中山三院不育与性医学科科普号

随着农牧畜产业的标准化、工厂化的生产，儿童的饮食组成结构已经在我国发生了翻天覆地改变，男性青少年的肥胖率急剧升高，阴茎外观短小的病例明显增多。   阴茎是男性的性发育特征的中心器官，决定以后婚姻生活幸福与否的必要条件。目前科普知识普及和配偶双方对性期望的逐渐升高，社会上对男性阴茎尺寸大小更加焦虑。为了成年后美满幸福的性生活，很有必要及早对青少年阴茎外观短小的一系列临床问题治疗做一个简单科普。儿童及青少年外观上阴茎短小分不同情况：1阴茎发育不全导致的真性阴茎短小（micropenis），常合并其他畸形如隐睾、尿道下裂、阴囊不发育；2肥胖导致阴阜脂肪增厚，阴茎周围过多脂肪组织遮挡造成阴茎外观短小，隐藏性阴茎（hiddenpenis）；单纯型常见于成年后肥胖者。3阴茎筋膜发育异常及异常纤维条索牵拉导致的隐匿性阴茎（concealedpenis）；4阴茎及阴囊交界角异常导致的蹼状阴茎（webbedpenis）。   首要问题是如何确定阴茎是真的短小，还是仅仅外观表现短小。其中第一种是阴茎的确短小，真性阴茎短小是指阴茎体的长度要比相应发育年龄正常的阴茎长度平均值要短2.5个标准差以上，阴茎的形态是正常的，长度和直径的比值也是正常。一般把阴茎牵拉长度作为比较指标。①2岁以内短于2.5cm；②2-3岁短于3.0cm；③3-6岁短于3.5cm；④6-12岁短于4.0cm⑤成年 短于7.0cm。后三种（隐藏性阴茎、隐匿性阴茎、蹼状阴茎）只是单纯外观上表现短小（可以称为：外观性阴茎短小），实际阴茎体发育尺寸、外形及比例均合乎相应的年龄发育状态。外观性阴茎短小临床检查有以下特征：①外观阴茎短小，包皮堆积，常呈鸟嘴状；②常常伴有包茎及包皮龟头黏连；③阴茎体发育正常，推压阴茎周围皮肤软组织可显露正常发育的阴茎，同时睾丸发育正常；④松手后外露阴茎体立即隐藏于周围皮肤软组织中；⑤往往患儿同时存在几种情况，如肥胖导致阴茎周围脂肪过多隐藏了阴茎，阴茎肉膜及纤维组织附着发育异常束缚阴茎外露，也伴有阴茎及阴囊夹角增大。不需要特殊设备及仪器就能明确诊断。 真性阴茎短小需要积极病因及激素治疗没有太多争议。后面三种（隐藏性阴茎、隐匿性阴茎、蹼状阴茎）情况往往合并存在，也有部分单独表现，常常合并包茎，容易误诊为单纯的包茎而行包皮环切手术导致阴茎皮肤缺失不利于阴茎延长手术。但对其治疗与否，时机选择有很多老观点与人们日益增高的医疗期望不匹配。   从现有的全世界临床资料，可以明确手术年龄越小，家长对手术效果更加满意。也和我们临床观察相符合，有理由认为隐匿性阴茎等外观性阴茎短小影响青春期的阴茎发育，成年后阴茎发育偏短，自然手术效果不佳。   从上述可以明显感受到手术后近期效果，成年后效果虽然明显，但不理想。从逻辑上可以认为，这些束缚如不解除，在长期生长发育过程中，尤其是青春期的关键发育阶段，会直接影响阴茎发育最终的尺寸。目前外观性阴茎短小的手术方式很多，但良好的手术效果都包括以下几个要点：①解除包皮口狭窄，完全阴茎脱套至根部，分离切断异常发育增生的纤维结缔组织；②阴茎根部白膜与根部皮肤真皮层缝合固定，甚至固定至耻骨附着组织上避免阴茎回缩；③修剪包皮内板及重建系带，避免手术后远端组织水肿增厚影响美观；④合并蹼状阴茎时需要重建阴茎阴囊角，脂肪垫增厚导致的隐藏性阴茎甚至需要行脂肪切除减容增强手术效果；⑤术后妥善包扎持续2周以上，减少水肿及避免回缩，同时间隔2-3天换药一次，避免感染，长期运动，饮食控制，减肥增强远期效果。目前外观性阴茎短小（隐藏性阴茎、隐匿性阴茎、蹼状阴茎）手术中都会解除包皮口狭窄及阴茎皮下纤维增生组织的双重束缚，这是保证远期效果的最有效手段。个人认为此类阴茎短小（阴茎体及阴茎头完全或几近完全不能显露的严重表现型）需要在12岁左右青春期前今早手术。   儿童手术选择全麻，真正手术过程约90min左右，术后第二天可以出院，术后前5天痛苦略明显，不便日常长距离行走。为了以后夫妻幸福生活，完全值得付出。   成年后外观性阴茎短小同样也有手术必要，手术过程除了与儿童基本相同，还需要根据个人情况，离断部分阴茎浅层悬韧带，同时皮瓣修复延长外露阴茎。

虽然目前阳痿的治疗近二三十年有了巨大的进步，但仍然有接近三分之一的患者对常规治疗如：口服PDE5i、海绵体注射、真空负压、体外冲击波治疗效果不佳。这类患者如果想获得满意的勃起完成性生活，只能进行阴茎假体（PenileProsthesis）植入手术。阴茎假体植入手术目前安全性及有效性得到了广泛的认同，但其是一种完全破坏性的、不可逆的手术。虽然手术完全成功，不影响性高潮及射精，也有一些小瑕疵，如阴茎勃起状态是阴茎温度偏低，龟头略显疲软、触摸生硬感等。所以手术前需要患者及其配偶充分了解并理解后才考虑阴茎假体手术。中山大学附属第三医院不育与性医学科齐涛阴茎假体（PenileProsthesis）又称为人工海绵体（Artificial cavernous body），大致分3种：①自体肋软骨：模拟许多哺乳动物阴茎内有生殖骨，把自身第十二肋软骨植入阴茎海绵体内或者重新再造的皮管内已达到增加硬度的目的。但肋软骨假体缺乏韧性同时会被吸收、需要手术获取患者自身肋软骨等缺点被慢慢淘汰。②半硬性假体：丙烯酸条、聚乙烯棒等材料。结构简单，费用较低，但术后一直保持勃起状态，影响日常生活，而且较易穿孔。③可膨胀性假体：它们克服以前的假体主要缺点，外观更加隐秘且临床效果更为理想。但其费用昂贵、结构复杂，包括三个主要部件(成对圆柱体及延长帽、泵、储液囊），所以又称为三件套假体。目前可膨胀性阴茎假体植入术已成为治疗难治性勃起功能患者的福音。阴茎假体手术适应症：对口服药物、海绵体注射、物理等治疗效果不佳，或者对勃起硬度有特殊要求者。阴茎假体手术风险及并发症：除去常规手术的风险及并发症外，可膨胀性阴茎假体植入术的最需要关注术后感染及假体各个部件的机械性故障。①术后并发症包括机械穿孔、破裂、疤痕收缩致阴茎外形缩小或因感染而再次行修补手术，甚至移除装置后无法重新植入等等。②机械故障又包括柱体自发膨胀、假体折断、柱体膨胀瘤、导管扭曲、漏液和泵故障、圆柱体膨胀不充分导致阴茎硬度不满意而影响性交 。阴茎假体手术禁忌证：①生殖器活动性感染期间。②患有传染病，如结核活动期、各型肝炎活动期，各种流行病发病期。③患有精神病或严重精神抑郁症。其他如手、眼配合不良者，手术动机不明确或术后期望值过高，以及严重性格障碍者。④急性或慢性器质性脑病导致不能很好操作植入假体：如脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、原发性或继发性癫痫等。⑤严重基础性疾病不能完成性生活者：如患者有充血性心力衰竭、肾功能衰竭、肝硬化、肝功能严重异常等。⑥没有控制好的糖尿病，甲状腺机能亢进症，肾上腺机能亢进症导致内分泌疾病者。⑦患有出血性血液病。阴茎假体手术前准备：①注意个人生活卫生，避免术前泌尿生殖道感染。②对于长期勃起障碍无勃起及阴茎海绵体有挛缩变小者可以提前3--6个月进行阴茎真空负压吸引，促进海绵体增大，手术可以植入更大型号的假体，增强术后满意度。阴茎假体手术后康复：①由专人对患者及配偶进行健康宣教，指导患者出院后正确使用假体，勿用力牵拉位于阴囊内的控制泵，以免造成连接管破裂及水囊移位。②术后2周开始每天进行假体充盈练习1--2次，每次使阴茎勃起保持15--30min防止疤痕挛缩致阴茎缩短而影响手术效果。③术后5--6周开始尝试性交。嘱患者注意性交的强度及具体操作。在日常生活中如假体出现故障，应及时就诊并定期来院随访。

在临床上，经常碰到这样的男性“患者”前来求诊，他们无一不为自己的“慢性前列腺炎”苦恼着。细问之下，发现他们当中很多其实并无任何不适症状，仅仅因为偶然在体检中发现前列腺液中的指标异常，如白细胞偏高或卵磷脂偏少，或B超提示前列腺钙化，便迫不及待地给自己来看“慢性前列腺炎”。然而，单凭前列腺液化验单上指标的升高或降低，或B超提示前列腺钙化，就断定一个人患有“慢性前列腺炎”了，予以治疗，是否可取，值得商榷。个人认为“慢性前列腺炎”的诊疗，应以患者症状为导向。01会阴部疼痛与不适，是最主要症状个人在临床上坚持以“会阴或下腹部的疼痛/不适是否持续存在？”为诊断慢性前列腺炎的标准，可以伴随或不伴随排尿症状、性症状、阴囊潮湿等。但不以排尿症状、性症状、阴囊潮湿等为诊断依据。过分夸大病情，以及暗示将来可能会导致“性功能障碍”或者“男性不育”，只会给患者带来不必要的痛苦和进一步的伤害。02症状是否消失或缓解，为治愈标准在得出诊断的基础上，结合患者的精神状况（焦虑/抑郁程度），给予α受体阻滞剂、解热镇痛类、抗焦虑或抑郁药、物理康复等，进行个体化治疗。以会阴或下腹部的疼痛/不适等症状是否消失或明显缓解为治愈标准。而不是以前列腺液中的白细胞或卵磷脂指标的变化为旗帜。03临床上，前列腺液检查是否必需？尽管慢性前列腺炎临床诊疗指南中写入了前列腺液常规检查、尿四杯/二杯法、病原体检查，但是在临床诊疗实践中，感觉作用不大。因此个人基本不进行相关检查。04慢性前列腺炎的诊断是否应存在？在临床上，随着自己两鬓逐渐斑白，诊疗成功与失败阅历越来越多的基础上，个人经常反思一个问题，慢性前列腺炎这个临床诊断是否正确，是否应当取消？如果存在，那么在治疗上，只要切除前列腺，症状应当会消失。但是为什么没有指南将前列腺切除术作为治疗单一慢性前列腺炎的方案来选择？慢性前列腺炎的发病机制是什么？诊疗指南说目前机制不明，有尿液反流、病原体、氧化应激、免疫异常、神经内分泌等诸多因素。用这些给患者做病因解释说明，多数患者听不懂的。好发于哪些人群？长期久坐、久蹲人群。这些人群除了会阴部不适以外，部分人群还合并有腰部、背部、肩部或/和颈部的疼痛与不适。为什么？会阴部盆底肌群、背侧肌群长期处于紧张、疲劳状态，导致。这样给患者解说，简单明了，患者也容易接受。因此个人在临床坚持以“慢性盆底疲劳综合征”、“慢性盆底疼痛综合征”来替代“慢性前列腺炎”的诊断。05如何做好防治工作？防治慢性前列腺炎，我们一方面强调患者要到专业正规的医疗机构进行规范治疗以控制病情，尤其当这些不适症状已经影响到正常的学习、工作和生活时。另一方面，体育锻炼、饮食营养、良好的心态和生活习惯才是治本之道。对此，个人有以下建议：1.清淡饮食为主，少吃辛辣；2.多饮水；3.注意劳逸结合，不要久坐久站；4.生活规律，早起早睡；5.注意锻炼身体，有空时打打太极拳，慢氧运动有益健康；6.有空时，可温水浴，盆底锻炼；7.不建议去尝试经尿道或肛门灌注、微波、射频等治疗。最后，强调一点，对待慢性前列腺炎，平和的心态很重要。积极乐观的情绪，本身就是治病不可或缺的良药。患者要时刻提醒自己，这不是什么大病，更不是什么绝症。不要杯弓蛇影，把劳累造成的不适感，强加到“慢性前列腺炎”身上，为自己增加无谓的心理负担。以上对否不重要，只代表个人一点拙见而已，一切以解决患者痛苦为己任吧。“陈俊性治疗工作室”成员介绍陈俊中山大学附属第三医院不育与性医学科主任医师，博士生导师中山大学法医鉴定中心性与生殖功能司法鉴定专家暨南大学附属第一医院兼职教授，博士生导师（临床医学专业学位）广西中医药大学附属瑞康医院兼职硕士生导师吴阶平泌尿外科中心特聘专家深圳市众循精准医学研究院特聘专家广东省泌尿生殖协会性医学分会主任委员广东省医学会性医学分会副主任委员齐涛中山大学附属第三医院不育与性医学科主治医师广东省医学会性医学分会委员广东省泌尿生殖协会性医学分会委员兼秘书获得广东省科技成果奖三等奖1项王博中山大学附属第三医院不育与性医学科主治医师广东省医学会男科学分会青年委员诊疗范围1男性性功能障碍司法鉴定；性欲异常（性欲低下、性欲亢进）；勃起异常（勃起功能障碍、阴茎异常勃起、夜间痛性勃起）；射精异常（早泄、不射精、逆行射精、射精痛、血精）；性交困难、性交疼痛等。2女性性功能障碍性欲障碍、性唤起障碍、性高潮障碍，生殖器盆腔疼痛/插入障碍、性交恐惧、性交疼痛等。3男/女性心理障碍性身份识别障碍（易性症、其他或待分类的性身份识别障碍）；性偏好障碍（恋物障碍、异装障碍、露阴障碍、窥阴障碍、磨擦症、性施虐与性受虐症、混合型性偏好障碍、其他或待分类的性偏好障碍）；性指向障碍（同性恋、双性恋、恋童障碍、恋兽症、其他或待分类的性指向障碍）。4不孕不育无精子症、少精子症、弱精子症、畸形精子症、精液不液化、白细胞精子症，血精，习惯性流产，遗传咨询等。5前列腺相关疾病慢性前列腺炎，前列腺增生，前列腺癌的诊断及治疗。6男/女性腺相关性疾病克氏综合征、睾丸下降不全、无睾症、特发性低促性腺激素型性腺功能减退症、kallmann综合症、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、先天性卵巢发育不全、Turner综合征、XY单纯性腺发育不全综合征、希恩综合征等。7男/女生殖器官发育异常包皮过长与包茎、小阴茎、隐匿阴茎、隐睾、尿道下裂、阴茎阴囊转位、处女膜闭锁、阴道发育异常、先天性宫颈闭锁、子宫发育异常、输卵管发育异常、卵巢发育异常、两性畸形。8男/女生殖器官整形与美容阴茎延长术、阴茎增粗术、阴茎再造术；处女膜破裂修补术、小阴唇肥大缩小术、阴蒂肥大缩小术、阴道松弛紧缩术、阴道再造、性别重塑术等。9性传播疾病及生殖器官相关性皮肤病10擅长显微精索静脉曲张手术、显微输精管-附睾吻合术、显微输精管复通术、阴茎支撑体植入术、阴茎增粗增大术、阴茎弯曲矫形术、隐匿性阴茎矫形术、蹼状阴茎矫形术、阴茎背深静脉包埋术、尿道下裂修复术等性医学手术。出诊时间及地点中山大学附属第三医院不育与性医学科预约方式1、通过微信公众号留言：姓名＋手机号＋疾病名称＋就诊时间及地点2、添加医生助理微信：cjxzl333（广州）378338357（广西贺州）陈俊性治疗工作室呵护你的性福生活医生助理：CJXZL333 长按二维码关注