由于高血压和冠心病的激增,心衰正在成为二十一世纪最重要的心血管疾病,同时也是绝大多数心血管疾病的最后战场、最终归宿。心衰是指由于心脏结构或(和)功能异常导致的心脏射血功能减低为主的一组临床综合征,其最突出的临床表现为不同程度的呼吸困难(喘气)、活动受限,伴或不伴有水肿。心衰最主要的发病机制涉及两大方面,即神经内分泌因子过渡激活和心脏血管病理性重构。根据心衰的发生发展进程,可人为将其分为四个阶段。第一阶段主要是各种心衰的危险因素或潜在基础疾病,最常见的是控制不佳的高血压和冠心病,患者通常不表现出明显的心力衰竭症状;第二阶段心衰的临床前期,主要特征是有心脏结构改变如心脏扩大或肥厚,处于可代偿阶段,如果没有明显加重心脏负担的因素,也无明显不适感;第三阶段为临床心衰期,不仅表现出明显心脏结构和功能异常,临床表现也比较突出,各种影像学和实验室检查结果均可能异常,但经过积极治疗,临床症状可得到有效缓解;第四阶段为心衰的终末期,表现为心衰症状持续且比较顽固,需要特殊强化治疗,预后极差。心衰是一种渐进性疾病,需要积极有效管理。众多临床实践证实,在专科医师指导下合理使用心衰治疗的“黄金三角”可以达到改善病程、减少住院、提高生活治疗和生存寿命的目的。心衰治疗的金三角包括:第一,ACEI/ARB类(肾素血管紧张素系统抑制剂):代表药物包括卡托普利、培哚普利、贝那普利及缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等,是心衰治疗的基石,也是使用最多的药物,改善心肌重构,降低病死率,建议所有无禁忌症的心衰患者终生使用。第二,BB类(交感肾上腺素能系统抑制剂):代表药物包括倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。显著降低猝死率、改善心肌重构,伴有左心室射血分数降低、病情稳定的慢性心衰患者终生使用。第三,MRA类(醛固酮受体拮抗剂):代表药物包括螺内酯和依普利酮,是除BB外另外一个可以降低猝死率的药物,但并非适用于所有心衰患者,适用于左心室射血分数低于40%,心功能3~4级,已经使用ACEI/ARB+BB后心衰症状仍持续者。当然,心衰是心血管疾病里面最需要患者和医师密切配合的疾病。患者需要了解自己的生活和疾病状态,和医生密切合作,强化对自身管理,尤其是加强饮食、运动和作息管控,规避感冒和感染,坚持合理用药,才能使得心衰得到持续控制,最终改善长期预后。本文系洪李锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着冠状动脉造影的广泛使用,临床经常遇到心绞痛发作症状典型而冠状动脉造影正常,给患者及医生带来诸多疑惑和挑战。晚近,一项针对400000例因疑诊冠心病而行冠脉造影的研究报告提示,虽然约70%患者有典型心绞痛症状发作,仅有37.6%的患者发现阻塞性冠状动脉疾病,即将近50%有心绞痛发作症状而并无冠状动脉狭窄。也有研究显示,在冠状动脉造影正常的心绞痛患者中,即便除外冠状动脉畸形,相当部分患者心绞痛反复发作、迁延不愈,甚至并发心肌梗死、猝死等严重心血管事件。冠脉造影正常的心绞痛发作主要涉及七类疾病:微血管性心绞痛、冠状动脉痉挛、心肌桥、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。1、微血管性心绞痛又称心脏X综合征,是指具有典型劳力性心绞痛症状同时伴有心肌缺血客观证据,但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群,主要见于4类人群:冠状动脉狭窄合并微血管病变、冠状动脉无狭窄合并微血管病变、心肌病合并微血管病变、医源性冠状动脉慢血流或无复流。大冠状动脉(直径>500μm)被称作管道血管,因为他们对冠脉阻力的影响<5%,而前小动脉(直径100~500μm)和小动脉(<100μm)是产生血流阻力的主要因素。在冠脉造影中无法显示的阻力血管功能障碍正是微血管性心绞痛的主要病理生理基础:①微血管内皮功能紊乱导致痉挛;②微血管动脉硬化;③炎症;④神经功能紊乱:包括植物神经功能紊乱和躯体神经异常反射性疼痛机制;⑤疼痛阈值降低。微血管性心绞痛诊断标准:①具有典型劳力性心绞痛症状;②心绞痛发作时心电图或心脏负荷试验呈缺血性改变;③激发试验阴性即排除冠状动脉痉挛;④冠脉造影显示心外膜血管无明显狭窄;⑤影像学证实心肌灌注或(和)微血管功能异常,微血管阻力指数增高。微血管性心绞痛的主要治疗策略包括以下几个方面:①缓解症状:首选非二氢吡啶类钙拮抗剂、尼可地尔及雷诺嗪等新型抗心肌缺血药物,传统硝酸酯类药物无效或收效甚微;②改善内皮细胞功能的药物如他汀类;③抗血小板药物;④体外反搏治疗:通过增加微血管的血流灌注和改善内皮细胞功能而缓解心绞痛症状;⑤中成药:麝香通心滴丸、通心络等。2 、冠状动脉痉挛又称血管痉挛性心绞痛、变异型心绞痛,典型表现为静息时心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度,非完全闭塞型痉挛往往表现为ST段压低或T波改变,只有严重痉挛使血管接近完全闭塞或完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外,长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高或未发现ST段抬高的原因。冠状动脉痉挛主要涉及三大病理生理机制:①核心机制:血管平滑肌细胞的反应性、ROCK活性增高有关;②发病基础:血管内皮细胞结构和功能紊乱;③诱发因素:内源性和外源性因素。冠状动脉痉挛的有创诊断标准:①符合静息性胸痛的临床特点;②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄;③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上,同时出现类似平时胸痛或胸闷发作,伴或不伴有心电图缺血性改变,在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。冠状动脉痉挛的无创性诊断标准(缺一不可):①有静息性胸痛的临床特点;②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变,包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准;③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布,即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。血管痉挛性心绞痛的主要治疗策略:①缓解症状:主要是钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔等;除非合并劳力性心绞痛,禁用β-受体阻滞剂;②改善预后:调脂、抗栓和改善内皮细胞功能如他汀类、ADP受体拮抗剂等药物治疗;③严格戒烟,解除诱发因素;④严重者可考虑介入治疗或ICD植入。3、心肌桥冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面,当一段冠脉被心肌所包绕,该段心肌称为心肌桥,该段冠脉称为壁冠状动脉。心肌桥指本应行走于心外膜的冠状动脉穿行于心肌层。临床诊断主要通过冠状动脉CTA或血管造影中看到“收缩期狭窄或挤奶效应”可以确诊,其临床意义存在争议。心肌桥几乎仅见于左前降支。心肌纤维的方向在前降支和后降支处与该血管长轴成近直角的角度而在右室前支及左室前支则呈较小的角度。当心脏收缩时,心肌桥压迫壁冠状动脉使其管腔进一步狭窄心肌桥越长越厚心肌纤维与血管成角越大,壁冠状动脉狭窄越重其远端心肌缺血越重,甚至心肌梗死。因冠状动脉是舒张期供血,而心肌桥造成“收缩期压迫”,既往认为其对心肌供血影响有限。随着冠脉内功能性和影像学的进展,特别是冠脉内多普勒技术,心肌桥的临床意义的认识得到不断深化。最新研究表明,心肌桥造成的收缩期挤压可能会导致患者冠脉舒张期贮备功能严重下降,引发心肌缺血、心肌梗死或猝死等严重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌桥。治疗策略的确定需要根据患者临床症状、肌桥指数(肌桥深度和长度乘积)等综合评价。此类患者不宜用血管扩张剂,宜选用β阻滞剂,必要时手术治疗。4、心肌心包疾病包括心肌炎、高血压性心脏病、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、心肌淀粉样变性、运动员心脏、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多种心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的结构及功能异常会引起心绞痛发作。微血管结构和功能异常涉及内皮功能障碍、心肌间质及血管周围纤维化、毛细血管稀疏,以及动脉僵硬度增加。其中,小动脉闭塞和毛细血管稀疏是影响微循环血流动力学的独立因素。主要涉及的机制:①微血管功能受损。②心肌肥厚增生与血供增加不匹配;③合并心肌桥;④左心室流出道梗阻,心肌耗氧量增加;⑤冠脉舒张期储备功能下降。心脏磁共振和核素灌注显像负荷试验的诊断和鉴别诊断价值最为突出。5、瓣膜疾病主动脉瓣狭窄或关闭不全引起心绞痛与冠脉灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有关,尤以老年退行性心脏病患者最为常见。主动脉夹层撕裂累积冠状动脉开口,导致开口血流受阻,也可引发明显的心肌缺血,甚至心肌梗死或猝死发生。此外,二尖瓣脱垂、主动脉瓣畸形、主动脉窦瘤破裂等均可合并心绞痛发作。主动脉及其瓣膜疾病猝死风险较大,多需积极临床干预。6、心律失常快速或缓慢性心律失常可诱发或加重心绞痛发作。治疗策略需根据临床危险分层确定。7、心外疾病包括颈椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝胆疾病、肋软骨炎、肺部疾患、严重贫血、心脏神经症等多种骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可导致胸痛发作。本文系洪李锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2013年8月9日中国心脏病大会(CHC)上,国家心血管病中心发布了《中国心血管病报告2012》。报告指出,我国心血管病现患人数为2.9亿,每10秒就有1人死于心血管病;按以往15岁以上人群高血压患病率平均年增长3%推算,2012年我国高血压患病率为24%,估算全国高血压患者为2.66亿,即每5个成年人中至少有1人患高血压。其中,顽固性高血压约2600万~7800万人。普遍认为,顽固性高血压与心脑血管病事件的发生风险高度相关。高血压器械治疗目前的主要适应症严格控制在顽固性高血压人群之中,特别是在有详细记录的各种抗高血压药物治疗后仍未达标的高危的顽固性高血压患者。本文结合2013年7月发布的欧洲(ESC/ESH))高血压防治指南对顽固性高血压及其器械治疗现状作如下解读:一、是不是真性顽固性高血压?建立顽固性高血压的诊断首先必须除外假性顽固性高血压:1)除外依从性不良导致的假性顽固性高血压;2)除外诊室内独有的高血压(白大衣效应);3)除外测量方法不正确或手臂和袖带不匹配导致的假性顽固性高血压;4)除外由于老年人外周血管硬化导致的假性顽固性高血压二、真性顽固性高血压的原因是什么?一旦明确患者属于真性顽固性高血压,需进一步明确其顽固性高血压的可能原因:1)生活方式危险因素未得到良好控制:如过渡饮酒、大量吸烟、高脂饮食、高盐饮食、生活压力过大、反复熬夜等;2)代谢综合征:肥胖、糖代谢异常或胰岛素抵抗、严重脂质代谢异常等未得到良好控制;3)阻塞性呼吸睡眠暂停综合征:越来越多见的顽固性高血压诱因,可能因为长期缺氧、化学感受器的刺激和睡眠消除对血管收缩因子的长期影响;4)未被检出的继发性高血压:如最常见的原发性醛固酮增多症和肾动脉狭窄;5)合并肾脏等的靶器官损伤所致。三、顽固性高血压器械治疗的现状如何?1、颈动脉压力感受器刺激:通过植入设备长期电刺激颈动脉窦神经感受器,减少交感神经脉冲发送以降低顽固性高血压患者的收缩压和舒张压。起降压作用的特点:患者初始血压越高,降压幅度约明显;对动态血压的控制效果可持续53个月以上;不良反应少,主要是一些局部反应如神经刺激和舌咽神经痛等。但长期观察的数据结果仅限于有限的人群,有待进一步明确其长期的安全性和有效性。欧洲目前正在进行技术改进以提高植入手术的简便性和延长电池的寿命等。遗憾的美国FDA已经暂时终止了其进一步的临床研究工作。2、肾脏去神经化治疗:主要通过导管消融的技术在肾动脉局部选择性毁损肾脏交感神经纤维,达到阻断交感神经的作用,不影响其他腹部或下肢神经支配,达到了在降压的同时避免严重并发症的目的;研究表明其对降低动脉硬化、改善左心室肥厚和舒张国内减低、肾脏保护、糖代谢异常等均有额外获益。该治疗方法的特点:使得诊室血压大幅降低,治疗后血压控制状况可维持1年,少部分可维持2-3年;动态血压和家庭血压降低有限,需要抗高血压药物治疗;并发症少,除导管操作导致的局部血肿、肾动脉夹层等并发症外,没有其严重并发症或肾功能恶化的报告。因此,该方法被视为高血压器械治疗最有前景的手段。但长期安全性、手术实施和评价方法、具体作用机制和主要靶点等仍有待设计合理的长期对比性临床试验和基础研究进一步证实。3、高血压疫苗:尚处于动物实验阶段。4、其他方法:顽固性高血压的其他器械治疗或手术治疗方法包括超声技术实现的肾脏去神经化治疗、外科手术开创动静脉瘘和神经管减压术等,处于探索阶段,仅限于严重顽固性高血压的最后之选。总之,顽固性高血压的器械治疗仍处于临床探索时期,即使部分干预措施前景很好,但毕竟现有证据相当有限。因此,2013年ESH/ESC高血压防治指南仅推荐肾脏去神经化治疗和颈动脉压力感受器刺激疗法等用于药物治疗无效的真性顽固性高血压患者(IIb类推荐,C级证据),患者血压应该≥160/110mmHg(I类推荐,C级证据),而且将该类操作严格限制于经验丰富的医师,并要求术后由专业的高血压中心进行随访观察(I类推荐,C级证据)。另外,我们必须得纠正一些错误的概念,以防止给患者及大众造成误导。首先,顽固性高血压的器械治疗的作用相对有限,无法完全替代药物,更加不能做到一劳永逸;其次,药物治疗仍然是当前高血压及顽固性高血压的主流治疗措施,器械治疗不能代替药物治疗,也即是我们现在离真正的高血压器械治疗时代还有相当的距离。因此,如何提高患者服药的依从性、改善患者的血压达标率、加强高血压总体的疾病管理等依然是高血压防控的长期课题。
2009年和2011年卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟等先后联合发布了基层版中国高血压防治指南和新版中国高血压防治指南,两个最新指南均表明中国高血压患病率正在持续升高,全国高血压病人约2亿,占慢性病门诊就诊人数的41%,高居首位。这些高血压病人中约10-20%的是继发性高血压。由于继发性高血压起病隐匿、血压波动大、不易控制、病程进展快、对心脑肾等靶器官损伤严重,往往较原发性高血压危害更大,如不能及时诊治,致死率和致残率极高。继发性高血压与原发性高血压的发生机制完全不同,治疗方法也大相径庭,主要是针对原发病。随着原发病的治愈,高血压即恢复正常,不需要像原发性高血压患者那样终年服药。什么是继发性高血压?所谓继发性高血压又称症状性高血压,就是说,不同于原发性高血压的病因不清楚,继发性高血压的发生原因是“有因可查”的,血压增高只是它的一个比较突出的症状罢了。这个“有因”即发生高血压的基础病因,是身体内的某些疾病导致了血压升高,但如果我们不去细细追查,就把这个“高血压”的表现看成是一个既是病因又是病状,忽略了追根溯源。这样,就容易把一些可以查到引起高血压的确切原因、同时也能给予针对性或可达根治的继发性高血压放过,当然,对病人的健康是极其不利的。继发性高血压的元凶有哪些?继发性高血压病有6大元凶:1、内分泌性高血压:内分泌高血压主要涉及肾上腺、甲状腺、甲状旁腺和垂体等四大内分泌器官,是引起继发性高血压的重要原因。肾上腺分外表面的皮质和中间的髓质。肾上腺皮质的增生或肿瘤主要引起库兴氏综合征和原发性醛固酮增多症。肾上腺髓质肿瘤引起的继发性高血压主要是嗜铬细胞瘤。甲状腺疾病主要是指甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症引发的血压升高。甲状旁腺及与垂体分别通过引发甲状旁腺功能亢进及垂体瘤等引发血压升高。2、肾性高血压:肾性高血压是最常见的继发性高血压,它是由于肾脏实质或肾血管病变引起的高血压。引起高血的常见肾实质性病变包括各种急慢性肾炎、慢性肾孟肾炎、肾结核、全身性疾病如系统性红斑狼疮等导致的肾脏损害等。肾血管导致的血压升高主要是指粥样硬化性肾动脉狭窄、肾动脉肌纤维发育不良、大动脉炎导致的肾动脉狭窄等。3、血管性高血压:引起血压升高的血管性病变包括先天性和获得性,前者如主动脉缩窄,后者如大动脉炎和动脉粥样硬化等。4、呼吸-睡眠暂停综合征:是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱,是引起高血压的独立危险因素。正常人群呼吸睡眠暂停综合征的患病率是3-4%,而高血压患者中呼吸-睡眠暂停综合征的患病率为30-50%。5、妊娠期高血压综合征:孕妇血压增高大致有三种情况:①孕前已有原发性或继发性高血压,称为妊娠合并高血压病;②孕期出现高血压,分娩后3个月内血压恢复正常,即妊娠期高血压综合征;③孕前已存在高血压;妊娠后血压增高加重,称妊娠前高血压并妊高征。6、其他:如神经源性、药源性、红细胞增多症等。哪些高血压病人需排除继发性高血压?原发性高血压又称为“无声杀手”,是因为原发性高血压往往缺乏典型的临床症状;而继发性高血压被誉为“有声杀手”,主要是因为继发性高血压往往发病年龄早、症状突出、血压水平持续较高或波动较大、并发症发生早而严重、多种降压药联合仍难以控制或原本容易控制的高血压突然变得难以有效控制等许多“不同寻常”的临床特点。继发性高血压的排除对象包括10类人群:1、中重度高血压:原则上对于所有血压中重度升高的初诊患者,就诊时理论上均应先假设为继发性高血压病进行全面筛查。2、有诱因的高血压:如果患者发病前有发热感冒,之后出现肾小球肾炎的症状如发热、浮肿、小便异常和血压持续性升高,血清尿素氮及肌酐也高于正常时,应想到急性肾小球肾炎高血压。如果患者系口服避孕药后发生的高血压,需考虑药源性继发性高血压的可能。3、伴随症状或体征突出的高血压:如果患者在发现高血压时出现头痛、夜尿增多而白昼尿少,并有周期性四肢乏力、麻痹史,血压持续升高,化验血钾浓度低,24h尿钾升高时,首先要除外原发性醛固酮增多症;如果患者血压呈持续性或阵发性血压升高或血压波动过大,伴明显头痛、心慌、出汗、焦虑等,要注意除外嗜铬细胞瘤;如果患者血压升高伴向心性肥胖、水牛背、满月脸、皮肤紫纹、多血质面容等临床表现时需注意除外库兴氏综合症;如果患者血压升高但双侧上下肢血压明显不对称、上肢血压升高而下肢明显低于上肢或听诊到血管杂音时需注意除外血管性高血压。4、急症高血压:很多继发性高血压患者平时病变不发作而无症状,当症状发作时往往血压水平很高≥220/120mmHg,合并严重靶器官损伤,被称为高血压急症,这类患者亦应进行继发性高血压排查。5、难治性高血压:应用包括利尿剂在内的3种或以上降压药物治疗,血压难以控制的顽固性高血压称为难治性高血压。此类患者中有1/4的患者为继发性高血压,因此对血压难以控制并伴有一些特殊的临床表现,应及时给查找原因。6、对降压药疗效“打折扣”的高血压:如果患者的血压是持续性、进行性升高或者年龄在50岁以上的原发性高血压患者,突然血压明显升高及降压药疗效不好者应想到肾血管性高血压或原发性高血压病并发继发性因素所致。7、药物治疗不良反应多的高血压:如部分高血压患者口服利尿剂后并发严重或难以纠正的低血钾、肢体乏力麻痹等时需注意排查原发性醛固酮增多症;口服ACEI或ARB类药物后肾功能急剧恶化的患者需注意除外肾动脉狭窄导致的继发性高血压等。8、靶器官损伤重的高血压:继发性高血压由于其血压水平持续较高或血压变异度极大,容易导致心脑肾及血管严重并发症,这类患者亦应进行继发性高血压病筛查。9、没有遗传背景的高血压:原发性高血压是一种遗传背景和后天因素共同作用导致的一种多基因遗传性疾病,绝大多数原发性高血压病患者的父母或兄弟姐妹可能有高血压病,如果一个高血压病患者特别是年轻的高血压病患者若缺乏遗传基础,需注意继发性高血压的筛查。10、特殊人群的高血压:如青少年高血压、育龄期妇女高血压等。怎样排查继发性高血压?继发性高血压的排查涉及临床各分支学科,做到既能及时地给患者做出准确诊断,以便及时行针对病因的有效治疗,又不能给患者造成过多的经济负担和不必要的痛苦,这就要求实施继发性高血压病筛查的临床医师具有广博的专业知识、丰富的临床经验、正确的诊断思路、规范的诊断流程和科学的临床决策。武汉市第五医院心内科科学运用实验室、影像学、导管介入等多种技术在我省率先进行继发性高血压病的标准化诊断和治疗,目前成功开展的分侧肾上腺静脉采血对原发性醛固酮增多症进行分型定位、腔静脉分段取血测定血儿茶酚胺用于嗜铬细胞瘤定位等技术极大提高了继发性高血压的诊断水平,达到国内领先水平。
最理想的血压目标值是120/80吗?—SPRINT研究解析:宽松的血压控制和严格的血压控制孰优孰劣由NHLBI/NIH主导开展的SPRINT研究(Systolic Blood Pressure lntervention Trial,收缩期血压干预试验)旨在探讨强化降压和宽松降压之间的差异,试图论证强化降压能否显著降低总体心血管终点事件发生率。该研究于2009年启动,全美100多家医疗机构参与,共纳入9300余例年龄≥50岁且伴有至少一项心血管危险因素的高血压患者,将其随机分为两组,即标准降压组(我本人将其定义为宽松血压控制组,收缩压目标值<140mmHg)或强化降压组(收缩压目标值<120mmHg),随访期内要求两组受试者收缩压差值大于10mmHg。主要复合终点事件设置为:首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4-6年,至2017年结束。据该研究的官方数据显示,与收缩压<140mmHg的宽松控制目标相比,将收缩压严格控制在<120mmHg可以使心血管事件减少30%,使全因死亡率降低25%。这一研究似乎再次提示强化降压治疗对于改善患者预后具有积极意义,所以官方认为,为了使得更多的高血压患者获益,所以提前终止研究并公布其研究结果。就在美国佬纪念9.11事件的当天,纽约时报在重要版面以“Breaking News Alert: Lifesaving study points to overhaul in treating high blood pressure”宣告该实验提前终止及其重要意义。随之而来的是国内专业和非专业媒体也大肆渲染此事件,似乎严格的血压控制和最佳的血压靶标已经明确,但事实并非如此。毫无疑问,SPRINT研究结果是颠覆性的,因为他不仅再次质疑了J型曲线的存在及其意义,也颠覆了最新的美国JNC8指南:80岁以上的患者血压目标值为150/90mmHg,其他患者降至140/90mmHg;也颠覆了2013年ESC/ESH高血压指南:如有可能,最佳血压靶标是140~150/90mmHg,若耐受性良好,可降至140/90mmHg一下。当然,SPRINT研究也颠覆了我们之前解析的ACCORD系列研究,ACCORD系列研究证实强化降压和降脂均未得到完全良好的临床获益。但是我们不得不再次提醒,在高血压病的早期,各主要靶器官的重构尚不显著,血压过高只会加重组织器官急性期充血等异常的血流动力学效应和远期的慢性重构等病理生理过程,此时严格血压控制靶标可使得患者近期及远期均显著获益;但与之相反,在大多数心血管疾病的中晚期,心脑肾等重要靶器官的组织重构和血流灌注的自主调节功能障碍已较为显著,此时,维持一定水平的基础血压值或宽松的血压目标值可能更有利于保障主要脏器的血流灌注压,保证靶器官的基本血供和代谢需求,此时严格的血压控制可能产生有害的病理生理效应,反而增加心脑血管事件的发生率。因为,对于多数老年高血压患者,尤其合并糖尿病、大量蛋白尿、缺血性脑卒中、终末期肾脏病、慢性心力衰竭、严重冠心病如急性冠脉综合征患者,严格血压控制唯一获益是降低了脑卒中发生率,但势必带来更多的心血管事件发生率。所以对于上述复杂高血压病患者,过度降压治疗带来的J型曲线效应(J curve effect)和血压变异性(Blood pressure variablilty, BPV)值得重视,绝不能简单地定义其血压靶标,而仍需注意个体化调整。基于上述分析,我们认为高血压早期和无并发症的中青年高血压患者,严格血压控制可能带来更多的临床获益;老年高血压和合并多种并发症、并发疾病的患者,尤其是合并糖尿病、大量蛋白尿、缺血性脑卒中、终末期肾脏病、慢性心力衰竭、严重冠心病如急性冠脉综合征患者,宽松血压控制可能带来更多的长期获益。
经过十年的等待,2014年JNC8终于发布。由于其采用1996-2006年发表的RCT研究结论作为推荐和建议的关键依据,决定了该版指南最大的亮点和致命的缺憾并存。 不同于2013年欧洲版高血压防治指南,JNC8仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)以及钙通道阻滞剂(CCB)作为一线降压药物,不再推荐β受体阻滞剂(BB)用于高血压患者的初始治疗。笔者至少从五个方面质疑上述推荐意见在中国高血压防治领域的临床价值。首先,从高血压的发生机制来看:高血压的发生发展与交感神经系统(SAS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活性增强、血管张力增高、容量负荷增加等四大基本机制相关。欧美人群高血压机制更多与RAAS过度兴奋(黑人除外)相关,而中国人群中这种发生机制仅占20%左右,更多的与SAS的过度兴奋相关。BB降压机制主要有四大方面。①阻断心脏β1受体:使心率减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,从而减少静脉回流和血容量,使血压下降;②阻断肾脏中的β1受体:减少RAAS活性,舒张血管,外周血管阻力降低,降低血压;③直接作用于中枢神经系统的β受体:使其兴奋神经元活动减弱,减少交感神经冲动的传出,阻滞突触前膜上β1受体,减少去甲肾上腺素(NA)释放,起到降压作用;④重建压力感受器的敏感性:减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用,增加血管组织中前列环素等舒张血管物质水平,使血压下降。其次,从RCT研究结论来看:先期著名的MAPHY研究显示,接受美托洛尔组的总死亡率降低22%,冠心病事件减少24%,心血管病死亡率降低27%。JNC8仅依据LIFE研究结果(BB和ARB比较,该研究中BB在心血管疾病死亡的复合终点、心梗及卒中等差于后者)做出上述推荐,过于草率。众所周知,LIFE研究中用到的BB为水溶性阿替洛尔,该药物早已被证实不具备心脏保护作用,并不能代表所有的BB。不同的亲溶性、内在拟交感活性和代谢通路是BB安全性和有效性的关键特性,不同的BB需要基于上述特性加以区别对待,不可混为一谈。美托洛尔为脂溶性、无内在活性和经CYP2D6的特殊代谢通路代谢,决定了其降压和心脏保护作用肯定,药物相互作用极少等特点。第三,从靶器官保护来看:高血压患者容易合并存在冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、脑卒中、慢性肾脏病等,BB是上述靶器官损害并发症防治的关键药物,甚至是部分并发症防治中唯一可能改善长期预后的药物。第四,从血压控制达标来看:众多年轻的高血压、高血压初期、高血压合并交感兴奋症状显著(心率增快、出汗较多、情绪易激惹等)或超重、肥胖的患者多表现为舒张期高血压,BB无疑是该类患者血压达标的重要选择方案。这类患者中绝大多数属于“高动力型高血压”,即由于心率增快、心肌收缩力增强,进而由于心输出量增高导致的高血压。研究显示,该类患者高血压的核心机制是β受体反应性增加,因此BB是最有效的治疗药物。最后,从特殊人群的血压管控来看:基于国内外最新指南,针对妊娠期高血压、甲状腺功能异常合并的高血压,BB一线地位从未动摇。综上所述,无论是从高血压的发生机制、血压达标还是从靶器官保护和远期预后改善而言,BB的重要作用无可替代、不可或缺。降压是硬道理,没有BB,不从高血压发生发展的机制着手,高血压及其靶器官损伤并发症的防控必将全面失败。因此,临床医师务必正确把握欧美指南在真实世界中对中国患者的临床指导价值。我们坚信在不远的将来,BB一定会以“王者归来”的架势凸显其不可撼动的地位。
冠状动脉支架植入后能做磁共振检查吗?这是在门诊和住院部会诊时,经常会遇到这样的疑问。其实质是涉及到磁共振的安全性问题。为此,2007年美国心导管诊断介入学会领衔多家学会发布的《心血管器械植入患者MRI检查安全性科学申明》和2010年美国心脏病学基金会领衔制定的《心血管磁共振专家共识》的相关内容对上述内容作了详细说明。总体而言,心脏磁共振(CMR)的安全性主要涉及三个方面:磁共振检查室潜在的吸入物、心血管植入器械及对比剂。首先,任何铁磁性物质均应严格禁止进入检查室。其次,射频脉冲可使患者体温轻度升高,可能影响植入装置的电子元件或使得植入导线升温而产生植入器械受损和工作故障。目前,几乎所有心血管植入装置均由非磁性或弱磁性物质制成。冠状动脉支架主要由316L不锈钢、镍、钛、钛合金、镍钛合金、铂金等成分组成,属于非磁性或弱磁性物质。共识认为,植入非磁性物质制成的不含电磁元件且不会因心脏磁共振检查产热装置的患者均可以在植入后立即行心脏磁共振扫描。植入弱磁性装置的患者,如需植入后立即进行心脏磁共振检查,临床医生应充分权衡其风险和获益,考虑是否有必要推迟磁共振扫描。通常牢固固定于血管壁的植入装置在磁场中不会发生移位,包括冠状动脉及外周血管支架、人工心脏瓣膜和瓣膜成形环、封堵伞、左心耳封堵器、下腔静脉过滤器、栓塞弹簧圈等以及胸骨固定钢丝等。例如,磁场施加于人工瓣膜的力量远低于心脏跳动、射血产生的冲击力,研究证实手术缝线固定瓣环组织的力量比4.7T场强产生的磁诱导力大得多。一般而言,植入的冠脉支架可于术后6~8周因组织生长而进一步牢固固定,患者在术后6~8周实施3.0T及以下心脏磁共振检查是安全的。有限的临床研究也未发现CMR检查增加支架内血栓形成、产热、贴壁不良、支架移位、再狭窄等现象。回顾性研究显示,即使在冠脉支架植入术后2周行心脏磁共振检查也具备类似的安全性。因此,绝大部分经检测的冠脉支架在其植入后的任何时间接受3.0T以下的磁共振检查相对是安全的,其安全性标示为“MR Safe”;对未经检测的冠状动脉支架术后行CMR检查的安全性标示为“MR Conditional”,即需要根据具体情况而定。但普通的心脏起搏器和植入式心脏除颤器(ICD)、心室辅助装置和主动脉内球囊反搏泵等,均为含有铁磁性材料的复杂电磁设备,目前仍为磁共振检查的绝对禁忌,其安全性标示为“MR Unsafe”。欧美国家已经有可以做MRI检查的各种起搏器、除颤仪及事件记录仪等植入装置供临床选择。因为冠状动脉支架术后行心脏磁共振检查的安全性推荐建议并非来自具备相当说服力的偱证医学证据支持如仅来源于单中心、回顾性研究或体外试验等,因此本文提供的解释仅供临床医师和患者做一般性参考,遇特殊情况如特殊部位、多种支架联合或多个支架植入等,仍需参照植入器械的说明书、安全性标识、手术的具体情况及实施磁共振检查的时机、利弊而充分权衡后决定。
早前,笔者在高血压器械治疗第二篇回顾了2013年ESH/ESC高血压防治指南对肾脏去神经化(RDN)和颈动脉压力感受器刺激疗法等治疗顽固性高血压患者的推荐层级、证据级别(IIb类推荐,C级证据)及其注意事项。其时,笔者强调需要纠正一些错误的概念,以防止给患者及大众造成误导。这些可能的错误观念包括:第一,顽固性高血压的器械治疗的作用相对有限,无法完全替代药物,更加不能做到一劳永逸;第二,药物治疗仍然是当前高血压及顽固性高血压的主流治疗措施,器械治疗不能代替药物治疗,也即是我们现在离真正的高血压器械治疗时代还有相当的距离。第三,如何提高患者服药的依从性、改善患者的血压达标率、加强高血压总体的疾病管理等依然是高血压防控的长期课题。晚近,Medtronic公司召开新闻发布会宣布Simplicity HTN III Trial最新研究报告:经导管肾脏去神经化治疗未能达到六个月血压下降的主要疗效终点,即与假手术组相比,RDN组患者血压并未显著降低。至此,曾经轰动一时的RDN技术轰然倒下,而且极有可能就此被打入冷宫。为此,有学者就RDN由胜转败的艰辛历程发表了五点启迪,笔者对于这些启迪颇有英雄所见略同之感,结合自己的体会加以丰富,特与各位患者分享。第一,完美到几乎失真就是假。SimplicityHTN的先期研究没有设置假手术组作为对照,而且数据过于完美,现在回顾起来,不得不让人心生疑虑;因此,对任何非对照、非盲法的研究结果,无论统计学比较有多显著,也不具备有说服力。这是该研究给我们最大的反思。第二,大肆宣传会蒙蔽我们的双眼。SimplicityHTN II Trial研究结果公布初始即被ACC、AHA大肆宣传,引发广泛关注和讨论,甚至CE也被其蒙混过关。后遗效应是即便失败也被ACC列为2014心血管重大事件的榜首。第三,治疗性生活方式的改变是包括高血压及其他心血管疾病防治的基石和核心。普遍的观点认为,高血压其实是由于不良生活方式长期作用引发的获得性疾病。也就是说,严格控制不良生活方式再加上长期这个期限就是有效控制高血压的最安全、最有效、最直接、最简单、最经济的方法。也就是说坚持做好管住嘴、迈开腿、睡好觉、放宽心等四件小事才是高血压防控的关键所在。如若患者没有良好的依从性,不能纠正不良的生活方式,临床医生也是爱莫能助。第四,趋利避害原则。导管消融毕竟是一种损伤性操作,其无论对交感神经系统的损害是否永久可逆,有些组织破坏必将永不可逆。这些正常组织的被破坏是否会激发机体复杂的生理病理反应尚需时日。因此,任何有创操作的实施必须遵循仔细权衡利弊和风险获益的基本原则。第五,警惕干预偏倚。当遇到紧急或复杂的临床情况时,一时难以明确何为最真确的策略时,医师总会按照先入为主或个人经验实施干预,这就是所谓的偏倚。这些选择偏倚、信息偏倚和干预偏倚往往是与生俱来也是难以规避的。而事实是,诸如高血压、心衰等慢性病的临床诊疗所带来的疾病风险增加并不比疾病本身的风险小。例如室性早搏等心律失常行I类抗心律失常药物治疗,不适宜的药物干预可能会带来表明上的心律失常减少,但是否带来最终的心源性猝死减少等硬终点改变尚不得而知,很有可能适得其反。因此,我们总习惯于把多种心律失常比喻成社会上的流氓惯偷:这些东西警察难以将其一网打尽;理想状态下全部被清除既不持久,也不符合社会法则。第六,真理会迟到,绝不会缺席。即所谓基础不牢,地动山摇。当代医学界,指南、共识、声明、警告、说明横飞,我们需要因时因地因人而异地不断客观审视各种新理论、新技术、新方法和新成果背后的原理、机制和细节,不被舆论宣传和专家大腕所惑。RDN的原始构想来自经外科肾交感神经离断术。肾脏交感神经系统主要分布在肾动脉外中膜,而经导管RDN消融是经肾动脉内膜治疗,“隔靴搔痒”能有奇效吗?点状神经末梢组织消融是否等同于神经元和神经纤维离断?神经末梢消融后激发的机体代偿或应激反应我们知道多少?RDN带来的多器官、多系统保护效应与RDN相关性多大?众多医疗中心参与为数不多的案例研究中每个中心每个医师技术差异对同质性的影响……总而言之,不同于海市蜃楼版的高血压疫苗,器械治疗高血压触手可及,虽然暂时失利,但其毕竟是所有心脏科医师和高血压患者的共同理想。这些暂时的挫折不会阻断科学的进步之路,全球有志之士必将披荆斩棘,最终迎来高血压器械治疗的春天。此外,虽然RDN失败给莽信者一记耳光,但这无疑再次让所有的心脏科医师赢得了一次自我剖析和反省自悟的机会:所有的慢性病类如高血压、心衰和房颤,由于其病因学的多样性,绝不是单一因素的消除或单一治疗手段的使用就能达到根治的。“急则治其标,缓则治其本”,标本兼职、综合防控依然是慢性非传染性疾病有效管控的必有之路。