陈培生医生的科普号

胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有四组表现： 1. 反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等。 多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时最易出现;反酸伴烧心是胃食管反流病最常见的症状。反胃是指胃内容物在无恶心和用力的情况下涌入口腔。 2. 反流物刺激食管引起的症状：烧心、胸痛、吞咽困难等。 是由于反流的胃酸化学性刺激食管上皮下的感觉神经末梢造成。典型的烧灼痛症状位于胸骨下方，并向上放散。根据迷走神经的分布，有时可放射至颈部、腭或耳部。常见的是放射到背部两侧肩胛间。 烧灼感可经饮水或服制酸剂或含糖块刺激唾液分泌及食管原发蠕动而得到缓解。尤其在进食某些辛辣食物后最易发生，弯腰、用力或平卧时均可引起，直立位减轻，这是因采取直立姿势走动促进了食管清除的作用。体位性烧灼痛加重，高度提示为反流所致;吞咽疼痛是因食物团刺激发炎的食管或食管痉挛引起，痉挛性疼痛与烧心的分布和放射部位相同; 3. 食管以外的症状：如咳嗽、哮喘和咽喉炎等。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要变现，反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。还有一些患者表现为咽部不适，有异物感或堵塞感，但无真正吞咽困难。 4. 并发症：上消化道出血;食管狭窄;Barrett食管。

2.1 抑制胃酸药物 2.1.1 质子泵抑制剂（PPI） 目前主要有一代药品（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）,二代药品（艾斯奥美拉唑曾用名埃索美拉唑、雷贝拉唑、右旋兰索拉唑及艾普拉唑）。二代PPI比第一代PPI抑酸作用快、持续时间长。 质子泵抑制剂抑酸作用强，一般疗程为4-8 周，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。对疗效不佳者可加大剂量或者联用H2 受体拮抗剂和（或）促胃肠动力药物，并适当延长疗程。 2.1.2 H2 受体拮抗剂（ H2RA） H2RA 可用于有夜间酸突破的病人，能减少24 小时胃酸分泌 50%-70%，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，且易产 生耐药，所以H2RA 应用渐少。主要有西米替丁、法莫替丁、雷 尼替丁等。 2.2 调节胃肠动力药物 此制剂可通过促动力、增加食管下括约肌（LES）的功能、改 善食管蠕动功能和促进胃排空以治疗GERD。主要有多潘立酮、莫沙必利及依托必利。促胃肠动力药物是缓解餐后饱腹感、恶心、呕吐等消化道症状的重要药物。 2.3 保护胃黏膜药物 主要有铝剂、铋剂和前列腺素及其衍生物等。一般不单独用于ERD 的治疗。铝碳酸镁、铝镁加混悬液、硫糖铝口服液等都可以有不错的效果。 2.4 抗抑郁药 GERD 患者中约有40%存在有抑郁、焦虑，大多数为轻中度，比例明显高于一般人群。研究表明抗抑郁剂氟哌噻吨/ 美利曲辛可降低内脏的高敏感性及有效缓解胃食管反流病患者的抑郁、焦虑等不良情绪。

胃食管反流的几个危险因素 （１）食管裂孔疝 食管裂孔疝增加胃食管反流的危险可能与以下几个因素有关：损害膈脚对食管胃连接部的括约肌样作用，降低ＬＥＳ的压力；降低酸清除能力，易于使胃内容物反流入食管。约50% ～60% 的食管裂孔疝病人有内镜所见的食管炎，超过90% 的内镜所见食管炎病人有食管裂孔疝。一个既有LES 压力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人，在突然升高腹内压力时，比一仅有LES 压力低下而无食管裂孔疝的病人，发生胃食管反流的机会多数倍。研究还证明，食管裂孔疝的尺寸增大，LES 压力更下降。 （２）肥胖 肥胖和GERD 的关系还不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦无定论。有关肥胖与食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH监测等因素之间的关系有很多研究。普遍认为在胖人胃食管反流较为常见，肥胖是造成胃食管反流的一个病理生理因素。 （３）妊娠 伴随妊娠发生的一系列生理变化中有胃肠道的反应，其中最常见者是胃食管反流。48% ～79% 的孕妇在孕期存在胃食管反流。研究发现半数有反流症状的孕妇LES 压力低下，在孕期呈进行性下降，并在产后恢复正常。 （４）硬皮病 硬皮病是一原因不明的全身性结缔组织病，特点是皮肤和内脏器官有过多的胶原沉积。据报告90% 硬皮病病人的食管下2 / 3 （平滑肌部分）出现蠕动减弱或消失，导致胃食管反流，以及酸清除功能降低，使酸在食管内的接触时间延长而引起食管损害、食管炎，出现反流症状。 现在，你是不是对胃食管反流病的发病机制有了更深的理解，总之，胃和食管结合部解剖结构异常和LES功能异常导致了LES压力下降是胃食管反流的关键因素，食管清除作用下降、食管粘膜屏障功能下降均可加重酸性胃液对食管的损害，其他因素如裂孔疝、肥胖、妊娠等在特定病人中可起到重要作用。 了解胃食管反流病的发病机制，也可更好的帮助患者对治疗措施的选择，目前尚没有针对LES压力的治疗药物，临床中常用的药物是抑酸药物，只能降低胃酸的分泌，以减少胃液对食管的刺激，不能解决反流，不是治本的措施，所以多数患者停药后复发，部分治疗无效或不能完全缓解症状，外科的胃底折叠术是把食管下端用自身的胃底包绕，直接加强LES的压力和在贲门口处形成折叠瓣以达到抗反流的目的，是治本的治疗措施，效果可靠持久，有适应症的患者可选择实施。

胃食管反流是指胃内容物反流入食管、咽喉或肺所致的症状和并发症的一种疾病。那么，它是如何发生的呢，我们知道，食管与胃的粘膜结构是不同的，他们对酸性胃液的耐受能力也是不同的，胃粘膜对酸的耐受能力非常强，胃内的酸性环境有利于食物消化，而食管对酸性胃液的耐受能力较差，酸性胃液可刺激食管引起损害，产生临床症状。 正常情况下，酸性的胃液和胃内容物是不会反流入食管的，这有赖于贲门部的特殊解剖结构和他们功能的正常，这些正常的解剖结构与功能就叫做抗反流防御机制；另外食管本身也有抵抗酸性胃液损害的能力，也称作粘膜屏障，该屏障功能下降也是引起食管损害的原因；再者食管本身的蠕动能力有对刺激性胃液的排空清除能力，该能力可以使反流入食管的胃液迅速再排空至胃内，从而不对食管造成损害，食管对反流物的清除能力下降也是胃食管反流的发病机制。总之，以上３种机制功能下降就导致了胃食管反流，当反流引起临床症状和并发症时即是胃食管反流病。 以下我们再详细解读这几种发病机制。 １　抗反流防御机制 抗反流屏障包括食管下括约肌（LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。 （１） LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg，是ＬＥＳ功能正常收缩形成的，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 一过性LES松弛（transit LES relaxation， TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降速率更快， LES 的最低压更低，是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。 ２　食管清除作用下降 食管的清除作用包括吞咽物本身的重力作用、食管蠕动性收缩（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩）唾液的中和作用。 　　　食管蠕动是最重要的抗反流机制之一，能有效地排空食管内的反流物，使其pH回升至正常或接近正常。正常人清醒状态每分钟吞咽1 次，每日约吞咽600 次，其中清醒时350 次，进食时200次，睡眠时50次。每次（并非全部）吞咽都引出1次食管蠕动，是为原发性蠕动，蠕动波通过食管全长。另外还有继发性蠕动，此种蠕动起自食管平滑肌部分，由酸性反流物的刺激引出，与吞咽运动无关，有补充原发性蠕动清除反流物的作用。在食管内无食物或反流物时，很少自发地出现。睡眠时它仍有清除食管内反流物的作用。 食管蠕动功能障碍表现为蠕动无力，或低振幅收缩。一般把低于30mmHg 视为低振幅收缩，称作“无效食管蠕动”，此种情况即不能有效地排空食管，约见于35% 的反流患者。在部分患者中是引起反流的主要原因。 所以，胃食管反流的患者需要行高分辨率食管测压检查，了解食管的蠕动功能，以指导治疗和手术方式的选择。 ３　反流物对食管黏膜屏障攻击作用 胃食管反流病中仅48%~79%的患者发生食管炎症。４０％左右表现为胃镜下可见的食管炎，食管炎阴性的反流患者食管粘膜屏障的功能更强，抵抗胃酸损害的能力也强。屏障包括上皮屏障和后上皮屏障，上皮屏障有表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等，后上皮屏障主要依赖于正常的黏膜下血运。长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反流性食管炎。

近年来，为了方便病人自我评价是否患有胃食管反流病，国外开展了许多以GERD症状为基础的问卷调查，其目的是寻找一种简单可靠的GERD诊断方法。GerdQ量表是基于其它量表而新发展的一种诊断方法，它同时可对患者的生活质量进行评估。 Gerd Q主要用于GERD的诊断和疗效评估，国外研究已经证实了其有效性及可靠性，国外Gerd Q研究结果显示，Gerd Q积分以8分为诊断临界值，大于8分即可认为你已患上了胃食管反流病，该方法的敏感性和特异性分别为65％和71％，接近胃肠病学专家水平，高于家庭医生咨询和RDQ(60％)，GerdQ积分高低与内镜下食管黏膜病变的严重程度有明显相关性，与国内采用RDQ量表对GERD患者的研究结果一致。 烧心和(或)反流是GERD的典型症状。此外，患者还经常出现GERD所致非心源性胸痛以及慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎等食管外症状。需要注意是是，很多病人烧心反酸并不明显，而是以食管外症状为主，这种情况虽然GerdQ评分不高，但也可能有严重的胃食管反流。诊断胃食管反流病的金标准是24小时食管Ph值-阻抗监测，所以，怀疑自己有胃食管反流的病人，应及时到正规医院就诊。 综上所述，GerdQ量表可以作为GERD初步诊断的新工具，具有快速、简便、无创伤等优点，适用于烧心、反酸为主要症状的患者，同时可对患者临床疗效、生活质量作出全面评估，具有诊断价值，值得临床推广应用。

我已经根据医生的建议进行根除治疗了，现在感觉身体也没有不适感，但当初医生叮嘱我要去复查，我应该去复查吗？是否要进行复查？有研究报道，目前仍有约10%～20%的患者经首次治疗后仍然呈幽门螺杆菌阳性。鉴于目前幽门螺杆菌根除率正处下降趋势，《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐所有患者在根除治疗后均需要复查，因为未根除者仍存在发生严重疾病的风险。什么时候复查？患者应在根除治疗结束4~8周后进行复查。复查时可以选择哪些方法？尿素呼气试验多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，尿素呼气试验是复查的最佳选择。单克隆粪便抗原试验单克隆粪便抗原试验是复查的备选方法。复查时需要注意什么？光知道检查方法还不够，如果不注意，很有可能得到的检查结果大打折扣，所以我们还应该注意些什么呢？ 在根除治疗后到复查的这段期间应该停用质子泵抑制剂、抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药，以免影响检测结果。如果复查的方法是尿素呼气试验，检测前需要禁食禁水。 如果复查结果显示阴性，表示你已经跟幽门螺杆菌说“再见”了；如果结果为阳性，应该在医生的指导下接受补救治疗。参考文献：[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 等. 中华消化杂志. 2017; 37(06):364-378[2] 华影, 等. 中国循证医学杂志. 2011; 11(4):473-476

专家共识推荐铋剂四联(质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素)是主要的经验性根除幽门螺杆菌的治疗方案。但质子泵抑制剂和抗生素均种类众多，我们如何选择更合适的根除药物？抗生素目前临床上用于根除幽门螺杆菌的抗生素主要有阿莫西林、四环素、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑等。在我国，幽门螺杆菌对克拉霉素(20%-50%)、甲硝唑(40%-70%)、左氧氟沙星(20%-50%)的耐药率很高且呈上升趋势。但幽门螺杆菌对阿莫西林(0%-5%)、四环素(0%-5%)和呋喃唑酮(0%-1%)的耐药率仍很低，应用这些抗生素不需要顾虑耐药问题。铋剂常用的铋剂为枸橼酸铋钾。质子泵抑制剂临床上的质子泵抑制剂种类众多，包括泮托拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑等。质子泵的主要作用是抑制胃酸分泌，但其抑酸作用受多种因素影响。根除幽门螺杆菌需要pH>5，每天维持18小时以上。所以应该选择抑酸作用稳定持久、疗效高、受基因多态性影响较小的质子泵抑制剂。泮托拉唑特异性与质子泵双位点、深度结合，抑酸时间更持久。含泮托拉唑的四联方案根除率达91.6%，而且泮托拉唑根除幽门螺杆菌不受基因多态性影响。此外，泮托拉唑II相代谢，可以减少体内蓄积，特殊人群不需要调整剂量，与临床常用的24种药物联用安全。 根除幽门螺杆菌需要服用多种药物，选择合适的药物有助于提高根除率，避免药物间不良反应的发生。参考文献：[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 等. 中华消化杂志. 2017; 37(06):364-378[2] 李瑜元.中华消化杂志. 2001; 21(11):645-646[3] Qing Zheng, et al. Journal of Digestive Disease. 2010;11:313-318[4] Shin JM, Sachs G. Gastroenterology. 2002 Nov; 123(5):1588-97[5] Avner DL. et al. Clin Ther. 2000 Oct; 22(10):1169-85; discussion 1149-50[6] Shin JM, et al. Pflugers Arch. 2009; 457(3):609-622

幽门螺杆菌感染会引起多种胃肠道疾病。当发现自己感染了幽门螺杆菌后是否会手足无措？不要慌，我们来了解一下如何治疗幽门螺杆菌感染。目前《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐铋剂四联方案(质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素)作为主要的经验根除除幽门螺杆菌治疗方案。1.铋剂四联方案知多少质子泵抑制剂质子泵抑制剂是抑制胃酸分泌的药物。临床上使用的有兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑、艾普拉唑等。铋剂铋剂是一种比较常用的药物，具有胃黏膜保护作用，常用的铋剂有枸橼酸铋钾。抗生素抗生素可以抑制细菌感染，起到杀菌的作用。治疗方案中要求使用2种抗生素，常用的有阿莫西林、四环素、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮等。2.铋剂四联药物多，饭前饭后分开服很多人会有这样的疑问，铋剂四联方案里面的药物这么多，我应该怎么服用呢？那你可要记好了，质子泵抑制剂和铋剂是在饭前半小时服用的，而抗生素是在饭后服用的，千万不要弄混哦！3.要想根除幽门螺杆菌，需要服药多长时间？推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为10或14d。4.多重举措，保证首次根除成功率有研究报道，目前仍有约10%～20%的患者经首次治疗后仍然呈幽门螺杆菌阳性。导致根除失败的原因是多方面的，幽门螺杆菌对抗生素的耐药性是导致根除率下降的一方面。另一方面，患者的依从性差也是影响根除率的主要原因之一。所以抗生素的选择应该参考当地人群检测的幽门螺杆菌耐药率和个人抗生素使用史，并严格按照医嘱服药，保证首次根除成功率。治疗方案的选择，应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。参考文献：[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组, 等. 中华消化杂志. 2017; 37(06):364-378[2] 华影, 等. 中国循证医学杂志. 2011; 11(4):473-476[3] 韦素雨, 等. 右江医学. 2016; 44(3):350-354

随着对幽门螺杆菌的逐渐了解，我们知道了它会悄悄的搬进我们身体里，因为开始的不痛不痒，所以我们不能及时发现它们的存在，那么都有哪些方法能知道幽门螺杆菌这些“不速之客”是否已经“入住”了呢？幽门螺杆菌的检测一般根据是否依赖胃镜检查可分为两类：非侵入性方法和侵入性方法。一、非侵入性方法 非侵入性方法不需要从胃内取组织活检，主要包括尿素呼吸试验、单克隆粪便抗原试验和血清学试验等。1.尿素呼气试验尿素呼气试验包括13C和14C尿素呼气试验，是临床上最常用的非侵入性试验。适合有消化不良症状，没有出现明显的报警信号(黑便、呕血、体重减轻、贫血等)且年龄<55岁的成年患者。尿素呼气试验的优点是易于操作、无创伤性，缺点是不适用于未成年患者。2.单克隆粪便抗原试验粪便抗原试验的准确性与尿素呼气试验相似，适用于尿素呼气试验配合欠佳人员(儿童等)。粪便抗原检测的优点是安全、简便，缺点是抗生素等药物会降低检测的敏感性。3.血清学试验血清学试验主要检测幽门螺杆菌抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后的复查，因此其临床应用受限。患有消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃粘膜萎缩的患者，存在幽门螺杆菌检测干扰因素或胃黏膜幽门螺杆菌少，采用其它方法检测会导致假阴性，而血清学试验不受这些因素影响，阳性可视为现症感染。二、侵入性方法侵入性方法依赖胃镜活组织检查，包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接涂片染色镜检等。快速尿素酶试验快速尿素酶试验需要同时从胃窦和胃体处各取１块组织进行检测。适合有消化不良症状，同时伴有明显的幽门螺杆菌感染报警信号(黑便、呕血、体重减轻、贫血等)的患者；或年龄≥55岁的患者。快速尿素酶试验有快速、方便的优点，缺点是有创伤性。以上方法除了血清学试验外，其它方法检测前必须停用质子泵抑制剂两周，停用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少四周，否则影响检查结果。参考文献：[1] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组, 等. 中华消化杂志. 2012; 32(10):655-661[2] 曹国君, 等. 中华检验医学杂志. 2016; 39(11):864-867

让很多胃食管反流病患者揪心的不是偶尔一次的症状发作，而是症状的反复出现，纠缠不休，比如在睡觉时、聚餐或应酬时，忘记服药或停药后。那么我们应该如何彻底摆脱难缠的胃食管反流病呢？一.良好的生活习惯是基础改变生活方式是胃食管反流病治疗的一部分，很多不良的生活习惯可以诱发胃食管反流病。如果把生病比作一场大火，你一边对着大火浇水（吃药），另一边却不停的往大火中添柴（不良生活习惯），那么大火很难扑灭，即使灭了也极易复燃。所以为了更好的控制症状以及避免复发，需要注意以下几点：①体重超标患者需要减肥②有夜间症状患者可以抬高床头，同时睡前2-3小时避免进食③戒烟、戒酒④尽量避免可能诱发症状的食物如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物二.坚持服药很重要治疗胃食管反流病最有效的药物为抑酸药，这类药物可通过抑制胃酸分泌从而减少反流物对食管的刺激和伤害。专家推荐首选的抑酸药物为质子泵抑制剂，有研究显示，质子泵抑制剂治疗8周可使80%-90%的患者症状缓解和糜烂性食管炎得到愈合1。所以为了达到理想的效果，质子泵抑制剂的治疗疗程至少为8周。标准的质子泵抑制剂服用频率为每天一次，如果疗效不佳或有夜间症状的患者可以调整为每天两次。三.这些患者可选择手术治疗目前最常用的手术方式是腹腔镜下的胃底折叠术。顾名思义，通过腹腔镜下的手术，把下食管括约肌附近的结构加以调整（就像折了起来），减少发生反流的可能。以下3类患者可以考虑进行手术治疗：①服用质子泵抑制剂有效，停药后易复发，但又不愿意或不能长期服药的患者②存在食管裂孔疝的患者③下食管括约肌功能很差的患者总之，对于胃食管反流病的治疗，我们不仅仅要学会怎样正确服药，更要知道如何养成良好的生活和饮食习惯，并坚持下去，才能彻底摆脱胃食管反流病。参考文献：刘文忠. 胃肠病学. 2013;18(4):193-199.