起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤,叫支气管肺癌简称肺癌。2008年WHO:肺癌年发病人数160万,年死亡人数140万,居世界首位。我国肺癌已成为癌症死亡的首位病因。预计2025年年发病人数超过100万,成为世界肺癌大国。肺癌按照解剖部位分为:中央型肺癌:发生于段支气管至主支气管的肺癌。占3/4,多见鳞癌和小细胞癌。周围型肺癌:发生于段支气管以下的肺癌。占1/4,多见腺癌。按照病理细胞分为:非小细胞癌:鳞癌、腺癌、大细胞癌(缺乏小细胞癌、腺癌或鳞癌分化的细胞和结构的未分化癌)、腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌。小细胞癌:包括燕麦细胞癌、中间细胞型、复合燕麦细胞型。肺癌早期表现隐匿,可有症状也可没有症状,可有肺部症状,也可有肺外症状,常见的肺部症状有咳嗽、咳痰、痰中带血、气喘、发热、胸痛、声音嘶哑、消瘦等。肺外症状有①肥大性肺性骨关节病 杵状指,肥大性骨关节病。②异位促性腺激素大细胞肺癌,男性乳房发育,增生性骨关节病。③分泌促肾上腺皮质激素样物质小细胞肺癌和类癌引起的库欣综合征④分泌抗利尿激素厌食、恶心、呕吐等水肿症状,低钠、低渗透。⑤神经肌肉综合征 小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和疾病。⑥高钙血症 骨转移或肿瘤分泌过多甲状旁腺素相关蛋白。嗜睡、厌食、恶心、呕吐体重减轻和精神变化。⑦类癌综合征 典型特征为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。表现为面部、上肢躯干潮红或水肿,胃肠蠕动增强,腹泻,心动过速,喘息,瘙痒和感觉异常对于有以下情况者要高度警惕,对早期诊断肺癌有意义:1、40岁以上长期吸烟或有危险因素接触;2、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周,治疗无效;3、原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变;4、短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因解释;5、反复发作的同一部位肺炎,特别是肺段肺炎;6、原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,抗炎治疗效果不明显;7、原因不明的杵状指(趾);8、局限性肺气肿、叶肺不张;9、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大;10、原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变;11、无中毒症状的胸腔积液,尤其是血性、进行性加重。12、重视肺部小结节的监测,定期复查随访。特殊检查1、X线:胸片和CT是发现肺癌最重要的手段。2、正电子发射计算机体层显像(PET)肺癌细胞较正常细胞代谢增殖加快,对葡萄糖(18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖,FDG)摄取增加,用于肺癌和淋巴结定性诊断。对肺泡细胞癌敏感性较差。3、脱落细胞 痰、胸腔积液3次以上4、支气管镜检查5、针吸细胞学检查①浅淋巴结②经支气管镜针吸③经皮针吸6、纵膈镜7、胸腔镜8、开胸活检9、肿瘤标记物:癌胚抗原(CEA )、 神经特异性烯醇酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(cyfra21-1)等。
变应性咳嗽具有特应质,痰噬酸细胞正常,无气道高反应性,糖皮质激素和抗组胺治疗有效。日本报道真菌(担子菌)定植作为变应原引起慢性咳嗽,抗真菌治疗有效。 临床表现刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间均咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒诊断标准: 1、慢性咳嗽,多为刺激性咳嗽;2、肺通气功能正常,支气管激发试验阴性;3、痰诱导噬酸细胞不增高;4、具有下列指征之一:有过敏史或过敏物质接触史;变应原皮试阳性;血清总IgE或特异性IgE增高;糖皮质激素或抗组胺治疗有效。治疗 糖皮质激素或抗组胺药有效。吸入糖皮质激素治疗4W以上,初期可短期口服糖皮质激素3-5d。
临床上以刺激性干咳或伴少量粘痰为唯一症状或主要症状,肺通气功能正常,无气道高反应性,诱导痰嗜酸细胞≥3%,口服或吸入激素治疗有效。病因主要与吸入变应原如尘螨、花粉、磨菇孢子等有关;部分存在职业性接触史,如接触化学试剂或化学制品;与吸烟没有明确的关系,仅少数有吸烟史。可发生于任何年龄,但多见于青壮年,男性多于女性。临床上常表现为慢性刺激性干咳,偶尔咳少许粘痰;多数白天咳嗽,少数夜间发作;部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,这些常为咳嗽的诱发因素。就诊前多数患者病程超过2个月,甚至长达数年以上。实验室检查除痰嗜酸细胞≥3%外,多数患者SPT、血TIgE显著增高。广州呼吸疾病研究所的研究结果显示,慢性咳嗽的病因分布中EB高达20%以上。EB的治疗上采用吸入糖皮质激素疗效肯定,但具体的剂量及疗程,国内外未有统一的意见,通常采用吸入糖皮质激素(250-500mg,Bid)4w以上,必要时短期口服强的松(10-20mg/d)3-5d。
是指胃内容物,包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管,分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌(les)的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常,以至食道下端括约肌压力低下而出现的反流,引起一系列临床症状和并发症。病因和机制(一)抗反流屏障功能低下①les压力低下 ②les周围组织作用减弱(二)食管廓清能力降低(三)食管粘膜的屏障功能破坏(四)胃、十二指肠功能失常①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加 ②十二指肠病变时,贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。临床表现(一)呕吐 、反胃、反酸、嗳气、咳嗽等症状多见。(二)反流性食管炎 常见症状:①烧灼感②咽下疼痛③呕血和便血。食管炎严重者可发生溃疡和糜烂诱发。(三)barrette食管 即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代。其主要合并症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘 。(四)其他全身症状1、吸入综合征 反流物直接或间接引发呼吸系统疾病,表现为反复呼吸道感染慢性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎。2、营养不良 见于80%左右的患儿。3、其他如:声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。诊断根据临床表现选择必要的辅助检查(如胃镜、食道钡餐、食管PH值测定、食管内压力测定等),以明确诊断。一、一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。1、抬高床头15—500px是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。2、脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当控制。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力,降低LES压力,削弱食管上皮的保护功能,故GERD患者应戒烟戒酒。3、避免睡前3h饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。二、药物治疗(一)H2受体阻滞剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁 (二)质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑和拌托拉唑 (三)促动力药 灭吐灵(Metoclopramide)、 多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利。 (四)粘膜保护剂 硫糖铝 铝碳酸镁三、联合用药治疗四、手术治疗
咳嗽变异性哮喘(过敏性支气管炎)咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma),是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段,大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的,多发生在夜间或凌晨,常为刺激性咳嗽,此时往往被误诊为支气管炎。它的病理生理改变与哮喘病一样,也是持续气道炎症反应与气道高反应性。诊断咳嗽变异性哮喘的参考标准(一) 咳嗽反复发作持续1个月以上,以干咳为主;常在夜间和(或)清晨发作或运动后加重;(二) 咳嗽多与接触刺激性气味、冷空气、接触变应原或运动过度有关;(三) 可有过敏性鼻炎或其他过敏性疾病病史或家族史,过敏原检查呈阳性反应或IgE水平增高;(四) 气道反应性增高;(五) 抗生素或对症治疗2周以上无效,而对抗过敏治疗或支气管扩张剂有效;(六) 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。辅助诊断措施在详细询问病史、认真体检、总结临床特点的基础上,结合以下方法可以确诊:(一)肺功能测定,若患者就诊时测定的FEV1(1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值)或PEFR(呼气高峰流量)低于正常值的70%,可令其吸入支气管扩张剂,如2%舒喘灵200μg,15分钟后复测上述指标,如FEV1和PEFR改善率≥15%,可确诊本病。(支气管舒张试验)(二)如果患者就诊时FEV1及PEFR≥70%正常预计值,可谨慎地进行支气管激发试验。(三)连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化,是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法,若PEFR变异率≥20%,可确诊本病。虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段,但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。(四)诊断性治疗:对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患者,可以试用支气管扩张剂,包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类,如咳嗽明显减轻或消失,则支持咳嗽变异性哮喘的诊断;如疗效不显著,可改用吸入糖皮质激素或口服强的松(30~40mg/日),多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解,少数患者需治疗两周才见效。治疗虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险,但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘,且本病可以严重影响睡眠、工作和学习,因此应及早诊断并积极进行治疗。一旦确诊为咳嗽变异性哮喘,应停止应用抗生素或抗病毒药物,同时应注意避免过敏原的接触。咳嗽变异性哮喘治疗原则和典型哮喘一样1、吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主,吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月,以免复发。临床常用的为激素和β2受体兴奋剂的混合剂如信必可、速利迭。2、气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物,可以暂时缓解咳嗽症状。3、抗变态反应药物如左旋西替利嗪、氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果,但往往需要持续应用2周以上。 对于停药后又反复发作的患者应及时查清过敏原,采取有效的预防手段,必要时给予变应原疫苗治疗。4、白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特 ,它与激素被称为哮喘治疗的“双通道”药物。
一、概念机体由于外在或内在的过敏原或非过敏原等因素,通过神经体液而导致气道可逆性的痉挛。临床上表现为屡次反复的阵发性胸闷,伴哮鸣音并以呼气为主的呼吸困难或兼有咳嗽者。n 哮喘持续状态:哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静脉点滴氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。n 难治性哮喘:采用吸入激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物,规范治疗6个月仍不能达到良好控制的哮喘。二、发病情况及特点n 国外支气管哮喘患病率,死亡率逐渐上升,全世界支气管哮喘者约1亿人,成为严重威胁人们健康的主要慢性疾病。n 我国的哮喘发病率为1%,儿童达3%。n 哮喘患病率的地区差异性较大,各地患病率约1%~13%不等,n 我国近年上海、广州、西安等地抽样调查结果,哮喘的患病率约1%~5%。全国五大城市的资料显示13~14岁学生的哮喘发病率为3~5%,而成年人患病率约1%。男女患病率大致相同,约40%的患者有家族史。n 发达国家高于发展中国家,城市高于农村。三、病因哮喘的病因还不十分清楚,大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病,环境因素对发病也起重要的作用。 (一)遗传因素 许多调查资料表明,哮喘患者亲属患病率高于群体患病率,并且亲缘关系越近,患病率越高;患者病情越严重,其亲属患病率也越高。目前,对哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明,有多位点的基因与变态反应性疾病相关。这些基因在哮喘的发病中起着重要作用(二)促发因素 环境因素在哮喘发病中也起到重要的促发作用。n 相关的诱发因素较多,包括吸入性抗原(如:尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)和各种非特异性吸入物(如:二氧化硫、油漆、氨气等);n 感染(如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染);n 食物性抗原(如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等);n 药物(如心得安、阿斯匹林等);n 气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素四、发病机制(一)变态反应 当变应原进入具有过敏体质的机体后,通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递,可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE,并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1)。若过敏原再次进入体内,可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联,从而促发细胞内一系列的反应,使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质,使气道病变加重,炎症浸润增加,产生哮喘的临床症状。(二)气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。不管哪一种类型的哮喘,哪一期的哮喘,都表现为以肥大细胞,嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络,相互作用和影响,使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时,这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子,引起气道平滑肌收缩,粘液分泌增加,血浆渗出和粘膜水肿。已知多种细胞,包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质。主要的介质有:组胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、主要碱基蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、内皮素-1(ET-1)、粘附因子(abhesion molecules, AMs)等。总之,哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的,相互作用形成恶性循环,使气道炎症持续存在。其相互关系十分复杂,有待进一步研究(三)气道高反应性(AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。 目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。当气道受到变应原或其它刺激后,由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子,神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加,神经肽的释放等,均与 AHR的发病过程有关。AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征,然而出现AHR者并非都是支气管哮喘,如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。从临床的角度来讲,极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。(四)神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。n 支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外,还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。n 支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC(非肾上腺素能非胆碱能神经系统)释放舒张支气管平滑肌的神经介质,如血管肠激肽(VIP)、一氧化氮(NO),以及收缩支气管平滑肌的介质,如P物质,神经激肽等。两者平衡失调,则可引起支气管平滑肌收缩五、临床表现(一)症状 与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。 哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是①发作性:当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性:常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性:常在秋冬季节发作或加重。④可逆性:平喘药通常能够缓解症状,可有明显的缓解期。认识这些特征,有利于哮喘的诊断与鉴别。(二)体征 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆,叩诊呈过清音,多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音,呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。(三)实验室和其他检查 1、血液常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高,但多数不明显,如并发感染可有白细胞数增高,分类嗜中性粒细胞比例增高。2、痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶(Charcort-Leyden结晶体),粘液栓(Curschmann螺旋)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道细菌感染,痰涂片革兰氏染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。3、肺功能检查 缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时,由于呼气流速受限,表现为第一秒用力呼气量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。4、血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧,PaO2和SaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘,病情进一步发展,气道阻塞严重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。5、胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态;在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染,可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。6、特异性过敏原的检测 可用放射性过敏原吸附试验(RAST)测定特异性IgE,过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2~6倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原,但应防止发生过敏反应。(四)不典型支气管哮喘表现成人不典型的哮喘常发生于严重的上呼吸道感染之后,由于某些病毒感染引起暂时性的支气管高度敏感状态,支气管粘膜的刺激感受器兴奋性异常升高。在某些非特异性刺激因素,如煤烟、油烟、冷空气、刺激性气味、飞扬的灰尘等刺激下,支气管平滑肌痉挛收缩,引起胸闷不适感,但无喘。由于咳嗽的神经反射与支气管收缩反射有相似的组成部分,所以局部的支气管收缩又可刺激咳嗽感受器,引起咳嗽反射,表现为阵发性干咳。这种不典型的哮喘常可误诊为慢性咽炎或慢性支气管炎。病人常用过多抗菌药物与止咳化痰药,但经久不愈或反复发作,无明显季节性。夜间迷走神经兴奋性增高,支气管粘膜上的迷走神经末梢处于高度敏感状态,较小的刺激即可引起支气管痉挛收缩,并刺激咳嗽感受器,诱发咳嗽反射,所以这种胸闷、干咳常在深夜及凌晨更为明显。六、诊断(一)诊断标准 在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2008年制订的支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)中,哮喘病的诊断标准是: 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5.临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性: (1)支气管激发试验或运动试验阳性; (2)支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上,且FEV1绝对值增加>200ml); (3)PEF日内变异率或昼夜波动率≥20% 符合以上1-4条或4、5条者,可确诊为支气管哮喘。七、鉴别诊断n 喘息性支气管炎n 心源性哮喘n 支气管肺癌n 小儿细支气管炎八、分期n 根据临床表现哮喘可分为急性发作期(acute exacerbation)、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期(clinical remission)。n 慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);n 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。九、分型n 根据过敏原吸入后哮喘发生的时间,可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(OAR)。n IAR几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应,15~30分钟达高峰,2小时后逐渐恢复正常。n LAR约6小时左右发病,持续时间长,可达数天。而且临床症状重,常呈持续性哮喘表现,肺功能损害严重而持久。LAR的发病机制较复杂,不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关,主要是气道炎症反应所致。现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用、许多介质和细胞因子参与的一种慢性气道炎症疾病。LAR主要与气道炎症反应有关。十、并发症n 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张;n 长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病十一、治疗成功的哮喘治疗的目标: 1、尽可能控制症状,包括夜间症状。 2、改善活动能力和生活质量。 3、使肺功能接近最佳状态。 4、预防发作及加剧。 5、提高自我认识和处理急性加重的能力,减少急诊或住院。 6、避免影响其它医疗问题。 7、避免了药物的副作用。 8、预防哮喘引起死亡。(一)患者教育和管理(二)避免环境刺激(三)心理治疗(四)药物治疗1、支气管舒张药,此类药除主要作用为舒张支气管,控制哮喘的急性症状。 应该配合长期规律应用吸入激素。此类药物有数十个品种,可分成三代。①第一代:非选择性的β2激动剂,如肾上腺素、 β2激动剂:β2激动剂主要通过激动气道平滑肌的β2-受体,活化腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷腺苷(cAMP)含量增加,游离Ca2+减少,从而松弛支气管平滑肌。是控制哮喘急性发作症状的首选药物。也能激动肥大细胞膜上的β2-受体,抑制介质的释放。但长期应用可引起β2-受体功能下调和气道反应性增高,因此,经常需用β2激动剂者(麻黄素和异丙肾上腺素等),因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。②第二代:选择性短效的β2激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘宁(fenoterol)等,作用时间4~6小时,对心血管系统的副作用明显减少。③第三代:新一代长效的选择性β2激动剂,如(salmeterol)、福米特罗(Formoterol)和丙卡特罗(procaterol)等。2、茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二脂酶,提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外,同时具有腺苷受体的拮抗作用;并能促进体内肾上腺素的分泌;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治疗哮喘的药物之一。目前用于临床的药物品种有氨茶碱、茶碱、羟丙茶碱、二羟丙茶碱、恩丙茶碱等。可以口服和静脉用药。口服药有普通剂型和缓释放型(长效)。缓释放型茶碱血药浓度平稳,有利于提高疗效和降低不良反应,但起效时间较长。口服氨茶碱一般剂量每日5~8mg/kg,缓释放茶碱每日8~12mg/kg。静脉给药主要应用于重危症哮喘。首次注射剂量为4~6mg/kg而且应缓慢注射,注射时间应大于15min,静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg,每日用量一般不超过750mg~1000mg。3、抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物,如溴化异丙托品(Ipratropine bromide)等,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并能阻断反射性支气管收缩。与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久,主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者,对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入,每日3~4次,每次75~250μg吸入。约15分钟起效,维持6~8小时。不良反应少,少数病人有口苦或口干感。4、抗炎药 或称作控制病情的药物。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的,所以控制慢性气道炎症,是哮喘的基本治疗,对哮喘长期理想的控制起到重要的作用。常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物。一些新的药物,如白三烯调节剂、长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用。(1)糖皮质激素 糖皮质激素(简称激素)是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗,是哮喘的第一线的药物治疗。吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团,使局部抗炎效价明显增加,作用于呼吸道局部,所用剂量较小,药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染,喷药后用清水漱口可减轻局部反应。使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢复。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增强2倍,副作用少。(2)色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明,能够稳定肥大细胞膜,抑制介质释放,对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应,以及运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入5~20mg或干粉吸入20mg,每日3~4次。本品体内无积蓄作用,少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹,孕妇慎用。(3)其他药物 白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂(5-脂氧酶抑制剂)。 目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10 mg每天一次) ,不仅能缓解哮喘症状,且能减轻气道炎症,具有一定的临床疗效,可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状,通常较轻微,少数有皮疹,血管性水肿,转氨酶升高,停药后可恢复正常。长效β2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用,但与吸入皮质激素联合使用,可明显增加吸入激素的抗炎作用4、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。 1、脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时,要注意寻找诱发因素。多数与接触变应原、感冒、呼吸系统感染、气候变化、进食不适当的药物(如解热镇痛药,β受体拮抗剂等)、剧烈运动或治疗不足等因素有关。找出和控制诱发因素,有利于控制病情,预防复发。2、用药方案 ,正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。 β 2受体激动剂,其疗效明显优于气雾剂。亦可同时加入溴化异丙托品(每次0.25mg)进行雾化吸入。必要时可在1小时内重复应用2-3次,好转后改为每4-6小时一次。如果有呼吸缓慢或停止的情况对于重症哮喘发作,应该在严密观察下治疗。治疗的措施包括①吸氧,纠正低氧血症; ②迅速缓解气道痉挛:首选雾化吸入,可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射。静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛,但要注意详细询问用药史和过敏史,避免因重复使用而引起茶碱中毒。③经上述处理未缓解,一旦出现PaCO2明显增高(>60mmHg),吸氧下PaO2(合并哮喘的患者中所证实。临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。 近年来,许多学者主张舌下脱敏治疗,由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦,因此特别适合儿童。但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效。6、抗-IgE单克隆抗体 是一种针对人类IgE的重组单克隆抗体(商品名Xoalir),在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效。2003年5月正式获FDA批准上市。Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平,低调节周围血嗜碱细胞的IgE受体,可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞、肥大细胞、以及T细胞和B细胞的数目。研究表明,对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有显著的益处。临床资料提示,Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症状、提高生命质量和控制急性发作,对Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关。Xolair的临床剂量是125 mg~375 mg,皮下注射,每2~4周一次。该药可同时改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的症状。十二、疗效的评估哮喘控制测试(ACT)评分1、过去4周内,在工作、学习或家中有多少时候妨碍您的日常活动? 所有时间 1 大多时间 2 有些时间3 很少时间4 没有52、过去4周内,您有多少次呼吸困难? 每天不止1次 1 每天1次2 每周3-6次3 每周1-2次4 完全没有53、过去4周内,因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛),您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒? 每周4次或更多 1 每周2-3次 2 每周1-2次 3 每周1次 4 没有 54、过去4周内,您有多少次使用急救药物(如沙丁胺醇)? 每天3次以上1 每天1-2次 2 每周2-3次 3 每周1次或更少4 没有55、您如何评估过去4周内哮喘控制情况?没有控制 1 控制很差 2 有所控制 3 控制良好 4 完全控制 5总分 ACT评分25分,在四周内,哮喘已得到完全控制 ACT评分20-24分,在四周内,哮喘已得到良好控制 ACT评分低于20分,在四周内,哮喘可能没有得到控制十三、注意事项 减少室内其他产生异体蛋白的来源:室内要避免潮湿、阴暗,减少霉菌的孳生;避免种植一些有花植物,特别是当春季等花粉飘扬高峰季节宜关闭门窗。 室内不要喂养各种宠物,因猫、狗、鸟类等宠物的皮毛、皮屑、分泌物及排泄物均有可能作为过敏原而导致哮喘发作,狗、猫等宠物的皮屑、皮毛具有更强的致敏作用。陈旧的羽毛和羊毛也常引起过敏。 一些昆虫(主要是蟑螂)的排泄物也可引起哮喘发作,有人认为蟑螂是引起沪宁等华东地区哮喘发作的主要过敏原。对以上过敏原都要尽量避免。 。。。
由于胸部CT在临床的广泛使用,肺部结节发现率明显增加据研究在胸部x线检查中,肺结节的检出率仅为0.09%- 0.20%,而CT则能高达40%-60%。肺结节(pulmonary nodule)的定义是:边界 清楚的、影像学不透明的、直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节,不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节,而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8 mm 为界,将≤8 mm的肺结节定义为亚厘米结节(subcentimeter nodules)。将直径>3 cm的病灶定义为肺部肿物(lung mass)而非结节,根据既往研究,这种直径>3 cm的肺部肿物通常为恶性当CT发现结节密度呈良性钙化灶(弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式)。结节内脂肪样低密度(如错构瘤)或动静脉畸形等良性特征时,可随访观察或不随访,以避免不必要的检查,减轻患者的经济负担。 研究结果显示,不论是实性结节还是亚实性结节,亚厘米 结节的恶性程度均偏低. 与边界光滑的肺结节相比,边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍;具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍;血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。Mayo Clinic模型估算法应用最为广泛。该模型基于6个独立危险因素 (年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位)根据公式计算出肺结节的恶性概率:恶性概 率=ex/(1+ ex),X=-6.827 2+(0.0391×年龄)+ (0.7917 X吸烟史)+(1.3388×肿瘤病史)+(0.1274×结节直径)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×定位)。说明:e是自然对数;年龄按数字计算;如果既往有吸烟史(无论是否已戒除)则为1,否则为0;如果5年内(含5年)有胸外肿瘤史则为1,否则为0;结节直径以毫米为单位计算;如果结节边缘有毛刺则为1,否则为0;如果肺结节定位在上叶则为1,否则为0对于具有高度恶性(>65%)概率的肺结节,推荐处理策略就是外科手术,除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video—assisted thoracicsurgery,VATS)、开胸以及纵隔镜。如果恶性概率很低(<5< span="">%),或者恶性概率为低~中度(5%一65%),但是患者具有高手术风险,则推荐首次检查后 3~6、9~12、18~24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低-中度 (5%一65%)、高度恶性(>65%)概率肺结节,使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测;对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节,PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。 直径<8 mm实性肺结节:2013年ACCP第3版指南与2005 年美国Fleischner学会制定的实性小结节 随访指南一致。即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定 CT监测随访的时间和间隔。亚实性肺结节:直径≤10 mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生 (atypical adenomatous hyperplasia,AAH)或原位腺癌(adenocarcinomain situ,AIS),而直径>10 mm的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma,IA)的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的50%,或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节均要高度怀疑恶性!(1)对于直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节,通常不需要随访。,对于直径5~10 mm的纯磨玻璃肺结节,每年复查1次CT,共3年。对于直径>10mm的纯磨玻璃肺结节,首次CT检查后3个月复查,若病灶持续存在,除非患者不能耐受手术,否则建议行非手术活检或外科手术治疗.(2)对于直径≤8 mm的部分实性肺结节,应于首次检查后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访,此后 3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大,应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径>8 mm的部分实性肺结节,需在首次检查后3个月复查CT,若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15 mm的亚实性肺结节,无需复查CT,直接积极处理。 多发肺结节:对于确诊或高度疑诊肺癌的患者,CT 扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现,恶性结节的周围常有数个良性的小结节,并且这些小结节直径通常<4 mm,提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐 对于多发肺结节,应当谨慎对待每个单独的结节,可行PET 扫描进一步评估,而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度,需综合考虑多个系统,除非证实是肿瘤转移灶,否则应当积极对待及处理。
一、咳嗽的定义1、咳嗽是呼吸系统最为常见的症状之一;2、咳嗽是首先快速短促吸气,膈下降,声门迅速关闭,随即呼吸肌与腹肌快速收缩,使肺内压迅速上升;然后声门突然开放,肺内高压气流喷射而出,冲击声门裂缝而发生咳嗽动作与特别声响,呼吸道内分泌物或异物等也随之排出。二、咳嗽的利弊咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。但咳嗽也有不利的一面,如长期,频繁,剧烈咳嗽影响工作,休息,甚至引起喉痛,音哑和呼吸肌痛,剧烈咳嗽可导致呼吸道出血。三、咳嗽的病因1.吸入物 吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性咳嗽的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等,此外,非特异性的尚有甲醛、甲酸等。2.感染 咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在咳嗽患者中,可存在有细菌、病毒、支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可激发咳嗽。在病毒感染后,可直接损害呼吸道上皮,致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。由于寄生虫如蛔虫、钩虫引起的咳嗽,在农村仍可见到。3.食物 由于饮食关系而引起咳嗽发作的现象在咳嗽病人中常可见到,尤其是婴幼儿容易对食物过敏,但随年龄的增长而逐渐减少。引起过敏最常见的食物是鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。4.气候改变 当气温、湿度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发咳嗽,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。5.精神因素 病人情绪激动、紧张不安、怨怒等,都会促使咳嗽发作,一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。6.运动 约有70%~80%的咳嗽患者在剧烈运动后诱发咳嗽,称为运动诱发性咳嗽,或称运动性咳嗽。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣,听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现,但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。7.咳嗽与药物 有些药物可引起咳嗽发作,如ACEI类药物卡托普利。四、咳嗽的分类1.急性咳嗽(8周)五、咳嗽的诊断与鉴别诊断由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状,临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线或CT、气道反应性测定、肺功能、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以排除一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其它疾病进行诊断与鉴别诊断。六、咳嗽的治疗原则1、对因治疗2、对症治疗七、慢性咳嗽的定义慢性咳嗽:持续时间超过8周,可持续数年甚至持续数十年的咳嗽。慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的原因较为复杂,常见的包括:1、咳嗽变异性哮喘(过敏性支气管炎)2、后鼻孔滴漏综合症3、胃食道返流4、嗜酸细胞增多性支气管炎5、慢性支气管炎6、心源性咳嗽7、药物诱发辅助检查(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的唯一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。(2)影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态,甚至可确定其性质,得出初步诊断,指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如发现器质性病变,根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病,如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常,可通过激发试验诊断CVA。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,获得24h食管pH值咽喉炎等病史;(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观;(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。治疗1、由普通感冒、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎等引起的PNDS,首选第1代抗组胺剂(如马来酸氯苯那敏)和减充血剂(盐酸伪麻黄碱)。多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。2、变应性鼻炎引起的鼻后滴流综合征(PNDS)采用各种抗组胺药均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺药,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎的首选药物,吸入剂量通常为丙酸倍氯米松50 μg/次/鼻孔或等同剂量的其他吸入性糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量为20mg/次,每天3~4次。3、改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。4、急性细菌性鼻窦炎的主要治疗为应用抗菌药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。5、慢性鼻窦炎的治疗,指南建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第1代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。6、内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。十、胃食管返流是指胃内容物,包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管,分生理性和病理性两种。病理性反流是由于食管下括约肌(les)的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常,以至食道下端括约肌压力低下而出现的反流,引起一系列临床症状和并发症。病因和机制(一)抗反流屏障功能低下①les压力低下 ②les周围组织作用减弱(二)食管廓清能力降低(三)食管粘膜的屏障功能破坏(四)胃、十二指肠功能失常①胃排空功能低下使胃内容物和压力增加 ②十二指肠病变时,贲门括约肌关闭不全导致十二指肠胃反流。临床表现(一)呕吐 、反胃、反酸、嗳气、咳嗽等症状多见。(二)反流性食管炎 常见症状:①烧灼感②咽下疼痛③呕血和便血。食管炎严重者可发生溃疡和糜烂诱发。(三)barrette食管 即食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代。其主要合并症为食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡往往较深可发生食管气管瘘 。(四)其他全身症状1、吸入综合征 反流物直接或间接引发呼吸系统疾病,表现为反复呼吸道感染慢性呼吸道疾病、难治性哮喘、反复发作的吸入性肺炎。2、营养不良 见于80%左右的患儿。3、其他 如:声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。诊断根据临床表现选择必要的辅助检查(如胃镜、食道钡餐、食管PH值测定、食管内压力测定等),以明确诊断。治疗一、一般治疗 生活方式的改变应作为治疗的基本措施。1、抬高床头15—20cm是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。2、脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当控制。烟草、酒精可削弱食管酸廓清能力,降低LES压力,削弱食管上皮的保护功能,故GERD患者应戒烟戒酒。3、避免睡前3h饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。二、药物治疗(一)H2受体阻滞剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁(二)质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑和拌托拉唑(三)促动力药 灭吐灵(Metoclopramide)、 多潘立酮(Domperidone)、西沙必利、左舒必利、(四)粘膜保护剂 硫糖铝 铝碳酸镁三、联合用药治疗四、手术治疗十一、 嗜酸细胞增多性支气管炎(EB) 临床上以刺激性干咳或伴少量粘痰为唯一症状或主要症状,肺通气功能正常,无气道高反应性,诱导痰嗜酸细胞≥3%,口服或吸入激素治疗有效。病因上,主要与吸入变应原如尘螨、花粉、磨菇孢子等有关;部分存在职业性接触史,如接触化学试剂或化学制品;与吸烟没有明确的关系,仅少数有吸烟史。可发生于任何年龄,但多见于青壮年,男性多于女性。临床上常表现为慢性刺激性干咳,偶尔咳少许粘痰;多数白天咳嗽,少数夜间发作;部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,这些常为咳嗽的诱发因素。就诊前多数患者病程超过2个月,甚至长达数年以上。实验室检查除痰嗜酸细胞≥3%外,多数患者SPT、血TIgE显著增高。广州呼吸疾病研究所的研究结果显示,慢性咳嗽的病因分布中EB高达20%以上。EB的治疗上采用吸入糖皮质激素疗效肯定,但具体的剂量及疗程,国内外未有统一的意见,通常采用吸入糖皮质激素(250-500mg,Bid)4w以上,必要时短期口服强的松(10-20mg/d)3-5d。十二、慢性支气管炎慢性支气管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管腺体增生、粘液分泌增多。临床出现有连续两年以上,每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微,多在冬季发作,春暖后缓解;晚期炎症加重,症状长年存在,不分季节。疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,严重影响劳动力和健康。病因(1)外因 ①吸烟 ②感染因素:主要为病毒和细菌感染,鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。 ③理化因素:如刺激性烟雾、粉尘、大气污染(如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)的慢性刺激,常为慢性支气管炎的诱发因素之一。 ④气候:寒冷常为慢性支气管炎发作的重要原因和诱因 ⑤过敏因素:据调查尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等,都可以成为过敏因素而致病。(2)内因 ①呼吸道局部防御及免疫功能减低:正常人呼吸道具有完善的防御功能,对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用;气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动,以及咳嗽反射等,能净化或排除异物和过多的分泌物;细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白(IgA),有抗病毒和细菌作用 ,因此,在正常情况下,下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱,可为慢性支气管炎发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退,免疫球蛋白的减少,呼吸道防御功能退化,单核——吞噬细胞系统功能衰退等,致患病率较高。 ②植物神经功能失调:当呼吸道副交感神经反应增高时,对正常人不起作用的微弱刺激,可引起支气管收缩痉挛,分泌物增多,而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。临床表现常在寒冷季节发病,出现咳嗽、咯痰,尤以晨起为著,痰呈白色粘液泡沫状,粘稠不易咳出。在急性呼吸道感染时,症状迅速加剧。痰量增多,粘稠度增加或为黄色脓性,偶有痰中带血。慢性支气管炎反复发作后,支气管粘膜的迷走神经感受器反应性增高,副交感神经功能亢进,可出现过敏现象而发生喘息。随着病情发展,终年咳嗽,咳痰不停,冬秋加剧。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时,常有哮喘样发作,气急不能平卧。呼吸困难一般不明显,但并发肺气肿后,随着肺气肿程度增加,则呼吸困难逐渐增剧。 体征 本病早期多无体征。严重时在肺底部可听到湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音,发作时,有广泛哮鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征。 X线征象 单纯型慢性支气管炎,X线检查阳性,或仅见两肺下部纹理增粗,或呈索条状,这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎,可有斑点阴影重叠其上。支气管碘油造影,常可见到支气管变形,有的狭窄,有的呈柱状扩张,有的由于痰液潴留,呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩,支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁有小憩室,为粘液腺开口扩张的表现。支气管碘油造影只用于特殊研究,不作常规检查, 但螺旋超薄CT的应用有利于诊断。鉴别诊断(一)肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状;咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查阳性,PPD(+)老年肺结核的毒性症状不明显,常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期未被发现,应特别注意。(二)支气管哮喘 起病年龄较轻,常有个人或家族过敏性病史;气管和支气管对各种刺激的反应性增高,表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄,临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽,发作短暂或持续。胸部叩诊有过清音,听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。哮喘嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多,而喘息型支气管炎患者的痰中较少。(三)支气管扩张 多发生于儿童或青年期,常继发于麻疹、肺炎或百日咳后,有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张(四)肺癌 多发生在40岁以上男性,长期吸烟者,常有痰中带血,刺激性咳嗽。胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断预防(1)戒烟:慢性支气管炎患者不但要首先戒烟,而且还要避免被动吸烟,因为烟中的化学物质如焦油、尼古丁、氰氢酸等,可作用于植物神经,引起支气管的痉挛,从而增加呼吸道阻力;另外 ,还可损伤支气管粘膜上皮细胞及其纤毛,使支气管粘膜分泌物增多,降低肺的净化功能,易引起病原菌在肺及支气管内的繁殖,致慢性支气管炎的发生。(2)注意保暖 在气候变冷的季节,患者要注意保暖,避免受凉,因为寒冷一方面可降低支气管的防御功能,另一方面可反射地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出受阻,可发生继发性感染。(3)加强锻炼:慢性支气管炎患者在缓解期要作适当的体育锻炼,以提高机体的免疫能力和心、肺的贮备能力。(4)预防感冒:注意个人保护,预防感冒发生,有条件者可做耐寒锻炼以预防感冒。(5)做好环境保护:避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响,以免诱发慢性支气管炎。治疗(一)急性发作期及慢性迁延期的治疗 应以控制感染和祛痰、镇咳为主;伴发喘息时,加用解痉平喘药物。⑴抗菌治疗:一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用复方磺胺甲恶唑(SMZ)每次2片,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分3~4次口服;氨苄西林2~4g/d,分4次口服;头孢氨苄2~4g/d,或头孢拉定1~2g/d,分4次口服;头孢呋辛1g/d或头孢克洛500mg~1g/d分2~3次口服。亦可选择新一代大环内酯类抗生素如罗红霉素0.3g/d,分2次口服。抗菌治疗疗程一般7~10天,反复感染病例可适当延长。经治疗三天后,病情未见好转者,应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果,选择抗生素。严重感染时,可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、奈替米星(乙基西梭霉素)或头孢菌素类联合静脉滴注给药。⑵祛痰镇咳药 可给沐舒痰(盐酸溴环已胺醇)30mg,或化痰片(羧甲基半胱氨酸)500mg,每日3次口服。溴己新(必嗽平)、氯化铵棕色合剂等均有一定祛痰作用。当痰粘稠不易咳出时,可用枇杷叶蒸气吸入,或用超声雾化吸入,以稀释气道内分泌物。 慢性支气管炎除刺激性干咳外,不宜单纯采用镇咳药物,因痰液不能排出,反而使病情加重。⑶解痉平喘药 喘息型支气管炎常选择解痉平喘药物,如氨茶碱0.1~0.2g,每日3次口服;博利康尼2.5mg,每日2~3次口服。慢性支气管炎有可逆性阻塞者应常规应用支气管舒张剂。如异丙托溴铵(溴化异丙托品)气雾剂、博利康尼都保等吸入治疗。阵发性咳嗽常伴有不同程度的支气管痉挛,采用支气管舒张剂后可改善症状,有利于痰的清除。(二)缓解期的治疗 应以增强体质,提高抗病能力和预防复发为主。 采用气管炎菌苗,一般在发作季节前开始应用,每周皮下注射一次,剂量自0.1ml开始,每次递增0.1~0.2ml,直至0.5~1.0ml为维持量。有效时应坚持使用1~2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周肌肉或皮下注射2次,每次2~4ml;或卡介苗素注射液每周肌肉注射3次,每次1ml(含卡介苗提取物于重0.5mg),在发病季节前用药,可连用3个月,以减少感冒及慢性支气管炎的发作。必思添(Biostim)(克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白)首次治疗8天,2mg/d,停服3周;第2次治疗8天,1mg/d,停服3周;第3次治疗8天,1mg/d,连续3个月为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。十三、心因性咳嗽由于心脏疾病,肺郁血而引起的咳嗽,常为干咳,痰量不多,咳粉红色泡沫痰。详细询问病史可发现有心悸、气急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图检查均有助于鉴别。治疗针对病因,综合治疗.十四、慢性咽喉炎慢性咽喉炎:主要是由于急性咽喉炎治疗不彻底而反复发作,转为慢性,或是因为患各种鼻病,鼻窍阻塞,长期张口呼吸,以及物理、化学因素、颈部放射治疗等经常刺激咽部所致。全身各种慢性疾病,如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症、心血管疾病等也可继发本病。自觉咽部不适,干、痒、胀,分泌物多而灼痛,易干恶,有异物感,咯之不出,吞之不下,以上症状在说话稍多,食用刺激性食物后、疲劳或天气变化时加重。呼吸及吞咽均畅通无阻。早上起来咽部有异物感治疗1、没有急性发作,不轻易使用抗生素。2、可用清热解毒、清音润喉的中成药物。3、适当补充维生素C、B和A。4、每天使用淡盐水漱口漱咽喉。5、避免辛辣刺激性饮食。十五、药物诱发ACEI(如卡托普利)它的致咳机理可能与下列有关:(1)抑制缓激肽的灭活,缓激肽在血中堆积,作用于支气管,通过迷走神经反射引起支气管痉挛,粘膜充血,分泌增加所致;(2)前列腺素E 2 产生增加,可能导致咳嗽的发生。ACEI引起咳嗽的特点:主要表现为干咳,多于服药1周后开始,服用镇咳、抗炎药物治疗均无效。但停药不久即可消失,经停药咳嗽缓解后再服用该药仍会复发。除了 ACEI药物以外,可能还有其他引起慢性咳嗽的药物。治疗1、停止使用ACEI药2、对症处理十六、慢性咳嗽的病因诊断应遵循的原则 (1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 (2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂。 (3)先检查常见病,后少见病。 (4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。十七、慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程 1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。 2.X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规检查。X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性质选择进一步检查。X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。 3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进行诱导痰检查,以诊断EB。 4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对变应性鼻炎可加用鼻腔吸人糖皮质激素。治疗1~2周症状无改善者,可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。 6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。 8.经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他病因。十五、常用的止咳化痰药物1、作用于中枢神经系统的药如吗啡(阿片)、可待因; 2、作用于外周性(末梢)的药有(1)苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,作用为可待因的2~4倍。可抑制外周传人神经,亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20~40mg,每天3次。 (2)莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,每天3次。 (3)那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待因相当。口服每次15~30mg,每天3~4次。各种流浸膏、糖浆等。 常用的化痰药有必嗽平、氨溴索、羧甲司坦
肺癌的预防肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。 男女恶性肿瘤死亡率最高的均为肺癌。因此,预防肺癌尤为重要。肺癌的预防分为一级预防和二级预防。一级预防1、禁止或控制吸烟:吸烟致肺癌的机理现在已经研究较清楚,流行病学资料和大量的动物实验业已完全证明吸烟是致肺癌的主要因素。因此,要宣传烟草的毒害;禁止室内和公共场所吸烟;积极劝导吸烟者尽快戒烟。2、减少工业污染的危害:应从以下几个方面着手。(1) 在粉尘污染的环境中工作者,应带好口罩或其它防护面具以减少有害物质的吸入。(2) 改善工作场所的通风环境,减少空气中的有害物质浓度。(3) 改造生产的式艺流程,减少有害物质的产生。3、减少环境污染:大气污染是一个重要的致肺癌因子。其中主要有3,4-笨并芘,二氧化硫、氧化氮和一氧化碳(包括PM2.5)等。减少环境污染和措施有以下几方面:(1) 限制城市机动车的发展,改进机动车的燃烧设备,减少有毒气体的排出。(2) 研究无害能源,逐步取代或消灭那些有害能源。(3) 改进室内通风设备,减少小环境中的有害物质。(4) PM2.5超标的雾霾天气注意减少户外活动;如要活动建议戴口罩。4、在精神方面,要保持精神愉快向上,不能为一些小事而闷闷不乐。5、饮食应富于营养、维生素A、D,应多吃新鲜蔬菜和水果,少吃或不吃烟熏食物。6、多晒太阳,加强户外活动。7、积极防治呼吸道传染病(注意休息,保持充足的睡眠时间;保持室内通风;预防接种疫苗如流感疫苗和菌苗,尤其对于免疫力较低的人群:小孩、老人、孕妇、糖尿病人、慢性心肺疾病患者、肿瘤患者、艾滋病病人等。预防接种对过敏体质的患者慎用;减少到人口密集的公共场所,以免交叉感染;注意手卫生,勤洗手,不要用手指抠鼻和揉眼睛;发挥中医中药的优势,根据辨证施治的原则,在专业医师的指导下进补,但要避免盲目进补)二级预防1、 定期健康检查包括肺(X线/CT )及其它相关检查等;2、肿瘤抗原检测: (1)、癌胚抗原(CEA):70%的肺癌患者可出现CEA升高,不同病理类型的敏感性不同,其中腺癌最高,正常参考值:血清CEA<5ug/L。 (2)、糖链抗原50(CA50):肺癌患者CA50异常增高,正常参考值:血清CA50<24U/ml。 (5)、癌抗原15-3(CA15-3)肺癌患者CA15-3升高,正常参考值:血清CA15-3<28U/ml。 (6)、β2微球蛋白(β2M)肺癌患者β2微球蛋白异常增高,正常参考值:血清β2M<24mg/L,尿<160ug/L。 (7)、神经元特异性烯醇化酶(NSE):小细胞肺癌病人NSE水平高出其他类型肺癌5-10倍,灵敏度达80%,特异性达80%~90%,正常参考值:血清NSE<12.5 U/mL。(8)、细胞角蛋白19片断(CyFRA21-1) CyFRA21-1是肺鳞状上皮细胞癌和非小细胞肺癌新的标志物,肺鳞状上皮细胞癌患者明显升高,灵敏度为70%特异性达95%。它对非小细胞肺癌的早期诊断疗效观察和判断有意义。 一般肺癌的肿瘤标志物检查,可从上述几项指标中,选择单项或多项检测,尤其是几项指标联合检测,效果更好。3、注意可疑肺癌的排查: 40岁以上长期重度吸烟(吸烟指数*〉400年支)有下列情况:*吸烟指数=每天吸烟指数×吸烟年数 1)无明显诱因刺激性咳嗽持续2-3周,治疗无效; 2)原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变; 3)持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因解释4)反复发作的同一部位的肺炎,特别是段性肺炎;5)原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,抗炎治疗效果不明显;6)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);7)X线上的局限性肺气肿或段叶肺不张。总之,肺癌的防治要养成良好生活习惯,减少有害物质的接触是关键;注意体格检查是争取早发现,早治疗是疾病治愈的重要要素。
1、注意休息,保持充足的睡眠时间,睡眠是最好的免疫力;2、保持室内通风;3、预防接种疫苗如流感疫苗和菌苗,尤其对于免疫力较低的人群:小孩、老人、孕妇、糖尿病人、慢性心肺疾病患者、肿瘤患者、艾滋病病人等。预防接种对过敏体质的患者慎用。4、减少到人口密集的公共场所,以免交叉感染。6、注意手卫生,勤洗手,尤其是在接触家禽、鸟类粪便时更要注意正确洗手。不要用手指抠鼻和揉眼睛。7、保持良好的心态,淡定理性科学地看待疫情,遇到发烧、咳嗽等症状及时到医院就诊。8、肉类食品要高温加热煮透后食用。9、多到室外阳光下活动,以增强体质。