济南市中医医院肿瘤科科普号

什么是基因突变？ 在已经开发出的新型靶向治疗药物中，受益最大的癌症类型恐怕要算肺癌，白血病和恶性黑色素瘤了。肺癌的治疗已经进入了“半个体化”治疗的阶段，效果更好且副作用更小的靶向药物正在逐渐取代传统化疗药物成为一线药物（病人使用的第一种药物，现在一般是化疗）。肺癌病人根据癌细胞形态分为“小细胞肺癌”和“非小细胞肺癌”。约85%肺癌病人都是“非小细胞肺癌”。现在这些病人或多或少都会做基因检测，来看看是否适用新型靶向药。而非小细胞肺癌中最常见，且有针对性靶向药物的突变就是“表皮生长因子受体”（英文缩写EGFR）突变。 现在中国好一点的肿瘤医院都有能力进行EGFR突变检测。之所以推广这个检测，是因为临床上已经证实，如果癌症有EGFR突变，使用EGFR靶向药物比化疗要好很多。有一点作者特别想强调的是：抗癌药物的比较，不仅仅是指病人肿瘤缩小速度和存活时间，同样重要的是生活质量。靶向药物和免疫治疗药物由于副作用较小，相对化疗来说，在提高病人生活质量上有巨大的优势。 正常EGFR基因对控制多种细胞生长不可或缺，从它的名字（表皮生长因子受体）就可以猜出，它对表皮生长非常重要，如果没有EGFR信号，我们皮肤受伤后就无法正常愈合。但在通常情况下，EGFR作用都是短期，且受到严密控制的，它在行使完功能后（比如促进伤口愈合），就会被关闭。类似官员级别越高越容易腐败，基因越重要就越容易被癌细胞利用。在肺癌中，EGFR就不幸中招，由于种种原因产生突变，导致它不能被关闭，无休止地刺激细胞生长，最终导致癌症发生，乃至转移。 什么病人容易有基因突变？ 在肺癌中，EGFR突变率和人种有直接关系，美国的研究发现白人中大概为20%，而亚裔中则是30%。但去年的一项最新研究，通过对1482个亚洲肺癌病人测序后发现，居然有高达51.4%的亚洲非小细胞肺癌病人有EGFR突变！（1） 肺癌中有EGFR突变的主流人群是：亚裔，女性，中年，无吸烟史，非小细胞腺癌。当然这不是绝对的，只是说亚裔比其它族裔的比例高，女性比男性比例高，中青年比老年比例高，不吸烟的比吸烟的比例高，非小细胞腺癌比其它肺癌比例高。 中国不吸烟的中年妇女肺癌患者中为什么会有这么高的EGFR突变率仍然是科学上的一个谜，目前也没有特别让人信服的解释。有人猜测和中国妇女长期在厨房做饭吸入油烟有关；也有人觉得是人种遗传因素。不管如何，据估计，在中国人的肺癌患者中，高达40%左右都有EGFR突变！这算是不幸中的万幸，因为更多的中国人能从EGFR新药中获利，常开玩笑说外国药厂意外地为中国人研究了一个新药。 第一代靶向药物能治疗哪些EGFR突变？ EGFR的突变并不完全一样，而是有几十种亚型，但最主要是两种：第一种是L858R，也就是EGFR蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R，第二种是“19号外显子缺失”，也就是EGFR蛋白中负责抑制它活性的一部分被切掉了。这两种突变占到所有肺癌EGFR突变的90%，因此如果病人被诊断为EGFR突变肺癌，那多半就是这两种突变之一（2）。大家拿到检测结果的时候，如果看到是EGFR突变，请留意一下是哪一类突变，因为如果不是这两大类突变，下面讲的靶向药物可能无效。但是万一是那10%中少见的突变（比如18号外显子或20号外显子突变），也不要绝望，有别的药物可以用。 如果病人确实被诊断为这两种主流EGFR突变，那就是使用第一代EGFR靶向药物的最佳人选。最有名的第一代针对EGFR的靶向药是易瑞沙（Iressa）和特罗凯（Tarceva）。这两个药功能非常像，都对两种主要的EGFR突变有效，没有哪个更好的问题。易瑞沙在中国用得多，很大原因是因为它在中国首先上市。目前，易瑞沙在亚洲和欧洲用得多，特罗凯在美国用得多。这两种药的临床副作用也是非常相似，主要是皮疹，腹泻和无食欲，造成这些副作用的根本原因都是因为药物不仅抑制肺癌中突变的EGFR蛋白，也能抑制正常细胞的EGFR功能。前面我提到了正常EGFR对表皮生长非常重要，因此EGFR药物使用后产生皮疹是可以预想到的。这也不一定全是坏事，因为皮疹的出现是临床医生用来确认药物已经起效的最简单直接的标志。 出现抗药性了怎么办？ 第一代的靶向药物，虽然疗效显著，但无论是易瑞沙，特罗凯还是凯美纳，多数病人都会在使用药物1到2年左右，出现抗药性，肿瘤可能开始反弹，这个时候怎么办呢？ 每个病人对第一代药物产生抗药性的原因不尽相同，但是超过一半的病人是因为EGFR基因又产生了一个新的突变：T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T变成了M，这个突变直接导致第一代药物失效（4）。 于是科学家开发了第二代EGFR抑制剂，代表产品是阿伐替尼（afatinib），它不仅和第一代药物一样，能抑制两种主流EGFR突变，同时还能抑制新的T790M突变。可惜第二代药物在临床上的效果令人失望，主要原因是第二代药物虽然抑制新蛋白突变能力更强，它抑制正常EGFR的能力也第一代药物更强，因此出现的副作用也更严重，这直接影响了对病人的给药剂量和频率。由于剂量比理想状态低，因此对肿瘤的抑制作用很有限。这就是我以前文章提到的药物“治疗指数（Therapeutic Index）”偏低：一个抗癌药物的好坏不仅仅看它杀死癌细胞的能力如何，也要看它影响正常细胞的能力，这俩特性差异越大越好，化疗药物一般两者都高，各种垃圾保健品两者都低，因此都不理想 。 失败是成功之母，药厂并没有放弃，因为我们在这个过程中意识到，要开发更好的EGFR靶向药物，必须要找到能抑制新的T790M突变，且不影响正常EGFR的抑制剂。明确目标后，大药厂的第三代EGFR的研发竞赛就轰轰烈烈地开始了。目前第三代EGFR靶向药物还没有被FDA批准上市，但有几个已经在3期临床实验，代表药物是Clovis公司的CO1686，阿斯利康的AZD9291和诺华的EGF816（药物上市前一般都只有代号，没有名字）。这几个三代药物在临床上都对由于T790M突变而对一代药物产生抗性的的肺癌病人有不错的疗效，同时因为第三代药物不再影响正常的EGFR基因功能，皮疹和腹泻等副作用都大大减少，病人生活质量进一步提高。由于这些原因，第三代EGFR抑制剂应该今年会被FDA批准，用于对易瑞沙等药物产生抗性的病人。另外，由于第三代药物和第一代药物一样能够抑制主流EGFR突变（L858R和19号外显子缺失），从长远来看，第三代药物有可能会取代易瑞沙，成为治疗EGFR突变肺癌的一线药物。目前临床实验正在比较直接使用三代药物，和先使用一代药物再使用三代药物，哪种效果更好. 和20年前相比，格列卫，易瑞沙等抗癌靶向药物不仅明显延长了很多癌症病人的生命，同时由于副作用小，可以口服，极大改变了病人的生活质量。 癌症很难治愈，因为它不断进化，不断对靶向药物产生抗药性，科学家都在很努力地理解这种进化，并试图找到它的弱点来开发新药物。虽然开发抗癌新药过程中有很多挫折，但整个领域明显是在进步的，新的靶向药物和免疫药物都给我们带来了很大的希望。如果你不幸得了癌症，请不要灰心，如果你对药物产生了抗性，也不要放弃，不仅因为乐观的心态是增强免疫系统对抗癌症的利器，同时，我们正在为之奋斗的下一个药物也许就能治好你！

肺癌包括原发性支气管肺癌和转移性肺癌两种。早期肺癌和部分中期肺癌应尽量施行根治性肺叶切除手术，这类病人占总数的30%多。放射治疗可用作手术前后的辅助治疗以提高生存率。化疗是对部分病理分型的肺癌有转好疗效。由于70%的肺癌患者在确疹时已超越了根治性切除的范围，因此总治愈率今为10%。对于中晚期已有复发转移的肺癌，中医药治疗起到了关键性的作用，据近10年来的统计数字表明，对中晚期肺癌，采用以中药为主的综合治疗，80％的患者临床症状得到明显缓解，卡氏评分、体重明显增加，生存期明显延长。部分患者CT片服药前后对比，有的肺部肿瘤完全消失，病人已能够坚持正常上班。自行研制开发的纯中药制剂清消养正颗粒、升血灵等，经多年临床应用，取得显著疗效。来自济南市历城区的李先生，左肺3×3cm大小的肿瘤，仅服用中药3个月即完全消失。这得益于中药治癌所讲究的辩证法，因势利导，治愈肺癌。

白血病是一种造血系统的恶性肿瘤。表现为正常血细胞生成减少，周围血白细胞发生质和量的异常，白细胞及其幼稚细胞(即白血病细胞)在骨髓或其它造血组织中进行性、失控制的异常增生，浸润并损害各种组织，产生不同症状。根据白血病的病程及细胞形态学可将白血病分为： (1)急性白血病病情发展迅速，骨髓及周围血中主要是异常原始和幼稚细胞。其自然病程多在6个月以内。急性白血病又分：A、急性淋巴细胞白血病(急淋)；B、急性非淋巴细胞白血病(急非淋)。包括急性粒细胞白血病(急粒)、急性单核细胞白血病(急单)。。。-． ． (2)慢性白血病病程较长，骨髓及血中主要是较成熟的异常细胞，其次为幼稚细胞。自然病程多在一年以上；慢性白血病主要包括：慢性粒细胞白血病(慢粒)；慢性淋巴细胞白血病(慢淋)；多毛细胞白血病；幼淋巴细胞白血病。 (3)特殊类型白血病如低增生性白血病、绿色瘤或粒细胞肉瘤、嗜酸粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病等。 白血病是一种常见的恶性肿瘤，我国已将其列人重点防治的十大恶性肿瘤之——。白血病占恶性肿瘤总发病数的5％左右，发病以儿童和青年居多，在我国各年龄组恶性肿瘤的死亡率中占第六位(男性)和第八位(女性)，在儿童及35岁以下的人群中则占第——位。观察白血病年龄别发病率曲线，发现在5岁以下及15—20岁间有两个小高峰，在40岁以后随年龄增长发病率逐渐升高，高峰年龄在60岁以后。但各型白血病发病年龄不尽相同。根据调查发现白血病的发病率大城市高于农村，油田和污染地区的发病率明显增高，男性略高于女性。就各型白血病来看急睦多于慢性。根据我国1986—1988年调查资料，各型白血病的发病率以急非淋最高，其次为急淋、慢粒，慢淋和特殊类型最低。 人类白血病的确切病因至今未明。有关研究表明，病毒可能是主要的因素，此外尚有遗传因素、放射、化学毒物和药物等因素。某些染色体的异常与白血病的发生也有直接关系，染色体的断裂和易位可使癌基因激活或位置发生移动，染色体内基因结构的改变可直接引起细胞发生突变。免疫功能的降低，也有助于白血病的发生。 40年代以前，白血病被认为是“不治之症”。诊断后除了输血等支持疗法外，一般无其它特殊治疗。进入70年代，在综合支持疗法的基础上，采取联合化疗、免疫治疗、细胞生长因子与造血干细胞移植、中医治疗等有计划地科学综合疗法，使患者缓解率明显提高，缓解期、生存期，特别是无症状存活期延长，相当一部分病人长期存活，甚至治愈。如儿童急性淋巴细胞白血病缓解率可达90％以上，5年生存率超过50％，其中约40％以上已得到治愈。其它类型白血病缓解率已达60％以上，3年以上生存率已达20％以上。加上部分病例缓解期进行造血干细胞移植治疗，更为白血病的根治提供了希望，现代医学技术的进一步发展与中西医结合综合治疗的应用一定会给白血病患者带来更大的福音。

人是一种情绪化的动物。情绪在一天中无时无刻不变化着。其原因有生理性的，也有家庭性的 、社会性的。生理性的包括个人性格、血型、个人激素水平、生物钟等的影响。家庭性的包括家庭成员的关系、和谐度等。社会性的包括人际交往、工作环境、所发事件的处理等等。在现代社会中，随着工作压力的增大，竞争的日趋激烈，某些人被情绪所左右，或者是情绪带来问题，使人的心理发生变化，继而出现生理变化，最终可能导致病理变化。情绪还是可以“传染”的。某个人的情绪可以“传染”给在一起的一群人。这说明人的情绪是会受到周围环境的影响的。情绪可分为良性情绪和不良情绪。 前者可使人精神愉快，后者可使人意志消沉。 短暂的情绪变化可引起内分泌失调，但长时间的不良情绪变化甚可致癌。我们吃的食物需要消化，我们的情绪实际上也需要“消化”。情绪的“消化”，实际上就是情绪的宣泄。好的心情可使人一天精神焕发。不良情绪就需要“消化”。“消化”情绪有多种办法，一是冷处理法，当你遇到一件棘手的事情时，放一放，千万不要情绪化处理，把事件带入感情色彩，而应该冷静思考后加以处理。二是转移注意力法，可将注意力转移到你感兴趣的工作上去，避免操之过急，处理失当。三是主动解决法，面对问题不回避，主动深入研究，多方征求意见，听取他人建议，选择解决问题的方法。四是个人爱好宣泄法，通过音乐、书籍、广播、电视、上网聊天、约会朋友等方式，来宣泄自己的情感。五是哭法，哭是人类宣泄情感的最佳方式，也是女人的武器，如果你感到委屈、悲痛，你就放声哭吧。女性常用，男性也应学会。六是变换环境法，当你置身在一个新的环境时，你的心情一定会有变化的，如郊游、散步、购物、出差，都属此类。在日本就有这样的服务机构，他们提供真人或模拟人供客人拳打脚踢，发泄情绪。总之，要学会“消化”不良情绪的方法，不能压抑自己的不良情绪。只有这样，才能保证身体健康。

据济南市抗癌协会秘书长刘安提供的调查报告显示，济南市区的癌症病人康复状况，较之10年前有了较大程度的进步。在这份来自对济南市区的300份采用实名制进行的调查报告上，我们高兴地看到，越来越多的癌症病人敢于正视癌症，直面人生。在患者知道自己患癌症消息的来源途径上，在被调查者中，33%是由医生直接告之，17%是由家人告之，50%是自己看病历后得知。在医院对患者的第一次诊断得到的消息，76%的患者相信，1%不相信，13%半信半疑再另找医院确诊。在得知自己患癌后有惧怕心理者占63%，有37%的人表示一开始怕，后来就不怕了。患者对癌症知识来源61%来自媒体和广告，20%来自医生，10%来自朋友同事，9%来自家人，这说明医疗机构在普及抗癌知识上还有待加强。在所调查的300位已康复的癌症患者，96%采用手术治疗，0。3%自己放弃手术治疗。这说明康复者里早、中期癌症居多。23%的病人尚不知道手术后还需要继续治疗。有77%的病人定期到医院复查，17%的人不定期复查，6%的人从不复查。康复活动选择在公园群体活动的有13%，13%在家休息，哪也不去，20%的人是一个人自由活动。这说明济南市群体抗癌开展的还不好。87%的人患病后开始懂得食疗。53%的人买过保健品，17%的人相信保健品，40%的人不信。90%的病人接受过中医中药治疗。80%的人接受过化疗，其中37%的人表示难以承受化疗的副作用。33%的人接受过放疗，43%的人还用过偏方抗癌。

WHO指出，三分之一癌症是可以预防的，三分之一癌症是可以通过普查、自查、筛检，施行早期诊断、早期治疗而被治愈的，三分之一癌症通过康复治疗和精心看护，可以减轻痛苦，延长生命。这包括三个问题：①癌症并不是不可战胜的；②战胜癌症是一件不容易的事；③癌症康复是一项复杂的社会工程。 癌症在今天已有相当数量的病人经过正确、及时的治疗而痊愈。治疗要正确，更要及时。正确是指正规的医疗单位，正确的治疗手段。及时是指早发现，早治疗，不拖延病情，不盲目求医。综合治疗，个体化，因人而异的方法，放化疗、手术、生物免疫激素、中医中药，选择适合自己的。定期复查，定期治疗，严防复发转移。癌症康复四大目标：①确诊时的心理支持，②治疗后保持最佳的生理功能，③需要时的职业咨询，④最终达到治疗和控制癌症的最理想的社会功能。癌症病人的康复不仅是肿瘤科的事，更涉及到心理学、营养学、社会学等许多学科。癌症的防治实际上是“群防群治”。因此，这是一项社会系统工程。癌症是老年人疾病的重要病种。其治疗需各学科专业人员密切配合，外科、放疗科、化疗科、中医等专业协作，能得到最好的治疗环境。对于50岁以上的老年朋友，每半年要进行一次健康查体，以便早期发现可疑情况。对于已经确诊的病人，经过临床治愈后，也要进行定期复查。第一、二年每3个月复查一次，第三至五年，每半年复查一次，第五年以后，每年复查一次。平时若发现异常情况，要随时检查。