张炎医生的科普号

请仔细阅读这篇文章，我想大部分关于精索静脉曲张的问题都可以在此找到答案：1.问:哪些精索静脉曲张需要手术？经典指征：1至少一项精液参数异常如：活力、密度、畸形率等。现在认为精子DNA完整性、顶体酶活性降低也可以受益于精曲手术,但是我们的经验是单纯畸形率偏高手术效果并不理想，对于单纯的畸形精子症，我常规推荐首选药物治疗。2患侧久站或者久行后阴囊酸胀、微疼等不适感，如果疼痛剧烈，一般不是精曲导致。对于平卧后症状一般难以消失的不适，也不是典型的静曲导致的，手术效果可能不好3对于非梗阻性无精症合并精索静脉曲张的，近年研究认为可以尝试手术。4手术还有一个业界观点，精曲越重，手术效果可能越好，反之，越轻的，越可能手术效果不好。哪些精液参数异常基本和精曲无关？目前以我的诊疗经验，精子畸形率和精曲关系不密切，就是说如果为了纠正畸形率而手术，效果往往不好，一般建议药物；还有一些比如抗精子抗体、液化时间长、微量元素等异常，精浆弹性蛋白酶异常等，精曲手术无效。哪些精液参数和精曲关系密切？三大项：精液常规（密度和活力）、顶体酶相关、精子DNA完整性青少年精索静脉曲张是否需要手术，参见本网站科普文章“青少年精曲治与不治——蛋蛋决定选择”。2.问：精索静脉曲张是否一定是不育或者阴囊不适的原因？不一定，如果排除其他常见原因，60-70%可能是。3.问：手术是否一定有效？有效率一般是60-70%左右，世界上著名大师MarcGoldstein，手术后两年怀孕率才接近70%。这往往不是手术本身不成功，而是有时精索静脉曲张并不是病因，而术前很难明确是不是病因。同样地，因为阴囊不适症状手术的有效率也差不多，术前我一般会给患者介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。4.问：现在精液新标准和第四版有很大不同，究竟采用哪个？精液参数新标准和旧标准同时有人使用、而且新标准制定时没有中国人精液参数，因此国人究竟采用那个标准没有定论。一般建议门诊就诊综合判断，然后再决定治疗方案。对于从来没有性伴的或者没有6月以上尝试生育的患者，我一般会把手术指征放严格一些，毕竟精液参数异常不代表不能使对方妊娠。5.问：术式、住院天数、费用？是否医保？我个人全部采用显微手术，属于日间手术形式，部分单位可以享受医保，但具体需要以当地医保政策为准，可以咨询当地医保办。6.问：可能并发症？复发、水肿和睾丸萎缩。7.问：术后阴囊迂曲和下垂是否消失？手术原理在于阻断静脉反流，不是剔除阴囊内的静脉，那样很容易出现水肿和睾丸萎缩，因此术后阴囊迂曲一般逐渐减轻，部分可以消失，但不是所有的患者都有这种效果。过去手术一般会把提睾肌向上悬吊一下，现在已经弃用，因此手术不再刻意解决下垂问题。8.问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。9.精索静脉曲张还有其他治疗方式吗？优劣性？包括腹腔镜技术、显微技术（外环下或者经腹股沟，我们根据患者外环高低决定途径，外环过低者一般选经腹股沟）、开放技术（经外环下、经腹股沟、经腹膜后途径）、介入技术（顺行或者逆行方式）等。客观而言，这些方式都有医生在采用，绝对的优劣很难定论，手术方式和效果也取决于术者的经验，最近的对比研究支持显微技术的文章更多一些。至于手术以外的其他治疗：药物治疗部分患者也会有效，少部分不接受任何治疗的患者也可以妊娠，但是总体研究，手术优于药物，药物治疗优于不治疗。10.双侧精索静脉曲张两边都要做吗？如果是精液质量有问题，我们通常做双侧；如果是因症状就诊，我们做症状侧；这些是指临床型曲张，亚临床型曲张（查体无发现，仅超声检查见反流）不提倡手术，但是这方面有争议。11.有没有要求手术而被拒绝的？有的，有些患者不具有明确的手术指征（如有些不育症），有些以症状为主诉者，其程度显然不能单纯用精索静脉曲张解释的。12.检查精液注意事项？一般临床建议3-7天禁欲，我建议4-5日左右最好，如果检查多种精液参数如顶体酶、精子DNA完整性，需要周1-5上午11点前来到，下午和周末不查。门诊就诊可能需要检查精液的患者建议算好自己的禁欲时间，以免就诊时无法检查。（自慰、遗精和性交射精都算射精）13.术前常规检查如心电图、胸片、凝血状况、生化情况、常见血行传播疾病等，成年人一般不需要陪人，但是手术当天建议由亲属陪伴，我们建议患者在麻醉状态下有家人陪伴可以有利于处理小概率事件。14.关于术后问题：一般手术后次日出院、1月可以恢复性生活，剧烈活动如跑步和打球等建议术后2月。术后出现局部疼痛不适的等问题本人确实难以回答，因为既可以和手术有关，也可能是新发情况，武断说没问题可能耽误疾病，因此没法做出肯定回答！只能建议正规医院去就诊！有些患者术后多次遗精，无须担心。15.是否是我主刀：只要是我收的的而且讲明我主刀的患者，到目前为止还没有一例我不主刀的；假如是我团队哪一位医师适合做主刀，我一定会向患者提前讲明，是因为这位专家在某个领域优于我；但是由于部分患者为全麻、部分患者术中会睡着（麻醉常会用镇静药物），因此多年前有一例精曲患者误会是我的助手主刀，但是跟过我的进修医师、研究生以及手术室同事，都知道那不是我的工作作风。16.如果不做，会不会越来越重?如曲张表现、精液参数、不适症状等----这点有争议，难以绝对肯定或者否定，但是我个人观点认为，即便有进展，也会是一个缓慢的过程，可以定期复查。17.其他注意事项？有些患者是继发性精曲，如是肾肿瘤压迫导致的，一定要排除。

通常认为，不育的原因男女各半，但当明确诊断无精，把夫妻联合抵御变成男方孤军承担的时候，患者往往情态各异：垂头丧气者有之、默默不语者有之、迁怒于医生者有之，但也有人会地悄悄告诉你：我的前女朋友怀过孕……这时候，你的第一反应也许是女方在欺骗？非也！临床实践证明这种情况常常是真实的在生殖医学飞速发展的今天，老革命常常会遇到新问题，生殖遗传学、生殖内分泌和显微男科技术的迅猛进展，让资深临床医生也会有“三天不学习，赶不上刘少奇”的危机感，且勿凭借狭隘个人经验妄下论断，即便伟大如恩格斯也曾因自己的武断向鸭嘴兽道歉，毕竟，人类不会比上帝更高明。Stay Hungry ，Stay Foolish也许是医务工作者最明智的人生和执业态度梗阻性无精症——前女友怀孕——这个可以有何谓梗阻性无精症？是指睾丸有正常生精功能，但由于输精管道阻塞导致精子不能排出。梗阻原因既可以是先天性、也可以是后天获得性。在我国的梗阻性无精症患者中，大约有一半是由于生殖道感染后天所致，仔细询问他们大多有过附睾炎、尿道炎等病史，可以推测这些患者在感染导致梗阻之前完全可以让女友怀孕。本人曾经接诊一例感染后进行性精子减少的青年人，在数月之内由轻度少精一步步变成无精。治疗可以根据梗阻部位、病变特点和患者意愿，采用辅助生殖技术、显微输精管吻合、显微输精管附睾管吻合、射精管切开等达到生育目的。非梗阻性无精症——前女友怀孕——这个可以有何谓非梗阻性无精症？是指睾丸生精功能障碍性疾病，这类患者的睾丸不能产生精子或只产生极少量精子，导致精液或者射精后尿液中无法找到精子。原因这种情况既可以由先天性因素，也可以由后天因素如环境污染、长期接触有毒物质、高温以及放射性损伤，青春期后腮腺炎性睾丸炎，以及长期服用棉籽油损害生精细胞等导致。显然后天性因素的患者完全可以“曾经拥有”让女友怀孕的能力。也有部分先天性疾病如Klinefelter’s 综合征、Y染色体AZFc缺失的患者，以及一些我们姑且称其为“睾丸早衰”的患者，其生精功能是逐渐下降的，就精子而言往往是“曾经阔过”，这种情况下，怀疑其女友的忠诚是缺乏直接依据的。治疗对于这一类患者，可尝试进行对因治疗或经验性药物治疗，如治疗后仍未能查及精子则可考虑行各种睾丸取精术（包括最后的睾丸显微取精技术）用以辅助生殖；如果最终未能发现精子，经充分知情同意后，可以选择精子库供精生育。前女友误判或有意无意的撒谎——这个当然可以有当然，由于女友缺乏医学知识而自身误判的情况也在所难免。然而，在约炮如约饭的时代，女友基于这样那样的原因欺骗的情况也不能完全忽略，这时候如何解释为宜？我认为此时善意也许比真相更重要。星云大师提倡要以善为导向解释一切，我们决不能因为局限或草率而给患者及家人制造次生伤害。罗曼罗兰说过：世界上只有一种英雄主义,就是看清生活的真相之后依然热爱生活，以此勉励仍然坚守的同仁并自勉。本文系张炎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以现阶段中国医生的收入和地位，医疗圈和娱乐圈的交集多半不会是小鲜肉医生娶了美女演员之类的东东，卫计委新规培计划出台后中鲜肉们则更是机会渺茫了。李冰冰澳洲就诊之旅让两个平素只交联在“整容”的圈子顿时热络起来，主持人乐嘉的“碎蛋之痛”无疑又烧了一把猛火。以乐嘉的心理路程可以知道，男人所有的外在风光都抵挡不住对失去“蛋蛋”的恐惧，就像希腊神话中的安泰害怕离开大地一样，“皮之不存，毛将焉附？”。一对外省夫妇带着11岁的儿子来看精索静脉曲张，不同医院、不同医生说法迥异，令其莫衷一是。其焦虑只关乎儿子的“蛋蛋”功能：要不要手术治疗？会影响睾丸发育吗？会影响将来生育吗？青少年精索静脉曲张的治疗，在发达国家也充满争议，国内更是缺乏统一的标准，问题的核心是：当发现青少年精曲，是治还是不治？青少年精曲治与不治，由蛋蛋状况决定综合欧洲、美国和国内的各种指南和资料，青少年精索静脉曲张本身的治疗考量，既不是取决于曲张程度，也不是决定于是否合并所谓的“胡桃夹综合症”，而主要是“蛋蛋”决定论（以手术治疗为例，优先推荐显微手术）：1 蛋疼。这种“蛋疼”一般是指曲张同侧的蛋蛋轻到中度的，久站或者久行后的不适感，平卧后缓解比较明显者。对侧蛋疼或者剧烈难以忍受的蛋疼不属于此列，需要专业医生鉴别。2 蛋小。患侧（一般是左侧）蛋蛋较对侧小2ml或者20%是比较明确的手术指征，也有研究认为较对侧小10-15%的手术也有价值。另有文献把“蛋软”即同侧睾丸质地偏软作为手术指征。上述两点的手术推荐指数较高，一般建议手术，下面两点是相对指征，一般可做可不做，在没有睾丸不适感、双侧睾丸大小相当的情况下，患者和父母对精曲一般无需过于担心。3 双侧精索静脉曲张时，由于两蛋“同病相怜”，缺乏“正常”蛋蛋作为体积对照，而且又没有公认的和年龄相关的青少年睾丸体积标准作为参考，此时做出抉择确实令人头疼。采用“鸵鸟政策”听之任之可能贻误战机，而积极处置又可能“过度干预”，如何是好呢？多数指南建议施行手术治疗，但是无论选择手术或者观察都有一定的主观性，因此必须与患者父母和患者本人充分讨论手术的细节和风险，大家共同做出治疗选择。4 如果前面3点还不能做出决定，对于年龄稍大的青少年可以考虑尝试精液分析来决定治疗与否，或者选择激素刺激实验，当然，这些评估既专业也并非具有绝对意义，其价值需要医患双方充分讨论。蛋蛋大小，谁说了算？既然蛋蛋的大小对手术的选择那么重要，那么，蛋蛋大小，谁说了算？当然是由医生体检和超声测量说了算。医生的体检（有时候借助专用测量器）不仅可以初步明确曲张的程度、还可以对比双侧睾丸的体积和质地。当然，医生的主观体检还不能作为唯一凭证，通常还要借助超声检查证实，超声检查不仅可以测量精索静脉管径和返流持续时间，还可以鉴别和发现阴囊的其他疾病如鞘膜积液、囊肿、炎症和肿瘤等。如果蛋蛋非常小或者非常大，一般医生也会做出相应鉴别。说法不一时，听谁的？患者和家属常常会在不同医院甚至同一医院的不同医生处得到不同的结果和结论：如精曲的有无、单侧还是双侧、曲张程度判定、是否治疗等。此时，究竟如何选择？首先，要去正规医院就诊，而不能靠度娘“引渡”，事实证明，百度强力推荐的医院大都不可靠。其次，医学是一个不断发展的科学，具有阶段局限性，同时医学也是经验学科，成长周期长，医生个体间也存在学识差异，超声医学的个人经验成分更大，因此出现结果差异和意见相左也并不代表医生不敬业。这也是为什么卫计委延长规培计划出台后，“等我读完医，就回来娶你，给你一个梦幻婚礼”成为“最委婉的诀别方式”。如果结论差异明显，最好选择权威性强和口碑好的医院、医生。本文系张炎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

打开度娘检索“前列腺炎”，跳出莫名其妙的医院至少上百家，其条目下的“尿频、尿急、尿痛、阳痿、早泄”等字样格外刺目，对于缺乏医学知识的中青年男性患者而言其冲击力之强可以想象。在学术界，先有美国国立卫生研究院（NIH）的前列腺炎四型分类法，后有似乎更“高大尚”的 “UPOINT”评估系统，让专科医生也莫衷一是。无良医院连唬带骗让患者倾家荡产的报道已经像张柏芝一样过了气，“高尚”医生轻描淡写“没事”的善意也并没有让患者完全买账而大快人心。问题的核心是：前列腺炎，究竟是“有事”还是“没事”？什么是患者心目中的“事”？根据笔者的经验和文献资料，“不育”、“影响性功能”和“恶变”是压在前列腺炎患者心头的“三座大山”，是导致其忧心忡忡的“大事”。当然诸如“可否治愈”“是否性病”的担忧也不在少数。根据NIH的前列腺炎分类，Ⅰ型为急性细菌性前列腺炎，起病急，往往有发热和明显的排尿困难或者尿频症状，血象和前列腺特异抗原明显升高，我在行医生涯中仅见过3例真正明确诊断者，非常少见。Ⅳ型没有症状，仅在其他原因就诊时发现，对患者的影响也不大。给患者带来最大困扰的主要是Ⅱ型与Ⅲ型，即慢性细菌性前列腺炎（CBP）和慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（CP/CPPS），由于正规的细菌培养（四杯法或者二杯法）很少有人做，这两类患者往往是混在一起处理的。研究认为，目前尚没有足够证据表明慢性前列腺炎可演变成前列腺癌；尽管前列腺液理化性质的改变可能影响精液参数，但也没有前列腺炎导致不育的直接依据；性欲下降、勃起功能障碍和早泄与前列腺炎的直接关系不明确，而多和健康知识缺乏、不当宣传误导产生的焦虑等精神心理因素有关。 “有事”和“没事”谁更靠谱？由此看来，患者常常担心的“前列腺炎”那些“事”基本不是事，治疗方面中外指南均以“症状控制，提高生活质量”为原则，并不繁琐。但是，看似简单的疾病，门诊上却常常见到将打工数年的积蓄全部因此花光，最后硬着头皮再向父母求助被识破而“押解”前来就医的毛头小伙，也见过辗转就治八年的半老单身青年，饱含沧桑却满脸真诚地告诉我：前列腺炎看不好谈啥婚嫁？咱不能去伤害人家姑娘，再说了，骗人一时，总归会被识破，最后落得人财两空。大有范伟在小品“卖拐”中白送自行车的悲壮。鲁迅一句“哀其不幸，怒其不争”的名言似乎契合此处，但是，我想最该骂的还是那些高呼前列腺炎“有大事”，通过“过度恐吓、过度治疗”来发不义之财的黑心媒体与无良医院的利益勾结。毛泽东说过：凡是敌人反对的，我们就要拥护；凡是敌人拥护的，我们就要反对。这种特定语境的非黑即白的论断在复杂的现实社会中常常是失灵而不能推而广之的，因为“灰色地带”才是最复杂最难以驾驭的部分。当“有道德”的医生们按照 “反对敌人的一切” 这种思路走向黑诊所的另一个极端，拍拍患者的肩膀，微笑着语气轻松地说“小伙子，没事，放心回家！”的时候，你会不会欣欣然地给他点个赞？且慢！在我看来，也许大部分情况下他是正确的，但有时候他不仅可能因为没有关注“症状+心理”而不被患者认同，还有可能犯下大错！欧亨利小说“女巫的面包”就是好心办坏事的典型。故事中的单身面包店女老板，把一个常来买廉价老面包的中年男性想当然地判断为一个落魄画家，在某一天慷慨地悄悄往里面夹上了黄油，结果将其费尽心机的设计图纸毁掉，原来老面包的作用实际是橡皮图擦而不是充饥。那么，“好医生”的善意宽慰真的也有办坏事的风险吗？好心办坏事：当心披着羊皮的狼尽管见到网络上许多攻击杨振宁先生道德的帖子，但是老先生对世界和中国的贡献是不容置疑的，不仅在于物理学本身，还在于科研和思维的习惯与理念。对于东西方思维差异，他认为我们是擅长“演绎”，西方是精于“归纳”，因而西方更具有创造性。同样地，临床思维也是通过症状和表现“归纳”出疾病诊断，用医学术语就是“诊断和鉴别诊断”。我们必须有一个常识，即患者所描述的“前列腺症状群”不一定是“前列腺炎”的独有表现，排尿异常、盆腔会阴部位的不适也可以是其他许多疾病的表现。由于单纯“前列腺炎”基本“没事”，相对而言这些表现似是而实非的“李鬼”往往危害更大，我权且将其称为“披着羊皮的狼”，在我的临床工作中，曾遇到过形形色色披着“前列腺炎”外衣的“狼”：肠道肿瘤1例、膀胱肿瘤1例、膀胱结石2例、输尿管下段结石2例、睾丸肿瘤2例、焦虑症躯体表现3例、不典型间质性膀胱炎和腺性膀胱炎的误诊率则更高。曾有同行报告37岁前列腺癌被长期误诊为前列腺炎的病例，而前列腺肉瘤的发病年龄往往更小。每当想起这些，我不禁会感叹疾病的复杂性，对医学和生命的敬畏油然而生，常有如履薄冰，如临深渊之惧，万一草率地让这些患者“放心回家”，其后果可以想象。“坏蛋”与 “昏蛋”外科泰斗裘法祖教授曾写到：在我65年的外科生涯中，有差错、有失误，深夜不能入眠的时候常使我惭愧和不安。大师尚且如此，普通医生更不可能没有失误，惟尽力避免而已。如果现在有患者或者同行问我，前列腺炎究竟是“有事”还是“没事”，我的回答通常是：单纯前列腺炎基本“没事”，前提是经过相关检查（如仔细的体检、泌尿生殖系统超声、甚至相关科室鉴别），排除其他表现类似的“有事”疾病。在一个缺乏信仰而仇医伤医横行的国度，行医风险激增，如果不能穿越到金庸先生的武侠故事中成为杏林和武林合一的高手，只能祈愿同行们且行且小心了；但是无论环境如何医生都要保有自己基本的职业操守，既不能像野军医那样做恶意欺骗患者的“坏蛋”，也要谨言慎行，避免成为好心办坏事的“昏蛋”。本文系张炎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“野军医给我开伟哥，小诊所给我开伟哥，千里迢迢来看你门诊，还是给我开伟哥，难道你的伟哥和他们不一样？”四楼，特需门诊，一位外省的勃起功能障碍（ED）患者，经过仔细而全面的综合评估以后，我给他开出了小剂量每日服用PDE5抑制剂（即俗称的“伟哥”）的治疗方案。本来儒雅谦和的中年眼镜男，盯着我的处方良久，微笑渐渐凝结，并最终爆发:“野军医给我开伟哥，小诊所给我开伟哥，千里迢迢来看你门诊，还是给我开伟哥，难道你的伟哥和他们不一样？”！虽然声音不大，尽管我也有自知之明不会令所有患者满意，他的怨气还是在我的心里激起了不小的涟漪。记得和罗大佑同时期的台湾歌手兼词曲作家李双泽在参加“西洋民谣演唱会”时，手拿一瓶可口可乐奔上台，怒吼到：“我们在菲律宾，喝可口可乐，听这些歌；在西班牙，喝可口可乐，听这些歌；在美国，喝可口可乐，听这些歌。现在，在台湾，我们还是喝可口可乐，听这些歌。”最后他把可口可乐猛地砸在地上，“我们到底有没有自己的歌？”，由此掀起了台湾校园歌曲的热潮。这个与李双泽颇有几分相似度的反问，除了在我饱经风霜的脸上激发出久违的青春期潮红，也同样触发了我的思考：如果一位ED患者，经过各地辗转，就诊过不同医生，接受过大抵相似的治疗而效果不佳以后，带着期望和焦虑，消耗着金钱和时间来到这里，我到底有没有属于“自己的”“特色的”的治疗方案使其“有所值”？或者，至少让患者感觉到我的策略会有所不同？冷静下来并将思路稍作整理以后，我试着向患者解释了我的“伟哥”和野军医的”伟哥”为何不同。毫无疑问，在生产厂家和成分上，我的“伟哥“和他们的“伟哥”没有任何区别，除非他们是假药。但是在治疗考量上，我的“伟哥”与他们的确不同。首先，我的方案只是在你身上恰巧和他们出现了点状交集，但更多的是和他们的不同，请容我慢慢告诉你如何不同。假如你在华盛顿街头看到马云啃汉堡，且不要匆忙下结论他和大多数美国人一样，也是吃着垃圾食品长大的。在为你制定治疗方案之前，我已经仔细而全面评估了你的ED相关危险因素，如糖尿病、冠心病、高血压、高脂血症等，包括了解了你的家族史。部分ED患者，我会推荐给心血管和内分泌专业的同行，我会告诉他，治疗危险因素不代表ED可以自然而然地痊愈，但是只盯着ED而忽略前者疗效也不会满意。这些，“野军医”们有没有交代过？在给出治疗选择之前，我在看似轻松而无目的的交谈中已经了解了你的成长史、性经历和可能的心理和人格问题，我当然不会照搬弗洛伊德的精神分析理论去剖析你和其他患者，也不会轻易地把有心理因素的ED病人简单推脱给精神科医生，因为我坚信大部分ED患者的心理问题和真正意义的精神心理疾病不同，因此我会试着用自己的心理学知识解开患者潜在的心结，从而使后续治疗更有针对性，我不喜欢窥探隐私，但是坚信不能察知患者潜在深层次心理矛盾的医生不是好的男科医生。当然我会预先小心地鉴别排除精神性疾病患者的性障碍表现，这些你或许能听懂一些，或许你完全不能理解，但是我的思路是始终清晰的。交流的同时我也了解了你的性伴侣情况，她（们）是强势的还是温婉的，你们之间社会地位、年龄、教育和家庭成长背景的差异，她（们）的性嗜好等等。如有必要，有时候我也会让性伴侣参与治疗，尽管你不需要。具体到你自身，在和青梅竹马的太太做爱时可以完成，但是当面对年轻而俏丽的情人时，却常常中途疲软，这在我们术语中称为性伴相关的境遇性勃起功能障碍（Situational，partner-related），因为你潜意识中无时无刻不在和那位年轻强壮但从未谋面的假想敌——你情人的男友进行着性较量，你甚至敏感而执着地通过女友的身心反应假设每一次的输赢，高价聘请的健身教练也在卖力地为你消除小肚腩，你希望用你脱掉一切社会标签后最原始的属性——完美的性表现和健美的身材来彻底征服女友，而不是你的经济和社会地位，你耻笑“男人通过征服世界来征服女人”的所谓经典模式，你宁愿自己是“人猿泰山”而不是默多克。由于你把本应简单的性赋予了如此复杂的内容，结果出现了压力相关的性表现问题。实际上，人的生物性和社会性本身就是密不可分的，人大可不必因为事业的成功等因素对异性的吸引力，而不是性本身的吸引力维持关系而感到羞愧，因为性生活本身只是表达亲密关系的一种方式，绝不是唯“高潮”的性至上伦。至于你们的关系是否符合社会道德，医生不是卫道士，不做评述。当然，由于人到中年，我在判断你为心理性ED时，认真分析了你在外院所检查的夜间阴茎勃起实验等具有鉴别意义的检查结果。这些，“野军医”们有没有向你了解过？尽管根据经验我给你开了你曾经多次使用的“伟哥”类药物，但具体到不同的伟哥种类，它们在硬度改善、起效速度和维持时间、饮食饮酒间隔、规律还是按需服用等方面都各具自身特点，这些特点和针对性选择往往决定了治疗的成败。我根据你的性生活频度和药物代谢特点，推荐了“小剂量每日服用”而不是继续沿用你过去预先计划好，在“规定时间”甚至“规定地点”约会，临时服药后忐忑不安地“等着硬”的被动方案，针对你的病情特点，我认为该疗法对你有效的把握在90%以上。那么，“假如伟哥也‘痿’了”怎麽办？这当然不是世界末日，中国、欧洲和美国的相关指南都推荐了一、二、三线的递进治疗方案，伟哥只是第一线方案中的一种而已，如有必要，我还可以选用负压吸引装置、阴茎海绵体血管活性药物注射等二线方案，再退一步，如果上述方法都无效，或者你不能耐受或者不愿采用，我还可以提供第三线疗法：阴茎支撑体植入——来撑起男性的自信，无须担心，支撑体不是“假阴茎”更不是“自慰器”，其功效和隐蔽性俱佳，有些患者结婚多年配偶也没有察觉。有了三线方案，借用一句广告流行语：“总有一款适合你。”当然，我至少目前不认为你有采用这些治疗的必要。这些信息，‘野军医’和你谈过吗？著名医学家裘法祖院士讲过大意如下的话：一位好的医生要学会用最简单的方法解除患者的病痛，但是又必须掌握最复杂的手段。假如把伟哥比作医生治疗ED的武器的话，它也只是我兵器库里一件武器而已。这决不是我唯一的手段，更不是最后的手段，而是我认为目前最适合你的方案。请问，我的伟哥和和他们的伟哥一样吗？且慢点赞，当年卓别林偷偷参加自己的模仿秀比赛，结果竟屈居亚军；在当今的中国，李鬼往往比李逵更令人信服，作为非医学专业人士，你很难仅从语言交流上区分学者和骗子，被动鉴别的方法到有一个，回去看疗效。本文已入选2015年好大夫在线年度好文，查看更多好文章→【电脑版戳这里】【 手机版戳这里】本文系张炎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我国不育症的发病率约为10~15%。其中男性因素约占40%，女性因素约占40%，双方因素约占10%～20%，有10%～15%原因不明（即特发性不育）。男性不育症是由多种疾病和/或因素造成的结果，通常根据疾病和干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前、睾丸和睾丸后三个环节，但是仍有相当多的患者找不到明确原因。说到男性不育的治疗，不少人首先想到的是服药，不仅是西药，考虑接受中药治疗的也不在少数。但是有些导致不育的疾病药物治疗并不能奏效，此时，也许更多的人会马上想到求助辅助生殖技术，即俗称的“试管婴儿”，尽管辅助生殖技术飞速发展，但考虑经济因素、生殖风险、费用效益对比研究结果、可能的伦理道德问题，多胎产风险以及对女性生理的干扰等因素，它不应作为首选。怎么办？如果我们说男性不育还可以手术治疗，许多人可能就会摇头了，情况到底如何呢？美国著名显微男科专家李石华教授认为，超过70％的男性不育症可以通过显微手术或联合辅助生育技术（MIM/IVF/ICSI）来治疗。男性不育症可以选择外科治疗的方式主要有以下几类：1、精索静脉曲张手术：精索静脉曲张是导致男性不育的常见原因。手术是治疗精索静脉曲张的主要手段。研究显示，术后一年可以有40%左右的配偶自然妊娠率，而两年妊娠率可达70%。。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是目前最为理想的治疗方式，被称为“金标准”。2015年我们首先报道的的“显微缝扎难以分离的睾丸动脉旁精索内静脉”技术，既降低了复发率，又保留了睾丸动脉，全文已经发表于泌尿外科三大杂志之一的UROLOGY，手术录像同期被收录。2．输精管吻合术：输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。如果是炎症导致的输精管阴囊段局限性梗阻，也可以做切除梗阻段的吻合。儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧面输精管缺失，可择辅助生殖技术，也可以采用输精管输精管吻合术治疗，我们在国内首先引进了腹腔镜技术辅助的显微输精管吻合术。输精管吻合术有多种方法可以选择，最简单的是单层吻合技术或者改良单层吻合技术，该技术优势在于操作简单，对显微技术要求低，便于推广，但是成功率低于更先进的多层吻合技术，其中康奈尔生殖研究所的精微点多层吻合技术成功率可以达到99.5%。我们目前均采用多层技术。3输精管附睾管吻合术：男性不育患者中约10％～15％由梗阻性无精症导致，其治疗在男性不育中具有十分重要的地位。作为附睾梗阻的最有效治疗手段，输精管附睾管吻合术在梗阻性无精症的治疗中具有重要价值。另一种情况是，如果输精管结扎患者做复通术时在近附睾端输精管液中未查到精子而发现有牙膏样（toothpaste）粘稠液时，即提示长期结扎已经导致继发附睾梗阻，此时也需要行附睾管输精管吻合术而不是传统的输精管输精管吻合术。1978年美国的Silber首先开创性地应用显微外科技术进行输精管附睾管端端吻合术。Marmar在前人多次改良的基础上，于2000年发明了横向双针套叠技术，新技术减少了手术中的显微缝合次数，新的套叠输精管附睾管吻合技术在精液质量和致孕率上与传统方法相似，而再狭窄率更低，使这项极为具有挑战性的吻合术可以简单的施行。康奈尔团队的PTChan则将横向双针套叠技术改良为纵向双针套叠技术，现被视为输精管附睾管吻合的首选方法之一。笔者的研究证实横向和纵向的双针技术同样有效，其中改良输精管附睾管吻合技术在本行业最高级别的学术会议美国泌尿外科协会（AUA）年会视频演示，于2013年收录于AUA的手术视频图书馆。4.射精管梗阻：射精管口梗阻导致的无精症或者重度少精症，可通过精囊镜探查术或经尿道射精管切开术/射精管囊肿切除术等，可以使部分患者的配偶自然妊娠。5.非梗阻性无精子症的显微取精：对于生精功能低下等而并非梗阻因素导致的无精症，由于存在睾丸内“灶性生精”的可能，可以在显微镜辅助下下，切开小睾丸寻找精子，既可以最大限度保护睾丸组织，又可以更精准地发现散在分布的精子。在技术成熟的中心，该探查术精子发现率可以达到60%-70%，再联合辅助生殖技术，最终使更多的人获得了生物学后代。5.勃起功能障碍：对由于勃起功能障碍导致性交失败而继发的不育，首先选择一线的药物治疗，或者二线的负压吸引、阴茎海绵体药物注射等，对于效果不佳或者不能耐受的患者，而又不愿意直接采用辅助生殖技术的，可以根据病因，采用阴茎的血管手术或者阴茎支撑体植入。对于由于阴茎弯曲畸形导致的性交障碍，可以采用16点技术矫正阴茎弯曲。就目前男性不育的治疗手段而言，药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术各自具有最适宜的应用范围，但有时其选择又根据医生的擅长和偏好而有所差异，例如同一位精索静脉曲张的患者，部分医生可能建议手术治疗、另一部分医生可能建议药物治疗，而生殖中心的医生可能直接建议辅助生殖，究竟谁是正确的？可能要具体分析而不能一概而论。治疗方式的选择，最终要交集于患者利益的最大化而不是医生的偏好，我们不能因为擅长手术就扩大手术适应症，也不能因为不做手术就一味给患者服药，更不能不加选择地扩大辅助生殖技术的应用范围。当然，这几项技术有时也是可以联合应用的，比如一位非梗阻性无精症的患者，经过药物治疗，提高了显微技术获取精子的机会，再通过辅助生殖技术，最终让患者获得后代，就是三者最完美的结合。无论药物、手术还是辅助生殖技术的选择，患者利益最大化和充分的知情权是根本原则。2013AUA年会上，横向双针输精管附睾管吻合技术发明人JoeMarmar教授点评我们的改良手术2012AUA年会上世界著名显微男科泰斗康奈尔大学MarcGoldstein点评和肯定我们的显微研究

中山大学附属第三医院泌尿外科 张炎 25岁来自广西的晓明尽管精干壮硕，但却有着难言之隐，即其阴茎勃起以后向下明显弯曲，满怀憧憬和初恋女友做爱时不仅自己下体疼痛难忍，女友也痛苦不堪并不得不遗憾分手，第二位女友也因此未能步入婚姻殿堂。倍感打击的晓明变得十分自卑，两年来不再敢奢求恋爱，最终鼓起勇气到中山大学附属第三医院泌尿外科咨询时表现得吞吞吐吐，医生花了很长时间才弄明白他的求诊目的。经过药物诱发勃起摄片初步测量，我们发现充分勃起时晓明阴茎向下下曲可达50-60°，难怪如此！ 阴茎弯曲包括腹侧弯曲、背侧弯曲和侧弯及某些合并情况等，程度不等。导致阴茎弯曲的原因有很多，如尿道下裂、阴茎硬结症等，阴茎硬结症为阴茎海绵体白膜的纤维化病变，多发于高加索人种，黄种人发病率较低，经过全面查体，我们认为患者的病因为阴茎海绵体白膜发育不对称，由于弯曲超过30°且影响性生活，我们建议手术治疗。 阴茎弯曲的外科治疗主要有两种基本形式即阴茎白膜折叠技术和补片移植技术。简单言之，阴茎白膜折叠技术就是把弯曲对侧的阴茎海绵体白膜采取各种方法缩短，从而矫正弯曲，适合于阴茎较长的患者；补片移植技术就是将阴茎缩短侧的白膜切开并对缺损处使用不同材料进行修补，适合于阴茎较短的患者。 幸运的是，晓明的阴茎长度适宜，我们决定采用白膜折叠技术中较为先进的，由美籍著名学者吕福泰（Tom Lue）教授创立的16点阴茎矫正法治疗，术后阴茎勃起时变得挺拔而有力，效果令人十分满意，信心百倍的晓明快乐地投入了充满希望的新生活。 那么，看似简单的手术为何要冠以“雕塑”二字？就解剖而言，阴茎包含背神经、背动脉、海绵体动脉和神经、背深静脉、阴茎海绵体和尿道等结构，其中背动脉和背神经最易损伤并产生相应不良后果；另一方面，弯曲矫正程度要在人工勃起状态下判断，稍有差池，便有可能矫枉过正或者矫正不全，因此，整个手术过程都务必审慎、精心行事。 外科矫形手术为相关患者提供了恢复正常性生活的机会，但毕竟是有创伤的治疗方式，也会有一定的并发症如术后疼痛、复发、阴茎缩短等，要严格把握指征，医患双方要充分讨论交流，既不要担心并发症而听之任之，又不能过度治疗。(照片为手术前后对比，前者为药物注射诱导，后者为视觉诱导，因图片处理技术问题，略有失真)。 常见问题问答1.费用：个体间会有差异，约10000元人民币左右。2风险：基本上面已经讲清楚，如疼痛、复发、阴茎缩短0.5-1cm等；其他如可以在体表摸到线结、缝线断裂等，至于矫正效果，要求绝对笔直是不可能的。有时候，患者还会合并一些其他类型弯曲：如下弯合并侧弯等，有时还有阴茎旋转，是否同时矫正要根据术中情况，矫正主要弯曲为主，如果次要弯曲不影响性生活则不一定处理，因为患者大多年轻，过多外科干预并不好。3住院天数：约7-10日，根据愈合情况会略有变化。4 术后开始性生活时间：一般术后2个月。如果想了解手术过程，可以登录我们的网站： www.andrologychina.org或者直接检索：男性外科网

哪些患者最适合接受假体手术？对于ED（勃起功能障碍，即过去所谓“阳痿”），国际公认的治疗方法包括一线（心理治疗和行为疗法、口服药物、真空负压吸引）、二线（尿道给药、海绵体注射）和三线治疗（阴茎血管手术、阴茎支撑体植入）。作为治疗勃起功能障碍的最后一线治疗手段，哪些患者适合做阴茎支撑体植入术（阴茎假体）？理论上阴茎支撑体植入适合第一第二线治疗无效的所有患者（包括严重精神性ED，经相关治疗无效，夫妇强烈要求行手术治疗者）。笔者认为骨盆骨折后ED、糖尿病ED药物治疗无效者、前列腺癌根治术后ED是最佳适应症。我个人做的最多的患者是骨盆骨折伴有尿道损伤的患者，由于年轻，求治欲望强烈。国外有学者统计了阴茎支撑体植入患者的疾病种类如下：20%糖尿病患者22%前列腺癌根治术30%一般器质性DE15%血管性疾病8%阴茎硬结症具体费用是多少？国产假体售价约7.5万元，但是不同医院可能价格有波动；进口假体已经完成再次注册，其假体费用是12.5万元。如果接受手术，还要预计手术和住院费用1.5万元左右。假体可以用多久？进口假体5年无故障率大约95%，10年大约80%，15年大约75%。可以正常性交吗？与正常性交有区别。如：龟头不会增大、有些患者会埋怨阴茎比手术前略短、需要用手操作完成勃起和疲软等；另外有感染、机械故障、侵蚀的风险等。但假体也拥有自然勃起不具有的优势：勃起可以不受心情、疲劳等因素的影响；比服用助勃起药物有更高的成功率等！

提到显微精索静脉结扎手术，临床医生首先想到的是把内静脉、外静脉等相关静脉游离后用细丝线结扎或者显微钛夹夹闭后剪断，但是如果选在外环下切口，由于动静脉分支多而纤细，静脉网纵横交错，有时会碰到睾丸动脉旁的小静脉贴得十分紧密，消耗个把小时向远近端游离都找不到分离界面的时候，把个小手术做得千辛万苦，怎么办？ 有人说，干脆大刀阔斧将睾丸动脉和旁静脉共同结扎掉？且慢！这尽管简单却不符合显微原则，因为不少研究显示结扎睾丸动脉会导致睾丸萎缩和生精损害； 要不，因为投鼠忌器，来个鸵鸟政策，为避免误伤动脉而将旁静脉保留，把成功的决定权交给上帝？文献指出，这样会导致复发或者曲张持续，显然有违手术的初衷。 进退两难，怎么办？总得想点办法下手术台，不留遗憾吧！ 别急，办法来了！ 自2012年11月至2014年5月，我采用9-0显微单针缝合技术处理了4例睾丸动脉周围分离困难的精索内静脉，平均6个月随访，复查超声无阴囊及内容物水肿，无复发，无动脉瘤和动静脉瘘，足以说明该技术的有效性和安全性。 有时候与同行讨论此论题时，由于尚未有相关文献报道，可能会有学者第一反应质疑术者显微技术水平低下，才会有静脉分离困难。那就也交代一下我的从业经历吧，我自2004年开始显微男科手术，目前主刀显微精索手术逾千例，显微输精管附睾吻合约200例，所行的显微男科视频于2013年被收录于美国泌尿外科协会（AUA）视频图书馆，于2012-2014连续3年在AUA年会进行口头发言报告相关的研究，因此我自认为是临床经验比较丰富的显微男科医生了。这种情况尽管罕见，但绝不是永远不会碰到。当然，缝及动脉的可能性，以及能否完全封闭静脉管腔都是难以回避的问题，随访超声检查不仅证明了该技术的有效性，也排除了并发症。至于缝扎技术对静脉管腔的封闭是否充分，我的观点是，部分完全封闭，部分患者只能做到部分封闭，但后者至少阻止或延缓返流发生。因该种状况在临床工作种十分罕见，我建议缝扎操作应由经验丰富的医生实施。 当然，一山更比一山高，我认为常规游离困难只能缝扎收场的情况，更高水平的医生可以按传统方式解决的可能性当然不能排除！

2014年美国泌尿外科年会协会（AUA）年会将于5月16日在奥兰多举行，我们的精索静脉曲张基础研究又获得男性不育和性功能分会场发言。尽管是Moderated poster，发言和讨论仅3分钟并墙报张贴，但是我们发现美国和世界上很多学者对这类发言十分重视，基本都是著名教授亲自发言、讨论。更有意义的是，这是我们自2012年获得Podium 发言、2013年Video和Moderated Poster后，2014年连续第三年获得口头发言。由于种种原因不能赴会，本人委托休斯顿医学中心的一位华裔学者代为发言。