陈宁医生的科普号

enbloc，源自于法语，对应英语是“asawhole”，“alltogether”，中文翻译过来即是“（一并）整块切除”。enbloc概念在医学领域的应用基本上是在肿瘤外科，也是肿瘤外科医生在做手术切除时最常用的一种手术方法和技术手段。所谓“一并整块切除”，就是将原发灶与所属器官以及区域（可能转移的）淋巴结脂肪组织连在一起整块的切除，从而达到对肿瘤的根治性切除、规范手术切除范围及清扫范围、做到根除无遗漏，最大程度地让患者获益。所谓根除无遗漏很好理解，把肿瘤靶器官切除即可以达到；所谓清扫无遗漏，有时候不同的医生并不一定能达到完全同质化效果。目前业内同行评价多看血管裸化（血管被剥离的光滑度）及手术清扫平面的整洁度（清扫后手术创面平整光滑、干净整洁、层面清晰）。曾经碰到过一些巨大甲状腺结节患者，双侧结节多发，大大小小的结节满布甲状腺腺体内，可谓“子子孙孙无穷尽也”。甚至在甲状腺峡部、椎体叶也是满满的甲状腺结节，说其像葡萄串也不完全符合，因为葡萄🍇虽多，但大小基本一致。甲状腺的多发结节往往大小不一，融合成团，共同组合成一个“巨无霸”，横在颈部，甚至压迫气管造成呼吸不畅、压迫食管造成吞咽不适、极少数压迫喉返神经导致声音嘶哑，更有一部分直接向胸部下坠，进入纵膈，总之这种“巨无霸”无疑都会给手术带来一些困难。对于这种“巨无霸”，做甲状腺部分切除或者结节剔除，患者是不会获益的，因为几世同堂的甲状腺结节怎么可能剔除完全，残留的甲状腺组织里面必然还残留小结节，必然还会复发。所以，目前医生均建议做甲状腺全切除。按照一般的手术章法往往是先切除一侧，接着从中间的峡部断开，然后再切除另一侧。但往往这种“巨无霸”，其气管前的峡部也是有结节，也是很肥厚的，从中间劈断的时候往往会“血淋淋”，对于我这种见不得血的外科医生来说实在是不忍目睹。所以，我琢磨着不去破坏甲状腺的完整性，就像我们肿瘤外科的enbloc技术，把左、右甲状腺及峡部甲状腺一并整块切除。具体来说，就是先游离一侧甲状腺，把血管和周围结缔组织都进行解离，但是先不切断峡部，故此时峡部仍然和两侧甲状腺相连，然后再把解离完全的该侧甲状腺再放回去，恢复其原有的解剖部位，接下来做另一侧甲状腺的解离，等左、右两侧甲状腺完全解离后再从切口内托出，最后做峡部与气管前方的游离，直至完整切除整体甲状腺。enbloc的好处是：符合解剖，出血少，层次清晰，标本完整。同样的enbloc理念也可以应用于颈部淋巴结清扫，下图是一个甲状腺癌颈部淋巴结侧方转移的患者，中央区及侧方淋巴结一并整块廓清的标本。常常说做肿瘤外科就是做“良心活”，此话一点都没有夸大。因为这么多的外科医生，你并不一定是最优秀的，患者找到你即是把身家性命托付与你。对于恶性肿瘤患者而言，第一次手术可能是最最最重要的，甚至可能就是他最后的机会！因此，对于患者的托付和信任，外科医生其实肩负着非常大的责任和担当。姑且不说一名优秀的外科医生，做一个合格的外科医生：首先要有敬畏心，对生命的敬畏，对科学的敬畏；经常听前辈所言：从医越久胆子越小，惶惶如履薄冰。其二，苦练平日功，手术就像武艺。所谓艺，是需要练就的，正如古人所云：台上一分钟，台下十年功，把手术这门技艺要炼到炉火纯青。第三，要多思考，每一个患者身体构造或多或少都有不一样的地方，但是每一个患者的总体生理解剖又都是一样的，如何总结出规律，辨别出差异这就是一个思考琢磨的过程。最后，要回头看，因为你在做手术的时候注意力往往集中在切除病变和保护功能上，关注术中重要的解剖结构、关注着出血......等到完成手术再回过头来看手术过程，你才会关注到自己的手法、技术及缺陷，所以对于每一台手术，尤其是大手术，如能录像尽量录像，一旦录像一定要复盘，仔细对着自己的瑕疵进行挑剔毫不为过分。

随着医疗技术的进步及对直肠癌发病机制的深入研究，当代直肠癌的治疗逐步趋向于多学科协作。尽管如此，手术治疗仍然视为直肠癌治疗的核心。直肠癌的外科治疗进展，始终围绕着根治肿瘤和肛门功能保护这两条主线。低位直肠癌在保证根治、延长生存期、降低局部复发率的基础上如何保留肛门功能、提高生活质量，是外科医师面临的现实问题。1982年， Heald提出的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）由于能够完整的切除盆腔壁层内的直肠系膜，可以将直肠癌的局部复发率降低为3%，术后患者5年无瘤生存率提高到80%，并且该手术操作可以更大程度的保留肛门及盆腔植物神经的生理功能，近30年来被公认为直肠癌根治术的“金标准”。随着外科微创技术的发展和普及，Leroy于2004年将微创与根治的理念相结合，进一步将腹腔镜技术与TME结合起来运用到临床。腹腔镜头是30°斜面，具有全视野功能，而且具有放大作用，使得盆腔解剖标志更加清晰，还可以深入到盆腔从而消除骨盆深处的盲区，对于手术中辨别器官和组织比传统开腹手术更具有优势。即便如此，低位甚至超低位直肠癌的腹腔镜TME手术对外科医师仍是一种挑战。Williams指出直肠最远端肛提肌包绕区域是外科医师难以直视下到达的区域，是直肠癌手术中的“no man’s land”，故要做到全直肠系膜完整切除并非易事。在进行TME的过程中，直肠系膜的分离越接近盆底，手术操作越困难。男性，肥胖，骨盆狭小等低位甚至超低位直肠癌患者，癌灶距离肛门有一定距离，但因骨盆极度狭窄往往难以行盆腔吻合，甚至环周切缘无法保证。肿瘤位置距肛门口越近，TME的完整实施越困难，环周切缘的阳性率越高，相应的肿瘤局部复发率越高，常常被迫选择腹会阴联合直肠癌根治术（abdominal peritoneum resection，APR）。近年来，直肠癌治疗的新技术和新理念层出不穷，2013年Leroy和Zhang分别率领各自的医疗团队完成了经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME），并逐渐成为结直肠外科的新热点。TaTME是把“逆向”思维在直肠癌的外科治疗上运用到了极致，对于中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭小患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势，可能提高手术质量和降低副损伤。与传统腹腔镜TME相比，TaTME具有明显的肿瘤学及技术优势。首先，该手术从肿瘤远端进行，可确保肿瘤足够的远切缘和环周切缘；其次，TaTME采用自下向上的逆行切除技术，接近盆腔操作区域，工作距离更短；第三，TaTME手术是直视下断远端直肠，避免了传统腹腔镜TME于狭窄骨盆内多次击发直线切割吻合器导致的吻合口并发症；而且减少直线切割闭合器的使用也即意味着减少患者的经济负担，降低其手术耗材的费用，具有良好的社会效益和经济价值。最后，传统腹腔镜TME手术均需要在下腹部做一个5cm的切口取出标本，协助完成吻合，而TaTME手术则无需在腹部做切口，完全经肛做吻合，具备有经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的微创理念，具有良好的美容效果及社会影响力，对于带动学科的声誉及影响力产生积极的帮助。尽管理论上TaTME具备上述优势，但其临床疗效是否等同于甚至优越于传统的腹腔镜TME手术尚缺乏设计完好的临床研究项目的评价。由于该术式在世界范围内刚刚起步，近三年成为结直肠外科领域的一个研究热点，所以只有散发的短期疗效的报道，罕见前瞻性临床研究。TaTME作为一种全新的直肠癌外科治疗思维和手段，仍处于探索阶段。因此，对于其适应症、标准技术流程和规范仍没有统一的认识。为此，我们设计了专项研究，与国际最新的直肠癌外科治疗理念接轨，同时利用我们内在的微创技术优势和外在的充足患者群的优势，按照目前的共识设立TaTME组，前瞻性的搜集患者临床、病理及随访资料，从我们传统腹腔镜组患者中挑选出与TaTME组资料匹配完好的患者设立为腹腔镜TME组，根据前瞻性设计所搜集的临床资料进行队列研究，用统计学软件进行比较分析，评价两组不同手术方法对患者的近远期疗效。

患者，34岁，发现左侧甲状腺结节，超声提示左侧甲状腺结节1.2cm，分级4B～5级，颈部多发肿大淋巴结，不除外甲状腺癌转移。时间：2022-5-17地点：北京大学第三医院北方院区手术方式：甲状腺癌根治（甲状腺双侧全切除）+左颈部2a、3、4、6区淋巴结清扫术后清醒后拔管声音如常，安返病房。切口设计：术野：清扫淋巴结标本：完全彻底的清扫颈部淋巴结，所有颈部大血管、神经安全保护。划重点～划重点～划重点医生感悟：甲状腺癌常常认为预后好，甚至有些人鼓吹甲状腺癌不用治，也有人鼓吹做射频消融“烧死”肿瘤1、目前甲状腺外科指南推荐手术，只有手术才可以根治癌症。2、甲状腺癌癌灶常常比较小，尽管癌灶很小，但是转移还是非常常见的，6区是最容易发生转移的区域，侧方转移也不少见。3、一旦转移，手术范围大，手术切口大，手术风险高，这些其实都不是最重要的，最重要的是预后也会变差，还需要做碘131放射性治疗。总结：1、小小甲状腺，转移还挺“疯狂”；2、千万别把“村长”（甲状腺癌）不当干部；

现如今，甲状腺疾病发病率如此之高，以至于甲状腺———这个寂寂无名的小器官迅速“窜红”，以至于到了家喻户晓的地步。 甲状腺的检查最实用的就是两种：实验室检查和超声检查。基于这两项检查基本上就能对甲状腺疾病做出比较准确的判断，诊室又便宜又实用。 这篇主要介绍实验室检查，也就是抽血化验。拿起一张化验单看到一大堆的字母“T”，是不是特别闹心。? 别急，读完这篇硬核，您也能成为“砖家”? ① 甲状腺功能 （甲功五项） 反映患者血清甲状腺激素水平，用于诊断甲亢或甲减。包括 TT3、TT4、FT3、FT4、TSH 。 ② 甲状腺自身抗体 除了甲功五项，常常还有医生开甲功七项，两外两项就是甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体 (TGAb) 。还有促甲状腺素受体抗体 (TRAb) ，如果加上它也称为甲功八项。甲状腺自身抗体阳性说明患者甲状腺存在自身免疫紊乱，从而明确甲状腺疾病的病因。患者 TPOAb、TGAb 显著升高，高度提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）。TRAb 显著升高，则提示甲亢Graves病。 ③ 甲状腺球蛋白 (TG) TG是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，储存在甲状腺滤泡腔内。甲状腺全切病人的甲状腺球蛋白常常低于 5 μg/L 甚至为0或者无法测出。因此可以作为甲癌患者术后监测复发的重要指标。甲状腺全切术后血清 TG 水平再次进行性升高，提示肿瘤复发或转移。 ④ 降钙素（CT） CT是甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）分泌产生的一种调节钙磷代谢的激素。甲状腺髓样癌（一种少见类型，预后不佳）时CT的值会异常升高，可以协助诊断。同时，也可以用于该类癌患者的术后随访。 PS：甲状腺抽血化验不需要空腹！！！如果您去医院仅仅查甲状腺，没必要饿着。当医生给您开了单子让现在就去抽血，也不要惊讶，因为您也是“砖家”了！?

患者，男性，21岁；主因发现左侧颈部肿物3年，无自觉症状，曾就诊于当地医院，超声提示为腺瘤，观察期间逐渐增大伴吞咽不适，前来我院。体格检查：左侧颈部明显隆起，甲状腺3°肿大；可及5cm大小结节，质地韧，光滑，随吞咽活动。实验室检查：甲状腺功能、TGAb、TMAb无异常。既往史：儿童时期无放射物接触史。入院后积极备术，颈部强化CT提示：1、左侧甲状腺巨大占位，恶性待除外；2、颈部多发小淋巴结。 超声提示：左侧甲状腺5.5cm巨大结节伴部分钙化；Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结 颈部增强CT提示：左侧甲状腺巨大结节，恶性可能；Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结伴囊形变 完善术前准备后行甲状腺全切除术及改良性左侧颈清扫术。 考虑到患者青年男性，未婚，在做到肿瘤根治的前提下，术者尽可能保留患者功能及美容效果。 PS：以下图片可能会引起不适。 PS：以下图片可能会引起不适。 中央区（Ⅵ区）淋巴结清扫 颈侧区（ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结清扫 病理结果： 1、左侧甲状腺乳头状癌，大小5cmX3cmX3cm； 2、中央区（Ⅵ区）淋巴结可见癌转移（8/12）； 3、颈侧区（ⅡA、Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结可见癌转移（9/16）。 淋巴结清扫标本（En Block） 术中出血10ml，未放置引流管，术后3天出院，术后7天门诊拆线。行放射性碘131治疗后口服优甲乐随访。

感谢您及家属的信任，出院后专程来送这面锦旗！ 本已疲惫的身躯似乎再次充满了“电”！ 医生和患者本应该相互信任，面对共同的敌人，才能战无不胜！ 您的信任是我前进的动力！ 2020-6-18庚子年抗疫期间随笔