董建峰医生的科普号

Longo1997年提出吻合器痔上黏膜环形切除钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)概念。2000年6月,姚礼庆教授完成国内首例PPH手术。基于痔的现代概念:当黏膜下层的血管因调节障碍发生淤血或肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitzs肌发生断裂时,肛垫下移,肛垫即为痔。PPH是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜,使肛垫上移,阻断痔血供,控制出血症状及使残留部分痔术后萎缩,以达到治愈痔的目的。1 PPH术后常见并发症Ravo等报道了意大利12个直肠病治疗中心PPH术后常见并发症约为15%(164/1 107),剧痛5%、出血4·2%、血栓形成2·3%、尿潴留1·5%、吻合口裂开0·5%、肛裂0·2%。国内五家医院对251例Ⅲ~Ⅳ度痔研究显示:尿潴留36·2%,肛门痛41·04%,便血15·15%,下肢不适4·37%,排便困难2·61%。Molloy等报道1例盆腔感染,术中未发现吻合口漏存在,可能是原直肠存在炎症或感染,直肠黏膜由于吻合钉紧密封闭后感染向盆腔扩散所致。武汉大学中南医院肛肠外科钱群报道PPH术中出现严重迷走神经反射,常见的临床表现为术中收紧荷包、牵拉黏膜、收紧吻合器及击发时下腹部痉挛性疼痛、烦躁、恶心、呕吐。国内傅传刚报道,2000年7月至2001年底,全国已行PPH术约1800例,有少数患者发生一些比较严重的并发症:术后吻合口大出血;手术失败;肛旁感染。从以上文献可看出PPH术在应用过程中仍存在较多的并发症,如便血、肛门痛、尿潴留、肛门不适、排便困难、出血、血栓形成、吻合口开裂、肛裂、下肢不适、排便困难、术后吻合口大出血、肛旁感染、盆腔感染。2 PPH术后与传统方法术后近期并发症的比较 Racalbuto等报道,PPH与Milligan-Morgan(MMH)手术各50例比较显示:PPH疼痛较轻(止痛药均数2·60 vs 15·9片)和更快的恢复正常活动(8·04 vs16·9 d)。Mehigan等报道采用PPH治疗的,术后症状控制满意者占85%,而MMH痔切除术占75%。自PPH手术开展至今,国内4宗病例数较多的PPH与MMH术的对照研究中,在对比手术时间、疼痛指数注射止痛频率、住院时间、恢复工作时间及术后并发症发生率方面,显示PPH优于MMH组。Schmidt等报道PPH术与传统手术治疗的同类患者各80例进行比较,PPH并发症发生率为4%,而传统手术则为11%。Che-ethamb报道PPH术后里急后重发生率有31%,他认为是吻合环刺激括约肌痉挛引起。HO等将119例脱垂痔随机分为传统的开放式电切电凝(diathermy,DT)组62例,PPH组57例,术前行失禁评分、肛门直肠测压、直肠腔内超声。术后3个月复查,再次评估疼痛指数、止痛药需求、生活质量、治疗费用等。结果显示:DT痔切除手术时间较吻合器短,两组住院时间相同。DT在术后2周内排便时疼痛指数高于PPH组,止痛药物的需求量在6周内多于PPH组。即近期疗效PPH组有优势,而对远期效果和远期并发症未能作评估。3 PPH术后与传统痔切除术后远期并发症的比较 Pavlidis等将80例患者随机分为两组,术后随访超过2年,PPH组95%的患者对术后症状控制满意,而MMH痔切除术治疗组满意率为89%。Ebert等对214例MMH术后患者进行了54个月的随访,68%的患者无明显的症状。在一些对PPH术后比较乐观的报道之后,近年来出现了并不乐观的报道,38%的患者PPH术后出现直肠阴道瘘,致命的盆腔感染而且在19个月未得到明显改善。Pescatori和Aigner对PPH应用10年来的回顾性调查表明,直肠狭窄与盆腔严重感染需要转流造口的发生几率比传统痔切除术更常见。然而,传统痔切除术所引起的严重并发症并不需要转流造口。因为出现慢性肛门痛、出血和痔脱垂等术后并发症,PPH术后一年的再手术几率据报道可达11%,且对Ⅳ度痔的治疗上有更高的复发率。直肠痛通常为难治的钝痛,并且伴有尿急感,可能是因为吻合口周围纤维化影响到直肠壶腹的植物神经末梢,最近, Jayaraman和Colqu-houn在荟萃性分析中肯定PPH术后会带来较高的再手术率(OR=2·3)与传统痔切除术比,其唯一优点为减少疼痛;因此,传统痔切除术仍然为治疗痔的选择方式。在大样本的回顾性调查中,PPH术后所引起的威胁生命的严重并发症的发生率可高达1/1200。通常,由PPH引起的脓毒血症是很少见的,然而,一些学者报道有诸如脓肿、瘘管和腹膜后脓毒血症的并发症。通过腔内超声证实PPH术对肛门括约肌的损害与传统痔切除相似。研究表明PPH术后有23%的患者出现尿急和排便次数增多,也有5%的患者出现排便困难和大便不净感。Cheetham也有类似报道。2004年Nisar等在一次荟萃性分析中强调PPH存在潜在的毁损性的并发症,并认为传统痔切除术是痔治疗的金标准。4 PPH术存在的问题及展望分析PPH术治疗现状,需要重视下列问题:(1)PPH适应证窄。用于严重的环状脱垂内痔,同时要排除结直肠其它疾病。中华医学会肛肠外科学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定:PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔,反复出血的Ⅱ度内痔。(2)严重并发症的防治。吻合器痔固定术操作简单,易于掌握,但在应用过程中仍存在较多的并发症,如出血、疼痛、尿潴留、感染、直肠阴道漏等。此外,严重的大出血致失血性休克等也有报道。严重并发症尽管为个别现象,但应引起足够的重视。(3)医疗费用高。国外的研究表明,由于PPH术后痔和痔症状的复发,其再手术率较传统术式高,从而增加了医疗费用,且PPH术式本身医疗费用较传统术式高。(4)PPH术远期疗效有待证实。Longo认为,PPH的优点在于:没有破坏肛门的正常结构,患者痛苦较轻,手术做完后创口恢复只要3~4 d。而Greco和Hzboubi近期研究表明由于慢性炎症和纤维化肛垫已失去了作用,即使通过PPH将肛垫上移也丧失了其肛垫作用和肛门控便能力。总之,对PPH术后并发症的近远期研究表明,不适当的应用PPH将会导致严重的术后并发症及较高复发率;PPH术式的理论依据还需通过长期的临床观察来验证;因此,PPH术式的优势还有待长期随访和大样本多中心的随机对照研究去评判。

“不手术，不住院，无痛苦，随治随走”，这句广告词在痔疮广告中出现的频率最高，听起来的感觉也十分不错，很是吸引患有痔疮的人跃跃欲试。究竟事实真相如何，为了把这个问题说清楚，并且更有层次感，我们不妨把这几组词拆开分别进行探讨。1、“不手术”什么叫“不手术”？这个问题对肛肠科专业医生来讲不难回答，但是，对于广大痔疮患者来说，就很难说得清楚了。笔者理解“不手术”的概念是不是应该是这样的：在整个治疗过程中，没有对人的肌体组织的完整性有任何破坏，通俗一点就是没有造成任何创伤，否则，没有任何理由说“不手术”。再来看看所谓的高科技的痔疮治疗仪，是不是符合上述的“不手术”概念。目前这类仪器的代表当属号称是美国高科技产品“hcpt”，本来就是一个普通的治疗仪，不知哪位富有想象力的国人媚称为“美国hcpt技术”，天啊！这种技术含量很低的玩意居然成为技术？国内早就有了很多类似的产品，为何冠上“美国”或是几个洋字码就突然变成“技术”了呢？我这么说你还别不服气，不管什么型号，什么称谓的痔疮治疗仪器，就算你说出了龙叫唤，还不都是靠电能转化成热能，使痔组织变性、坏死、脱落嘛，有机械创伤没？有电热灼伤没？肛管上皮和直肠粘膜组织破损没？你敢说没有？你忽悠谁！当然，也有稍微聪明点的不说“不手术”，而是打着“微创”的旗号，看似诚实，实则狡诈，更具有欺骗性。肛门统共才多大点地方，你不“微创”难道还要把肛门镟掉不成？把具有重要功能的肛管上皮烧得一干二净，看起来倒是光溜了，原来凸凹不平的痔核消失得无影无踪。但是却更坑苦了痔疮患者，大面积的灼伤创面，没有个仨俩月别想愈合，剧烈的疼痛和不适，也将亲密地伴随患者度过这段难忘的时光，请问，这就是所谓的“微创”吗？事儿还没有全完呐！在姗姗来迟的愈合来到时，患者又突然发现大便困难了，肛门往外漏大便了，如果你认为这是耸人听闻或是哗众取宠的话，那我就告诉你发生这种情况的道理。具有伸缩延展功能的肛管上皮被大面积地损伤，愈合后被瘢痕组织所替代，而瘢痕组织是较硬的，没有任何弹性的纤维组织构成，说到这里就不难理解大便困难了吧——肛门狭窄啦！不仅仅是狭窄，没弹性的瘢痕组织也使肛门闭合不严，渗出一点汤汤水水还不是情理之中的事儿？那么有没有“不手术”的治疗痔疮的方法呢？据我所知，除了药物的保守治疗以外，只有单纯地硬化剂注射和铜离子治疗仪，才能沾上“不手术”或“微创”的边儿。2、不住院现代社会的节奏使许多人不愿把过多的时间花在治病上，尤其是公司老板和白领阶层，也的确被繁忙的业务压得抽不出更多的时间，于是，治疗痔疮“不住院”就成了一块诱人的饵料。笔者认为，真的能做到“不住院”，倒是一桩利国利民的好事儿，问题的关键不是住不住院的问题，而是“不住院”是不是真的有利于痔疮患者。有的医院广告中吹嘘，手术第二天就能工作，事实果真如此吗？笔者现在就分析一下“不住院”的骗局成分。第一，说是第二天就能上班，但是剧烈的疼痛不适，以及术后要求连输5-7天的液体，根本不可能办到，这样的例子太多了。第二，患者回到家里，发生了疼痛谁来管？发生了出血谁来管？发生了尿潴留谁来处理？第三，真的发生点意外争执，患者手里一点证据资料都没有，简陋的门诊病历又能说明什么，甚至可以把责任推到患者身上。更有甚者，某些医院诊所连病历和收据都不给患者。第四，你别以为不住院就花费少，据内行人士观察，凡是在广告中吹的天花乱坠的医院，收费都远远高于住院的收费。仅5-7天的输液就可以轻松地达到每天300元以上，什么？你不输！好啊，所有后果你就自负吧，真的有什么不好，活该！你自己造成的，不由得你不就范。第五，机体创伤的恢复有自己的规律，混合痔的手术不管你用什么手术方法，彻底愈合都需要20天左右，物理和化学的灼伤可能更慢。就是上帝来做这个手术也是这个规律，“不住院”实际就是反正手术做完了，钱已经收过了，伤口愈合好坏就听天由命吧，我是这样理解的。3、无痛苦绝对地无痛苦是不可能的，稍有一点医学知识都明白，肛门周围的血管和神经末稍十分丰富，所以肛门有病虽然一般没有生命危险，但是痛苦却不是人人都能忍受的。痛苦的概念不应仅仅是疼痛，严重的肛门坠胀感，还有术后尿潴留，给患者带来的不良感受感受，一点也不逊色于剧烈疼痛。如果是一个技术过硬，经验丰富的高年资肛肠科医师，也只能做到部分无痛，部分微痛，而且只能在住院时做到，还是有少数患者疼痛，需要采取临时措施止痛，把痛苦控制在患者能够接受的程度。就是吹得神乎其神的PPH，也很难做到无痛苦的程度，我这么说相信能得到同行们的默认。住院的患者发生的痛苦，能够得到医生的及时处理，回到家里不住院的患者有谁给处理？还可能做到“无痛苦”吗？一旦手术做完了，大部分患者都默认现实，牙掉了也咽到肚子里，很少有人再回头追究不实的广告宣传。4、随治随走任何一个医生都可以做到这一点，在手术麻醉效果没有消失前谁都可以做到，根本不是什么绝活，问题是走了以后怎么办的问题。前面已经说了不少跟“随治随走”有关的内容，这里主要说的是“随治随走”的科学性的问题。如果是简单的外痔、肛裂、皮下瘘等，在门诊治疗完全可以做到“随治随走”，如果把“随治随走”绝对化，不管何种程度，何种疾病，比如环状混合痔、高位复杂性肛瘘、深部脓肿，都“随治随走”，显然是不科学的。首先，“随治随走”是一种不负责任的行为，尽管你不承认是手术，但是造成的创伤是客观存在的，无论是由于物理、化学、机械等哪个因子，创伤的本质是一致的，需要在医生的监护下康复。比如，现在又抛出的涂药治痔疮，治肛裂，治肛瘘，治脓肿，治息肉，反正没有他不能治的，就从这一点可以断定，他什么也治不好，吹得有点太玄了，再说了，用腐蚀性药物同手术刀有根本的区别吗？还有一点不理解，号称涂药治肛瘘，但不知为何还给患者弄出了刀口。二是，真的“随治随走”，从此一去不复返也就罢了，还有一系列的后续项目，花费一点也不低，医疗和服务质量却远远不如住院。在这种背景条件下，“随治随走”倒是成了诱饵，欺骗患者跳进医疗陷阱。综上所述，“不手术，不住院，无痛苦，随治随走”的不实之词，实际上就是欺骗患者的陷阱。从另一个角度讲，患者不要轻信，要慎重。只要您永远记住，世间没有十全十美的方法，没有天上掉馅饼的好事，就不会上当受骗进陷阱不能自拔。另外，肛门是一个常用的重要器官，您可千万不要不当回事，不能只图便宜，要珍惜自己身上的器官。

一、可用于便秘治疗的药物很多，但多数不适于慢性便秘患者，亦不适宜长期使用。当前，滥用泻药的现象较为普遍，造成不少医源性便秘。常用的泻剂有以下几种：1）刺激性泻剂：以炎性介质的形式通过刺激结肠粘膜下肌间神经丛、平滑肌，增加肠道蠕动和粘液分泌而排便。一是为蒽醌类（包括大黄、番泻叶、芦荟、美鼠李皮、弗朗鼠李皮等），二是酚酞类（果导、双醋苯叮）。刺激性泻剂可引起严重腹绞痛，长期服用可致水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，可损害结肠粘膜、肌间神经及平滑肌的收缩，损害排便反射机制，而致“泻剂性结肠”使便秘加重，加之其结肠黑变病的发生。2) 容积性泻剂：这种制剂含纤维素，吸水后形成柔软的凝胶，使粪便容易排出，并可刺激肠蠕动。主要有小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂、通泰胶囊等均属此类。服用这类制剂时须注意多饮水;有肠狭窄者，可因其导致肠堵塞，应慎用。3）渗透性泻剂：通过增加肠内容物的渗透压，影响肠道水分的吸收并可吸收水分到肠腔，从而促进排便和软化大便的一类药物，聚乙二醇4 0 0 0（福松）是其代表。是一种长链高分子聚合物，不能被肠道吸收，肠道内缺乏降解PEG的酶类，增加粪便内液体含量，使粪便软化，易于排出，但粪便量无明显增加。几乎无副作用。此外，还有盐类、双糖类(如乳果糖) 、甘油和山梨醇等。主要用于急性便秘或肠道准备，不能长期使用，腹泻剧烈者可致脱水。4）软化性泻剂：为表面活性剂，能使粪便中的脂肪与水容易混合，并增加肠道分泌，如辛丁酯酸钠（钙），通常口服，本身不吸收，但可增加其他物质的吸收。因具有肝毒性，只能应用1～2周，不适用于慢性便秘。5）滑润性泻剂：如石蜡油。在肠道中不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出，同时又妨碍结肠对水的吸收，能润滑肠腔，软化大便，口服后6～8小时发生作用。长期使用可妨碍脂溶性维生素A、D、K及钙、磷的吸收。不应与表面活性剂同时使用，以免增加矿物油的吸收，本品还易从肛门漏出，引起衣褥污染且口感欠佳，只能短期使用，不适用于慢性便秘。6）结肠动力剂：西沙比利（普瑞博思）、莫沙比利、普卡比利、甲基纳曲酮、泽马克、比沙可啶等，可增加乙酰胆碱释放，刺激肠蠕动，副作用可增加中枢抑制性药物的吸收，与其联合应用应慎重。并且延长心电S-T段，心脏病患者也应慎用，以及肝、肾功能减退者慎用。促肠动力药西沙比利主要作用于上段结肠，由于效果不肯定，考虑到它的安全性，自2000年后也退出市场 。二、中医学对便秘的治疗历来强调需从整体出发，针对病因，调节饮食、起居、情志，遵照“保胃气、存津液”原则，合理用药。反对滥用泻剂，伤气耗液。相较之下中医中药治疗本病在疗效、复发情况、毒副作用等方面有一定的优势。目前中医治疗便秘仍以内服汤药为主。建议：1、笔者认为治疗便秘，中医中药是一个很好的选择，它具有毒副作用小，疗效确切、复发率低的优势。2、如果选择西药治疗，聚乙二醇4 0 0 0（福松）是一个副作用比较小的药物，可以长期服用。但停药后易复发。

肛瘘是由于肛门周围脓肿而导致的一种疾病，其不经过治疗是很难自愈的。而其后果即是长期从瘘外口流出脓汁、分泌物，甚至粪便。从大量的临床资料来看，多数肛瘘不会癌变，但少数患者可导致恶性病变，其导致癌变的原因有以下几个方面： ①长期的慢性炎症刺激：长期的炎症存在，使得脓性物，以及粪便从瘘管排出，从而刺激细胞异常增生，导致恶性病变。 ②细菌感染：细菌长期存在于瘘管内，特别是绿脓杆菌或结核菌感染，缠绵不愈，可导致癌变。 ③药物刺激：长期大量地使用各种局部外用药，经常刺激局部，导致癌变。 总之，肛瘘应早诊断、早治疗、防止病久癌变。