血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展,并已经或即将上市,但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物,包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据,目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2],华法林可使卒中的相对危险度降低64%,全因死亡率显著降低26%。但是,华法林在中国的使用率非常低,在房颤患者中不超过10%。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是,更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区,例如,如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此,中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识,以推广和规范华法林的使用,降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1 华法林的药理作用机制 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ-羧化后才能具有生物活性,而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物,通过抑制维生素K及其2,3-环氧化物(维生素K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面,进而加速血液凝固。此外,华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用,可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。 图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR),华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。 2 华法林的药物动力学及药代学 华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物(图1)。华法林经胃肠道迅速吸收,生物利用度高,口服90分钟后血药浓度达峰值,半衰期36-42小时,在血液循环中与血浆蛋白结合(主要是白蛋白),在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。 2.1 遗传因素 达到同一INR水平,白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同,主要遗传因素包括:(1)华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P450 2C9 和VKORC1某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少,[4,5]还可能与副作用增加有关。2)华法林的先天性抵抗,先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到抗凝疗效,可能与华法林对肝脏受体的亲和力改变有关。(3)凝血因子的基因突变。 2.2 环境因素 药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。因此,服用华法林的患者在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R-华法林异构体的抗凝效率高5倍,因此干扰S-华法林异构体代谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-华法林异构体代谢,均可明显增强华法林对PT的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林异构体的清除,仅轻度增强华法林对PT的作用。胺碘酮是R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂,可以增强华法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物如巴比妥、利福平、卡马西平可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PT不产生影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见附表1。[6 ]饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入,发生明显变化时应该加强监测。 服用华法林的患者,应避免与非甾体抗炎类药物同时服用,包括环氧合酶—2选择性非甾体抗炎类药物和某些抗生素。避免与抗血小板药物同时服用,除非获益大于出血危险,如急性冠脉综合征患者或近期置入支架的患者。 可以影响华法林作用的疾病包括:长期腹泻或呕吐、乏氧状态、化疗、发热和甲状腺功能亢进等。最重要的是肝功能异常,慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。 3 华法林的剂量和监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。凝血酶原时间(prothrombin time, PT)反映凝血酶原、因子VII、因子X的抑制程度。在华法林治疗最初几天内,PT主要反映半衰期为6小时的凝血因子VII的减少。随后,PT主要反映凝血因子X和因子II的减少。华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值(INR),INR是不同实验室测定的PT经过ISI校正后计算得到的。因此,不同实验室测定的INR可以比较。 3.1 抗凝强度 华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0时房颤并发卒中的危险明显增加。本文中除特殊说明,华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。 3.2 初始剂量 随华法林剂量不同大约口服2~7天后出现抗凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版(ACCP9)建议[7],对于较为健康的门诊患者,华法林初始剂量10mg,两天后根据INR调整剂量,主要来源于VTE的治疗研究。与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究中华法林的维持剂量大约在3mg。[8] 3.2.1 为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急(如慢性心房颤动)而在门诊用药时,由于院外监测不方便,为保证安全性,也不建议给负荷剂量。 3.2.2 建议中国人的初始剂量为1~3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2~4周达到目标范围。 3.2.3 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。 3.2.4 如果需要快速抗凝,例如VTE急性期治疗,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上,即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林,并调整剂量,当INR达到目标范围并持续2天以上时,停用普通肝素或低分子肝素。 国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是P450 2C9 和VKORC1。美国FDA也于2008年对华法林的说明书进行了更新,建议可通过基因多态性检测来帮助进行初始剂量的选择。基因多态性只能解释30-60%的华法林个体差异,[9]还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能和合并用药等因素来选择合适的剂量。目前,国外指南还不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测来决定剂量。如有条件,基因型测定将有助于华法利剂量的调整。 3.3 剂量调整 3.3.1 治疗过程中剂量调整应谨慎,频繁调整剂量会使INR波动。 3.3.2 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。 3.3.3 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。 3.3.4 INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5-20%,调整剂量后注意加强监测。 3.3.5 如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR,可数天或1-2周。 3.4 监测频率 治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。 3.4.1 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天支1周监测1次,根据情况可延长,出院后可每4周监测1次。 3.4.2 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次,当INR稳定后,可以每4周监测一次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到剂量再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月 监测一次INR。[10] 3.5 INR异常和/或出血时的处理 INR升高超过治疗范围,根据升高程度及患者出血危险采取不同的方法(表1)。服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先应该立即停药,输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,还需要静脉注射维生素K1 5~10mg。 当患者发生出血并发症,但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞(如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者)时,长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法:(1)找出并治疗出血的原因;(2)是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因,可采取多种方法来治疗导致出血的病因(如积极的抗溃疡治疗),或者在合适的患者改用抗血小板药物。 3.6 不良反应 3.6.1 出血 抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险,因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估,并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而不同。例如,在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%,颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。[11]出血可以表现为轻微出血和严重出血,轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等;严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血,最严重的可发生颅内出血。ATRIA 注册研究中,房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58%,未抗凝治疗的患者为0.32%。 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关,还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。此外,与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有多种评估方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分时提示患者出血风险增高。[12] 值得注意的是,出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高,这些患者接受抗凝治疗的获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝药物治疗,而不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素,并需加强监测。服用华法林的患者,应该定期综合评估血栓栓塞的风险和出血风险。 3.6.2 非出血不良反应 除了出血外,华法林还有罕见的不良反应:急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现,可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。 4 抗凝治疗的管理 虽然华法林有很多局限性,剂量调整和监测都比较繁琐,但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此,建议在有条件的医院建立专业门诊,加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成,因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术(point-of-care test, POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。[13]http://www.nejm.org/toc/nejm/363/17/应该对患者进行系统的管理,将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。 5 华法林的临床应用 5.1 预防和治疗静脉血栓栓塞症 预防深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的预防一般均采用起效快、半衰期短的静脉或皮下注射抗凝药物,便于围术期应用,但有些情况需要长期预防性治疗时可以考虑用华法林与肝素或低分子肝素重叠后长期替代。例如,骨科关节置换术后患者需延长预防,脊髓损伤后康复阶段的患者,长期使用口服华法林抗凝应该至少延长到损伤1周后。 深静脉血栓形成和肺栓塞患者急性期治疗应采用静脉抗凝药物,包括普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠,并于第2天开始给予华法林重叠使用,直至INR达到目标值并稳定2天以上。长期治疗的时间取决于出血危险和静脉血栓栓塞复发的风险。 通常VTE患者急性期后华法林抗凝至少要3个月,如果静脉血栓栓塞症的原因不清楚或者危险因素不能消除,则应该考虑长期抗凝治疗。所有长期抗凝治疗的患者都应该定期(每年)再评估血栓和出血危险。 5.1.1 如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致,推荐抗凝3个月。 5.1.2 首次发生的VTE,如果出血危险高,也建议抗凝治疗3个月。 5.1.3 复发的VTE,出血危险高的患者,应该抗凝治疗3个月;出血危险不高,应该长期抗凝。 5.1.4 首次发生的没有原因的VTE,出血危险不高,应长期抗凝。 5.1.5 VTE合并活动性肿瘤的患者,出血危险不高,应长期抗凝。 5.1.6 有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长,例如原发的近端静脉血栓形成,恶性肿瘤合并血栓或具有易栓倾向的患者,如因子5Leiden基因型为纯合子、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。 5.1.7 所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH) 患者,应华法林终生治疗。 5.2 心脏瓣膜病 心脏瓣膜病合并下列情况时应给予华法林抗凝: 5.2.1 风湿性二尖瓣病合并窦性心律的患者,如左心房大于55mm或已经发现左心房血栓的患者; 5.2.2 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞的患者。 5.2.3 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤,如服用阿司匹林卒中复发的患者。 5.2.4 植入人工生物瓣膜的患者,二尖瓣尖瓣置换术后建议服用华法林3个月。 5.2.5 植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为 2.0-3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5-3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5-3.5。 5.2.6 植入人工瓣膜发生感染性心内膜炎的患者,应该首先停用华法林,随后评估患者是否需要进行外科手术干预以及是否有中枢神经系统受累的症状,确认患者病情稳定、无禁忌症和神经系统并发症后,可以重新开始华法林治疗。 5.3 非瓣膜病心房颤动 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,当预防血栓栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。 非瓣膜病房颤患者发生缺血性卒中的风险与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高,非瓣膜病房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分,目前也倾向于给予华法林,优于阿司匹林。 5.4 心腔内血栓形成 前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治疗并没有直接的临床研究证据,基于观察性研究和华法林联合阿司匹林的临床证据推荐华法林联合抗血小板药物,但是联合治疗时间应该尽量短,即裸金属支架后1个月,药物涂层支架3-6个月。 前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分数<40%,心尖前壁运动异常)的患者: 5.4.1 未置入支架:前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/日。此后停用华法林,双联抗血小板治疗至12个月。 5.4.2 置入裸金属支架:推荐三联治疗(华法林,低剂量阿司匹林,氯吡格雷75mg/日)1个月。第2-3个月,应用华法林加一种抗血小板治疗,此后停止华法林治疗,继续应用二联抗血小板治疗12个月。 5.4.3 置入药物洗脱支架(DES):建议三联治疗(华法林,低剂量阿司匹林,氯吡格雷75mg/日)3至6个月,此后停用华法林,继续应用双联抗血小板治疗至12个月。 6 特殊情况下的治疗 6.1 外科围手术期的处理 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时,患者继续或中断抗凝治疗都有危险,应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药,并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。 若非急诊手术,多数患者一般术前5天停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。 6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者,可不采用桥接,停药后术前INR可恢复到接近正常范围(INR<1.5); 6.1.2 中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量UFH 5000U皮下注射或预防剂量的LMWH 皮下注射,术后再开始低剂量UFH(或LMWH)与华法林重叠。 6.1.3 具有高度血栓栓塞风险的患者,当INR下降时(术前2日),开始全剂量UFH或LMWH治疗。术前持续静脉内应用UFH,至术前6小时停药,或皮下注射UFH或LMWH,术前24小时停用。 6.1.4 进行牙科操作的患者,可以用氨甲环酸,氨基乙酸漱口,不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。 6.1.5 若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常。 术后,根据手术出血的情况,在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗,并重新开始华法林治疗, 6.2 稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 6.3 急性冠脉综合征(ACS)或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后,常常需要三联抗栓治疗,即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示,与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险,具有可接受的获益/风险比,但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估,并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测,并将INR调控在2.0-2.5之间。 6.3.1 择期PCI术后的患者,置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)。 6.3.2 ACS患者若无禁忌证,应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗4周;若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,三联抗栓治疗6个月; 此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,qd)或阿司匹林(75-100mg,qd)治疗至1年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定,单独使用华法林抗凝治疗。 6.4 妊娠期间抗凝 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形,在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘,是妊娠期较好的选择,但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择: 6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素; 6.4.2 妊娠全程应用华法林,分娩时应用普通肝素或低分子肝素; 6.4.3 妊娠前期应用肝素,而中后期应用华法林,直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。 6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素,分娩后与华法林重叠使用4-5天,华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 但是,瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高,应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝,中间3个月可给予华法林,此时INR应该控制在2.0-2.5,以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者,最佳的策略是给予华法林并严密监测INR,因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天,发生胚胎病的风险很低,可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝,如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大,也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH,但是分娩后可以给予华法林。 6.5 癌症患者 癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍,一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括:静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者,根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗,一般给予低分子肝素或普通肝素。 非住院的癌症患者,如果没有VTE的危险因素,无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后,首选LMWH治疗,如不能使用LMWH,应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月,如果出血危险不高,应该更长期治疗。 6.6 出血性脑卒中后的治疗 对于有颅内出血病史的患者,如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议: 6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中, 6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高,如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者,仍然可考虑抗凝治疗。此时,应该严密监测,尽量降低出血风险。 原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血,也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者,也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。 6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期 在接受冠脉介入治疗的患者中,大约有5-10%长期服用华法林。目前,国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似:术前5天停药,随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示,不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大,约60%的医生采取桥接治疗。[15]但是,近年来研究发现,不停用治疗强度的华法林,而直接进行冠脉造影或PCI是安全的,但是缺乏大规模的RCT研究。此时,选择桡动脉途径可进一步减少出血,同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样,对于植入起搏器的患者,研究显示也可以不停用华法林,继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。 7 华法林的未来 美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便,新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据,研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林,而严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能,更便于患者长期治疗。然而,此类药物上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验,例如,老年人和肾功能不全患者的剂量,与抗血小板药物的联合使用等等。此外,尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物,用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理(如催吐、洗胃、输注凝血因子等)。此外,迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据,这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。共识专家组成员(以拼音排序): 曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭涛、郭艺芳、胡大一、黄岚、李保、李勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严激、杨延宗、杨艳敏、赵学、朱建华、朱俊
介入治疗法的特点是:①损伤小,安全易行;②定位准确,疗效发生快而确定;③副作用和并发症少。临床上习称的微创治疗实际上即为介入治疗。通俗的讲就是介入治疗具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。
子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞增生而成,其病理特点为实质性球形结节,大小不一。肿瘤周围有被压缩的肌纤维所组成的假包膜,假包膜与肌瘤间有疏松的结缔组织,瘤体切面呈灰白色或白色中略带红,由漩涡状排列的平滑肌与纤维结缔组织交叉组成。4cm以上的肌瘤由于供血障碍,营养缺乏,可发生各种继发变性,常见有水肿、玻璃样变性、囊性变、钙化、少见的有红色变性及肉瘤变性,并可继发感染 。 分类n 根据肌瘤生长的部位可以分为子宫颈肌瘤和宫体肌瘤,以子宫体肌瘤最为常见。 根据肌瘤与子宫壁的关系可分为3类: a、 肌壁间肌瘤,位于子宫肌层内,周围均被肌层包围,占60%~70%b、 浆膜下肌瘤,突出子宫体浆膜面,表面仅覆盖浆膜,占20%; c、 黏膜下肌瘤,是向宫腔内生长的肌瘤,表面覆盖子宫内膜,占10%~15%。临床特点子宫肌瘤临床症状与肌瘤的生长部位有关。 1 粘膜下肌瘤:阴道持续性出血或阴道不规则出血。 2 肌壁间肌瘤:经期延长、月经量增多。3 浆膜下肌瘤出现症状较晚,以发现腹部肿块为多见或无任何临床症状。临床治疗方法1. 药物治疗2.手术切除3..放射治疗4.介入治疗治疗方法的选择1.会不会复发?2.能不能保留生育能力?3.对性生活有没有影响?4.会不会留下瘢痕而影响美观?介入治疗原理肌瘤动脉栓塞后肌瘤发生缺血、萎缩、吸收而消失。而正常的子宫组织血供来源途径多 ,血供丰富 ,不至于出现缺血、坏死、萎缩。介入方法是指将微粒物注入子宫动脉引起栓塞,阻断子宫肌瘤的血液供应,使肌瘤因缺血而萎缩 变小 甚至消失,以达到治疗目的.又称子宫动脉栓塞术临床疗效评价B超显示瘤体减小,MRI静脉注射造影剂后,瘤体无强化.患者症状改善出血症状改善,月经恢复正常压迫症状和疼痛症状减轻或消失部分患者可正常妊娠分娩相比而言 ,介入治疗不吃药、不 开刀、创伤小、疗效佳、恢复快、且能完整地保留子宫功能 ,是目前子宫肌瘤患者康复的最佳选择。
1 有哪些食物会影响抗凝? 富含维生素K的食物会使华法林的抗凝作用下降,这类食物主要有:波菜、卷心菜、荠菜(地菜)、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等。其中绿叶蔬菜维生素K含量较高,如:菠菜、韭菜、油菜高达236~436μg/100g,大白菜中等为89μg/100g,芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜含量较少为30~40μg/100g(黄瓜皮含量高,应去皮后食用),而西红柿最少仅5μg/100g。另外,纳豆中含有的纳豆杆菌,可以在肠道中产生大量维生素K,使华法林抗凝作用降低 。 还有些食物通过其他途径减低华法林的抗凝效果。鳄梨可诱导肝脏相关药物代谢酶活性,促进华法林代谢,同时干扰肠道对华法林的吸收,从而减弱华法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用。 有些食物能增强华法林的抗凝作用。如大蒜、生姜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物,同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性,减少华法林的代谢,增强其抗凝作用。芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油因抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。 虽然有这么多食物会影响抗凝,不过研究表明,偶尔摄入大量富含维生素K的食物并不能明显影响华法林的抗凝效果,只有连续服用大量相关食物一周以上(如天天吃菠菜,每天半斤,持续一周以上),才可以明显降低华法林的抗凝作用。因此,我们可以得出这样的结论:1、相关食物是可以吃的,不过不要大量天天食用;2、被迫天天食用相关食物,就需要勤查INR,及时调整华法林剂量。2. 哪些药物会影响抗凝? 对抗凝有影响的药物非常多,我们先泛泛地点一下它们的名字。 首先是可以增强抗凝的药物:阿司匹林、乙酰氨基酚(扑热息痛)、胺碘酮、保泰松、甲灭酸、氯贝丁脂(安妥明)、四环素、磺胺类药、丙磺舒、氯霉素、别嘌呤醇、单氨氧化酶抑制药、甲硝唑(灭滴灵)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奥美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素(甲红霉素)、强力霉素、头孢类、萘啶酸、环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、洛代他丁、吉非贝齐、氯贝丁酯、普罗帕酮、液体石蜡、奎尼丁、左旋甲状腺素、苯乙双胍、水杨酸类、氯丙嗪、苯海拉明、链激酶、尿激酶、肝素等。 其次是减弱抗凝的药物:制酸药、导泻药、灰黄霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡马西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥、利福平、格鲁米特(导眠能)、甲丙氨酯(安宁,眠尔通)、消胆胺、硫糖铝、硫唑嘌呤、环孢霉素、曲唑酮、维生素K、口服避孕药、雌激素等。 可以增强抗凝效果的中药有:丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荆三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。 可以减弱抗凝效果的中药物有:人参、西洋参、地榆、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏、龙牙草、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角、刺儿菜等。 虽然介绍了这么多,大家最常关心的是:是否可以吃感冒药?感冒药中常常含有乙酰氨基酚,也就是大家熟知的扑热息痛,如百服宁和泰诺林中就含有这种成分,大量长时间服用会对抗凝有一定的影响;另外感冒本身也可以通过改变身体对华法林代谢而影响抗凝;因此,感冒时可以小剂量服用感冒药,同时关注药物对抗凝的影响,适当增加INR的检测次数,必要时调整华法林用量。另外,部分“补药”中含有丰富的维生素K,如善存和施尔康,可以降低抗凝效果,这一点也值得大家注意。
临床有许多需要抗凝的病人 如下肢静脉血栓 换瓣术后 在次对抗凝口服华法林的问题做一说明 希望能够对有此需要的朋友有所帮助。1. 抗凝的影响因素很多 我们应该怎么办? 我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道,换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间,低于1.8要增加药物剂量,高于2.5要减少药物剂量,这就是我们调控华法林的总则。因此,当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办,就是复查INR,根据结果决定华法林的用量。2. INR检测值显著增高怎么办? 目前对于国人换瓣术后,我们建议的抗凝标准是:INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时,可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括:停用华法林,或者给予维生素K1,或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4~5天后,INR值可以显著下降。而给维生素K1可以使INR值在24小时内显著下降。 一般来讲,只有当INR值大于4时,出血危险性才会增加,当INR值大于5时,出血危险性明显增加。即使INR值过度延长,出血的绝对危险仍然很低,所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5~10的病人,除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此,对于INR值大于2.5,小于3的患者,不要有任何紧张情绪,通过停药一次,隔日复查INR值,适当调整药物剂量就可以了。不过,对于INR值过高的患者还要认真对待,下面转述一下美国胸科医师学会(ACCP)出版的抗凝指南中,对于INR增高的处理原则。(1) 当INR值超出治疗范围但是小于5,患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时,华法林可以减量,或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。(2) 如果INR值在5到9之间,患者没有出血,也没有导致出血的危险因素,可以停用华法林1~2天,当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K1(1~2.5mg)并停用华法林。(3) 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时,可以给予口服维生素K1 2~5mg,如果INR值在24小时后仍然较高,可额外再给1~2mg维生素K1。(4) 如果INR值大于9,但是不伴有临床重要部位出血,应该给予口服维生素K13~5mg并期望INR值在24~48小时内下降,密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K1。 (5) 如果因为严重的出血或华法林过量(INR>20)而需要快速逆转抗凝,应该静脉缓慢注射10mg维生素K1,并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K1。(6) 如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量,凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的,静脉缓慢注射10mg维生素K1作补充治疗,根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K1后如果要重新应用华法林,应该给予肝素直到维生素K1的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。5. 抗凝过程中发生出血怎么办? 根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。 对于小出血,常见的如口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等,绝大多数经短期减量或暂停服药1~2次后出血得以控制并逐渐吸收,出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平,这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外,部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑,可能与毛细血管破裂有关,我常建议患者少量服用维生素C,以提高毛细血管壁的柔韧性,疗效有待进一步观察。 对于大出血,如脑出血或严重的内脏出血,需要到医院就诊,快速用药终止华法林的抗凝作用。 对于INR值超出治疗范围时发生的出血,一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者,应将INR值降低到1.5~2.0之间,使抗凝效果减弱但不至于消失。6. 抗凝期间后想做其他手术怎么办? 首先,根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术,可以适当减少华法林剂量,将INR值维持在1.8左右就可以手术了,术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血,必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术,应尽可能在手术时将INR值降至1.0~1.5水平;由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的,所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日,并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。 其次,手术后当晚开始恢复华法林用药,同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天,因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用,通过监测INR,达到目标INR值后,停用肝素或低分子肝素。
肾动脉狭窄性高血压是继发性高血压中最常见的一种,约占高血压患者的5%~10%。引起肾动脉狭窄的原因很多,如动脉粥样硬化、纤维肌肉发育异常、多发性动脉炎、肾动脉发育不全等。 为什么肾动脉狭窄会引起高血压呢?因为肾动脉狭窄会使肾脏的血流量减少,刺激肾脏内存在的肾素一血管紧张素一醛固酮系统,使血压升高,导致患者出现顽固性高血压,而且难以用药物控制。 肾动脉狭窄性高血压有如下临床表现:(1)30岁以下者较多见t(2)病史较短;(3)突然发生明显的高血压,或原有高血压突然加重;(4)无高血压家族史,(5)降压药物疗效不佳;(6)医生在患者的上腹部或腰部脊肋区听诊,可听到血管杂音;(7)有腰部外伤史。当然,最后要依靠肾动脉造影才能确诊。 对单侧肾动脉狭窄的病人,过去往往采用一侧肾切除的方法。如今随着医疗技术水平提高,肾动脉重建手术和经皮腔内动脉成形术(PTA)已成为治疗此病的较好方法,它们可“立竿见影”地使血压恢复正常。患高血压而用药效果不佳的人,特别是青年人,应做进一步详细检查,以免误诊误治。
肾动脉狭窄是指肾动脉或其分支出现狭窄,经常是由于动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良引起。肾动脉狭窄导致动脉所供应的相应肾脏出现血流灌注不足,激活肾素——血管紧张素系统,可能引起高血压和肾脏萎缩,如不及时治疗,最终导致肾功能衰竭。大部分肾动脉狭窄的病例是没有症状的,只是在查体或影像学检查被偶然发现。肾动脉狭窄最主要的症状是出现无法用药物控制的高血压,即肾源性高血压。肾动脉狭窄的原因常见于动脉粥样硬化,纤维肌性发育不良,大动脉炎,及其他原因如肾动脉瘤,肾动脉栓塞,肾动脉损伤,和腹主动脉瘤压迫,肾移植术后移植肾动脉狭窄等。危险因素包括:老年,吸烟,动脉硬化,高血压,高脂血症,糖尿病家族史等。动脉粥样硬化是引起肾动脉狭窄最主要的病因,特别是在50岁以上突发高血压的患者中更为多见。纤维肌性发育不良是年轻患者特别是未满40岁的女性患者出现肾动脉狭窄的原因。肾动脉狭窄,导致肾动脉血流量减少,肾脏灌注压不足。肾脏的感受器致密斑感知血压下降,并作出反应,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,引起体内水钠潴留,抵消肾脏血压偏低的情况,但也引起全身血压升高(动脉压高)。由狭窄引起的灌注压下降导致肾脏血流量减少(低灌注)和肾小球滤过率下降。如果狭窄长期存在,发生病变的肾脏的肾小球滤过率不再增加,将会发生肾功能衰竭。发现高血压 并服用降压药控制不理想 超声或CTA明确由省动脉狭窄,可行介入治疗介入腔内血管成形术是目前治疗肾动脉狭窄的首选治疗方式。肾动脉球囊成形术或肾动脉支架植入术为介入治疗的最佳途径。1.肾动脉成形术(PTRA) 为治疗本病的首选方法 (1)指征:①高血压,若上肢血压测不出,则参考下肢血压水平;②单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支,管腔狭窄大于50%,不伴明显肾萎缩者;③肾动脉狭窄远近端收缩压差大于30mmHg或平均压差大于20mmHg者;④单侧肾动脉狭窄RVRP≥1.5和健侧肾静脉PRA/远端下腔静脉PRA<1.3;⑤肾动脉无钙化者;⑥不能耐受外科手术者对上述各项指标应从造影形态及功能两个方面综合分析,方能正确选择扩张指征。若肾动脉开口完全阻塞或其远端分支有多发狭窄或缺血侧肾脏重度萎缩者,则不宜做PTRA。 (2)治疗:治疗目的在于纠正肾血管性高血压,防止肾功能衰竭。2.外科手术 根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术若患侧肾脏明显萎缩肾功能严重受损或丧失,或肾动脉分支广泛病变可考虑行肾切除术对双侧肾动脉狭窄患者,采用手术与肾动脉成形术相结合的方法进行治疗,可获得较好的疗效。 3.药物治疗 对于不适合上述介入性或外科手术治疗的患者,可长期服用降压药物治疗。本病对一般降压药物反应不佳,可用β-受体阻滞药及钙拮抗药血管紧张素转换酶抑制剂对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自然或人工移植)属于绝对禁忌证。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压,可考虑用转换酶抑制剂。单侧肾动脉狭窄性高血压用AECI,虽可使狭窄一侧肾血流压减少,GFR下降,但健侧肾血流增加GFR增加。
1、肝癌的介入治疗 肝癌的发病率居我国恶性肿瘤发病率的第三位,每年我国因肝癌死亡的患者在10万人以上。我国肝癌患者常为继发于肝硬化的原发性肝癌,且患者就诊时多为晚期。有资料表明,由于并发慢性肝炎、肝硬化、肝功能不良及多灶病变、血管受侵等原因,我国原发肝癌的手术切除率仅5.5~28%。介入治疗为不能手术切除的肝癌患者提供了一种有效的治疗手段。目前我国已在临床非手术治疗肝癌方面得到广泛应用,成为众多无法手术切除之中晚期肝癌的首选疗法。在小肝癌的治疗方面,长期随访结果显示介入治疗也可达到与外科手术相似的疗效。 (1) 血管内介入治疗 [A]、经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE) TAI治疗肝癌已有30年的历史。Watkin等于1970年首先报道了经肝动脉化疗治疗原发性肝癌。70年代Wallace和V.P.Chuang对经动脉化疗栓塞治疗肝脏肿瘤进行了大量的基础和临床研究;1986年日本学者首先报道经肝动脉注入碘油治疗肝癌的临床应用结果。目前,国内外已经将TAI和TACE作为肝癌的常规治疗方法。Hatanaka等报道,大肝癌TACE后1、3、5年生存率分别为69.3%、35.1%和19.6%;大肝癌TACE加手术治疗后1、3、5年生存率可达到80.0%、55.3%、23.0%,均明显优于手术组。 通常采用Seldinger法穿刺股动脉,成功后先进行诊断性肝动脉造影,明确肿瘤的位置、大小、数目及供血情况,再以导丝导管法或同轴导管法超选择性插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉。化疗药物分别与碘油或明胶海绵颗粒混合后,分次注入靶区进行化疗栓塞。目前,国内外多数采用“夹心面包”式的注药方法,即:先以化疗药-碘油乳剂栓塞肿瘤末梢血管,继而注入大量化疗药。最后再以明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉的近端,以期延长化疗的时效。 TAI或TACE的给药方法分一次冲击法和留管灌注法两种。一次冲击法,就是在导管插入靶血管后,于20~30min内一次给予较大剂量化疗药后,即拔除导管;后隔一个月左右重复治疗。此法短时间内肿瘤局部药物浓度高,技术操作及术后护理简单,感染及血栓等并发症的发生率低。留管灌注法,即将导管留置于肿瘤供血动脉内,每天以灌注泵连续滴注化疗药,5天为一个疗程,每4~6周重复治疗。 皮下植入性药盒系统(PCS)是目前应用最广的动脉灌注泵。药盒由硬塑料或钛刚制成,盒中央有硅橡胶膜,供穿刺注药用。药盒的放置,以往多由外科医生在剖腹直视下插管埋植,随着介入医学的发展,现在则多由介入科医生在透视下,经皮穿刺左锁骨下动脉或股动脉放置。 [B]、肝动脉-门静脉联合栓塞术(TAPVE) 一般认为,肝癌血供90%以上来自肝动脉。其余来自门脉,但越来越多的资料表明,门脉血供对肝癌生长有重要作用,尤其在小肝癌,肝动脉造影显示为少血管的肝癌及肝癌的周边部分,均有明显的门脉血供。此外,肝动脉和门脉之间存在着广泛的生理性和病理性吻合和交通,兼之单纯TACE后肝内将形成广泛的肝动脉侧支通路,使单纯TACE后肿瘤周边部分残余,这也是TACE易产生复发的原因和双重栓塞的依据。自80年代开始,国内外学者开始尝试在TACE的同时加用经皮肝穿门脉栓塞(PVE)的双重栓塞法治疗肝癌,并取得一定疗效,但这种方法需行门静脉穿刺插管,操作技术复杂且损伤大,故至今未能推广。 [C]、肝节段动脉化疗栓塞(Segmental TACE) 近年来,肝血管造影技术的提高和插管技术的发展,使超选择节段性(区域性)或亚节段性插管成为可能,对于肿瘤位于单个或少数几个肝段的病例,成因肝功能严重受损而无法承受常规肝动脉TACE的病例,可在超选择性肿瘤供血动脉插管的基础上应用Gelfoam粉或丙稀酸等永久栓塞剂,以期达到更好的栓塞效果。同时,由于用药部位精确,对非肝癌组织损伤小、副作用轻,类似外科手术,又称为动脉部分肝切除(Transarterial Partial Hepatectomy)。 [D]、球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TACE-THAO 或 TACE-THVO) 一次冲击法TACE药物在靶区存留时间短,为进一步提高肿瘤局部药物浓度,延长作用时间,并达到肝动脉-门静脉双重栓塞的效果,可在TACE前先以球囊导管阻塞肝动脉或肝静脉,常规TACE后20~30min再将球囊撤出。TACE-THAO可避免肝动脉血流将化疗药和栓塞剂过早清除,又可防止栓塞剂返流引起的异位栓塞;TACE-THAO在阻断肝静脉后可使从肝动脉注入的化疗栓塞剂返流至门静脉,达到TAPVE的效果,且阻断肝静脉后局部动脉灌注量增加,有利于提高肿瘤局部的药物浓度,延长药物作用时间。 (2) 经皮穿刺消融治疗 TACE是一种确切有效的方法,但病理结果显示,单纯TACE往往无法使肿瘤达到完全坏死。近年来,各种经皮穿刺肿瘤消融技术不断出现,技术也逐渐成熟,单独或配合TACE使用取得明显疗效。 2、胃癌的介入治疗 胃癌为国内常见肿瘤,早期治疗效果较好。晚期患者,目前尚无理想的治疗措施,胃内灌注化疗术(GAI)能明显提高患者的生活质量,延长患者的生存期,国内外均已有较多报道。胃动脉栓塞术(GAE),目前报道较少,经验有限。 常规胃左动脉插管,一次注入化疗药,栓塞者碘油按成人常规每公斤剂量注入。GAI和GAE对胃组织均有损伤,但这种损伤是可复性的。GAI治疗时胃组织损伤较轻,常能在一周内恢复;GAE后的恢复期则需30~45天。病理结果显示:GAE所致损伤主要位于粘膜或粘膜下层,很少累及肌层,故GAE后出现消化道大出血和胃穿孔等严重并发症的可能性很小。尽管如此,GAE后一周,仍应行流食或静脉营养支持,以保护胃粘膜。 3、胰腺癌的介入治疗 介入放射学最早是应用于胰腺肿瘤的诊断,后随着肝癌TAI的推广,经动脉灌注化疗治疗胰腺肿瘤也逐渐引起了人们的兴趣。胰腺的血供比较复杂,某一部分的胰腺肿瘤往往由多支动脉供血,这就提示我们,如果灌注化疗时插管的选择性太强,则有时会将某些肿瘤供血动脉遗漏。所以胰腺癌灌注化疗时,导管尖端置于腹腔动脉即可,单用化疗药,不用栓塞剂。此外,局部化疗后,患者的淀粉酶有短期增高。 4、肾与肾上腺肿瘤介入治疗 肾癌约占全部恶性肿瘤的2%,占肾脏肿瘤的83%。早在1969年,Lalli等就报道了经导管肾癌栓塞术;1971年,Lang等以Au颗粒栓塞肾癌,使肿块缩小。1973年,Almgard等报道用自体肌肉组织栓塞肾癌获得成功。现在,肾癌和肾上腺肿瘤的栓塞已成为外科手术前的常规治疗。研究表明,肾和肾上腺肿瘤的术前栓塞能明显减少术中出血;对无法手术的肾或肾上腺肿瘤患者,动脉内化疗栓塞能明显减轻患者的疼痛症状,延长其生命。 近几年的研究结果表明:永久性液态栓塞剂与碘油等具有栓塞和示踪双重作用的栓塞剂配伍使用,其栓塞效果与单独使用时相比,完全相同,甚至更佳。 对无法手术的肾癌患者,还可采用碘油加化疗药的化疗栓塞方法,但应当避免应用对肾脏毒性较强的药物,如CDDP等。肾上腺鉻细胞瘤术前栓塞需慎重,如施行、则栓塞前应给予以受体阻滞剂,并监测术中血压的变化。 5、膀胱癌的介入治疗 我国的泌尿系统肿瘤中,以膀胱癌最为多见。目前,手术切除仍是膀胱癌治疗的首选方法。膀胱癌介入治疗的意义在于:术前灌注化疗或栓塞使肿瘤变小,易于切除,减少术中出血、降低手术难度,增加了手术切除率。术后灌注化疗,有助于消灭残余癌灶及早期转移;对无法切除的肿瘤,亦可延长患者生命。 6、妇科肿瘤的介入治疗 妇科肿瘤主要包括宫颈癌,宫体癌、绒癌、卵巢癌等,早期肿瘤手术治疗效果较好。但在我国,因医疗条件有限及保健意识淡薄等原因,患者就诊时肿瘤多已发展至晚期,丧失手术机会的情况并非少见。有些患者虽然接收了手术治疗,但因术中难以将原发灶及盆腔转移灶彻底清除,而致使手术后短期内复发。早在80年代初,国内外学者就开始尝试经骼总动脉留管给药治疗子宫癌,但因给药方法的选择性不高,局部药物浓度低,而未能推广。随着导管技术的发展,现在已能很方便地经单侧穿刺行双侧子宫动脉或卵巢动脉超选择性插管,一次大剂量给药后再行栓塞治疗。留管患者可应用PCS系统,长期规律地给药。患者的痛苦及经济负担均较以往的股动脉留管化疗为小。 值得提出的是,近几年经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤出血取得了堪与手术治疗相比的疗效;同时避免了手术切除子宫所带来的生理及心理问题。估计在不远的将来,介入治疗有望取代手术成为治疗子宫肌瘤的首选方法。
食道癌又叫食管癌,是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤,占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早中期有治愈可能、晚期难度较大;治疗方法有手术治疗包括姑息手术和根治手术、化疗治疗(根治性放疗和姑息放疗); 对于身体不能耐受手术 或者不愿意做外科手术的 考性食道支架植入缓解原发病引起的吞咽困难。 各种原因引起的食管—气管(或支气管)瘘及顽固性食管良性狭窄等均是食道支架植入的良好适应症。治疗食管癌的支架可分为:普通支架、加膜支架和粒子支架。这三类支架均采用记忆合金食道网状支架,用于食道、贲门的良、恶性狭窄的支撑治疗。采用镍钛合金制作支架是因为它具有弹性记忆功能,支撑力柔和,弹性可调,生物相溶性好,其弹性记忆功能可使它在人体内保持良好的支撑弹力。当采用凉水降温,可使它变得柔软,低弹性状态下可易于取出。加膜支架:是普通支架附膜后,有效解除食管癌患者因放化疗引起的食管气管瘘,支架撑开后,加膜部位堵住瘘口,迅速改善进食呛咳的不良症状,使食物顺利通过。粒子支架:是含放射性碘125粒子的记忆金属支架,它是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125碘放在一个金属钛壳里,密封后制成粗细只有0.2厘米、长不到半厘米的小短棒。医生将这些特殊的粒子装置在特制的食道支架外部的囊袋中,随支架一起输送至病变部位,粒子在肿瘤部持续放射出短程γ射线和x射线,近距离照射肿瘤组织,分别在2CM范围内最大限度杀灭肿瘤细胞,能迅速杀死肿瘤细胞,截断肿瘤细胞扩散的途径,对正常组织无伤害,从而达到治疗目的。并且,放置了粒子支架以后,患者可以省去长期放化疗的费用,也无需再承受放化疗的毒副作用为身体带来的各种难受症状。食道支架植入,安全、不开刀、,无创伤、无痛苦、费用低、效果好,能够迅速解决患者饮食问题,迅速消除症状,恢复体质,有效改善食管、贲门肿瘤患者的生活质量,延长生命。咨询电话 6652050
宫外孕,即异位妊娠,是指在受精卵在子宫腔以外的地方着床、生长,有停经、腹痛、阴道出血等,孕囊增大后可以引起出血、休克等,是造成女性生殖系统损伤甚至死亡的女性急腹症。我国宫外孕发病率约在5.8~8.1%,并且有明显上升趋势。宫外孕主要与下列因素有关:1、生殖系统感染特别是输卵管炎,是宫外孕的头号杀手。2、流产史,反复流产可以损伤宫腔内环境,损伤粘膜,利于病原体的滋生。3、妇科手术史及宫内节育环。4、避孕药等,药物影响输卵管蠕动,推迟受精卵进入子宫,导致受精卵异位种植有关。临床表现:停经、腹痛、阴道出血1.腹痛 :下腹坠痛,有排便感,有时呈剧痛,伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛 ,常伴恶心呕吐。2.停经:输卵管妊娠流产或破裂前,症状和体征均不明显,除短期停经及妊娠表现外,有时出现一 侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。3.阴道出血: 常是少量出血。4.晕厥与休克 由于腹腔内急性出血,可引起血容量减少及剧烈腹痛,轻者常有晕厥,重者出现休克。5.其他症状 :可以有恶心、呕吐、尿频。宫外孕的症状常常是不典型的,有的病人因大出血而发生休克,面色苍白,血压下降。诊断:女性,有停经史,腹痛,有阴道出血,B超提示附件区包块,可有腹腔积液,腹腔穿刺为不凝血,血HCG升高,血清β-HCG参考值为16.2 ug/L。治疗:保守治疗:1) 口服米非司酮等,2)静脉注射甲氨蝶呤,3手术治疗:1)输卵管切除术,在开腹或腹腔镜下直视下行病变侧输卵管切除术,结扎盲端,是目前最常用的方法。优点:切除病灶干净。缺点:创伤大,切除输卵管,对有生育要求的患者不宜。2)输卵管开窗术,在开腹或腹腔镜下直视下切开病变处,取出孕囊,缝合创面。优点:去除病灶,保留输卵管,持续性异位妊娠发生率低。缺点:全身麻醉,创伤相对小,损伤输卵管,对有生育有一定影响。介入治疗:1)血管性,即子宫动脉灌注栓塞术,局麻,在大腿根部切一2mm长切口,经股动脉穿刺,将导管超选择插入子宫动脉,行甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、抗生素等灌注,并用明胶海绵行单侧或双侧栓塞。适应症:有生育要求的,未破裂或破裂后出血生命体征尚平稳,B超提示包块小于6cm。禁忌症:①生命体征严重不稳定、无法搬动的患者。②凝血功能障碍。③包括心、 肺、肝、肾等重要器官功能严重障碍者。④碘过敏试验阳性者。优点:靶向,局部用药、浓度大、用量少,几乎无副作用微创,伤口只有2mm,高效,止血迅速,疗效可靠,临床有效率大于89 ~100%。 妊娠率高,对输卵管无影响,术后再妊娠率高, 并发症低。缺点:X线辐射、碘过敏者