糖尿病血糖控制要求:控制标准: 糖化血红蛋白(HbAIc) <7%(用DCCT所采用的方法测量) 餐前血糖 90-130mg/dl(5.0-7.2mmol/L) 餐后血糖高峰值 <180mg/dl(10.0mmol/L)
面对一位长期透析、曾在国外顶级医院经历过数次不成功造瘘手术的尿毒症患者提出的问题和期冀,北京电力医院心脏血管外科董建德主任医师利用其精湛的医术给该透析患者做出了肯定的答复。 患者张女士,64岁,14年前随家人移居英国,因多囊肾导致肾功能衰竭,3年前插管开始血液透析治疗。她曾在著名的英国剑桥大学医学院先后做过4次造瘘手术(左上肢3 次,右上肢1 次,共5处切口),但均告失败,其后一直使用长期透析管透析治疗。但长期透析管给张女士日常生活带来了很大的不便,此外透析管潜在的并发症(透析管感染、透析管相关的中心静脉狭窄或闭塞)也给张女士带来一定的心理压力。国外造瘘手术屡次不成功,使张女士萌生回国就医造瘘的打算。 春节前张女士从英国回国探亲,因新冠疫情滞留国内至今,期间在北京电力医院透析室进行血液透析治疗。通过自己的不断观察以及与透析室医护人员和病友的交流,张女士对北京电力医院的透析通路手术水平有了一定的认识。董建德主任医师先后两次为其会诊,仔细评估她的血管条件,并制定出了相应的手术方案:病人左前臂中上段有一条贵要静脉,但临近的尺动脉细,同侧前臂桡动脉管径相对较粗,但距离靶静脉(贵要静脉)太远,直接吻合不可能,解决的办法是移植一段大隐静脉,将两条血管连到一起。在和病人讨论了手术方案后,病人诙谐的描述手术方案为“小搭桥”,原理和心脏搭桥手术是一样的,只是部位不同。通过多次接触与交流,病人对北京电力医院透析通路手术理念和水平充分信任,拒绝了亲戚朋友推荐到其他大医院就诊的建议,最终选择在北京电力医院手术。 手术当天,麻醉科付立东主任医师为其实施臂丛麻醉,董建德主任医师和崔水森医师为其进完成“血管搭桥”手术。手术按照既定计划执行,但术中还是出现了意料不到的情况:病人桡动脉严重痉挛,游离出的桡动脉几乎触不到搏动。董建德主任立刻给予解痉处理,后桡动脉终于慢慢恢复搏动,得以顺利完成血管搭桥手术(利用大隐静脉将桡动脉和贵要静脉搭桥连接起来),术后瘘管震颤良好,手术后经过2个多月的养护,自体瘘已经成熟并能够穿刺透析使用了。 比起常规造瘘手术,该手术创伤虽然大了些(3处切口:前臂2处,小腿1处),但瘘成熟后给病人的获益却是相当可观(一则可以摆脱透析管带来的种种不便和可能发生的并发症,另外因造瘘处位于前臂远端,即使瘘管以后发生问题,也预留了相当大的修复空间)。张女士对手术非常满意,对回国能接受到如此高水平的医疗服务感到幸运,并对北京电力医院透析通路手术水平表达了由衷的称赞。 针对该特殊病例,董建德主任医师有自己的体会:病人在国外医院做了4次(共五处手术切口)造瘘手术,耗尽了常规造瘘手术所能使用的血管,再次手术的难度相当大,但是否就意味着不能再次手术了?那也不尽然,一切都要从实际出发,需要从病人和医生两方面去评估:一方面要仔细判断病人的血管条件(包括触诊和超声检查)是否还有能够满足造瘘要求的静脉和动脉,病人左前臂有一根粗的静脉(贵要静脉),和一根粗的动脉(桡动脉),但两者距离比较远,直接吻合无法实现,需要借用一根血管(小腿的大隐静脉)来连接(血管搭桥),这是手术方案,另一方面需要考虑医生的技术和经验了,能否为患者完成这一挑战性的手术,我们北京电力医院心脏血管外科医生具有丰富的血管吻合技术,每年都要完成数百例血管吻合手术,因此能够胜任该项挑战。两方面条件都具备,经过仔细的设计和实施,手术成功也就是水到渠成的事情了。 除了手术技术以外,作为负责血液透析通路建立与维护的血管外科医生更为重要的一点就是不要把造瘘手术单纯看作一个血管吻合手术,要从病人角度出发看待这项手术对他(她)的重要性,以及手术失败可能对其造成的的打击和可能出现的种种不便和危害,从而设计出最佳的手术方案并加以实施,只有这样才能为病人制造出一条高质量的生命透析通路。
近日,接诊一糖尿病足患者,发现该病人家属对于如何调整血糖方面存在着认识误区,很具体代表性,借此和大家聊一聊,希望借此能够帮助到需要把帮助的人。 该病人属于典型的的糖尿病足,为了能够更好地说明情况,在征得家属同意后可借用了她的病例资料。病人糖尿病足病史有2个多月时间,但因疫情原因,一直在家治疗,先是左足拇趾发黑,后来因为泡脚,不慎抓破皮肤,导致坏死范围迅速扩大,后来五个脚趾全都变黑,到目前左足前2/3几乎完全变黑,左小腿发红。 后来家属又特意来到医院找我咨询,我建议尽快带病人来医院就诊,但家属说患者目前血糖很高,有二十多,正在家里调血糖,等血糖调好了再来。 通过这个病人家属的顾虑,我估计很多患者及家属在治疗糖尿病足方面走入了一个误区。那就是认为是血糖高了导致糖尿病足,那么治疗糖尿病足之前要就把血糖控制好,否则即使到医院也治疗不好。但无论怎样调节降糖药物,血糖都很难降下来,一来一去浪费了很多时间,导致病情加重。 我问家属,病人最近吃饭好吗?家属回答不好,我接着问?为什么病人血糖会升高?到这里,家属就回答不出来了。 是啊?吃饭少为什么血糖还升高,并且还降不下了呢?其实这才是问题的关键。糖尿病足病人发病时足部有坏死和感染,坏死和感染物质吸收入血,导致机体产生反应,升高血糖的激素水平(包括胰高血糖素、糖皮质激素、肾上腺素等)升高,导致血糖升高,其作用是增强全身及局部抗感染能力,抵御局部细菌的入侵,其作用类似于感染时人白细胞升高,这都是人体正常的防御反应,打个比方,把糖尿病足感染看做是病人个体和敌人(细菌)作战,血糖是我们的粮食物质,战时物质消耗大,所以机体动员全身来升高血糖来增强士兵(白细胞、巨噬细胞等)的战斗力,如果我们这时使用大量降糖药物把血糖降下来则是相当于把我们的辎重部队解散,前面的士兵如何去作战呢?我们应该做的是去除坏死物质,减少细菌的数量和侵入(坏死物质是细菌的很好的培养基),而不是单纯使用降糖药物把血糖降下来,并且这样做的结果是舍本而逐末,得到了只是好看的血糖指标,而降低了病人的抗感染能力,延误了就诊的时机。 听我我的解释,病人家属恍然大悟,表示要尽快带病人来医院看病。 其实在我治疗糖尿病足的临床工作中,我所接触到的糖尿病足病人,就诊时血糖都很高,而且很难控制,但是当我为并且清创引流(如果病人是缺血造成的需要先开通闭塞的血管然后在清创)后,病人血糖会很快降下来,并且要减少胰岛素等药物的使用,否则会发生低血糖。其原因就在于减少了坏死物质和细菌的入侵,机体多种升高血糖的激素回调,血糖自然而然就下来了。 其实,这不单是一部分患者、家属,一部分医务人员其实对糖尿病足血糖控制也存在着认知的误区。这就好比一个人身上长了脓疮,严重了会发烧,我们应该做的就是切开脓疮,让脓液流出来,而不是一味使用退烧药是一个道理。对于严重糖尿病足感染病人,我们应该分析引起糖尿病足的原因,是缺血继发感染,还是单纯感染,并进行针对性的治疗,而不是把主要精力和眼光盯在血糖上面,这才是看待糖尿病足血糖升高的正确方法。
医者最大心愿就是治愈病人,其成就感也源于此,病情越是复杂、困难,治愈后的所带来的成就感也就越强烈。 接下来讲述的这例压疮患者的治疗经过颇为曲折,给我留下了深刻的记忆。经历了最初的好转,漫长的胶着,以及最后的峰回路转,最终愈合。其中伴随着希望、失望,意外,惊喜。 病人是一位47岁女性,6年前诊断帕金森综合症,在外院做了气管切开,鼻饲饮食,长期卧床,因为极度消瘦不慎出现了骶尾部的压疮,家属在家换药一段时间,结果越来越严重,经人介绍来我院糖尿病足创面门诊就诊。来院时病人瘦骨嶙峋,骶尾部有一外口直径约2cm的压疮,内腔直径约4cm(压疮大部分特点是“口小腔大有内容”),打开伤口敷料,一股刺鼻的恶臭扑面而来,伴随而来的是浑浊的渗出液,伤口内有较多的坏死组织,其基底为骶尾骨的韧带。收入院后我们进行病人的伤口的评估分期(因累及韧带属于IV期), 遵循压疮的治疗流程进行处理:定期换药、扩大清创去除坏死组织,定期进行负压引流(VSD)治疗。经过一段时间治疗看,病人伤口内坏死组织逐渐减少,恶臭味也明显减轻,基底部肉芽组织液逐渐生长。 因为病人年轻,本以为经过一段换药及治疗能够顺利愈合。但没想到的是预想的“速决战”却演变成了“持久战”了。患者压疮基底的长成肉赘样,之间相互孤立,而且肉芽的生长明显变慢,基底苍白。任你如何换药及负压引流,肉芽都没有太大变化。 这对于我们医生而言真是莫大打击,但是家属倒是理解和信任我们,给了我们继续治疗的信心,其后我们又给病人做了清创,去除了相互孤立的肉赘样肉芽组织,并尝试缝合伤口,但都没有成功。 没有办法,只能继续换药,填塞敷料。有那么一段时间我们对于病人的压疮愈合几乎失去信心,将其归于难愈型压疮。然而,有一天换药,我发现病人敷料拿出来湿乎乎的,难道是引流不畅的缘故吗?压疮几乎都是外口小,内腔大的“坛子”,目前治疗方法几乎都是填塞敷料,待其慢慢生长。我用弯钳探查病人内腔,在病人最低垂的部位切开,进行低位对口引流,几天后意想不到的结果出现了,病人的肉芽组织明显鲜红,换药后有明显渗血,伤口渗出也明显减少了,又经过一段换药治疗,两个伤口之间的组织明显增厚,如何让伤口能够完全愈合呢?一种方法是将患者整个创面打开,让肉芽组织从底部生长,待创面新鲜后进行缝合,该方法符合我们我科医生的习惯,但创伤较大。我采取了相对保守的方法,不再从里面填塞敷料,而是从外面加压包扎。几天后换药我惊讶地发现患者的压疮竟然完全愈合了。 当患者得知她的压疮不可思议地愈合后,脸上露出了从未见过的笑容,慢慢地伸出的右手,竖起了大拇指。 一个笑容,一个手势,那一刻,感觉所有的付出都是值得的,所有的付出都得到了最好的回报,这也是对我们最好的褒奖。 众所周知,压疮一般发生在长期卧床的老年人,全身营养状况差,多伴有神经系统疾病,治疗难度大,并且治疗周期长,通常以周或月为计算单位,目前被归于难治性伤口一类,长期换药及护理给患者带来很大痛苦,也给患者家属造成极大的负担。一部分压疮伤口经过合理治疗能够缓慢愈合,但有一部分病人因为营养状况太差或者难以去除产生压疮的因素或者处理方法不得当,压疮伤口终生都难以愈合。因此,对于难愈型压疮的治疗具有挑战性,也更能彰显我们医生的职责和价值所在。 认真施治,不断总结经验和改进治疗措施,始终不放弃,最终将看起来难以愈合的压疮治愈,这便是我对于这例难愈型压疮患者的治疗体会。
2010-04-14 16:05:35 近日,北京电力医院心胸血管外科成功抢救一例因下肢深静脉血栓导致急性肺动脉栓塞的病人。该患者因为左下肢肿胀4个月来我院就诊,来我院前曾经去过北京市数家大医院看病,并曾经取淋巴结活检,但都没有诊断清楚,老人左腿肿胀越来越严重,开始为小腿肿,来院时已经发展到整个左腿肿。我院超声科给老人进行了仔细检查,发现左侧股静脉内有血栓,因此收到北京电力医院心胸血管外科进行治疗。患者入院刚刚一个多小时,突然出现呼吸困难,全身青紫,血压及心率下降,随后很快出现意识丧失,血压测不到,呼吸消失,由于病人是中央型的深静脉血栓,根据临床表现,黄金洪主任考虑是下肢深静脉血栓脱落造成的急性肺动脉栓塞,全科立即展开心肺复苏抢救,并请麻醉科为其进行气管插管,经过大约20多个小时的紧张抢救,病人意识逐渐清醒,血压和呼吸逐渐恢复正常。随后的血管造影及肺灌注显像检查证实了黄金洪主任的判断:该病人发生了严重的肺动脉栓塞,进而导致呼吸心跳骤停。为了预防下肢血栓的再次脱落而造成致命性的肺动脉栓塞,心胸血管外科联合介入导管室为患者放置了下腔静脉滤器,开始抗凝治疗。据北京电力医院心胸血管外科黄金洪主任介绍,总人群中深静脉血栓形成的发病率大约为千分之一,在临床上下肢深静脉血栓最多见,表现为一侧肢体的肿胀,该病的发生与血液瘀滞,血液粘稠度增加和血管壁损伤这三种因素有关,骨折或外科手术后促成上述事件的发生,因此容易发生深静脉血栓。有报道指出,在无抗凝药预防时,髋部骨折患者康复过程中深静脉血栓的发生率可达50-75%。而对于无手术或长期卧床等诱因出现的深静脉血栓形成,要注意肿瘤的可能,对于一部分病人,深静脉血栓可能是肿瘤的首要表现(该病人经过全面检查,证实为子宫颈癌患者)。深静脉血栓除引起肢体肿胀外,它的一个严重并发症就是肺动脉栓塞,尤其常见于股静脉以上的深静脉血栓。急性肺动脉栓塞可引起病人猝死,在西方国家,肺动脉栓塞的病死率占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死,因此要重视股静脉以上的下肢深静脉血栓形成。由于该病人是在住院时发生肺动脉栓塞,得益于心胸血管外科全体医护人员的及时抢救,病人最终转危为安,没有留下严重并发症,但总体而言,肺动脉栓塞引起的呼吸心跳停止能够成功抢救的还是少数。
今年年初,国内著名心脏外科专家万峰,率领一支团队与北京电力医院签约,双方合作计划为医院打造一个尖端心脏外科中心。一方北京电力医院,是京内最早尝试邀请专家来本院执业的医院之一;另一方万峰,被业界认为是挑战传统医生执业模式的先锋。双方对多点执业有何认识和建议呢?请听他们怎么说。 “人事”是多点执业的瓶颈 万峰(中国医师协会心血管外科医师分会会长):我国600万医务人员是医学界的主体。如果这个主体不能在新医改方案实施的过程中有所作为,医改就不会成功。 医生是自由职业者,这个概念从小就植根于我的头脑里。我父亲、祖父都是医生,小时填出身成分时,在家庭成分一栏我被告知填为自由职业,到上世纪70年代末,才改成“革命军人”。所以,我一直认为医生就是自由职业者。到国外,这种感触更强烈了。 把医生和医院捆绑在一起,医生和医院是从属关系,医生是“单位人”,接受医院的管理。如果这种模式继续下去,医生是无法摆脱人事控制、职称控制和职务控制的,多点执业很难顺利执行。多点执业的定位清晰是改革成功的关键。 林方才(北京电力医院院长、外科主任医师):的确,不从人事制度改革上入手,这个改革不会彻底。医生出来多点执业,只是说明他这么做合法,但不能改变他是单位人的身份,即他不是自由职业者。他出去会受到很大限制,比如他所在的医院担心,在我这里的时间不能保证,能力上没办法考核。 开展多点执业对医生和患者是好事,大家也有强烈愿望。但是切忌一管就死,一放就乱,需要在公立医院改革的大环境下稳步推进。 “团队”是医疗质量的保障 林方才:医生形成一个团队,或者以联盟的形式,作为医生成为自由职业者的一种过渡,不失为一种好形式。 医生去执业的平台也很重要。每年将近200人来我院以各种形式进行执业,已经持续9年。专家为什么选择我们医院,我认为他还是比较看重医院这个平台。首先是三级医院,基本具备了他们来这里工作的条件,有监护室、先进设备、辅助器材等。如果是小医院,很多方面没有保证。 万峰:心血管疾病涉及很多检查,从医生、护士到辅助人员,需要一个团队合作。1996年,我把私人医疗服务模式带回来,以医生团队模式与各医院签约,期望建立尖端的心血管外科中心。几方面责权利明确,大家各尽其职,很规范。我们到一个地方,培养当地的技术队伍,增强他们的技术力量,留下一支不走的队伍,真正能够为当地患者提供一流的服务。如果当地医生技术水平不高,你又不去培训他,盲目挣钱,这是不当行为。医生团队要有目标,像做一个项目那样,与各医院长期稳定地合作,而不是临时“赶场”。 黄金洪(北京电力医院心血管外科副主任):对于医院来说,与一个团队合作当然愿意了。团队比个人稳定,医院更重视也肯投入,会把这个当事业看,对推动这个专业领域的发展、人才成长都会比较迅速。 “监管”要从三个层面入手 林方才:多点执业的管理,应重点管理医疗机构,监管它是否具备搭建平台的资质和能力。 多点执业的医生必须有行医记录,什么样的人,到过哪些地方行医。比如某医生在我们医院做过100台手术,并发症的发生率是多少?如果没有这些记录,带来的风险将会很大。行政部门必须提供一个权威的记录平台,能让我们了解医师的行医情况。 万峰:有些人担心,医生变成自由职业者后将失去管理。其实监管体制如果从3个层面做好工作,这个担心是多余的。 第一个层面,由第三方监管医师执业行为。比如由医师协会或各专业机构负责考核、监管、培训,评价医生的水平、能力、服务、自律、纠纷发生数量,要制定全国标准(至少是省级标准)。 第二个层面,签约单位对医生的工作能力、手术数量、质量开展实时监控和考核,有能力才与其签约或续约。 第三个层面是患者,医生为患者提供服务,社会公众认可才行。 多点执业如果解决好,不但可以促进人事制度和分配制度的改革,还会涉及保险和支付体制的改革创新,同时也能减少医疗纠纷和改善医患关系。如果能真正让医生靠技术和靠本事挣钱,阳光操作,完全按市场经济规律和社会道德调整平衡,回扣等不良风气必将丧失生存的土壤而逐步消失,还能解决看病难、看病贵的问题,让中国人能真正享受公平、及时和一流的医疗服务。 (本报记者吴卫红通讯员翟志明采写)
精彩摘要:近日,北京电力医院为一位山东冠心病合并严重颈动脉狭窄的老人解决了大问题。心胸血管外科专家万峰和黄金洪为其行同期颈动脉内膜剥脱手术和心脏搭桥手术,两个手术都非常成功,患者没有出现任何并发症。
1、 血脂控制标准a、 到目前为止,绝大多数证据都显示:低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)是降脂治疗的首要目标。中国药物降低LDL-C起始值和达标值危险分层起始值mg/dl (mmol/L)达标值mg/dl (mmol/L)冠心病 120(3.12)<100 (2.6)有冠心病危险因素140 (3.64)<120 (3.12)无冠心病及危险因素160 (4.16)<140 (3.64)b、 总胆固醇(CHO)≤200mg/dl(5.2mmol/L)c、 高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)≥40mg/dl(1.1mmol/L)d、 甘油三脂(TG)≤150mg/dl(1.7mmol/L)e、 药物选择: 降低胆固醇:首选他汀类药物 升高HDL-C:首选烟酸,然后还是贝特类、他汀类 降低TG:首选贝特类药物