张士发医生的科普号

1.所有药物均可常温避光保存，血管瘤霜正常有沉淀，需要混匀外用，有效期大约6个月；2.血管瘤霜：每日2~3次；3.丙酸氟替卡松乳膏：每日2次，面部一般不用，除非医生特殊告诉使用；4.忧必青（咪喹莫特乳膏）：开始每日1~2次，每3天观察皮损情况，如没有轻微发红脱皮，可以增加1次；如反应明显，可以减少1次或停药几天看看，以此类推。轻微发红脱皮效果好（见门诊照片），没有次数限制，有人一天外用20多次；如果可能发生糜烂、破溃结痂，则停药观察。5.外用药需要交替使用，间隔半个小时以上就可以，自己调整间隔时间。外用药后晾干即可，不需要包扎；6.用药不宜太厚，不需按摩，顺序不分先后，治疗效果取决于外用药次数；7. 外用药以后皮损可能发红明显，略微高起、脱皮等，属正常现象。血管瘤周围的正常皮肤粘膜可以外涂植物油保护，尤其是皱褶部位；8.所有外用药副作用不大，不影响生长、智力发育，不影响预防接种，不影响其他治疗，如治疗过敏、感冒及其他药物治疗，除非医生特殊交代；9.需要治疗多长时间才能痊愈不好确定，也不好回答，需要每次复查看看，不要询问这样的问题；10.在血管瘤门诊扫描注册好大夫二维码及血管瘤微信群二维码；11.注射药物者注射前及注射后间隔1天闪光灯拍照，共3-5张照片，发送到好大夫网站给我看看治疗反应；12.小孩哭闹等属正常反应，不是因为疼痛，是因为生气；13.皮疹出现硬结是好现象，可以自己吸收的；14.法定节假日血管瘤门诊都休息，不能接诊；15.正常1个月左右复查1次，晚几天没关系，除非特殊告知；16.好大夫有咨询次数限制（免费3次，其余都是我给你们申请的免费咨询，但是也有次数限制，因为你们免费了，网站收入会减少），没有特殊情况不要浪费咨询次数，不要反复追问，不要发送询问没有意义或无法回答的词语，如“多长时间可以治愈”、“谢谢了”、“知道了”等； 17.方便时请大家每个月投票一次。

资料与方法一、临床资料：1．收集沈阳军区总院2001年1月至2017年12月病房及门诊经病理确诊的MM患者309例，排除非皮肤MM、多次病理以及病房与门诊重叠患者，剩余126例。2．126例CMM患者男性64例，女性62例，中位年龄56.5（9～90）岁，平均年龄（53.9±4.38）岁。3．126例CMM患者按发病部位分为四组：肢端（手、足、甲）95例、头面颈部10例、躯干10例、上/下肢11例。4．126例CMM患者根据NCCN指南的病理类型分为四型：肢端恶性型85例、结节型18例、恶性雀斑型10例、浅表扩散型12例、特殊类型无色素型1例。5．126例CMM患者按皮损大小分为五组：直径≤1.0cm者44例、1.1～2.0cm者31例、2.1~3.0cm者21例、3.1～4.0cm者11例、≥4.1cm者19例。6．126例CMM患者症状如下：有溃疡者37例、无自觉症状且逐渐增大的黑痣或肿块60例、局部瘙痒14例、局部疼痛10例、皮疹颜色的改变5例。体征：局部有压痛者22例，可触及淋巴结肿大者9例。转移情况：初诊无淋巴结转移者90例，区域/远处淋巴结及其他器官转移者36例（区域淋巴结转移18例，远处淋巴结转移12例，器官转移6例）。7．126例CMM患者原位CMM 19例，I期26例，Ⅱ期40例，Ⅲ期28例，Ⅳ期13例。8．126例CMM患者Clark分级：I级25例，Ⅱ级35例，Ⅲ级42例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。9．126例CMM患者中，手术治疗有73例，未进行任何相关辅助治疗的手术患者29例，术后辅助干扰素治疗有32例（干扰素26例；干扰素+免疫制剂/白介素/CIK/抗癌药/来氟米特6例），术后联合化疗8例，术后生物靶向治疗3例（贝伐珠单抗2例，纳武单抗1例），术后放射性粒子植入术1例。二、随访所有病例随访截止时间为2017年12月30日，126 CMM随访到77例，其中最早就诊时间为2003年11月14日，最晚就诊时间为2017年10月1日。49例失访（主要是2008年以前患者及联系方式发生更改或错误）。77例随访者目前存活者57例，死亡者20例（17例死于本病，2例死于心脏病，1例死于肺内感染），因本病死亡率为22.08%（我国平均50%左右，美国24%左右）。结果一、发病趋势1．126例患者中从2001~2017年每年发病人数，总体呈不断上升趋势。二、临床数据分析1．年龄、性别：本组数据男性64例，女性62例，年龄9~90岁，平均年龄53.9（53.9±4.38）岁，好发年龄段在46~65岁。2．部位：126例患者的发病部位：足58，甲下25例（指/趾），手12，躯干部9例，上肢7例，下肢4例，面部4例，头颈部3例，眼睑3例，龟头1例。好发部位为肢端共95例，占75.3%。见图3：3.病理分型：126例CMM患者的病理类型：肢端恶性黑色素瘤85例（67%），结节性恶性黑色素瘤18例（14%），恶性雀斑样黑色素瘤10例（8%），浅表扩散性恶性黑色素瘤12例（10%），无色素性黑色素瘤1例（1%），最常见为肢端恶性黑色素瘤，约占67%。见图4：4.皮损的大小：126例CMM患者皮损大小不等，最大约6.5cm×5.0cm（发生于左足且局部破溃），最小约0.2cm×0.3cm（发生于右手环指）。直径≤1.0cm者44例，1.1~2.0cm者31例，2.1~3.0cm者21例，3.1~4.0cm者11例，≥4.1cm者19例，约60%患者皮损小于2cm（见图5）。5.临床症状及溃疡情况：126例MM患者临床症状：无自觉症状，逐渐增大的黑痣或丘疹60例（48%），局部破溃形成溃疡及少量出血37例（29%），局部瘙痒14例（11%），局部疼痛10例（8%），皮疹颜色的改变5例（4%），有部分患者同时有疼痛伴瘙痒症状，或几种症状并存。48%的患者常因无自觉症状，皮损逐渐增大而就诊，其次常见症状为溃疡。6.MM的AJCC第八版TNM分期：126例患者中原位CMM 19例（15%），I期26例（21%），Ⅱ期40例（32%），Ⅲ期28例（22%），Ⅳ期13例（10%），本组数据中Ⅱ期患者分布人数最多。7.Clark分级：126例CMM患者I级25例（20%），Ⅱ级35例（28%），Ⅲ级41（32%），Ⅳ级20例（16%），Ⅴ级5例（4%）。Ⅲ级所占比例最大。8.治疗情况：在随访的77例CMM患者中，手术治疗有73例，未进行任何相关辅助治疗的手术患者29例，术后辅助干扰素治疗有32例（干扰素26例；干扰素+免疫制剂/白介素/CIK/抗癌颗粒药/来氟米特6例），术后联合化疗8例，术后生物靶向治疗3例（贝伐珠单抗2例，纳武单抗1例），术后放射性粒子植入术1例，4例未行手术治疗。三、单因素生存分析：126例患者中只对随访的77例患者进行分析，采用Log-Rank检验进行单因素分析，对于P＜0.5的临床参数因子进行COX多因素分析。本组研究中发生部位、肿物的大小、溃疡、病理类型对预后的影响未见显著性差异；而年龄（P=0.012）、淋巴结及远处转移（P=0.001），Clark分级（P=0.014），临床分期（P=0.000）单因素分析差别有统计学意义，对预后有明显的影响，生存曲线图见图8-11。Cox多因素分析结果显示：年龄、淋巴结转移是MM的独立危险因素。四、治疗方法：近年来，随着人们对CMM研究的深入，治疗方法也在不断改进，依据两个时间段不同的治疗方法将相关临床病例分成以下两组：A组为2012～2014接诊患者，以传统治疗为主；B组为2015～2017接诊患者，治疗方式多样，具体如下：常规治疗首选病灶手术切除：A组手术后的辅助治疗：仅有少部分患者同意使用干扰素治疗，少数患者使用平阳霉素，因其疗效一般，未推广使用；极少数接受化疗如达卡巴嗪、替莫唑胺及中药治疗等。B组手术后的辅助治疗：从2015年1月起无禁忌常规使用干扰素辅助治疗，一般使用a2b粉剂，20ug,/支，肌肉注射或皮下注射。术后起始剂量为40ug,1次/隔日，根据患者对不良反应的耐受程度，加至60 ug或80ug，治疗1年，关于干扰素的最优剂量和给药时间一直在探讨中。因干扰素的副作用，我院多数CMM患者维持剂量为60ug或80ug，经电话随访或门诊定期复诊，治疗效果明显。除干扰素外部分患者同时予以斯奇康（卡介菌多糖核酸），0.7mg，肌肉注射，2～3/周，双重调节患者免疫力，加强患者抵抗力，一般持续1～2年。来氟米特20mg，1/晚；白介素2粉针20wu，皮下注射，1/隔日；极少数接受CIK过继细胞培养，如CD3、CD4、CD8、CD56体外培养，培养成功后回输，1/5~8月，但其治疗方法存在争议；艾拉光动力治疗：仅作为姑息治疗，其方法为盐酸氨酮戊酸散472mg，配成浓度为20%的溶液，覆盖于病灶部位，用氦氖激光照射，输出波长632.8nm，激光能量100~150J/cm，持续2小时，1/半月；有BRAF、CKIT和NRAS等基因检测，给予符合靶点的生物制剂治疗例如VEGF抑制剂-贝伐珠单抗，PD-1抗体-纳武单抗等生物制剂治疗，OPDIVO单抗200mg静滴60min，1/月，根据治疗情况可适当增加剂量；CT引导下121I粒子植入病灶后放疗，12000Cgy；咪喹莫特乳膏外用；化疗紫杉醇90mg/m2，1次/周等。经统计学分析，AB两组治疗方式差别有统计学意义（P<0.05），且B组死亡率明显低于A组，表明近年来治疗方式与传统的治疗方式相比，可降低患者的死亡率。因个体化治疗，患者治疗方式多样，但都以干扰素作为基础的辅助治疗，所以干扰素对总生存率的影响尤为明显。五、结论1.我国皮肤恶性黑色素瘤主要发生在足部（占46%），其次是甲下（占20%）。2.好发年龄段在46~65岁，大于60岁患者较年轻患者预后差，年龄越大预后越差，3年生存期越低。3.年龄、淋巴结及远处转移，Clark分级，临床TNM分期单因素分析差别有统计学意义（P均<0.05），对预后有明显的影响。且年龄、淋巴结及远处转移是预后的独立危险因素（P均<0.05）。4.TNM分期显示：Ⅰ/Ⅱ期的存活率明显高于Ⅲ/Ⅳ期患者，且本研究中Ⅲ/Ⅳ期患者与传统治疗方式的患者相比，生存期延长，特别是经手术治疗后给予干扰素及其他辅助治疗的患者，死亡率明显降低。

前言：恶性黑色素瘤是一种源自黑素细胞的高度恶性肿瘤，是恶性度最高的皮肤肿瘤，可发生于皮肤、黏膜、眼葡萄膜、软脑膜等不同的组织，是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，年增长率为3~5%。2010年全球黑色素瘤新发病例199627例，死亡例数46372例。我国每年新发病例约2万例。2008年发达地区黑色素瘤男、女发病率分别为9.5/10万和8.6/10万，死亡率分别为1.8/10万和1.1/10万。欠发达地区的男、女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万。病因：皮肤恶性黑色素瘤目前唯一的发病证据是与过度接受紫外线照射有关，尤其UVB对黑素细胞基因起破坏作用更明显，UVA还可以抑制免疫系统，加速肿瘤生成。我国恶性黑色素瘤患者的原发部位多位于足跟、手掌、指趾和甲下部位，发病原因可能与局部刺激及原有痣细胞痣的不适当治疗有关。临床分型：1．表浅播散型黑色素瘤（SSM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的70%，早期为扁平状，至垂直生长期时皮损进一步增大，周边呈锯齿状。2．结节型黑色素瘤（NM）：占所有皮肤恶性黑色素瘤的15~30%，侵袭性较强，颜色较深，多为蓝黑色，类似血泡或血管瘤，也有红色、灰色、紫色，甚至无色。3．雀斑型黑色素瘤（LMM）：较少见，约占所有皮肤恶性黑色素瘤的4~10%，几乎均局限于头颈部，多为棕黄色皮损，周边纤细迂曲，呈锯齿状，较少出现转移。4．肢端雀斑型黑色素瘤（ALM）：仅占所有皮肤恶性黑色素瘤的2~8%，病变特征性出现于手掌、足底或甲床下，呈棕黄色或褐色，可突然出现颜色改变。多发生于老年人，发病较快，侵袭性强，容易出现转移。病理分型：恶性黑色素瘤的常见病理类型为浅表扩散型黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤；少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。国际上根据基因特点将恶性黑色素瘤分为新的4种基本类型，即肢端型、粘膜型、慢性日光损伤型和非慢性日光损伤型（包括原发病灶不明型）。其中日光损伤型主要包括头颈部和四肢等日光暴露较多的部位。皮肤恶性黑色素瘤的早期临床症状可总结为ABCDE法则：A非对称（Asymmetry）：痣出现不对称变化。如痣的左半部分和右半部分不对称，或上半部分和下半部分不对称等。B边界不规则（Borderirregularity）：皮肤良性痣的边缘整齐，而恶性黑色素瘤的边缘常常凹凸不平，犹如海岸线。C颜色（Color）：良性痣颜色均一，而恶性黑色素瘤的颜色常深浅不一，甚至可以出现蓝、灰、白、红色。D直径（Diameter）：恶性黑色素瘤的直径常常>6mm。E隆起（Elevation）：代表皮损隆起。辅助检查：包含淋巴结彩超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）、胸腹部X线等，有条件的可行全身骨扫描等，对于皮疹发生于下肢的患者格外注意髂血管旁淋巴结受累情况，PET-CT可辅助原发灶不明的患者做出诊断。血常规、肝肾功能、LDH等可为后续治疗提供参考，有报道称LDH上升小于0.8倍正常值的患者总生存期明显延长。免疫组化检查S-100、HMB-45、波形蛋白（Vimentin）是诊断恶性黑色素瘤的较特异免疫组化标记物。评估肿瘤的危险因素包括厚度≥0.75mm、有丝分裂率1/mm2、脉管浸润和Clark分级Ⅳ级。黑色素瘤临床分期：0期为原位癌，ⅠA可分为有无危险因素组，ⅠB-ⅡA为中危组，ⅡB-ⅢA高危组，ⅢB-ⅢC（极高危）（区域淋巴结转移），ⅢC（极高危）（移行转移），Ⅳ期（远处转移）。临床上对于黑色素瘤的诊治流程可根据分期不同，方案不同。0期可采集病史、查体（注意皮肤和淋巴结改变）可每年1次复查，对于可疑皮疹定期拍照比对。ⅠA期患者采集病史、皮肤和淋巴结检查后可每3~12个月1次复查，拍照比对可疑皮疹，根据临床提示可行影像学检查。ⅠB~Ⅲ期注意病史和查体，拍照比对皮疹变化，第1~3年每3~6个月1次来诊，第4~5年每4~12月1次，以后根据临床1年1次。实验室化验必要的血、尿、便常规，肝肾功及LDH。影像学包括区域淋巴结B超，胸部（X线/CT）、腹部（B超、CT或MRI）根据临床症状行全身骨扫描及头颅检查（CT/MRI），原发于下腹部的恶性黑色素瘤需行盆腔影像学检查（B超、CT或MRI），也可以进行全身PET-CT检查。影像学检查可以第1~3年每3~6个月1次来诊，第4~5年每6~12月1次，以后根据临床1年1次。Ⅳ期患者注意病史和查体，化验血、尿、便常规，肝肾功及LDH。影像学包括区域淋巴结B超，胸部（X线/CT）、腹部（B超、CT或MRI）。根据临床症状行全身骨扫描及头颅检查（CT/MRI），原发于下腹部的黑色素瘤需行盆腔影像学检查（B超、CT或MRI）或PET-CT检查。影像学检查可以第1年每3个月1次，第2~3年每6月1次，第4~5年每6~12月1次，以后根据临床1年1次。治疗：1.手术治疗：根据肿瘤厚度（Breslow厚度，表皮颗粒层至肿瘤最深处的距离）及有无转移、检查前哨淋巴结、粘连及转移合理确定手术切除范围，选择性淋巴结摘除和区域清扫，有条件的行术中冰冻及时判定切缘是否充分。病灶厚度≤1.0mm时，安全切缘为1cm，厚度1.01~2mm时，安全切缘为1~2cm，厚度＞2mm时，安全切缘2cm已足够。不建议行预防性淋巴结清扫，前哨淋巴结阳性或诊断为Ⅲ期的患者需要行区域淋巴结清扫，腹股沟淋巴结清扫大于10个，颈部及腋窝至少清扫15个。如腹股沟受累淋巴结≥3个，或盆腔影像学提示Cloquet淋巴结（腹股沟深淋巴结区最近心端的淋巴结，可转移至盆腔淋巴结）阳性，应行髂窝和闭孔区淋巴结清扫。术后患者可根据病灶浸润深度、有无溃疡、淋巴结转移情况等分为4级：（1）ⅠA低危。（2）ⅠB-ⅡA中危。（3）ⅡB-ⅢA高危。（4）ⅢB-Ⅳ极高危。目前低、中、高危患者的辅助治疗基本达成共识。低危患者注意观察复发即可。中高危患者可应用大剂量干扰素治疗。2.干扰素治疗：主要适应人群为IIb期或以上高危人群。FDA于1995年批准连用1年高剂量IFN-α（20MIU/㎡d1-5×4w，10MIU/㎡tiw×48w）治疗恶性黑色素瘤。2011年FDA批准长效α干扰素（治疗5年）对于原发灶溃疡的高危患者更有益。极高危患者仍以高剂量干扰素治疗为主，尚无标准治疗方案。我国对于ⅢB-ⅢC期和转移淋巴结≥3个的极高危患者也可采用（15MIU/㎡d1-5×4w（诱导期）,9MIU/㎡tiw×48w（维持期））1年方案，ⅡB-ⅢA的高危肢端患者也可使用1月方案（15MIU/㎡d1-5×4w）。3.化疗：化疗对恶性黑素瘤疗效一般，副作用较大，很少使用。化疗一线治疗方案推荐达卡巴嗪（DTIC）单药、替莫咗胺（TMZ）或TMZ/DTIC单药为主的联合治疗（如联合顺铂或福莫斯汀）；二线治疗一般推荐紫杉醇联合卡铂方案。粘膜恶性黑色素瘤术后辅助化疗推荐TMZ/DTIC为主的辅助化疗4~6个周期。4.生物治疗：国外恶性黑色素瘤患者BRAF突变最常见，可见于约半数患者，但国内患者的突变率不高（20~25%）。BRAF第600位密码子的原有缬氨酸被谷氨酸取代所导致的BRAF V600E突变约占80%~90%，缬氨酸被取代赖氨酸标记为BRAF V600K占比10%，其余类型占比不足1%。维罗菲尼（vemurafenib）和达拉菲尼（dabrafenib）对于BRAF V600E突变的恶性黑色素瘤高达60%左右反应率。且对于其他BRAF突变也使患者受益。2013年，美国国立综合癌症网（NCCN）发布的治疗指南将甲磺酸伊马替尼用于治疗具有KIT突变的转移性恶性黑色素瘤。5.其他：对于晚期恶性黑色素瘤的治疗国际上推荐高剂量IL-2。不过临床试验发现，中国人群的有效性小于国际数据，因其临床疗效一般，不良反应较大，大多数人难以耐受，目前很少使用。我院治疗恶性黑色素瘤患者病例情况分析126例恶性黑色素瘤患者中男性64例，女性62例。中位年龄56.5（9~90）岁，平均年龄（53.9±4.38）岁。肢端（手、足、甲）95例、头面颈部10例、躯干10例、上/下肢11例。TNM临床分型：原位CMM 19例，I期26例，Ⅱ期40例，Ⅲ期28例，Ⅳ期13例。Clark分级：I级25例，Ⅱ级35例，Ⅲ级42例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。126MM随访到77例，49例失访。77例随访者目前存活者57例，并定期复查有42例，死亡者20例，无皮肤浸润及淋巴结转移者90例，淋巴结及全身多器官转移者36例。首先手术切除肿瘤，术后患者若无禁忌常使用干扰素a2b，术后起始剂量为40μg，1次/隔日，皮损周围或引流淋巴结周围皮下注射。根据患者对不良反应的耐受程度，逐渐增加至160μg，同时予以斯奇康（卡介菌多糖核酸）肌肉注射，一次两支，2~3次/周。定期随访。所有病例随访截止时间为2017年12月30日，126例患者中49例失访（主要是2008年以前患者及联系方式发生更改或错误）。随访到77例，其中最早就诊时间为2003年11月14日，最晚就诊时间为2017年10月1日。77例随访者目前存活者57例（74.03），死亡20例（17例死于本病（22.0%），2例死于心脏病，1例死于肺内感染）。恶性黑素瘤Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期Ⅳ期的5年生存率分别为94%、44%、38%、4.6%；中位生存期分别为5、4.25、2.83和1.42年。原发灶厚度与预后明显相关，≤1mm与>4mm的5年生存率分别为92%和43%。比较而言，我们的治愈率远高于国内、外平均水平。预防：1.避免过度日晒。过度的紫外线暴露及对日光反应敏感的人群应格外注意。2.避免对痣细胞痣过度刺激。外伤与刺激被认为与恶性黑色素瘤的发生有一定关系。3.对于痣细胞痣只能手术切除，禁止激光、冷冻、药蚀等。4.手足等摩擦部位的痣细胞痣应尽早手术切除，以防恶变。5.自我检查：遵循ABCDE原则。

78例原发性皮肤恶性黑色素瘤患者的回顾性临床病理分析前 言恶性黑色素瘤（Malignant Melanoma，MM）为黑素细胞来源肿瘤，好发于皮肤，亦可来源于口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖道的粘膜、眼睛的虹膜、脉络膜等其它部位，一般而言，黏膜MM往往与侵袭性浸润和预后差相关。按照传统的临床病理分型方法，原发性皮肤MM（Cutaneous Malignant Melanoma，CMM）主要分为4个亚型：恶性雀斑样黑色素瘤（起源于原有的恶性雀斑样痣），浅表扩散性恶性黑色素瘤，肢端恶性黑色素瘤和结节性恶性黑色素瘤[1]。MM可由先天性获获得性良性黑素细胞痣或不典型性痣恶变，也可以自发生成，其它罕见情况包括细胞性蓝痣或其它皮肤树突状细胞吞噬小节演变而成。一般而言，良性获得性黑素细胞痣发生恶变的可能性极小，但至少有35%的结节性黑素瘤和浅表扩散性黑素瘤的发生与黑素细胞痣（包括发育不良痣、clark不典型痣等）有关[2]。在亚洲人和其它有色人种中，原发性皮肤MM以肢端型恶性黑色素瘤为主要类型，皮损好发于手指或足趾（特别是甲下）以及足底等承重部位；而浅肤色人中以则以背部，男性胸腹部和女性腿部等部位多见。原发性皮肤MM的发生和多种因素相关。流行病学研究表明，除了遗传和种族因素，大量紫外线暴露损伤及创伤刺激被公认为诱发皮肤恶性黑色素瘤的重要原因。CMM发病时间长，早期临床症状并不典型，常易与“色素痣”、“寻常疣”及创伤后色素沉着相混淆，临床可使用“ABCDE法”则来进行早期诊断，即Asymmetry 非对称；Border irregularity 边缘不规则；Color Variation 颜色改变；Diameter直径大；Elevation隆起。早期皮肤黑色素瘤进一步发展可出现卫星灶，破溃，及区域淋巴结转移，移行转移和远处转移。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝脏、骨等部位。发生于非内脏部位的远处转移（如皮肤、皮下组织，远处淋巴结等）患者生存时间要高于内脏部位（骨、肝脏），脑和骨部位的转移生存期亦短，预后差。CMM主要靠临床表现和病理检查进行诊断，体格检查、淋巴结活检及影像学检查则有利于确认侵犯范围及评估疾病的分期。手术切除是目前治疗CMM的主要治疗手段，早期黑素瘤（Ⅰ、Ⅱ期）在活检确诊后应尽快行原发灶的扩大切除术。对于Ⅲ期病变，我们仍主张积极的外科治疗及区域淋巴结清扫，同时辅以免疫治疗及其他综合治疗。Ⅳ期黑素瘤患以内科系统治疗为主，手术治疗的目的主要是控制疾病进展和提高生活质量。总的来说，皮肤MM对放化疗并不敏感，预后差，死亡率高。本文回顾性分析了沈阳军区总医院 2000年 1 月至 2014年 1月收治的 CMM 患者共78例，并复习相关文献，对其流行病学特征、发病因素、临床表现、诊断、临床分期、治疗和预后等方面加以分析，为临床诊断与治疗提供一定的帮助。资料与方法1. 研究对象收集2000年1月至2014年1月沈阳军区总医院门诊及病房收治的经组织病理证实的238例，将其中又经免疫组化证实的CMM患者共137例纳入研究对象。1.1 入选标准（1）组织病理检查经本院或外院会诊诊断明确；（2）临床及病理资料完整。1.2 排除标准（1） 眼眶、口腔、鼻腔、肛门、直肠和阴道等部位的黏膜恶性黑色素瘤；（2） 复发或转移部位的恶性黑色素瘤；（3） 治疗后3个月内无随访资料；（4） 复发前治疗情况不明。共137位患者经病理诊断为恶性黑色素瘤，根据上述入选标准和排除标准，最终78例皮肤恶性黑色素瘤纳入本研究。2. 病理检测与观察本组标本均为经病理及免疫组织化学确诊为原发性皮肤恶性黑色素瘤，标本均经10%甲醛固定，常规石蜡包埋，制成3～5μm切片，行HE常规染色染色或免疫组化染色。显微镜下观察其形态结果、组织类型、分化程度、浸润深度等。3. 黑素瘤分级和分期恶性黑色素瘤的侵袭程度可通过肿瘤细胞的皮肤浸润深度进行判断，即Clark分级：Ⅰ级为原位黑素瘤，即所有的肿瘤均位于基底膜以上的表皮内；Ⅱ级瘤细胞侵入真皮乳头浅层及附件周围，单个分布或少数聚集成巢，而未侵出真皮乳头层；Ⅲ级肿瘤细胞侵出真皮乳头层，直到真皮乳头与网状层分界处，常呈扩大结节状；Ⅳ级为肿瘤明显侵入真皮网状层；Ⅴ级肿瘤累及皮下组织，肿瘤细胞侵入皮下脂肪层。目前CMM通用的分期方法为AJCC（American Joint Committee on Cancer Staging，美国癌症分期联合委员会）第七版分期系统（TNM分期）[3]，该分期法主要根据肿瘤厚度、核分裂数、有无溃疡、淋巴结转移状态和个数、及是否存在远处转移将黑色素瘤分为I-IV期，（详见附录）。该法亦被中国黑色素瘤诊治指南（2013版）所推荐使用，具体参见附录二。4. 治疗方法根据患者年龄、一般身体状况、病变部位、病灶大小、深度及侵犯范围来决定。治疗方式主要包括手术治疗和手术治疗+免疫治疗（干扰素α-2b治疗）。部分手术患者根据病情行化疗或靶向药物联合化疗。5. 资料收集及整理 回顾性分析相关患者的临床病理记录及随访资料，总结其临床病理特点，治疗经过及疾病的预后和转归。结果1. 临床资料1.1 一般情况：本组患者78例，其中男35例，女43例，男女比例约为1:1.23；年龄15～90岁，平均（56.5±10.4）岁。1.2 病程：病程10天～60年，平均（6.5±2.1）年。1.3 诱因：8例患者有外伤及感染史，12例患者于色素痣或外伤部位行不恰当处理或机械化学刺激导致皮损破溃不愈，34例无明显诱因出现黑斑或结节破溃皮损，部分患者病例资料记录欠详。1.4 部位：皮损发生部位为肢端59例，其中甲下21例，手臂部3例，腿部2例，面部2例，头部2例，颈部1例，躯干部9例（其中肩部2例，胸部3例，背部2例，腹部1例，腰部1例）。14例色素痣恶变患者中，1例位于背部，13例位于肢端，其中起源于甲母痣7例。1.5 皮损类型：临床表现为颜色不均匀色素斑，呈棕褐色至黑色或者灰色，边界不规则。大部分肿瘤呈外生性生长，在色斑基础上隆起形成斑块或结节，外观可呈结节状、乳头状、菜花状和息肉状，质地柔软或中等硬度。肿物缓慢增大或在接受刺激后迅速增大，部分伴有溃疡及坏死（35例），其上可见血痂或血性及淡黄色渗出物。甲下黑素瘤患者可表现为指（趾）甲及甲缘发黑，指（趾）甲脱落及溃疡、渗出、甲床萎缩、甲下组织增生。病灶大小不等，最小皮损面积约为0.3cm×0.4cm，最大可达6cm×6cm，其中≤3 cm及>3cm为56例和15例，7例患者病灶大小数据缺失。1.6 皮损数量：病灶单发者69例，散发者9例（8例患者初诊时两个部位同时可见皮损，1例患者初诊时三个不同部位可见皮损），7例患者病灶周围可见卫星现象。1.7 症状：所有出现破溃的皮损部位均有轻度到中度的疼痛或瘙痒症状；未破溃皮损除少数患者偶觉轻微瘙痒外，其余无自觉症状。1.8 系统检查：7例初诊患者体检查体时发现局部浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟2例，肘部1例，腘窝2例），7例患者均行淋巴结活检术，除一例患者考虑其腋下淋巴结肿大由其它原因引起，其它6例均经病理证实为肿瘤淋巴结转移。7例初诊患者体检查体时发现局部浅表淋巴结肿大（其中腋窝3例，腹股沟1例，肘部1例，腘窝2例），其中1例活检阴性；经前哨淋巴结活检阳性患者共14例。4例经影像学及病理活检证实有远处转移（2例皮下软组织转移，1例肺转移，1例远处淋巴结转移）。2. 病理资料2.1 普通病理检查：镜下主要以上皮样细胞、梭形细胞、痣样细胞瘤三种细胞形态为主，几种细胞常混合存在，部分切片可见瘤巨细胞：上皮样细胞型35例，细胞呈圆形、椭圆形或棒状，胞体大而胞质丰富，胞核呈多囊泡状，核仁明显，嗜酸性（见图1）；梭形细胞型14例，主要表现为胞体狭长呈梭形，核大呈卵圆形，胞浆嗜酸，核仁较明显，多呈束状排列（见图2）；小痣样细胞型11例，瘤细胞胞浆少，核圆而染色较深，似小痣样细胞或淋巴细胞样细胞，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞一般较分化差，可聚集成巢状或弥漫排列（见图3）；混合型18例，可同时见到三种细胞类型，但主要以上皮样细胞及梭形细胞混合为主，肿瘤细胞一般呈巢状分布（见图4）。4例切片可见多核瘤巨细胞。78例研究对象中，恶性雀斑样黑色素瘤共1例，浅表扩散性恶性黑色素瘤共10例，肢端恶性黑色素瘤59例和结节性恶性黑色素瘤7例，罕见病例无色素性黑色素瘤1例（见图5-8）。2.2 免疫组化检查：24例标本进行了免疫组化。其中，S-100阳性患者23例（阳性率95.83%），HMB-45 阳性22例（阳性率91.67% ）；Vimentin 阳性17例（阳性率70.83%）。2.3 病理分级与分期：结合患者术后皮损浸润深度，纳入研究的78例研究对象中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例；按照中国黑色素瘤诊治指南（2013版）及AJCC第七版分期（见附录），本组Ⅰ期患者13例，Ⅱ期患者30例，Ⅲ期患者11例，Ⅳ期4例。3. 治疗方法全组78例病例中，除3例患者因年老体弱、皮损面积过大且病灶出现明显转移而仅做活检，未予以手术切除，余75例患者均行原发灶手术扩大切除。32例甲下及肢端患者行病变指（趾）超关节截肢术（跖趾关节或指间关节），5例在骨科大夫会诊下行序列截肢术（截除平面在跗跖关节或腕掌关节），6例足底负重区皮损患者行皮瓣转位修复法，7例非负重区皮损患者行游离皮瓣移植术。术后29例进行了生物免疫治疗（干扰素α-2b）。9例患者转入肿瘤科进行联合化疗，2例患者行生物靶向治疗（贝伐珠单抗）联合化疗。4. 治疗结果及随访截止2013年1月对本组78例病人及家属随访结果显示：其中有19例患者超过12个月后失访（失访原因为部分患者及家属不配合或联系方式发生更改）。在余下59例随访患者中，13例原位CMM患者目前全部存活；Ⅰ期患者9例，1例因肺癌死亡，8例存活，定期复查者1人（未发现复发或转移）；Ⅱ期患者23例，死亡7例，除1例因年龄较大自然死亡，余6例死于本病（术后生存时间分别为23月，36+月，38+月，64月，70+月和84个月），定期复查6人（区域复发者2例，远处皮肤复发者1例，未复发者3例）；Ⅲ期患者10例，死亡8例（术后生存时间12个月～36个月者5例，36～60个月2者，超过60个月者1例），定期复查者2例，目前无复发；Ⅳ期4例，均在1年内死亡。部分临床病理特点及诊疗情况详见表1。表1.78例CMM患者临床病理资料病例特征例数构成比年龄 ≤60岁＞60岁483061.54%38.46%性别 男女354344.87%55.13%肿瘤部位肢端手臂腿部面部头颈躯干部593223975.64%3.85%2.56%2.56%3.85%11.54%数量多病灶单病灶69988.46%11.54%大小≤3cm＞3cm数据缺失5615778.87%21.13%溃疡是否数据缺失3534950.72%49.28%镜下形态上皮样细胞型梭形细胞型痣样细胞型混合细胞型3514111844.87%17.95%14.10%23.08%免疫组化结果S-100HMB-45Vimentin23221795.83%91.67%70.83%病理分型恶性雀斑样黑色素瘤浅表扩散性恶性黑色素瘤肢端雀斑样黑色素瘤结节性恶性黑色素瘤无色素性黑色素瘤11059711.28%12.82%75.64%8.98%1.28%Clark分级ⅠⅡⅢⅣⅤ2092421425.64%11.54%30.77%26.92%5.13%初诊时淋巴结转移是否255332.05%67.95%初诊时远处转移是否4745.13%94.87%病理分期原位黑色素瘤Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期20133011425.64%16.67%38.46%14.10%5.13%治疗手术治疗手术治疗+干扰素治疗其他治疗（化疗及靶向药物治疗）75291196.15%37.17%14.10% 讨论1.发病原因原发性皮肤恶性黑色素瘤的发病与遗传、环境、日光照射、外伤和炎症刺激等诸多因素相关。以往的流行病学研究表明，大量紫外线暴露损伤为发生CMM的主要原因。本文纳入研究的78例原发性CMM患者均无特殊家族及遗传史，其中14例患者为肢端色素痣恶变，8例患者有外伤史，12例患者自行于色素痣或外伤部位进行机械或化学刺激（搔抓、刀削、针刺、化学腐蚀剂刺激、激光治疗、按摩器摩擦）；35例患者皮损部位反复破溃感染，提示化学机械刺激及炎症在诱导恶变及促进黑色素瘤生长起到重要作用。本研究中78例患者均未记录既往有强烈日晒或严重晒伤史，但多有较强烈的局部刺激史，与国外的发病诱因不同。2.皮肤恶性黑色素瘤的病理分型及特点按照传统的临床病理分型方法，原发性皮肤MM主要分为4个亚型：恶性雀斑样黑色素瘤（LMM），浅表扩散性恶性黑色素瘤（SSM），结节性恶性黑色素瘤（NM）和肢端雀斑样黑色素瘤（ALM）。LMM起源于原有的恶性雀斑样痣，主要发生于老年人的慢性光化性皮损部位[4]。本组患者中恶性雀斑样黑色素瘤患者仅1例，发生于86岁男性患者面部，组织病理切片可见棘细胞样瘤细胞，有多个病理性核分裂象及角化不良，可见角珠及明显的弹性组织嗜碱性变性。SSM患者共10例，其中发生于腿部1例，手背部1例，躯干部位6例，头颈部各1例。本型瘤细胞异型性明显，瘤细胞呈Paget样向表皮或皮下不对称扩散，在进入垂直增长期前行早期切除后一般预后良好。NM患者7例，男性5例，女性2例，其中四肢部位3例，躯干部位3例，面部1例。NM皮损以外生性皮损为主，说明其较早进入垂直生长阶段，一般进展快，预后差，本组7例患者均在进展期被诊断（AJCC分期Ⅲ～Ⅳ级），其中3例患者初诊时即发现淋巴结转移。ALM为我国最常见的CMM类型，也是有色人种最常见的病理类型[3]，本组78例研究对象中肢端型黑素瘤共59例，所占比例为75.64%。ALM皮损好发于手指或足趾（尤其是甲下）以及足底等承重部位，早期可表现为色斑或色素痣，当原有色沉发生较快的隆起性改变时，提示肿瘤可能由水平生长期进入垂直生长期，此时皮损可能会出现溃疡甚至出血[6]。本研究17例患者存在外伤、机械化学刺激及误诊误治病史（28.81%），提示其发病可能与创伤及炎症相关。ALM组织病理表现多样，上皮样、梭样或二者混合型细胞形态均可见，通常可伴有大量炎性细胞浸润。发生于甲下的黑素瘤患者共21例，7例SM起源于甲母痣或甲黑线恶变，7例患者在外院被误诊为“慢性甲沟炎”、“感染性肉芽肿”、“甲癣”，并接受过拔甲、抗感染药物、切开引流、清创及激光冷冻治疗，部分患者就诊时已出现甲脱落，感染、甲床破坏或萎缩，说明延误诊断及不恰当的皮损处理可能为甲下黑素瘤（Subungual Melanoma，SM）重要原因之一。提示医务工作者在临床诊疗过程中必须提高警惕，对于甲色素沉着或久治不愈的甲损伤均应考虑到SM的可能，特别是颜色较深或较宽的色素带，必要时可在甲床部分行切除修补术后行病理活检。本组研究对象中比较特殊的为1例无色素性黑色素瘤患者。无色素性黑色素瘤是指临床上缺乏明显色素的黑色素瘤，所有类型的黑色素瘤均可存在无色素的特点。由于此类黑色素瘤不含或仅含少量黑素，肿瘤细胞多形且组织结构复杂，故单纯依靠HE病理染色诊断相对困难，临床常易误诊为未分化癌、恶性淋巴瘤及分化差的肉瘤等其他肿瘤，必须进行免疫组化分析加以鉴别和诊断。该病例表现为头部边界清楚的淡红色浸润性斑块及散在的多个淡红色丘疹结节，部分皮损上覆鳞屑，无渗出糜烂及压痛，既往在外院以“湿疹”治疗未见好转，该病例经组织活检，镜下表现为大量梭形瘤细胞，呈巢状及散在分布，考虑黑色素瘤或其它间质来源结缔组织肿瘤。后该病例经由免疫组化染色可见黑素瘤瘤细胞呈阳性，确诊为“无色素性黑色素瘤”。此外，根据临床特征或组织学表现的不同，特殊类型的黑色素瘤还包括：Spitz痣样黑色素瘤、小细胞黑色素瘤、恶性蓝痣、结缔组织增生性黑色素瘤、梭形黑色素瘤、嗜神经性黑色素瘤、透明细胞肉瘤、动物性黑色素瘤、眼黑色素瘤和黏膜黑色素瘤等。3.皮肤恶性黑色素瘤的诊断和鉴别诊断CMM进展快，早期临床症状并不典型，相当部分患者初诊时肿瘤已发生转移。一旦肿瘤进入进展期，患者的平均生存期明显下降。故早期诊断对于改善预后，提高生存时间具有十分重要的意义。黑色素瘤的诊断包括临床诊断和病理学诊断。早期的CMM皮损需要与良性色素痣鉴别。临床常根据“ABCDE”法则进行判断。正常良性色素痣外观上一般具有形状对称规则、表面平整光滑、边缘整齐、颜色均匀等特点，当出现“Asymmetry”——不对称或不规则形状、 “Border irregularity”——不规则或锯齿状边缘、“Color Variation”——原有颜色加深或由单一颜色向不均匀的“杂色”改变、“Diameter”——直径增大、“Elevation”——突然变大或隆起等征象时，均应引起临床医生的高度重视。“ABCDE”法则其局限性在于没有考虑到黑素瘤的发展速度，即短时间内（数周或数月内）皮损的显著变化趋势。当早期皮损出现突然扩大、隆起或破溃反复不愈时，应高度怀疑恶性黑色素瘤的发生。CMM 的确诊及分期需要进行病理活检。对于疑诊CMM的皮损，应完整切除病灶做组织活检，其切除范围应包括离病灶0.5-1cm 的正常皮肤及皮下的脂肪组织，如证实为恶黑，则根据浸润深度再决定是否行补充扩大切除（扩切）。有学者认为对于躯干和四肢部位的局限型病灶可直接行扩切，从而可避免肿瘤的医源性扩散和减少患者治疗费用。然而这种观点在临床诊疗过程中缺乏可实践性，首先在于CMM的临床表现早期并不典型，医务人员无法仅从皮损表现直接做出诊断，而部分晚期CMM患者可能就诊时已经出现局部淋巴结的转移，直接扩切可能改变局部淋巴回流，影响前哨淋巴结活检结果[7]；其次我国CMM以肢端雀斑样黑色素瘤为主要类型，皮损多位于指、趾、甲等肢端部位，本组78例研究对象中肢端型黑素瘤共59例（75.64%），其中甲下黑素瘤共21例，绝大部分肢端部位皮损无法通过直接扩切来达到彻底根除目的，所以临床实践中我们并不主张活检与扩切同时进行，而是应该在完整切除原发皮损后，根据活检结果和皮损深度进行“二次手术”的补充扩切，这与McKenna等[8]的研究相一致。刮取活检与钻取活检可能会造成肿瘤细胞的垂直生长，且不利于观察病变范围，因此不建议作为常规取材方法。部分CMM的确诊需要进行免疫组化检査。常用免疫标记物主要包括S-100、HMB-45、Melan-A 蛋白等。S-100 蛋白是一种可溶性酸性蛋白，免疫组化标记定位于胞核和（或）胞质，敏感性高，最常用于黑色素瘤及神经源性肿瘤。本组24例免疫组化检查患者中S-100阳性者23例（阳性率95.83%）。HMB45特异性较高，在原发性或转移性黑素瘤中阳性率可达90%以上（本研究阳性率为91.67%），其免疫标记有助于黑色素瘤、尤其是无色素性黑色素瘤的确诊和鉴别诊断，对于神经样分化及促纤维增生性黑色素瘤的判断亦有帮助。Melan-A 蛋白被称为Tcell-1 识别的黑色素瘤抗原，免疫组化阳性定位于胞质，本组阳性率为70.83%。此外通过对角蛋白 CK、波形蛋白（Vimentin）等标记物的应用，可达到同其他恶性肿瘤相鉴别的目的。免疫组化检查在CMM的确诊和鉴别诊断中有着非常重要的作用，寻找高灵敏度和特异度的免疫标记物将有利于提高CMM的临床诊断水平，改善MM预后，也是我们今后所要研究的方向之一。按照AJCC分期标准，检测血清中 乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase， LDH）水平有助于判断有无远处转移，Essner等[9]等通过研究也认为，CMM的预后与LDH水平相关。由于早期黑素瘤患者多以门诊治疗及随访为主，缺失资料较多，故无法对该指标进行完整统计，提示我们在今后的病理记录及随访中应注意资料的完整性。CMM在临床上需与良性色素痣、硬化性血管瘤、脂溢性角化病、寻常疣、甲下陈旧性血肿等局灶性病变相鉴别，当肿物病灶伴有破溃、出血、糜烂等情况发生时还应和基底细胞癌、甲沟炎、普通感染相鉴别。组织病理上应注意区别增生活跃的交界痣，当梭形细胞为主要表现形态的皮损在病理上应与梭形细胞来源的其他结缔组织肿瘤相鉴别，必要时应结合免疫组化结果加以判断。4.疾病分期与预后肿瘤的分期是临床医师制定治疗方案和判断患者预后的基础[10]。CMM的临床分期主要根据原发肿瘤厚度，是否发生区域淋巴结转移（Regional Nodemetastases，N）及是否发生远处转移（Distant Metastases，M），本组78例研究对象中0～Ⅳ期患者分别为20例（25.64%），13例（16.67%），30例（38.46%），11例（14.10%）和4例（5.13%）。淋巴结转移与否及转移数目是判断临床分期的重要标准，也是黑色素瘤患者非常重要的独立预后因素。前哨淋巴结活检术（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）为目前最常用检测技术手段。多项前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node，SLN）SLN相关研究表明，对于瘤体较薄的CMM患者（肿瘤厚度＜1.0mm）SLN的阳性率并不高，加上受目前检测技术和患者经济水平制约，肿瘤厚度测量和SLNB在国内的普及相对困难。Andtbacka等[11]研究认为，对于肿瘤厚度在0.75mm～1mm的ⅠA或ⅠB患者以及肿瘤厚度＞1mm的患者推荐行前哨淋巴结活检。但鉴于我国皮肤黑色素瘤活检的溃疡发生比例较高且病理检测技术受限，常无法获得可靠的浸润深度，故对于合并溃疡病例，推荐进行预取前哨淋巴结活检。SLNB有助于准确获得N分期，如果发现前哨淋巴结阳性，一般应及时进行淋巴结清扫。对于无条件开展SLNB的机构可结合影像学检查来决定是否行淋巴结清扫，包括区域淋巴结超声和CT检查。Rossi等[12]经研究发现，超声敏感度远高于淋巴结抽吸活检，但仍有61%的假阴性率，尤其是对于直径小于2mm的转移淋巴结；CT对转移的阳性淋巴结检出率低（0.7%）。PET/CT（正电子发射断层扫/造影扫描）因测量敏感下限高于5mm而不推荐用于转移淋巴结检查。影像学检查对于远处转移的判断价值可能远高于淋巴结，CT、MRI（核磁共振成像）及PET/CT对于筛查远处转移病灶的敏感度高，但需注意鉴别假阳性病例[13]。CMM的预后因素研究较多，Leith[14]等对多个预计的预后影响因素进行Cox回归模型分析认为，发病年龄、肿瘤浸润深度、原发病灶是否溃疡、Clark分级、有丝分裂率（Mitotic Rate，MR）、淋巴结转移个数、AJCC临床分期、手术范围是影响CMM患者的独立预后因素。其中，病灶浸润深度、原发灶是否溃疡及AJCC临床分期与预后的关系最为密切。肿瘤的皮肤浸润深度一般釆用Clark分级表示。2011年NCCN（美国国家综合癌症网络）指南将Clark分级IV、V级列为预后不良指标，以本研究为例，纳入研究的78例研究对象中ClarkⅠ级（原位）20例，Ⅱ级9例，Ⅲ级24例，Ⅳ级21例，Ⅴ级4例，截至2013 年1月，随访的20例Ⅰ～Ⅱ级黑素瘤患者除1例死于肺癌，其他全部存活，18例Ⅲ级黑素瘤患者中，5例死于本病；17例Ⅳ级患者中，9例死于本病；4例Ⅴ级患者有3例于12个月内死亡，说明浸润程度愈深，预后愈差。溃疡发生与肿瘤厚度为目前公认的影响肿瘤预后的独立危险因素，本组病例原发病灶CMM溃疡的总发生率为50.72%，59例随访患者中，30例溃疡患者，目前死于本病者12例（死亡率40%）；29例无溃疡患者，死于本病者5例（死亡率17.24%）。有报道认为，原发灶发生溃疡的CMM患者5～10年内的肿瘤复发率比起非溃疡患者增加33%[13]，其原因在于溃疡的发生可能与肿瘤厚度相关。此外，Cox回归分析证明前哨淋巴结的状态、受累淋巴结的数量及区域淋巴结的微转移也是影响预后的重要因素[16]。5. 治疗手术切除是目前治疗CMM的主要治疗手段。当无远处淋巴结转移时，不管CMM的生长部位及是否有局部转移灶，首选的治疗方法为手术切除[17]。发生远处转移的黑素瘤患者以内科系统治疗为主，手术治疗的目的主要是减轻瘤负荷、控制疾病进展和提高生活质量。随着生物科技的发展，新的药物和治疗手段不断出现，CMM的治疗逐渐向个体化和以手术治疗为主的综合性治疗方向发展。5.1 手术治疗手术治疗是首选手段，对于原发性CMM 的手术治疗包括原发灶扩大切除和区域淋巴结清扫。早期黑素瘤在活检确诊后应尽快行原发灶的扩大切除术。对于原发病灶的切除，必须做到广泛而彻底，切除范围除了包括原发灶垂直方向的皮下组织、脂肪组织、深部筋膜甚至少许肌肉组织，还包括病灶水平方向一定范围的“正常组织”，即安全切缘。手术治疗中肿瘤安全切缘的范围的选择需根据病理报告中肿瘤的浸润深度确定。根据最新的循证医学研究证实当肿瘤厚度不超过1mm时，安全切缘为1cm；当肿瘤厚度在1mm到2mm之间时，安全切缘为1~2cm[3]；当肿瘤厚度超过2mm或出现皮损周围出现卫星灶时，既往部分学者认为安全切缘应达到3cm甚至是4cm，然而Thomas等[18]研究发现，切除边缘为1cm的患者虽然局部复发率明显高于3cm组，但两组患者的总生存率并无统计学差异；一项来自欧洲的多中心的随机临床实验也表明，术者对963例肿瘤厚度超过2mm的CMM患者实施切缘为2cm或4cm的手术治疗时，两组患者的5年总生存率相似。国内2013版黑色素瘤诊疗指南对于肿瘤厚度超过2mm的黑素瘤患者推荐安全切缘为2cm。区域淋巴结清扫：SLN阳性或经影像学及临床明确诊断为Ⅲ期的患者应行区域淋巴结清扫。但一项来自鹿特丹Erasmus大学肿瘤中心的前瞻性研究发现，前哨淋巴结转移灶直径＜0.1mm患者的长期生存时间与前哨淋巴结阴性患者并无区别，因此对于前哨淋巴结内低肿瘤负荷的患者，可以在原发病灶扩大切除后随访观察，而无需接受扩大淋巴结清扫手术[19]。但这一结果仍需要更多的多中心研究来证实，故目前仍旧推荐对所有SLN阳性的病例进行区域淋巴结清扫。5.2 单克隆抗体真正第一个延长了黑色素瘤晚期患者总生存的药物是易普利姆玛单抗，紧接着是 BRAF 抑制剂、BRAF 抑制剂联合 MEK 抑制剂，使用这些单抗之前，需要检查基因突变情况，根据检查结果选择相应的单抗。PD-1 单抗是目前晚期黑色素瘤一线和二线标准用药，后续主要是通过 PD-1 单抗联合 CTLA-4 单抗等不同联合手段进一步提高疗效。另外，国际上正在进行BRAF 抑制剂、MEK 抑制剂、PD-1 单抗三药联合的研究，T-Vec溶瘤病毒瘤体内注射的进展也非常快，目前还没有确切的结果。CTLA-4是参与T细胞活化的主要成分之一，其配体为表达于APC表面的B7分子，二者结合后产生抑制性信号，终止T细胞活化。伊匹单抗可阻止CTLA-4 与体B7的结合，从而阻断CTLA-4对T细胞负调节信号的传导，促进T细胞增殖、IL-2的产生，增强T细胞对各种抗原的反应性。有报道称伊匹单抗用于晚期黑色素瘤患者，可使总生存期延长3个月以上[24]。伊匹单抗治疗晚期恶性黑色素瘤于2011年3月获得FDA批准。5.3 干扰素治疗如果手术能达到无瘤状态，则应根据病理分期和危险程度制定辅助治疗方案。对于ⅠA期的低危患者，2013版黑色素瘤新指南无推荐的辅助治疗方案，倾向于观察为主；分期在ⅠB期以上的中高危和极高危患者，指南均推荐大剂量干扰素α-2b（Interferon，IFN）治疗为主，国外成人单次最大剂量可达2500万单位，国内一般单次最大1500万单位。IFN是一种目前治疗MM的主要的辅助治疗免疫药物。该药能够诱导MHCⅠ类和Ⅱ类分子的表达从而增强肿瘤细胞免疫原性，上调免疫共刺激分子的表达发挥免疫调节作用，此外IFNα-2b还可通过抑制肿瘤血管的生成发挥抗肿瘤效应。研究表明，大剂量的IFNα-2b注射相对效果良好，能显著提高Ⅱ期及Ⅲ期CMM 患者的生活质量与生存时间[20]。5.4 化疗CMM对达卡巴嗪（Dacarbazine，DTIC）、卡莫司、洛莫司汀、羟基脲、美法仑等化疗药物敏感，一般建议联合化疗。多项临床研究表明，即使部分患者对于联合化疗方案敏感性高，获得长期缓解者罕见，患者总体生存率并未见明显提高。目前部分学者认为化疗和生物治疗联合应用，在降低化疗药物毒副反应的同时，亦可刺激患者杀肿瘤细胞免疫应答，其有效率较单药化疗高，但对于患者总生存时间无明显改善[17]。我们不建议化疗，因为会增加痛苦、降低机体免疫力和生活质量、增加治疗成本、治疗结果不满意。5.5 放疗一般认为MM对放射治疗的敏感性个体差异较大，相比起手术及其他治疗，不同类型及分期的肿瘤放疗效果并不确切，其临床应用尚存在争议，但放疗对于CMM的脑转移及头颈黏膜部位的黑色素瘤仍具有不可替代的治疗作用。治疗中需对患者做出谨慎的个体化评估，把握好放射剂量及介入时机，密切关注治疗过程中可能出现的神经损伤。5.6 生物靶向治疗随着生物技术的发展，分子靶向治疗和免疫靶向治疗开始进入CMM的临床试验阶段并逐渐显示出巨大的治疗潜力。分子靶向治疗主要包括作用于c-Kit（CD117）突变基因的伊马替尼（Imatinib）和BRAF抑制剂Vemurafenib。自2011年开始，我国黑色素瘤诊治指南就将c-Kit基因和BRAF基因突变纳为CMM独立预后不良因素，并推荐伊马替尼为c-Kit突变或扩增的晚期黑素瘤患者的治疗用药（2类证据，即基于较低水平证据，获得专家组一致或基本认同）[21]。2011年8月，Vemurafenib被美国食品以药物管理局（The American Food and Drug Administration，FDA）批准治疗晚期或不可切除性黑色素瘤患者，临床研究表明，相比对照组，接受Vemurafenib治疗的晚期黑素瘤患者组其无进展生存期和总生存期均有提高[22]5.7 过继性细胞免疫治疗（Adoptive Cellular Immunotherapy，ACI）是目前较为热门且极具潜力的免疫治疗方法。ACI是指体外筛选并分离荷瘤机体的免疫细胞，如肿瘤浸润性淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes，TIL），大量扩增后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。扩增过继的免疫细胞具有特异性肿瘤杀伤效应，杀伤活性强，抗瘤效果直接，在此基础上通过对T细胞相关基因进行修饰来增强免疫细胞识别能力和杀伤效果的新方法也在不断研发并初见成效，因此具有良好的应用前景[25]。目前热门的黑素瘤免疫治疗主要包括细胞因子治疗、过继性细胞免疫治疗、免疫调节治疗、树突状细胞疗法和肿瘤疫苗等。自1998年IL-2被FDA批准用于治疗不能手术切除的黑色素瘤，成为MM第一个免疫疗法以来，包括IL-12、IFN、IL-21、粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）、CD40等在内的免疫治疗研究相继开展并进入临床试验阶段，但是目前还没有看到满意疗效。过继性细胞免疫治疗（Adoptive Cellular Immunotherapy，ACI）是目前较为热门且极具潜力的免疫治疗方法。ACI是指体外筛选并分离荷瘤机体的免疫细胞，如肿瘤浸润性淋巴细胞（Tumor Infiltrating Lymphocytes，TIL），大量扩增后回输到荷瘤机体内以达到抗肿瘤目的。扩增过继的免疫细胞具有特异性肿瘤杀伤效应，杀伤活性强，抗瘤效果直接，在此基础上通过对T细胞相关基因进行修饰来增强免疫细胞识别能力和杀伤效果的新方法也在不断研发并初见成效，因此具有良好的应用前景[25]。

病例1：患者女，18岁，军人实习学员，陕西延安人。就诊日期：1992年5月。3月前无明确诱因面部出现红斑伴瘙痒，发热，体温38℃。口腔溃疡伴疼痛及双膝关节阵发性疼痛，食欲下降，全身疲乏无力。曾在驻地医院就诊，诊断“发热待查，上感？”，口服抗菌素及抗病毒药（具体名称不详）10天左右，无明显疗效而转入我院。治疗发病以来无咳嗽咳痰，手足无惧冷，无口干，头发无明显脱落，进食无哽咽感。既往史及家族史无特殊，无药物过敏及光敏史。体格检查：体温37.5℃，其它一般状况良好。心肺检查无异常，四肢关节无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。专科体检：颧部可见对称性淡红斑，界限不清，表面无鳞屑，皮温略高，无触痛。双侧颊粘膜各见一处黄豆大糜烂面，周围有红晕，界限清楚，触痛明显。指甲甲阔有淡红斑。四肢关节无肿胀及畸形，无触痛。实验室检查：WBC 3.5×109/L，NG 79.4%，RBC 3.90×1012/L（4.0~5.2），Hb 105g/L（115~150），PLT 85×109/L（100~300）；尿常规：尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量1.5g/L（＜0.15），ESR 25mmH2O（＜20），ASO RF（-），ANA 1:400（荧光法），dsDNA及SM（+）。IgG、A、M及补体C4均正常，C3 0.66g/L（↓）。辅助检查：胸部平片、腹部B超、心电图均正常。面部皮损病理活检：表皮轻度萎缩扁平，上皮脚变短，基底细胞层液化变性。真皮浅层小血管扩张充血，小血管及汗腺周围少量单一核细胞小片状浸润。临床诊断：SLE。治疗：1.氢化考地松200mg+VC 5.0静滴，1次/d；2.氯喹0.25口服，2次/d；3.转移因子2ml肌注，1次/qod；4.VE0.2口服，3次/d。住院15天后，皮损及口腔溃疡基本消退，RBC及PLT恢复正常，病情明显缓解后出院，定期门诊复查，调整治疗方案。结局：5年后彻底治愈停药，后结婚生子，一直在酒泉卫星发射基地工作，随访15年（2007年）无复发。病例2：患者女，43岁，本院军医。就诊日期：1997年12月。4个月前无诱因额部及眶周出现暗红斑，四肢及手指出现红斑、丘疹、疼痛，无明显自觉症状，未就诊。3个月前无明确诱因出现四肢小关节痛及肌肉痛，LDH升高，RF（+），门诊诊断“类风湿性关节炎”，口服中药汤及肌注免疫调节剂（胸腺肽）后好转患者半个月前无诱因再次出现不规则高热，最高体温达39.5℃，伴畏寒、大汗，按“上感”抗病毒治疗无缓解，抗炎治疗无效，静滴地塞米松5mg体温可以降至正常3天左右。四肢及大关节游走性疼痛，食欲下降，逐渐疲乏无力，行走及起床困难，不能蹲起。发病以来无口腔溃疡、光敏感、吞咽困难、脱发等。无鼻塞流涕、咳嗽咳痰及呼吸困难。既往史及家族史无特殊，无药物过敏及光敏史。体格检查：体温39℃，慢性病容，P 97次/分，神志清楚，言语无力，发育正常，营养状况一般。心肺检查无异常，四肢关节无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。专科体检：额部有色素沉着，眶周可见对称性浮肿性紫红斑。手指背侧关节附近可见暗红色丘疹。四肢肌肉握痛，双上肢明显，肌力3级。双膝关节无肿胀及畸形，有触痛。实验室检查：WBC 4.0×109/L，NG 78.0%，RBC 4.50×1012/L（4.0~5.2），Hb 132g/L（115~150），PLT 152×109/L（100~300）；尿常规：尿蛋白（-），ESR 45mmH2O（＜20），ASO，RF（+）。IgG 656mg/dL（↓），IgA、M及补体C3、C4均正常，LDH升高。辅助检查：胸部平片、腹部B超、心电图均正常，肌电图示肌原性改变。三角肌病理活检：肌纤维断裂、变性坏死，肌核增多。临床诊断：皮肌炎。治疗：1.氢化考地松200mg+VC 5.0静滴，1次/d；2.转移因子2ml肌注，1次/qod；3.VE 0.2口服，3次/d。住院20天后，皮损及肌痛肌无力明显好转，ESR、LDH等恢复正常，病情明显缓解后出院，定期门诊复查，调整治疗方案。结局：5年后彻底停药治愈，现正常工作。随访21年无复发。病例3：患者女，患者女，28岁，无工作。就诊日期：2001年4月。2年半前无诱因额部及耳周皮肤出现黑褐色斑，无明显自觉症状，皮损逐渐扩大，继之双上眼睑出现浮肿性红斑，双颧部出现小片红斑伴微痒，日晒后加重。曾在外院就诊，诊断“黑变病”或“皮肌炎”，应用中药治疗无明显疗效。2个月前无明确诱因出现四肢乏力，双上肢为主，肩部及腰围肌肉酸痛，双手指遇冷变白、发紫伴疼痛，逐渐加重，不能干家务。发病以来饮食尚可，二便正常，无口腔溃疡、关节痛、吞咽困难、消瘦及脱发等。。既往史及家族史无特殊，头孢菌素过敏。体格检查：体温36℃，慢性病容，P 100次/分，神志清楚，表达流利，发育正常，营养状况一般。心肺检查无异常，四肢关节无畸形。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。专科体检：面部可见大片红褐色斑，轻度异色病样改变，额、颞、颧、鼻背及下颌角皮损明显；双上眼睑对称性浮肿性暗紫红色斑。双手指皮温略低，手指背侧关节附近及手背可见少数暗红色扁平丘疹，上有少量鳞屑；指甲护膜增厚，有毛细血管扩张及瘀点。大腿肌肉握痛，肌力5级。双膝关节无肿胀、畸形及压痛。实验室检查：WBC 11.2×109/L，NG 78.0%，RBC 4.30×1012/L（4.0~5.2），Hb 130g/L（115~150）；尿常规：尿蛋白（—），ESR 45mmH2O（＜20）；IgG 656mg/dL（↓），补体C3 0.75g/L（↓）、C4 0.33g/L（↓）。AST 56U/L（↑）ALT 2U/L，LDH 657U/L（↑），CK 100U/L，CK-MB 5U/L，ANA（+），RNP（+）。辅助检查：胸部平片、腹部B超、心电图均正常，肌电图示肌原性改变；三角肌病理活检：横纹肌及结缔组织水肿、变性，小血管扩张。临床诊断：皮肌炎。治疗：1.康体多（复方甘草酸铵注射液）40mg静滴，1次/d；2.氢化考地松0.2静滴，1次/d；3.氯喹0.25口服，2次/d；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/qod。住院20天后，皮损基本消退，肌痛消失，肌酶正常，病情明显缓解后出院，定期门诊复查，调整治疗方案。结局：6年后彻底停药治愈，随访16年无复发。6年前生育一子，母子健康。病例4：患者男，男，27岁，货车司机。就诊日期：2010年3月。7年前无诱因四肢、躯干相继出现红色丘疹伴微痒，部分少量脱屑。皮疹逐渐扩大，形成斑块，1年左右自愈，部分遗留皮下结节。右膝关节疼痛伴活动受限6天而就诊。曾在某医院取2处皮损及一处右腹股沟淋巴结活检，病理诊断为“纤维瘤”，外用卤米松治疗数月无效。4年前右腘窝处出现皮下肿块，与韧带粘连。近6天右膝关节因疼痛明显而不能伸直，影响驾驶，有明显压痛。无肢端惧冷及青紫。专科检查：四肢伸侧及背部多个散在0.5~75px的淡红色斑，中央略凹陷，边缘略高起伴浸润，界限清楚，表面附着少量白色鳞屑，分布不对称；背部、臀部、四肢可见较多直径2~75px的棕褐色斑，多呈椭圆形、界限不清、分布对称，部分皮疹下方可触及一个或数个绿豆至黄豆大结节，界限清楚、质地Ⅲ°硬、活动良好、无粘连及压痛。四肢及臀部可见较大萎缩性斑块，高低不平，界限清楚，质地Ⅲ°硬；右腘窝处斑块3×75px，Ⅱ°硬、触痛（+）；右膝关节因肿胀、疼痛不能伸直。双手指、足指趾血运良好，皮温正常，无萎缩。辅助检查：血尿常规、肝肾功能、血沉、抗“O”、C-反应蛋白、类风湿因子、自身抗体系列、心电图、胸片、腹部彩超、膝关节X片等均正常。免疫球蛋白IgM0.555g/L（0.6~2.63）、补体C3 0.621g/L（0.88~2.01）、C4 0.158g/L（0.16~0.47）略降低。组织病理学检查：轻度角化过度、毛囊角栓，颗粒层正常，部分棘细胞层变薄，基底层灶性液化变性。真皮浅层轻度水肿，胶原纤维束粗、短，间隙增宽，小血管扩张充血，淋巴细胞散在或斑片状浸润，附属器周围胶原纤维包绕。真皮深层钙化，没有胞膜，未见成骨细胞，其周围有较多淋巴细胞浸润。奥辛兰染色局部阳性。临床诊断：结节性硬皮病。结节性硬皮病于1854年由Addison报道，病因不明。目前认为是硬皮病的一种特殊类型，男女发病率相似，50%的患者合并系统性硬皮病，25%合并限局性硬皮病，本例患者为独立性疾病。本病比较罕见，国内仅见几例报道，但都不伴有钙化。治疗：1.美能（复方甘草酸苷）60ml静滴，1次/日；2.甲基强地松龙40mg静滴，1次/日；3.氯喹片0.25口服，2次/日；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/隔日。结局：1年半后治愈，肢体活动正常，皮损消失，正常工作，除了继续肌注斯奇康，其它药物彻底停用。随访8年无复发。其它治疗中的病例：1.患者女，17岁，朝阳市人，SLE，病史4年，治疗4年，停用激素1年半，吗替麦考酚酯4片/d，羟氯喹、斯奇康等，病情稳定，药物逐渐减量。2.患者女，36岁，温州市人，SLE，病史10余年，在上海、杭州等地长期应用激素治疗，导致双侧股骨头坏死。在我院治疗4年，激素停4年余，股骨头坏死恢复正常。3.患者女，27岁，开源市人，教师，SLE，病史5年。因为长期应用激素导致双侧股骨头坏死，现用停激素3年，仅乐松、羟氯喹、斯奇康，病情稳定，药物逐渐减量。4.患者男，20岁，湖北人，大二学生。病史2年余，SLE，激素联合环磷酰胺，现激素减至阿赛松3片，斯奇康肌注，病情稳定，药物逐渐减量。5.患者女，30岁，阜新市人，沈阳市幼师，SLE，病史5年，治疗2年，现停激素1年，吗替麦考酚酯4片/d，斯奇康，病情稳定，药物逐渐减量。……………体会：1.早诊断、早治疗；2.激素早期足量或略超量，尽早规律减量；3.规律门诊复诊，及时调整治疗方案；4.尽早撤掉激素，提前替代治疗，以环磷酰胺、吗替麦考酚酯为主，雷公藤多甙、MTX为辅；5.及时发现药物副作用，对症处理；6.长期维持应用免疫调节剂；7.给予患者治愈疾病的信心。结语：结缔组织病，尤其是SLE被称为超级癌症，导致患者及亲属产生恐惧心理，有病乱投医、上当受骗甚至倾家荡产、不配合治疗，甚至拒绝治疗等。从上述病例可以证明，结缔组织病并非不治之症。只要正确了解疾病，对待疾病，积极治疗，配合治疗，还是有希望治愈的。而且治疗费用不是很高，我们治愈的病例大多数花费几万元，因此治疗费用可以承担的。就医时一定要与医生有良好的沟通，增强治愈疾病的信心；治疗中要正确对待药物的副作用，因为大多数副作用可以耐受的，因此一定要配合治疗；如果一直抱有怀疑的心理，医生也会加以防范，这样反而会耽误了治疗，对患者不利。本文系张士发医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

目的婴幼儿血管瘤（IH）是血管内皮细胞良性增生性疾病，也是最常见的新生儿期肿瘤。之前报道称男女患病比为1:3~1:5，但最近的研究表明男女患病比约为1:1.4~1:3。本文针对血管瘤患儿父母及正常无血管瘤患儿父母进行相关问题的调查，并对问卷结果进行统计学分析，寻找IH的可能诱发因素。方法选取2015年2月-2016年1月于沈阳军区总医院皮肤科、儿科门诊就诊的363例0~2岁血管瘤患儿及332例非血管瘤患儿进行病例对照研究。对进入入选标准的患儿父母发放调查问卷，内容涵盖婴儿出生情况、父母孕前1年及孕期的生活行为方式及可能的环境危险因素等共37项，通过回归分析以了解IH的流行病学特点及发现IH发生的危险因素。结果1.调查对象基本资料此次调查共收回IH组收回有效问卷363例，其中男115例，女248例，男女比例为1:2.2；非IH组共收回有效问卷332例，其中男152例，女180例，男女比例为1:1.2。2.IH发生的相关危险因素单因素分析结果显示，性别（女）、产龄、产次、胎数、低出生体重、早产、妊高症、妊糖症、孕早期感染性疾病、胎盘异常、孕期异常、饮食习惯改变、保胎药、母亲饮酒、母亲食用反季节蔬菜水果、母亲日常接触化肥农药及父母工作中接触有害物质以及居住环境周围有工厂及污染源差异有统计学意义（P＜0.05）。对这19个因素引入多元Logistic回归分析，结果显示性别（女），产龄、产次、胎数、低出生体重、早产、妊高症、孕期异常、胎盘异常、保胎药、母亲食用反季节蔬菜水果，母亲日常接触化肥农药及父母工作中接触有害物质差异有统计学意义（P＜0.05）。单因素卡方、t检验和秩和检验筛选出19个P＜0.05的因素进行多因素Logistic回归分析，最终婴儿性别、出生体重、孕周、母亲生育年龄、胎数、产次、妊娠期高血压、孕期异常、胎盘异常、孕期使用保胎药物、反季节蔬菜水果，母亲接触化肥、父母工作中接触有害物质（P＜0.05）共14个因素进入Logistic回归模型，均为血管瘤发病的独立危险因素。讨论本研究结果发现，IH好发于早产和低出生体重儿，母亲多胎、多产、高龄、妊娠期高血压、胎盘异常（胎盘后血肿、梗塞）更容易引起IH。而低出生体重、高龄产妇、妊高症等正是缺氧相关因素。孕期使用保胎药黄体酮与血管瘤的发病具有强烈的相关性（OR=18.925,95%CI:12.240~29.261），这与部分相关文献的报道一致。本次调查并未发现试管婴儿和叶酸过量与IH的相关性（P>0.05），这与国内外相关报道不符。父母长期接触皮革、塑料、油漆涂料等有害物质，以及母亲日常接触化肥农药，经常食用反季节蔬菜水果都是IH的危险因素（P<0.05）。而在这些物质中广泛存在着环境内分泌干扰物（endocrine disrupting chemicals，EDCs)。EDCs常见于一些农药、杀虫剂、除草剂、洗涤剂的表面活性物质、某些重金属（铅、镉等），还有广泛用于塑料行业的物质。本研究结果提示，孕期暴露于各种EDCs对IH的影响是不容忽视的。综上所述，很多因素与IH发生相关，作用程度不同，但都应该引起足够的重视。因此做好孕前准备，尽量避免暴露环境有害因素，注意围产期保健都是降低IH发生率的有力措施。结论除女性婴儿外，母亲生育史、父母孕期及孕前1年部分生活行为习惯包括出生体重、孕周、母亲生育年龄、胎数、产次、妊娠期高血压、孕期异常、胎盘异常、孕期使用保胎药物、反季节蔬菜水果，母亲接触化肥、父母工作中接触有害物质可能是婴幼儿血管瘤发生的高危因素。

病例资料：我们总结了10年间收治的30000余例血管瘤患者，其中有6500例血管瘤资料符合本研究，年龄17天~54岁，<6个月4329例（66.60%），6~12个月956例（14.70%），12~36个月525例（8.10%），3岁~18岁319例（4.90%），18~50岁345例（5.30%），>50岁26例（0.40%）；平均月龄30.57 ±86.37月；男2217例（占34.10%），女4283例（占65.90%）；各型血管瘤分类：鲜红斑痣532例（占8.19%）、毛细血管型血管瘤2307例（35.49%）、海绵状血管瘤954例（14.68%）、混合性血管瘤2551例（39.25%）、多发性血管瘤111例（1.71%），脉管畸形44例（0.68%）。方法：根据血管瘤形态、大小、血液充盈速度、搏动、部位、数量及高分辨率彩超检查结果等综合判断，确定采用外用忧必青、卤米松及血管瘤霜（医院自制药）、平阳霉素联合得宝松注射治疗、高频介入治疗、血管结扎术、IPL光子治疗及口服皮质类固醇激素治疗等方法单独或联合治疗。结果：血管瘤治疗时间1个月至3年，平均1.3±2.5年；治愈率96%，显著好转4%。治疗后大多数患者无瘢痕，可能有轻微色素增加或减退，少数患者遗留似Io烫伤后瘢痕，不影响功能。有的患者血管瘤中央部位出现大溃疡，但是大多数4个月左右自行愈合，遗留轻微瘢痕，且该处血管瘤消失。讨论：血管瘤约80%属于先天性的，口腔颌面部的血管瘤占60%。血管瘤可导致畸形、影响功能，发生感染、溃疡、出血甚至恶变，因此建议治疗。另外，虽然部分鲜红斑痣、草莓状血管瘤可能自行消退，但是必须考虑到这只是个概率问题，如果不消退，就丧失了最佳治疗时机，而且越早治疗效果越好，尤其在6个月之内治疗效果最好。外用药对浅表血管瘤效果好，局部注射对界限不清的血管瘤效果好，高频介入对血管粗大或动静脉瘘效果好，IPL光子对红斑和毛细血管扩张效果好。外用忧必青的副作用是局部刺激；得宝松可能导致萎缩塌陷，色素减退，平阳霉素可能导致溃疡，因此这2种药物用量要求非常精确；口服皮质类固醇可能影响儿童发育，建议短期使用。

一、血管瘤的分类：血管瘤为常见的皮肤良性肿瘤之一。由胎儿期成血管组织畸形或原有血管扩张所致临床上分为4型：1．鲜红斑痣：又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣。出生时即可存在，好发于面、颈和头皮，多为单侧性，表现为小的红斑到大的红色斑片，不高出皮面，颜色淡红或暗红，形状不规则，压之部分或完全褪色。2．草莓状血管瘤：又称毛细血管瘤或单纯性血管瘤，在出生后数周出现，数月内长大，好发于头部和颈部。皮损呈鲜红或紫红色，高出皮面，境界清楚，呈柔软分叶状肿瘤。逐渐增大，有时生长迅速，部分患者在5~7岁时可能完全或部分消退。3．海绵状血管瘤：为大而不规则、柔软的皮下肿块，呈圆形或不规则形，可高出皮面，呈结节状或分叶状，边界不太清楚，可发生于身体各部位。4．混合性血管瘤：即上述2种以上的血管瘤同时发生于身体的同一部位。二、血管瘤疑问：1. 血管瘤一般发病年龄是多少？绝大多数自幼发病，极少数青年期或成年期发病，后者常为鲜红斑痣。2. 血管瘤皮损会很多么？多数单发，少数多发。3. 血管瘤皮损类型有哪些？可以是单一类型皮损，也可以多种类型皮损共存。4. 血管瘤的好发部位是什么？鲜红斑痣大多数位于头面部，其它多位于四肢和躯干部。5. 血管瘤可以自己消退么？部分皮损可以自己消退，但是无法提前预料。如果不消退，就错过了最佳治疗时机。6. 血管瘤何时治疗最好？越早治疗效果越好效果越好。7. 血管瘤的治疗周期是多少？大多数1-2年，如果治愈过快，可能影响外观，治愈过慢，可能耗时耗费，影响治疗效果。8. 成人血管瘤可以治疗么？可以一般可以改善70~90%左右。9. 口腔血管瘤也可以治疗么？可以。10. 血管瘤的治疗费用很高么？大多数一次几百元。11. 血管瘤复查时间是多少？一般一个月复查一次。12. 治疗方法如何选择：首先需要做高分辨率彩超检查，根据彩超检查结果，确定合理的治疗方法。13. 血管瘤的治疗效果如何？绝大多数都可以治愈的。14. 手术治疗血管瘤的弊病有哪些？创伤大，毁形明显，可能影响功能，复发率高，而且有的部位不能手术治疗。15.血管瘤的主要治疗方法有哪些？鲜红斑痣可外用皮质类固醇激素、忧必青、同位素敷贴等，草莓状血管瘤可行局部封闭、冷冻、激光、激光光动力、浅部X射线照射等，海绵状血管瘤可行局部封闭、手术等治疗。口服糖皮质激素、心得安等也可以治疗，虽然有效率高，但治愈率低，副作用比较难控制。同位素敷贴治疗不彻底，可能导致放射性皮炎、永久性色素加深或减退，有时类似白癜风；冷冻和激光疼痛明显，治疗不彻底，也会遗留瘢痕和色素异常；手术治疗可以切除大部分瘤体，但是创伤大，会遗留较大瘢痕，多数以后复发，影响后续治疗。外用药和局部注射治疗效果好，治疗彻底，复发率低，瘢痕小，痛苦小，是最常采用的方法。16. 有哪些正规大医院可以治疗血管瘤？国内多家大医院可以治疗血管瘤，各大医院治疗方法不一样。沈阳军区总医院皮肤科血管瘤门诊作为北方地区血管瘤治疗中心，采取外用药、局部封闭、介入治疗等，已治疗了20000多例婴儿、儿童及成人血管瘤，几乎均达治愈，复发率极低。

血管瘤为常见的皮肤良性肿瘤之一。由胎儿期成血管组织畸形或原有血管扩张所致临床上分为4型：1．鲜红斑痣：又称毛细血管扩张痣或葡萄酒样痣。出生时即可存在。好发于面、颈和头皮，多为单侧性，表现为小的红斑到大的红色斑片，不高出皮面，颜色淡红或暗红，形状不规则，压之部分或完全褪色。2．草莓状血管瘤：又称毛细血管瘤或单纯性血管瘤，在出生后数周出现，数月内长大，好发于头部和颈部。皮损呈鲜红或紫红色，高出皮面，境界清楚，呈柔软分叶状肿瘤。逐渐增大，1岁内长到最大限度，以后逐渐消退，75~95%的患者在5~7岁时可完全或部分消退。3．海绵状血管瘤：为大而不规则、柔软的皮下肿块，呈圆形或不规则形，可高出皮面，呈结节状或分叶状，边界不太清楚，可发生于身体各部位。4．混合性血管瘤：即上述2种以上的血管瘤同时发生于身体的同一部位。危害：主要为影响美观。如果血管瘤长在特殊部位如眼睛、耳部、口腔、肠道等，可导致该部位器官的发育或功能受到影响。治疗：根据血管瘤的形别、部位等具体情况而定。如鲜红斑痣可外用皮质类固醇激素、忧必青、同位素敷贴等，草莓状血管瘤可行局部封闭、冷冻、激光、IPL强光、激光光动力、浅部X射线照射等，海绵状血管瘤可行局部封闭、手术等治疗。口服糖皮质激素、心得安等也可以治疗，但是有效率高，治愈率低于注射治疗，副作用比较难控制。需要强调的是手术治疗主要针对有较大动脉分支以及动静脉瘘的皮损，之前可以先使用介入治疗，效果不好再选择手术治疗。压力较大的血管瘤也可以先选择介入治疗。其中同位素敷贴治疗不彻底，可能导致放射性皮炎、永久性色素加深或减退，有时类似白癜风；冷冻和激光疼痛明显，治疗不彻底，也会遗留瘢痕和色素异常；手术治疗可以切除大部分瘤体，但是创伤大，会遗留较大瘢痕，多数以后复发，影响后续治疗。外用药和局部注射治疗效果好，治疗彻底，复发率低，瘢痕小，痛苦小，是最长采用的方法。沈阳军区总医院是正规军队医院，皮肤科为非承包科室，皮肤科血管瘤门诊作为北方地区血管瘤治疗中心，采取外用药（自制）、局部封闭、介入治疗等，已治疗了30000多例婴儿、儿童及成人血管瘤，治愈率接近百分之百，复发率几乎为零。