坏死性软组织感染(NSTI)包括坏死性筋膜炎、肌炎和蜂窝织炎。这些感染的临床特征为暴发性组织破坏、全身中毒征象和高死亡率。NSTI可以根据微生物学和组织中有无气体分类。NSTI的危险因素包括:皮肤或黏膜破损、创伤性伤口,以及糖尿病或其他免疫抑制情况。 ●坏死性筋膜炎是一种深部软组织感染,可导致肌肉筋膜和上层的皮下脂肪进行性破坏。可以分为多种微生物(Ⅰ型)或单一微生物(Ⅱ型)感染: ?多种微生物(Ⅰ型)坏死性感染是由需氧菌和厌氧菌引起的一种混合感染,常常发生于大龄成人和/或有基础共存疾病(包括糖尿病)的人。 ?单一微生物(Ⅱ型)坏死性感染的最常见病原体是A组链球菌(GAS)以及其他β溶血性链球菌。其可发生于任何年龄组以及没有基础共存疾病的个体。 ●坏死性肌炎是一种骨骼肌感染,通常由GAS和其他β溶血性链球菌导致。坏死性蜂窝织炎通常由厌氧病原体导致,可分为两类:梭菌性(一般是产气荚膜梭菌)和非梭菌性(由多种微生物感染导致)。 ●NSTI的临床表现包括:红斑、水肿蔓延至红斑以外区域、剧烈疼痛(一些情况下疼痛程度与体征不相称)、发热、捻发音,以及皮肤大疱、坏死或瘀斑。可见全身中毒表现。坏死性感染最常累及四肢(下肢比上肢更易感染),常常急性发病。坏死性筋膜炎的其他表现包括:会阴受累(Fournier坏疽)、头颈部受累和新生儿感染。 ●如果患者有软组织感染(红斑、水肿和皮温升高)以及全身性疾病的体征(发热、血流动力学不稳定),且伴有捻发音、临床表现迅速进展和/或剧烈疼痛(某些情况下疼痛程度与皮肤体征不相称),应怀疑为NSTI。通过在手术室对软组织手术探查,以及对皮肤、皮下组织、筋膜层和肌肉进行体格检查,可以诊断坏死性感染。 ●放射影像学手段有助于确定是否存在坏死性感染,但当检查发现捻发音或有迅速进展的临床表现时,不应延误外科干预。最佳的初始放射影像学检查是CT扫描。组织中存在气体最常见于多种微生物(Ⅰ型)坏死性筋膜炎或梭菌感染,这是NSTI的高度特异性表现,应立即外科干预。 ●坏死性感染的治疗包括早期积极的手术探查和坏死组织清创,并联合经验性广谱抗生素治疗和血流动力学支持。 一般而言,坏死性感染的经验性抗生素治疗应为广谱抗微生物治疗,包括抗革兰阳性、革兰阴性和厌氧病原体的药物。可接受的经验性抗生素方案包括: ?一种碳青霉烯类或β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂加 ?一种具有抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)活性的药物加 ?克林霉素(对于链球菌和葡萄球菌产毒素菌株,该药有抗毒素作用) 条件允许时,抗生素治疗应根据革兰染色、培养和药敏结果进行调整。 ●对于发生链球菌性中毒性休克综合征(TSS)的NSTI患者,我们会给予静脉用免疫球蛋白(IVIG)(Grade 2C)。 ●与GAS所致坏死性感染患者密切接触的个体,可能被强毒株定植。与GAS所致坏死性感染患者有密切家庭接触的高度易感个体,例如免疫功能受损个体或近期手术患者,我们建议预防性口服青霉素(Grade 2C)。
什么是胰腺炎? 胰腺炎是一种会引起严重腹痛的疾病。 胰腺可产生激素和消化液,当其发炎、肿胀时称为胰腺炎。 多数胰腺炎会痊愈,无长期后遗症,但少数病情极为严重。 胰腺炎的病因是什么? 病因众多,最常见的为胆石症或酗酒: ●胆石症–即胆囊内形成坚硬的结石,可堵塞胰腺和胆囊共用的排泄管道,使两者内发生液体积聚,进而引起疼痛。 ●酗酒–长期大量饮酒的人有时会发生酒精相关性胰腺炎,通常在大量饮酒后或突然停止饮酒后1-3日开始感到疼痛,常还伴恶心和呕吐。 ●高甘油三酯血症–血浆甘油三酯水平升高的人有时会发生脂源性胰腺炎。 有针对胰腺炎的检查吗? 有相应的血液检查。腹部CT扫描也可帮助明确腹痛是否由胰腺炎引起。 如何治疗胰腺炎? 胰腺炎患者通常需住院接受补液和镇痛治疗,无法进食者还需管饲。 感染时可用抗生素治疗。胰腺炎可能引起胰腺周围液体积聚,通常可自行消退,但有时需要引流或手术治疗;若引发器官衰竭,通常由重症监护团队处理。 治疗胰腺炎还须消除病因。若病因为胆石症,可能需予以相应治疗;若为饮酒,则必须戒酒,以防复发。
2006年5月工作小组成员(按姓氏笔划)万献尧 李元忠 汤耀卿 刘大为 安友仲 林洪远 许媛 贾建国 于凯江 马晓春 李维勤 管向东 严静 曹相原邱海波目 录1 危重症与营养支持1.1 营养支持概念的发展1.2 危重病人营养支持目的1.3 危重病人营养支持原则1.4 营养支持途径与选择原则1.5 危重病人能量补充原则2 肠外营养支持(PN)2.1 应用指征;2.2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则;2.3 肠外营养支持途径和选择原则。3 肠内营养支持(EN)3.1 肠内营养应用指征3.2 肠内营养途径选择与营养管放置3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估3.4 常用肠内营养制剂选择4 不同危重病人的代谢特点与营养支持原则4.1 sepsis/MODS病人的营养支持4.2 创伤病人的营养支持4.3 急性肾功能衰竭(ARF)病人的营养支持4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持4.5 急性重症胰腺炎(SAP)病人的营养支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持4.7 心功能不全病人的营养支持5 营养支持的相关问题5.1特殊营养素的药理作用5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用5.1.2 精氨酸在重症病人的应用5.1.3 鱼油在重症病人的应用5.2 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗5.3 生长激素在重症病人的应用6 附表—主要营养制剂成分与含量表1 肠内营养制剂主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳剂注射液1.危重症与营养支持1.1 营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的,都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明,住院病人中存在着普遍的营养不良;而这种营养不良(特别是低蛋白性营养不良)不仅增加了住院病人死亡率,并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出;而早期适当的营养支持治疗,则可显著地降低上述时间与费用。近年来,虽然医学科学有了长足的进步,但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。其原因包括:社会人口老龄化;医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延;应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用;严重的病理生理损害(意识、体力、消化器官功能)妨碍重症病人进食;部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗;病理性肥胖病人的增多;特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。因此,临床营养支持作为重症病人综合治疗的重要组成部分,应该得到足够的重视。重症医学是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中,关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,即:灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢,而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解,人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式,对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异;而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定,各种甾体激素与性激素水平,以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外,还具有清除氧自由基的功能。因此,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量,恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.2 危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持,可减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治其并发症。1.3 危重病人营养支持原则严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5~1.0 kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响ICU病人的预后。对危重症病人来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍,肝性脑病,严重氮质血症,严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题。近年来临床研究表明,任何形式的营养支持(EN、PN),应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤110~150mg/dL)可明显改善重症病人的预后,使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。(C级)推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始。(B级)推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(E级)(1) Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.(2) Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005 31(1):12-23. Epub 2004 Dec 9..(3) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004, 32:350-7.(4) Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest, 2004,125:1446-57.(5) Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers, F, et al. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 2001,345:1359-13671.4 营养支持途径与选择原则根据营养素补充途径,临床营养支持分为肠外营养支持(parenteral nutrition, PN,通过外周或中心静脉途径)与肠内营养营养支持(enteral nutrition, EN,通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持(EN)。这种转换是基于我们对营养及其供给方面的深入了解和认识。设计较好的RCT及有外科病人的荟萃分析结果显示,PN与感染性并发症的增加有关,而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。有关营养支持时机的临床研究显示,早期EN,使感染性并发症的发生率降低,住院时间缩短等。但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通气时间等方面,尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关,如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。有关外科重症病人营养支持方式的循证医学研究表明,80%的患者可以完全耐受肠内营养(TEN),另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持,其余的10%胃肠道不能使用,是选择TPN的绝对适应症。应该指出,重症病人肠内营养不耐受的发生率高于普通病人,有回顾性调查(MICU)显示接受仅有50%左右接受EN的重症病人可达到目标喂养量(25 kcal/kgday)。对于合并肠功能障碍的重症病人,肠外营养支持是其综合治疗的重要组成部分。研究显示,合并有营养不良,而又不能通过胃肠道途径提供营养的重症病人,如不给予有效的PN治疗,死亡危险将增加3倍。总之,经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。推荐意见4:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。(B级)推荐意见5:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PN+EN)。 (C级)(6) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr , 2001,74:534-42.(7) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(8) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN , 2003,27:355-73.(9) Kudsk KA. Effect of route and type of nutrition on intestine-derived inflammatory responses. Am J Surg, 2003,185:16-21.(10) Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med, 2001,29:2264-70.(11) Booth CM, Heyland DK, Paterson WG: Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: A systematic review of the evidence. Crit Care Med 30:1429-1435, 2002(12) Woodcock N, MacFie J. Optimal nutrition support (and the demise of the enteral versus parenteral controversy). Nutrition, 2002,18:523-4.(13) Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison?. Am J Clin Nutr, 2001,74:160-3.(14) Griffiths RD. Nutrition support in critically ill septic patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003,6:203-10.(15) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Feeding the gut early after digestive surgery: results of a nine-year experience. Clin Nutr, 2002,21:59-65.(16) 黎介寿。肠衰竭-概念,营养支持与肠粘膜屏障维护 《肠外与肠内营养》2004,11:65-671.5 危重病人能量补充原则合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明:合并全身感染病人,能量消耗(REE/MEE)第一周为25 kcal/kgday,第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday,某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要(BMR)的1.25~1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体,其能量需求亦是不同的。应激早期,合并有全身炎症反应的急性重症病人,能量供给在20~25 kcal/kg/day,被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于:避免营养支持相关的并发症,如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是,对ICU病人来说,营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下,营养底物的代谢与排泄均受到限制,供给量超过机体代谢负荷,将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人,病情稳定后的能量补充需要适当的增加,目标喂养可达30~35 kcal/kgday,否则将难以纠正病人的低蛋白血症。由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高,常影响EN的有效实施而导致喂养不足(underfeeding),并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明,根据营养治疗管理方案,有助于使更多的病人达到目标能量供给,和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。推荐意见6:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20 - 25 kcal/kgday);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kcal/kgday)。(C级)(17) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629–636. doi: 10.1136(18) Krishman JA, Parce PB, Marinex A, et al. Calorie intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003; 124:297-305.(19) Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med, 1999,27:1295-302.(20) Reid CL. Nutritional requirements of surgical and critically-ill patients: do we really know what they need?. Proc Nutr Soc, 2004,63:467-72.(21) 吴国豪,吴肈汉,黄德骧。外科危重病人静息能量消耗测定及评价。肠外与肠内营养 1994;1:31-34(22) Lewis Rubinson, MD, Gregory B. Diette, MD, MHS, Xiaoyan Song, MD, MHS, et al. Low Caloric Intake is Associated With Nosocomial Bloodstream Infections in Patients in the Medical Intensive Care Unit. Crit Care Med, 2004,32:350-7.(23) Martin CM, Doig GS, Heyland DK, et al. Multicentre, cluster-randomized clinical trail of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). CMAJ.2004;170:197-2042 肠外营养支持(PN)2.1 应用指征不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人,应选择完全肠外营养支持(Total parenteral nutrition, TPN)的途径。主要指1)胃肠道功能障碍的重症病人;2)由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人;3)存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人,如不及时有效地给予PN,将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明:早期PN支持(入ICU或创伤后24小时内)与延迟的EN相比,前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。近年来,随着肠外营养了解的深入,特别是对“过度喂养”危害的认识,使PN实施的安全有效性大大提高,成为任何原因导致胃肠道不能使用的ICU病人发的营养支持方式。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采用部分肠内与部分肠外营养(Partial parenteral nutrition, PPN)相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时,不宜给予肠外营养支持:①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡;②严重肝功能衰竭,肝性脑病;③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;④严重高血糖尚未控制。推荐意见1:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。(D级)(1) Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65(2) Chiolero RL and Kudsk K. Current concepts in nutrition delivery in critical ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159(3) F Simpsom and GS Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23(4) Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review[Clinical Investigations] Criti Care med. 2001,29:2264-22702.2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则【碳水化合物】碳水化合物(葡萄糖)是非蛋白质热量(NPC)的主要部分,临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢,提供所需要的能量,是蛋白质合成代谢所必需的物质,是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质,每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源,其代谢过程不需要胰岛素的参予,但代谢后产生乳酸、尿酸,输注量过大将发生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症。严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体(GLUT4)的作用受到抑制,导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充(overfeeding),增加CO2的产生,增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等。特别是对合并有呼吸系统损害重症病人,且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之,葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识,降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充,葡萄糖:脂肪保持在60:40~50:50,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,已成为重症病人营养支持的重要策略之一。推荐意见2:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的50~60%,应根据糖代谢状态进行调整。(C级)(5) Wolfe RR & Martini WZ Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. World Journal of Surgery 2000; 24, 639–647.(6) Klein CJ, Stanek GS & Wiles CE Overfeeding macro nutrients to critically ill adults: metabolic complications. Journal of the American Dietetic Association 1998; 98, 795–806.(7) Talper SS, Romberger DJ, Bunce sr, et al. Nutritionally associated increased CO2 production: Excess total calories vs. high proportion of carbohydrate calories. Chest 1992;102:551-555(8) Ishibashi N, Plank LD, Sando K & Hill GL Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Critical Care Medicine 1998; 26, 1529–1535.【脂肪乳剂】脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源,提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素,参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。其中亚油酸(ω-6PUFA,必需脂肪酸)和α-亚麻酸(ω-3FA)提供能量分别占总能量的1-2%和0.5%时,即可满足人体的需要。长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型(ω-6PUFA)。其浓度有:10%,20%,30%。LCT提供必需脂肪酸(EFA),由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体,有较高氧化利用率,更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量(NPC)的40%~50%,1~1.5g/kg·d,高龄及合并脂肪代谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮作用。此外,脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响,研究表明,脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时,将导致血管收缩的前列腺素(PGF2а,TXA2)水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求,美国CDC推荐指南指出:含脂肪的全营养混合液(total nutrients admixture, TNA)应24小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应>12小时。推荐意见3:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%~50%;摄入量可达1~1.5g/kg.d,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(B级)(9) Suchner U, Katz D,Furst P et al. Impact of sepsis, lung injury, and the role of lipid infusion on circulating prostacyclin and TxA2. Inten care med 2002 Feb; 28(2):122-129(10) Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, et al. Cardiopulmunary effect of lipid emulsions in patients with ARDS. Chest. 2003;124:285-291(11) Morbid Mortal Wkly Rep. 2002;51[RR-10]:1-28(12) Gordon S Sacks. Enhancing the response to parenteral nutrition in critical care. NCP.2004;19:226-234【氨基酸/蛋白质】: 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源,静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA与NEAA的比例为1: 1~1: 3。鉴于疾病的特点,氨基酸的需要(量与种类)也有差异。临床常用剂型有:为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液,它不但含有各种必需氨基酸,也含有各种非必需氨基酸,且各种氨基酸间的比例适当,具有较好的蛋白质合成效应。存在全身严重感染病人的研究显示:尽管给予充分的营养支持,仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失。在前10天,2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌,以后则更多的来自于内脏蛋白。瘦体组织(无脂组织群lean body mass, LBM)的丢失速度从每天0.5%到1.0%。不同组织器官蛋白质合成与降解的反应是不同的,并在疾病时发生变化。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。ICU病人人体测量结果提示蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到1.2–1.5 g/kgday。高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化。重症病人营养支持时的热氮比可降至150~100kcal:1gN。临床研究表明,BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。有关手术创伤病人的研究显示,应用强化支链氨基酸(36%BCAA)的复方氨基酸液的TPN支持,在节氮和促进蛋白质合成方面,均未显示出特殊优势。推荐意见4:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday,约相当于氮0.20-0.25g/kg·day;热氮比100-150kcal:1gN。 (B级)(13) Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998;228:146–58.(14) Griffiths RD, Bongers T Nutrition support for patients in the intensive care unit。Postgrad Med J 2005; 81:629–636. doi: 10.1136(15) Hoffer LJ. Protein and energy provision in critical illness. Am J Clin Nutr, 2003,78:906-11.(16) Bistrian BR, Babineau T. Optimal protein intake in critical illness?. Crit Care Med,1998,26:1476-7.(17) Ishibashi N, Plank LD, Sando K, et al. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:1529–35(18) 顾军,李宁,吴国豪等。支链氨基酸对创伤后代谢的影响的研究 肠外与肠内营养;11(2):93-96【水、电解质的补充】营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要,综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定,并根据需要予以调整。CRRT时水、电解质等丢失量较大,应注意监测血电解质。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测。【微营养素的补充(维生素与微量元素)】重症病人血清抗氧化剂含量降低,肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。只有少数几个有关于重症病人维生素与微量元素需要的研究报道,腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE 600IU(400mg)/日,骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9天硒的补充,使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低,(3/21 vs. 9/21,p=0.035),死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组,脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加ARDS病人抗氧化物的补充量,以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及595例创伤病人的RCT研究显示:补充维生素E、C,使肺部并发症有下降趋势(CI=0.81,0.6~1.1),MODS发生率降低(26/595例,4%,CI=0.19~0.96)。但目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人,应适当增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量。(B级)(19) Novelli GP, Adembri C, Gandini E, et al. Vitamin E protects human skeletal muscle from damage during surgical ischemia-reperfusion. Am J Surg. 1997;173:206-209(20) Nethens AB, Neff MJ, Jurkovich GJ, et al. RCT of antioxidant supplementation in critical ill surgical patients. Ann Surg. 2002; 236:814-8222.3 肠外营养支持途径与选择原则肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持,如提供完整充分营养供给,ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高,和接受部分肠外营养支持的病人,可采取经外周静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter,PICC)途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径,随着穿刺技术和管材的提高,机械性损伤的发生并不比经股静脉高。PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染(catheter related blood infection, CRBI)的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定,但由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU病人,可选则此途径给予PN支持。荟萃分析表明,与多腔导管相比,单腔导管施行肠外营养,CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。2项II级研究均提示:导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源,因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时,建议使用普通纱布。推荐意见6:经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径(B级)(21) David C. McGee, M.D., and Michael K. Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization N Engl J Med 2003;348:1123-33.(22) 3Trottier SJ, Veremakis C, O’Brien J, Auer AI. Femoral deep vein thrombosis associated with central venous catheterization: results from a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 1995;23:52-9.(23) JACQUES MERRER, BERNARD DE JONGHE, FRANCK GOLLIOT, et al. Complications of Femoral and Subclavian Venous Catheterization in Critically Ill Patients: A Randomized Controlled Trial. J.A.M.A., 286: 700–707, 2001(24) Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM, et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998;114:207-13. (25) M P Chlebicki, E K Teo. Review of Peripherally Inserted Central Catheters in the Singapore Acute-Care Hospital. Singapore Med J 2003 Vol 44(10):531-535(26) Viale P, Politi E, Sisti M, Confalonieri M, Alberici F. Impact of central venous catheters (CVC) management on infectious risk. J Hosp Infect. 1998;40(Suppl A):8.1.8.(27) Cameron Dezfulian, MD; James Lavelle, MD; Brahmajee K. et al. Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters: A meta-analysis. Crit Care Med 2003; 31:2385–2390(28) Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127:257-66.(29) Maki DG, Mermel L. Meta-analysis of transparent vs. gauze dressings for central venous catheter use. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18(Suppl 2):51.3 肠内营养支持(EN)3. 1 肠内营养应用指征肠内营养应用指征:胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口正常摄食的重症病人,应优先考虑给予肠内营养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症,肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。(1) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001,74:534-42.(2) Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 2004,20:843-8.(3) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN, 2003,27:355-73.多项2级临床研究表明,与延迟肠内营养比较,早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用。同时尚有研究表明,通过优化的肠内营养管理措施(如:空肠营养、促胃肠动力药等),早期肠内营养是可行的。因此,重症病人在条件允许情况下,应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指:“进入ICU 24-48小时内”,并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。推荐意见1:重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)(4) Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Pomche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001 29(10): 1955-61.(5) Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, Sherman G, Schaiff R, Fraser V, Kollef MH. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. JPEN, 2002 26(3): 174-81.(6) Kompan L, Kremzar B, Gadzijev E, prosek M. Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple injury. Intensive Care Med. 1999 25(2): 157-61.【肠内营养的禁忌症】当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时,肠内营养往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合症时,肠内营养增加腹腔内压力,高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率,并使呼吸循环等功能进一步恶化,因此,在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻,经一般处理无改善的病人,建议暂时停用肠内营养。3.2 肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)、术中胃/空肠造口,或经肠瘘口等途径进行肠内营养。(1)经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。(2)经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠,使返流与误吸的发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不宜过高。(3)经皮内镜下胃造口(PEG):PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口,将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食,但胃排空良好的重症病人。(4)经皮内镜下空肠造口术(PEJ):PEJ在内镜引导下行经皮胃造口,并在内镜引导下,将营养管置入空肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外,减少了返流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管(PEJ)经皮内镜下胃造口(PEG)时间长于6周重症病人往往存在胃肠动力障碍,EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比,经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量,同时缩短达到目标肠内营养量的时间,但留置小肠营养管需要一定的设备和技术条件。因此,有条件的单位可常规经空肠营养,在条件受限的单位,建议对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人选择经空肠营养,这些情况包括:胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。推荐意见2:对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养。(B级)(7) Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomized controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med, 1999, 27: 2525-2531.(8) Kearns PJ, Chin D, Mueller L, et al. The incidence of ventilator-assciated pneumonia and success in nutrient delivery with gastric versus small intestinal feeding: A randomized clinical trial. Crit Care Med, 2000,,28 1742-1746.(9) Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: A randomized controlled trial. J Trauma, 1999, 46: 992-996.3.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍,头高位可以减少误吸,及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时,呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降(5% vs 23%,p<0.05)。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险,通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量,如果潴留量≤200ml,可维持原速度,如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量≥200ml,应暂时停止输注或降低输注速度。在肠内营养输注过程中,以下措施有助增加对肠内营养的耐受性:对肠内营养耐受不良(胃潴留>200ml、呕吐)的病人,可促胃肠动力药物;肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器,有助于病人肠内营养的耐受。推荐意见3:重症病人在接受肠内营养(特别经胃)时应采取半卧位,最好达到30-45度。(D级)推荐意见4:经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。(E级)(10) Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al: Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomized trial. Lancet 1999;354:1851-1858. (11) Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, et al: Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr. 2001;25:81-86.acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003;9:2105 –2108(2) Paul E Marik , Gary P Zaloga. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ 2004 Jun 12;328:1407(3) Meier R, Beglinger C,Layer P, et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutri 2002;21(2):173-183(4) Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy A, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition 2002;18:259-262.(5) Helton WS. Intravenous nutrition in patients with acute pancreatitis. In: Clinical nutrition: Parenteral nutrition. JLRombeau (ed). Philadelpgia: WB Saunder, 1990:442-461(6) Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis. Jama 1998;280: 2013-2019.(7) Lam W F, Masclee A A, de Boer S Y, et al. Effect of acute hyperglycemia on basal and cholecystokininstimulated exocrine pancreatic secretion in humans. Life Sci 1997; 60: 2183–2190(8) 李维勤,李宁,黎介寿. 重症急性胰腺炎病人的营养支持 肝胆外科杂志 2003,11:8-9(9) Attila Olah,, Gabor Pardavi, Tibor Belagyi, et al. Early Nasojejunal Feeding in Acute Pancreatitis Is Associated With a Lower Complication Rate. Nutrition 2002;18:259–262(10) Abou-Assi S, Craig, K B.S., O’Keefe S J.et al , Hypocaloric Jejunal Feeding Is Better Than Total Parenteral Nutrition in Acute Pancreatitis: Results of a Randomized Comparative Study. The Am J of Gastroentero 2002; 97: 2255-2262(11) De-Beaux AC, O’R iordain M G, Ross JA. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleuk in28 release in severe acute pancreatitis. N utrition 1998; 14: 261-265(12) 何显力,马庆久等 TPN,丙氨酰-谷氨酰胺双肽在重症急性胰腺炎非手术治疗中的意义。第四军医大学学报 2002; 23:1978-19814.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 4.6.1 慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种慢性、进行性阻塞性通气功能障碍。COPD病人多合并营养不良,发生率可达20-60%。其原因可能与病人主动摄食减少,胃肠道吸收功能减退,慢性炎症反应及代谢率增加有关。【代谢特点】1) COPD病人的代谢率增高,间接能量测量仪测得此类病人的REE比预计值明显增高。2) COPD患者发生营养不良的明显标志就是体重减轻。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦体组织的消耗,但患者可以保持正常体重;而后期的COPD患者与恶性肿瘤的恶液质患者类似,出现明显的体重减轻。体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素。【营养支持原则】有研究表明营养支持可改善COPD病人的肺功能、血气指标、呼吸肌力,缩短机械通气时间,但能否改善预后尚无研究证实。过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸商增高,增加患者的呼吸负荷,并可造成撤机困难。有研究应用商品化的营养制剂作为COPD病人膳食的一部分(三种营养素提供热量分别为:蛋白质16.7%,脂肪55.1%,碳水化合物28.2%),可以改善病人的血气指标,并显著改善肺功能(FEV1)。有研究表明在COPD病人中应用促合成激素,如人重组生长激素(rhGH,0.15IU/kg.d,3周)可改善病人的人体测量值,但并未增加病人的呼吸肌力和运动能力。而且也有研究指出在重症病人应激早期应用rhGH会增加死亡率。因此仅在营养供给充足,但蛋白质合成仍未改能改善,或考虑由于呼吸肌力不足而导致撤机困难的呼吸衰竭病人,使用rhGH可能获益。有研究表明对稳定期COPD病人补充1,6-FDP纠正低磷,可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此,COPD病人应注意补充磷制剂,纠正低磷状态。推荐意见1:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持,并首选肠内营养。(B级)推荐意见2:慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中,应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。(B级)(1) Marik PE, Zaloga GP: Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270(2) Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001;74:534-542.(3) Akner G,Cederholm T.Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nonmalignant disorders.Am J Clin Nutr 2001;74:6-24. (4) Cai B, Zhu Y, Ma Y, et al. Effect of supplementing a high-fat, low-carbohydrate enteral formula in COPD patients.Nutrition. 2003;19:229-232.(5) Efthimiou, J, Mounsey, PJ, Benson, DN, et al. Effect of carbohydrate rich versus fat rich loads on gas exchange and walking performance in patients with chronic obstructive lung disease.(6) Ferreira IM,Verreschi IT,et al.The influence of 6 months of oral anabolic steroids on body mass and respiratory muscles in undernourished COPD patients.Chest 1998;114:19-28. (7) Burdet L,de Muralt B,Schutz Y,et al.Administration of growth hormone to underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1800-1806.(8) Nava S,Fuccella LM,et al.Physiological effects of intravenous fructose 1,6-diphosphate on diaphragmatic function in malnourished patients with COPD.Monaldi Arch Chest Dis 2004;61:203-208.(9) Marchesani F,Valerio G,et al.Effect of intravenous fructose 1,6-diphosphate administration in malnourished chronic obstructive pulmonary disease patients with chronic respiratory failure.Respiration 2000;67:177-182. 4.6.2 ARDS的代谢特点及营养支持原则急性呼吸窘迫综合症(ARDS)是由肺部原发疾病或肺外疾病导致的肺部炎症反应,进一步导致肺泡渗液增加,血氧下降,呼吸窘迫的一种综合征。不同于其它类型的急性呼吸衰竭(如急性肺栓塞,支气管哮喘急性发作),ARDS存在着明显的全身炎症反应,并伴随着体内各种应急激素及多种细胞因子和炎症介质的释放。【ARDS时的代谢特点】1) ARDS病人多存在严重的高分解代谢,短期内即可出现混合型营养不良。2) ARDS病人和其他重症病人(如重症胰腺炎,脓毒症sepsis,创伤等)类似,其REE可达到预计值的1.5-2倍。ARDS的原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时,伴有REE不同幅度的明显增加。由于大多ARDS病人需要机械通气治疗,这也可使REE增加。3) ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速,脂肪大量氧化,随即瘦体组织大量分解,各种结构及功能蛋白被迅速消耗,并同时伴随着血糖的升高,机体对糖的利用减低,血清白蛋白下降,谷氨酰胺明显减少,血中氨基酸比例的失调。4) ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质(ATP)被消耗,各种离子消耗的增加,摄入的不足,分布的异常,可使病人出现低钾,低钙,低磷,低镁,低钠,低氯等表现和对某些微量元素的需求增加。5) ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。【营养支持原则】尽早实施营养支持可降低上机时间,缩短住ICU时间,如病人肠道功能允许,应早期给予肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸,因为误吸本身就可导致ARDS的发生。应避免过度喂养,特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多,增加呼吸商,加重病人的呼吸负荷。有研究表明ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPA,GLA以及一些抗氧化物质,可以提高体内的抗氧化水平,防止脂质过氧化损害,减少BALF(支气管肺泡灌洗液)中中性粒细胞数量,减低肺泡的通透性,改善气体交换,缩短上机时间和ICU停留时间,减少进一步的器官功能损伤。有关急性肺损伤和ARDS病人的2项1级临床研究显示:营养支持中添加鱼油和抗氧化剂,有助于降低肺血管阻力与通透性,改善肺功能,降低死亡率,缩短机械通气时间与住ICU时间等。(10) Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, et al: Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: Freqency, risk factors, and complications. Crit Care Med 2001;29:1955-1961. (11) Nelson JL, DeMichele SJ, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants on antioxidant status in patients with acute respiratory distress syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:98-104. (12) Pacht ER, DeMichele SJ, et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome.Crit Care Med. 2003;31:491-500.(13) Nathens AB, Neff MJ, et al. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann Surg. 2002;236:814-822.(14) Gadek JE, DeMichele SJ, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group.Crit Care Med. 2001;29:1569-1574.(15) Suchner U, Katz DP, et al. Effects of intravenous fat emulsions on lung function in patients with acute respiratory distress syndrome or sepsis. Crit Care Med. 2001;29:1644-1645.
●体外膜肺氧合(ECMO)是一种长期机械性心肺支持技术,通常应用于重症监护病房(ICU)。ECMO只应由具备相应设备和专业技术的医疗中心进行。 ●对于有逆转可能的严重急性呼吸衰竭或心功能衰竭患者,如果常规治疗无效,且医疗中心具有ECMO治疗的设备,建议评估患者是否可以接受ECMO。对于不能进行ECMO治疗的医院,一旦明确常规治疗无效,则应尽快考虑将患者转至其他医院以接受评估是否需要进行ECMO治疗。应仔细权衡将患者转移到ECMO中心的生存率与转运患者的风险,再做出最后的决定。 ●ECMO有2种模式,静-静脉(VV)和静-动脉(VA)模式。VV ECMO用于呼吸衰竭患者的治疗,而VA ECMO用于心功能衰竭患者的治疗。 ●一旦决定要开始ECMO治疗,则应对患者进行抗凝。然后置入套管,并将患者与ECMO回路相连接。逐步增加血流量,直到呼吸参数和血液动力学参数达到要求。一旦达到初始的呼吸和血流动力学目标,则可维持当前血流量,将呼吸机支持条件降至最低,并尽可能降低血管活性药物的剂量。通常需要频繁评估和参数调整。 ●应当经常评估患者是否具备撤离ECMO的条件。在完全停用ECMO治疗前,应对患者进行1次或多次撤机试验。这可使临床医生有机会确定常规支持治疗对于患者是否已足够。 ●出血是ECMO治疗最常见的并发症(30%-40%)。血栓栓塞和套管并发症较罕见(<5%)。
Wilson病患者需要终生治疗。停止治疗可导致急性肝衰竭或其他症状。应该给予两个阶段的治疗:通过去除已经沉积于组织中的铜以稳定患者的病情,然后防止铜的再蓄积(维持治疗)。 无症状患者 — 对于经筛查确定的无症状患者,推荐用螯合剂治疗(如青霉胺或曲恩汀)。锌制剂可用于不愿使用或不能耐受螯合剂治疗的患者,但应至少每4个月监测一次肝生化指标,如果肝生化检查结果恶化,则加用一种螯合剂治疗。由于曲恩汀的副作用相对更小,对该药的使用正形成共识。对于这类患者,应通过收集24小时尿液并估算非铜蓝蛋白结合铜,定期监测铜平衡。 有症状患者 — 有症状患者应接受螯合剂治疗(青霉胺或曲恩汀)直到病情稳定。如上所述,可优选曲恩汀,因为它的副作用比青霉胺少,并且不太可能加剧神经系统症状。 患者通常需要6个月至5年的较高剂量治疗,之后可过渡到维持治疗。过渡到维持治疗的前提是:患者临床状况良好、血清氨基转移酶及肝脏合成功能正常、非血浆铜蓝蛋白结合铜在正常范围内(
淹溺是意外死亡的一个常见原因,也是全球儿童死亡事故的一个重要原因。淹溺的危险因素包括:对水上安全负主要责任的成人监管不力、不会游泳或高估了游泳能力、冒险行为、使用酒精和违禁药品、低体温、癫痫发作和儿童发育障碍。淹溺最终引起组织缺氧,从而影响体内几乎所有组织和器官。已不再认为海水淹溺和淡水淹溺之间有重大区别。 ●通气是淹没损伤患者最重要的初步救治方法,一旦施救者到达浅水区或平稳处就应立即开始人工呼吸。如果给予2次使胸廓起伏的人工呼吸后患者无反应,施救者应立即开始进行心肺复苏(CPR)。腹部冲击法或从肺中排水的其他体位引流法未被证明有效,不应为了实施这些操作而延迟人工呼吸。 ●非致命性淹溺患者中颈部脊髓损伤不常见,除非有损伤的临床征象或相关的损伤机制(如头朝下跳入浅水中)。 ●伴有窦性心动过缓或心房颤动的低体温患者的脉搏可能难以触及;对低体温患者开始胸外按压前应仔细探测脉搏至少1分钟,因为这些类型的心律失常不需要立刻处理。由于低体温有神经保护效应,已有研究充分证实了低体温和心搏骤停的患者尽管复苏时间较长(有时达数小时),也完全康复。 ●对生命垂危的患者,采用标准操作以降低发生脑损伤及其他并发症的风险。常用的干预手段见文中所述。治疗性低温的作用仍不清楚。没有很好的证据支持对非致命性淹溺患者常规使用糖皮质激素或预防性抗生素。机械通气策略与其他类型急性肺损伤策略相似。 ●对有症状的患者,气管插管的指征为: ●神经功能恶化的体征或不能保护气道 ●高流量氧疗或无创通气不能将PaO2维持在60mmHg以上或不能将血氧饱和度(SpO2)维持在90%以上 ●对于无需立即气管插管的有症状患者,应吸氧以将SpO2维持在94%以上。另外,通过持续气道正压(CPAP)或双水平气道正压(BPAP)进行无创正压通气可以改善氧合,并减轻通气血流比例失调。 ●应将低体温患者的湿衣服脱掉并进行复温。 ●患者分诊;有症状的患者应住院治疗。
大多数隐球菌脑膜脑炎患者免疫功能低下。除HIV感染外,最常见的免疫抑制形式包括糖皮质激素治疗、生物调节剂、使用伊布替尼等某些酪氨酸激酶抑制剂、实体器官移植、癌症(尤其是血液系统恶性肿瘤),以及结节病和肝功能衰竭等病。 ●隐球菌脑膜脑炎的治疗包括抗真菌治疗(诱导、巩固和维持阶段)、控制颅内压和减少免疫抑制治疗。 ●对于未感染HIV的非妊娠成人,如果存在脑膜脑炎或者存在重度肺部或播散性感染: ●建议在诱导治疗阶段采用两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗。为了减少毒性并尽量降低治疗中断的风险,我们首选两性霉素B脂质制剂,而非两性霉素B-去氧胆酸盐。可静脉给予两性霉素B脂质体3-4mg/(kg·d),或静脉给予两性霉素B脂质复合物5mg/(kg·d)。 ●两性霉素B联合氟胞嘧啶的诱导治疗至少持续2周。但最终疗程取决于多种因素,包括有无严重的神经系统并发症(例如持续性头痛、癫痫发作、眼部及听觉异常表现)、脑实质受累的影像学证据(例如隐球菌瘤)、患者基础状况以及疗效,例如临床缓解情况以及某些患者在2周时进行腰椎穿刺是否查见真菌生长。 ●诱导治疗后,我们推荐使用氟康唑进行巩固治疗。应给予氟康唑巩固治疗8周,每日口服400-800mg(6-12mg/kg),然后给予氟康唑维持治疗(口服200-400mg/d)。诊断后通常予以1年的唑类维持治疗。 ●对于妊娠患者、儿童患者、隐球菌瘤患者以及不能耐受一线药物的患者,选择药物和确定疗程时有特殊注意事项。 ●控制颅内压是决定隐球菌脑膜脑炎结局的最关键因素之一。首次腰椎穿刺时应测量颅内压。如果脑脊液(CSF)压力≥25cm且诱导治疗期间存在颅内压增高的症状,应行CSF引流以将压力降低50%,或降至正常水平(≤20cm)。 ●减少免疫抑制治疗有助于控制隐球菌感染,但同时必须考虑到器官排斥反应和免疫重建的可能性。 ●在症状持续存在或不断恶化的患者中,难以区分持续性或复发性隐球菌感染、免疫重建炎症综合征(IRIS)以及其他感染或并发症。最重要的鉴别特征在于,活动性隐球菌感染者的CSF培养结果阳性,而IRIS患者的CSF培养无菌。 ●持续性或复发性感染的初始治疗应包括评估免疫抑制治疗,以及治疗颅内压增高。应重复诱导治疗并延长疗程为4-10周,并在治疗2周后实施监测性腰椎穿刺检查。补救性巩固治疗取决于体外药敏试验结果。 ●IRIS患者应继续接受抗真菌治疗。表现轻微者可采取支持治疗,症状常在数日至数周内自行消退。如果存在中枢神经系统(CNS)炎症伴颅内压增高和重度症状,则可口服糖皮质激素。
健康小科普:营养都在汤里吗? 答案:不是! ① 营养都在汤里? 肉的大部分营养成分都无法进入汤里,像蛋白质、钙、铁都是溶不进去的。肉里面蛋白质能占到15%-22%,但是肉汤中的蛋白质含量仅占1%-2%。 ② 喝肉汤、骨头汤补钙吗? 钙不溶于水!!!而油汤里嘌呤倒是很多,喝太多可能会引起痛风哦。 ③ 熬汤要越白越好? 奶白色的汤主要是肉的脂肪溶解在水中,油脂乳化而成。汤越白,脂肪就越丰富,也越香。但是奶白不等于蛋白!奶白色的骨头汤通常脂肪含量比较高,因此肥胖、高血脂的人群应该少喝!
什么是热射病? 热射病是人体过热时出现的疾病,最常见于在非常炎热潮湿的天气下锻炼且未足够饮水时,但没有锻炼时也可发病。本病尤其好发于年龄较大或伴有健康问题的人群,因此他们在炎热环境中需要极其小心。 热射病是一种医疗急症,需要迅速治疗,否则可导致死亡。 人体过热时也可能发生“热痉挛”和“热衰竭”,虽然不如热射病那么严重,但若不治疗可引发热射病。 热射病的症状是什么? 其表现为: ●体温≥104℉(40℃) ●脑症状,包括: 意识模糊或难以清晰思考 看见或听见实际不存在的事物(即“幻觉”) 行走困难 癫痫发作 昏倒 热射病还可导致: ●呼吸急促或心搏加快 ●皮肤发红和皮温升高 ●呕吐或腹泻 ●肌肉痉挛或无力 ●头痛 我应该就诊吗? 应该。如果您或周围的人出现热射病,请立即就医并呼叫救护车。 有针对热射病的检查吗? 有。医生将进行体格检查并测量体温,为了获得最准确的结果可能需要经直肠测量。此外还可能通过下列检查来评估热射病是否损伤到其他器官: ●血液检查 ●尿液检查 ●胸部X线检查 ●检测心脏电活动的心电图检查 如何治疗热射病? 主要治疗是通过不同方式尽快降低体温,包括用风扇吹湿润的皮肤、用冷水浇淋身体或者冰水浸浴,有条件时可先采取这些措施再前往医院。 在医院内,医生也会治疗热射病引起的任何其他问题。 热射病可以预防吗? 可以。天气炎热或潮湿时,您可采取以下措施来预防热射病: ●试着不要过度活动,锻炼时应中途休息。 ●饮用足够的液体,例如水或运动饮料,这样就不会感到口渴。但是不要强迫自己短时间内饮用极大量液体,也不要饮水过多以致不适,这些做法可能有害。 ●在一天中较早的时候,趁天气尚未变得过热之时进行锻炼。 ●穿宽松轻便的衣物,但不要穿太多层。 ●不要待在炎热的汽车内。 热痉挛会导致疼痛性肌肉痉挛,热衰竭会导致头痛、头晕、恶心或呕吐,还会引起口渴或疲劳,这些症状都值得注意。 若您出现上述症状,应立即降低体温以免发生热射病。 降低体温的方法包括: ●用凉水喷洒自己,然后坐在风扇前。 ●移动至阴凉处,或者进入带有空调的建筑或汽车内。 ●洗凉水澡。 ●饮用水或运动饮料,但不要饮用含酒精或咖啡因的饮料。 ●脱掉过多的衣物。 ●在颈部、腋下和腹股沟放置冰袋或凉毛巾。
若患者有中度或重度急性胰腺炎、脓毒症征象或首发症状出现后72小时临床恶化,则应接受对比增强CT,以评估有无胰腺或胰腺外组织坏死和局部并发症。有持续器官功能衰竭及大量局部并发症的患者应转到专业治疗中心或者ICU。 局部并发症 — 急性胰腺炎的局部并发症包括:急性胰周积液(acute peripancreatic fluid collection, APFC)、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚(acute necrotic collection, ANC)和包裹性坏死(walled-off necrosis, WON)。虽然APFC和ANC可能在急性胰腺炎发病后4周内就出现,但胰腺假性囊肿和WON通常见于发病4周以后。 急性胰周积液 — 积液通常发生在胰腺炎的早期阶段。APFC没有边界清楚的包膜,通常不会引起症状,可自行吸收而不需引流。 胰腺假性囊肿 — 胰腺假性囊肿是由边界清楚的炎性包膜包裹的积液,通常位于胰腺外,很少有或没有坏死。胰腺假性囊肿通常出现在间质水肿性胰腺炎发病4周以后。 急性坏死物积聚和包裹性坏死 — 坏死性胰腺炎最常表现为累及胰腺和胰周组织的坏死。坏死可能会导致ANC,ANC包含数量不等的液体和坏死物,但缺乏明确的包膜;坏死还可能导致WON,它是由胰腺和/或胰周坏死物形成的成熟包裹性积聚,具有边界清楚的炎性包膜。ANC和WON最初都是无菌的,但可能被感染。 ●感染性坏死–胰腺感染是急性坏死性胰腺炎患者出现并发症和死亡的一个主要原因。大约1/3的胰腺坏死患者会发生感染性坏死。坏死程度和感染风险没有相关性。尽管感染可发生在坏死性胰腺炎的早期,但更常见于临床病程的晚期(10日后)。大部分感染(约75%)都是单种肠源性微生物感染,例如大肠埃希菌(Escherichia coli)、假单胞菌属(Pseudomonas)、克雷伯菌属(Klebsiella)和肠球菌属(Enterococcus)。 对于胰腺或胰腺外组织坏死的患者,若经过7-10日的住院治疗后病情恶化(临床病情不稳定或脓毒症生理表现、白细胞计数持续上升、发热)或没有改善,应怀疑是感染性坏死。感染的临床征象和腹部成像显示坏死区内存在气体,则提示感染,此时可在不进行抽吸和培养的情况下开始抗生素治疗。若开始经验性抗生素治疗,应使用能渗透胰腺坏死组织的药物(如,单用碳青霉烯;或者喹诺酮、头孢他啶或头孢吡肟联合抗厌氧菌药物,如甲硝唑)。 对于未能改善的患者,对胰腺坏死物进行清创(坏死组织清除术)。但对于病情稳定的感染性坏死患者,我们会持续抗生素治疗至少4周,以尝试推迟坏死组织清除术。继续保守治疗坏死性积液可使医生能在之后采用微创清创术来清除坏死组织。此外,一些感染性坏死患者的临床病情会改善到不需要干预。对于需要干预但尚未形成WON的感染性坏死患者,可能需要暂时先采用经皮穿刺引流。 实施坏死组织清除术时,最初应采用微创方式(内镜或经皮放射)。若微创方式不能实施或失败,应以外科手术方式进行坏死组织清除术。 ●无菌性坏死–如果CT引导下细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)所获组织是无菌的,我们会停用抗生素并继续保守治疗4-6周。不推荐为预防感染性坏死对无菌性坏死患者使用抗生素。无菌性坏死不需要治疗。 对于没有感染征象(如,发热、低血压、白细胞增多)的无菌性坏死患者,干预(放射、内镜或手术)的指征包括: ?急性胰腺炎发病4-8周后仍有占位效应导致的胃出口、肠道或胆道梗阻。 ?急性胰腺炎发病8周后仍有症状,如腹痛、恶心、呕吐、厌食或体重减轻。 ?存在胰管离断综合征(胰管完全断裂),并且急性胰腺炎发病8周后仍有症状性坏死物积聚(如,疼痛、梗阻)。 对于存在全身毒性征象(如,发热、低血压、白细胞增多)的无菌性坏死患者,我们会在5-7日后复行CT引导下FNA。 胰周血管并发症 内脏静脉血栓形成 — 根据疾病严重程度和所用的影像学检查方法,1%-24%的急性胰腺炎患者在影像学检查中偶尔可见内脏静脉(脾静脉、门静脉和/或肠系膜上静脉)血栓形成。 治疗应着重于胰腺炎这一基础疾病,因为有效治疗可能会使血栓形成自行缓解。尽管在理论上出血有可能流入胰腺坏死组织或积液,但如果血栓扩展到门静脉或肠系膜上静脉并引起肝功能失代偿或肠灌注不足,应开始抗凝治疗。与慢性胰腺炎导致的内脏静脉血栓形成相比,静脉曲张破裂出血等并发症极为少见,因此不推荐进行预防性脾切除术。 假性动脉瘤 — 假性动脉瘤是一种罕见但严重的急性胰腺炎并发症,当急性胰腺炎患者出现原因不明的胃肠道出血、原因不明的血细胞比容下降或胰腺积液突然扩大时,应疑诊此病。 腹腔间隔室综合征 — 腹腔间隔室综合征定义为腹内压持续>20mmHg,并伴有新发的器官功能衰竭。重度胰腺炎患者出现腹内高压和腹腔间隔室综合征的风险增加,原因有积极液体复苏引起的组织水肿、胰周炎症、腹水和肠梗阻。ICU患者应接受连续的膀胱压力测定,以监测有无可能发生的腹腔间隔室综合征。 全身并发症 — 急性胰腺炎患者发生基础共存疾病(如,冠状动脉疾病、慢性肺病)恶化的风险增加。除了治疗这些恶化情况,还应治疗患者的其他并发症,包括酒精戒断和高血糖症。 患者在急性胰腺炎首次发作后出现糖尿病前期和糖尿病的风险也会增加。