综合治疗方法。而难治性肾病综合征是临床上常见。它包括常复发型（含激素依赖型）和激素无效型肾病综合征。要了解什么是难治性肾病，就必须首先了解激素标准疗法以及肾病综合征对激素的反应性。所谓激素标准疗法，就是根据在未能明确具体病理诊断的情况下，对原发性肾病综合征应采用常规激素疗法，即大家通常所说的“标准激素疗法”，通常分三个阶段来进行：①首始治疗阶段：强的松1mg/（kg·d），口服，此阶段疗程共8周。②缓慢减药：大剂量激素治疗8周后，不论疗效如何均应减量。每1～2周减少原剂量的10%，逐步将激素撤减至小剂量，即约为0.5 mg/（kg·d），改将2日药量隔日晨起顿服。对于激素无效的病人，每周减药5mg，直到停用。对于病情缓解者，可持续用药1～2周后，按每周减药10%的量，减至维持量时维持1～2个月，逐渐减量至停药。③维持治疗阶段：强的松减至小剂量（即约为隔日0.4 mg/（kg·d））时，常复发者可服用18个月时间或更长。所谓的难治性肾病是指在上述激素标准疗法治疗后，或无效、或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例（注：尤其是儿童患者，反复的复发会使家长精神濒于崩溃，成人患者也多数几乎难以忍受，曾有一患者对我说：孙博，我上辈子作过什么孽啊，让我承受这样的痛苦？哎。。。。。。）。常复发型肾综是指经治疗肾综缓解后半年内复发2次或2次以上，或1年内复发3次或3次以上者；激素依赖型是指对激素治疗有一定效果，但在激素撤减过程中或激素停药14天内复发者；激素无效者则是对标准激素疗法无反应者。为什么有些肾综患者激素治疗效果好，而有些患者“难治”呢？1．难治性肾综产生的原因 引起肾综“难治”的原因很多，中医认为正气虚损，脾肾俱虚有关。其病程迁延日久，病本为虚。《诸病源候论》曰：“水病者，由脾肾俱虚故也”。在湿浊、湿热或瘀血等病理因素的协同作用下，多由外感风寒湿邪的侵袭，致疾病发生发展。西医认为多与下列因素有关：1.1感染因素：肾综由于大量免疫球蛋白由尿液中丢失，加上营养不良以及激素和细胞毒药物的应用等，机体免疫功能低下，防御能力降低，而引起的各种感染，如病毒、细菌或真菌感染等因素，诱导肾综的复发。目前认为感染因素是肾综常复发的首要因素。同时也可能成为激素依赖产生的主要原因。1.2 不同的病理类型，如微小病变型（MCD）激素治疗有效率可高达90%以上，而局灶阶段性肾小球硬化（FSGS）的激素有效率仅为20%左右。而膜性肾炎（MN）、膜增殖性肾炎（MPGN）的激素疗效也不高。若患者病理类型为FSGS、MN、MPGN，则有可能会出现激素疗效欠佳，甚至激素抵抗。1.3 激素用药不规范：没有按激素标准疗法用药。或首始剂量不足，或疗程持续不够，或撤减药物过快过猛，或用法不当，如将激素分三次口服，均可引起肾综的反复发作或加重。如我们应用激素治疗常复发肾综99例，大剂量的A组（1mk/kg·d）和小剂量的B组（30～60mg/d），治疗8周，结果1年内的复发率分别为28.9%和67.4%，两者具有显著性差异。规范激素的使用是降低复发的一个有效的方法。1.4高凝状态及高脂血症：由于肾病综合征患者大量蛋白的漏出，肝内合成增强，纤维蛋白原及第V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加，抗凝血酶Ⅲ水平降低，蛋白C及蛋白S活性下降，高脂血症致血液粘稠度增加，不合理的利尿，长期使用大量糖皮质激素，患者因此存在高凝状态。卧床增加了肢体发生血栓的可能。目前，血栓、栓塞已成为肾病综合征患者严重的致死性并发症之一。最常见的为肾静脉血栓，另外，肢体静脉血栓、下腔静脉血栓、肺血管血栓或栓塞也不少见，甚至可见脑血管血栓及冠状血管血栓。高脂血症可随蛋白尿消退、血浆白蛋白回升而恢复正常。虽然存在低密度脂蛋白、胆固醇水平增高，但高密度脂蛋白有时亦可升高，有的学者认为能增加心血管并发症的发生率，但也有学者认为危险因素与保护因素同时存在，其对机体的影响尚难确定。但高脂血症可增加血液粘稠席，导致血栓栓塞的发生，促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。导致激素治疗效果差或无效。1.5肾上腺皮质功能低下：长期反复不科学、不规则使用激素，使肾上腺皮质功能低下，停药后代偿能力下降，导致肾综的复发。1.6其他情况：合并肾小管、肾间质损害者，通常激素疗效差。根据我们的临床经验，除与病理分型有关外，激素疗效差通常还与下列因素有关：①血肌苷＞363.6mmol/L，出现氮质血症者；②持续性高血压或中等程度以上高血压；③尿FDP较高；④蛋白尿为非选择性蛋白尿者；⑤有较严重而顽固的镜下血尿者；⑥病程超过6个月者；⑦年龄超过45岁者，因高于45岁微小病变型及早期系膜增生型少，多较难治。2．难治性肾综的中西医结合治疗2.1激素及细胞毒药物治疗 （注：激素治疗最重要，关键在细节）2.1.1 开始治疗阶段：成人强的松1mg/（kg·d），体重按理想体重计算，晚近亦有按实际体重计算者，以强调个体化治疗。如患者肝功能不正常则改用相当剂量的强的松龙治疗。此阶段疗程共8周。2.1.2 减量治疗阶段：大剂量激素治疗8周后，不论疗效如何均应减量（晚近有认为大剂量激素治疗12周者方见效者）。每1～2周减少原剂量的10%，成人通常每次减5mg。若8周疗效较好，病情好转，逐步将激素撤减至小剂量，即成人约为0.4 mg/（kg·d），改将2日药量隔日晨起顿服。可作较长期治疗，通常8个月左右。如首始治疗阶段患者已获完全缓解，则减量亦应十分慎重与缓慢进行，剂量越小，则减量宜越慢，持续用药时间宜越长。如首始治疗阶段8周大剂量激素治疗不见缓解，甚至恶化，也应逐步减量，乃至停药。改用中药治疗。激素减量治疗阶段，由于存在阴阳两虚证候，可选用中药辨证治疗中阴阳两虚型方药配合治疗。2.1.3 持续治疗阶段：根据首始治疗阶段的反应不同，持续治疗可有以下两种：a) 大剂量激素治疗仅获部分缓解者，强的松减至小剂量时，可服8个月时间或更长。若在小剂量维持治疗过程中获得完全缓解，则在缓解后按原量再服4周，然后缓慢规则减至维持量（成人约为隔日服0.2mg/（kg·d）），视病情变化再酌量维持一段时间后逐渐减量至停药；若仍未完全缓解，此时常加用环磷酰胺（CTX）0.2加入生理盐水20ml中隔日静脉注射，累积量≤150mg/kg体重。或加入苯丁酸氮芥（CLB）0.2mg/（kg·d），分2次口服，累积量≤10mg/kg体重。此时由于CTX或CLB的作用，患者亦出现肾阳虚，阴血不足的临床表现，我们在临床上常于此阶段在辨证治疗的同时加用温肾补血的中药如仙灵脾、菟丝子、黄精、鸡血藤、阿胶等配合治疗。b) 首始治疗已获完全缓解，强的松减至维持量平台期（此平台期极易患者病情复发），即隔日晨0.4mg/（kg·d）时，服用一段时间，再极缓慢地减量至停药。整个疗程可达2～3年。2.1.4 激素治疗要遵循以下基本原则：①起始量足。根据首始治疗量要求用药，即成人约为1mg/（kg·d），用够8～12周。若成人用药不足8周缓解，再用药1～2周即可减量。②减撤药要慢。有效病例每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/d时易反跳，须谨慎减药。③维持时间要足够长。当减至0.2mg/（kg·d）左右时，再服半年或更久。对肝功能异常者，可予强的松龙，用法同强的松。根据病理类型和病变程度，甲基强的松龙冲击疗法也可用于本病的治疗。2.1.5细胞毒药物：①环磷酰胺（CTX）：是目前最常用的细胞毒药物，剂量为100mg/d，1～2次口服。或200mg隔日静脉注射1次，或1.0g静滴，每月1次。累积量≤150mg/（kg·d）。有人认为当静脉给药无效时口服给药仍可有效，可供参考。药物副作用有性腺抑制、骨髓抑制、肝损害、脱发、出血性膀胱炎等。②盐酸氮芥：至今仍是细胞毒药物中治疗肾病综合征疗效较好的药物，但由于副作用大，此药现已少用。盐酸氮芥的用量，第一次为1mg，以后隔日一次，每次递增1mg至每次5mg，不再增加，并改为每周用药2～3次，疗程的累积总量为1.5～2mg/kg，用药期间注意检查血象，当白细胞低于4.0×109/L时及时停药。苯丁酸氮芥（CLB）开始常用量为0.1～0.2mg/（kg·d），口服。副作用主要有骨髓抑制、精子缺乏、化学性膀胱炎等。③环孢素A（Cyclosporin A）：该药可选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，可试用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征，用量为5mg/（kg·d），分2次口服，2～3月后减量，共半年左右。因价格高、副作用大，限制了其应用，特别是本药的肾毒性，如引起间质性肾炎，停药后复发等也引起了大家的注意。④霉酚酸酯（骁悉）：是近年用于临床的一新型免疫抑制剂，副作用小，临床经验尚不足，推荐用法为1～2g/d，半年后减为0.5～1g/d，再用半年，疗效较好。由于其价格昂贵，一定程度上限制了其应用。其他尚有硫唑嘌呤，长春新碱等，但疗效较弱，副作用大。细胞毒药物仅用于微小病变型及系膜细胞增生型复发及和型肾病综合征，配合激素能提高缓解率，若非激素禁忌，一般不首选及单独应用细胞毒药物。2.2对症治疗2.2.1利尿治疗：根据不同的临床表现选择合适的利尿剂。如呋塞米、安体舒通等。2.2.2抗凝与降脂治疗：短期应用小剂量肝素皮下注射，特别是对于血浆白蛋白低于20g/L者，常规应用肝素抗凝。近年来，临床多倾向于应用低分子肝素。研究发现，低分子肝素不仅有肝素的抗凝、抑制系膜细胞增生、减缓肾小球纤维化的作用外，而且其引起出血的副作用明显低于肝素。也可选用阿斯匹林治疗，每次50mg，每日3次。或潘生丁每次25～50mg，每日3次治疗。一旦发生血栓栓塞并发症，应及时给予大剂量的尿激酶或链激酶进行溶栓治疗。降脂治疗包括饮食治疗及药物治疗。药物分他汀类、贝特类、胆酸结合树脂和丙丁酚四大类。研究证明，他汀类药物对于各种实验性肾病均有改善作用，可以抑制系膜细胞、上皮细胞及系膜基质增生；降低Ⅳ型胶原的分泌；减少单核-巨噬细胞浸润及多种炎症性细胞因子的表达；显著降低蛋白尿，延缓肾功能减退。也可在使用中药中加入活血化瘀和降脂活血之品。2.2.3减轻蛋白尿：可以使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可以减轻蛋白尿，对肾脏有保护作用。可选用卡托普利（巯甲丙脯酸）25mg，每日3次。培哚普利（雅施达）每次4mg，每日1次。苯那普利（洛丁新），每次10mg，每日1次。 （注：2001年我们写这篇文章时就已经认识到ACEI的肾脏保护作用，消蛋白作用，后来的经验是洛丁新要好于其他药，当然只是个人经验）2.3 中医药辨证治疗：对于难治性肾病，多主张在西药治疗的同时配合中药治疗。可根据不同的阶段和临床表现进行辨证治疗。对于激素无效的病人，可以单独使用中药治疗。我们观察中药可以延缓病情的进展。2.3.1脾肾阳虚：湿浊内停型，证见面色晃白，周身皆肿，或伴有腹胀如鼓，胸闷气短，小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏，舌质淡，舌体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于未用激素治疗者或激素治疗最初阶段。治以温补脾肾，利水消肿。方选真武汤合五皮饮加减。茯苓12g、白术10g、制附子6g、草果10g、干姜10g、大腹皮15g、桑白皮9g、生姜皮10g、白茅根20g、甘草5g。伴有手足心热，盗汗等阴虚者可更用济生肾气丸，以熟附子15g、熟地15g、山药30g、山萸肉15g、茯苓12g、车前子（包煎）10g、牛膝12g、泽泻9g。伴气短乏力者，加党参15g、黄芪30g；若蛋白尿多者，加黄芪30g、金樱子10g、桑螵蛸10g。2.3.2 阴虚火旺型：轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、两颧潮红、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于大量激素治疗阶段。滋阴降火。方选二至丸合大补阴丸加减。旱莲草15g、生地24g、枸杞子15g、麦冬15g、女贞子12g、地骨皮15g、知母30g、龟板（先煎）30g、黄柏10g。水肿重者加白茅根30g、冬瓜皮12g、茯苓12g、泽泻9g；有湿热证者加黄柏9g、龙胆草12g、石苇9g、金钱草15g、白花蛇舌草10g；阴虚热毒、肌肤疮疡者加板蓝根15g、黄柏9g。2.3.3 阴阳两虚型：浮肿迁延，日久不退，反复发作，小便不利，腰膝痠软，头晕耳鸣，口干口苦咽燥，五心烦热，四肢不温，面色晄白，失眠盗汗、梦遗滑精，舌淡苔白，脉细或迟。多见于久病不愈及激素减量治疗阶段。治以阴阳双补，固涩敛精。方选济生肾气丸合地黄饮子加减。熟地24g、山药12g、山萸肉12g、茯苓9g、附子6g、车前子（包煎）15g、牛膝15g、麦冬12g、肉苁蓉12g、补骨脂15g、菟丝子15g、仙灵脾15g、巴戟天12g、黄芪30g、金樱子10g。阴虚重者可去附子加枸杞15g；有血瘀证者加丹参20g、红花10g、川芎12g。2.3.4 脾肾气虚型：面色萎黄，周身浮肿，或水肿较轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及常复发性肾病综合征的巩固治疗阶段。治以补脾益肾，利水化湿。方选参苓白术散合右归丸。党参15g、白术15g、茯苓15g、薏苡仁20g、白扁豆15g、山药20g、熟地12g、杜仲15g、山萸肉12g、枸杞子15g、菟丝子12g。尿蛋白多者加桑螵蛸10g、金樱子12g、黄芪30g；血瘀证者加红花10g、艾叶15g、丹参10g、当归尾12g。2.3.5 肝肾阴虚型：面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便干结，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉细数或弦细。治以滋补肝肾，清热利水。方选六味地黄丸合猪苓汤加减。熟地黄24g、山萸肉12g、山药12g、泽泻9g、丹皮9g、茯苓9g、车前子（包煎）15g、猪苓9g、滑石15g。夹瘀者合当归芍药散加减；合并有阳虚表现者，加杜仲15g、菟丝子12g、补骨脂9g。对于激素无效的病人，可以单独作用上述中医辨证治疗。对于激素有效的患者，使用中药配合治疗可以提高疗效，减少病情的反复。注:此文发于2002《新中医》杂志，其中方法内容多为著名肾脏病学家叶任高教授的经验，当时笔者还没有调到暨南大学，仍在原第一军医大学（现南方医科大学）工作。

广东暨南大学附属第一医院中医科主任孙升云 《健康时报》 ( 2008-12-01 第11版 ) 作者简介：孙升云，广东暨南大学附属第一医院中医科主任。 擅长治疗：肾脏疾病。 出诊时间：周二、六上午。 有了贫血、胃肠不适和高血压，最好做肾功能检查 老年人一旦出现疲劳乏力，时不时恶心呕吐等症状，基本上都是先去消化科，看看是不是胃出了问题。如果做了胃镜，排除了胃部问题，可能就去中医科调理了。如果这个病人找到我，我就让他先去做化验，查查肾小球滤过率、肌酐、尿素氮和尿酸，看看“消化不良”是不是慢性肾功能衰竭造成的。 别以为我是小题大做，因为慢性肾功能衰竭非常容易被忽视。在我国，每年都有数十万人进入肾衰竭，它是慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、狼疮性肾炎、反复尿路感染和高血压肾损害等病的最终发展结局。肾衰早期很少有特征性的临床表现，目前多数常规体检未将标志肾功能减退的指标，如肾小球滤过率、肌酐，尿素氮和尿酸列入，导致肾功能不全很难被早期发现。 如果患者原有慢性肾脏病，出现了消化不良等症状，医生比较容易考虑到肾功能不全的问题。但是，有相当数量的慢性肾衰患者没有肾病史，当出现无力、易疲乏、精神及体力下降，并出现消化道症状时，常误诊为消化道疾病。当出现衰弱症状、苍白贫血症状明显时，常误诊为血液病。有些痛风性肾炎被当作风湿性关节炎。还有把慢性肾衰当作高血压，长期治疗的。 因此对贫血、胃肠不适和高血压的患者，应考虑是否有肾衰的存在，以免误诊、漏诊，延误了早期的治疗机会。肾功能衰竭早期的症状常为一般的无力、易疲乏、精神不好、血压增高、头晕，以后出现消化道症状，食欲差、晨起恶心、甚至呕吐自觉口中有异味，如有尿臭味。再后来，可逐渐发生面色苍白、呈贫血样，伴有头晕心悸、皮肤瘙痒、肢体感觉异常、手足麻木等。晚期，可出现心血管、呼吸、血液、消化、神经、内分泌、骨骼等各个系统症状，且有水电解质酸碱平衡的紊乱等多种症状。

与江苏省中医院孙伟教授，广东省中医院杨霓芝教授在ISN年会上 .我的拙作.会议证件

慢性功能衰竭是包括原发性肾小球疾病如慢性肾炎、继发性肾小球疾病如高血压肾损害、糖尿病肾病在内的多种肾脏病的最终发展结局。老年人由于年事增高，各种致肾损害的原发疾病发病率较高，致老年肾功能衰竭的发病率也较青年人高，且以继发性为多见，使肾功能衰竭成为严重影响老年人生活质量乃至生命的一个重要的综合征。我们临床应用中西医结合疗法治疗老年慢性肾功能衰竭，可以较长时间延缓慢性肾功能衰竭发展到尿毒症而不至于进行透析等替代疗法。现简介如下：一、老年肾衰的病因病机 老年肾功能衰竭为各种肾脏损害的结局，慢性肾衰属于中医学的“关格”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”等范畴，其病机扑朔迷离，证候错综复杂。其基病机本为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本证发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以正虚证侯为主，虚主要表现为阴、阳、气、血不足及五脏六腑的虚损，肾衰进展时或终末期表现以邪实为主或正虚夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病或至本病迅速加重。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁肾气实，发长齿更；…五八肾气衰，发堕齿槁；六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”由于老年人自身的生理病理特点，本虚常表现为脾肾阳（气）虚，老年人脏腑气血日益亏损，尤以肾气虚损为甚。肾气亏损，各脏腑组织失于温煦，而出现肾阳式微之征。同时在虚证的基础上多夹有瘀血、水湿、湿浊、痰湿等证。我们临床观察脾肾气虚是慢肾衰最常见的证型。由于慢性肾脏疾病发展缓慢，病程冗长，“久病多虚”，“久病多瘀”，不论是气虚或阴虚，往往由于阳损及阴，阴损及阳，多可合并气阴两虚。且老年慢性肾衰的发生发展过程中多合并血瘀的证侯。正如《素问·阴阳应象大论》所云“年四十而阴气自半，起居衰矣；年五十，身重，耳目不聪明矣；年六十阴痿，气大衰，九窍不利”。老年肾功能衰竭气阴不足也较常见。就脾肾气虚而言，肾气虚不能温煦脾气，脾气虚损则湿阻于内，其本是脾肾气虚，其标是湿阻及蕴热，如再兼夹多种邪实，如湿浊、瘀血等，必然使慢肾衰的病机更加复杂。诸种邪实的由来，则是或为外来（外感），或由内生，不外湿、痰、瘀、浊、毒等邪。由于脾肾气，脾气虚不能健运，水湿不能正常运化敷布，肾失其正常化气行水、升清降浊之职，则水湿内停，致气机升降失司，三焦阻遏，浊毒壅滞。 水湿内停，“水病及血”，加之“久病伤络”，终致络阻血瘀；亦可由于脾失健运，肾失温化，以致水湿内生，聚湿成痰，朱丹溪云“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰浊或壅滞于肺，或蒙蔽心窍，或停留于胃等，从而形成多种慢性肾衰的临床表现。若肝肾阴虚，则致阳亢、内风、毒热，更伤阴津；若阴阳两虚，或阴损及阳、或阳损及阴，致阴阳两损，则病机变化更为复杂，导致各种变证发生，促使病情恶化。邪实加重正虚，正虚又生邪实，如此恶性循环，终至邪实泛滥，正气不支，本病若治不得法，则预后不佳。二、老年肾衰的发病特点早期诊断是及时治疗和防止慢性肾衰病情恶化的首要因素。但由于老年慢性肾衰临床表现多样，病程持续较长，且在早期无特定症状，多隐匿起病，故老年慢性肾衰多无明显发病规律。临床慢性肾衰病人很少能及时看肾脏病专科门诊。现时的普通体检也多无血肌酐、血尿素氮之项目。故多数患者以原发病为主诉而长期得不到正确诊断与治疗。我们通过长期临床观察发现，多数老年慢性肾衰以高血压、糖尿病、贫血、心衰，甚至消化道症状而多分别就诊于心血管科、内分泌科甚或消化科。加之其产床表现并无十分明确之规定，加之初诊医师为非肾专科医师，故此十分容易漏诊与误诊。早期诊断比较困难。因此加强对相关学科医生培训，提高他们对老年慢性肾衰的认识，在体检项目中加上血肌酐和血尿素氮，是及早发现慢性肾衰的较好办法之一。老年慢性肾衰临床以脾肾气虚证型多见。患者在疾病发生发展过程中常出现面色苍白或萎黄，疲倦乏力，甚至恶寒怕冷，并多见腰膝酸软，纳呆腹胀，口淡无味等。笔者以往的临床研究发现脾肾气（阳）虚占43.0%，气阴两虚占32.9%，肝肾阴虚占5.1%，阴阳两虚占19.0%，各夹有瘀血、水湿、湿浊、痰湿等证。我们临床观察脾肾气（阳）虚是慢肾衰最常见的证型。同时老年肾功能衰竭的并发症较多，多数患者在长期疾病过程中并发较为严重的贫血，心衰等三、老年肾衰的防治要点重点在防，其治疗的根本目的不是治愈肾衰，而是采用中西医结合疗法延缓肾衰的进展速度，尽可能推迟进入肾脏替代疗法。影响肾功能衰竭进展的因素较多，如西医所讲的高血压，糖尿病肾病的高血糖状态，狼疮性肾炎的狼疮活动等，如果及早发现肾功能衰竭的存在，可以针对这些原发疾病或加重因素，采用有针对性的治疗措施，完全可以阻止慢性肾功能衰竭的发展。如果诊断为慢性肾功能衰竭，则需要根据其病情不同，分阶段而采取中医一体化的治疗方案。对于老年慢性肾功能不全代偿期或失代偿期，甚或肾功能衰竭期，多可以采取保守疗法。即使用中医辩证论治，并根据并发症的不同采用适当的降压，补充钙剂，纠正贫血等对症治疗的前提下，使用灌肠等外治疗法进行综合治疗。西药通常可采用ACEI类药物如洛丁新，依那普利，ARB类药物如代文、科素亚等。中成药可选用金水宝，尿毒清等。根据老年慢性肾衰的临床表现及证侯分析，通常将其分为下述几型辨证治疗。1．脾肾气（阳）虚，湿浊内滞型：治宜健脾补肾，方选参苓白术散合右归丸加减，药用：人参、茯苓、白术、山药各12g，扁豆9g，薏苡仁、砂仁、肉桂各6g，杜仲9g，枸杞、山茱萸各10g。易感冒者加黄芪15g，白术10g，防风9g益气固表；尿蛋白量大者加金樱子20g，蝉衣15g；腹痛即泻，手足欠温者加炮姜9g温中散寒；纳差腹胀者加广木香9g，麦芽12g；腰酸痛者加怀牛膝9g，加重杜仲20g强筋壮骨止痛。纳差便溏，五更泄泻者加补骨脂、肉豆蔻各12g；夜尿频、小便清长者加炒山药、芡实各12g；水肿重者加猪苓12g，泽泻9g，茯苓皮30g；气虚甚者加黄芪9g，党参12g。2．肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选六味地黄丸合二至丸加减，药用：熟地12g，山茱萸9g，山药9g，泽泻9g，茯苓9g，丹皮9g，女贞子9g，墨旱莲12g。头晕耳鸣者加怀牛膝12g，白芍9g，何首乌12g；心烦失眠者加炒枣仁20g，夜交藤12g；头痛眩晕者加天麻15g、钩藤12g；手足心热者加地骨皮、龟版各12g。3．气阴两虚型：治宜益气养阴，方选参芪地黄汤加减，药用：人参、黄芪各12g，熟地15g，山茱萸20g，丹皮、茯苓、泽泻各9g。水肿重者加大腹皮12g，白茅根30g,茯苓皮30g；腰膝酸软者加杜仲20g、狗脊12g；口干舌燥者，加天花粉20g，石斛15g，秦皮15g；有咳嗽，咳痰者，加黄芩12g，鱼腥草20g。睡眠不好，夜寐梦多者，加五味子6g。4．阴阳两虚型：治宜阴阳双补，方选济生肾气丸加减，药用：熟地9g，巴戟天15g，山茱萸、石斛各12g，肉苁蓉10g，五味子9g，肉桂6g，茯苓12g，麦冬10g，甘草3g。伴有小便不利者加车前子(单包)20g，泽泻10g，茯苓皮60g；阴虚重者去附子，加山药12g，丹皮、泽泻各9g。以上各型在治疗过程中均可以同时配合大黄胶囊，每次1～2粒，每日2～3次，根据大便次数调整用量，使每天大便保持2－3次为度。对于伴有湿浊犯胃，呕吐为主要临床表现者，治宜清热化湿，和胃降浊，方选黄连温胆汤加减，药用：陈皮10g，半夏12g，茯苓20g，枳实10g，竹茹12g，砂仁10g，生姜5片，甘草、大黄(后下)各6g。伴有呕血者加白芷10g，三七粉5g。若出现肌痉挛，手足抽搐者加牡蛎(先煎)30g。对于伴有肝阳上亢型：治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减，药用：怀牛膝、代赭石(先煎)各30g，生龙骨、生牡蛎、龟版先煎、白芍、玄参、麦冬各15g，生麦芽6g，甘草10g。伴皮肤瘙痒者加地肤子、白鲜皮各12g；疲乏无力者加太子参、麦冬各12g。灌肠疗法采用熟附子宫0g,大黄10g，海螵蛸15g，蒲公英15g，金银花15g加水煮取200ml药液，保留灌肠。每日1－2次。针对大黄一味，老年患者用量不宜过大。大量临床与实验研究均证实其具保持大便通畅，减少毒素在肠道的吸收，促进尿毒症平素的排出，减少肾小球硬化，有保护肾功能的作用。《神农本草经》：“大黄苦寒，主下瘀血，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”笔者的经验是：粉剂可装入胶囊，以0.75～3ｇ/d为宜，水煎剂以15～20ｇ/d为好，患者服药后通常便质溏软，大便次数保持在2～3次/d，若次数过多，而且腹痛不适者，则应该将大黄的剂量稍减，为防止大黄的虚虚之弊，可在辨证用药的基础上配合使用大黄。当然也可使用生大黄泡水，适量内服控制大便次数也较方便，惟口感欠佳。针对久病多瘀血的情况，尤其是糖尿病肾病或良性小动脉硬化性肾病引起的肾功能衰竭，活血化瘀是必不可少的。临床常用的有益气活血，行气活血，清热活血，补肾活血，解毒活血等法，常用的药物有：丹参，郁金，泽兰，当归，三七等。临床往往对疗效起圈套帮助作用。教育病人采用优质低蛋白以减少毒素的的来源，但蛋白摄入量又不宜过低，以避免正气愈损，影响疗效，通常建议病人在中医综合治疗的基础上，每日摄取蛋白量控制在0.5-0.8g/kg体重。对于严重无尿或血钾＞6.5mmol/L的尿毒症患者，则果断进行血液透析或腹膜透析治疗，避免患者在短期内出现生命危险，以争取时间进行中西医结合治疗。老年慢性肾功能衰竭患者特点明显，要给予充分重视，才能在临床上帮助更多的老年病友！

双击一下栏目的全屏浏览小电视图标，可全屏观看。这是十年前在叶任高教授的指导下写的，当时我还在第一军医大学中医系及南方医院中医门诊工作，今日重读，十分怀念叶教授，十分感谢叶教授的授业之恩！