上海岳阳医院肿瘤二科科普号

肝脏是转移瘤的好发部位之一，各种肿瘤均可经血液或淋巴转移至肝脏。常见的肝转移瘤多来自胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等。当肝脏发生转移时已处于肿瘤晚期，此时手术切除机会少，而传统静脉化疗副作用大，效果不佳。介入治疗可以实现靶向治疗，将药物直接注射到肿瘤，配合栓塞颗粒可以堵塞肿瘤的营养血管，以“饿死”肿瘤细胞。或者配合射频、微波、冷冻等消融技术，直接杀灭肿瘤细胞。介入治疗在先进设备监视下进行，因而定位准确、疗效确切，恢复快、费用低，对肝功能损伤小。已经被广大患者所接受，成为肝脏转移瘤的首选治疗手段。部分患者可以达到临床治愈，大部分患者介入治疗后均能明显延长生存期及生存质量。患者，男，72岁，结肠癌术后2月发现肝脏转移瘤，合并高血压、冠心病不能耐受再次手术。 给予肝动脉灌注化疗栓塞并配合射频消融术，患者无明显治疗副反应，复查转移瘤完全液化坏死。

在排除心功能不全、低蛋白血症、感染等病因后，腿脚肿胀的另一常见原因是下肢深静脉血栓形成致血液回流不畅。下肢深静脉血栓形成不但引起腿脚肿胀，更严重的是血栓脱落极易造成肺动脉栓塞，引起呼吸困难、猝死危险。

（1）各种恶性肿瘤的姑息性化疗，如肺癌、肝癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、妇科恶性肿瘤、骨盆、脊柱及四肢骨与软组织恶性肿瘤、头颈部恶性肿瘤等。 （2）恶性肿瘤外科手术前辅助化疗，便于完整切除、减少术中播散、减少出血等。 （3）恶性肿瘤手术后预防性化疗和复发灶的局部化疗。

本报讯（通讯员 宋伟祥） 近日，岳阳医院介入科采用介入微创治疗的方法，使一名几欲放弃治疗的结肠癌肠梗阻病人重获新生。病人是一位76岁的刘阿婆，因结肠癌术后一年多，接受常规化疗后还是出现了复发。复发的肿瘤压迫、侵犯肠道，引起了严重的肠梗阻，常规治疗没有任何好转，外科手术也失去了机会。腹痛、腹胀及频繁的呕吐使病人极度衰弱，痛不欲生，几度要求放弃治疗。子女抱着一线希望来到岳阳医院介入科，经刘玉金主任带领介入科团队认真的分析病情，认为介入治疗还有机会。经耐心说服病人，在其子女的支持下，在没有给病人增加任何痛苦的前提下，通过介入微创技术，不开刀，不缝一针一线，对复发肿瘤实施营养血管的栓塞及局部灌注化疗，同时给予引流胃肠内积聚的粪水。病人的腹痛腹胀很快消失，不但没有出现原有化疗的副反应，很快可以进食，起床自动排便，肠梗阻解除了！生存质量大大提高。经复查，肿瘤明显缩小。病人不但放弃治疗的念头没有了，反而增强了继续活下去的信心，逢人边夸刘主任服务好，夸介入技术好，不痛不痒治大病！据专家介绍，介入微创技术是一门新兴学科，它能解决很多传统内外科无法解决的疑难杂症。上面这位肿瘤病人就是受益于肿瘤局部介入栓塞、化疗的微创高效优势，使病人转危为安，重获新生。

发表者：柳方娥(访问人次：161)http://pediatrics.dxy.cn/bbs/topic/18376639作者：白剑峰 来源：《人民日报》 如果说教师是人类灵魂的工程师，医生就是人类生命的工程师。如果一流人才去卖药，二流人才当医生，那么，谁还敢把生命托付给医生呢？ 最近，一名医生的子女在网上发帖：“我妈妈说了，如果我当医生，就打折我的腿！”据调查，医生不愿让子女学医，已经成为一个普遍现象。 从全世界来看，医生都是一个令人羡慕的职业，因为医生既有丰厚的经济收入，又有较高的社会地位。在国外，很多优秀人才之所以愿意付出高昂学费、巨大精力去学医，主要是因为医生的投入虽高，回报也高。一旦拿到医师执照，便可衣食无忧，备受尊敬。 而在我国，医生的职业光环日渐消逝。不仅医学院校很难招到尖子学生，医生队伍人才流失现象也很严重。有人甚至说：“如果你恨一个人，就叫他当医生。”这一现象引人深思。 医生为何不愿让子女学医？主要原因是投入大、风险大、压力大、收入相对较低。事实上，一个人一旦选择了当医生，往往意味着终生的付出与牺牲。一名医学生，经过5至8年的学历教育后，还要经过大量的临床实践，方可成长为一名医生。由于医学技术日新月异，医生必须不断学习，才能跟上潮流，不被淘汰。其中辛苦，自不待言。更重要的是，医生是一个高强度、高风险的职业。面对大量的病人，不仅需要超负荷工作，还不能有任何差错。因此，医生每天都是“如临深渊，如履薄冰”，精神长期处于高度紧张状态。即便如此，医生还要随时准备应付医疗纠纷，甚至是“医闹”的威胁。可见，当医生确实不易。 与此形成反差的是，在社会各阶层中，医生群体的收入并不高。虽然也有医生靠“灰色收入”致富，但只是少数。如果只算“阳光收入”，绝大多数医生的收入无法体现其劳动价值。目前，我国的药品价格畸高，而医疗服务价格畸低。“看病的不如算命的”、“拿手术刀的不如拿剃头刀的”、“扎针的不如扎鞋的”，就是最形象的注解。事实上，如果医生的付出长期得不到等值回报，必然导致整个医疗行业的价值被低估。 著名经济学家亚当·斯密曾说，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产委托于律师。在中国，医生究竟该不该拿高薪，社会上是有争议的。其实，只要把医生和飞行员比一比，答案就清楚了。客观地说，医生的培养难度远远超过飞行员，职业风险和工作强度也超过飞行员。然而，航空公司之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以应该给医生高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑如何赚钱养家。事实上，让医生有尊严地拿到合理合法的高薪，表面上是增加了人力成本，实际上是变“以药养医”为“以技养医”，最终减少不合理的医药费用支出。 当然，要想让医生成为一个有魅力的职业，不仅需要在收入上尊重医生，还需要在人格上尊重医生。眼下，老百姓对“看病难、看病贵”反映强烈，医患纠纷时有发生。其实，很多问题的根源不在于医生，而在于不合理的医疗体制。因此，只有加快推进医改，解决影响医患和谐的体制问题，为医生创造良好的执业环境，才能重塑医生的职业尊严。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。多干多出错，少干少出错，浅显的道理谁都明白，整天紧张焦虑的在深山里转转，包不准哪天就遇到个见不着底的深坑。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生，他们没有节日，没有休息，虽说不至于累死，但是绝对是每天都腰酸腿疼，吃不好，喝不好，连睡觉也不能得到安宁。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生， 你是有钱人，你可以充大爷，把他们当驴使，一旦他们让你有点不满意，你就可以拉关系，写条子，发信函，很快就能把他们推上东方时空。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。你没有钱，你也可以大摇大摆的找他看病，一旦他不给你治，你就可以告他道德沦丧，涂炭生灵。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生吧 他给你检查个遍，你可以告他过度医疗，乱检查，乱收费，眼睛里除了孔方兄还是孔方兄。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。他检查不足，出现了遗漏，不用讲了，你可以立刻把他送上法庭，要知道现在是举证倒置啊，官司还用打吗，傻子都知道谁输谁赢。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 他把病给你治疗好了，不用买他们人情，治病救人本来就是他们的使命。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 他没有妙手回春，哈哈，你可以破口大骂什么*** 的破医生。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 他工作出现了纰漏，你可以利马让他歇菜，丢人显眼，下气赔款，不管他过去曾有多少丰功伟绩，都让他利马为零。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。他工作天衣无缝也没关系，你可以没逢下蛆，鸡蛋里挑骨头，到有关领导有关部门胡乱的闹上一通，说不定遇到个领导，报着息事宁人的 态度，说不定还能破财免灾的减免你一部分医疗费用。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。还让马儿跑，还要马儿不吃草，说不定这句话当初也许真是是专为医生这个行业发明。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 他想改善一下自己的处境，鼓捣点什么猫腻也没关系， 你可以轻而易举的把他们淹死，但你们付出的只是每人一口唾沫星。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。找个算命的看几眼，还得百八呢，但是找个医生看病，挂号只要几块钱，看看吧，医生连相面的都不如，分明就是没本的营生。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 药价是国家定的，但是药价高的原因只有一个，千错万错，谁都没错，除了医生。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 病是你自己得的吧，本来很多病目前为止怎么治都不会有好的结果， 但是你的病没被治好谁都不怨，只怪你遇到了个废物医生。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 一个活到老学到老的行业，他只要走上了这条路，就注定一辈子离不开台灯。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 一个费力不落好的行业，除了非典时候还让人正眼瞧了几眼，非典只要不再来，我估计再不会有人正眼瞧他们了，多么可怜的医生啊。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。医生面对的是人，不是畜生。 不管怎样对方也不会满意，尽管你没黑夜没白天的忙活最后终于救了他的命。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。说他黑他就黑不黑也黑。 如果你恨一个人，你就叫他去当医生。 说无能就无能能也无能。还有别的行业的命运这么凄惨吗？除了医生。 还有别的行业这么不被人理解吗？ 除了医生。

转载评论((693)) | 阅读(26465) 1。吃好早餐。早餐是开启一天新陈代谢的钥匙。营养师推荐理想早餐：牛奶+谷类(面包、馒头、麦片等)+ 一份水果或蔬菜+ 一个鸡蛋。 2。每天25～30克的纤维。纤维不能被人体消耗吸收，但在体内停留时间长，能制造饱腹感，降低进食的欲望。全麦、豆类、坚果和干果都是高纤维食品。 3。早上吃纤维：比如在早餐中加入水果、蔬菜，有助于控制下午的食欲。 4。不要吃得太少。挨饿的身体会自动储存脂肪。要想减肥，正确的方法是：频繁而又健康地吃。 5。每天两次加餐。推荐加餐：牛奶、酸奶、水果、坚果。加餐的时间：上午10点左右、下午3点左右。 6。每天3两主食。碳水化合物是身体的燃料，拒绝主食，意味着迅速反弹。 7。利用晚餐去水肿。晚餐吃去水肿的食物，能帮助劳累了一天的我们排除毒素，蔬菜中可以去水肿的有苦瓜、冬瓜等，主食则可以吃一些绿豆汤、薏米仁粥等等。 8。每天蔬果1斤4两。蔬菜500克，水果200克。水果含有一定的糖分，减肥期间切忌以水果代替蔬菜。 9。每日摄取1000毫克的钙。在热量消耗相同的情况下，平均每天摄取1000～1500毫克的钙较每天摄取600毫克钙，三个月平均可以多减掉2.7公斤的体重。 10。每天吃奶制品250克。食用更多低脂奶制品的人，体内的脂肪含量比一般人少。 11。每周吃鱼4次。鱼肉中的欧米加-3脂肪酸有助于脂肪分解。 12。每次取一份食物。每次打开冰箱只取出1份食物，比如一个酸奶或一小块巧克力。那种把整盒都端出来，吃剩下后再放回去的想法，往往造成全部吃掉什么也剩不下的结果。 13。不要在冰箱或是食品柜前吃东西。走到另一个房间，坐下来慢慢享用你拿到的这份美味。 14。餐后吃1~2粒奇异果。奇异果中的营养物质有助于食物的消化和脂肪的分解。 15。晚餐要尽早。晚餐要尽量在睡前4小时结束。 16。每日50克坚果。坚果中含有助催化脂肪的微量元素。 17。慢饮白开水：每天饮用6～8杯水。慢慢饮用，避免水肿。 18。少盐：每天不超过6克盐。 19。尽量使用橄榄油烹饪。 20。无油烹调。可以用汤、葡萄酒、柠檬汁等代替油烹调菜肴。 21。使用平底不沾锅。平底不沾锅可以使食物不粘上锅底表面的油，每餐至少减少了100卡热量。 22。使用喷嘴油瓶。每次烹调时只是在食物表面稍稍喷上一点儿油，可以减少热量。 23。经常以烤、水煮或是清蒸代替油炸、红烧的烹调方式，减少热量摄入。 24。去掉看得见的脂肪。在厨房里准备一把剪子，去掉排骨上、鸡皮下、肉皮下看得见的脂肪；煲汤时等汤冷却后去掉浮油。 25。少吃鸡皮。带皮鸡胸含300卡热量，不带皮的只有190卡。 26。多食谷类。营养师推荐减肥期间每日谷类150~200克，早餐分走一部分，剩下的部分可安排在午餐。 27。吃清洁卫生的食品。 28。每天少摄入50卡热量。一杯含糖饮料就远远高于这个数，所以下次用白水或者一杯茶代替吧。 29。小食袋。薯片、饼干、巧克力等零食如果实在想吃，也尽量买小食袋，放弃诱人的大食袋。 30。不要空着肚子去超市。令人尴尬又促动食欲的肠鸣音会让我们不断从货架上取大食袋的食品。 31。别在疲劳的时候吃甜食。甜食会消耗身体的维生素B，身体疲劳的时候吃甜点会更累，无形中也会增加赘肉！ 32。自制甜品。60克普通冰激凌含10克脂肪160卡热量。现在我们用200克的草莓(不含脂肪仅含52卡热量)浇上一匙低脂酸奶(含1克脂肪，10卡热量)来代替。既满足了吃甜品的欲望又不会长胖。 33。喝汤。食物中进入了大量的水，食用过程中可以减少26%的热量摄入。 34。吃温热的食物。过凉的食物会让体温更低，新陈代谢更加缓慢。通常蔬菜在未经烹调之前都是凉性的，所以生吃沙拉并不一定能帮助减肥，最好的办法是将蔬菜用水烫熟了再吃。 35。吃富含维他命B6的食物：维他命B6是代谢蛋白质和碳水化合物的重要维生素。也是脂肪分解的“催化剂”。建议从食物中获取，维他命B6富含于香蕉、胡萝卜、大豆和鸡肉中。 36。多吃番茄。番茄中含有丰富的茄红素。茄红素可以降低热量摄取，减少脂肪积累，并补充多种维生素，保持身体均衡营养。如果在餐馆用餐，可以要一杯番茄汁来代替番茄。 37。健康零食随身带。苹果或胡萝卜被评为最佳减肥辅助食品。它们具有一定甜味，可以满足欲望而且都需要花点儿时间才能吃完。 38。固定一餐：选择一天中的一餐，规定食物种类，比如从今天开始每天晚餐只吃素食和粥。 39。自制沙拉酱。蛋黄酱1匙含100卡热量，番茄沙司只有16卡热量。用蕃茄沙司代替蛋黄酱拌沙拉，可以减少84卡热量。如果改用芥末、柠檬汁或是苹果醋，热量则更低。 40。吃薄比萨。通常一份厚比萨含热量350卡，而薄的只有220卡。 41。每一口食物咀嚼20次。 42。改用小碟装食物。这样可以减少三分之一的进食。 43。早上吃点辣椒。早餐吃点红辣椒可以减少午餐、晚餐食物的摄入量。 44.3杯绿茶。绿茶中的儿茶素能够抑制脂肪分解，提高代谢。每天饮3杯绿茶，三个月腰围大约可缩少5%。 45。饿的时候喝咖啡。不加糖的咖啡是很好的低热量饮品，而且能够延迟饥饿感，最好饮用不含咖啡因的咖啡。特别提示：平时喝咖啡有不适感的人不可尝试。 46。慢一点、停一停。胃要花20分钟的时间消化食物，然后才会将满足感传达到大脑。所以感到“饱了”以前吃慢一点儿，在每一道菜之间停一下，七分饱的时候停止，可以减肥热量摄入。 47。对着镜子的位子。坐在镜子前，你会特别注意自己的吃相，文雅地吃，速度自然就慢了。同时，坐在镜子前吃东西，你会更多地考虑自己的身材──再胖就不好看了，还是少吃点儿吧。 48。不要让自己忍饥挨饿。长时间处于“饥饿”状态会让身体感觉“很亏”，结果吃得远比需要的多，甚至吃饱了还停不住嘴。有点儿饿但不是特别饿，正是进餐的最好时间。

一、肝内胆管结石概述肝内胆管结石是胆管结石的一种，指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点。肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石无胆管狭窄。二、治疗 如今，随着医疗水平的不断提高，手术与溶石、溶石与排石相结合的方法在临床上被广泛采用。与单纯胆囊结石、肝外胆管结石的治疗相比，肝内胆管结石的治疗的确存在着许多难题，如结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等。目前，治疗肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法：（1）中医治疗<!--[if !vml]--><!--[endif]-->再手术和其他治疗的同时，患者可配合针灸，服用“苗寨石清方”，促进结石的排出。“苗寨石清方”根据肝内胆管结石的症状特点，方中主用强效“溶石”的苗地药材，药材均源自黔东南天然药库雷公山，采用饮片水煎内服，即有消炎止痛、疏肝利胆、益气活血等功效，强效溶酸、化石、排石，不伤肝胆，天然绿色苗药饮片，安全高效，对身体无任何副作用，且在排清结石的同时，亦平衡血液酸碱度，中和患者的酸性体质，从而标本兼治肝内胆管结石。（2）手术治疗目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。手术的方法主要有：① 位胆管切开取石；② 胆肠内引流；③ 消除肝内感染性病灶。（3）手术治疗危害传统手术治疗：医学上对于肝内胆管结石的治疗十分极端，要么尽量熬着，要么直接切除肝胆，让病人望而却步。而切除肝胆对身体的危害极大！体外震波碎石：随着医学技术的不断发展，风靡一时的体外碎石，让很多肝内胆管结石患者欣喜若狂。但是，经临床证明，体外碎石的危险性极高，稍不慎，就会造成碎石堵塞胆管，落入食道等诸多严重后果。四、病因病理（1）病因肝内胆管结石发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。感染导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道寄生虫感染和复发性胆管炎，差不多所有的肝内胆管结石病病人的胆汁培养均可检出细菌；感染细菌主要是来源于肠道，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌。大肠菌属和一些厌氧菌感染时产生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起胆汁滞留有胆道炎性狭窄和胆道畸形；在梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。（2）病理生理左右肝管汇合形成肝总管。右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。正常胆道在PTC、ERCP时直径0.7～1.0cm，管径<0.06cm考虑硬化性胆管炎，管径>1.0cm考虑胆道梗阻，病因为胆管结石、肿瘤、乳头良性狭窄等。肝内胆管轻度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以下。重度狭窄指胆管最大直径超过最小直径1倍以上。 肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁的滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见，也可见于肝门左、右肝管汇合部。少数病例仅有肝内胆管结石并无胆管狭窄。四、饮食保健1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，尽可能地以植物油代替动物油。 2、有相当一部分胆囊炎和胆石症的形成与体内胆固醇的含量过高和代谢障碍确有关，因此要限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑等胆固醇含量高的食物。 3、烹调食品以蒸、煮、炖、烩为佳，切忌大量食用炒、炸、烧、烤、熏、腌制食品。 4、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保证热量供应，从而促进肝糖元的形成，保护肝脏。 5、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物，以保持胆囊上皮细胞的健全，防止上皮细胞脱落构成结石核心，从而诱发结石，或使结石增大、增多。 6、若条件许可，平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡萝卜汁等，并增加饮水、吃饭的次数和数量，以增加胆汁的分泌与排泄，减轻炎症反应和胆汁淤积。 7、少吃大头菜、芹菜等纤维素含量丰富的食物，以免因难以消化而增加胃肠蠕动，从而引发胆绞痛。 8、戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调味品，如芥末油等，以免刺激胃肠道，诱发或加重病情。 9、宜进清淡、易消化、少渣、温度适宜、无刺激性、低脂肪的流质或半流质饮食，切不可图一时痛快而“放开手脚”，大吃大喝，以免造成不必要的麻烦，甚至诱发胆道出血而危及生命。五、预防和护理（1）积极防治胆囊炎、糖尿病、肾炎等疾病和寄生虫感染。合理使用激素和降脂药物。尽量避免诱发因素。 （2）调整饮食，避免高热能、高糖、高胆固醇饮食，充分供应必需脂肪酸，维生素C和蛋白质食物，限制脂肪，合理安排餐次，防止热能入超和中年发胖。 （3）保持精神愉快、科学安排作息、劳逸结合与动静结合，避免长时间伏案静坐。 （4）肝内胆管结石这种疾病的预防工作是刻不容缓的，大家做好前期的预防，便不至于为结石所困扰。

http://xmwb.xinmin.cn/resfile/2012-06-04/B03/T03B0604.pdf从巴菲特患前列腺癌说起上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肿瘤科 宋伟祥“股神”巴菲特近期向其公司伯克希尔·哈撒韦的股东致信，宣布自己经诊断患有前列腺癌，不过目前不会有生命危险。巴菲特说，从2012 年7月中旬开始他将接受为期两个月的每日放射治疗，在这期间他的出行将受限制。什么是前列腺癌？前列腺是一个相当于胡桃大小的器官，是男性生殖系统的一部分。它位于阴茎根部深处的膀胱颈部，包绕在后尿道周围，形状很像一枚板栗，底向上，与膀胱相贴；尖向下，抵达泌尿生殖膈。它是男性最大的副性腺器官，是具有内、外双重分泌功能的性分泌腺。作为外分泌腺，前列腺每天分泌约2毫升前列腺液，是构成精液主要成分，能促进精子和卵子的顺利结合，激发精子活力，促使精液液化，提高精子成活率，维持生殖泌尿系卫生，改善性生活质量；作为内分泌腺，前列腺可分泌前列腺素，有降低血压和兴奋平滑肌的作用。发生于男性前列腺组织中的恶性肿瘤就是前列腺癌，是前列腺腺泡细胞异常无序生长的结果。因为前列腺癌多起源于前列腺的周边带，起病较为隐匿，生长较为缓慢，所以早期前列腺癌可无任何症状，仅仅是筛查时发现血清PSA值（前列腺特异抗原）升高或者直肠指检发现前列腺异常改变。晚期前列腺癌除了体积扩大或侵犯邻近器官，也可能转移到身体其他部位，尤其是骨头和淋巴结，可能造成疼痛、排尿困难、勃起功能不全等症状。前列腺癌在欧美等发达国家和地区是男性最常见的恶性肿瘤，其死亡率居各种癌症的第二位，发病率在100/10万以上，美国年发病13万例。近年来，在中国一些大城市前列腺癌的发病率已经直追欧美国家。上海的前列腺癌在2010年就已达到10/10万，而且，60岁以上年龄组的发病率增加均在130%以上，75-79岁男性的发病率增幅达470.2%。中国居民前列腺癌患病率的增加与人口老龄化、生活水平提高、饮食结构变化以及环境污染有关。年龄是前列腺癌主要的危险因素。绝大多数前列腺癌发生在65岁以上男性中，在45岁以下的男性中非常少见，但随着年龄的增大，前列腺癌的发病率急剧升高。吸烟、饮酒、离婚或丧偶，以及经常饮牛奶、多吃蛋类和猪肉是中国人患前列腺癌的危险因素；而吃青绿蔬菜、水果和豆类食品则是重要的保护因素。前列腺癌的治疗一、手术与放疗：早期患者可采用手术切除，部分患者甚至可以达到根治的效果，而中晚期患者可采用放射疗法进行治疗，5年生存率可以到60%-70%。但是，这两种方法都可能为男人带来难言之隐。因为，前列腺位于膀胱之下、直肠前部，附近还有支配阴茎勃起的神经，这就意味着这两种治疗方法都会引起相关的副作用，包括尿失禁、阳萎、尿渗漏和直肠出血等。大量临床文献报道，即使有阳萎等副作用，对于中晚期患者放射疗法也是值得的。二、内分泌治疗：前列腺癌依赖雄激素刺激生长并恶化，而去除或抑制雄激素，即内分泌疗法，可以治疗前列腺癌。内分泌治疗的核心就是雄激素最大限度阻断，即用手术或药物去除或阻断来源于睾丸和肾上腺的雄激素。手术去势采用睾丸切除和包膜下睾丸切除；药物去势是服用或注射药物，如诺雷德、抑那通和布舍瑞林等阻断雄激素。手术去势后，可以去除血清中90%的睾酮，但另外10%来源于肾上腺的睾酮依然存在。但是，去势对前列腺组织中活性睾酮——双氢睾酮的影响较小，前列腺组织中双氢睾酮的水平仍可达到正常值30%-40%。如果阻断前列腺组织中的这部分雄激素，会达到更好的临床疗效。因此，目前内分泌疗法治疗前列腺癌常采用手术去势加抗雄激素治疗。这种方法可以应用于各期前列腺癌，尤其是晚期无法做手术的前列腺癌，而且可以作为单一、辅助及新辅助治疗方法。前列腺癌的预防和保健1、定期进行健康体检：“每年做1次健康体检”这是基本的健康素养。尤其50岁以上或40岁以上有前列腺癌家族史的男性，要特别重视对前列腺的体检，进行前列腺直肠指检和血清PSA检测相结合检查。2、适当的体育运动：适量运动还有助于调节心理平衡、有效消除压力，缓解抑郁和焦虑症状，改善睡眠。要养成经常运动的习惯，建议成年人选择适合自己的运动方式、强度和运动量，每周至少进行3次运动，每次半小时以上，有助于保持健康的体重，从而有利于降低男性患上前列腺癌的几率。 3、减少摄入高脂饮食：多项研究显示，高脂饮食会刺激前列腺癌生长，牛肉和高脂奶制品似乎是前列腺癌的刺激物，大量奶制品的摄入可使患前列腺癌的危险增高。因此要少吃那些高脂饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、大豆、水产等低脂饮食，有助于降低患前列腺癌的危险。这些健康食物包括大豆（豆腐和豆奶）、洋葱、西红柿、石榴、绿茶、红葡萄、草莓、蓝莓、豌豆、西瓜、迷迭香、大蒜和柑橘等。

《中华放射学杂志》编委会介入组 经颈静脉肝内门腔静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemicshunt, TIPS)于1989年始用于临床。经过10余年的

慢性乙型肝炎防治指南2011年更新版 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2010年12月10日 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV)属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15,16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病，主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染[20] (Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 106IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)，伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症;这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%/年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性(部分是由于前C区与/或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达)，但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC;也有部分患者可出現自发性HBsAg消失(伴或不伴抗-HBs)和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态(特别是在免疫抑制状态如接受化疗时)。 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数(约5%)可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV(约90%~95%)，少数(约5%~10%)发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。 非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌(HCC)。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA >2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL)是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8,32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36] (Ⅱ-3)。四、预防 (一)乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38] (Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41] (III)。 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫[43](Ⅲ)。 (二) 切断传播途经 大力推广安全注射 (包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准防护(StandardPrecaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 (三)意外暴露后HBV预防[44] 在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1.血清学检测 应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。 第1页第2页第3页第4页 2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400 IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20g)。 (四) 对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“患者的随访”。 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“临床诊断”)， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访五、临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： (一)慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。 (二)乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。 1.代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2.失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。 (三)乙肝病毒携带者 1.慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 2.非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数(HAI)< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 (四)隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除六、实验室检查 (一)生物化学检查 1.血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。 2.血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥ 1倍正常值上限(ULN)，可 ≥ 10×ULN;也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。 3.血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。 4.凝血酶原时间(PT)及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。 5.胆碱酯酶 可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。 6.甲胎蛋白(AFP) AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。 (二)HBV血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染;抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者;HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换; HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换;抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作;抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。 为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 (三)HBV DNA、基因型和变异检测 1.HBV DNA定量检测 可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位(IU)/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5.6拷贝[46]。 2.HBV基因分型和耐药突变株检测 常用的方法有：(1)基因型特异性引物PCR法;(2)限制性片段长度多态性分析法(RFLP);(3)线性探针反向杂交法(INNO-LiPA);(4)基因序列测定法等。 七、影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。 肝脏弹性测定(hepatic elastography)的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化/早期肝硬化[47, 48]。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。八、病理学诊断 肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞;炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemeal necrosis)。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。 慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级(G1~4)、纤维化程度的分期(S1~4)[45]。 九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 十、抗病毒治疗的一般适应证[26, 29-31] 一般适应证包括：(1)HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105 拷贝/m l(相当于2000IU/mL);HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104 拷贝/m l(相当于2000IU/mL);(2) ALT ≥2×ULN;如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN;(3) ALT<2 ×ULN，但肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗 (1)对ALT大于正常上限且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。 (2)对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁)，应密切随访，最好进行肝活检;如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59](II)。 (3)动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(III)。 在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。 十一、干扰素治疗 我国已批准普通干扰素(2a，2b和1b)和聚乙二醇化干扰素(2a和2b)用于治疗慢性乙型肝炎。 荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者 [49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%， 但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30, 31](Ⅰ)。有研究认为，普通IFN- 疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33, 34](Ⅱ)。 国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a(PegIFN-a2a)治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36, 37];停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%[50]。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b(PegIFN-a2b)也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53] 。 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA<2104拷贝/mL(相当于2000 IU/mL)的患者为43%[38]，停药后随访48周时为42%;HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8%[54]。 (一) 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效：(1) 治疗前ALT水平较高;(2) HBV DNA< 2108 拷贝/ml;[< 4107 IU/mL] (3) 女性; (4) 病程短;(5) 非母婴传播;(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻;(7) 对治疗的依从性好; (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染;(9)HBV基因A型;(10)治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出[50-52,54](II)。 其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素[55, 56] 。 有研究表明，在PEGIFN-a2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用[57-59]。 (二) 干扰素治疗的监测和随访 治疗前应检查：(1) 生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能;(2) 血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能;(3) 病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平;(4) 对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压;(5) 排除自身免疫性疾病;(6) 尿人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检测以排除妊娠。 治疗过程中应检查：(1)开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束;(2) 生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次;(3) 病毒学标志，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA;(4) 其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标;如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始干扰素治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平;(5) 应定期评估精神状态，对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。 (三) 干扰素的不良反应及其处理[51] 1.流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。 2.一过性外周血细胞减少 主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和(或)血小板 < 50×109/L，应降低IFN-α剂量;1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和(或)血小板 < 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。 3.精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。 4.自身免疫性疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。 5.其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。 (四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。 干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 <1.0 109/L和(或)血小板计数 <50 109/L，总胆红素51 mol/L(特别是以间接胆红素为主者。)十二、核苷(酸)类似物治疗 (一)目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类似物药物有5种，我国已上市4种。 1. 拉米夫定(lamivudine， LAM) 国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明显抑制HBV DNA水平; HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%[60];治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高[61-64]。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。 拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60, 72,73]。 2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV) 国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、 促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBVDNA<1000 拷贝/mL者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%;耐药率分别为0%、1.6%和3.1%[76]。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA<1000 拷贝/mL者为67%、ALT复常率为69%;治疗4年、5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%;治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%;轻度肌酐升高者为3%[77-79]。 阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福韦酯的耐药发生率更低[80-82]。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿期和失代偿期肝硬化患者，联合阿德福韦酯治疗均有效[83-86]。 3.恩替卡韦 (entecavir, ETV) 一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙肝患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/mL以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者;但两组HBeAg血清转换率相似(21%和18%)[87]。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70% [88]。 长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一项研究显示恩替卡韦3年累积耐药率为1.7%~3.3%[90]。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高[91]，故不宜再提倡。我国的临床试验结果与以上报道基本相似[92, 93]。 4.替比夫定(telbivudine，LdT) 一项为期2年的全球多中心临床试验表明[94, 95]， HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%、ALT复常率为77.2%、、耐药发生率为5.0%、肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其 HBeAg血清转换率(22.5%)与后者相似;HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组[94]。 我国的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定[96]。国内外临床研究提示，基线HBVDNA<109拷贝/mL 及ALT2ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA<107拷贝/mL 的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBVDNA﹤300拷贝/mL，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率[97, 98]。 替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3-4级肌酸激酶(CK)升高者为分别7.5% 和12.9%，而拉米夫定组分别为3.1%和4.1%[94, 95]。 5. 替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF) TDF与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300mg。本药在我国尚未被批准上市。 在一项随机双盲对照临床试验中，TDF或ADV治疗HBeAg阳性患者 HBVDNA<400 拷贝/mL者分别为76%和13%，ALT复常率分别为68%和54%;对HBeAg阴性慢性乙型肝炎48周时HBVDNA<400拷贝/mL者分别为93%和63%;该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA<400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异[100]。 (二)核苷(酸)类似物治疗的相关问题 1.治疗前相关指标基线检测: (2)生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等;(2)病毒学标志，主要有HBVDNA和HBeAg、抗-HBe;(3)根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。 2.治疗过程中相关指标定期监测: (1)生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次;(2)病毒学标志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次;(3)根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。 3.预测疗效和优化治疗: 有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98, 101]。国外据此提出了核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。 4. 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷(酸)类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。 十三、免疫调节治疗 免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3)[103,104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。 十四、中药及中药制剂治疗 中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。 十五、抗病毒治疗推荐意见 (一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN- 或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。 对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1.普通IFN- 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程;如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。 2.聚乙二醇IFN-a 2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 3.聚乙二醇IFN-a 2b1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。 4. 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少两次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84](II)，但延长疗程可减少复发。 5.阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84] (II)。 6.恩替卡韦 0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 7. 替比夫定 600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。 1.普通IFN- 剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。 2.聚乙二醇IFN-a2a 180g，剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。 3.拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定 剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药[76](II)。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。 干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 (五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II-2)。 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。 (六)核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗 1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者<30岁时，应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗。 2.谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。 3. 治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。 4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗;对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。 5. 尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类发生耐药而先后改用其它苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种苷(酸)类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗 十六、特殊情况的处理 (一)经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷(酸)类似物再治疗(Ⅰ)。 (二)对于核苷(酸)类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度<2 log10，应改变治疗方案继续治疗(Ⅲ)。 (三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg;若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。 在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间 (II-1, II-3)：(1)对于基线HBVDNA<2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月(Ⅲ);(2)基线HBV DNA水平较高(>2 000 IU/mL)的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准(Ⅲ)。(3)对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定(Ⅰ)或替比夫定(Ⅲ)。(4)对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯(Ⅲ)。(5)核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。(6)干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。 (四)HBV/HCV 合并感染患者的治疗 对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。 (五)HBV和HIV合并感染患者的治疗 对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗(Ⅲ)。对一过性或轻微ALT升高(1~2×ULN)的患者，应当考虑肝活检(Ⅱ-3)。 对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者(CD 4>500/mm3)，应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。 对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗(Ⅱ-3)。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗(Ⅲ)。 当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物(Ⅱ-3)。 (六)乙型肝炎导致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗(III)。 HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷(酸)类似物抗病毒治疗[106](III)。 (七)乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌(HCC) 初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108]，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。 (八)肝移植患者 对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服;术中无肝期给予HBIG;术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 U) (II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL，术后半年内最好大于500 mIU/mL)，但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外，对于复发低危者(肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发)，可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防(II) (九)妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷(酸)类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕(I)。 在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。 妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗(III)。 (十)儿童患者 对于12岁以上(体重≥35kg)慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN- 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I)，或阿德福韦酯[109]。 十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗 HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。 十八、抗纤维化治疗 有研究表明，经IFN-或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。 十九、患者随访 治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。 对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查;必要时应作肝组织学检查。 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况2010年12月10日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布了《慢性乙型肝炎防治指南》2010最新版，对2005年国内首个《慢性乙肝防治指南》进行全面更新。中国《慢性乙型肝炎防治指南》2010年更新版经过长达两年时间的反复修改，2010年12月10日在北京人民大会堂正式发布。针对《慢性乙型肝炎防治指南》2010最新版的发布，中国工程院院士庄辉指出，由于乙肝抗病毒治疗药物有限、治疗不够规范、患者依从性差、医保覆盖率低、患者平均收入低（80%的月收入在3000元以下）等原因，使得国内患者长期抗病毒治疗比例很低，仅为24%。