适应证: 本法适用于瘢痕面积较大, 不适应放疗或药物注射治疗者。对活动期瘢痕疙瘩无效, 但在瘢痕切除后应用本法可降低复发率及减少放疗或药物注射量。治疗原则: 创面愈合后即开始应用压迫疗法进行治疗; 压力保持在不影响肢体远端血运和患者可耐受的程度以内, 通常压力控制在 3.3~ 4.0 kPa( 25~ 30 mm Hg) ; 每天加压, 一般连续加压 3~ 6 个月, 每天加压解除时间<30 min。 8~ 10 个月后, 大多数患者可停止压迫。终止压迫的标准为瘢痕变平, 色泽变浅、 变白。注意事项: 应注意瘢痕表面皮肤是否有水疱及创面, 如有皮损, 应在治愈后再实施压迫治疗; 治疗时需内衬海绵、 棉垫,特别要注意凹陷部位, 以免造成磨损或压力不均匀; 关节部位固定的同时还应注意功能锻炼; 治疗过程中应维持足够压力,及时进行调整。
瘢痕内注射药物: 若瘢痕面积<15 cm2, 可单独应用药物注射治疗; 若>15 cm2, 应在切除瘢痕后行皮片移植, 再在切口边缘注射药物。因为瘢痕疙瘩有浸润周围正常皮肤的特点, 而且瘢痕周边组织中的成纤维细胞最为活跃, 所以注射部位应首先选择瘢痕的边缘, 尤其是面积较大、 一次性注射药量受限的瘢痕,以阻断其对正常皮肤的浸润。注射方法也是治疗的关键, 最好用无针头加压注射器, 也可用小针管大针头, 如用 1 mL一次性针管接 7 号或 8 号针头, 较易注入药物。临床常用药物如下:糖皮质激素: 每点注入 0.1 mL, 浸润直径为 0.5 cm, 间距 0.5~ 1cm, 在注射二三次后无效或有明显不良反应时应及时停药。常见的并发症有局部组织萎缩、 坏死、 色素沉着或脱失、 毛细血管扩张等。透明质酸酶: 每次 1 500 U, 瘢痕内注射, 每月 1 次, 感染和肿瘤部位禁用。抗肿瘤药: 塞替哌、 氟尿嘧啶( Fu)、 丝裂霉素、 博来霉素等, 局部小剂量应用不良反应较轻, 主要有骨髓抑制、 胃肠道反应, 须每周检查血常规。丝裂霉素是一种兼有抗成纤维细胞增殖作用的抗肿瘤药,选择性抑制 DNA、 RNA和蛋白质合成, 从而阻止细胞分化和复制, 其作用强度是 Fu 的 100 倍, 可在切除瘢痕疙瘩之后缝合皮肤前应用 0.4 g/L的丝裂霉素 l mL作切缘皮内注射, 治疗效果满意。④ 抗组胺药: 抗组胺药通过抑制肥大细胞中组胺的释放来抑制成纤维细胞的增生及血管的生成。⑤ 钙通道阻滞剂:其抑制瘢痕的作用机制是通过阻断钙离子通道, 调节细胞内钙浓度, 影响细胞周期中 mRNA 的合成, 使皮肤成纤维细胞停滞在 G1 期。 可在手术切除瘢痕后行皮瓣移植术外用药物:硅凝脂制品: 硅凝脂制品无毒、 无刺激性、 无抗原性、 无致癌及致畸性, 安全可靠, 柔软耐用。但不可用在未完全愈合的伤口上, 外科手术后的伤口必须等拆线愈合后方可使用。其抑制瘢痕的机制可能为: A.水分丢失减少, 使皮肤角质层含水量增加, 发生水合作用, 瘢痕软化; B.对水溶性蛋白及各种低分子质量的水溶性炎症物质的通透性增加, 使这些蛋白在皮肤表面扩散, 间质内水溶性蛋白及产物减少, 流体压降低, 使瘢痕软化。适应证: A.任何年龄, 任何部位; B.用于因疼痛而限制关节活动的瘢痕, 可使疼痛减轻, 关节能尽早活动; C.皮肤移植后存活的皮片, 防止其挛缩; D.深Ⅱ度烧伤创面, 在愈合后 6~ 8周内应用, 防止瘢痕增生; E.晚期的肥厚性瘢痕, 可促进其软化;F.瘢痕疙瘩; G.中厚皮片供皮区创面, 既可形成抗感染的屏障,又具有良好的水、 气通透性, 促使上皮生长, 减少瘢痕增生。碱性成纤维细胞生长因子(贝复剂, bFGF) : bFGF 可刺激成纤维细胞产生胶原酶, 抑制胶原合成, 还可促进内皮细胞胶原酶、 纤溶酶原激活剂的释放, 从而达到抑制瘢痕形成的目的。辣椒辣素: 可能是辣椒辣素对一些伤口愈合所需的细胞成分(如 Fb)有直接的抑制作用; 其次是耗竭神经肽 SP, 通过初级传入神经元末梢和细胞膜上的特殊受体分子香草醛受体 VP1 介导而产生的, 促使 SP 释放和抑制其继续合成的作用, 从而耗竭 SP, 并对与创伤修复有关的生长因子起调节作用, 发挥对伤口愈合的调节和抗瘢痕的作用。维 A酸: 可抑制细胞内 DNA的合成,从而使胶原合成减少; 破坏成纤维细胞的超微结构, 如粗面内质网、 线粒体等。口服维 A酸 25 mg/d, 共 30 d; 外用 0.05%维 A酸乳膏, 连用 3 个月有一定效果。咪喹莫特: 5%咪喹莫特霜是一种免疫调节剂。他克莫司: 他克莫司是链霉菌(Streptomyces tsukubaen)培养液中提取的大环内酯类免疫调节剂, 他克莫司可降低从人体皮肤分离出的朗格汉斯细胞对 T淋巴细胞的刺激活性, 同时还可以抑制皮肤肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性递质, 具有很强的抑制细胞因子及组胺释放作用, 从而抑制成纤维细胞的增生及血管的生成。
适应证及手术时机: 瘢痕疙瘩一般不主张单纯手术切除;活动期肥厚性瘢痕为手术禁忌证; 成熟期肥厚性瘢痕的手术后复发率相对较低, 可选择性进行手术治疗; 具有瘢痕体质的患者因手术后易复发, 不宜进行手术治疗。肥厚性瘢痕一般在 0.5~ 2 年后渐趋成熟, 瘢痕变软而平坦,充血消退, 因此, 最好在 6 个月或 1 年之后行手术治疗。但在影响功能的部位则应及时切除瘢痕, 松解组织, 并进行皮片移植。对于瘢痕疙瘩, 主张先行瘢痕内药物注射, 直至病损不再消退,再行手术。手术方式: 对于范围较小的瘢痕疙瘩和肥厚性瘢痕, 可一次性将其全部切除, 采用可靠的真皮缝合及胶布固定 1 个月,以减轻缝合张力; 范围较大的瘢痕, 为减少手术切除后缝合部位的张力, 也可采用部分切除; 将瘢痕疙瘩选择性摘除, 表面仅留下一层皮瓣, 不增加局部的张力, 此法称为摘除法, 但因易引起皮瓣下血肿和坏死及手术操作困难, 限制了其临床运用; 对自觉症状明显、 外观要求高、 面积较大、 不能直接缝合者, 可考虑植皮术, 术后应用放射疗法或皮内注射药物, 以防止复发。手术注意事项及临床经验:’ (根据既往外伤史来推测有无瘢痕体质倾向; ) (过去曾有过浸润发红, 现已扁平并且红色消退的肥厚性瘢痕, 手术后复发率一般较低; * (术后最好并用放射治疗及其他综合治疗, 如果手术后并用放射治疗, 以上被视为手术禁忌证者均可考虑手术治疗;+ (手术时必须严格按照无菌、 无创原则操作, 顺皮纹作切口, 动作要轻柔, 器械要锐利, 防止不必要的创伤, 止血要充分, 不遗留死腔;, (在无张力下缝合皮肤, 若张力较大可采用植皮或“ Z” 字形成形术, 缝合时要对准创缘, 不可过紧, 及时拆线, 以减少术后瘢痕复发率