一、伤口评估国家CDC最新出台的《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级,级别越高感染狂犬病的风险越大。I级暴露(有接触过但未受伤,一般无需打疫苗):符合以下
一、吸入激素治疗哮喘是 GINA 推广的治疗方案 吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroid, ICS)治疗哮喘的特点是: 激素吸入后可迅速直接到达炎症部位局部,直接抑制与哮喘有关的
原创2016-06-11医信妇儿频道医信妇儿频道编译 / 陈美婷一、早产儿:钙磷需求大足月新生儿体内可积累钙25-30g,约占体重的1%。2/3的钙是在晚孕期摄入的,钙沉降率为90~150mg/kg/d,在36到38周时达峰(150mg/kg/d)。而早产儿生产后,无论肠内还是肠外的补充,钙沉积率均不能满足标,若钙潴留量低于60mg/kg/d将影响小儿骨骼矿化,故钙磷肠内喂养非常重要。所有婴儿出生时血钙会显著下降,对于早产儿更甚,称为早产儿早期低钙血症(EHP),约30-57%的婴儿血钙浓度低于7.0mg/dL(mmol/L),但往往是无症状的。尽管目前没有明确发现低钙所致的副作用,但血钙低的患儿往往有很多合并症,如呼吸窘迫综合征、脑室内出血、癫痫、低血压、代谢性酸中毒、败血症等。二、钙剂到底补不补?临床常用含钙的全肠外营养溶液提高血钙水平,尽管我们调查发现钙剂滴注(18mg/kg)可以改善心血管功能,但对此疗效尚未得到其他文献的肯定。此外,早期补钙可能会阻滞早产儿的正常低钙生理适应(即低钙导致的PTH升高),也有动物试验发现肠外输注会导致肠道坏死,在早产儿中也观察到局灶炎症、皮下钙沉积及皮肤坏死等副作用。故早期钙剂治疗仍有很大争议。三、维生素D也要补吗?不少学者尝试使用维生素D及其代谢物(25-(OH)-D、1,25-(OH)2-D)来治疗或预防EHP,但结果混杂因素很多,难以得出明确结论。可能的机制是骨骼中钙吸收不足继发1,25(OH)2D受体发育低下,目前也待进一步研究。四、强化母乳真的更强?全肠外营养液的钙磷摄入并不能满足早产儿骨骼矿化,故肠内营养至关重要。目前NICU的肠内喂养用的是患儿母亲或供者(前者不能获得时)的强化母乳。对于小于32周或出生体重小于2000g的婴儿,母乳可含有25-35mg/dL钙、10-15mg/dL磷,但即便肠道完全吸收,也不能满足骨骼发育需求。对于极低体重儿,强化母乳或配方奶粉产品设计了高矿物质配方(171 mg/dL钙、85mg/dL磷)。增加配方中的矿物质不一定能达到理想的钙潴留率,矿物质的生物利用度非常重要,体内矿物质的溶解度限制了其吸收,导致这些配方奶粉的钙磷从粪便中丢失。五、早产儿骨量减少的诊断在低体重婴儿中,骨质低矿化的现象非常普遍;由于80%的胎儿骨骼矿化发生在晚孕期,所以随着胎龄减少,早产儿骨量减少的程度越重。另外,早产儿体重越低,骨量减少所致骨折和发生佝偻病的比例也越高。维生素D缺乏并不是早产儿骨量减少的主要原因,胎儿维生素D的主要来源是母亲或维生素D补充剂,与日照关系不大。大剂量(2000IU/d×6周)补充维生素D对极低体重儿骨量减少发生率无明显影响,目前推荐的剂量为200-400IU/d,而体重大于1500g的婴儿则为400IU/d。诊断早产儿骨量减少一般通过常规影像学检查,如胸部影像学可以观察到肋骨骨折、肱骨骨折和严重低矿化。随着疾病的进展,腕关节和膝关节影像检查也可以发现典型佝偻病表现。其他检查方法还包括:双能X线、定量CT(QCT)、传输超声,但是在NICU上述方式的临床应用仍受限。目前有许多筛查骨量减少的血清标志物,包括血钙、磷、碱性磷酸酶(AP)、PTH、25-OHD、1,25-(OH)2D、I型胶原C肽末端、骨钙素,具体总结如表1:表1 早产儿骨量减少的诊断 来源:Frank R. Greer. NeoReviews.17(4):2016.早产儿骨量减少的治疗争议也很大,尤其是极低体重儿。美国儿科学会推荐哺乳吸收的维生素D不应超过400IU/d,并从强化母乳或配方奶粉中获得足量的钙和磷。研究表明,虽然骨骼矿化最佳状态很难捕捉,但是极低体重儿远期发生骨量减少的比例较少,大多在出生后2年能赶上足月儿的骨骼发育。而早产儿骨量减少远期影响、成人时骨质疏松的风险尚待进一步研究。
早产儿是新生儿中的特殊群体,各个系统和器官都没有发育成熟。近年来,随着新生儿重症监护病房的普遍建立和生命救治技术的显著提高,早产儿的存活率有了明显地提高,但存活儿的远期预后却并不乐观。其中最令人担心的就是脑瘫,还包括智力低下、癫痫、视/听障碍等。此外,早产儿发生宫外生长迟缓的比例很高,出院后的营养管理也是一个重要的问题。因此,早产儿不仅在出生后早期需要较长时间的住院治疗,出院后的管理也至关重要。特别是那些小胎龄、低体重和有脑损伤的早产宝宝,出院后一定要定期随访,以便及时发现问题,及时进行干预,从而预防或减轻伤残的发生。 1.健康体检及营养咨询:每月测量身长、体重、头围、前囟等情况,并用生长发育图直观表示,作为营养状况评估指标。由于各种因素的影响,早产儿发生宫外生长迟缓的比例很高,出院后的营养管理也是一个重要的问题,既要让他们有适当的追赶,又不能让他们过度的追赶,以防成年后处于心血管疾病和Ⅱ型糖尿病的高度风险。头围的大小也不可忽视,小头畸形、大头娃娃预示着孩子是否有大脑发育不良和脑积水的可能。身长的多少显示与宫内发育和遗传有关,也反应婴儿长期营养状况。2.神经行为评估:神经系统发育是随访的重点,其目的测查宝宝视听功能,神经生理反射及肌张力的情况,从而客观了解宝宝神经功能的发育水平。筛查出异常患儿及时进行早期干预。评估按早产儿纠正年龄(推算至胎龄为40周后的年龄),允许在1~2岁赶上正常儿童。3.视网膜筛查:早产儿眼底视神经血管发育未成熟,发生视网膜病的几率较高,我国卫生部《ROP防治指南》中规定出生体重<2000g的早产儿,无论是否吸过氧,都应筛查ROP,随访方案应根据第一次检查结果而定,必要时出院后继续眼科随访。并定期检查视力。4.听力筛查:新生儿听力筛查是早期发现聋儿、听力障碍的最好措施。早产儿听力损失率显著高于正常新生儿,特别是受过脑损伤的早产儿损害更为突出。对早产儿应常规用耳声发射听力筛查和脑干听力诱发电位进行听力检查,出院前至少应查1次,生后3个月复查1次,异常者在耳鼻喉科进行严密的听力随访与治疗,生后6~9个月听力复查。 5.其他受累器官的相关功能或形态学检查:依不同的高危因素进行检查,如颅脑MRI、超声检查、脑电图、脑干诱发电位、肺功能或心功能检测等。早产儿尤其是极低出生体重儿,通常伴随呼吸系统、神经系统、免疫系统或血液系统问题,过渡期需要相关专科的不断干预和康复指导,以减少其再入院率和病死率,如有高危过敏史、糖尿病、高血压或不良生育史、遗传病等疾病家族史者给予早期随访监测与干预,降低发病风险。2016-03-31刘春华
汞为银白色的液态金属,常温中即有蒸发。汞中毒(mercury poisoning)以慢性为多见,主要发生在生产活动中,长期吸入汞蒸气和汞化合物粉尘所致。以精神-神经异常、齿龈炎,震颤为主要症状。大剂量
毛细支气管炎(bronchiolitis)是一种婴幼儿较常见的以毛细支气管为主的下呼吸道急性感染,仅见于2岁以下婴幼儿,多数是1~6个月的小婴儿,发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。常发生在冬春季,本病多散发,也可流行。居住比较拥挤,家庭环境有吸烟以及人工喂养的婴幼儿最易发生此病。一、临床特点毛细支气管炎的发病季节主要在冬季,多见于12个月以内的婴儿,通常表现为2至4天的低烧,伴有鼻塞、咳嗽等呼吸急促症状,病情严重的患儿还会出现呼吸困难。听诊时可闻及吸气和呼气相的喘鸣音。因其病程具有多变性,在病初无法准确判定患儿是否需要重症监护或行呼吸机辅助通气。二、病原类型通过分子检测技术分离出毛细支气管炎的致病病毒(表1)。病毒类型所占比例流行季节呼吸道合胞病毒(RSV)A型、B型50-80%11月至次年4月人类鼻病毒(HRV)A、B、C组5-25%春秋季高发副流感病毒(PIV)3型最常见5-25%奇数年春、夏、秋季人类偏肺病毒(hMPV)A组、B组5-10%冬末、春初季冠状病毒(CoV)OC43,229E,NL63和HKUI5-10%冬季、春季腺病毒>50种5-10%一年四季流感病毒A型和B型1-5%11月至次年4月肠病毒埃可病毒、柯萨奇病毒1-5%6月至10月从表中可以发现最常见的病原体是RSV,其次是人类鼻病毒(HRV)其中RSV在流行季节中占到了50-80%,其所需的住院治疗时间亦较长。研究表明有6%-30%的概率会发生不同病毒的共感染,但共感染会造成病情加重还是不影响病情,抑或减轻病情,不同研究得出了不同的结论。三、致病过程RSV的传播方式是飞沫传播,传染源为距离2米以的患者。病毒入侵鼻粘膜后有4-6天的潜伏期,之后病毒启动复制,此时患儿会出现流鼻涕、烦躁不安及喂养困难的症状,同时50%的患儿会发热。当病毒侵袭到下呼吸道时,会攻击细支气管粘膜的纤毛上皮细胞和肺泡上皮细胞。RSV表面的两种糖蛋白(F和G)将介导病毒附着于靶细胞膜表面的糖萼。病毒附着后F蛋白构象发生改变,促进病毒衣壳与宿主细胞细胞膜融合,加速病毒侵入宿主细胞内。病毒复制时,宿主细胞会募集大量自然杀伤细胞(NK细胞)、辅助性CD4 + T细胞、细胞毒性CD8 + T淋巴细胞及激活的粒细胞。当大量的炎症细胞聚集在支气管周围时造成局部组织的水肿,刺激支气管粘液分泌、呼吸道上皮细胞脱落,更严重地是引起受损的纤毛运动减弱,引起不同程度的气道内阻塞。四、危险因素增加婴儿对RSV易感性的因素有:1、早产(妊娠<29周):一些研究表明妊娠29周前出生的婴儿比妊娠29周及以上出生的婴儿有更高的RSV感染风险;2、伴有慢性肺部疾病的早产儿:此类患儿发育健全的肺泡较少,同时由于机械通气和高氧会造成气道损伤、炎症和纤维化。目前由于早期应用糖皮质激素和肺泡表面活性物,以及呼吸支持方法的改进,这类患儿出院后的生活质量有了很大的提高;3、先天性心脏病:患有肺动脉高压或充血性心力衰竭的患儿比起正常的婴儿更易发展为重症毛细支气管炎,同时因心输出量不足大多会引起低氧血症。4、环境和气象因素:通过影响病毒的稳定性、人群的行为模式及宿主防御能力来提高呼吸道病毒的致病力。5、种族和民族差异:主要与当地生活条件及卫生保健有关。6、性别:一些研究表明,男孩患重症RSV毛细支气管炎的风险较女孩高。五、毛细支气管炎与哮喘重症毛细支气管炎与哮喘有着紧密的联系,尤其是在感染鼻病毒或RSV后哮喘发生的概率将会大大增加。研究人员推测毛细支气管炎改变了正常的肺发育,诱发此后患儿的喘息发作,而具体机制仍在在研究中。有研究提示重症RSV毛细支气管炎是哮喘的遗传易感性的一个指标,缺少了这种易感性即使发生过毛细支气管炎,最后发展为哮喘的几率也非常低。六、治疗(一)控制感染用病毒唑10-15 mg/kg/日分2次肌注,或5 mg/kg/日分2次作雾化吸入,亦可试用a-干扰素20万U/日肌注。合并细菌感染,可加用下列抗菌药物:复方新诺明0.05/kg/日分二次口服、青霉素3-5万U/ mg/日分2次肌注,麦地霉素、红霉素30-50mg/kg/日分3-4次口服。(二)对症治疗1.止咳祛痰:若痰粘稠不易吸出,可用雾化吸入及选用10%氯化铵合剂、必嗽平、小儿强力痰灵(2-4岁1-2片,5-8岁2-3片)。频繁干咳影响睡眠及休息,可服非那根0.5-1mg/kg,应注意避免用药过量及时间过长,影响纤毛的生理性活力,使分泌物不易排出。2.解痉平喘 应首选雾化吸入治疗,可联合吸入布地萘德雾化溶液2ml,溴化异戊托品溶液1ml,沙丁胺醇溶液0.5ml,生理盐水1ml一起雾化吸入5-7天。如效不佳可给予氨茶碱:2-4 mg/kg/次3-4次/日口服。舒喘灵:6岁以下1-2 mg/日,分3-4次口服或0.1 mg/kg/次,喘鸣严重时可加用强地松1 mg/kg/日,分3次口服,4-7天为一疗程。(三)支持治疗给予丙种球蛋白300-400 mg/kg/日,3天或1-2 g/kg/日,用1-2天。(三)免疫预防1998年6月起,FDA批准RSV第一代单克隆抗体——帕利珠单抗(Palivizumab)用于RSV高危婴儿每月的预防,其作用机制是封闭RSV的表面融合蛋白。由于免疫预防作用有限,再加上RSV流行病学方面研究进展迅速,FDA对于帕利珠单抗的运用有了更严格的限制。美国儿科学会也给出了单克隆抗体使用指南(表2),保证婴儿能从中获益。美国儿科学会也给出了单克隆抗体使用指南年龄组免疫预防推荐评价早产儿(无慢性肺疾病、先天性心脏病)<29周5个月的最大剂量或用到流行季节结束住院率较≥29周的婴儿高≥29周不推荐因毛细支气管炎而住院的概率与足产儿无差异<32周伴慢性肺疾病,出生后28天需要氧疗支持5个月的最大剂量或用到流行季节结束与安慰剂组相比降低了4.9%的住院率先天性心脏病的足月儿紫绀型不常规推荐住院率与与安慰剂组相比无显著差异非紫绀型5个月的最大剂量或用到流行季节结束住院率与与安慰剂组相比降低了6.8%1岁以上的患儿不推荐(除非合并需要氧疗或激素治疗的慢性肺疾病足月儿中RSV感染的住院率低(四)其他:当血氧饱和度超过90%时,可不进行吸氧,静脉补液或鼻饲可在患儿无法经口进食时使用。七、未来发展方向RSV每年都在全球爆发,然而我们却没有安全有效的疫苗。研究人员正在尝试不同方法进行疫苗的研制:1、减毒活疫苗鼻内给药:此法本意上能很好地刺激局部和全身免疫反应,然而筛选出具有免疫源性且无致病力的减毒疫苗株却依旧是个难题;2、亚单位疫苗:适用于血清学抗体阳性的患儿;3、妊娠期免疫:若孕妇在妊娠期接种无增殖能力的疫苗,则母体产生的抗体经过胎盘后可保证婴儿出生后几个月内的健康。与此同时,融合抑制剂及核苷类似物的使用将在很大程度上提高预防的有效性和治疗的获益度。参考1、H. Cody Meissner et al. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016;374:62-722、儿童病毒性毛细支气管炎.医信妇儿频道.蔡松华
初步应对 1.非药物干预:温水洗澡时间5至10分钟。用中性无香型浴皂,涂抹郁美净宝宝霜,至少每天2次。保持幼儿园指甲短且光滑。吐止痒膏炉甘石洗剂,用凉的湿敷料湿敷。 2.涂抹激素类软膏:首先弱效软膏无效再选中效,不宜长期使用,限制1到2周内,不宜大面积使用。中度湿疹:选用氢化可的松,地奈德软膏,每天两次。重度湿疹:丁酸氢化可的松,糠酸莫米松软膏,曲安奈德软膏,每天两次。口服止痒药如西替利嗪,氯雷他定。如有感染抗生素治疗。 本文系张聪医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载