黑龙江省传染病防治院结核内科科普号

在医学发展的今天，被确诊的结核病，只要及时就诊，接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药肺结核。 耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。耐多药肺结核是耐药结核病的一部分，简单地讲就是指结核菌对异烟肼和利福平两种主要抗结核药同时产生耐药的结核病。 以下四种情况要高度怀疑耐多药肺结核的可能：1、结核病症状经过服用一线抗结核药物后没有明显改善，或者病灶经过治疗后没有明显吸收；2、既往患有肺结核病，没有规律治疗，病情复发后再次治疗症状没有明显改善或者病灶没有明显吸收；3、曾经和耐药肺结核病人密切接触者；4、在治疗过程中，查痰涂片持续为阳性的肺结核患者。 以往要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，需要做痰结核菌培养，培养阳性后再做药物敏感试验，总时间需要2～3个月。目前我院开展的基因芯片技术可以在2天左右得到结果。为了得到准确的结果，需要提醒患者注意留取痰液的质量，一定要尽力咳出气管深部的痰液。实在没有痰的，可以采取雾化引痰或支气管镜肺泡灌洗液。 耐多药结核病治疗起来很困难，费用也很高，更严重的是，被这些患者传染的个体，一旦发病就是耐多药结核病患者，因此为了有效控制和管理耐多药结核病，我院专门成立了耐多药结核病房（内八科），引进国际、国内治疗耐药结核病的先进经验和最新技术，结合每一个患者的病情，采取个体化的综合治疗措施，即选用敏感的抗结核西药和部分新药、中医中药、免疫疗法、介入疗法、心理干预等，使每一个耐药结核患者都能得到科学、规范、合理的治疗。 为了减轻新农合患者的经济负担，国家将耐多药结核病列为重大疾病，在医保报销上给予最大优惠，即一个参合的耐多药肺结核患者一次就医就可以花费上限1.7万的医疗费用，回到当地新农合管理部门就可以得到70%的报销比例。具体流程：在我院确诊为耐多药肺结核——内八科出具耐多药肺结核诊断证明——回到当地新农合管理部门开出重大疾病转诊单——到我院内八科住院治疗。 希望广大耐多药结核患者一定要珍惜现有的医疗资源和医保政策，及早发现、及时治疗，避免发展成广泛耐药结核而无法治愈。有关耐药结核的详细信息可以到内八科咨询或打电话咨询，内八科电话：0451-5733500757335020.

一、耐药性肺结核耐药性肺结核定义耐药性肺结核是指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。[1]耐药性肺结核的分类根据肺结核病人是否接受过抗结核药物治疗可分为：原发性耐药、获得性耐药；根据耐抗结核药物的种数耐药结核病可分为：耐药肺结核、耐多药肺结核、广泛耐药性肺结核。1、 原发性耐药肺结核是指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。2 、获得性耐药肺结核是指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。3、耐多药肺结核是耐药结核病的一部分指结核病人体内的结核菌至少对包括异烟肼和利福平两种主要抗结核药或两种以上药物产生耐药的结核病叫耐多药结核病，英文缩写(MDR-TB) ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊，是一种更为严重的结核病耐药类型，治疗难度大。4、广泛耐药性肺结核(XDR-TB)是世卫组织在2006年10月经广泛耐药肺结核全球专题小组的同意确定的是耐药肺结核的一种特定形式。在结核细菌对至少两种最强有力的抗结核药物异烟肼和利福平具有耐药性的同时对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物(硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中至少一种具耐药性的肺结核，目前广泛耐多药肺结核患者逐渐增多，其发病率逐年升高，治疗难度大，治愈率低。二、耐多药肺结核的现状1、 国际现状：根据世界卫生组织与国际防痨及肺部疾病联合会的最新调查显示，在新病人中，100个结核病人中有10个至少对一种药物耐药，至少有1个为耐多药肺结核病人;而在复治病人中(即以往接受抗结核治疗超过1个月)，100个结核病人中近20个至少对一种药物耐药，7个为耐多药肺结核病人。据估计，全球每年新出现耐多药肺结核病人30～60万。2、 国内现状：2009年4月1日-3日，世界卫生组织、比尔和梅琳达盖茨基金会、中国卫生部在北京举行了全球结核病控制和患者治疗耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议。会议上指出中国于2007年-2008年在全国范围开展的结核病耐药基线调查结果显示，中国肺结核病病人中耐多药率为8.32%，耐药率为0.68%。据此估算，中国每年新发耐多药肺结核患者12万名，其中80%为农村患者，青壮年患者比例较高，没有性别差异。2011年3月21日下午，卫生部公布了全国肺结核疫情现状：目前中国结核病年发病人数约为130万，位居全球第2位，仅次于印度。由于流动人口数量增加，公共卫生资源不足、公众重视度不够，在中国则有5.5亿人遭到感染，每年约13万人死于结核病。另外我国是全球22个结核病高负担国家之一，耐药肺结核病疫情严峻，每年新发耐多药肺结核患者数约为12万，广泛耐药肺结核患者9000例。三、耐药性肺结核形成的原因耐药、耐多药肺结核的治疗极其困难，主要是缺乏新药和敏感药。一个普通肺结核病人，治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期长达18月～24个月，甚至36个月。治愈率低，目前，普通肺结核病人治愈率多在90%以上，而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有50～60%左右。所以了解产生耐药的原因就显得尤为重要。耐药肺结核病产生原因在医学发展的今天被确诊的结核病，除了感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药肺结核以外的患者，只要及时就诊接受正规治疗一般是可以治愈的。但现实情况是部分患者在经历了好转、恶化反复交替，长期不愈的诊疗过程后，最终成为耐药或耐多药肺结核。为什么经过长年的治疗反而出现了耐药、耐多药现象?总体上"耐药"是自觉或不自觉的人为因素所致。耐药、耐多药或严重耐多药肺结核的根本原因是抗结核治疗不规范。患者在确诊为肺结核后未到结核病专业机构或正规医院接受治疗，而是到尚未经过结核病健康教育的医疗单位。耐药肺结核产生的根本原因是抗结核治疗不规范。导致不规范治疗的因素有很多。主要有：1、治疗方案不合理。很多患者在确诊为肺结核后不是到结核病专业机构，而是到未经过肺结核诊断、治疗标准化培训的医疗机构或小诊所就诊;或者就诊医疗机构的医生肺结核病治疗知识相对匮乏而采用了错误的治疗方针和治疗理念。制定的化疗方案不合理，用药剂量不足，服药方法不当，导致肺结核的治疗失败；2、是患者自身原因，一部分患者对肺结核治疗过程中出现的药物不良反应或一些可以克服的困难不是积极采取相应措施解决，而是随意自行中断治疗，待病情恶化后再次就诊，如此循环往复造成间断治疗导致耐药;3、是医生的宣教工作不够，患者对肺结核病的有关知识、药物的服用方法、治疗的疗程，特别是对坚持规范治疗和完成全程治疗的重要意义认识不足，导致部分患者把暂时肺结核的症状缓解误认为肺结核病已治愈，便自行停药。四、哪些患者容易形成耐药性肺结核耐药性肺结核治疗困难较大，下列患者容易成为耐药性肺结核病人：1、 肺结核患者合并存在如糖尿病、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等。2、 肺结核患者存在并发症如咯血、气胸、呼衰和心衰等。3、 年龄较大的肺结核患者、免疫力低下的患者。4、 对疾病认识不足，治疗不规律的肺结核患者。5、 个别肺结核患者合并免疫功能缺陷性疾病或使用免疫抑制剂的病人。以上患者治疗时更要在结核病专业医生指导下正规治疗，才能预防成为耐药性肺结核病，早日康复五、耐药性肺结核的特点耐药性肺结核的特点是病程长，病情重，耐药率高，并发症多，疗效差，预后不佳。给患者和家人带来巨大的精神压力和经济压力。其特点如下：1、诊断复杂：一个普通肺结核病人，诊断仅需留3个痰标本，至多再需要一张胸部X线片，一般2～3天即可作出诊断;而耐多药肺结核诊断完全依赖实验室。要判断一个结核病人是否是耐多药肺结核，痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验。总时间需要2～3月。且培养和药物敏感试验均需特殊的设备。2、治疗周期长：一个普通肺结核病人，肺结核的治疗周期一般为6月。耐多药肺结核病人治疗周期18～24月，甚至36月，是普通肺结核病人的3～6倍。作为最重要的二线药物之一，注射剂(如卡那霉素，卷曲霉素等)使用时间至少6个月以上。3、治疗药物多，不良反应发生率高：治疗普通肺结核病人的一线药物约为4～5种，不良反应率不高;而耐多药肺结核病人治疗药物至少5～6种，且是不良反应率较高的二线抗结核药物，如卷曲霉素，环丝氨酸，丙硫异烟胺等。4、 治愈率低：目前，普通肺结核病人治愈率多在85%以上，我国已超过90%。而耐多药肺结核病人最高的治愈率只有50～60%左右。也就是说，现有的条件下将有一半的耐多药肺结核病人无法得到治愈。5、药品费用昂贵：据估计，我国一名普通肺结核病人6个月治疗药品总费用在150元左右，而一名耐多药肺结核病人24月治疗药品总费用接近2万元，是普通肺结核病人的130倍!若加上各项检查、培训等费用，则将超过200倍。6、威胁还在不断增加。尽管目前对耐多药肺结核病的诊断治疗如此重视，然而，耐多药肺结核病造成的威胁仍不断增加。六、耐药性肺结核的治疗耐药性肺结核的治疗是一项系统工程，需要方方面面的综合治疗。

一、我国结核病流行特征是什么?据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病流行特征为：(1)结核病患病率下降缓慢：1990年全国肺结核病标化患病率是523/10万，标化涂阳肺结核患病率是134/10万，与2000年肺结核病标化患病率300/10万和标化涂阳肺结核患病率97/10万比较，十年间年递降率分别为5.4%和3.2%。(2)农村结核病疫情高于城市：2000年农村活动性肺结核患病率和涂阳患病率分别是393/10万和130/10万，分别是城市患病率211/10万和涂阳患病率78/10万的1.86倍和1.7倍。(3)非项目地区高于项目地区：自1992年到2001年，全国在湖南、湖北、河北、广东、海南、辽宁、山东、黑龙江、新疆、四川、重庆、宁夏、甘肃等 13个(市)实施了世界银行贷款结核病控制项目，全面推行世界卫生组织推行的现代结核病控制策略(简称DOTS策略)。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，除北京、上海、天津外，在13个DOTS策略实施的地区，肺结核患病率、涂阳患病率和菌阳患病率分别是328/10万、110/10万和 150/10万，非项目地区分别是423/10万、141/10万和177/10万。二、我国结核病疫情现状如何?据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情现状为：(1)结核病感染率高：目前全年龄组结核菌感染率为44.5%，全国约5.5亿人受到了结核菌感染，结核菌感染率高于全球人口感染率为1/3的水平。(2)结核病患病率高：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳肺结核患病率为160/10万;估算全国现有活动性肺结核病人数450万，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。3)结核病耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万, 继发耐药率为46.5/10万。按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.5万。4)结核病死亡率高：全国结核病死亡专率为9.8/10万,每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。三、全球结核病疫情现状如何?据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约 800-1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位。四、上世纪末为什么全球结核病疫情回升?20世纪90年代，全球结核病疫情回升的主要原因为：(1)对结核病的忽视：由于发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望，放松了结核病控制工作，削减机构、人员和经费。而发展中国家尽管疫情严重，但无足够的力量支持结核病防治工作。(2)移民和难民增加：来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。3)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS)的流行：HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力，使HIV感染合并结核菌感染的人迅速发生结核病。4)多耐药结核病例增加：由于结核病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且传染给其他人造成耐药性结核菌的流行。五、结核病的流行历史的三个时期指什么?国内外许多学者针对结核病的流行演变将结核病的流行历史分为三个时期：1882年结核菌被发现以前。这一时期，人们对结核病没有一个科学的认识，结核病流行十分猖獗，结核病死亡率高，当时人们称之为“白色瘟疫”;1882年～1945年，即郭霍氏发现结核杆菌到链霉素等抗结核药物没有广泛应用之前，这一时期，明确了传染源和传播途径，在肺结核的诊断、早期发现、预防、治疗、消毒、隔离及卫生宣教等方面有了新的进展;从1945年开始，已进入现代化学疗法的阶段，随着各种化学药物的问世，化学疗法逐渐普及，结核病控制措施不断完善，结核病的流行状况发生了显著的变化，结核病的流行呈加速下降趋势。六、结核名称的由来结核病是一种古老的疾病，也许有了人类不久就已有了它的存在。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100年前的女尸身上发现左上肺门均有结核病灶。 1965年，法国学者Sylvius根据解剖了死于所谓“消耗病”或“痨病”人的尸体，发现肺脏及其它器官有颗粒状的病变，根据其形态特征称之为“结核”。因而，结核的名称就此而被应用至今。七、结核病的病原学1. 结核病的主要致病菌是什么? 结核病的主要致病菌是结核分枝杆菌，牛分枝杆菌是引起牛发生结核病的分枝杆菌，也可以感染人发生结核病。2. 结核分枝杆菌生物学特性如何? 结核分枝杆菌是分枝杆菌属内对人类(及)动物致病的主要病原菌。典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的，两端圆钝的杆菌，长1～4微米，宽 0.3～0.6微米，单个散在，有时呈X、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在100倍的生物显微镜下可以看到。3.结核分枝杆菌的抵抗力与消毒特点如何? 结核分枝杆菌和普通细菌比较，对物理和化学的消毒与灭菌方法具有比较强的抵抗力。因此，有些消毒剂对普通细菌有比较强的杀菌效果，而对结核分枝杆菌的消毒效果比较差或无消毒作用。4.结核分枝杆菌常用的物理消毒方法有哪些? (1)煮沸消毒：一般含有结核杆菌的物品，应该持续煮沸10分钟以上才能杀死全部的结核分枝杆菌，达到完全灭菌的效果。所以，患者在家中的痰纸、废纸、痰均可采用火烧消毒。(2)高压蒸气灭菌：是普遍应用的灭菌效果最好的消毒方法;在121.3℃(1.05kg/cm2)持续30分钟的消毒处理是结核分枝杆菌及其污染物的最安全最彻底的消毒灭菌方法。(3)紫外线消毒：结核分枝杆菌对紫外线具敏感性。主要指日光内的紫外线和紫外线灭菌灯。痰标本涂片在直射的太阳光下照射2～7小时，可以杀死结核分枝杆菌，对结核患者的衣物、被褥等用品，采用太阳光照射的简单消毒法是有效的。尤其是在晴朗的夏天，经过太阳 3～4小时的照射，可以完全达到消毒效果。结核病诊疗室、试验室应采取紫外线灭菌灯常规消毒。5.对结核分枝杆菌常用的化学消毒方法有哪些?(1)70%～75%的酒精：结核分枝杆菌直接接触5分钟可以被杀死，可用于手的消毒，不能用于痰的消毒。(2)石碳酸液：对于痰中的结核杆菌用5%的石碳酸与等量的痰液混合，需24小时杀灭结核菌。(3)来苏儿液：5%～10%的来苏儿液用于带结核菌的标本和动物尸体的浸泡消毒。(4)甲醛液：对痰内分枝杆菌需24小时才能杀死。6.结核分枝杆菌的耐药分为几种?结核菌的耐药性分为初始耐药和继发耐药。初始耐药系指在开始进行抗结核药物治疗前，对患者的痰标本或其它标本进行抗结核药物敏感性试验时发现已对某种抗结核药物耐药。继发耐药系指未治疗前对抗结核药物敏感，经过抗结核药物治疗后出现对某种或几种抗结核药物耐药。7.如何防止结核分枝杆菌的耐药性的产生?结核分枝杆菌对治疗药物不可避免的产生耐药性，而影响治疗效果，导致治疗失败。结核患者耐药性的产生主要是患者滥用抗结核药物和不规则治疗的结果。所以，结核患者一旦确诊，应该在结核病防治机构或指定的医疗机构，遵照医嘱，按照合理的化疗方案，规律服药，完成规定的治疗疗程，达到治愈。结核患者的治疗切忌使用不合理的化疗方案和不规律的治疗，才能避免或减少耐药性的产生。8.什么是结核病的原发感染?原发感染系指机体首次感染结核菌。由原发感染引起的结核病叫“原发性结核病”。原发感染的途径主要是呼吸道传染，其次是消化道。偶有经皮肤粘膜破损或宫内感染者。肺是结核感染的最主要脏器，占全身结核感染的80%～90%。因此，结核原发感染主要指肺的原发感染。9.原发感染的特征是什么?原发感染主要发生在对结核无特异性免疫力的人群，15岁以下的儿童多见，有儿童结核病之称。某些边远、少数民族地区的成年人亦可发生。无性别差异。原发感染引起的病灶叫“原发病灶”，是机体首次感染结核的结果。好发于肺通气较好的肺中下部。肺的原发病灶大多很快自行吸收，完全愈合。如结核菌从原发病灶中沿淋巴管扩散到肺门与隔淋巴结，产生淋巴管炎和淋巴结炎，肿大的淋巴结还可发生广泛的坏死。这种原发病灶、淋巴管炎、肺门或纵隔淋巴结结核一道构成肺原发综和征，是原发性肺结核的特征。10.如何知道肺结核患者是否具有传染性?最简便和可靠的方法就是对患者的痰液作痰涂片染色，进行显微镜检查。如涂片检查发现抗酸杆菌，一般叫“涂阳患者”，则具有传染性，或称为“传染源”。所以检查患者是否具有传染性，一定要督促患者送三次痰标本，且痰的性状是干酪样或粘液样，结核菌的检出率最高。传染性肺结核患者传染性最强的时间是在发现及治疗之前。所以对肺结核患者应当早期发现和及时治疗。八、结核菌是如何传播的?当传染性肺结核病人通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成气雾(或称为飞沫)，较大的飞沫很快落在地面，而较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的“微滴核”，并长时间悬浮在空气中。如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。肺结核传染性的大小和传染性病人的病情严重性、排菌量的多少、咳嗽的频度、病人居住房子的通风情况及接触者的密切程度及抵抗力有关。“咳嗽传染”，是肺结核传播的主要方式。随地吐痰形成的“尘埃传染”，是次要的传播方式。再者可以通过吃含结核菌的食品而经消化道感染，还有极少部分是通过破损皮肤、粘膜接触感染。但由于人体的防御反射系统的作用，如呼吸道的粘液-纤毛系统、消化道的胃酸和酶等对结核菌的清除和破坏作用，并不是所有接触结核菌的人均会感染结核菌或患结核病。经结核病流行病学研究表明，一个传染性肺结核病人一年中可能使10-15人感染结核菌。九、结核病的诊断1.老年结核病有哪些特点?全国四次结核病流行病学抽样结果显示，老年结核病患病率高于其他各年龄组患病率。老年结核多为继发性结核病。以咳嗽、咯血、发热、食欲减退及呼吸困难症状常见，容易与原有慢性支气管炎相混淆，因而误诊率较高。老年肺结核病病变部位、影像学形态常不典型，易误诊为其他疾病。患者常合并糖尿病、高血压、肺心病、冠心病、肺气肿、慢性支气管炎、肺癌等，可进一步加重肺结核及增加抗结核药物引起的并发症。老年结核病的预后与病变范围、结核菌耐药性及治疗早晚有关。如能及早治疗，合理用药并重视并发症(治疗期间应密切监测肝、肾功能变化)的处理，同样能获得良好的效果。但老年结核病人由于器官功能衰退，治疗过程中尤其要注意副反应的发生。2.小儿肺结核的诊断要点是什么?①有结核中毒症状，如低热、食欲不振、盗汗等。②未接种卡介苗，结核菌素试验呈阳性反应。③X线检查，发现原发病灶及周围絮状密度增高影，边缘模糊，肺门淋巴结阴影增大。④痰液、胃液、胸腔积液能找到抗酸菌。⑤血沉增快。3.怎样早期发现小儿肺结核?一般来说，早期儿童肺结核不易被发现。这是因为患儿的早期症状不明显，不同于成年人，但可表现在不活泼、精神不振、脾气急躁，或无故哭闹，也可有盗汗、脸部潮红、消瘦、无力、食欲减退和消化不良。另外，小儿患肺结核大多为首次感染结核杆菌，而且对结核杆菌具有高度敏感性，一旦感染此病，结核病灶周围常有广泛的炎性反应，结核菌素试验呈强阳性反应，并会反复出现疱疹性结膜炎，全身淋巴结肿大，这在成人结核病中是没有的。特别是小儿免疫功能低下，病变不易局限而致全身扩散，因此小儿的肺外结核如结核性脑膜炎较成人多见。小儿患了肺结核以后，症状轻重不一。若在孩子的颈部、颌下摸到孤立或成串肿大的淋巴结，特别是家庭中有开放性肺结核病人，且孩子又没有接种过卡介苗时，更应高度警惕，及时就医，以便及早诊断治疗。4.小儿原发性肺结核的发热特点是什么? 原发性肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发性肺结核起病多比较缓慢，症状也不太明显。初起时可有低热、轻咳、食欲减退等，常常容易被诊为感冒或支气管炎而被忽视。稍重者结核中毒症状较明显，可见有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等。也有少数患儿急性起病，表现为高热，体温可达39℃左右甚至更高，而且高热持续时间也比较长，可持续1～3周左右，易被误诊为伤寒或者肺炎。原发性肺结核虽有发热、咳嗽等症状，但肺部听诊多无明显体征。常在胸部透视或摄片检查时被发现。原发性肺结核预后大多良好。一般经及时、合理的治疗，病灶在3～6个月开始吸收，持续治疗 1～2年多可完全吸收痊愈。5.儿童结核病有哪些特点?因儿童各器官对结核菌高度敏感，儿童结核病以原发型肺结核、支气管淋巴结结核多见，少数为全身血行播散型肺结核和结核性脑膜炎。儿童结核初感染时，不象成人那样有咳嗽、盗汗及咯血症状，多无症状，少数有反复呼吸道感染症状、咳嗽和持续低热、厌食、消瘦等。儿童结核菌感染主要来自痰涂片阳性的肺结核病人，多数为家庭成员和保姆。所以如发现儿童结核病人，则其家庭成员应做预防性体检，及时发现家庭内结核病传染源，防止继续传染给其他儿童。儿童结核早发现，合理化疗多预后良好。6.什么是小儿肺结核? 肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性肺部传染病。小儿肺结核多为原发性肺结核，是由于结核杆菌第一次侵入机体而致病的，90%以上的原发感染病变发生在肺部，主要表现是肺原发性感染及其演变。由于细菌第一次侵袭机体，可以有规律地产生病变、甚至蔓延全身。但感染经过一定时期后，机体逐渐对结核菌产生免疫力，含有丰富溶酶体的免疫细胞——单核细胞大量产生且包围病灶，使病灶局限，它们具有很强的吞噬和裂解结核菌的能力，故在身体情况尚好的条件下，大部分病变都能吸收而痊愈。7.咯血会有生命危险吗? 少量咯血不会有生命危险，但大咯血如一次咯血量在200ml以上或24小时内咯血总量在600ml以上者，有可能导致窒息、休克而危及生命。8.肺结核病人的咯血说明什么问题? 咯血是肺结核病的常见症状之一，是由于结核病变侵犯肺血管造成血管破裂而引起的。肺结核咯血即可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶的钙化稳定期。有的肺结核病人咯血量很多，而肺部病变不严重;有的重症病人却无咯血;也有的病人肺部并无活动性肺结核病灶，但临床上却反复咯血且找不到明确的原因，这可能是由于钙化灶损伤了邻近部位的血管，或因病变局部发生支气管扩张造成的;部分病人还受气候变化的影响。因此，肺结核咯血并不与肺部病变的轻重程度成正比，咯血并不能说明肺结核到了晚期。9.什么是急性血行播散型肺结核?急性血行播散性肺结核又称急性栗粒性肺结核，主要发生于3岁以下婴幼儿。本病多在原发感染后3～6个月发生。由于婴幼儿免疫功能低下，感染结核后容易形成结核菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液，引起急性血行播散性肺结核。本病病情多急重，早期抗结核治疗甚为重要。如果能早期诊断和彻底治疗仍有痊愈的可能，如延误诊断和治疗则可导致患儿死亡。急性血行播散性肺结核多数起病较急，一般多以突然高热为首发症状，体温可达39℃～40℃之间，伴有盗汗、食欲不振、咳嗽、气促等症状。有的患儿高热持续不退或者体温起伏不定，并伴有肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等，临床上易与伤寒、败血症等疾病混淆。有的婴幼儿主要表现为一般中毒症状，如发热、食欲不振、消瘦、倦怠等，常被误诊为营养不良。还有的患儿在起病时就出现脑膜炎的征象。6个月以下婴儿血行播散性肺结核的特点是，发病急，症状重，累及器官多，特别是容易伴发结核性脑膜炎。病程进展快，病死率较高。急性血行播散性肺结核多以高热起病，在病初常不易被诊断。临床应根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部X线摄片等进行诊断。10.肺结核病可疑症状者应首先到哪里就诊?目前我国从中央到县(区)各级都设有结核病防治专业机构，如出现结核病可疑症状应立即到所辖各市(县、区)结核病防治机构就诊。结核病防治机构是结核病人发现、治疗和管理的专业机构，医务人员经过系统的专业培训，掌握了现代的结核病诊疗方法，使病人能获得及时诊断和正确的治疗并享受到国家对结核病治疗费用的 “收、减、免”政策。由于结核病防治机构具有一个网络体系，肺结核病人一旦确诊并能得到合理的治疗和管理，直到病人完成疗程达到痊愈。11.在临床的诊断上肺结核是如何分型的?1999年全国将结核病分型标准分为Ⅴ型：Ⅰ原发型肺结核Ⅱ血型播散型肺结核Ⅲ继发型肺结核Ⅳ结核性胸膜炎 Ⅴ肺外结核，以结核性脑膜炎、骨结核、肠结核、泌尿生殖系结核常见。12.胸部Ⅹ线检查在诊断肺结核病的意义如何?尽管痰涂片检查是传染性肺结核病人诊断的“金标准”，但胸部Ⅹ线检查对肺结核病人的诊断仍然是必要的。胸部Ⅹ线检查可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，在传统的诊断方法上，病人乐于接受。13.什么情况下应对病人进行痰结核菌培养? 尽管痰结核菌培养不是作为传染源诊断的主要方法，但结果可信度高，并能做结核菌药敏试验。所以当病人痰涂片检查阴性，需要进一步进行鉴别诊断时，如果痰培养阳性能确诊为肺结核病人。还有一些病人经抗结核药物治疗失败需要进行结核菌的菌型鉴定和药敏性试验时也必须进行痰培养。目前痰培养有许多方法，传统的改良罗氏培养基培养方法需要4-8周才能报告结果。目前像Bactec等快速培养法可使时间缩短至5-7天报告结果，也可作药敏试验。14.肺结核病人如何进行痰涂片检查?痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核、观察治疗效果、评价结核病是否治愈的主要依据。初诊的肺结核可疑症状者要进行 3次痰涂片检查，以提高涂片阳性的检出率。不论是涂片阳性还是涂片阴性的活动性肺结核病人，在治疗强化期末和疗程结束前均应进行痰涂片复查，每次复查也应进行2次痰涂片检查。为确保痰涂片检查结果的准确性和可靠性，在进行痰涂片检查的各个环节要注意保证质量。在病人无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率;儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。15.如何诊断传染性肺结核? 目前，痰涂片结核菌检查是发现传染性肺结核病人的主要方法。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了肺结核病。一般初次就诊要查三个合格的痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它是诊断传染性肺结核的"金指标"。16.如何知道自己是否患结核病? 感染了结核分枝杆菌，有结核病症状并经过检查有结核病病变的人叫结核病患者。如果痰涂片检查发现结核菌叫传染性肺结核病人，如果痰涂片检查没有发现结核菌，胸部X线照片发现肺部有活动性的结核病变，叫活动性肺结核。感染其它器官如：骨骼、关节、淋巴结、肠道等叫肺外结核。肺结核是最常见的结核病。十、肺结核病人的发现与治疗1. 肺结核病人什么时候能恢复工作和学习?需视病人的具体情况而定，但首先必须在痰菌阴转、病情好转后;其次要在身体状况良好，能够胜任自己的工作和学习时;对从事饮食、服务、教育等特殊行业的结核病人来说，他们的工作对象是众多的健康人和儿童，因此对于部分病人恢复工作应从严要求;对于患肺结核的学生，如果病情比较轻，只要不排菌，避免过度劳累，规则服药，可以不用休学。对于个别病情严重、排菌或有严重并发症的学生应休学，并尽快到当地结核病防治机构诊治。必须等到病人的病情好转，不排菌后才允许复学。但前提是必须积极配合坚持正规的抗结核治疗。2.治疗肺结核什么情况下可以停药?一般必需至少规律、联合用抗结核药6个月后，没有任何发热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰等结核病症状，胸片显示肺内病灶已消失或硬化稳定，痰中查不到结核菌方可停药。但具体到每个病人需要服药多长时间则要根据病人的症状缓解情况、胸片显示病灶吸收情况以及痰菌转阴情况而定。3.结核病人在哪种情况下需要住院?半个世纪以前，由于缺乏强有力的抗结核药物，结核病人只能住院治疗，依靠休息，营养及其它治疗手段求得疗效。50年代以来，新的抗结核化学药物不断被发现，治疗效果及消灭或减少病原菌传染两方面都取得划时代的成就。医学界开始考虑由住院转变为不住院治疗，以减少病人的经济负担。50年代中期在印度进行了严密设计的不住院治疗的对照研究，取得了惊人的结果，以后经世界各国的多次实践，至60年代已为国际防痨组织所肯定。不住院治疗可以使绝大多数病人得到治愈而且迅速消灭细菌，对社会及家庭均不构成增加传染性的威胁，从而奠定了不住院治疗的地位。据统计，大约只有5%的病人需要住院治疗。目前公认的住院治疗的指征是：急诊病例、危重病人、疑难而难以得出明确诊断者、有严重合并症和需要实行外科手术治疗的病人等。4.为什么要强调坚持规则治疗?据长期的科研与大数量病人治疗结果分析，规则治疗可治愈95%以上的病人，治疗失败(指继续排菌)仅为3%左右。不规则治疗主要包括未坚持规律(间断及中断)用药及未完成规定疗程(提前终止治疗)，此外也包含化疗方案不合理(如未联合用药)。不规则治疗只有约45%的病人治愈，50%左右治疗失败及少数病情严重病人可导致死亡。从以上结果可以看出，不规则治疗失败率高，复发率也高，同时极容易使细菌对抗结核药物产生耐药性，再度治疗效果很差，成为久治不愈的慢性传染源，一些病人还可能传播耐药菌，给社会带来一定的危害，因此一定要坚持规则治疗。5.如何应付化疗后的不良反应?(1)化疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史，要作肝肾功能检查有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理方法。(2)化疗后会引起胃肠道不适，轻者有恶心、厌食，重者则引起剧烈呕吐，消化道反应剧烈者，服药前可进食少量食物。(3)患者以高热量、高蛋白食物为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮。(4)如出现轻微副反应，应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。如毒副反应较重，应及时报告县(区)结防所(科)或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6.结核病人治疗期间应注意什么?结核病人一经确诊要尽早开始正规治疗。治疗期间不能轻易自行停药、调换药，如出现头晕、耳鸣、腹胀、胃部不适、恶心、视物模糊、色觉障碍或其它眼部不适等症状,应立即到结防医院(所)就诊,请医生辨别是否为药物副反应,并及时做相应处理。治疗期间还应遵医生嘱咐按时送痰、复查，以及时调整治疗方案，帮助病人更好的完成治疗。如症状未减轻甚至加重也要及时就诊，以进一步鉴别诊断是否患有其它疾病或耐药结核病的可能，避免延误病情。最重要的一点是即使症状减轻，也要坚持服药完成疗程。此外，还需注意营养和休息，肺结核病人在饮食方面应以高热量、高蛋白为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮。蔬菜可提供维生素，维生素A、维生素C可增强机体抵抗力，补充机体的消耗;粗粮可提供维生素，可保持肠道健康;还要忌烟酒。7.肺结核治好后还传染吗?肺结核一经治疗传染性即急剧下降，通常对药物敏感的传染性肺结核，接受治疗2周后，痰内结核菌迅速减少(大约减少至5%)，细菌的活力也受到抑制或完全消失，对周围人群已无传染性。肺结核治愈后，肺内病灶消失或硬结、钙化，痰中也查不到结核杆菌，因此已不具备传染性。8.中医中药能治疗肺结核吗?在与结核病斗争的长期实践中，中医对结核病的治疗也积累了很多经验，筛选出一些具有抗痨效能的中草药，有的已制成片剂或中成药。用中药可缓解结核病的症状，具有一定的疗效;但应切记，不能单用中草药治疗结核病，因中草药对结核杆菌仅有抑制作用，而无杀菌作用，只能作为治疗结核病的辅助药物。9.结核病能治好吗?随着医学的进展,有效药物的不断推出,肺结核病已是完全可以治愈的病,所谓“十痨九死”“不治之症”的时代早已不复存在，目前，结核病已是一种病因明确、治有办法的疾病。 现在化学疗法是直接地抗菌治疗，化学药物具有杀菌或抑菌作用，从根本上解决了结核病的治疗关键。新发现的(过去从未接受过抗结核化疗)肺结核病人体内的结核菌对药物呈敏感状态，应用化学疗法后药物能充分发挥作用，较快地杀灭病原菌，取得明显治疗效果。根据多年来，不同国家的千百万肺结核病人治疗结果分析(包括我国大数量病人的治疗)，一般新发现(初次治疗)痰菌阳性病人，坚持规律用药并完成规定化疗疗程后，95%以上可以达到痰菌阴转而治愈。2年复发率不超过2%。综合以上情况，我们可以得出“化疗几乎可治愈所有新发现肺结核病人”的结论。10.结核病的病人发现及化学疗法关系：单纯的病人发现不能解决结核病的问题，只发现不治疗其结果更坏，只有两者结合才能发挥更好的作用。病人发现/化学疗法是目前结核病防治的最重要的措施，因为它是直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是：1)有结核病症状的人尽快到当地的结核病防治机构就诊，及早进行确诊;2)一旦确诊为活动行肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗，治疗成功的关键是完成全疗程，不要中途停药，中途停药就可变成难治之症，还危害他人。11.肺结核病人不坚持规律治疗的严重后果是什么?1)造成大量的慢性传染源和耐药病例。(2)使肺结核病人治愈率降低、复发率高。(3)结核病治不好的结局比不治疗更坏。(4)造成大量的资源浪费。12.什么叫肺结核的短程化疗?在过去肺结核病的治疗采用至少1年到1年半的治疗疗程，但由于治疗时间长，有时病人不能坚持治疗，导致终止治疗而使治疗失败。20世界70年代起，人们开始了短程化疗的研究，使治疗疗程缩短到6到8个月。在短程化疗方案中，选择一线抗结核病药物，使短程化疗方案能杀灭繁殖活跃的结核菌。具有收效快，疗程短，复发率低。短程化疗是化疗史上的重大突破。目前，在全国均实行短程化疗方案。13.什么叫全程督导化疗管理?全程督导化疗管理指肺结核病人在治疗全过程中的每次用药均在医务人员的直接观察下进行，全程督导化疗管理是肺结核病人治疗成功的保证。对于涂片阳性的肺结核病人要求采取全程督导化疗管理的方式，特别对于复治的涂阳病人和多耐药的肺结核病人，更应严格的进行全程督导化疗管理。在边远的山区或交通不便的地方，可采取经过培训的家庭成员或志愿者作为督导员对病人进行督导治疗管理。14.抗结核病治疗的一线抗结核药物有哪几种?在结核病的治疗药物中，将抗结核药物异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、和链霉素(SM)作为第一线抗结核药物。采用第一线抗结核药物的联合用药，能最大程度的杀灭结核菌，达到结核病的治愈。目前五种第一线抗结核药物均分别用在初治和复治涂阳肺结核病人的强化期和继续期。当肺结核病人对第一线药物产生耐药性后，将大大降低治疗的效果。15.结核病的治疗的原则是什么?结核病治疗的原则是“早期、联合、适量、规律和全程”。“早期”包括早期发现病人与早期治疗病人。“联合”是根据病情，按照药物的作用特点，将两种及以上的药物联合用于治疗，以确保疗效与防止耐药性的产生。“适量”是因病人因人而异的个体剂量，尽可能达到疗效最好，不良反应最少的最佳剂量。“规律”是化疗成败的关键，许多化疗失败是由于不规律服药所致。“全程”是获得化疗成功的有效保证。16.患了结核病如何治疗?结核病一旦确诊应立即进行治疗。现代结核病控制策略对结核病的治疗是以采用抗结核化学药物的治疗作为是最主要的治疗方法。化疗是控制结核病传播的唯一有效方法，是控制结核病流行的最主要武器。我国目前采用直接面视下的短程督导化疗。短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。17.检查可疑者的对象有哪些?(1)疑似肺结核症状者如：持续咳嗽2～3周以上;痰中带血或血痰、胸闷气短、胸痛;低热、夜间盗汗、疲乏无力、食欲不佳、体重减轻、月经周期紊乱等症状者。(2)既往有肺结核史又未经彻底治疗者。(3)排菌病人的密切接触者。(4)患有与结核病有关的疾病如：糖尿病、矽肺、慢性酒精中毒、慢性肾功能不全、艾滋病病人或HIV感染者。(5)儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者。18.肺结核病人发现的方式哪些?肺结核病人的发现方式主要包括因症就诊、可疑者线索调查、重点人群的检查、普查等几种方式。(1)因症就诊指病人因结核病症状或其他疾病到各级各类综合性医疗结构或结核病防治机构就诊诊断为结核病，或病人因转诊检查发现结核病。(2)可疑者检查是指对一个地区人群中具有可疑结核病症状者及可疑结核病病人进行检查，从中发现肺结核病人。(3)重点人群检查指易患肺结核的人群或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检查，以筛选发现肺结核病人。(4)普查是对某地区或集团中全部人口无选择的进行检查。普查能比较彻底的发现传染源和活动性肺结核病人，但所需人力、物力、财力和时间比较多。

结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。简介结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。病理分型1.浆液型2.脑低脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.结核性脊髓软硬脑膜炎型临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。（一）典型结脑的临床表现可分为三期1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。3.晚期（昏迷期）约1 ～2周 意识障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。（二）非典型结核性脑膜炎1.较大儿童患结脑时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高；脑脊淮轻度混浊，白细胞数可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。2.有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。诊断与鉴别诊断小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6 ～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。（一）诊断依据1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。3.脑脊液检查（1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般增高，急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少。脑脊液糖含量降低。氯化物含量常减低。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。（2）淋巴细胞转化试验 可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。（3）免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。4.其它检查（1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。（2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。（二）鉴别论断结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜脑炎3.新型隐球菌脑膜炎 治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗1.脑压增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。2.高热、惊厥 按后处理。3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。（六）注意事项1.时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。2.没有联合用药，疗程不足联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药。3.是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。4.是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。5.有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。6.有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶，治疗困难。7.有无基础疾病如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。8.个体差异由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。结核性脑膜炎预后近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。其治愈的标准是：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15 ～36%）的病死率。在治疗随访过程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。

结核自古有之，与人类如影随形。从2100年前长沙马王堆汉墓的的辛追和19世纪让西方谈之色变的“白色瘟疫”，到《红楼梦》中弱柳扶风的“林妹妹”，以及才华绝代的建筑学家林徽因，其香消玉损无一不与结核相关！ 1882年，德国科学家罗伯特科赫宣布发现结核杆菌，随后各种化学药物的问世，化学疗法逐渐普及，控制措施的不断完善，结核病在总体上得到非常有效的控制。然而上世纪末，盲目乐观导致对结核病的忽视、艾滋病的流行以及耐药结核菌的增多，出现了结核病高感染率、高耐药率和高死亡率，一切都预示着――结核归来！ 在3月24日“世界防治结核病日”到来之际，我们有必要了解：结核病离我们还有多远？ 1.我国疫情现状 我国结核病患者数量居世界第二位，目前约5.5亿人受到了结核菌感染，每年新增结核病患者150万，其中75%的病人为中青年，死亡人数高达13万人/年，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。 2.结核菌是如何传播的 结核病是一种经呼吸道传播的慢性传染病。结核菌通过传染性肺结核病人的咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔喷出体外，在空气中形成飞沫，小的飞沫长时间悬浮在空气中，如果空气不流通，健康人吸入后就有可能被传染；但并不是所有接触结核菌的人均会感染结核菌或患结核病。研究表明，一个传染性肺结核病人一年中可能使10-15人感染结核菌。 3. 哪些人容易患结核病 在有结核菌传播又通风不良的环境里生活和工作的人群，有普遍的易感性，其中与排菌的肺结核病人有密切接触的人，最易感染结核菌，如肺结核病人的家庭成员（尤其是儿童）、与病人接触的医务人员等。45%的人感染结核菌后可能不发病，只有在抵抗力低下，学习工作压力大的情况下才可能发病。幼儿、青春期、老年人、民工和营养不良、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后、艾滋病病毒感染者或长期使用免疫抑制剂的人容易患结核病。 4.肺结核的可疑症状是什么 与其它疾病一样，肺结核病的早期，由于病变小和体质的原因而没有明显症状。此外，即使有了症状由于肺结核的症状没有明显的特点，容易被忽略。 如果您有了以下症状：咳嗽、咳痰3周以上或咯血，经一般处理无效者，应及时到专业的结核病防治结构或正规医院进行检查。 5.肺结核病人要注意什么 确诊为肺结核的病人最重要的是在医生指导下进行合理的药物治疗，即使症状明显好转或服药过程中出现某些药物反应，不应自行减药、停药，缩短疗程，以免导致结核菌耐药等严重后果；结核病人还应注意不随地吐痰，可以将痰吐在卫生纸内烧掉或丢入垃圾箱，不要近距离对别人咳嗽、高声谈笑以减少传播机会；由于吸烟可能影响抗结核药物的疗效，结核病人还应积极戒烟；另外加强营养和锻炼，以增强免疫力也是一种有效的辅助方法。肺结核病人不要听信社会传言，寻觅“偏方、验方”而贻误大好治疗时机，致使病情加重。 6. 肺结核病人的家人须注意什么 当家中有结核病人时，特别是传染性强的排菌病人，首先家庭中其他成员应及时到结核病防治机构就诊检查，以便能够早期发现，早期治疗。其次家属应督促其按时服药，定期复查，直至治愈。房间要经常开窗通风，以保持室内空气新鲜；病人的衣物、被褥要经常洗晒，病人的餐具可煮沸消毒（持续煮沸10分钟以上）；最后，要注意给病人加强营养，给予更多的关心，帮助病人放下思想包袱，积极配合医生治疗，尽快恢复健康。 一般传染性肺结核病人经过正规有效的抗结核治疗后半个月左右，痰中95%以上的结核杆菌可被杀灭，此时传染性很小。 7.结核病可以预防和治愈吗 及时发现和彻底治愈传染性肺结核患者，为新生儿接种卡介苗、密切接触者接受结核病相关检查、高危人群服用药物进行预防性治疗，养成良好的生活卫生习惯、注意人口密集场所的通风和环境卫生，加强锻炼等，能够最大限度并有效的预防结核病的蔓延。 随着现代医学的进展,新药物的不断推出和化疗方法的完善，肺结核病已是完全可以治愈的。结核病人治愈后可以与健康人同样工作、生活及学习。 目前，尽管结核病仍在全世界内流行，并且由于多方面因素等影响，大有愈演愈烈之势。结核病的预防与控制还任重而道远，更需要全社会共同的关注、共同的努力。控制结核，你我的责任！让我们一起健康呼吸！ 2013年3月24日“世界防治结核病日”我国宣传主题是：你我共同参与、消除结核危害。

【摘要】 目的 探讨肺结核合并肺部感染菌种情况及种类分析。 方法 统计从2011年1月至2012年4月笔者所在医院肺结核病人痰培养2788例，其中阳性结果400例。 结果 肺结核病人合并感染400例阳性标本中，革兰氏阴性杆菌 319例，其中以肺炎克雷伯116例、大肠杆菌81例、阴沟肠杆菌37例居前3位。革兰氏阳性球菌23例，真菌58例。 结论 肺结核病人可伴有气道改变，易于细菌等病原体生长、繁殖，比正常人更容易合并细菌、真菌感染。【关键词】 肺结核；肺部感染；病原菌The study of pulmonary tubereulosis with pulmonary infection结核病是一种慢性消耗性疾病，由于病程长，基础疾病多，往往容易合并肺部感染。而有文献报道肺结核患者院内感染的发生率达13.1%[1]。为探讨肺结核病人所合并肺部感染的菌种，笔者对我院2011年1月至2012年4月肺结核病人合并肺部感染病例的病原菌进行分析，现将结果汇报如下：1 一般资料统计我院400例病人中，男248例，女152例，年龄在16岁至87岁之间。均为我院临床确诊的肺结核病人，均符合肺结核诊断标准。[2]2 结果 400例病人中检查到革兰阳性球菌23例占5.75%，其中金黄色葡萄球菌12例，表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌各5例，粪肠球菌1例。革兰阴性杆菌319例占79.75%，其中肺炎克雷伯116例，大肠杆菌81例，阴沟肠杆菌37例，绿脓杆菌21例，沙雷杆菌18例，鲍曼不动杆菌9例，产酸克雷伯杆菌9例，铜绿假单胞杆菌6例，粘质沙雷杆菌5例。真菌58例占16.5%，其中白色念珠菌46例，光滑假丝酵母菌8例，克柔假丝酵母菌3例，热带念珠菌1例。占前十位的病原体见表1。3 讨论肺结核，随着初始耐药以及耐多药肺结核发生比率增加，治疗肺结核上有了一定难度，如再合并肺部感染那就更加棘手。本文400例阳性标本中,革兰氏阴性杆菌占319例，革兰氏阳性球菌占23例，真菌占58例。详见表2。可见仍以革兰阴性杆菌感染为主，与文献相符[3]。跟据本文资料，结合相关文献，我们认为对于肺结核病人合并肺部感染有如下几点应引起同道重视：3．1 临床症状不典型肺部感染病人以发热、咯脓痰为典型的临床特征，而肺结核病人合并的肺部感染往往上述特征不明显，有时甚至临床上很严重的感染，却仅仅表现为低热，这样极容易在临床上造成误诊。有作者提出：肺结核病情好转，或痰菌已阴转，出现不明原因的发热、咳嗽、咳痰加重、气短、呼吸困难任何症状时，当怀疑合并感染的可能[4]，我们赞同这一观点。3．2 影像学表现不典型 肺部感染病人影像学表现多为肺部的淡片影，容易和原有的结核病灶相混淆，导致影像学表现的不典型，所以提高临床医生的阅片能力，加强对肺结核病人合并肺部感染病例的警惕尤为重要。我们认为原有病变部位以外突然出现的新病灶，要考虑合并感染的可能。3．3 真菌感染病例在增加 随着肺结核病人自身免疫力的低下，各种机会性感染越来越常见，尤其是真菌感染，本文400例病人中，真菌感染58例，占14.5%。曾有人报道真菌感染已经达到肺结核病人合并肺部感染病例的病原菌的首位【5】3．4 少见菌、罕见菌感染并非少见 同样原来名不见经传的一些少见菌、罕见菌的感染也应受到重视，本文资料中粘质沙雷杆菌5例，臭鼻克雷伯杆菌、产气肠杆菌、变形杆菌、普罗维登斯杆菌各2例，深红沙雷杆菌、 液化沙雷杆菌、嗜水气单胞菌、施氏假单胞、枸橼酸杆菌、聚团肠杆菌克柔假丝酵母菌各1例。这类菌的感染往往对常规治疗药物不敏感，疗效差，成为困惑医生的难题之一。综上所述：肺结核病人合并肺部感染的病原菌种类繁多，症状不典型，容易被原发病所掩盖，应引起结核科医生重视。参考文献（1）冯俐，田容，赵玉平，等. 结核病医院院内下呼吸道感染的临床调查分析［J］.中国防痨杂志，2000 ，22（2）:76-78（2）唐神洁，高文，主编 临床结核病学 [M]北京：人民卫生出版社，2011，356-356（3） 贾琳，张红.肺结核病人下呼吸道细菌感染分析［J］. 临床肺科杂志 2010，15（6）： 874-875（4） 王子玲，刘新，李慧娟，等.肺结核合并院内肺部细菌感染的临床特征［J］.临床肺科杂志 2011，16（8）： 1274-1275（5） 蔡宝云，李琦，梁清涛，等.继发性肺结核合并肺部感染病原体分析［J］.实用心脑肺血管病杂志 2010，18（2）： 120-121

十一、结核病的合并症和并发症的处理1.自发性气胸的特点：自发性气胸是由于肺脏表面及脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致。气胸按有无原发疾病，分为特发性及继发性两类。(1)特发性气胸 指经常规胸部X线检查未发现病变者发生的气胸，青年男性多见，男女之比为6∶1。(2)继发性气胸 指有明显肺部疾病患者发生的气胸，男女之比为3.2∶1，常见于慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺引起的肺气肿，还有肺炎、肺囊肿，其他疾病还有结节病、组织细胞增多症X、硬皮病、嗜酸粒细胞肉芽肿、原发性或转移性肺癌、囊肿性肺纤维化、胆汁性肝硬化、马凡综合征、特发性肺含铁血黄色沉着症、先天性肺囊肿、类风湿性关节炎、间质性肺炎、放射性肺炎、肺包虫病、淋巴瘤等。其发病机制是在肺部疾病基础上形成的肺气肿、肺大泡破裂或直接损伤胸膜所致。而肺结核在胸膜下的干酪样病灶或空洞、肺囊肿合并感染或肺脓肿以及金黄色葡萄球菌肺炎愈合过程中的气囊肿，当他们破溃到胸膜腔时，有时可产生脓气胸。临床表现：依气胸发生的快慢、肺萎缩程度、肺脏及身体原来健康情况，以及有无并发症而不同。(1)胸痛 90%的病人患侧有不同程度的胸痛。这是由于胸膜牵拉、撕裂的结果。空然发生的胸痛可向肩背部、腋侧或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重。(2).呼吸困难 常与胸痛同时发生，肺萎缩小于20%、原来肺功能良好者，可无明显呼吸困难;反之，原有肺功能不全或肺气肿、肺纤维化患者，即使肺萎缩10%以下，呼吸困难也很明显;张力性SP常呈进行性严重呼吸困难，有窒息感，不能平卧，甚至呼吸衰竭。(3).休克 见于严重的张力性气胸或自发性血气胸，偶见于剧烈胸痛者。患者除呼吸困难，可血压下降、紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速(大于140次/min)和大小便失禁等，若不及时抢救可很快昏迷死亡。(4).咳嗽 因胸膜反射性刺激引起，多为干咳，合并支气管胸膜瘘者可有脓性痰，且常与体位改变有关。治疗：根据气胸类型、程度、是初发还是复发，以及患者年龄、一般状况、有无呼吸循环不全等并发症确定治疗方针，治疗主要包括卧床休息等一般疗法、排气疗法、手术治疗和防止复发治疗。2. 胸壁结核的特点：为最常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。常见于30岁以下的青年人，男性较多。大多数病人症状不明显，或有轻度疼痛。脓肿可自行破溃，形成慢性久不愈合窦道，病变多见于胸前壁，胸侧壁次之，脊柱旁更少。胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然胸壁病变的程度并非与肺、胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合。由肺、胸膜的原发病灶侵入胸壁组织，可有三种途径：①.结核菌由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织，此为最常见的感染途径。早期，结核病变仅局限于胸壁淋巴结，以及附近的软组织。随着病变的进展，肋骨，胸骨及肋软骨有可能先后亦受到损害。②.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后，直接入胸壁各种组织，包括胸壁软组织以及骨和软骨都可受到损害。此种病变组织常常和肺、胸膜的原发结核灶多可相互串连。③.结核菌经血循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎。病变进展时可穿破骨质及骨膜，侵入胸壁软组织。不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。早期胸壁结核没有明显症状，起初可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。X线检查对胸壁结核的诊断很有帮助，有可能显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但肋软骨病变常常不能在X照片上显出在胸壁疾病中，最常见的是胸壁结核，因此，对没有急性炎症之胸壁包块或已有慢性窦道形成者，就考虑胸壁结核之诊断。如患者肺部或其他器官亦有结核病，诊断为胸壁结核可能性就更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。结核病是一种全身慢性感染，胸壁结核只是其局部表现，因此，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不应采取手术治疗。只有在肺部或全身其它部位的结核病得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗，彻底切除脓肿、窦道及破坏的肋骨，然后放引流条，创口内留置链霉素2克，彻底止血后，缝合伤口，加压包扎。在抗菌素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续应用抗痨药物三个月以上。对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗，在尽量抽空积脓之后，注入链霉素0.5克，并行加压包扎，每三日重复一次，再配合全身药物治疗，有部分病人可获痊愈。对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。已有继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗菌素控制感染，等继发性炎症完全控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。3.肺结核与肺癌的关系：肺结核是否发展成肺癌：迄今为止的临床科研资料提示，肺结核与肺癌的发生没有直接的关系。肺结核是结核菌感染引起的呼吸道传染病，而肺癌是与吸烟，大气污染和免疫功能低下有关的肿瘤性疾病。但是肺结核对肺部造成慢性损害，影响了支气管粘膜上皮的正常功能和机体的免疫抗病毒状态，对肺癌的发生有间接的促进作用，肺结核钙化的病灶、结核性瘢痕、陈旧性空洞壁及其支气管、肺泡上皮细胞增生、增殖等与肺癌的发生有一定的关系。年青时患肺结核，治愈出现钙化灶，有些病人老年后又患肺癌，临床上经常发现陈旧性肺结核合并肺癌的病例。肺癌如果与活动性肺结核并存。更容易给诊断造成困难。结核病人一般年青者多，肺癌病人老年者多，但目前结核病老年化趋势已在国内表现出来，肺癌年青患者的比例也在增加，当两者存在时，往往由于结核病灶的存在或痰中找到结核杆菌而忽视肺癌的诊断。对肺结核患者，遇到下述情况，应高度警惕有肺癌并存的可能： (1).40岁以上男性患者，有长期吸烟史;(2).有刺激性咳嗽，持续性胸痛，气短、消瘦，症状与X线病变不符者且进行性加重;(3).合并有胸水，胸水增长迅速，病灶阴影扩大，或在其它部位出现新病灶;(4).X线胸片见肿块呈圆形及团块状，直径大于3cm，肿块呈分叶状，边缘不规则呈毛刺样，伴有肺门淋巴结肿大及肺不张。4.肺结核并发矽肺 ：矽肺是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。严重时影响呼吸功能，丧失劳动能力。由于矽尘损害吞噬细胞功能，并影响外周细胞，干扰淋巴因子生成，故影响免疫功能而易发结核。肺结核是矽肺常见的并发症，高达20%-50%，尸检较生前发现的更多，约36%-75%。此并发率随矽肺病期的进展而增加，Ⅰ-Ⅱ期并发肺结核者为20%-40%，Ⅲ期达70%-95%。矽肺直接死因中肺结核占45%。矽肺并发结核时，相互影响，加速恶化。可出现结核中毒症状，痰中找到结核菌。结核空洞常较大，形态不规则，多为偏心，内壁有乳头状凸起，形如岩洞。结核病变周围胸膜增厚。矽肺合并结核的抗结核治疗，用标准方案，疗程较单纯肺结核稍长。结核病患者因呼吸道对粉尘清除功能降低也易并发矽肺。10.肺结核合并咯血的特点及处理原则是什么?咯血是肺结核病的常见症状之一，其发生率20%—90%，是由于结核病变累及肺血管而引起的，常见原因包括：肺毛细血管渗透性增高，血管破裂及钙石刺破血管等。肺结核咯血即可发生在病变进展、恶化中，又可出现在病灶吸收好转期，甚至是病灶的钙化稳定期。因此，肺结核咯血并不与肺部病变的轻重程度成正比，咯血并不能说明肺结核到了晚期。其他原因累及肺血管也可引起咯血(如：支扩、肿瘤)，对于咯血的患者应正确鉴别原因。咯血时应卧床休息、消除紧张，在不用力情况下尽量把血及痰咳出。11.结核病合并糖尿病的治疗：① 降血糖治疗 非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM;2型),主要用饮食疗法及口服降血糖药治疗;胰岛素依赖型糖尿病(IDDM;1型)及重型非胰岛素依赖型糖尿病用胰岛素降血糖治疗。② 结核合并糖尿病胰岛素应用指针 结核病急性期，中毒症状重、病变广泛;抗结核治疗过程中出现严重肝、肾功能毒副反应;合并糖尿病并发症：糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病酮症酸中毒等;糖尿病合并结核病，糖尿病重型。③ 抗结核治疗：标准抗结核治疗方案，治疗时间可适当延长。12.结核病合并糖尿病有什么特点?①肺结核病人10%—20%合并糖尿病，两病的发病顺序：糖尿病先于肺结核者占70%—85%。②糖尿病患者结核病的患病率是正常人的3-5倍。③肺结核起病较急、病变广泛，以干酪渗出病变为主④抗结核药引起的副反应发生率高并加重糖尿病并发症⑤病变复发率高，耐药结核病例多。十二、结核病与常见肺部疾病的鉴别诊断1. 肺结核与肺肿瘤的鉴别诊断要点：肺癌常需与支气管淋巴结结核，浸润性肺结核，结核球和粟粒型肺结核鉴别。肺癌病人年龄多在40岁以上，病人早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状。除原发肿瘤引起的症状外，常伴肿瘤局部扩展引起的症状(如：胸闷、气短)及癌肿远处转移引起的症状。X线检查：中心性肺癌呈肺门阴影增大，密度较高而均匀;周围性肺癌多呈片状阴影，病灶多有毛刺，无卫星病灶;细支气管肺泡癌，呈粟粒状阴影，以两肺中下部较为密集，大小不等、密度不均。病人痰中可找到瘤细胞，肺穿刺活检常能确诊。肺结核球多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位(上叶后段和下叶背段)。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，肺门淋巴结结核多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。2.肺结核与支气管扩张鉴别诊断如何?支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破环支气管管壁，形成管腔扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。3.肺结核与慢性支气管肺炎鉴别诊断如何?慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。慢性支气管肺炎常与慢纤洞患者症状相似，但X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质的结核灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且痰结核菌阳性。4.肺结核与肺脓肿鉴别诊断如何?浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核患者痰结核菌阳性，而肺脓肿为阴性，肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中结核菌不易检出。5.肺结核与肺寄生虫病鉴别诊断如何?肺寄生虫病常见有肺阿米巴病、肺包虫病、肺吸虫病。病人在流行地区居住史，进食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。6.肺结核与肺霉菌病鉴别诊断如何?肺霉菌病多数是由于呼吸道或肺部慢性病导致机体虚弱，或因长期应用抗菌素或免疫抑制剂，引起菌群失调和免疫机能低下而继发。常见肺霉菌病有肺念珠菌病、肺曲菌病和肺放线菌病。X线表现：好发中下肺野，呈片、絮状阴影。痰霉菌培养呈阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗霉菌治疗有效。7.肺结核与肺炎支原体肺炎的鉴别诊断如何?肺炎支原体肺炎多见于中下肺野，X线示病灶吸收较快，可呈游走性。血冷凝集试验阳性，红霉素、交沙霉素治疗有效。8.肺结核与军团菌肺炎的鉴别诊断要点：嗜肺军团杆菌引起的肺炎，多见于老人，慢性病患者及接受免疫抑制剂治疗者。起病缓慢，初期有全身不适、厌食、多汗、乏力、肌痛。起病1-3天常出现高热、寒战、呼吸困难，伴恶心、呕吐、腹痛，可出现神经精神症状。X线早期呈小片浸润阴影，以下肺野较多，患者常有血尿，肝肾功能异常，军团菌抗体前后两次呈4倍以上增长。9.肺结核与金黄色葡萄球菌肺炎的鉴别诊断要点：金黄色葡萄球菌肺炎的病人常有误吸史，有皮肤感染如：毛囊炎、蜂窝组织炎史。起病急，常有寒战、高热、气急、咳脓血痰、量多，部分病人可出现脓气胸。X线呈大片絮状阴影，部分病人可见蜂窝状透亮区，血白细胞明显升高，可达数万，痰或血培养可找到金葡菌，抗生素治疗有效。10.肺结核与肺炎球菌肺炎的鉴别诊断要点：肺炎球菌性肺炎以冬、春季节多见，有受凉、劳累史，起病急骤，寒战高热，常见口唇疱疹，咳血痰或铁锈色痰。X线呈肺段或肺叶均匀片状阴影，吸收较快，血白细胞总数及中性粒细胞明显增加，抗生素治疗症状改善较快。

结核病俗称“痨病”，它是结核杆菌侵入人体后引起的一种慢性传染病，全身各脏器（除头发、指甲外）都可发病，肺结核病占80％以上。结核病是一种古老的疾病，几乎有人类就有结核病的存在。在据今7000年以前的石器时代已有结核性疾病。死于公元前3800年的古埃及木乃伊、中国马王堆出土的西汉干尸，均发现有结核病的痕迹。我国中医古籍《内经》中就有“虚痨”症的记载，11世纪，北宋末年更有肺痨由虫引起之说。