榆林市第一医院肝胆外科科普号

本来这不是一个问题，但是因为网上一些论调混淆了视听，给不少患者造成了困扰，有些大夫说“腹腔镜是腹壁微创，肚子里面巨创”、“腹腔镜手术做不干净”。 如果说30年前讨论这个问题，也许是有道理，因为那个时候内镜手术刚刚进入中国，会做腹腔镜的医生凤毛麟角的，一般的妇科手术都是通过开腹手术完成的，很多老医生对于新鲜的东西总是抱有质疑的态度，那个时候经常提到的问题是“腹腔镜做得干净吗？”、“腹腔镜手术取标本怎么办？”、“腹腔镜手术肚子上伤口小，但是里面伤口大！”。 但是多年过去了以后，因为腹腔镜手术微创和病人快速的恢复，使得腹腔镜手术在妇科领域逐渐得到了普及，越来越多的医生开始学习和掌握腹腔镜手术，妇科良性疾病中，腹腔镜、宫腔镜和阴式手术这些微创的手术方式几乎可以占到了90%以上，病人也开始受益，到了今天，再问医生，腹腔镜好还是开腹好，几乎声音是一致的，凡是可以微创手术的尽可能微创，微创不合适了再考虑开腹。 腹腔镜手术的优点有如下： 1.腹部伤口小：一般的腹腔镜手术是在腹壁上做3~4个0.3~1.5cm的切口，医生们通过长长的臂来进行手术操作，相对于开腹手术动辄10多厘米的手术伤口，疤痕小得多；现在腹腔镜手术甚至可以做单孔腹腔镜手术，伤口完全隐藏在肚脐里面，腹壁就看不见伤口了，穿比基尼完全没有问题。 2.疼痛轻：一般腹腔镜手术术后没有必要使用止痛药，疼痛比较轻微，如果用VAS（视觉评分法，用0-10分表示疼痛的级别，0分是不痛，10分是这辈子经历过的难以忍受的疼痛）评分，一般也就是在2-3分的程度，但是开腹手术相对来说，疼痛程度就要重得多了，一般情况下VAS评分要达到8-10分。以前我们常规开腹手术的时候，夜班医生值班最经常需要处理的医嘱就是开止痛针的医嘱，现在腹腔镜手术这些就要少得多了。 3.恢复快：相对于开腹手术，腹腔镜手术我们有不少病人术后当天就下地的，但是开腹手术第2天下地都比较困难；腹腔镜手术一般术后2周就可以恢复工作了，但是开腹手术通常恢复到正常工作的时间要达4~6周。 这不是我一家之言，最有价值的结论是来自于大规模的临床研究的结果，我们来看看有几个有意思的结果（以下结果表达的方式比较学术化，这些是大样本随机对照研究之后得到的结果，OR或者RR=1说明没有区别，但是用95%可信区间来标识，若是95%可信区间横跨1说明统计学没有差异，若是均大于1说明是正向影响，均小于1是负性影响）。 1.12个随机对照研究769例患者的研究提示，对比腹腔镜和开腹手术治疗卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术手术并发症（包括发热、术中损伤）机会更低（OR 0.3, 95%可信区间 CI 0.2 ~0.5），术后疼痛更轻（VAS 评分 WMD -2.4, 95%CI可信区间-2.7 to -2.0），术后2天无痛（OR 7.42, 95%CI可信区间4.86 to 11.33），住院时间更短（ WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。 2.9个随机对照研究808例病人，对比腹腔镜和开腹手术剔除子宫肌瘤上，腹腔镜手术疼痛更轻（术后6小时VAS差异：MD -2.40, 95% CI-2.88 to -1.92；术后2天差异MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔镜手术发热的比例较开腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I2 = 0%）。 3.腹腔镜手术和开腹手术比较在胆囊切除术上，腹腔镜手术发生伤口感染的机会更低（RR相对风险： 0.21; 95%CI可信区间, 0.07-0.65) ），切口疝发生的机会更低（RR相对风险：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。 4.8个研究3644例对比腹腔镜和开腹手术在治疗子宫内膜癌方面，两者在疾病生存率和复发率上没有差别 （总体生存率 HR = 1.14, 95%CI可信区间: 0.62 - 2.10，复发率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），术中并发症的情况相当，腹腔镜组失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），术后不良反应腹腔镜组发生率更低（RR = 0.58, 95%CI: 0.37 to 0.91）。 上述文字是给医生和研究者来看的，换一句通俗的话给大家解释就是腹腔镜手术在方方面面优于开腹手术。 腹腔镜手术是否就没有什么缺点呢？有，主要的缺点是在于对医生的技术要求比较高，开腹手术都是医生手直接拿着钳子、剪刀去做操作，看见出血的地方可以用手拿着纱布去压，通过手指的触觉可以感知器官里面的病灶，那么相对来说，腹腔镜手术没有开腹手术这些优点。 拿着30~40cm长的钳子，从一个小孔伸到肚子里面去操作，那么相对来说操作的难度会大幅度提高，尤其是缝合类的操作，医生必须要经过大量的训练才能完成缝合类的操作，达到和开腹手术相当的程度，但是技术是可以学习的，只要你有心有意愿，通过一段时间的训练就可以掌握这些腹腔镜有难度操作的操作技术。 一般来说，只有有腹腔镜5年左右经验的医生，腹腔镜下缝合操作应该都不是什么特别大的问题了，在有经验的术者那，腹腔镜手术的缝合完全可以达到和开腹手术相当的效果。 同样，我们拿数据说话的话，目前的随机对照研究并没有发现腹腔镜子宫肌瘤的手术比开腹手术更差。 当然，我个人觉得是和术者的经验非常有关系，若是初学者，缝合往往比较困难，若是缝合修补不好，术后出现问题的机会就相对多些。 腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉，这个不太好克服，譬如做子宫肌瘤剔除的手术，腹腔镜手术下就有可能会把小的肌瘤遗留在子宫里面，术前若是有仔细的操作或者核磁共振检查，术中必要的时候辅助阴道超声指示肌瘤，会有帮助减少遗漏的机会，但是相对于开腹手术的创伤，腹腔镜微创的优点大大盖过开腹手术的疼痛，而且即便是开腹手术剥离子宫肌瘤很干净的情况下，仍然有5年30%的复发几率，所以若是这样考虑，开腹手术的优势就不明显了。 腹腔镜手术要从一个小孔中取出比较大的标本是需要技术的，通常我们采用的一个机器粉碎器，将切下来的组织标本切成一小块一小块以后再从肚子上的切口取出，这里面有一个潜在的风险，就是若是术前没发现是恶性的，术后发现是恶性的，那么使用粉碎器以后小片的组织碎片会残留在身体里面造成种植转移，这个是不利的方面，但是若是术前发现就是恶性的疾病，大概是不会采用腹腔镜手术（现在对于子宫内膜癌、宫颈癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔镜手术的，但是对于需要粉碎取出肿瘤腹腔镜手术就不合适，子宫内膜癌、宫颈癌都是把子宫完整切除下来以后从阴道内把子宫取出的，所以恶性肿瘤标本污染的机会就会比较小。） 术前良性，术后发现是恶性，这样的机会并不太大，尤其是子宫肌瘤，我们从发病率来说，每6000个子宫肌瘤的病人才会遭遇到1例子宫肉瘤，对于要手术的病人，大概500例子宫肌瘤病人中才有1个是肉瘤，那么我们要预防这样的肉瘤播散的机会，要让499例病人都跟着去做开腹手术，显然是不合理的。当然若是子宫肌瘤数量太多，缝合时间过长，需要考虑放弃腹腔镜做开腹手术。 一个技术是否有生命力，绝对不是以医生的技术难度作为标准的，一个可以学习提高技术就可以让患者受益的技术就是有前途的技术，医生们就应该努力去学习和掌握，就譬如单孔腹腔镜了，疤痕完全可以隐藏起来，肚子上完全没有疤痕，因为美观深受女性患者的喜爱，但是对于医生来说，技术上会面临比普通腹腔镜手术更大的挑战，我想医生并不能因为技术难度的增加就去排斥它，只要对病人有利的我们都可以努力学习去做。那些仍然抱着开腹手术好过腹腔镜手术的医生如果不思进取将会被时代淘汰。 参考文献： 1.Reoch J1, Mottillo S, Shimony A, et al. Safety oflaparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review andmeta-analysis. Arch Surg. 2011 Nov;146(11):1314-22. doi:10.1001/archsurg.2011.270. 2.Bhave Chittawar P1, Franik S,Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus openmyomectomy for uterine fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct21;(10):CD004638. doi: 10.1002/14651858.CD004638.pub3. 3.Medeiros LR, Stein AT, FachelJ, Garry R, Furness S.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: asystematic review and meta-analysis.Int J Gynecol Cancer. 2008May-Jun;18(3):387-99. Epub 2007 Aug 10. Review. 4.Lídia RF Medeiros, Daniela DRosa, Mary C Bozzetti et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovariantumour. The Cochrane Library. 5.Galaal K1, Bryant A, Fisher AD,Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy forthe management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database SystRev. 2012 Sep 12;(9):CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub2.

据报道，我国近年来胆结石的发病率逐年上升，不得不引起我们注意！ 形成胆结石的病因有多种，比如不吃早餐和空腹时间过长的人容易形成胆结石，因为长时间的空腹会使胆汁分泌减少，胆汁中胆酸含量降低，而胆固醇分泌量不变，形成高胆固醇的胆汁，胆固醇处于饱和状态，从而在胆囊中沉积而渐渐变为结石！此外，肥胖者易患胆结石，如果一个人体重超过标准体重20镑，患胆结石的危险就会增加2倍；超过60镑，危险则增加倍！ 患了胆结石，除了药物治疗之外，在饮食方面也要科学安排，应做到“七要”与“五忌” 七要：一要多吃含维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果。二要植物油炒菜，所吃的菜以炖 烩 蒸为主。三要常吃些瘦肉 鸡 鱼 核桃 黑木耳 海带 紫菜等。四要多吃促进胆汁分泌和松弛胆道后括约肌、利胆作用的食物，如三楂 乌梅 玉米梗须（泡茶慢慢喝）。五要吃早餐，不可空腹的时间太长。六要经常运动，防止便秘。七要减肥。 五忌：一忌胆固醇较高的饮食，如动物心 肝 脑 肠以及蛋黄 松花糕 鱼子及巧克力等。二忌高脂肪食物，如肥肉 猪油 油炸食物，油多的糕点也不宜多吃。三忌节假日或亲友聚会时大吃大喝。因为暴饮暴食会使促使胆汁大量分泌，而胆囊强烈收缩又会引起胆囊炎 局部绞痛等。四忌辛辣刺激调味品，如辣椒 胡椒等。五忌烟酒 咖啡等，这些带有刺激性食品会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道口括约肌痉挛 胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。 榆林医院肝胆外科宣 王晔医师

胆囊结石是否需要手术治疗要综合多方面因素判断： -结石大小及症状：-若结石较小（一般小于0.5厘米），且无症状或仅有轻微消化不良等症状，可先观察，暂不手术，部分小结石有可能自行排出。但需定期复查，比如每3-6个月复查超声等。-结石较大（大于2厘米），或虽结石不大但经常引起胆绞痛、胆囊炎发作（如右上腹疼痛、恶心、呕吐等），通常建议手术治疗。-胆囊功能：若胆囊功能良好，无症状的胆囊结石可先保守观察；但如果胆囊已无功能（通过胆囊收缩功能等检查判断），即便结石较小、症状不明显，也多考虑手术切除胆囊。-并发症情况：当胆囊结石合并有胆总管结石、胆源性胰腺炎等并发症时，一般需手术处理。 总之，胆囊结石患者应和医生充分沟通，根据自身具体情况来确定是否采取手术治疗方案。

胆囊结石的治疗方法主要有以下几种。 对于无症状的胆囊结石，一般不需要立即治疗，但要定期做超声检查观察结石情况，平时可以调整饮食结构，比如少吃油腻食物。 有症状的胆囊结石通常需要治疗。药物治疗方面，可使用消炎利胆药物来缓解疼痛和炎症，如熊去氧胆酸片，但这种药物主要对胆固醇结石有一定的溶解作用，而且效果有限。 手术治疗是比较有效的方式。最常见的是腹腔镜胆囊切除术，这是一种微创手术，通过在腹部做几个小切口，插入腹腔镜和手术器械，将胆囊切除，具有创伤小、恢复快的特点；还有开腹胆囊切除术，主要用于一些腹腔镜手术难以处理的复杂情况，不过这种手术创伤较大，恢复时间较长。最后有些患者不理解，为什么不能碎石治疗呢？你看泌尿外科结石都碎石治疗，这里特别讲一下，胆囊结石碎石后经胆囊管可进去胆总管，胆总管内胆汁及内容物最后通过十二指肠乳头进入十二指肠参与食物消化，而十二指肠乳头只有2-4毫米，只允许液体流出而成形结石通过此处刺激十二指肠括约肌痉挛，导致结石嵌顿于胆总管而引起急性梗阻化脓性胆管炎，所以胆囊结石不能碎石治疗。

胆囊结石患者在日常生活中需要注意以下几点： 一、饮食方面 1.规律饮食：定时定量进餐，尤其是要按时吃早餐，避免空腹时间过长，以减少胆汁在胆囊内的淤积。2.控制脂肪摄入：避免食用高脂肪、高胆固醇食物，如油炸食品、动物内脏、肥肉等。可选择低脂肪、高纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物等。3.增加膳食纤维：多吃富含膳食纤维的食物，有助于促进肠道蠕动，减少胆汁中胆固醇的析出。4.适量饮水：保证每天足够的饮水量，一般为1500-2000毫升，有助于稀释胆汁，促进胆汁排泄。 二、生活习惯 1.适度运动：根据自身情况选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，有助于增强体质，促进胆汁排泄。2.避免过度劳累：注意休息，避免熬夜和过度劳累，保持良好的生活作息。3.控制体重：肥胖是胆囊结石的危险因素之一，通过合理饮食和运动控制体重，有助于预防胆囊结石的发生和发展。 三、定期检查 1.定期复查：遵医嘱定期进行超声检查等，了解胆囊结石的变化情况，以便及时调整治疗方案。2.注意症状：如果出现右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状，应及时就医。

肝癌的治疗方法主要有以下几种： 一、手术治疗 1.肝切除术：适用于早期肝癌患者，尤其是单发肿瘤且肝功能较好的情况。切除部分肝脏组织，尽可能去除肿瘤病灶。优点是有可能根治肿瘤，提高患者的长期生存率；缺点是手术风险较大，对患者身体条件要求较高。2.肝移植术：对于一些早期肝癌且合并严重肝硬化等肝功能失代偿的患者是一种有效的治疗方法。可以同时去除肿瘤和病变的肝脏，提供一个全新的肝脏。但肝源有限，手术费用高，且术后需要长期服用抗排异药物。 二、局部治疗 1.射频消融术：利用高频电流产生的热量破坏肿瘤组织。适用于小肝癌或不适合手术的患者。优点是创伤小、恢复快；缺点是可能存在肿瘤残留。2.微波消融术：原理与射频消融类似，也是通过热效应杀死肿瘤细胞。对于小肝癌的治疗效果较好。3.经动脉化疗栓塞术（TACE）：将化疗药物和栓塞剂通过动脉注入肿瘤供血血管，阻断肿瘤的血供，同时局部释放化疗药物。适用于不能手术切除的中晚期肝癌患者。可以延缓肿瘤进展，缓解症状。 三、药物治疗 1.靶向治疗：针对肿瘤特定的分子靶点，使用相应的药物抑制肿瘤生长。如索拉非尼、仑伐替尼等。可以延长患者的生存期，但可能会有一些副作用，如高血压、皮疹等。2.免疫治疗：通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。如PD-1/PD-L1抑制剂等。对部分患者有较好的疗效，但也可能出现免疫相关的不良反应。3.化疗：对于一些晚期肝癌患者，化疗可以起到一定的控制肿瘤的作用。但肝癌对化疗相对不敏感，且副作用较大。 四、放射治疗适用于一些不能手术切除或局部治疗效果不佳的患者。可以缓解疼痛、控制肿瘤进展。但放疗可能会对周围正常组织造成一定的损伤。 治疗肝癌需要根据患者的具体情况，如肿瘤的大小、位置、数量、肝功能状态、身体状况等，由专业医生制定个体化的治疗方案。

对于肝癌患者的随访至关重要。以下是一些关于肝癌患者随访的要点： 一、随访时间 1.治疗后初期：一般在治疗后的前2年，每3个月复查一次。2.稳定期：2年后可每3～6个月复查一次。3.5年后：可适当延长随访间隔，但仍建议每年至少复查一次。 二、随访项目 1.影像学检查：-腹部超声：可观察肝脏形态、肿瘤大小及有无新发病灶等，无辐射、价格相对低廉，可作为常规检查手段。-增强CT或MRI：对于超声发现异常或需要更详细评估病情时进行，能更准确地判断肿瘤情况及有无转移。2.实验室检查：-肝功能检查：包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等，了解肝脏的代谢和合成功能。-甲胎蛋白（AFP）：肝癌的重要肿瘤标志物，其升高可能提示肿瘤复发或进展。-血常规、凝血功能等：评估患者的一般身体状况。 三、意义 1.早期发现复发或转移：及时调整治疗方案，提高治疗效果。2.监测治疗效果：评估治疗手段的有效性，如手术切除、介入治疗、靶向治疗等。3.管理并发症：及时发现并处理治疗后的并发症，如肝功能不全、感染等。4.提供心理支持：随访过程中，医生可以与患者进行沟通，了解其心理状态，提供必要的心理支持。 总之，肝癌患者应严格按照医生的建议进行随访，以便及时发现问题并采取相应的治疗措施。

腹痛是一种常见症状，以下是腹痛的常规处理方法： 一、观察症状 1.注意腹痛的部位、性质、程度、发作时间和持续时间等。例如，右上腹疼痛可能与肝胆疾病有关，转移性右下腹痛可能提示阑尾炎。2.观察是否伴有其他症状，如恶心、呕吐、腹泻、发热、黄疸等。这些症状可以为医生判断病因提供重要线索。 二、暂时禁食在腹痛原因不明时，应暂时禁食，以免进食加重腹痛或掩盖病情。但要注意保持水分摄入，可以少量多次饮用温开水。 三、休息采取舒适的体位休息，如屈膝仰卧位等，可缓解腹部肌肉紧张，减轻疼痛。 四、避免自行用药不要自行服用止痛药物，以免掩盖病情，影响医生对疾病的判断。 五、及时就医如果腹痛持续不缓解、加重，或伴有高热、呕血、便血、休克等严重症状，应立即就医。医生会根据具体情况进行详细的问诊、体格检查以及必要的实验室检查和影像学检查，以明确病因并进行相应的治疗。

T型引流管的日常护理包括以下几个方面： 一、妥善固定 1.引流管应妥善固定在床沿，避免扭曲、打折、受压。可以使用别针或胶带将引流管固定好，但要注意不要固定得太紧，以免影响引流。2.患者在翻身、活动时要小心，防止引流管脱出。如果引流管不慎脱出，应立即通知医生进行处理。 二、保持引流通畅 1.经常观察引流管是否通畅，避免引流管堵塞。如果发现引流管内有血凝块、沉淀物等堵塞物，可以轻轻挤压引流管，或者用生理盐水冲洗引流管，但要注意无菌操作。2.引流袋的位置应低于引流口，防止引流液倒流引起感染。 三、观察引流液 1.注意观察引流液的颜色、性质和量。正常的引流液颜色可能为淡黄色、淡红色或无色，量会逐渐减少。如果引流液的颜色突然变深、变浑浊，或者量突然增多，应及时通知医生。2.记录引流液的量，以便医生了解病情变化。 四、防止感染 1.保持引流口周围皮肤清洁干燥，定期更换敷料。如果发现敷料有渗液、渗血等情况，应及时更换。2.严格遵守无菌操作原则，更换引流袋时要先消毒引流口，再连接新的引流袋。 五、饮食和活动 1.患者在饮食上应注意清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。2.根据病情恢复情况，适当进行活动，但要避免剧烈运动和过度劳累。

高脂血症性胰腺炎患者在日常生活中需要注意以下几点： 一、饮食方面 1.控制脂肪摄入：-减少动物脂肪如猪油、牛油、黄油等的摄入。避免食用油炸食品，如炸鸡、炸薯条等。-限制富含胆固醇的食物，如动物内脏、蛋黄等。2.增加膳食纤维：-多吃蔬菜，如菠菜、西兰花、胡萝卜等，以及水果，如苹果、香蕉、橙子等。-可以适当食用全谷物食品，如全麦面包、燕麦片等。3.控制饮食量：-避免暴饮暴食，定时定量进餐，可采取少食多餐的方式。-控制每餐的食量，避免过度进食导致体重增加。 二、生活方式 1.适度运动：-选择适合自己的运动方式，如散步、慢跑、游泳等。-坚持每周进行一定次数的运动，每次运动30分钟以上。2.戒烟限酒：-吸烟会加重高脂血症和胰腺炎的病情，应坚决戒烟。-限制酒精摄入，最好戒酒，因为酒精可刺激胰腺分泌，加重胰腺负担。3.控制体重：-通过合理饮食和运动，将体重控制在正常范围内。-肥胖是高脂血症性胰腺炎的危险因素之一，减轻体重有助于降低血脂和预防胰腺炎发作。 三、定期检查 1.血脂检查：-定期检测血脂水平，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇等。-根据血脂情况，在医生的指导下调整治疗方案。2.胰腺检查：-定期进行腹部超声、CT等检查，了解胰腺的形态和功能。-如有腹痛、恶心、呕吐等症状，应及时就医检查。 四、遵医嘱治疗 1.药物治疗：-严格按照医生的嘱咐服用降脂药物，如他汀类、贝特类等。-注意药物的副作用，如肝功能异常、肌肉疼痛等，如有不适及时告知医生。2.其他治疗：-如有糖尿病等合并症，应积极治疗，控制血糖水平。-遵循医生的建议进行其他治疗，如血液净化等。