曾纪洲医生的科普号

股骨头坏死临床研究、诊断、治疗的最新进展（2023）_股骨头坏死的2019年修订ARCO分期_早期股骨头坏死的大小和位置的ARCO分类UpdatingOsteonecrosisoftheFemoralHead KoYS,HaJH,ParkJW,LeeYK,KimTY,KooKH.UpdatingOsteonecrosisoftheFemoralHead[J].HipPelvis,2023,35(3):147-156. 转载文章的原链接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37727298/ 转载文章的原链接2：https://www.hipandpelvis.or.kr/journal/view.html?doi=10.5371/hp.2023.35.3.147 AbstractOsteonecrosisofthefemoralhead(ONFH),aconditioncharacterizedbythepresenceofanecroticbonelesioninthefemoralhead,iscausedbyadisruptioninthebloodsupply.Itsoccurrenceismorecommoninyoungandmiddle-agedadultsanditisthemainreasonforperformanceoftotalhiparthroplastyinthisagegroup.Itsincidenceisincreasingalongwithincreaseduseofglucocorticoidsformanagementofadjuvanttherapyfortreatmentofleukemiaaswellasorgantransplantationandothermyelogenousdiseases.Currentinformationonetiologyandpathogenesis,aswellasnaturalhistory自然病史,stagesystem,andtreatmentsisprovidedinthisreview.AdescriptionoftheAssociationResearchCirculationOsseous(ARCO)criteriaforclassificationofglucocorticoids-andalcohol-associatedONFH,2019ARCOstagingsystem,and2021ARCOclassificationusingcomputedtomographyfortheearlystagesofONFHisalsoprovided.股骨头坏死（ONFH）是一种特征为股骨头存在坏死骨病变的疾病，是由血液循环障碍引起的。其发生更常见于年轻和中年成人，是这一年龄组进行全髋关节置换术的主要原因。随着用于治疗白血病和其他髓系疾病的辅助治疗中糖皮质激素的使用增加，其发生率也在上升。本综述提供了关于ONFH的病因和发病机制、自然病程、分期系统以及治疗方法的当前信息。还提供了关于2019年ARCO分期系统和2021年ARCO利用计算机断层扫描进行早期ONFH分类的描述，以及关于糖皮质激素和酒精相关ONFH的ARCO分类标准的描述。 Keywords:Femurheadnecrosis,Etiology,Pathogenesis,Staging,Classification INTRODUCTIONOsteonecrosisofthefemoralhead(ONFH),aconditioncharacterizedbythepresenceofanecroticbonelesioninthefemoralhead,iscausedbyadisruptioninthebloodsupply1).TheincidenceofONFHisincreasingworldwide,particularlyamongyoungandmiddle-agedindividuals2,3,4,5).IntheUnitedStatesalone,theestimatedannualoccurrenceofONFHisapproximately15,000to20,000newcases2,6).SimilartrendshavebeenreportedinEastAsiancountriesincludingJapan,andChina,wheresignificantnumbersofindividualsareaffectedbythiscondition4,5,6,7).InSouthKorea,morethan10,000newcasesofONFHhavebeenreportedannually7,8).Trauma,suchasadisplacedfractureofthefemoralneckorhipdislocation,candamagelocalbloodvesselsandcompromisethesupplyofbloodtothefemoralhead,leadingtodevelopmentofONFH9).Inaddition,non-traumaticriskfactorsassociatedwithONFHincludetheuseofcorticosteroids,excessiveconsumptionofalcoholandtobacco,certainmedicalconditionssuchassicklecelldiseaseandsystemiclupuserythematosus(SLE),aswellasfactorssuchasorgantransplantation,HIV(humanimmunodeficiencyvirus)infection,coagulationdisorders,geneticfactors,Caissondisease(divers),myeloproliferativediseases,andradiationnecrosis9,10,11,12,13,14).OnceONFHhasdeveloped,thesizeandlocationofthenecroticportionarecriticalindeterminingtheriskoffemoralheadcollapse2,15).Theprognosismaybebetterforsmalllesions,whichsometimesremainstablewithoutprogressing,whileprogressiontocollapseismorelikelywithlargerlesionsinvolvingtheweight-bearingareaofthefemoralhead,leadingtodevelopmentofsecondaryarthritisofthehip16,17,18,19).Accurateevaluationandclassificationofthesizeandlocationofthenecroticlesionsisimportanttotheprocessofmakingappropriatedecisionsregardingtreatment.Lesionsthatdifferinsizemayrequiredifferenttreatmentapproacheswiththeaimofpreservingthefemoralheadandpreventingcollapse.Accurateassessmentofthenecroticportioncanbehelpfulindeterminingtheoptimaltreatmentstrategyforeachindividualcase,withtheaimofpreventingfurtherdeteriorationandpreservinghipjointfunction15,20,21,22).Inthisreview,wehaveupdatedcurrentinformationontheetiologyandpathogenesisofthedisease,criteriaforclassificationofalcoholandglucocorticoidassociatedONFH,stagingsystem,classificationforearly-stageONFH,andtreatments. ETIOLOGYCaissondisease,dysbaricONFHindivers,wasfirstreportedin195223).TheassociationofglucocorticoiduseandONFHwasreportedin195724).Bonenecrosisinpatientswithsicklecelldiseasewasreportedinthe1950s25).ExcessivealcoholusehadbeenrecognizedasariskfactorforONFHbythe1960s26).Since1990,associationofhypofibrinolysis,thrombophilia,andimpairedangiogenesisduetoabnormalenzymesandvariouspolymorphismswithONFHhasbeenreported26,27).InvolvementofproteinSandproteinCdeficiencies27,28,29,30),presenceofantiphospholipidantibodies31,32),mutationsinthefactorVLeidenortheprothrombin20210Agene33),polymorphismsoftheplasminogenactivatorinhibitor-1gene(PAI-1)34,35),anddiminishedactivityof5,10-methylenetetrahydrofolatereductase(MTHFR)inhypofibrinolysis/hypercoagulabilityhasbeenreported35).Anassociationofpolymorphismsofvascularendothelialgrowthfactor(VEGF)andpolymorphismintheendothelialnitricoxidesynthasegenewithimpairedangiogenesishasbeenreported21,36,37,38,39).Inaddition,smoking,pelvicradiationtherapy,non-glucocorticoidchemotherapeutics,HIVinfection,rheumaticdisease,Gaucher’sdisease,SLE,andpancreatitishavealsobeenreportedasassociatedconditionsorriskfactorsforONFH40).In2019,aDelphisurveywasconductedbyAssociationResearchCirculationOsseous(ARCO)inordertodevelopcriteriaforclassificationofalcohol-associatedandglucocorticoid-associatedONFH.TheARCOcriteriaforclassificationofalcohol-associatedONFHwereasfollows:(1)patientsmusthaveahistoryofalcoholconsumption>400mL/week(320g/week,anyalcoholicdrink);(2)diagnosisofONFHmustoccurwithinoneyearafterconsumingthisamountofalcohol;and(3)patientsmustnothaveanyriskfactorsotherthanalcoholabuse11).TheARCOcriteriaforclassificationofglucocorticoid-associatedONFHwereasfollows:(1)patientsmusthavetakenglucocorticoidsthattotaledmorethan2gofprednisoloneoritsequivalentinthepreviousthreemonths;(2)diagnosisofosteonecrosismustoccurwithintwoyearsofglucocorticoidusage;and(3)otherthanglucocorticoids,patientsshouldhavenootherriskfactors10). PATHOGENESISThepathogenesisofONFHiscomplexandresearchisongoing.However,overthepastthreedecades,knowledgeofthepathophysiologyofthediseasehasshownsignificantadvancement,andvariousconsensuseshavebeenreached.First,ONFHhasamulti-factorialetiologyinvolvingexposuretoriskfactorsandgeneticpredispositions.Reciprocalinteractionandcooperationoccursamongtheseelementsinthepathogenesis9,12,41).Thisgeneticpredispositionexplainswhytheconditionaffectssomeusersofglucocorticoidsandalcoholicswhileitmaynotaffectothers.Second,thefirsteventofischemiaoccursinthemarrowspace,notinsidethevessel.Third,theprocessofpathogenesisinvolves(1)bonemarrownecrosisanddeathofosteocytes,(2)afibrovascularhealingprocessintheareasurroundingthenecroticmarrowzone,(3)fractureandcollapseofanosteonecroticlesion,and(4)secondaryosteoarthritisofthehip9,12,41). Areliablemodelofthepathophysiologyofnon-traumaticONFHwaspresentedbyARCOin20199).Mesenchymalstemcellsdifferentiatingtoadipocytesarestimulatedbyglucocorticoidsandalcohol,leadingtoactivationofintracellularsynthesisoflipidsandinductionofadipocytehypertrophy42,43,44).Anincreaseinthenumberandvolumeofmarrowfatcellsresultsinintraosseoushypertensioninthefemoralhead,whichcausessqueezingofthevenoussinusoidsandintravascularcoagulation.Thisleadstorestrictionofarterialbloodflow,resultinginischemicalternationsinthefemoralhead.Marrowadipocytesdiewithintwodaysofdevelopingischemia.Theischemiaisusuallyrecoveredbythrombolysisandangiogenesis,andthepresenceoflesionsdoesnotleadtoirreversiblenecrosis.However,incasesofischemiathatissustainedfortwotofivedays,osteocytesdieandvanishcompletelywithin2-4weeks,leavingasequestrum.Becausegradualreplacementofdeadbonewithnewbonedoesnotoccur,aforeignbodyreactionoccursintheareasurroundingthesequestrum,resultingintheformationoffibrovasculartissuethatencapsulatesthelesion.HistologiccriteriaforONFHincludemarrownecrosis,osteocytedeath,andencapsulatingfibrovasculartissue.Advancementoftheischemiclesionisdeterminedbytherestorationofvascularperfusion.Restorationofvascularperfusionishinderedbyhypercoagulability/hypo-fibrinolysisgeneticpredispositionsand/orhypoangiogenesis(Fig.1)9,12,41).  Fig.1Summaryofthepathophysiologyofnon-traumaticosteonecrosisofthefemoralhead.  NATURALHISTORYACCORDINGTOSIZEANDLOCATIONOFOSTEONECROSISThefateofONFHislargelydeterminedbythesizeandlocationofosteonecrosis.Theriskoffemoralheadcollapseisinfluencedbythesizeandlocationofthenecroticportion.Evenwithoutmedicalorsurgicaltreatment,collapseofsmalllesionsseldomoccurs,whereasprogressionoflargelesionsismorelikely,leadingtocollapseofthefemoralhead16,18,19).OnceONFHhasdeveloped,thesizeofthenecroticlesionremainsstableanddoesnotincreaseregardlessoftheprogressionofthedisease45).Thismeansthatexpansionorenlargementofthenecroticportiondoesnotoccurovertimeduringthediseasecourse.Thus,measurementofthesizeofosteonecrosisshouldbeperformedpriortoplanningtreatmentforONFHpatients,andsmallosteonecrosislesionsshouldnotbetreated.Therefore,cautiousassessmentbasedonthesizeofthenecrosisandthepredictedcourseoftheconditionisnecessaryfordeterminingthemostappropriatetreatmentapproachforeachindividual. ARCOSTAGINGThefirstARCOONFHstagingsystemwasdevelopedin1994.However,ithadbeenreportedthatprogressionofastage0lesion:marrownecrosiswithviableosteocytestodefiniteosteonecrosisdoesnotoccur41).Thus,theONFHstagingsystemwasupdatedbyARCOin2019.Inthe2019revisedversionofthestagingsystem,stageIIIwasdividedintotwoparts:earlyIIIAandlateIIIBbasedonaheaddepressiondepthof2mm,sub-classificationofsizeandlocationwasnotincluded,andstage0wasremoved(Fig.2,Table1)46).  Fig.2The2019ARCO(AssociationResearchCirculationOsseous)stagingsystemforosteonecrosisofthefemoralhead.(A)StageI.(B)StageII.(C)StageIIIA.(D)StageIIIB.(E)StageIV.  Table1The2019RevisedARCOStagingforOsteonecrosisoftheFemoralHead股骨头坏死的2019年修订ARCO分期ARCO:AssociationResearchCirculationOsseous,MRI:magneticresonanceimaging,CT:computedtomography. ARCOCLASSIFICATIONOFSIZEANDLOCATIONOFNECROSISINEARLYSTAGEONFH早期股骨头坏死的大小和位置的ARCO分类VarioussystemsforclassificationofONFHhavebeenintroducedinordertocharacterizetheextentandlocationofosteonecrosis.Therearecurrentlythreeclassificationsystemsthatarefrequentlyemployed,JapaneseInvestigationCommittee(JIC)classification,Steinbergclassification,andmodifiedKerboulclassification.However,thereisnoconsensusregardingwhichmethodisuniversallyacknowledged.Developmentofaunifiedsystemforclassifyingtheamountandlocationofosteonecrosiswasrequired.AnovelsystemforclassificationofnecroticsizeandlocationintheearlystageofONFH(pre-collapse)wasdevelopedbyARCOin2021.Usingthatclassification,necroticlesionswereclassifiedintothreetypes:type1isasmalllesion,wherethelateralnecroticmarginismedialtotheapexofthefemoralhead;type2isamedium-sizedlesion,withthelateralnecroticmarginlocatedbetweentheapexofthefemoralheadandthelateralacetabularedge;andtype3isalargelesion,whichextendsoutsidethelateralacetabularedge(Fig.3).The2021ARCOclassificationisconsideredhighlyreliableandvalidanduseofthismethodasaunifiedsystemforclassificationofONFHintheearlystagesisrecommendedbyARCO47).  Fig.3The2021ARCO(AssociationResearchCirculationOsseous)classificationforosteonecrosisofthefemoralheadintheearlystages(computedtomography-based):(A)Type1isasmalllesionthatisrestrictedmedialtotheapexofthefemoralhead;(B)Type2isamedium-sizedlesionwherethelateralmarginofthenecroticportionislocatedbetweentheapexofthefemoralheadandthelateraledgeoftheacetabulum;and(C)Type3isalargelesionthatextendslaterallytothelateraledgeoftheacetabulum. TREATMENTSDeterminingthetreatmentapproachforONFHisbasedonthesizeandlocationofthenecroticlesion,aswellastheriskofprogressiontofemoralheadcollapse.Itshouldbenotedthatprogressiontocollapsedoesnotoftenoccurwithsmalllesionsevenwithoutmedicalorsurgicalintervention,whereasprogressivedeteriorationismorelikelytooccurwithlargerlesions16,18,19).Theextentofthenecroticportionistypicallyestablishedduringtheischemicattack,sothatonceONFHhasdeveloped,thesizeofthelesionremainsconstantregardlessofdiseaseprogressionstage45).Consequently,evaluatingthesizeofthenecroticportionpriortoinitiatingtreatmentisessential,andcautionshouldbeexercisedindeterminingtheeffectivenessofspecifictreatmentmodalities,withconsiderationforthevaryingnaturalcoursesbasedonthesizeandlocationofthenecroticlesion. 1.MedicalTreatmentsSeveralpharmacologicalagentsincludingenoxaparin,statins,bisphosphonates,iloprost,andacetylsalicylicacidhavebeenevaluatedfortheirpotentialtoslowdownorreversetheprogressionofONFH48,49,50,51,52,53,54).However,itisimportanttonotethattheeffectivenessoftheseagentshasnotbeenconclusivelyprovenbasedonhigh-levelevidence20).Inaddition,manyofthesepharmacologicalinterventionshaveshownanassociationwithadversereactionsorsideeffects.Consequently,thereiscurrentlynorecommendedpharmacologicalapproachforthepreventionortreatmentofONFH.Conductofadditionalresearchandclinicaltrialswillberequiredinordertoverifytheefficacyandsafetyofpotentialpharmacologicalinterventionsfortreatmentofthiscondition. 2.CoreDecompressionandBoneMarrowAspirateConcentrationCoredecompression(CD),asurgicaltechnique,iscommonlyusedintheearlystagesofONFH,withtheaimofpreventingcollapseofthefemoralheadandpotentiallyreversingthediseaseprogression.However,resultsregardingtheefficacyofCDhavebeeninconsistent,leadingtoquestionsaboutitseffectiveness55).Inrecentyears,useofthecombinationofCDwithbonemarrowaspirateconcentration(BMAC)therapyasapotentialimprovementhasbeenevaluated.EarlierstudiessuggestedthatenhancedtreatmentoutcomescouldbeachievedwiththeadditionofcelltherapythroughBMAC56,57,58,59,60,61).However,morerecentstudieshavereportednosignificantdifferencesinoutcomesbetweenCDwithBMACandCDalone.Inaddition,highratesofprogressionhavebeenobservedinlargelesionswithuseofbothCDandBMACtherapies62,63,64).TheeffectivenessofBMACremainscontroversialandfurtherresearchwillberequiredinordertoclarifyitsroleinthetreatmentofONFH. 3.OsteotomiesSeveralproceduresforosteotomyoftheproximalfemurhavebeenintroducedintheefforttopreserveosteonecrotichips.Theseproceduresinvolverelocatingthenecroticportionfromtheweight-bearingdometoanon-weight-bearingregion.Certainfactors,includingthepatient’sage(under40years),bodymassindex(below24kg/m2),stageofthedisease(ARCOstage3Aor3B)16,18,46,65),andsizeofthenecroticportion(medium-sizedlesion),shouldbeconsideredwhenselectingcandidatesforosteotomy.Thesecriteriacanbehelpfulinidentifyingsuitablecandidatesforosteotomyprocedures.Amongthesetypesofosteotomy,transtrochantericcurvedvarusosteotomy(TCVO)andtranstrochantericrotationalosteotomy(TRO)havebeenpredominantlyperformedinJapanandSouthKorea66).AstudyconductedbyLeeetal.67)in2017comparedtheoutcomesof91TROsand65TCVOs.Accordingtotheresults,variousaspectsofTCVOwerefoundtobesuperiortothoseofTRO.Shorteroperationtimes,lessbloodloss,lowerratesofpostoperativecollapse,decreasedosteoarthriticchanges(20%vs.37.4%),andalowerrateofconversiontototalhiparthroplasty(THA)(10.8%vs.16.5%)wereobtainedwithuseofTCVO.Basedonthesefindings,TCVOwasrecommendedasthepreferredoptionoverTRO. 4.VascularizedBoneGraftsThetechniqueofvascularizedfibulargraftingwasinitiallyintroducedbyJudetetal.68)in1980andlatergainedpopularitythroughtheworkofUrbaniaketal.69)andYooetal.70).Anotherapproach,vascularizediliacbonegraftingwithapedicleoftheiliaccircumflexartery,hasalsobeenfavoredduetoitsproximitytothefemoralheadandtheabsenceofmicrosurgicalanastomosis71).However,despitetheirpotentialbenefits,vascularizedbonegraftprocedureshavebeencriticizedfortheirtechnicalcomplexitiesandassociateddonorsitemorbidities.Asaresult,useoftheseproceduresiscurrentlylimitedtoaselectfewspecializedcentersworldwidewheretheyareperformedbyexperiencedsurgeons. 5.ResurfacingArthroplastyHipresurfacingarthroplasty(HRA)isregardedasanalternativetoTHA,particularlyinyoungerpatientswhowishtomaintainhighlevelsofactivityaftersurgery72,73).HRAinvolvestheremovalofthedamagedsurfaceofthefemoralheadandtheplacementofametalcap,whilepreservingthefemoralneck.UseofthistechniqueenablesthepreservationofmorebonestockcomparedtoTHA,whichinvolvesthecompleteremovalandreplacementofthefemoralhead.ThepotentialforimprovedrangeofmotionandfunctionisamainadvantageofHRAcomparedtoTHA.ThepreservationofthefemoralneckwithuseofHRAallowsforamorenaturalanatomyandcanpotentiallyreducetheriskofdislocation.Inaddition,useofHRAwiththelargerfemoralheadsizecanresultinenhancedstabilityandcontributetobetterhipkinematics.However,theriskofcomplicationsspecifictoHRA,suchasfemoralneckfracturesandissuesrelatedtometal-on-metalbearingsurfaces,includingmetalionreleaseandadverselocaltissuereactions,maybeincreased74,75,76).Carefuldiscussionofthesefactorswiththepatientisrequired,andtheirindividualsuitabilityforHRAshouldbethoroughlyevaluated.TheuseofHRAinthetreatmentofONFHhasdeclinedsignificantlyasaresultoftheseconcernsandcomplications. 6.THAUsingHighlyCross-LinkedPolyethyleneLinersTheuseofmoredurablebearingmaterialshasgainedtractioninresponsetoconcernsoverexcessivewearratesandosteolysisassociatedwithconventionalpolyethylenebearingsinyoungpatients77).Highlycross-linkedpolyethylene(HXLPE),withenhancedwearresistance,hasrapidlyreplacedconventionalpolyethyleneinmanycases.Thecrosslinkingprocessinvolvesexposingthepolyethylenetoionizingradiationduringmanufacturing,whichincreasesthenumberofcrosslinksandreduceswear.Currentcrosslinkingtechniquesutilizegamma-raysinsteadofelectronbeamirradiation,followedbyannealingorremeltingofthepolyethylene78).HXLPEcanbecombinedwitheithercobaltchromiumorceramicfemoralheads.Promisingclinicalandradiologicalresultshavebeenreportedfromshort-termandmid-termfollow-upstudiesontheuseofHXLPElinersinpatientswithONFH79,80).Inaddition,recentlong-termfollow-upstudieshavereportedagoodsurvivalrateforTHAwithHXLPEliners81,82,83).Conductofadditionalresearchandlong-termstudieswillbenecessaryinordertoevaluatethedurabilityandlongevityofHXLPE. 7.THAUsingCeramic-on-CeramicBearingsThelowestwearrateshavebeenreportedforceramic-on-ceramic(CoC)bearingscomparedtootherbearingmaterials77).However,theuseofCoCbearingsisassociatedwithspecificcomplications.Theimplementationofthesebearingshasledtoconcernsregardingfracturesofceramiccomponentsaswellasaudiblesqueakingnoises84,85).Despitethesepotentialcomplications,severalstudieshavereportedpromisingoutcomesatmid-termandlong-termfollow-upwithuseofCoCTHAinpatientswithONFH86,87,88,89,90).FavorableresultsintermsofwearreductionandimprovedlongevityhavebeenreportedwiththeuseofCoCbearings.AfurtherdecreaseintheincidenceofceramicfracturesaswellasenhancedperformanceofCoCTHAisexpectedwiththeintroductionofnewerceramicmaterials,suchasthedeltaceramic91).However,itisimportanttonotethatthereisstillnoknowledgeregardingthelong-termoutcomesofCoCTHAfortreatmentofONFH.Continuedresearchandconductoflong-termstudieswillbenecessaryforevaluationofthedurability,complications,andoverallsuccessofCoCbearingsinthetreatmentofONFH. SUMMARYExposuretoriskfactorsandgeneticpredispositionscaninfluencethedevelopmentofONFH.Thesizeandlocationoftheosteonecrosisistheprimaryfactorinfluencingtherapidityofdiseaseprogression.Thesizeofosteonecrosisisdeterminedduringtheinitialischemicepisodeandisnotaltered.Advancementofsmalllesionsofosteonecrosisdoesnotoccurevenwithoutintervention,thereforetheydonotrequiretherapy,whereasmostlargelesionsresultincollapseofthefemoralhead.MedicalorsurgicaltreatmentmayberequiredforpainfulONFHhipswithmedium-to-largesizedlesions.Duringthelastfiveyears,ARCOdevelopedcriteriaforclassificationofglucocorticoid-andalcohol-associatedosteonecrosis,revisedthesystemforstagingONFH,anddevelopedasystemforclassificationofsize/locationforearlystageONFH.ARCOhasrecommendedtheuseofthesenewsystemsasunifiedclassificationandstagingsystems.SmalllesionsinONFHdonotprogressandthereforetreatmentistypicallynotrequired.Medicalorsurgicalinterventionsmaybehelpfulinmanagementofmedium-sizedtolargelesionswithaccompanyingpain.Provenefficacyhasnotbeendemonstratedforpharmacologicaltreatments.CDcombinedwithBMACtherapymaynotbeeffectiveintreatmentoflargelesionsandconductofadditionalresearchwillberequired.Thedecisiontoperformosteotomyshouldbetheresultofaselectiveprocess.SelectiveconsiderationanddeliberationarerequiredforHRA.DespitepromisingoutcomesofTHAwithHXLPEorCoCbearingsintheshorttomediumterm,resultsfromlong-termfollow-uparestillanticipated.暴露于危险因素和遗传易感性会影响ONFH的发展。骨坏死的大小和位置是影响疾病进展速度的主要因素。骨坏死的大小在最初缺血发作时就已确定，不会改变。小的骨坏死病变即使不进行干预也不会进展，因此不需要治疗，而大多数大的病变会导致股骨头塌陷。对于伴有疼痛的中等至大面积病变的ONFH髋关节，可能需要进行药物或手术治疗。在过去五年中，ARCO制定了糖皮质激素和酒精相关性骨坏死的分类标准，修订了ONFH分期系统，并开发了一套早期ONFH大小/位置分类系统。ARCO建议使用这些新的分类和分期系统作为统一的标准。ONFH的小病变不会进展，因此通常不需要治疗。对于伴有疼痛的中等至大面积病变，可能需要进行药物或手术干预。药物治疗的有效性尚未得到证实。CD与BMAC疗法联合治疗可能对大面积病变无效，需要进行进一步的研究。进行截骨手术的决定应经过选择性过程。需要对HRA进行有选择的考虑和深思熟虑。尽管HXLPE或CoC轴承的THA在短期内显示出有希望的结果，但长期随访的结果仍需期待。

发育性髋关节发育不良(developmentaldisplasiaofhip，DDH)/先天性髋关节脱位(congenitaldislocationofhip，CDH)研究、诊断、治疗进展(2024年版) 本文重点阐述成人发育性髋关节发育不良（developmentaldisplasiaofhip，DDH）的临床研究、诊断、治疗进展，以期为临床医生诊断、治疗DDH提供决策依据，患者获得满意的疗效。 详见PDF文档，如下：

370万关节置换报告（报告全面共370页）_英国国家关节登记系统第20次年度报告（2023）NJR20thAnnualReport转载文章的原链接1：https://reports.njrcentre.org.uk/portals/0/AR-Introduction转载文章的原链接2：https://reports.njrcentre.org.uk/Portals/0/PDFdownloads/NJR%2020th%20Annual%20Report%202023.pdfIntroductionThisyear2023-24,theNJRcelebratesits20thanniversary.Itbegancapturinghipandkneedatain2003acrossEnglandandWales,buthassinceexpandedtoincorporateankle,elbowandshoulderjointsandcoverNorthernIreland,theIsleofManandGuernsey.Representingagreaternumberofpatients,theNJRnowhasaround3.7millionrecordsandisthelargestorthopaedicregistryintheworld.Theregistryisalwaysstrivingforthebestinpatientoutcomesandsafety.Throughmonitoringtheperformanceofsurgeons,hospitalsandimplants,itisabletoidentifyissuesofsafetyandpoorperformance,apreviousexamplebeingtheuseofmetal-on-metalhipimplants.TheNJRresearchprogrammeincludessupportingfellowshipsandapplicationrequeststouseNJRdata.NJRdatahavebeenusedforawiderangeofresearchstudies,whichhavehighlightedandinformedbestpracticeinjointreplacementsurgery,forthebenefitofpatients.NJRdatawasalsousedinthedevelopmentoftheNJRPatientDecisionSupportTool.Thiscanbeusedbypatientsconsideringjointreplacementsurgerytohelpthemunderstandthepotentialbenefitsandrisksandtomakeinformedchoicesabouttheirtreatmentinshareddecision-makingdiscussionswiththeirclinicians.TheNJRhasidentified,andcontinuestoidentify,theeffectsoftheCOVIDpandemiconthenumberofjointreplacementproceduresbeingundertaken,andthedetrimentaleffectonpatientwaitingtimes.TheNJRwasrecognisedbytheIndependentMedicines＆MedicalDevicesSafetyReview,chairedbyBaronessJuliaCumberlege,whichpublisheditsreportandfindingsin2020,asa‘leaderinitsfield’and‘beinganexemplarregistrywithworld-leadingexpertise’.TheNJRwasthereafteridentifiedinthegovernmentresponseandimplementationreportsasbeing‘widelyregardedassettinginternationalbestpracticeinanalysingoutcomesfordeviceprocedures.’So,what’snext?PatientReportedOutcomeMeasures(PROMs)TheNJRwouldliketomanagethecollectionofPROMsacrossalljointsrecordedintheregistry,(atpresentitonlymanagesthoseforshoulders).TheNJRrecordsrepeatoperations(revisions)asaqualitymeasureofoutcome,butPROMsisamissinglinkenablinganunderstandingofpainandfunctionoutcomes,thatarealsoimportanttopatients.CurrentlyPROMsarecollectedandmanagedbyNHSDigital(whomergedwithNHSEon1February2023),buttheNJRhasfacedchallengesinaccessingtheresource.InrecentyearstheNJRhasproposedtotheNHShowitcouldeffectivelyenhancethecollectionandadministrationofPROMsasitcontinuestoworktirelesslytobuildafullerunderstandingofthesuccessofjointreplacementsurgery.PatientinvolvementTheNJRrecognisesthevalueofpatientsandiskeentoinvolvethemacrossitsworkprogramme.MembershipoftheNJRSteeringCommitteeincludestwopatientmembersandthisyearanNJRpatientnetworkisbeingdeveloped,tostrengthenpatientsupportandensuregreaterinputacrosstheNJR’sworkandactivities.Asapatientwithmusculoskeletaljointissues,onbehalfofmypatientandpublicpeers,IwouldliketothanktheNJRfortheworkitdoes,andtheprogressandachievementsithasmadeoverthelast20years.WelookforwardtothefutureandthecontinueddevelopmentoftheNJRandwhatwillbeaccomplished.WethankpatientsundergoingjointreplacementsurgeryforconsentingtoprovidetheirdataforusebytheNJRandthedataentrystaffinallparticipatinghospitalsandunits,whoensurethatdatacollectedareofhighquality,accurateandcomplete,tomeetthestringentrequirementsforuseofdatabytheNJR.RobinBrittain,withsupportfromGillianCowardNJRPatientRepresentativesOurannualreportTheregistry’spurposeistorecordpatientinformationandprovidedataontheperformanceandlongevityofreplacementjointimplants,thesurgicaloutcomesforthehospitalswheretheseoperationsarecarriedout,andontheperformanceoutcomesofthesurgeonswhoconducttheprocedures.WeproducethisAnnualReport,summarisingourworkandsharingtheanalysisofdata,visuallyintablesandgraphs,forproceduresacrosseachofthejoints,aswellasimplantandhospitaloutcomes.ThereportalsoincludessomeshortexcerptswhichshowcasetheNJR’scontributiontoorthopaedicresearchactivity,demonstratingthevalueoftheuseofthesecollecteddata.Registrydataaremadeavailableunderstrictsecurityconditionstomedicalandacademicresearchers,tofurtherprogressthepoolofworkinmeasuringandunderstandingwhichpracticesprovidebetteroutcomes.TheNJRhasshownthatorthopaedicsurgery,asoneofthemainusersofimplantdevicesintheUK,isdemonstratingthehigheststandardsofpatientsafetywithregardtotheiruse.Akeymessagefromthereportisthatsafetyandclinicaloutcomescontinuetoimprove,asidentifiedthroughthereductionofrevisionsurgery.TheNJR’sdatacollectionandanalysisofaround3.7millionrecordsprovidetheevidencetodrivethecontinuousdevelopmentandimplementationofmeasures,toensureimplantsafetyandtheenhancementofpatientoutcomesisalwaystopoftheagenda,alongsideafocusonreducedrevisionratesyear-on-year,aswellasimprovementsinstandardsinthequalityofcarewhilstalsoaddressingoverallvalueformoneyinjointreplacementsurgery.Summaryofcontent详见PDF文档：

膝关节骨性关节炎阶梯化治疗的新进展(2023)骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，而膝关节骨性关节炎（kneeosteoarthritis，KOA）在临床最常见，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。膝关节骨性关节炎是发病率最高、临床最常见、病程长、阶梯性明显、对个体和社会损害最大的骨关节炎之一。由于种种原因，目前我国各地区、各级医院骨科诊疗水平发展不均衡，关节疾病的诊疗水平参差不齐，对膝关节骨性关节炎的诊疗缺乏系统性的培训、全面深入的认识，难以对膝关节骨性关节炎患者严重程度进行恰当判断，易导致不适合治疗或诊疗延误。有鉴于此，查阅国内外最新文献，聚焦对膝关节骨性关节炎阶梯化治疗：基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四个层次，经过充分细致、广泛深入、独立客观、科学循证的文献分析，总结形成膝关节骨性关节炎阶梯化治疗的图文并茂、容易理解掌握的新进展。以期本新进展为医务人员对膝关节骨性关节炎阶梯化的治疗工作，提供科学、规范、有效的参考。新进展的全文请见PDF文档。

全膝关节置换对线的现代观点（2023）CurrentConceptsinAlignmentinTotalKneeArthroplasty KarasavvidisT,PaganMC,HaddadFS,HirschmannMT,PagnanoMW,VigdorchikJM.CurrentConceptsinAlignmentinTotalKneeArthroplasty[J].JArthroplasty,2023. 转载文章的原链接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36773657/转载文章的原链接2：https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(23)00080-3/fulltext AbstractBackground:Inanefforttoincreasesatisfactionamongtotalkneearthroplasty(TKA)patients,emphasishasbeenplacedonimplantpositioningandlimbalignment.Traditionally,theaimforTKAhasbeentoachieveaneutralmechanicalalignment(MA)tomaximizeimplantlongevity.However,withtherecentspikeininterestinindividualizedalignmenttechniquesandwiththeadventofnewtechnologies,surgeonsareslowlyevolvingawayfromclassicalMA. Methods:ThisreviewelucidatesthedifferencesinalignmenttechniquesforTKA,describestheconceptofkneephenotypes,summarizescomparativestudiesbetweenMAandindividualizedalignment,andprovidesasimplewaytoincorporatethelatterintosurgeons’practice. Results:Inordertomanagepatientsbyapplyingthesestrategiesinday-to-daypractice,abasicunderstandingoftheaforementionedconceptsisessential.Transitiontoanindividualizedalignmenttechniqueshouldbedonegraduallywithcautioninastepwiseapproach. Conclusion:AlignmentandimplantpositioningarenowattheheartofthedebateandsurgeonsareinvestigatingamorepersonalizedapproachtoTKA.  Fig.1.(A)Long-legradiographdemonstratingthemechanicalaxisrelativetotheanatomicalaxisofthelowerextremity.(B)Mechanicalalignmentofthekneeplacescomponentsat90°withthemechanicalaxisofeachbone.(C)Anatomicalalignmentmimicsthenativejointlineformingalateraldistalfemoralangle(LDFA)3°valgustothefemoralmechanicalaxis(alsocommonlydescribedas9°valgustothefemoralanatomicalaxis).Thetibialcomponentsareplacedwithamedialproximaltibial(MPTA)of3°varus.(D)Individualizedalignmenttechniques.  Fig.2.Themeasuredangles:hipekneeeankleangle(HKA,theangleisformedbythelinesconnectingthecentersofthefemoralhead,thekneeandthetalus),femoralmechanicalangle(FMA,theanglebetweenthefemoralmechanicalaxisandatangenttothedistalfemoralcondyles),andtibialmechanicalangle(TMA,theanglebetweenthetibialmechanicalaxisandatangenttotheproximaltibiajointsurface).ImagereproducedfromoriginalworkwithpermissionfromDrMichaelHirschmann.  Fig.3.(A)Lateraldistalfemoralangle(LDFA),medialproximaltibialangle(MPTA),andmechanicalhip-knee-ankleangle(mHKA)inakneewithpreservedjointspaceandmildconstitutionalvarusalignment.(B)Thesamekneefollowingdegenerativelossofmedialjointspace,showingachangeinmHKA(withshifttofurthervarus)butnochangetoLDFAandMPTA.ImagereproducedfromoriginalworkwithpermissionfromDrSamuelMacDessi.  Fig.4.CoronalPlaneAlignmentoftheKneeclassificationwithninetheoreticaltypesoftheknee.ArithmeticHKA,arithmetichip-knee-ankleangle.ImagereproducedfromoriginalworkwithpermissionfromDrSamuelMacDessi.  Fig.5.A-C:Threedistinctcasesin3°ofvarus,demonstratingthatnotallvaruskneesarethesame.  Fig.6.Valguskneecase.  Fig.7.ExtremecaseCPAKtype1totype7.  Fig.8.OverlayhistogramofpreoperativeandpostoperativedistributionsinKATKA(unpublisheddata).  

膝关节置换常识与术后康复策略（2023）置换病损的膝关节您走的每一步都要使用膝关节，因此，膝关节的病变或损伤所带来的痛苦能使人对生活感到灰心丧气。即使是蹲下来拿报纸这样的小事，也会引起疼痛。但是您没有必要一直这样，骨科医生能够对许多这样的病人进行膝关节置换。该手术安全、有效，对许多病人来说，做手术意味着能够恢复无疼的活动。我们将帮助您了解膝关节置换手术对您的意义，还能解答您的许多问题。有严重病变的膝关节无论年龄大小，膝关节的问题都会影响您喜爱的活动。疼痛和僵硬导致日常工作受到限制。这些情况还会随时间逐渐加重。膝关节的疼痛可由以下原因引起：1.较重的膝关节创伤没有进行适当地治疗；2.膝关节慢性的疾病3.常年的持续使用膝关节导致的磨损手术的目的您没有必要在您的后半生仍然与膝关节疼痛做伴。全膝关节置换能够减轻膝关节疼痛。在手术中，有问题的膝关节将被人工关节（假体）所替代。手术不能使您变得年轻，但能够带来真正的好处。膝关节置换的好处手术后，您的活动将会变得很容易。绝大多数病人能够享受到以下的好处：1.极大地减轻或消除关节疼痛。2.增加腿部力量。没有膝关节的疼痛，您能够经常地活动，这样能够增加肌肉力量。3.提高生活质量。术后您能够舒适地进行日常工作和低强度的活动。4.获得自由活动能力。大多数置换的膝关节能够维持很多年。切除有病变的膝关节表面人工膝关节膝关节被人工关节所替代膝关节是怎样工作的正常的膝关节能够容易地屈曲、吸收压力、平稳地滑动。这使您能够无疼地行走、下蹲、旋转。当膝关节病损后，就失去了缓冲压力的能力。活动时就会感到疼痛。有时候，病损的膝关节在休息时也会感觉疼痛、出现肿胀。健康的膝关节健康的膝关节是一个铰链关节，连接着股骨和胫骨。健康的膝关节有光滑的组织覆盖，能够自由地活动。1.软骨：是一层光滑、柔软的组织。它覆盖在股骨、胫骨的末端以及膝盖骨的内面。正常时能够吸收压力，使关节自由地滑动。2.韧带：是另一种软组织。维持膝关节各骨间的正常位置。3.肌肉：使关节和腿运动。4.肌腱：将肌肉固定在骨头上。病损的膝关节当膝关节的一个或几个部位病损后，关节活动将会受到影响。时间长了，软骨开始碎裂或磨损。由于软骨不能自我修复，损伤逐渐加重。起初仅感到一点僵硬，当骨与骨直接摩擦时就会出现疼痛。骨关节炎常年的正常使用也能引起软骨的碎裂、磨损（骨关节炎）。暴露的骨相互摩擦将导致粗糙、凹陷。如果存在过度负重或力线不正常的问题，如膝内翻、膝外翻，膝关节受力增加，能使磨损加快。炎性关节炎慢性疾病如类风湿性关节炎、痛风能够使关节肿胀、发热。疾病进展将引起软骨破坏、关节僵硬。创伤性关节炎外伤能使膝关节受损。如果没有适当地治疗，关节可能额外受力。时间长了，软骨将会磨损（创伤性关节炎）。手术适合您吗？医生会尽量使用药物来减轻您病损的膝关节疼痛，也可以使用膝关节镜来治疗。如果这些都没有效果，全膝关节置换就值得考虑。您需要进行全面检查和拍X线片，医生会评估您的膝关节病损的状况。在制定治疗计划时，医生将考虑何种手术最适合您。全膝关节置换术的适应证：1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关节炎、血友病性关节炎等。2.创伤性关节炎。3.严重髌股关节骨关节炎。4.截骨术后进展性骨关节炎。5.合并骨软骨坏死性骨关节炎。6.稳定的感染性关节炎后遗症。全膝关节置换术的禁忌证：膝关节周围肌肉严重挛缩者。对于存在严重骨质疏松、关节不稳、屈膝挛缩畸形大于60º、纤维性关节融合以及体重过度超重者应慎重选择。病史包括以前的所有医疗情况。应该告诉医生膝关节怎样受的伤或发的病、使疼痛加重的各种原因、其他关节的问题以及有否出血或麻醉药方面的问题。体检医生将全面检查您的膝关节，确定肿胀的范围，检查肌肉、韧带和关节的力量、稳定性、活动范围。还将检查是否有其他能够引起膝关节或其周围疼痛的问题，如受压的腰骶神经根等。X线片X线片能提供病损膝关节的影象，显示关节形状、大小的变化。骨刺、骨囊肿、凹陷都能够看到，它们出现在软骨磨损的地方。X线片还能帮助医生确定假体的具体放置部位。治疗计划医生使用检查和化验结果来制定适合您的治疗计划。根据年龄和损伤程度，为您提供最好的解决方法。人工关节能够维持很多年，而且磨损后还能更新。但是，如果您比较年轻，医生可能会建议推迟手术，使用药物或关节镜来控制症状，直到适合做关节置换的时候。为手术做准备或许，您应该在手术前在家里做一些小小的改变，这样会使术后的恢复变得方便些。记得在术前解决内科和牙科疾病并戒烟，以减少手术风险，提高恢复的可能性。家里的准备为使术后的生活更方便和安全，您应该减少室内的危险，同时减少限制上下楼的次数。把东西放在容易拿到的地方，准备一些罐装或冷冻食品，去除容易绊倒的东西。去看您的医生您需要查心电图以确定可以使用何种麻醉药。还要进行胸X线以及化验检查，医生将告诉您任何发现的问题，高血压、糖尿病需要在术前进行治疗。服药情况非常重要的是，告诉医生您服用的所有药物，包括偶尔使用的。有些对麻醉药有影响，其他如阿司匹林、布洛芬能增加出血。为了避免出现问题，术前需要停止服用一些药物。完成牙科治疗在术前解决牙齿和牙龈的问题。否则，细菌就可能从口腔进入血液，使新关节感染。这将减慢恢复的速度，严重关节感染时必须取出关节假体。膝关节置换手术您要在手术前几天到达医院。有时候，术前检查需要在术前几天内完成。按照医生的指导完成术前的准备。到医院以后，有几张表格需要填写，麻醉师会告诉您有关的问题。有点紧张是很正常的，但您要知道，这是一个通常有良好效果的普通手术。术前准备您将被告知术前何时停止进食、水。如果有需要每天服用的药物，询问是否可以在手术那天早上继续服用。在医院里，将检查体温、脉搏、呼吸及血压。需要建立输液通道以便在手术中输液和给药。风险及并发症与任何手术一样，膝关节置换也有可能的风险及并发症，好在发生的概率极低。手术过程手术人员准备好后，您会被送进手术室。首先进行麻醉，这能够使您在睡眠中度过手术过程，或使腰部以下麻木。然后，在膝关节前方做切口，有病损的骨将被清除，代之以新的关节。然后缝合切口。骨的准备病损关节的骨性表面将被切割塑型以适合安放假体。此时需要检查假体的大小和力线。组合新关节假体合适后，各部分将被安放在股骨、胫骨和髌骨表面，这些组成了新关节。在恢复室手术后，您将送入麻醉后恢复室，或被直接送回病房。有人密切监护您的情况，并给予止疼药。您可能还要留置导尿管和伤口引流管。膝关节部位可能要使用CPM（持续性被动活动器）来活动膝关节，防止僵硬。住院期间苏醒后，您将回到病房。您的家人和朋友可以来看望您。您会感到切口疼痛，为了达到最佳的止疼效果，您需要准确地回答疼痛程度。不久，理疗师就要开始治疗了，为了更快、更安全地康复，按照他们教您的去做。CPM用来维持膝关节的活动度在病房手术当天和最初的几天，您会被密切照看。可能会使用以下设备。1.CPM用来维持膝关节的活动度。2.床上悬挂横杆，在改变位置时帮助抬起身体。3.特殊的长袜或足底泵用来减少血栓的危险，也可能使用药物来防止血栓。止疼最初的几天，可能需要注射或静点止疼药。即使这样，也会有一点疼痛，如果药物根本没有效果，一定要告诉护士。主动控制止疼法主动控制止疼法使您自己控制止疼药的使用。当您按下止痛泵按钮，止疼药就通过静脉通道进入体内。它可以提供稳定的止疼效果，而且由于其内在的安全设置，您不会使用过多的药物。手术后，只要麻醉一恢复，就应当主动练习踝关节屈伸特殊治疗住院期间，您将学习能帮助您重返正常生活的技巧。您会学习如何加强腿部力量、行走。为使活动更容易，在活动前使用些止疼药。获得力量理疗计划通常以轻柔地活动开始。要学习增加血流和控制肿胀的方法。锻炼股四头肌加强腿部力量，能使关节更加稳定，从而保护关节。练习还帮助您达到无痛负重的目标。股四头肌锻炼：平躺，双下肢伸直，先抬一条腿，离床30厘米即可，坚持10秒钟，放下，放松10秒钟，这称为1次。然后重复上述动作。每天早晚各50次。双下肢交替进行。重新行走如果体力足够，在手术后一两天，您就可以站立了，当然这要由医生决定。但输液仍然保留着，使用步行器可能有点不便。不要着急，理疗师会帮助您，教您感觉新关节能够负担多大的体重。经过练习，很快就能在步行器的帮助下行走了。如何迈步行走先用习步架辅助行走，待重心稳定，改用双侧腋杖。先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿，再将未手术的腿跟上。如此循环。平衡训练跑步机训练如何用双拐迈步行走1.将身体的重量放在双手，而不是腋下2.先迈出手术的腿同时向前移动拐杖3.再迈出健腿到双拐前如何上下楼梯上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶；下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶。使肺更清晰任何手术之后，肺部都可能出现液体的积聚。深呼吸和咳嗽排痰能够防止肺炎的发生。您应该经常这样做—每小时至少几次。可使用肺活量计能帮助您进行深呼吸。康复期无论在家里还是在康复机构中，您都要注意保护您的新关节。练习那些能够增加力量和活动范围的动作。为了最好的恢复，应该避免有危险的动作，定期回医院复查。慢慢地恢复活动，在刚开始的时候，膝关节有一点僵硬是正常的。增加肌肉力量强壮的腿部肌肉能够减少膝关节的受力，这能使关节维持更久。股四头肌练习最简单易行的方法为练习直腿抬高。将足尖使劲往回勾，蹦紧大腿、小腿前面的肌肉，膝关节蹦直，将大腿缓缓抬离床面，再缓缓放下，如此反复。增加关节活动坐位屈膝练习能使新关节屈曲更平稳。按照学的动作练习膝关节的屈伸。1.坐在椅子上，将毛巾放在新关节下。2.将腿尽量伸直，维持动作，数到5。3.然后尽量屈曲膝关节，维持动作，数到5。4.不断重复。有时需要康复治疗师协助活动膝关节复查术后的复查能让医生确定您的关节愈合情况。切口缝合线一般在术后2周拆除。当您有以下症状时，去医院检查：1.膝关节疼痛增加；2.小腿或大腿的疼痛或肿胀；3.切口部位异常的发红、热或流脓；4.呼吸困难或胸疼；5.发热超过38℃。避免危险的活动一些活动能增加新关节的压力，从而使假体磨损加快。要注意保护新关节：1.会出现这种情况，如图。不要扭曲膝关节，当您转身但没有移动脚时，不要进行高强度的活动，如跑、跳、竞走或打篮球。避免扭曲膝关节，应当先移动脚，再转身恢复活动每天练习行走以增加力量。每周逐渐增加活动量。术后一月就可以开车或恢复办公室工作。如果工作强度较大，如重体力劳动，工作前就需要休息3-4月。全膝关节置换是一种较大的手术，所以需要几个月的时间才能真正地完全恢复。典型病例术前大体图片术前正位X线片术前侧位X线片术前大体正面图片术后大体正面图片术前大体侧面图片术后大体侧面图片术后正位X线片术后侧位X线片

??人工全膝关节置换术的适应证1、膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关节炎、血友病性关节炎等2、创伤性关节炎3、严重髌股关节骨关节炎4、截骨术后进展性骨关节炎5、合并骨软骨坏死性骨关节炎6、稳定的感染性关节炎后遗症??人工全膝关节表面置换术的适宜年龄?????????55岁至75岁，适当可放宽在50岁至80岁。特殊情况，特殊处理。?人工全膝关节置换术的禁忌症1、膝关节周围肌肉严重挛缩者2、严重骨质疏松、关节不稳、屈膝挛缩畸形大于60o、纤维性关节融合以及体重过度超重者应慎重选择?一、人工膝关节概述???膝关节如果发生严重病变，会引起疼痛，以致行动不便，无法应付日常生活起居。骨科医师使用现代科技材料及精湛的开刀技术，可安全的为病患置换人工膝关节，去除病患的疼痛并恢复其日常活动的能力。?二、膝关节之构造???膝关节位于人体大腿与小腿之间，由股骨远端关节软骨和胫骨、腓骨近端关节软骨组成。在胫骨关节表面两侧各有一半月状软骨，其功用是吸收膝关节间的压力。并由韧带及肌肉覆盖。其中髌骨可保护膝关节,十字韧带能防止膝关节移位，在膝关节中有滑液囊，其中细胞能分泌关节液，其作用是润滑关节使活动自如。???（一）正常膝关节???什么是下肢解剖轴线、机械轴线？??????在正常生理情况下，当人体站立位时，股骨头的中心、距小腿关节的中心应处于同一条直线，此直线即为下肢的机械轴线或力学轴线。经股骨干的股骨解剖轴与机械轴在膝关节中心的夹角平均约为6°；胫股角是股骨的解剖轴线与胫骨解剖轴线在膝关节中心形成的向外侧的夹角，此夹角平均174°。正确认识和理解股骨解剖轴线下肢机械轴及角度的意义对于在TKA术中重建正常的下肢对线至关重要。在病理情况下，由于膝关节的内／外翻畸形，正常的胫股角将发生变化，下肢的机械轴将不可能通过膝关节的中心。这是在膝关节置换的术前计划和术中需要通过测量和截骨解决的关键问题。膝关节线的升高或降低将影响到骸骨和滑车的相对位置，导致高位或低位骸骨。因此TKA中重建关节线的正常高度也是手术的重要环节。另一方面，解剖上胫骨关节线在矢状面上虽有一定的后倾，考虑到半月板因素，事实上胫骨关节面的后倾几乎为零。因此强调膝关节假体胫骨的后倾意义不大。?（二）异常膝关节：（整个膝关节内翻如同O型腿或外翻如同X型腿）???三、人工膝关节的组成???人工膝关节由股骨、胫骨和髌骨三部分假体组成，股骨假体为钴合金，胫骨假体由钛合金和高分子聚乙烯组成，髌骨假体由高分子聚乙烯组成。您的骨科医师将会根据您的膝关节选择最佳的人工膝关节假体进行置换手术，取代原来损坏的关节表面。四、何为换人工关节???一旦膝关节发生病变，关节间隙变窄、关节面软骨遭磨损破坏，甚至缺损变形而引起疼痛，就会造成日常生活行动受限。常见的原因有骨性关节炎（退化性关节炎俗称骨刺）、类风湿性关节炎、外伤性关节炎、痛风性关节炎、骨坏死等。经由外科手术装上人工膝关节可得到以下改善：??（1）消除膝关节疾病所引起疼痛??（2）矫正膝关节畸形??（3）增加膝关节活动度。??（4）改善及促膝关节功能。???五、住院检查???当您入院须接受以下检查：???（1）问诊及身体检查（2）胸部X光（3）膝部X光（4）血液检查（5）尿液检查（6）心电图???六、手术前注意事项???为了使手术顺利进行及手术迅速恢复健康：???（1）有口腔疾病、脚气、感冒或其他疾病时，须告诉医师，以便给抗生素等预防术后感染。（2）如果服用阿司匹林、利血平，请在大夫指导下停用阿司匹林、利血平一周；不乱服成药（3）多喝水预防尿路感染（4）不抽烟及不喝酒（5）清洁身体预防感染（6）术前2周内不要在患肢打针或有刮伤。如果有关节腔内注射药物的情况，需在停止关节腔内注射药物后2周方可手术。（7）指甲平剪???七、手术后在恢复室的照顾???当手术完成后在恢复室醒来时，可能会觉得畏寒，而且有无力及头痛脚轻的感受，随后渐渐感到伤口疼痛。恢复室护士将提供下列照顾病患：???（1）测量血压、呼吸及脉搏的次数（2）鼓励深呼吸及咳嗽（3）伤口疼痛时，依医师指示给予止痛剂（4）测量患肢伤口引流液的量（5）如有恶心、呕吐或想解尿，请即通知护士（6）情况稳定后，将由工作人员及亲属伴随送病患回病房。???八、手术后在病房的照顾???（1）每两小时由护士或家属协助翻身一次。（2）患肢会有弹性绷带包扎防止伤口渗血，引流污血的伤口引流管通常放置一天后拔除。（3）观察患肢末梢的皮肤颜色、温度及疼痛情形。（4）使用冰敷、更换姿势及放松技巧皆可减轻伤口疼痛，必要时可依医嘱口服或注射止痛药。（5）手术后伤口保持清洁干燥即可大约10-14天拆线。???九、手术后康复运动???人工膝关节术后的康复复健，主要是强化膝关节周围的肌肉力量，恢复膝关节的活动度，直到病人能照顾自己为止。???（1）手术后第一天，依医师指示用膝关节被动活动器（CPM）练习膝关节活动，通常由30度开始每天根据病患忍受度增加10度，帮助病患在出院前膝关节能弯曲至?90?度以上。?（2）在医护人员及物理治疗师指导下做膝关节肌肉康复训练，并训练病患如何正确上、下床、使用助行器（拐杖）行走或上下楼梯，使病患尽早恢复日常生活的功能。????十、出院后注意事项??（1）回家后，仍继续做膝关节弯曲、伸张及肌肉复健运动。??（2）保持伤口清洁干燥，术后三周可采淋浴，手术后伤口外侧会有麻木感,这是正常现象。???（3）拔牙、感冒或其他疾病时，须告诉医师曾换人工膝关节，以便给抗生素,预防感染。??（4）一般手术后，三周后不必用助行器/拐杖。??（5）三个月后可游泳、打高尔夫及其他温和性运动，但避免跳跃、赛跑、网球、篮球等剧烈运动。??（6）请依照医师指示定期回诊，若有以下情形请速回门诊检查：?????伤口有红肿热痛，有异常脓性分泌物。??????患肢肿胀压痛而不能增加活动量。??????跌倒或挫伤等，而使膝关节再度受伤。?十一、?人工关节能够使用多少年？???许多患者会因为各种原因引起的晚期关节病治疗需要而接受人工关节置换手术。截止目前为止，人工髋关节置换手术与人工膝关节置换手术已经在全球范围内得到疗效肯定，尤其是髋关节置换，国外已经有初次置换后成功使用30余年的报道。该手术种类在我们国家开展的历史也有20～30年了，在这方面也积累了大量成功的经验。我们国家人口众多，关节病人也特别多，许多需要进行手术的患者因为多种原因，比如对手术的顾虑，费用等，没有及时接受手术治疗，当然的确有一些不成功的案例，比如感染，反复脱位等并发症负面影响了手术的开展。许多患者和家属会在接受手术之前咨询一个问题，人工关节能用多少年？这个问题的确不能简单回答，因为其与下列因素有关。?????（一）手术质量是影响人工关节使用年限的最主要的因素????人工关节由于材料，设计工艺及摩擦面构成等因素的差异，会有质量区别，但一旦组装到人体内后，能否及时稳定并正常发挥作用，关键是手术质量。手术质量取决于病情程度，医生对关节置换技术的理解和合理应用，以及预防各种并发症的发生。????（二）患者术后的合理使用????影响人工关节磨损率的重要因素是如何减少不必要的磨损。人工关节在使用多年后会产生磨损颗粒，这些颗粒可以诱发人体组织的局部和全身反应。这种反应会进一步引起关节周围骨质的溶骨变化。如果假体周围的溶骨反应发展到一定程度会对关节稳定性构成不良影响，最终导致假体松动。所以，减少关节磨损就很重要。做手术的目的是消除疼痛和改善生活质量，只要术后合理使用，一般不会影响关节的正常使用年限。一般而言，正常使用15年～20年多没有问题。生活中应该避免剧烈运动和损伤，这样肯定会延长使用时间，25年也不是没有可能。????（三）人工关节本身质量???人工关节本身的质量也是影响关节使用年限的重要因素。目前生物固定型关节的假体表面处理技术已经明显提高，只要手术安装技术到位，骨长入会很顺利，在术后2-3个月内达到生物稳定。骨水泥固定技术由于第3-4代手术技术的提高，假体的即可稳定性和长期稳定性明显提高。关节摩擦面的构成因素也有很大改善，如金属-金属搭配，陶瓷-陶瓷搭配，金属-高分子聚乙烯搭配等，明显减少摩擦。从理论上讲，关节摩擦面磨损率低，关节磨损颗粒引起的溶骨反应就会少，对关节稳定性的危害就会少。还有一个现实问题要讲，理想的关节假体能够补偿手术医生的技术缺陷，而任何好的假体要取得优良效果，只能通过手术医生的精湛技术操作来实现。?（四）人工关节科学是一个发展中的科学???人工关节手术的技术和关节假体质量在过去的10年里已经明显提高了一个崭新的层次。由于生物材料和人体生物反应的未知因素还很多，而且许多原发疾病，如类风湿性关节炎等，不可能因为一次手术而治愈，骨质疏松等会影响假体的长期稳定性，所以目前该技术还不能在任何年龄都为患者服务终生。人工关节松动后可以进行手术翻修，而且翻修后仍然可以为患者提供服务。相信随着科学发展，人工关节的“零”磨损时代的到来只是时间问题。????（五）人工关节置换手术是挽救晚期关节病的成功手术，也是不断发展完善的手术，值得推荐。?

概述盘状半月板又称盘状软骨，是指半月板的形态异常，较正常的半月板大而厚，尤其是在体部呈盘状因而得名，在人群中发生率约为3% ~5%。发病原因至今不明。盘状半月板是一种少见的半月板畸形，外侧半月板多于内侧。据报告盘状外侧半月板的发生率在日本和韩国患者中为26%，而在其它国家的患者中不到1%；内侧盘状半月板的发生率为0%～0.3%。分类盘状半月板的具体分类：据Watanabe等的分类系统，按照外侧胫骨平台覆盖的程度和后方半月板胫骨附着部是否正常，将外侧盘状半月板分为完全、不完全和Wrisberg型。完全型和不完全型更为常见，呈盘状，并有半月板的后部附着。这两种类型常无症状，在膝关节屈、伸活动过程中，没有半月板的异常活动。假如一个不完全或完全型盘状半月板发生了撕裂，症状与其它半月板撕裂相似。包括外侧关节间隙压痛、弹响和渗出。Wrisberg韧带型盘状半月板通常在大小和形状上接近正常，除了Wrisberg韧带外，无后部附着。由于此类型半月板并不呈盘状，Neuschwander 等将其描述为缺少后冠状韧带的外侧半月板变异。以区别于真正的盘状半月板。与完全型或不完全型相比，Wrisberg型盘状半月板常见于更年轻的患者，并不伴有外伤。此型盘状半月板的异常活动可导致膝关节屈伸过程中出现弹响(“膝关节弹响综合征”)。内侧盘状半月板较外侧盘状半月板少得多，半月板呈盘状，更常伴有外伤，通常为半月板撕裂。多数内侧盘状半月板患者的症状与内侧半月板撕裂一致。盘状半月板在X线图象上常呈阴性，除非采用MRI检查，否则术前可能无法做出诊断。组织来源 胚胎分为三层，中胚层分化出一支：轴旁中胚层。此层分化而成生骨节、生肌节、生皮节，其中生骨节生成了人体中轴骨，即脊柱；生皮节生出真皮来（表皮来自外胚层）；而生肌节不仅生成了躯干骨骼肌，还分化出“肢芽”，再由肢芽分化出四肢肌和四肢骨。股骨和胫骨中胚叶细胞分化成膝关节内外软骨板，彼此相连成盘状，在胎儿发育过程中软骨板的中央部分逐渐吸收，形成典型的半月板。 半月板就是膝关节上下两个长骨之间的一层软骨垫，左右膝关节皆有内侧、外侧两块，它们有缓冲关节运动、润滑关节、保护关节面和增加关节活动的稳定性的作用。 软骨分三种：透明软骨，如鼻软骨、气管等；弹性软骨，如耳软骨、会厌等；纤维软骨，如椎间盘、关节盘、耻骨联合等。半月板属于纤维软骨。三者区别在于，软骨内有无纤维束。透明软骨没有纤维组织，弹性软骨内有网状弹性纤维，而纤维软骨内排列有整齐的胶原纤维束。 有人认为，半月板生成之初，皆为盘状，中间附着于胫骨上平台的髁间隆起上，外周附于关节囊。后中间部分因受股（胫？）骨髁压迫而逐渐吸收，只剩下边缘，形成两个“弯月”形垫板，于是有了前角、体部、后角三部分。内侧半月板较薄（是否为压力过小所致？），呈“C”形，后角因经常屈膝运动等因素刺激，较前角宽大（刺激能使软骨变粗大吗－－－待研究）；外侧半月板近“O"形，前后角大小形态相近。而盘状半月板者，则为发育过程中，吸收不完全，而致半月板呈现为“盘状”。还有人认为盘状半月板为先天畸形，与发育因素无关。 更有人认为，盘状半月板为增生肥厚所致，和先天无关。半月板为何会增生肥厚呢？有研究者认为，曲度较大的外侧半月板，后角无附着点，而由韧带所系，可处游离状态，在膝关节伸直时，半月板被挤向内侧髁间窝后，而屈膝时，由于腘肌腱及前方冠状韧带拉扯，可使之外移，如此内外异常活动，半月板被研磨增厚形成盘状半月板。这种观点和前种观点有本质的不同，因为这种已经把盘状半月板当成是一种运动损伤，一种病理变化，而不是先天发育不良。致病病机理及分型 多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 在严重创伤病例，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤的部位。可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。盘状半月板的特点 半月板外侧三分之一的血管较丰富，而中间三分之一仅有很少的毛细血管，内侧为无血区。盘状半月板比正常半月板大，中间血供更为不足，自然更容易受到损伤。而且，正常半月板具有卷曲、收缩的变形能力，在膝关节屈伸活动过程中，可适应性微动，而盘状半月板中间肥厚的部分缺乏韧带的制导，无法随股骨髁的运动而相应形变，导致应力集中、滑液敷布不均，从而诱发关节内损伤。同时，外侧盘状半月板往往合并有膝关节骨性及肌肉、韧带等处的异常改变，更易诱导盘状半月板出现问题。另外，从组织学的角度来讲，盘状半月板失去了正常半月板所具有的径向和环形纤维的规则排列，更没有纵向排列的纤维，其纤维排列杂乱无序，同时内部有许多均质的胶原结构，这些导致它不能很好地完成负荷的传递和转化，更易在承受负荷时，尤其在膝关节运动不协调时突然撕裂。而随着年龄的增大，膝关节的老化，也将诱使盘状半月板患者更易发生半月板损伤。半月板撕裂 是体育运动中非常常见的一种运动创伤，往往由于关节活动的不协调，如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等膝关节扭伤时，导致半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。如果同时存在其它情况，如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等，则更容易引起撕裂。老年人由于半月板有退变老化，也很容易引起撕裂。而这些撕裂的引起甚至可以没有明显的外伤。体格检查压痛部位压痛的部位一般即为病变的部位，对半月板损伤的诊断及确定其损伤部位均有重要意义。 检查时将膝置于半屈曲位，在膝关节内侧和外侧间隙，沿胫骨髁的上缘（即半月板的边缘部），用拇指由前往后逐点按压，在半月板损伤处有固定压痛。如在按压的同时，将膝被动屈伸或内外旋转小腿，疼痛更为显著，有时还可触及到异常活动的半月板。麦氏（McMurray）试验患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋，逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性，根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。强力过伸或过屈试验 将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。侧压试验 膝伸直位，强力被动内收或外展膝部，如有半月板损伤，患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。单腿下蹲试验用单腿持重从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。重力试验 病人取侧卧位，抬起下肢作膝关节主动屈伸活动，患侧关节间隙向下时，因损伤的半月板受挤压而引起疼痛；反之，患侧关节间隙向上时，则无疼痛。研磨试验病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，则无疼痛。辅助检查MR检查半月板系由纤维软骨构成，在所有脉冲序列上均表现为低信号结构。最好在矢状面图像观察半月板的切面。在关节中心部位半月板表现为低信号三角形；在关节周围部半月板显示蝴蝶结样形状，亦呈低信号。在半月板的纤维软骨正常低信号内常可见到信号增高区，这些高信号区可分为Ⅰ级（球状）、Ⅱ级(线状)及Ⅲ级。Ⅰ级、Ⅱ级信号改变不延伸至半月板的关节表面，因此不代表撕裂。这些信号改变符合粘液样退行性改变，这种变化用关节镜见不到。相反地，Ⅲ级线样异常信号延伸到上或下关节面，则代表撕裂。半月板位于胫骨平台和股骨内外髁关节软骨之间，属于纤维软骨(组织学上主要成分为I型胶原组织)，由于该型胶原组织中的氢原子固定在多肽形成的致密网架上，不能参与MR成像，所以在所有扫描序列中为均匀低信号,在矢状位上呈类“蝴蝶结”形或楔形。半月板损伤后MRI的主要表现为半月板信号异常及形态不完整，即在T2WI及STIR扫描序列中，半月板内出现异常高信号灶。MR分型 肥角型、板型和楔型，肥角型示前后角肥大，而中间较薄；板型则比较均一；楔形半月板表现为中间低周边高的斜坡状。三者的易损伤度依次递减。东方人发生盘状半月板的几率高于欧美人。但奇怪的是，东方人多发生在外侧半月板，而欧美人以内侧多见。这其中的原因，仍待研究（是否和站姿有关？中国人常喜欢膝内扣，外侧半月板受力多）。诊断盘状半月板患者，未受伤前，多与常人无异，少数可在屈膝等活动时发现膝关节有弹响。多数患者是在膝关节受伤拍片时发现的。X平片常表现不明显，比如外侧盘状半月板者查X平片，可发现膝关节外侧间隙增宽、腓骨高位及胫骨前棘发育不良等，但这些均不能作为确诊依据。诊断的金标准是关节镜检查所见，而且关节镜下可以直接手术将损伤的盘状半月板切除。但关节镜也是有创的，作为诊断，临床一般用骨科查体配合MRI检查。 半月板的骨科查体常用过伸过屈试验和旋转挤压试验（麦氏征），前者确定半月板损伤是在前角还是后角，后者可具体查出半月板损伤的部分。现在临床最常用的还是MRI诊断，其诊断标准就是：矢状面上以5mm层厚扫描，有3个或3个以上层面半月板前后角相连形成“领结”样改变；冠状面上半月板体部最窄处的宽度大于15mm或者超过胫骨内（外）侧平台关节面的一半以上。治疗盘状半月板未损伤前，一般不主张手术切除。在出现损伤后，则切除损伤区及多余区时，一般宜适当地保留半月板边沿，以免膝关节上下软骨直接接触，更早地引起关节退变。有的患者在切除盘状半月板及损伤区保留边沿区后，能慢慢恢复成正常形状半月板，仍能完全正常运动。手术前后，为保关节的稳定性，患者宜加强股四头肌锻练。

关节穿刺术适用证1、四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。2、关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。药物适用证适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。玻璃酸钠注射液的作用机理有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。通过对骨关节炎病人滑液研究，发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度，重建透明质酸对关节软骨的保护作用，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集，对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化，近期的应用报道不少，对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗，而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物，其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中，尤其是在关节滑液中，对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质，它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性，在高剪切力状态下(快速运动)，滑液主要表现为弹性，透明质酸钠分子网储存量，起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动)，滑液主要表现为粘性，能量通过透明质酸钠分子网消散，因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性，缓解滑膜炎症，减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛，同时能改善关节内环境，为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复，其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。术前准备（1）准备18～20号穿刺针及注射器。（2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。穿刺方法患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。肩关节穿刺术患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。肩关节穿刺途径可在肩关节前方或侧方，常在三角肌前缘进针。肩关节腔穿刺注射方法:取坐位或仰卧位,患肩关节暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm处做为穿刺点,严格穿刺消毒铺巾程序,戴无菌手套,注意严格规范的无菌操作技术,应用普通7号注射针头垂直皮肤穿刺,有落空感进入关节腔内,注射后贴消毒敷料24 h。肘关节肘关节穿刺点一般在肘后鹰嘴与肱骨外髁之间。鉴于肘部重要的血管神经的上述行径，故肘关节穿刺及手术入路多在关节的背侧及背外侧进行。肘关节屈曲90o，紧依桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡骨头亦可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。腕关节腕关节穿刺点可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间,可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。髋关节髋关节穿刺点在髂前上棘与耻骨嵴连线中点、股动脉外侧1cm处，垂直进针。在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入（图9－33）。膝关节膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。踝关节踝关节穿刺点可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。紧贴外踝或内踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。注意事项（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。（2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深，以免损伤关节软骨。（3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。（4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。（5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。疗效要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。副作用注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1～3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2～3天后未经处理自行消失。温馨提醒：因为忙，如果需要关节内注射药物治疗疾病，那么请在周四下午3点加号就诊，谢谢您的理解与合作。

基于健康受试者CT及MR影像资料，构建健康膝关节有限元模型，并验证MBUKA术前、术后模型的有效性。模拟MBUKA胫骨假体后倾7°手术，将三维运动捕捉系统及力平台相关参数作为有限元模型输入条件，分别计算外侧间室胫骨平台软骨和聚乙烯衬垫的最大接触应力。结果发现：与现有文献结果进行对比验证表明，健康膝关节和MBUKA术后膝关节有限元模型计算结果较为合理。MBUKA术后胫股关节接触应力变化较大，聚乙烯衬垫接触应力远大于对侧间室胫骨平台软骨接触应力。从而得出结论：本研究所建MBUKA术前、术后有限元模型较为合理，为MBUKA的评估提供了一个可参考的方法。该研究结果已经发表：苑博,莫中军,朱旭,曾纪洲,闫松华,张宽.单髁置换胫骨假体后倾角对关节接触应力影响[J].医用生物力学,2022,37(06):1070-1075.