王佃灿医生的科普号

亲爱的患者朋友们，龙年吉祥！2023年5月，TheInnovationMedicine（创新·医学）正式发表了由我领衔撰写的学术论文：《口内型舌下腺囊肿高自愈率》。口内型舌下腺囊肿，是一种口腔黏液囊肿，比较常见。目前，各种教科书和指南，都把手术摘除舌下腺作为主要治疗方法。手术摘除舌下腺，通常需要住院、全身麻醉，费用不低，高达数千、甚至上万。这篇学术论文的结论，是口内型舌下腺囊肿能自愈！这就颠覆了以往的疾病认知，将改变现今的治疗常规，使成千上万的患者减少一次住院全麻手术、避免一个功能器官切除，有望每年为我们国家节省近亿元的医疗费用支出。这是我最自豪的代表性临床研究成果。我的另一项代表性临床研究成果，是耳前-耳后-耳下切口切除腮腺肿瘤。在去年春节的《兔年图解——腮腺肿瘤术后隐形切口疤痕》，我通俗地介绍了其基本原理与技术方法。历经又一年的临床实践，我越发喜欢这个手术创新。首先是患者的肯定与称赞。远远近近的腮腺肿瘤患者，“慕名”来找我做手术。其中就有一位好大夫在线的工作人员。好大夫在线是互联网医疗平台，能帮助患者找到好大夫。如何选择好大夫？平台员工的选择，应该是相对靠谱的。有一位大学老师说，她以做学问态度、搞研究的方法，寻找她的手术医生，最后找到了我。在手术之后，很多患者在好大夫在线的网上诊室里写下就医感言或感谢信，在自媒体上（例如：小红书、知乎、微博……）分享就医体验或评论语。这些都是他们自发的，不是我的授意。正像有个患者说的，“这么好的技术，不广为宣传，太可惜了”。其次是同行的关注与认可。有同行开玩笑说，如果自己得了腮腺肿瘤，要让我做手术。在我们北京大学口腔医院，不同医生做的腮腺手术，术后的拆线，都在门诊的同一个诊室；这个诊室的常驻医护人员说格外赞赏我做的腮腺手术。来自全国各地的进修医生，有的会把跟我学习腮腺肿瘤手术新方法，作为既定目标。他们以助手的身份和我一起上手术台，共同完成手术。手术结束后，我常会发给他们相关的学术论文。这些学术论文，是我经过近十年的探索，在2020年之后陆续发表的。渐渐地，一个梦想在我心中油然而生：耳前-耳后-耳下切口成为国内、国外腮腺手术的主要切口，从而改善、甚至终结腮腺肿瘤手术的纷乱与纠结。为什么说腮腺肿瘤手术是“纷乱与纠结”呢？这需要简单地回顾腮腺肿瘤外科的发展历程。在过去的一段时间里，腮腺肿瘤手术常是“腮腺浅叶切除术”：不管肿瘤在腮腺的哪个位置，也不顾肿瘤的尺寸大小，千篇一律地全部切除面神经浅面的所有腮腺组织（腮腺浅叶）。与之相应的切口，是从耳屏前开始、绕过耳垂、到达嘴角后下方的上颈部，有点像是英文字母的“S”，专业人员通常称之为“S型切口”。现代的腮腺肿瘤手术，手术范围显著变小：完整切除肿瘤、少量捣毁腮腺。大多数腮腺肿瘤，是有包膜的。手术的时候，要求医生们不能捅破肿瘤的包膜、或者为了不捅破肿瘤的包膜附带切除薄层的正常的腮腺组织。前者的术语是“腮腺肿瘤包膜外切除术”，后者的术语叫“腮腺区域切除术”。肿瘤包膜，是腮腺肿瘤手术的“底线”。捅破了“底线”，肿瘤就很有可能复发；不捅破“底线”，肿瘤就不会复发、或者说复发的概率极低。当然，在手术前和手术中甄别那些没有包膜的恶性肿瘤、需要捅破包膜的神经鞘瘤……是另外更复杂、更专业的话题。从千篇一律的切除腮腺浅叶，到因人而异的在包膜外完整切除肿瘤的发展历程中，存在着纷乱：有的依然循行腮腺浅叶切除术、大范围捣毁腮腺；或者虽然用了包膜外切除术却沿用旧时的S形切口。有的顾及患者的美观要求，缩短了S形切口，其中就包括备受推崇的耳前-耳后切口。大家从网上分享的照片中，可以很清楚地看到这种纷乱；促使很多腮腺肿瘤患者花很多时间寻医：既希望疾病治愈复发率低、并发症少，又希望术后美观、切口又短又隐蔽。外科医生们能理解患者们的美观追求，毕竟腮腺肿瘤是以良性肿瘤为主，罕见有威胁生命安全的。遗憾的是，仅有少数的肿瘤，体积较小又贴近耳垂，可以很放心地用又短又隐蔽的切口。更多的腮腺肿瘤，或者体积很大、或者位置较偏，如何兼顾肿瘤的安全切除和患者的美观追求？是用不美观的S型切口？还是用高风险的小切口？内心很纠结。内窥镜用于腮腺肿瘤手术，现阶段尚属于小范围的、试验性的辅助。耳前-耳后-耳下切口，以Y形的长切口安全地切除肿瘤、用V形的短瘢痕实现了美观追求，是大多数腮腺肿瘤的最佳切口选择，可以根本上改善腮腺肿瘤手术的纷乱与纠结，真切地造福广大腮腺肿瘤患者。以这个切口切除腮腺肿瘤，有三个突出的优点：第一，位置佳。耳下切口与耳前-耳后切口，形成一Y形的、以耳垂为中心的切口组合，恰好最靠近大多数腮腺肿瘤所在的区域。切口越靠近肿瘤，显露效能越高、手术创伤越小。第二，视野大。使用这一切口，由于切口比较长，在手术中可以充分显露看清肿瘤，直视操作切除肿瘤。能否充分显露、能否直视操作，是腮腺肿瘤手术是否安全的关键影响因素。切口太小、显露欠佳、无法直视的操作，会显著增加术中损伤面神经、术后肿瘤复发的风险。第三，瘢痕短。切除肿瘤之后，可以把耳下切口缩短，隐藏于耳前、耳后的皱褶里，留下看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。十年之前，我只能把很少数体积较小、贴近耳垂的腮腺肿瘤，安全地切除，术后留下看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。而体积很大的肿瘤，偏离耳垂的肿瘤，出于安全的考虑，只能用传统的、难看的S形切口。安全与美观，鱼与熊掌，不可得兼。现在，以耳前-耳后-耳下切口的技术创新，我用长切口，能把体积很大、位置偏离耳垂的腮腺肿瘤，充分显露、直视操作下安全地切除；切除肿瘤之后，我通过简易方法、缩短切口，仅留下看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。安全与美观，鱼与熊掌，可得兼。少数最远离耳垂的腮腺下端的肿瘤，虽然不适于用这个切口；但我在更早的时候，已经研创了胸腮间隙入路的腮腺肿瘤切除术，安全、微创、美观。胸腮间隙，是我命名的人体解剖新名词。去年春天，在影响因子高达32.1的著名期刊theInnovation（创新），我发文介绍胸腮间隙，并注以我的名字“佃灿间隙”；并在自媒体上以《胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术例选》为题，选择几个案例，补充介绍。回首1990年参加高考时，我填报的志愿都是医学。当个好医生，造福民众健康，是我的初心；有些好成果，贡献医学发展，是我的梦想。弹指瞬间，为医已三十年。我很庆幸，始终坚守了这个初心。大学毕业后，任职于福建厦门的一家医院。为了成为好医生，十年之后，舍弃舒适、再入校园，转选读研。为了成为好医生，在读研究生时，我可能是最勤奋的医学生之一，夜间睡觉时手里还抓握着手术用止血钳；入职北大医学后，我可能是最上进的教职工之一。例如：在这个好大夫在线的网站上，不分春夏秋冬、不论周休假日，一年三百六十五天每天都会跟我的患者沟通、回答提问。而在同时段里，我不知道未接、未回多少次来自亲朋好友的电话、微信。在好大夫在线的网上诊室，我的诊后与术后患者的问询都是免费的；如果已经到期，他们可以选择付费问询，我会全部退还费用并延长免费问询期限。勤设身处地，多换位思考，就像给自己看病，宛如为自己手术。网上答问，举手之劳，我实在是不忍心患者花钱。而且，为了成为好医生，我需要尽可能全面、深入地了解诊后、术后的情况。让我始料不及的是，就这样短短的不到十年坚持，就取得了舌下腺囊肿自愈的研究结果和腮腺肿瘤手术的成功创新，实现了作为医生的人生梦想。感谢我的患者，信任我并不断回应随访。感谢我的单位，支持我并鼓励探索创新。感谢这个时代，有好大夫在线这样的好平台。祝愿大家甲辰龙年，福暖四季、顺遂安康！

亲爱的患者朋友们，兔年春节好！TheInnovation（创新）2023年第一期发文介绍由我命名的人体解剖新名词“胸腮间隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（创新），是我国科学家主创的综合性英文学术期刊（图2）。自2020年5月份创刊以来，取得了巨大成功。发展潜力没有上限，有望成为像Science、Nature那样的世界最顶尖学术期刊。胸腮间隙，是用于切除靠下的腮腺临床良性肿瘤。这种手术方法，我称之为胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术。其优点是切口变短、创伤变小。手术后不需要加压包扎、也不必饮食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手术后的疤痕不是看不见，而是找不到，完全不影响外观。我称之为隐形切口疤痕。我挑选了几例，写了篇文章《胸腮间隙入路腮腺肿瘤切除术例选》，供大家参考。除了胸腮间隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常常可以实现隐形切口疤痕，手术疤痕不是看不见，而是找不到，完全不影响外观。耳前-耳后-耳下切口的思路，来源于我在2014年左右就开始使用的耳前-耳后切口。图3就是我在2015年完成了一例手术。采用耳前-耳后切口，术后的隐形切口疤痕，看不见，甚至找不到，完全不影响外观。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的组合；个别病例，还可以单独用耳前切口、或耳后切口；美观效果还会更好。但是，这类耳前-耳后切口的适用范围很窄，只用在位于耳垂下方、体积较小、位置表浅的腮腺肿瘤。当肿瘤偏离耳垂、或体积较大、或位置较深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提脸术切口。S形切口，是最经典的腮腺手术切口，具有上百年的历史。但是切口位置不好遮掩，术后瘢痕难看（图5，左）；所以，很多外科医生舍近求远地采用提脸术切口，把切口放在了远离肿瘤位置的头发里。提脸术切口，顾名思义，就是做提脸手术时用的切口。提脸手术，是为了消除脸上皱纹、“返老还童”，让人看起来更年轻。腮腺手术时用提脸术切口，虽然伤口变长，创伤加大，但因为疤痕隐藏在头发里，不易被发觉，很受欢迎，至今仍风靡全球（图5，右）。为什么不能用耳前-耳后切口，而是要用难看的S形切口或伤口更长创伤更大的提脸术切口？因为要考虑手术风险！肿瘤距耳垂偏离越远、体积越大、位置越深，风险越大。是什么风险呢？肿瘤包膜破裂，面神经损伤！当切口长度小、位置偏离时，外科医生可能会因为看不清、够不着而增加捅破肿瘤包膜、损伤面神经的概率。用医学语言表述，就是“切口设计不佳、显露效果不好，增加手术风险”。那种一辈子需要做十几、二十余次手术的，就是因为腮腺多形性腺瘤（混合瘤）术中包膜破裂、导致肿瘤种植性复发。因此，必须要反复强调：腮腺肿瘤手术，首要的是肿瘤不复发、面神经少损伤。能不能鱼和熊掌兼得，既不增加手术风险、又达到隐形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口与耳前-耳后切口相组合，就明显延长了手术切口长度，显著改善了手术显露效果，有效地降低了肿瘤包膜破裂和面神经损伤的风险（图6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏离耳垂、体积较大和位置较深的腮腺肿瘤的手术。切除肿瘤后，采用简单的、入门级的整形外科技术（Y-V成形术），就能将耳下切口缩微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隐藏于耳垂周围，成为看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕。举个例子：她才31岁，腮腺肿瘤，体积较大，位置偏离耳垂远，磁共振检查发现肿瘤还很深（图7）。我给她设计了耳前-耳后-耳下切口。在左下图的照片中，大家能清楚地看见耳下切口线；细心的话，还能找到耳前切口线，位于耳屏的后缘。耳后切口线，位于耳朵后面，被耳朵遮盖住了，照片上显示不出来（图8）。请注意耳下切口：在手术时，既延长了耳前切口，又延长了耳后切口，明显改善了显露效果、降低肿瘤破裂和神经损伤的风险；在缝合伤口时，以简易的Y-V成形术，耳下切口痕迹可以魔术般地缩短甚至消除，达到与耳前-耳后相类似的效果（图9）。伤口完全愈合后，就成为了看不见、甚至找不到的隐形切口疤痕（图10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常满意的手术创新。我的大部分腮腺肿瘤切除术，都是用这个切口完成的；因为大多数腮腺肿瘤，发生于耳垂附近的区域。2019年，我领衔撰写了英文论文，2020年被接收、在线发表，2022年正式发表（图10）。感兴趣的朋友，可以直接在网上查阅（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在这篇论文的最后，大家还能找到我们制作的动画，对了解手术的原理，很有帮助。现代医学非常发达，手术时患者是睡着的、完全不疼，手术之后也不太疼痛，非专业朋友观看动画时，别遐想害怕。经过大量的实践与观察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮间隙入路将逐渐成为腮腺肿瘤手术的主要切口。百年历史的S形切口和风靡世界的提脸术切口将被推上替补席。再次强调：腮腺肿瘤手术，首要的是肿瘤不复发、面神经少损伤！由我主刀的临床良性肿瘤的首次手术，我自己未发现肿瘤复发和永久面瘫（不排除有术后肿瘤复发，但我自己不知道；如果有，请在文末留言或通过其他联系方式告知我）。只有把肿瘤复发率和面神经损伤率降到最低、趋近于零，才能考虑美观问题，去追求隐形切口疤痕。并且，无论是胸腮间隙入路还是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能实现看不见、找不到的隐形切口疤痕。例如，手术之中，我虽然把切口位置设计在隐秘之处；但如果形成了粗大疤痕，也无法实现隐形切口疤痕。因此，我把监测、管理术后切口疤痕，融入今后的临床实践与研究。找我主刀手术切除腮腺肿瘤，在手术之后请定期上传高清照片，我的团队将持续对术后疤痕进行监测、处理。希望通过不懈的努力与创新，不仅把肿瘤复发率和面神经损伤率降到最低、趋近于零；而且，更多地实现隐形切口疤痕。感谢选择我做手术的腮腺肿瘤患者，感谢你们的支持与配合，持续回复术后随访、不断提供反馈照片。成为一名研究型临床医生，您是我的老师！祝大家兔年宏图大展、前途似锦！

腮腺肿瘤就医建议1.疾病筛查：如果怀疑腮腺肿瘤，第一步是找医生筛查，确认是否就是腮腺肿瘤。一般口腔科医生、耳鼻喉科医生通过用手摸，就能粗略地判断有肿瘤还是没有肿瘤。有的医生还会安排辅助影像学检查，不过，在这样类似于筛查的阶段，做B超检查就足够了，通过B超检查，就能判断是否有肿瘤。在疾病筛查阶段，暂且先不急着做CT、MRI等检查。这不仅是为了要少花钱，有的检查项目是有射线辐射损伤的，有的检查还需要注射药物，而检查的结果，可能还不能直接用于后继治疗。2.选择术者：腮腺肿瘤并非常见，却又貌似简单，常被当做普通的体表肿瘤，被未必专业的外科医生做了手术，结果肿瘤破裂、神经损伤后面瘫、肿瘤是恶性的不知所措，才后悔不及。所以，建议腮腺肿瘤患者，主动选择专业的团队、有经验的手术医生。在这一阶段，也可以通过好大夫在线，远程咨询医生、与您的未来的手术医生先对上话。在远程咨询时，建议（1）告知发现肿物的时间、是否有症状；（2）上传照片，表示肿物的位置与大小；（3）将B超检查结果，拍成照片上传。 图1.腮腺肿物远程咨询图片示例，先拍一张侧面的照片，并在照片上涂鸦，以圆圈的大小表示肿物的范围大小，圆圈的圆心表示肿物的中心位置3.术前准备：选择好了手术医生后，“疑人不用、用人不疑”，”，一切听从手术医生的安排“，入乡随俗。正常情况下，手术医生将安排增强CT检查或MRI检查，对肿瘤进行三维定位；有的还会安排针吸活检，对肿瘤进行良恶定性。如果已经在其他医院完成了增强CT检查或MRI检查，最好索取到包含有全部影像信息的光盘或U盘。我还特别建议，术前全口洁治（俗称“洗牙”），否则腮腺手术后因为包扎等因素，不便刷牙、漱口，口臭特别明显。4. 术后康复：我写了一篇特别详细的《详说腮腺肿瘤手术后康复》，供大家参考。 图2. 由本人主刀手术的腮腺肿瘤术后照片，没有人能看出她们做过腮腺手术腮腺肿瘤要及时治疗腮腺恶性肿瘤，早诊早治，不仅治愈率高，而且创伤小，费用少。如果不治疗，癌瘤可能会变大、扩散、转移，侵袭临近结构，威胁生命，酿成杀身之祸。常有患者说：“我的肿瘤肯定是良性的，像个大珍珠，很久了，少说也五六年了，没事！”这是错误的、危险的！腮腺的恶性肿瘤与良性肿瘤，在很长的发展阶段里，表现大同小异，既不痛也不痒，不会影响起居生活；它慢慢地、不知不觉地增大；等恶性的“原型”毕露，出现面瘫、疼痛、甚至转移，“温水煮青蛙”，危及生命，后悔莫及。即使是良性的腮腺肿瘤，如果拖延、不治疗，肿瘤不断增大，手术范围扩大，手术后遗症凸显，手术并发症增多，手术后肿瘤复发的概率也高。这些，都是小事，灾难性的是：把一个良性肿瘤“养成”致命的恶性肿瘤。这就是毛骨悚然的良性肿瘤恶变！腮腺良性肿瘤恶变并非危言耸听，颇为常见。例如：多形性腺瘤，又称“混合瘤”，是最常见的腮腺良性肿瘤，它就有一个特点——时间久了可能会恶变。 因此，面后部的、耳垂周围的肿物，一定要找口腔科医生筛查，如果初步断定是腮腺肿瘤，即使不痛不痒，“没有感觉”，也要及时找口腔颌面外科医生手术治疗。不能瞎猜为“上火”、“淋巴结发炎”，否则，无异于养虎为患，等同于人生劫难。怎样早发现腮腺肿瘤？腮腺所在的身体部位，如果能摸到肿块、硬结，可能就是腮腺肿瘤。腮腺的位置区域，如图所示，上方延伸到耳屏的前上方、接近颧弓水平；腮腺的下极，覆盖着下颌角及其后下方、到达上颈侧面。图3. 腮腺位置图口腔科看腮腺肿瘤前面提到，面后部的、耳垂周围的肿物，要找口腔科医生筛查。很多人对口腔科看肿瘤，表示费解！原因是：腮腺虽然位于耳边而获英文名parotid（耳周的意思），但是，它的核心作用是分泌口水，流到口腔；因此，是口腔科学，更具体地说，是口腔科学的分支——口腔颌面外科，才重点讲教腮腺肿瘤这个病。口腔执业医师考试的考题里，也就有了腮腺肿瘤的必考题。顺理成章地，医院里的口腔科医生，理应认识腮腺肿瘤，并精确地将患者转诊至口腔颌面外科专科医师。对其他科医生，腮腺肿瘤可能是“了解”的内容，好像不是考试的重点。他们可能会因肿块“位置浅表”，没有症状、“不会长大”，告知以“没事”，嘱知以“观察”；或施行以入门级的“粉瘤”手术。手术后，可能发生悲剧：或肿瘤破裂，造成需要多次手术治疗的肿瘤种植性复发；或面神经损伤，落下嘴歪口斜睁眼闭眼困难的残疾。手术时一旦肿瘤破裂，就像捅破了蚂蜂窝，又像播撒了种子，看不见摸不着的肿瘤细胞散落于手术伤口里。这些“种子”，前仆后继地成长为复发肿瘤，位置不定，个数不等，大小不均；再次手术时，肿瘤又破，种子重撒。如此反复，何时休？据说，有做了十二次手术的。这就是所谓的种植性复发。为什么肿瘤易破、神经易伤？因为，腮腺位居皮下深处，它的表面覆盖着非常致密的鞘膜，术语叫“腮腺咬肌筋膜”；这些致密的鞘膜，密密麻麻、丝丝拉拉地延伸至腮腺的内部，形成致密分隔；致密的分隔，与粗细不等流着口水的腺体导管和淌着血液的滋养血管，交织错杂混在一起。支配面部肌肉运动的面神经，就悄然行走于混杂中！非专业医师未必对此熟悉，习惯于身体其它表浅部位肿瘤的手术方法，碰见坚韧的分隔，强行取出肿瘤，造成肿瘤破裂，神经损伤。腮腺良性肿瘤未及时就诊“养成”恶性肿瘤或恶性肿瘤未及时手术错失治疗时机、手术中肿瘤破裂导致种植性复发、手术中面神经损伤，这是我们在临床工作中碰到的常见问题。建议腮腺肿瘤，要尽早找口腔颌面外科医师诊治。王佃灿撰文，林婕绘图，赵慧君动画制作。欢迎传阅。未经授权，请勿转载。

拔智齿为什么不疼？为什么可以不缝针？会不会损伤神经？一次性同时拔4颗智齿后怎么吃饭？拔除术后为什么不肿？……手术无小事！作为患者，稍作了解，略加准备，智齿拔除，会更顺利！一、如何通过互联网向医生递呈关键资料？患者问：我的两边下颌智齿周边的牙龈反复肿胀、疼痛，因为智齿离神经管很近，容易损伤神经；而且还可能会导致前方牙齿松动；我这边医院的医生不敢拔。请您给个建议，这智齿到底是拔还是不拔呢？医生答：拍过X线片子了吗？我必须要根据X线片资料，才能回答您的问题。所以，如果拍过X线片，方便的时候，麻烦您用智能手机翻拍X线片的照片上传。拍照片要求：1、要像拍大头证件照一样，近距离拍照；2、不可拍歪，要尽量端正、上下左右大致对称。3、拍的时候，手尽量不抖，否则照片会虚、图像模糊。4、多拍几张照片，选择最清楚的、即使放大后也清晰显示细节而的一张照片上传。患者答：拍过，是一年前拍的，但片子找不到了；只是有存在我的手机里的X线片的照片。需要重新拍吗？医生答：谢谢您，拍出这么端正、清楚的X线片的照片！年龄在20岁以上的成人的智齿，变化很小。这张存储在手机里的X线片的照片，能看清楚，可以不必再拍X线片。也不宜反复拍X线片，少花一些钱、少挨一次射线辐射。从片子上看，这左、右双侧上下颌四颗智齿，统统都必须要拔除！二、智齿为什么要拔除？患者问：我的智齿为什么要拔除？医生答：根据您的描述和翻拍的X线片的照片，这两颗下颌智齿位于牙列的最后方，斜着长，智齿的部分牙冠已经萌出，部分牙冠却还埋在牙龈里面。埋在牙龈里面的牙冠与周围的牙龈形成口袋，术语叫“盲袋”。无论怎样刷牙漱口、使用牙线，都无法清洁盲袋。盲袋就成为了细菌微生物繁衍的温床，智齿牙冠周围的牙龈和牙槽骨就处于感染和炎症的状态，术语就叫“智齿冠周炎”。感染炎症，长期存在，日久天长，时轻时重。轻的时候，虽然未必有疼痛、红肿的症状，但感染、炎症始终存在，“伺机而动”；重的时候，就是您所描述的肿胀、疼痛。如果感染重的时候恰好又碰上重要生活事件（例如：怀孕分娩、罹患疾病）、或者是年老体弱，这样的智齿冠周感染一旦扩散，麻烦、危险，甚至致命。在临床上，屡见不鲜，后果严重，教训惨痛！患者问：我爷爷奶奶说，智齿也是一颗牙齿，拔了岂不可惜？医生答：像这样的阻生智齿，没有功能，而且会长期缓慢地损害周边的牙龈、牙齿和骨骼。除了智齿冠周炎，智齿还会引起邻近磨牙龋坏、松动，诱导周边颌骨发生囊肿、肿瘤。智齿所在的区域，是牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤、牙龈鳞状细胞癌、小唾液腺黏液表皮样癌、中央性颌骨癌等疾病的好发的部位，堪称为人体“火药桶”。患者问：有人说，这是“长智齿”。智齿长出来后，是不是就不疼了？医生答：“长智齿疼”是误解、误传！如前所述，大多数“智齿疼”，并不是萌出过程的疼，而是阻生状态的疼。很多智齿，终生也无法萌出到理想的位置，是永远也“长不出来”的阻生状态。这样，牙冠部分萌出、部分埋在牙龈里的状态，以及随之而来的感染、炎症，疼痛、危险，也就与您“白头偕老”、相伴终生。患者问：常听说拔除下颌智齿后，还要拔除上颌的智齿，是这样的吗？医生答：确实如此！智齿（第三磨牙），不仅需要在足够的空间位置上完全地萌出、端正地存在；而且，上、下颌智齿还要成对地、协调地履行咀嚼的功能。一旦拔除了下颌智齿，位置端正的上颌智齿，也会因为没有对咬的牙齿而不断地、缓慢地向下伸长；同理，拔除了上颌智齿，位置端正的下颌智齿也会不断地、缓慢地向上伸长。牙齿的过度伸长，术语就叫“过长”。过长的智齿，会干扰咬合，嵌塞食物，侵蚀前方磨牙，引发牙龈肿痛，促使邻牙早脱。所以，医生常会建议上下成对拔除智齿。患者问：拔智齿会“瘦脸”吗？医生答：智齿深深地藏于下颌骨的后方、内侧，不参与外侧脸型轮廓的组成；所以，拔智齿不会瘦脸！至少可以肯定地说，拔智齿不会有明显的瘦脸效果。拔智齿的目的，更主要的是为了去除人体“火药桶”，是为了健康而不是为了美观。三、智齿拔除会损伤神经吗？患者问：我们这边的医生说，拔智齿会面瘫，是这样的吗？医生答：拔智齿肯定不会面瘫！所有的下颌阻生智齿的牙根尖都是“挨着”下颌骨里面的一根神经，叫下牙槽神经。只是或远或近、靠近的程度有所差别。可以说，拔下颌阻生智齿，“碰到”神经是很正常的。因此，拔下颌阻生智齿之前，需要签署“同意书”，“同意书”上，会提到下牙槽神经损伤的可能，结果是下唇麻木、没有知觉，而不是面瘫。不过，下牙槽神经损伤，不值得过于顾虑；不可以因担心神经损伤而不拔智齿。理由是：1.概率渺茫。现实中，拔下颌智齿后出现下唇感觉改变、麻木的概率非常低，大概是1-5‰；其中的大部分人，能在两三个月至两三年内恢复正常；永久不能恢复的，万分之几。这样低的概率，面对具体的个体，医生在术前无法预测、术中难以控制，所以写进了每一份拔牙前手术同意书，不必担心。2.后果轻微。即便是碰到非常倒霉的情况，沦落为千分之几万分之几的神经损伤了，也没有太糟糕的后果。下牙槽神经损伤仅仅表现为麻药过了还会有半侧下唇麻木、失去知觉。但是嘴唇不歪、不疼、不痒，能吃能喝能睡能玩，周围没有人知道下嘴唇是麻木的。随着时间的推移，下唇麻的程度渐渐减轻，麻的范围慢慢缩小。非常罕见的，即使最终不能恢复，一般也能很好地、慢慢地适应。患者问：我耳前的颞下颌关节，常有疼痛、弹响、张口受限，也可以拔智齿吗？医生答：您描述的现象，应该是颞下颌关节的问题。颞下颌关节的问题，有的原因比较明确，比如说出现了骨关节破坏或者出现了占位性的病变；有的原因无法明确，常被称为颞下颌关节紊乱病。您最好到医院去做一次专门的颞下颌关节诊查。颞下颌关节紊乱病，非常常见，病因不明，时轻时重。可以认为，关节紊乱病与拔牙的关系不大。有的人，因拔牙时最大张口，可能会诱发或加重关节的症状，就是您描述的疼痛、弹响、张口受限；这些症状会自行缓解、或慢或快。很多人，即使不拔牙也有颞下颌关节紊乱病的症状。所以，一般建议，不必顾虑颞下颌关节的因素，如果智齿确实该拔，那就果断拔除。四、发炎的时候可以拔智齿吗？患者问：现在智齿周围的牙龈还红肿、疼痛，可以做手术拔牙吗？还是要等彻底“消炎”后再拔？医生答：智齿周围的牙龈红肿、疼痛，应该是智齿冠周炎的急性发作。这种情况能否拔除智齿？目前标准模糊、颇有争论。很多医生认为，急性智齿冠周炎期间，是可以甚至也应该要尽量拔除。因为，拔除了智齿，就端除了致病细菌的“老巢”，根除了感染产生的病因，引流了脓液毒素的蓄积，降低了感染扩散的危险。这是外科临床的常规原理。我是鼓励急性炎症期间拔智齿的。在几年前，我情真意切地写过一篇应景科普文章，题为《情人节后做什么，带女朋友去拔智齿》；文章中描绘的三个故事，全部是我自己亲历的真人真事。是在非常严重的智齿感染的情境下，拔除了智齿同时做了比较大的手术。不过，冠周炎急性发作期间拔智齿，是有条件的。至少病人自己能大张嘴，没有明显的张口受限。否则，无法大张嘴，拔牙的器械难以靠近智齿，医生很难执行拔牙的操作；甚至根本就无法操作。当然，有些智齿，不需要大张口就能拔除，这是例外。当然，智齿冠周炎的时候是否拔牙，最终要遵循医生的判断与主张。医生会具体地评估感染、炎症的程度与范围、结合拔牙的难易程度，来决定拔牙的时机。患者问：在冠周炎急性发作期间拔智齿，到底会不会引起感染扩散？医生答：前面说得已经很详细了，感染的治疗，有两个关键的外科原理：1.引流脓液。拔除智齿，以脓液形式存在的、蓄积在智齿周围的致病细菌、脓液、毒素等将被排出体外，从而显著减轻疼痛、肿胀、发热的症状。这是治标！2.去除病因。智齿的牙冠与其周围的牙龈形成的无法清洁的“盲袋”，致病的细菌微生物在“盲袋”内繁衍，是智齿冠周炎的根本病因。拔除智齿即消除“盲袋”。这是治本。可见，按外科学的常规原理，在智齿冠周炎期间，拔除患牙，尤其是那些相对容易、能在相对较短的时间内完成拔牙操作的，有利于感染控制，话句话说，拔牙本身不太会促进感染扩散。当然，这并不是说，拔了智齿，感染就肯定不会扩散了！或者说，拔除智齿，未必能阻止感染的扩散。即使是没有感染的健康状态或貌似健康状态下拔除智齿，术后发生的严重感染，并不稀罕。在急性冠周炎期间或在相对健康状态下拔智齿，均有术后感染的风险。五、我这颗智齿拔除的难度真的很大吗？患者问：拔除智齿会损伤旁边的好牙齿吗？医生答：智齿与前方的第二磨牙，靠得太近啦！拔除过程中，确实有可能会损伤前方的第二磨牙。医生不得不高度集中注意力，尽可能在不损伤第二磨牙的情况下，拔掉智齿。所以，我同意当地医生的判断，这颗智齿的拔除，难度很大。患者问：我这颗智齿拔除的难度真的很大吗？医生答：单纯从X线片子看，您下颌智齿拔除，算是比较难的。不过，你能否最大张嘴，大张嘴后智齿所在位置的空间是否宽敞，也是影响下颌智齿拔除难度大小的关键因素。方便的时候，能否拍一张亮丽、清晰的下颌智齿的照片上传？要拍出亮丽、清晰的下颌智齿的照片，并非易事，要求：1、最大张口，即使张不开嘴也要大力张嘴，尽可能地最大张口。2.距离合适。太远了看不清局部，太近了难以对焦。在最大张嘴的情况下，刚好拍出鼻孔与下巴之间的区域是合适的。3、光线要足，白天最好站在窗户边，口腔朝窗户外，让自然光线把整个口腔照亮。晚上要用光源先把要拍的部位照亮。同时打开相机的闪光灯。4、对焦要准。触控屏的手机拍照时，先触碰一下相机里相应的智齿的区域，对焦后再拍照。5.一定要别人帮忙拍的；自拍的照片往往比较模糊，看不清楚局部细节。6、多拍几张，上传之前，先看看是否清楚，放大后依然能清楚显示细节的。选择最清楚的照片上传。不要成堆地上传照片。不必上颌智齿的照片，拔除上颌智齿，是以小张口或半张口为主的。患者问：这照片可以吗？医生答：这照片拍的非常理想。如果拔下颌智齿的时候，也能张嘴这么大就好了。拔牙的之前几天，可以在家对着镜子，简单地进行最大张嘴训练。患者问：怎样训练？?医生答：训练的目的，是希望在拔除的过程中，能很好的配合医生的手术。训练的具体要求：1.长时间地、稳定地最大张嘴。2.在大张嘴的同时，后退舌，封堵口咽，并露出下颌智齿的区域。3.封堵口咽后，用鼻子呼吸。对着镜子体验一下，这是一种什么样的感觉，并记住这种感觉。有不少人会有颞下颌关节的问题，罕见的情况，甚至会诱发、加重颞下颌关节紊乱。因此，训练要适度，每次持续十几秒至半分钟，总共有两三次即可。在实际临床工作上，医生碰到配合得好的患者，比例并不是太高。有的患者不会封堵口咽，在需要喷水切割智齿时，水进喉咙呛咳；有的患者，管不住舌头，掩盖住智齿；更有患者连大大张嘴都做不好。患者问：我有四颗智齿，要分几次拔除？医生答：建议一次性拔除四颗智齿、长痛不如短痛的，拔除后同时“养”四颗智齿的伤口，大幅度减少疼痛、减轻压力。一次性拔除四颗智齿，这是我10余年常规方法。好大夫在线上有很多的关于我的表扬信，就是一次性拔除高难度四颗智齿的。当然，一次性拔除四颗智齿，对医生的要求很高，要求医生技术熟练、动作精准、时间充分；有默契配合的助手和新锐的器械。五至十分钟拔除一颗智齿，四颗智齿拔除约半小时左右。如果医生常常是半小时拔一颗智齿、拔除后患者常常反应很重，那显然无法以一次性拔除四颗智齿作为常规。近半年内如果没有洗牙的，还要术前洗牙，请牙科医生清净牙结石，改善口腔卫生条件。良好的口腔卫生，肯定是很有利于术后恢复。患者问：我这么难拔的智齿，要拔多久？医生答：拔智齿需要多久？是个很复杂的问题。作为患者，切忌不可催促给您拔牙的医生。如果是由我来拔除智齿，每颗智齿拔除的时间大概是5分钟左右。像您的智齿这么难拔的，步骤多而复杂：需要切开表面牙龈、去除部分骨头、分块取出智齿、缝合拔牙伤口，每颗智齿的拔除时间大概要10余分钟；拔除四颗智齿的总时间需要三四十分钟。非常罕见情况下，个把智齿需要拔除二十余分钟。患者问：我的智齿是完全埋伏的，医生说要两道切口才能拔除，是吗？医生答：按教科书上的介绍，完全埋伏的、看不见的阻生智齿，常规确实是要两道切口：一前一后的两道切口，豁开牙龈、磨除部分骨头之后，才能显露、拔除智齿。甚至有的医生，即使部分萌出的智齿，也采用两道切口。我自己的习惯，是采用单一的小切口拔除埋伏阻生智齿，这可以说是“微创拔牙”。不仅切口短小，而且位置也很讲究，这样就可以不用缝合。不用缝针、没有缝线。术后反应很轻微：疼痛很轻、肿胀很轻。之所以“微创拔牙”加了引号，是因为按外科手术原理，微创手术，是指开口小。例如，不开胸把摄像头伸入胸口内做肺癌切除术，不剖腹把摄像头伸入肚子内切除胆囊。这样手术的开口，就仅仅只有两三道小孔，是最经典的微创手术。但是，拔智齿，如果是露出来的阻生智齿，不需要开口就可以直接拔除，其实根本就无“微创”之说。患者问：这种完全埋伏的智齿拔除，为什么可以不用缝针、没有缝线？医生答：全埋伏阻生智齿的拔除，通过精准地判断阻生智齿的位置、精细地设计切口的位置与长度，就可以用很小的切口，把智齿拔除。因为切口小、位置好，就无需缝合。切口小，大家容易理解。不少口腔颌面外科医生，随着经验的累积，切口会越开越小。但是，以两道切口拔除阻生智齿、术后缝合两针的，依然是普遍现象。位置好，我需要多几句解释。在外科学教科书里，有个术语叫“张力切口”，意思就是切口的两边有比较大的张力，会把切口撕开、崩裂，不仅需要缝合，而且在缝合的时候，还要采取特别的措施对抗张力。否则在愈合的过程中，伤口会裂开。在临床实践的时候，我们会遇见很多张力很小、甚至没有张力的切口，我把它称为“零张力切口”，医生缝合的时候，不需要特别的措施，即可让切口顺利痊愈。数学中，有正数、零、负数，这是常识。外科手术的切口，也有“正张力切口”、“零张力切口”，还有“负张力切口”。智齿的拔除的时候，在特定的位置切开，就是“负张力切口”，切口两侧的组织，自己会互相靠拢，缝合是多余的画蛇添足。不用缝合，时间更短、术后反应很轻。不用术后拆线。患者问：拔智齿之后为什么不肿？是怎么做到的？答：拔除阻生智齿之后，特别是口腔里看不到、完全埋伏阻生的下颌智齿，拔除术后出现明显的脸部肿胀，很难避免。网上也经常见到、智齿拔除术后“猪头”样的脸肿。由我拔的智齿，术后不肿，这是为什么？是怎么做到的？这是因为我在拔牙开始之前，按循证医学的提示，采取了特别的措施；术后就不肿。严谨地说，应该是肿胀发生率很低、肿胀的程度很轻，可以忽略不计。基本上解决了智齿拔除术后肿胀的问题。患者问：拔牙时需要用锤子敲击吗？医生答：锤子敲击，在以前很常用。但现在的智齿拔除术，很少需要用锤子敲击的；基本上看不到需要用锤子敲击。患者问：麻药过了会疼痛吗？医生答：智齿拔除之后，局部麻醉药通常在三五小时后失效，会有明显疼痛的感觉。因此，我们在拔牙开始之前，会安排服用止痛药，这样就能显著减轻术后的疼痛。提前吃止痛药防痛的效果，要优于疼痛产生之后止痛。患者问：同时拔四颗智齿需要用住院、全麻吗？医生答：同时拔四颗智齿，由于创伤小，不用缝针、没有缝线；按循证医学的提示，采取了特别措施，预防术后肿胀；提前吃止痛药，全程轻微疼。所以，门诊局麻就可以了，不需要住院、全麻。住院、全麻，需要抽血、插管等等，更昂贵、更疼痛、更麻烦。患者问：同时拔四颗智齿，术后吃饭怎么办？医生答：同时拔四颗智齿，由于创伤小，没有缝线，不肿也不疼；拔牙的当天吞饮些温凉的、像稀粥类的食物。拔牙后的次日，就可以“跟着感觉走”地恢复正常的饮食。患者问：想找您拔智齿，要如何挂号？费用大概是多少？医生答：谢谢您的信任，愿意找我拔牙！拔智齿，请挂我北大口腔同事的号，请注意关键词“牙槽外科”。口腔颌面外科的范围比较广，有很多口腔颌面外科医生不拔牙。我自己从2021年1月1日开始，在医院的工作全部转为做口腔颌面的大手术，不再拔牙。在医院里，我做得最好的手术，是腮腺肿瘤手术。这个手术，空间很小，常会遭遇神经，稍有不慎，就出现嘴歪眼斜；腮腺肿瘤，又很脆弱，一不小心，就捅破肿瘤，导致肿瘤复发。因此，这个手术，特别强调从容耐心、精细操作。与腮腺肿瘤手术一样，阻生智齿的拔除，也需要从容耐心、精细操作。经过二十余年的、数万颗阻生智齿拔除的“千锤百炼”，和通过口腔颌面大手术训练出来的外科素养，能够显著减小智齿拔除的创伤。绝大多数上、下颌埋伏阻生智齿，可以用单一小切口，短时间内拔除；拔除后不需要缝合、没有缝线。术后脸部也不肿胀、或者说肿胀很轻微、感染风险很低。可以通过名医挂号，周六、周日到我兼职的诊所拔智齿。特别是遇很难拔的智齿、离神经管很近的智齿、想一次性同时拔除四颗智齿的、或者希望拔牙创伤小的、希望术后不肿的。这种习惯四颗智齿一次性拔除、无需缝合，术后不肿的，在北京甚至国内，目前应该还是很少的。因为，经典教科书及专业书籍上的关于智齿拔除切口描述，是一前一后的两道切口。一前一后的两道切口的好处是开口大、好操作。单一的小切口，开口小了，拔牙操作的难度也随之大幅度增加，外科医生需要长期的高要求训练与思考，才能在若隐若现中、在三维空间上精准掌握智齿，从而快速拔除智齿，做到又快又好。否则会大幅度增加拔牙的时间，反而增加了创伤。患者问：您拔智齿，能用医保吗？费用大概是多少？医生答：在我们国家的公立医院，贯彻公益性、突出公平性。在公立医院，阻生智齿的拔除，能用医保覆盖。在高端诊所拔智齿，虽然不能用医保，但给大家多了一个选择，一个质量第一、服务第一的选择。打个可能不太恰当的比方，就好比买房，是买经济适用房还是买别墅？高端诊所的费用，根据拔牙的复杂程度而定。有的容易拔除的智齿，实际上比医院的收费更低；有的难度很大的智齿拔除，太耗时费力，是医院里的医生拒接的。通过本网站的名医挂号途径挂号后，即可祥询具体费用；若不能或不愿前往诊所拔牙，将全额退还挂号费用。患者问：拔智齿后为何要与医生保持密切联系？医生答：手术无小事！即便是面对再熟悉、再微小的手术，也要像是给自己做手术，心存敬畏，视之为大事。拔智齿，虽然是口腔的小手术，但对患者而言，是大事。外科医生必须要如同大手术一样，高度重视；紧密联系，直至术后完全恢复。这样可以及时应对各种可能出现的情况，回答各种问题。这是外科医生认真负责、的体现，也是积累经验、技术长进的必需。通过好大夫在线或者加微信好友，医生可以很容易、高质量做好术后的随访评估、术区监测与康复指导。在拔除术后的第二天，上传最大张口、对焦于下颌智齿伤口的照片，医生即可判断术后恢复的大致情况，从而针对性地采取个性化的术后恢复路径。避免术后过度诊查与过度治疗，也可以及时发现、早期处理某些术后并发症。怎样拍术后照片？前文已有详细叙述：最大张口、距离合适、光线要足、对焦要准、不能自拍。六、拔智齿前还要做好哪些准备？患者问：除了大张嘴训练，拔牙之前，还有什么注意事项吗？医生答：为了拔牙过程顺利、伤口恢复顺利，在拔牙之前，请您注意下列事项：1.拔牙前最好洗牙：拔智齿之前的近3个月至6个月内，最好要有一次全口洁治。全口洁治，俗称“洗牙”，是专业牙科医生用特殊的器械，清理附着在牙面上的坚硬牙垢。这些坚硬的牙垢，术语叫“牙结石”。清除牙结石后，将明显改善口腔卫生，多多少少会有利于术后恢复、伤口愈合。2.提前服用抗生素：按着现代的循证医学，大部分智齿拔除，是不需要服用抗生素的。有些智齿拔除术，需要切开牙龈、去除部分覆盖在智齿浅面的牙槽骨。这种情况，不反对自备广谱抗生素，在拔牙的前天晚上临睡前、拔牙当天早晨，按说明书口服一至两次；并在拔牙之后继续口服。一般情况下，抗生素使用总时间为3天以内，如果术后伤口疼痛、脸部红肿、体温升高、张口受限等症状特别明显，需要延长抗生素使用至5天左右。推荐的广谱抗生素有：头孢素（过敏者禁用）、阿莫西林（过敏者禁用）、罗红霉素、阿奇霉素等。不必同时口服甲硝唑（灭滴灵）。多数情况下，术前开始用药，比术后用药的效果更好些。3.拔牙前要吃饱，吃饭后要刷牙；拔牙时要饱腹。在拔牙之后，因伤口渗血、术后疼痛和伤口制动的需要，只能吞饮流食或半流食。4.女性患者朋友要素颜淡装，不抹口红、不涂粉脂，否则将会影响口腔周围清洁与消毒。不穿低胸衣、不着短裙装，否则可能会影响医生的注意力。不喷香水，否则有的医务人员会过敏。月经期的女性患者，可以拔智齿；但是，月经期间若有痛经、疲倦等不适感觉的，也可以回避拔牙，等月经结束后再来拔牙。5.拔牙之前日晚上或当天早晨，沐浴。拔牙之后，要尽量少活动，不便洗澡。6.回避重要的事务。拔牙后多数情况是平安顺利。但医事无常，拔牙后个别患者，因拔牙创口出血、术区感染化脓，还需要再找医生诊查甚至要紧急处理。九、拔智齿的过程中，需要注意什么？患者问：我非常紧张、怕疼怎么办？我在拔牙之中，我要注意什么？医生答：拔牙的操作，尤其是智齿的拔除，是医生在狭小的口腔空间里用尖锐的器械操作。稍有不慎，会误伤智齿临近的唇、舌、咽、颊部。医生是需高度集中注意力的。周围稍有变幻，患者稍有动作，为了安全的因素，医生常常不得不中断操作。因此，就患者而言，最佳的配合是尽量少干扰医生。1.拔下颌智齿时，在医生操作的过程中，要安静地、稳定地、最大张嘴。这样就敞开了操作的空间，医生能精准地控制动作，降低了拔牙难度，提高了手术质量。当然，在医生操作的间歇，所有器械都取出来的情况下，可以闭嘴休息。要有医护的指令才能闭嘴；如果没有医护的指令，要非常缓慢地闭嘴，如果尖锐器械还在口腔内，就突然闭嘴，是很危险。2.淡定或假装淡定。无论是否紧张，一定要淡定。即使非常紧张，也假装淡定。尽可能地不出声、尽可能地身上不要有动作。你的淡定，医生将最有可能发挥出最高水平。你的出声、乱动，会分散医生的注意力，影响医生的操作效率与操作质量。3.拔牙开始后，不可有陪同人员在场围观，否则，医生不可能把全部注意力放在您身上。成人拔牙，可以有或无亲属陪同。若有亲属陪同，陪同的亲属可以在拔牙操作的开始之前，陪同签署拔牙前知情同意书；拔牙结束之后进诊室，一起聆听拔牙后注意事项。拔牙过程中，亲属在诊室外耐心等候，远离医生的视线。切不可中途窥望或进入诊室，纷扰医生注意力。一般拔牙全程无痛或者仅仅是非常轻微的疼痛，类似于理发；所以，无须他人握住手抓住脚，“减缓紧张”。4.假设疼痛，除了要清晰地告知疼痛的部位，还要表述疼痛的程度。是很痛？还是很轻微的疼痛？在临床研究中，常用0、1、2、3、4、5、6、7、8、9表示疼痛的程度，0表示完全不疼，9代表想象中的最疼，数字越大越疼。1、2、3是很轻微的、很容易忍受的疼痛；4、5、6是中等程度的、勉强能忍受的疼痛；7、8、9是剧烈的、无法忍受的疼痛。这种方法其实也可以用来与医生沟通。5.复杂的智齿拔除，需要在脸上覆盖无菌布巾。拔除过程中，不可以用手碰这块无菌布。患者：谢谢您这么详尽的回答，对我帮助很大。医生：谢谢您这么说。若还有问题或以后需要帮助，或者朋友圈里，若有智齿问题的，请尽管通过好大夫在线的个人网站（https://bjwdc.haodf.com/），留言联系我。我一有空就会查阅、回复。所有的留言都会回复。也可以直接通过好大夫在线，挂我周日出诊的号。但请勿挂在北大口腔的周三下午、周四上午的口腔肿瘤出诊号。希望您顺利、好运！本文系王佃灿医生原创撰写，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、颌下区肿物，是“狡猾”的很多疾病表现为颌下区肿物，有的可以打药保守治疗而不必手术，有的虽然需要手术但却不是在颌下区手术……，亲爱的颌下区肿物的患者朋友们，谨记：颌下区肿物，是人体上最“狡猾”的肿物。1、不必做手术治疗的颌下区肿物，除了颌下区淋巴结，常见的还有脉管畸形。颌下区淋巴结，虽手可触及，但一般较小，不至于被手术切除。而脉管畸形，包括静脉畸形和淋巴管畸形，被开刀切除者甚众，其实，多数可以打药治疗。2. 虽然需手术治疗却不在颌下区开刀的颌下区肿物，是口外型舌下腺囊肿，表现为颌下区肿物，但治疗的方法是在口腔内摘除舌下腺，面颈部是可以不留切口瘢痕的。口外型舌下腺囊肿从颌下区开刀，是位居第二的口腔颌面外科常见误治，仅次于口腔癌误诊误治。图1. 口外型舌下腺囊肿，表现为颌下区肿物，常误被从颌下区开刀手术3. 虽然需要在颌下区开刀但不可以首先在颌下区开刀的，是口腔癌颌下区转移。规范的治疗方法一般是通过口腔里的原发灶，完成活检术，明确诊断，再施以原发灶切除术和淋巴清扫术，术后配合放疗。口腔内的癌灶活检术，是简单的表浅手术，在门诊、局部麻醉的条件下即可操作。而颌下区肿物手术，是复杂的深部手术，一般是需要住院的全麻手术。二、颌下腺肿瘤手术，是多变的典型的颌下区肿物，当属颌下腺肿瘤。颌下腺肿瘤，颇为罕见而扑朔迷离，却需要施以有差别的治疗方法。为何说颌下腺肿瘤扑朔迷离？因为，颌下腺属于唾液腺，医生们自然而然地会在唾液腺肿瘤的范畴里去掌握颌下腺肿瘤。但是，常见的唾液腺肿瘤是在腮腺而不是颌下腺。腮腺肿瘤是以良性者居多，占80%以上。不仅良性的腮腺肿瘤与恶性的腮腺肿瘤，常有不同表现，而且，不同的腮腺良性肿瘤之间和不同的恶性肿瘤之间，也可以有不同的临床表现。但在颌下腺，良性肿瘤与恶性肿瘤各占50%，无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，临床上的表现大同小异。例如，恶性的颌下腺肿瘤，也常是活动的、边界清楚的，这道理很简单：位于松软的颌下区的颌下腺是活动的、边界清楚的，长在颌下腺里面的恶性肿瘤，只要不突破颌下腺包膜，当然也可是活动的、边界清楚的。临床表现不同的腮腺肿瘤，无论是良性的还是恶性的，治疗方法是大致相同的，这种简单的腮腺肿瘤的治疗策略，常会被不合适地外延至颌下腺肿瘤。实际上，颌下腺肿瘤手术，是多变的：1.良性肿瘤，以多形性腺瘤（混合瘤）为主，可以只切除全部甚至部分颌下腺，不必摘除与面神经下颌缘支紧贴的颌下区淋巴结。2.恶性肿瘤，如果是粘液表皮样癌，完整摘除了颌下腺，颌下区淋巴结可以切除也可以保留，取决于肿瘤细胞分化的程度，高分化者可以只摘除颌下腺；而中低分化者最好要切除邻近的淋巴。3.恶性肿瘤，如果遇到腺样囊性癌（ACC），除了完整切除颌下腺，还要摘除临近淋巴结，甚至还需要小范围的颈部淋巴清扫术。4.恶性肿瘤，如果是颌下区的淋巴瘤，只需要摘除肿大的淋巴结，而不必伤及颌下腺。可见，颌下区肿瘤，在完成CT或MRI影像学检查后，细针吸取活检，常常是必要的！三、颌下区手术的切口，是要提前设计的外科手术切口的设计，一般需要考虑以下问题：首先是切口能满足显露的需要。切开之后，通过切口，能够找到并显露手术的区域，这就是做手术切口的根本目的。其次是切口两侧组织血液供应的问题，当设计拐弯折角的长切口，这一问题尤其突出，设计不好的切口，会导致部分组织坏死，对短的颌下区手术切口而言，不必考虑这个问题。第三是对切口线上重要结构的保护。第四是切口愈合后余留瘢痕的美观问题。具体到颌下区手术的切口问题，第三、第四个问题特别突出。颌下区手术切口线上有重要的结构——面神经分支，术语叫面神经下颌缘支。这支面神经小分支损伤后，患者将口角歪斜，严重影响美观。所以，所有的教科书中，都会特别论述颌下区手术切口：应离开下颌骨下缘至少1.5cm。理由是：面神经分支位于下颌骨下缘之下1.5cm的范围内。但是，在这样的切口位置上，愈合后的瘢痕很不美观，人们一下子就可以发现脖子上有一刀疤；为此，外科医生常以缩短切口长度的方法，改善美观。但是，缩短切口长度后，将影响术区显露，有时反而不利于肿瘤切除、也不利于面神经下颌缘支的保护。实际上，外科手术操作是立体的、三维的。完全可以把切口设计在非常隐蔽的区域，在切开之后，在临近面神经分支的深度时，离神经所在的深度平面，同样可以完美地保护面神经分支。这好比道路施工时，是可以在电缆管道线的正上方浅浅地挖开的，只是在接近电缆管道的深度时，不再深挖，在水平方向上继续挖是不会损伤电缆管道的。怎样把切口设计在非常隐蔽的区域？这里介绍非常简单有效方法：提前设计切口线。在患者进入手术室之前，与家属一起，让患者自然站立着，拿标记笔在颌下区画一条线，一条在患者站立的时候看不见的线。医生手术时，只要把切口线设计在这条线上，肯定就是非常隐蔽的。如果不是提前设计画好的，一旦躺上手术床，画出的切口线，就未必是最隐蔽的。图2. 进手术室前，在站立的时候，与家人一起提前画出最隐秘的切口线图3 提前设计画好的切口线，只有仰头时，才能被看见感谢朋友们的付费阅读。本文只是王佃灿医生个人的临床经验和教学体会的总结，授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，仅供参考。未经授权请勿转载。

说明：因各医疗单位、各临床医生可能有所不同，本文未必适用于其它单位，甚至不适用于本单位的其它医师。所以请务必遵从您的手术医师的医嘱。本文仅供参考，建议如有问题，及时联系手术医生。一、 智齿拔除后为何要咬棉卷？牙拔除后，放置于拔牙伤口处的棉卷，是用来止血的。轻咬棉卷40分钟至1小时后，务必全部弃去。曾遇有患者拔牙三五天后，仍未取出棉卷；结果是棉卷腐烂发臭、伤口感染。伸舌轻推棉卷、或手指抓取棉卷，即可顺利取出。其实，大多数牙齿拔除后，能比较快地形成血凝块；因此，即使不咬压棉卷，多数人也能够顺利止血。如果轻咬棉卷依然出血，可能是棉卷没有盖压在拔牙创口，需要调整棉卷的位置或增减棉卷的体积，直至能够完全覆盖拔牙创、达到彻底止血的目的为止。二、阻生齿拔除后需要冷敷吗？比较复杂的智齿拔除术，手术过程常包括切开牙龈、去除骨组织，医生会建议在手术后立即用冰袋冷敷相应的脸颊部，希望以此减轻术后肿胀。要间断地冷敷，以免冻伤皮肤；如果是双侧拔牙，可以双侧交替冷敷。牙拔除术后的第三天，停止冷敷。有些智齿拔除，不涉及切龈去骨的，可以不需要冷敷。三、智齿拔除术后需要吃止痛药和消炎药吗？拔牙后的当天，患者会感到创口疼痛；程度或轻或重，可以忍受，不用紧张；多想着智齿拔除、大事解决，轻松面对。夜间多能熟睡。必要时，可以口服止痛药。拔牙后通常不必服用消炎药（抗生素）。术后脸颊部肿胀、张口受限、低热等，多数是术后正常的反应，如果程度不重，也不必吃药，一般三五天后会渐渐消退。不建议患者自作主张，自行服用抗生素。如果拔除术后肿胀明显、术区压痛甚至有自发疼痛，应及时咨询手术医生，并在手术医生的指导下，决定是否服用抗生素。四、智齿拔除后什么时候可以刷牙漱口？ 拔牙后的约24小时内，千万不能漱口、更不能刷牙，否则会破坏拔牙创内的血凝块，或引起出血、或导致伤口长时间剧烈疼痛，即干槽症，可能需要再次局部注射麻药后，重新处理伤口。为了尽可能不破坏拔牙创内的血凝块，拔牙后的24小时内，除了不能漱口、刷牙外，也不能吮吸拔牙窝、不能用舌舔压拔牙窝、不能吸烟、不能用吸管吸食饮品；要尽量少说话；不要频繁吐口水，要尽量轻轻吞咽带血丝的唾液。拔牙后的次日晚上，即约术后24小时，必须恢复刷牙、漱口。即使术区肿胀明显，张口受限，吞咽疼痛，也必须要刷牙漱口。良好的口腔卫生，有利于拔牙伤口愈合。刷到临近术区的部位，轻柔些。五、智齿拔除后能喝水吃东西吗？智齿拔除后可以饮水、进食。一般要等麻药退去、恢复正常的感觉（约拔牙后2小时）后，再饮水、进流食。在拔牙后的24小时内，建议进食温凉的、可以直接吞饮的流食、半流食，例如稀粥、豆腐脑、面碎糊、浸泡软烂的面包等。硬的、热的食物，必须避免，否则刺激拔牙伤口，引起疼痛、出血。拔牙两天后，可以逐渐恢复正常的饮食。六、怎样判断拔牙后出血是否停止了？拔牙后的当天，弃去压迫止血的棉卷后，拔牙创渗血可能比较明显，表现为口腔有血腥味、口水带红色、有时“满嘴都是血”；甚至拔牙后的一至两天内，拔牙窝有少量渗血或唾液里混有血丝。这都是正常现象、不是出血未止，不必紧张。如何判断拔牙后出血是否停止？一般而言，拔牙后出血可以观察到有明显的新鲜血液流出。持续流出的血液，可以从拔牙伤口流出，也可以从血凝块的边缘流出。千万不要通过反复吐口水来判断是否出血。有些人看到地上染红的一堆纸，误以为是拔牙后出血，其实只不过是大量的带血丝的唾液而已。如果是拔牙后出血，也就是看到有新鲜的血液不停地流出，可以另取棉卷，置于拔牙区，继续紧咬1-2小时。如果依然出血，需要到专科口腔医院处理。七、什么时候开始运动？拔牙后一般休息一天即可恢复正常的生活，包括稍剧烈的运动、乐器吹奏。也就是说，在正常情况下，不计手术当日，在手术后的第二天即可以恢复运动，哪怕是比较剧烈的运动；换句话说，今天拔牙，明日休息一天，后天就可以逐渐恢复跑步、打球、游泳……八、术后如何向医生汇报恢复情况？拔牙后的当天，虽有疼痛，但只要不是血哗啦啦地外涌，即可安心。别刷牙、勿漱口，少说话、早休息。术后反应轻与重，在次日才能判断。拔牙后的次日，上传大张口的、聚焦于下颌智齿术区的照片。拍照方法如下：1、最大张口，即使张不开嘴也要大力张嘴，尽可能地最大张口。2.距离合适。太远了看不清局部，太近了难以对焦。在最大张嘴的情况下，刚好拍出鼻孔与下巴之间的区域是合适的。3、光线要足，最好在白天拍照；拍照时要站在窗户边，口腔朝窗户外，让自然光线把口腔整个口腔照亮，同时打开相机的闪光灯。4、对焦要准。触控屏的手机拍照时，先触碰一下相机里相应的下颌智齿伤口的区域，对焦后再拍照。5.不能自拍，一定要别人帮忙拍的；自拍的照片往往比较模糊，看不清楚局部细节。6、多拍几张，如果是拔四颗智齿的，只要拍下颌智齿术区的照片，上传之前，先看看是否清楚，放大后依然能清楚显示细节的。选择最清楚的照片上传，左侧右侧各一张。不要成堆地上传照片。不必上传上颌智齿伤口的照片。拔除上颌智齿，一般反应非常轻微。九、怎样知道拔牙后神经损伤了？智齿拔除后的第二天，也就是十几二十多个小时之后，如果下唇和/或舌依然麻木，就可以认为损伤了神经。神经损伤后，“既来之则安之”，放松心情。否则会强化麻木的感觉，反而不利于术后的恢复与适应。九、拔牙术后疼痛是干槽症吗？得了干槽症怎么办？拔牙术后可能会有若隐若现、时轻时重的疼痛，这不是干槽症，随着时间的推移，会缓解、消失。干槽症一般出现在拔牙后的第三四天；表现为程度比较剧烈的疼痛，会放散至同侧的面颞部、甚至颈肩区。可以自愈，无严重后果。只是过程难熬，不必忧虑。白天尽管吃喝玩乐，“痛并快乐着”，希望时间快快地过，一两周之后就渐渐地缓解了。如果影响夜间睡觉、夜半三更疼醒，可以睡前服用止痛药。如果服用止痛药后还难以入眠或夜间疼醒，就联系医生处理伤口。十、“拔牙洞”什么时候能长好？进食物出不来怎么办？拔牙后的“洞”，术语叫拔牙创。物理空间概念上的长好，也就是长平，一般要一两个月甚至更长的时间。术后如果不疼，即可当做痊愈。不怕进食物；在第三天后，即可大力漱口；拔牙窝里的食物，即使漱口漱不出来，也没有后果。部分患者会有间断的不舒服，或隐隐的疼，不必担忧，会越来越好。一些骨埋伏阻生的智齿，术后会经历长时间的积液，偶尔会化脓，表现为疼痛，需要联系医生干预。本文系王佃灿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

亲爱的患者朋友们：公元2020年的农历庚子年，实属非凡，永载史册。走过了这一年，我们每个人都了不起，是此起彼伏的Breaking News、头条新闻的见证者、亲历者。但是，一个患者却对我说：“我的病，才是忸丝”。“什么是忸丝？”我问。“忸丝，是News的音译，新闻的意思。我一凡人得病了，不是新闻，但对我而言，是天塌地陷的大事。”他回答说。在这里，我想用患者自创的“忸丝”这个词来表达：患者的重大事情。我的目的是要提醒自己，作为外科医生，应常设身处地、多换位思考，把患者的病当做重大事情。外科手术，是以现代科技为基础，把人体打开而进行的手工操作。打开人体后，会有不良后果和不测意外。所以，人们都说外科手术是“双刃剑”、不得已而为之。外科手术的不良后果和不测意外，无论是意料之中的，还是防不胜防的，一旦发生就是无法逆转的。手术之后，医生与患者都无回头路可退、无马后炮可放、无躲避处可遁。术后碰上不好的结果，如果患者仍然能相信医生、理解医生，那整个医护团队常会很感激、很愿意地去面对问题、解决问题。这显然是患者的明智之举。其实，手术后出现了不良后果和不测意外，医生们也会沮丧、难过甚至恐慌。此时，如果患者对医生丧失信任、不友好，甚至威胁质问，不仅使自己那伤口未愈的患病身躯变成烫手的“山芋”，而且，也不利于状态低迷甚至心生恐惧的医生们在无奈的应付中发挥出水平。这显然是雪上加霜的下策。特别强调：“谁做的手术找谁去”，外科医生通常不会接别人已经做完手术的患者！外科情境下的医患关系，我私下里觉得有一点点像是夫妻关系。外科手术的后果，就像夫妻生下的孩子。天下的父母都希望孩子成凤成龙，世间的医生也都祈愿手术成全成功。但世间的孩子，有残疾甚至夭折的可能；手术的结局，有瑕疵甚至失败的概率。残疾的孩子的成长，更需要父母双方的齐心协力；不好的手术的结果，也更需要医患双方的和衷共济。我国口腔医学界的老前辈张震康教授说过：“医疗归根结底是医生和病人二人世界的事”。患者要格外重视选择给自己做手术的医生。而一旦选定，就无怨无悔：疑人不用、用人不疑。我私下里觉得，婚礼上题为《我愿意》的誓词：“不管是贫穷还是富有，不管是健康还是疾病，我都爱你、尊重你”，也同样适合于选择给自己做手术的医生。手术无小事！作为外科医生，企盼坚如磐石、始终如一的医患互信，因此，我也要选择患者。一旦是决定要做的手术，即使是面对再熟悉的、再微小的手术，也像是给自己做手术一样，心存敬畏，视之为大事；不仅在手术过程中重细节、手术结束时常复盘；而且，还像父母对自己的孩子一样，在手术之后深切地关注手术的结局，直至完全康复，有的还要数年随访。所以，由我做手术的患者，会有术后的频频问询，哪怕是拔智齿这样的小小手术。多年的坚持，已经成了我的日常习惯，也是我的为医特点。在这过程中，我情不自禁地感到庆幸，生活在当今的互联网时代，有好大夫在线（https://www.haodf.com）这样的平台，医患沟通是如此便捷！真心地感谢选择我做手术的患者们的信任与配合，鼓励和反馈，这是我初心不忘、为医不悔的不竭动力，也是我经验积累、技术进步的不竭源泉。以腮腺肿瘤手术为例。这是在很多县级医院也开展的很不起眼的手术；是已有两百多年悠久历史的“成熟”手术。手术过程中重细节、手术结束时常复盘，手术康复期有反馈的工作方式，让我对腮腺肿瘤手术有成体系的新认识：定义了胸腮间隙的医学解剖新名词；描绘了“海狮顶球征”，“推铅球征”的疾病征象新词汇；提出了“带状分离”的手术操作新技法；创建了间隙入路的肿瘤切除新术式。这些创新，可以使某些腮腺肿瘤手术，刀口更短、部位更隐蔽；创伤更小，术后不用加压包扎，不必饮食忌口。手术的次日，即可吃火锅和麻辣烫。还可以使很多复杂的深叶肿瘤，保存了全部的腮腺组织，同时避免了下唇切开、下颌骨断开。在病房里，不用加压包扎，不必饮食忌口，赢得了住院医生们的一片欢呼。图1.术式创新的论文发表在国际期刊上图2.国际学术期刊再次发表术式创新的论文必须提醒的是，如果您是准备要做腮腺肿瘤手术的患者，要做好思想准备，为了降低涎瘘的发生率，术后至少要一两周时间的加压包扎，三四周时间的饮食忌口。除外的是可以采取间隙入路切除的那部分肿瘤。

亲爱的患者朋友们：过去的一年是我们伟大的祖国建国70周年！国庆盛典，还历历在目。我真切地感到庆幸、感激、自豪，此生清晰地亲历祖国富起来了、强起来了。记得我在大学时，有个老师，她不仅美貌高雅、上课也精彩纷呈；我对她的崇拜与仰慕，油然而生。上她的课，我都坐第一排，认真着迷；最重要的，对她上的课，入心！她上什么课呢？她讲的是社会主义好，资本主义不好。但不久后，这个让我崇拜与仰慕的老师移民国外了，离开了她说的好的社会主义、去了她说的不好的资本主义。我深切地忧闷了！“你闭上眼睛、乱想瞎猜半小时，把美国想象得最好。实际中的美国，比你刚才想象的还更好”。一个见多识广、品学兼优的同学以这句话给我排忧解闷。那时，市场上的商品，吃的、穿的、用的……可以分为两类：好的、贵的、先进的，是进口的；其他的，是国产的。我小时候，有个偶像与榜样，是我们当地最早考上大学的，也在那个年代移民国外了。坊间描述他的幸福：移民后很快就有了小轿车；虽然他还领着救济金，虽然他去的不是美国。可以断言：那时想吃天鹅肉的癞蛤蟆很多，但想这辈子买小轿车中国人很少。我自己连的士还没坐过，太贵，坐不起；还经常为了省钱，不坐公交车，走路。买辆二手旧自行车，省吃俭用了大半年。在过去很长的一段时间里，很多人都说：与美国相比，我们中国一无是处，经济、制度、军事、科技、教育、社会福利、基础设施……而且，差距，只会越来越大！这样，久而久之，虽忧闷、但习惯了；习惯后也就认命了：超英赶美，只能是“家祭无忘告乃翁”。……然而，在不经意的短短几年间，卫星导航、五代战机，高速铁路、智能手机……这些全世界最先进行列的科技领域，有我们中国的。这个名单很长，并且在不断变长，越来越长。这几天春节放假，我回到了自己出生、长大的家乡，这是位于福建中部的偏僻山区小镇。福建省，已经实现了市市通高铁、县县通高速、村村通水泥路。明后年，福建的经济总量将超过海峡对岸的台湾省。而过去，福建省与台湾省的经济规模差距，曾经高达40倍；一个台湾人到福建，经常要组织全村人列队迎接。现在，村里四通八达的水泥路，竟然也堵车了；村里的小轿车太多了，我自己和家人，也开着小轿车了。很多小伙伴和老同学，小学的、初中的、高中的，看上去还是土里土气的，却是大企业家、大工程师、大科学家……可以说：要是在小时候，闭上眼睛、乱想瞎猜半小时，把未来想象得最好；现在的中国，比那时候想象的还更好！这一切都恍然如梦，我竟然有这个命。我命，不由我，也不由天；是由伟大的祖国！回到我的专业，临床医学。在我国，看病也不算难、不算贵。以我擅长的腮腺肿瘤手术治疗为例，我相信，找我做过手术的，应该对此深有体会，不仅不难不贵，而且，通过好大夫在线（https:bjwdc.haodf.com）提供的远程图文诊疗，还有“海内存知己、天涯若比邻”式的便捷。每年，在美洲、欧洲、澳洲留学的中国学生和员工，回国找我看口腔、拔智齿、切肿瘤的，不计其数。曾经有一段时间，家里有成堆的法国葡萄酒，是一批在法国留学的学生送的，她们从法国回来的时候，找我拔智齿，说我技术高超，态度又好，还很便捷；她们中第一个找我的，误以为是送给葡萄酒缘故，当做秘笈告诉别人，所以，后面来的，也都送了。其实，我自己滴酒不沾，还反对别人喝酒；那些酒，我都不知道该如何处理。何况，她们出诊室后，我很快忘记了是谁送的。送礼与不送礼，完全不影响疾病的诊治。在手术时，我都会倾全心尽全力；手术后，我都会时常准备着可能发生的意外和不顺利。红包呢？不用送！不收红包，是我为医一生的承诺。以前，在很口渴的时候，为了是省一块钱还是买一瓶饮用水还犹豫不决的时候，我都没有收过红包；今天，进超市可以不看价格买东西的我，还要再收红包毁自己一生的承诺吗！我想要的最好的“礼物”和最大的“红包”，是患者术后顺利恢复，疾病彻底痊愈；或者是患者在术后恢复不顺利，疾病未治愈，却依然能理解、支持。现代“医学是一门不确定的科学和可能性的艺术”。外科手术，在人身上动刀，都是不得已而为之；虽然已倾全心尽全力，但不顺利的过程，糟糕的结局，是常有的事。她、他、我“要是什么三长两短，我们绝不会放过你”！这样的人身威胁，我听过不少，多少年过后，依旧是惊回千里梦。我努力去理解、宽容。因为，在短短数十年间迅速崛起的这么大的国家，不平衡、不合理和个别极端，实在是难免；甚至可以换一个角度说，因为有不平衡和不合理，才有今天的富有与强大——不完美的富有和强大。而且，我们很容易从越来越少的不平衡和不合理中，发现越来越多感人至深的人和事。这样的人，常有身边的医生；这样的事，常是医院的医疗。现代临床医学，很先进，可以系统又细致地了解人体和人群，但又是很烧钱的。而我国医疗卫生费用的投入很少，据说在2019年，占GDP的比例只有6.6%，远低于世界平均水平10.5%，在国际上排名一百开外。况且，在社会上，不看病不治病却大把赚病人钱的、穿着白大褂的狡猾骗子，到处都有，常人不易发现。所以，我们经常会有生病就医过程中的各种不愉快；好在有很多很平凡的医生们的忍辱负重，给了我们很实在的获得感。这些很平凡的医生，可能职称不高，论文很少，态度偏差，错误会犯，常被误认为无德庸医。但是，给人看好病、治好病的初心和技术，有！在危难时刻，他们会不顾生死地走在前面。享受这种迅速的富起来和强起来，又能理解和宽容不平衡、不合理和个别极端，并不容易。但不管怎样，一定要在奋力拼搏和得过且过中爱护自己的身体，明天还会更好！在今年这个特别的春节里，不串门、不聚会。平时，要有几个医生的朋友，而且是身边的医生朋友，了解他们，理解他们，最好是让他们成为自己的“健康顾问”和“家庭医生”，这样在真正有病的时候，早诊早治，少走弯路，不走错路，不入陷阱。希望国泰民安！祝大家幸福“鼠”不尽！

亲爱的患者朋友们：犬辞旧岁，猪迎新春。又是传统佳节日。希望大家烦恼勾销、诸事顺利。欢欢喜喜！欢喜就好！人，像浮尘一样渺小，又像宇宙一样奥妙。而人的思想，是自由的，至少有欢喜的自由。况且，这个时代，能找到很多让人欢喜的理由。就健康而言，在过去，身上很多疾病的发生与发展，只能听天由命；在现在，藉当今科学技术，已经能够预防，可以控制。能够预防疾病，是因为我们知道了疾病的发生原因；可以控制疾病，是因为我们掌握了疾病的治疗方法。例如：口腔里最常见的是龋病与牙周病，发生的根本原因都是牙齿上的菌斑。去除菌斑，即可预防龋病与牙周病。菌斑像湿地上黏糊糊的青苔，“野火烧不尽，春风吹又生”，不停地在牙面上形成。我们天天刷牙、使用牙线，就是以机械的方法，去除每一颗牙齿的每一个面的每一个角落的上的菌斑。牙齿上的陷窝、牙齿与牙齿之间的缝隙、牙齿与牙龈之间的凹沟，是去除菌斑的难点，常是口腔卫生的死角。这就像扫地一样：扫地的重点是清扫周缘的墙角桌下，而不是中央的空旷地带。要像扫地一样地清洁牙齿，减少卫生死角，是口腔卫生维护的基本原理！据此，关于口腔疾病预防与控制的很多问题，就很容易理解。图1.扫地的重点是墙角，刷牙的重点是牙龈与牙齿相交接的凹沟为什么天天刷牙，牙也不好？——大家不妨上网查查“龈沟清扫法”（又名“巴氏刷牙法”）：刷牙的重点，是牙龈与牙齿相交接的凹沟，这里就相当于扫地时的墙角桌下。大部分人，恐怕是假装在刷牙。刷牙之后还余留大面积的“卫生死角”，所以，尽管天天刷牙，牙也不好。为什么牙线不可或缺？——两牙的邻接面，牙刷的刷毛无法进入，刷牙是刷不到的，只能用牙线刮擦，才能清除菌斑。如果不用牙线，仅凭刷牙，还达不到理想清洁牙齿效果的一半。显然，牙线，是必不可少的！正畸排齐牙齿，只是为了漂亮？——就像把家具摆设得错落有致，减少了卫生死角，不仅更漂亮，还更容易打扫卫生。经正畸排齐的牙齿，用“龈沟清扫法”刷牙、配合使用牙线，清除菌斑的效果明显更好。为什么要拔除阻生智齿？——有的智齿，全部埋在身体内，与口腔完全隔绝，不会蓄积菌斑，出问题的概率很小，可以不拔除。而绝大多数智齿，包括那些肉眼完全看不见但医生可以检查出来的，或部分萌出、或位置不正，是口腔卫生的死角，无论是刷牙还是使用牙线，都难以有效清洁菌斑，只能是长年累月地吸污纳垢，演变为病原微生物金屋藏娇、栖息繁衍的天堂；成为人类身体上好发疾病、多灾多难的部位：创伤、炎症、囊肿、肿瘤，其中有牙龈癌、颌骨中枢癌、黏液表皮样癌等会要人命的恶性肿瘤。智齿（特别是下颌智齿）所在的区域，是口腔里的“黑洞”，是人体的“火药桶”，有时会是生命的终结者。医学院里的常事，除了医生娶护士，还有同学间互相开刀做手术。这手术，就是口腔医学生们之间互相拔智齿。我自己还是在当口腔医学生的时候，就让同班同学拔了智齿。我们对阻生智齿的危害，司空见惯，耸人听闻。杀鸡骇猴，口腔医学专业的毕业生，没有拔掉阻生智齿离开学校的，要比拿不到学位证的少。对于维护口腔的健康，口腔医生们显然是典范。他们非常清楚：口腔健康，除了自己的维护，还需要专业的帮助。常有人说自己“从来就不去看口腔”。这有点荒谬。因为，我们的口腔，已经不是原始人类的口腔，而是打上现代文明烙印的“半工业化产品”。有点像我们的体表，已经不是茸茸的毛发，而是层层的衣服。原始的人类，口腔中的牙齿，是吃野草生肉的；他们的寿命也就二三十岁多，牙齿还没有坏干净人就先死了，用不着维护，也不会维护。而现在的人们，活到八九十岁不是奢求百岁不是梦；但是，从数十万年前开始，人类就学会了食物加工并不断发展，食物变得容易嚼碎、味道甜美。相应的口腔演化，出现两个后果，其一是咀嚼肌退缩、颌骨变小，智齿阻生、牙列不齐；其二是更适合致病微生物的栖居，味道甜美的食物，真是好东西，你喜欢，人家细菌也喜欢，没办法。如果不加维护，一二十岁满嘴蛀牙，三四十岁开始掉牙，是再正常不过的。图2.现代人：衣服要穿，牙齿要看（图片复制自网络）蛀牙、掉牙这类的口腔问题，事关全身健康与生活质量！近期有权威杂志《科学》子刊报道（https://advances.sciencemag.org/content/5/1/eaau3333）：牙周炎细菌导致阿尔海默茨病。此前，早有大量研究不断地提示口腔疾病与糖尿病、心血管疾病、食道癌、男性勃起障碍（阳萎）、孕妇流产早产等有关，是很多全身疾病的独立危险因素。古代传言比武招亲，今天推荐比牙招亲！所以，“从来就不去看口腔”，在我们看来，有点像裸奔者在喃喃自语“祖先不穿衣服”。这句话的后文，常常是后悔与悲剧：错失口腔疾病的早诊早治。无论是龋病、牙周病这样的常见病，还是致命的口腔癌，在很早期的阶段，常没有异常感觉，此时找专业医生进行治疗，很简单、痛苦小、花钱少、效果好。“栽花见开花，插柳可成荫”。等自己发现异常、感觉疼痛了，又用几天药物牙膏、服几片人工牛黄甲硝唑……一错再错，才不得不到医院找医生，早已经错过了早诊断。此时治疗，不仅变得复杂、费钱、耗时，而且效果常常不好。如果是牙病，姑且感叹“看牙太贵了”、“看牙太麻烦了”，“牙病难治”……。如果是口腔癌，只能是泪下如雨的遗憾与触动心底的悔恨：这辈子学过渊博的知识和掌握复杂的技能，却不知道应从娃娃开始抓起的、持续一生的定期口腔检查，这一很简单、低投入、高回报的健康投资和意外保险。祝大家猪年快乐！

亲爱的患者朋友们：又逢新春佳节，衷心感谢你们！因为你们的信任、支持、点评，我荣获了2017年度好大夫。这是不到一个月前，2018年1月20日，由《健康报》移动健康研究院和好大夫在线，在北京联合发布的。“年度好大夫”的评选依据是互联网沉淀的27个专科领域、17万名医生的3500万条线上服务数据，是图文咨询回复数、患者口碑数、线上服务患者满意度等六大维度的数量和质量，尊重了患者的选择与反馈。显然，我这个“年度好大夫”，不单单是领奖台上的称号，而是我的医疗服务的重现；不仅仅是主办方授予的荣誉，而是我的患者朋友们的推举。所以，我珍惜这个荣誉。谁是好大夫？患者们必须有发言权、也应该有发言权。就好比厨师，谁是好厨师，食客们必须有发言权、也应该有发言权。实际上，自古以来，人们寻医问药之后，或赞颂医生好、或批评医生差，是人之常情，芝麻小事，患者们说了也没有用，医生们听了也不心动。但在互联网时代，这些原本“好”与“差”的闲言碎语，可以成为现实生活中人们寻找好大夫，相对靠谱的指路明灯。当然，这得感谢互联网！互联网，给患者以用脚投票的权力，让医生有用心服务的动力。两年前，为录制一期口腔癌的视频节目，我有幸走进了坐落于北京朝阳区尚八里文创园的好大夫在线总部。那里设置了一个管理“点评和投票”的部门，工作的人员数量还不少。对这样的设置，我有些不理解。他们解释说：“一个病人说一个医生好，他未必好；但是数百个病人说一个医生好，他至少不差。”意思是说，按点评与投票，能够发现好大夫。我依然不能理解，不屑地说：“有的小医生看一大堆小病做一大堆小手术得了一大堆好评。”他们说：“看小病做小手术的、常被病人赞赏的医生，难道不也是好大夫吗？看大病做大手术的，却常被病人怨恨的医生，难道不正是大症结吗？”好大夫在线，对每一个点评和投票，进行查实，努力滤除医方的虚假广告和患方的诬陷捏造。去年，我有一个差评，我根本想不起来是哪个患者因哪个环节给了差评。然而，好大夫在线的工作人员告诉我，他们核实了，这个差评确实是来自于我诊治的病人，既不能撤销差评内容，也不便透露患者信息。这个差评，也将伴随着我的一生。这样执着于“点评和投票”，好大夫在线已经坚持了十余年。我作为一个最想成为好大夫、最希望中国医疗好的、在临床一线摸打滚爬二十余年的医生，多少还是具备了些领悟其间真假、虚实、冷暖的敏感与本能。好大夫在线，给我的总体印象，是真的、实的、暖的。以“点评与投票”寻找好大夫，这样的广告功用，在我看来，是无心插柳；她之所以成为我的工作伴侣，是它承载的医患互信，复圆的医疗过程。有了互联网，很多患者见到我之前，已经精准知悉我出诊的时间地点，了解疾病常识与就医指南，还“旁听”了我与其他患者的私语……很多患者离开我之后，以“诊后报道”，跟踪伤口愈合，汇报身体康复，联系复查事宜，分享就医体验。这样一来，患者在医院诊所里的诊查、住院，仅仅是整个医疗过程中的一部分，好比是一个圆圈中的一段小圆弧。而开刀，仅仅是此过程中的一种技术与手段。瘤子易切，心疾难除！患者们面对的，除了疾病，可能还有恐惧、无助、憎恶、甚至仇恨。在我看来只是举手之劳的回答、澄清、提醒、问候；患者们感受到的可能是触动心底的尊重、责任、鼓励、伴随。因此，常常能够帮助他们度过难关，颠覆他们对医生医疗的偏见，甚至改变他们的人生态度。当然，所有这一切，必须以信任作为前提与基础。我有隐约的感悟，这恰是一个临床医生的灯火阑珊处。尽管很多医生不以为然，亦有患者不屑于此。对付肿瘤，不就手术、化疗、放疗，简称“刀、药、烧”吗？请注意以下这幅插图，截自于近年的一项比较权威的研究报告。图中有两条曲线，分别表示两种方法，其中黄线代表的方法能让很多晚期癌症患者，多活了近半年。肿瘤相关专业的医生很清楚，这是很了不起的！那这是什么方法呢？是一次大手术？是重症监护室ICU的救治？是新上市的化疗药？不是！都不是！是Patient-reportedsymptommonitoring,其中的关键环节是要求患者们及时告诉专业团队，他们哪里不舒服，怎么不舒服。浩瀚宇宙，苍茫大地；每个人，生命只有一次，必然追求健康。临床医生，应了解患者们的所思所盼，如履薄冰，若临深渊，明察秋毫，不敢懈怠，不能马虎，夙夜在线，有问必答；就像给自己看病，宛如为自己手术。“治大国，若烹小鲜”，看病治病，也应是“若烹小鲜”；而互联网，不只是“小佐料”而是“大底汤”——天涯若比邻的便捷，海内存知己的温暖。值此新春佳节，再次感谢患者朋友们的信任与配合！再次感谢为患者、为医生默默耕耘的互联网工作人员！祈愿祖国富强、民众安康！