济南市第四人民医院心血管外科科普号

冠状动脉旁路移植术，俗称冠脉搭桥术，英文缩写CABG，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，已有三十多年的历史。一般来说，冠状动脉管腔狭窄低于50%时，对血流的影响不大，使用药物治疗既可有满意的疗效。当狭窄达到75%时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。此时就需要进行介入支架手术或是外科搭桥手术治疗。目前，介入支架手术已经成为冠心病治疗的主要手段，通常对于单支冠状动脉狭窄，或多支冠状动脉的局限性狭窄都可进行介入支架手术。只有对于多支冠状动脉的弥漫性狭窄才需要进行搭桥手术。 应该强调的是，冠心病心绞痛患者，药物治疗效果不佳时应及时接受支架手术或搭桥手术，这样不但可以消除心绞痛，使病人能够正常生活和工作，而且还可以预防心肌梗塞和猝死。对于心肌梗塞后形成的室壁瘤，严重影响心功能，产生严重心率失常或血栓栓塞，这种情况下必须行手术切除，并同时行冠状动脉搭桥手术，效果会更好。冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正常。冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭中位而到达远端，如一座桥梁使公路跨过山壑江河一样畅通无阻。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是患者自己的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉等桥梁血管。手术时将小腿或大腿上的大隐静脉取出，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形搭桥。用大隐静脉搭桥，手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差些，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。传统的手术通常在全身麻醉、低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要3-4小时。而随着新技术的发展，越来越多的的病人可以不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术，手术对病人的损伤明显减轻，术后恢复更快。在心脏上搭的桥能坚持多少年是许多患者关心的问题。一般认为用静脉作为搭桥材料，其10年的通畅率约为50%左右，而用动脉桥的远期通畅率会好的多。但由于人体的动脉材料有限，而且有些动脉材料容易痉挛，或者管腔太细，甚至动脉材料本身也有病变或狭窄，因此，不是所有患者都适合采用动脉桥。当然，如果桥血管再次梗塞，患者也不必害怕，可以采用介入技术在桥血管中置入支架解除梗塞。总之，在高新技术发展的今天，心内科、心外科医生将共同帮助您战胜冠心病。

循环的维护1， 监测技术（1） 常规监测1） 血压低心排有时可通过代偿而维持正常的血压，判断血压是否正常应结合病人基础血压。血流动力学不稳定的病人应留置动脉导管持续监测血压，且方便监测血气分析。2） 中心静脉压除非在严重低血容量，过负荷或心衰情况，通常中心静脉压绝对值对判断循环容量和心脏功能上没有帮助。正确的作法是体液冲击后的压力变化，结合其他指标（如心率，血压，尿量）的变化以及临床体症（如皮肤颜色，温度及灌注）改变作出综合判断。3） 漂浮导管漂浮导管能够提高诊断的准确性，指导血管或性药物及正性肌力药物的合理应用。但是对预后的影响还存在争议，缺乏经验和不正确的判断可能比导管本身的并发症对预后影响更大，必须在有经验的上级医师指导下应用。在下列情况下应考虑放置漂浮导管：——休克-诊断不明，治疗反应差，用于指导药物及液体治疗——血流动力学不稳定而诊断不明——严重多发伤-指导液体复苏及血流动力学支持——心肌梗塞-血流动力学不稳定，治疗无反应在，心源性休克与低血容量休克的鉴别——肺水肿-心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别，心衰及ARDS的血流动力学支持——COPD-合并心功能衰竭，寻找导致撤机失败的一些可逆因素——高危手术病人——肺栓塞-辅助诊断，判断疾病严重程度，指导血流动力学支持（2） 组织灌注监测1） 临床监测皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间，脉搏，出汗。2） 核心-外周温度梯度温度差增大常提示低血容量3） 尿量肾灌注显著下降通常导致无尿。4） 代谢性酸中毒伴乳酸浓度升高常见于组织低灌注导致细胞缺氧和无氧酵解，感染性休克时的代谢紊乱以及肝肾功能障碍也可造成严重的乳酸中毒。5） 胃张力计胃黏膜PH或胃-动脉PCO2差可用于复苏的指导，临床价值有待研究（3） 血流动力学指标 表3 常用血流动力学监测指标及其参考值范围 参数 测定方法 参考范围右心房RAP直接0~6mmHg肺动脉压PAP直接15~30/5~13 mmHg平均肺动脉压MPAP直接10~18 mmHg肺动脉嵌顿压PAOP直接2~12 mmHg心输出量CO直接3~7L/min每搏输出量SV=CO/HR60~120mL每搏指数SI=SV/BSA40~50mL心脏指数CI=CO/BSA2.5~4.5L/min/m*m体循环阻力SVR=（MAP-Mrap）*80/CO800~1200dynes/sec/m5肺循环阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CO120~250 dynes/sec/m52,休克 （1）基本概念 休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。 应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。 应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。 复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2 人体体液分布 体液 男性 女性 总体液 600 mL/kg 500 mL/kg 全血 66 mL/kg 60 mL/kg 血浆 40 mL/kg 36 mL/kg 红细胞 26 mL/kg 24 mL/kg体重为去脂体重 （2）低血容量性休克血容量估计 class1 class2 class3 class4丢失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%脉搏 〈100 〉100 >120 >140平卧位血压 正常 正常 下降 下降尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 者,可能需要更高水平的血红蛋白浓度.1) fluid challenge速度:500~1000mL晶体夜或300~500mL胶体/30min.根据耐受和反应重复.2) the rule of the three-----CVP不变---容量不足-----CVP轻度上升,5~10分钟后下降-血容量不足-----CVP上升超过10mmHg,保持不变-------容量恰当 估计正常循环血量 ｜ 判断失液量的% ｜ 计算液体丢失量 ｜ 确定所需液体量 ｜ class1,2通常 胶体液总量= 晶体量=失液量4倍 无需输血 失液量的1.5-2倍 =胶体液3倍(4) 缩血管药物 血管活性药物应用前应根据是否已经给予恰当的液体复苏. 严重低血压以及积极的液体负荷治疗无反应者,首选多巴胺或去甲肾上腺素. 多巴胺增加CO的作用强于去甲肾上腺素,但心动过速可能限制其应用. 去甲肾上腺素适用于顽固性感染性休克.苯肾上腺素可选择性应用,尤其当伴有快速心率失常者. 肾上腺素可考虑用于顽固性低血压的患者,但副作用常见.感染性休克中小剂量的多巴胺联合去甲肾上腺素在某些患者可能增加肾血流量,但不推荐常规应用小剂量多巴胺.肾上腺素及多巴胺能够增加CO,但肾上腺素肯呢感导致肠系膜灌注下降, 多巴胺可能导致胃黏膜灌注下降.（5）正性肌力药物 多巴酚丁胺对液体复苏后仍然有低CI（〈2.5L/min/m2）或混合静脉血痒饱和度下降，而MAP尚可时为首选。某些患者可能导致低血压及/或心动过速，尤其是伴有心室充盈压下降。 有组织低灌注表现患者，联用多巴酚丁胺可能有助于增加CO及改善器官灌注。常规增加CI提高至“超正常”水平（>4.5L/min/m2）的治疗策略不能改善预后。 缩血管药物（如去甲肾上腺素）及正性肌力药物（如多巴酚丁胺）应分别调整以维持MAP及CO。（6）血管活性药物配制方法 血管活性药物配制方法 液体容量（mL） 50mL 100mL 药物剂量（mg） kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006 1.0mL/hr(ug/kg/min)1 0.1 0.01 1 0.1 0.01（7）肾上腺皮质激素 糖皮质激素仅适用于感染性休克 感染性休克患者仅当积极液体复苏后仍然对升压药依赖者可考虑应用激素。 激素应用方法：静脉应用氢化可的松200~300mg/天，分2~3次或持续静脉注射，持续应用7天。 应用氢化可的松前应尽可能先行ACTH试验（250ug静脉推注，留取0，30~60分钟血样送皮质醇）如30~60分钟皮质醇升高大于9ug/dL则停止应用氢化可的松。 非特殊情况（如原有基础疾病治疗需要）下无休克者不得使用激素。3 早期治疗目标（EGDT）液体复苏的最初6小时内的目标——中心静脉压8~12mmHg——平均动脉压≥65 mmHg——尿量≥0.5ml/kg/h——中心静脉（上腔静脉）/混合静脉痒饱和度≥70%当通过液体复苏后中心静脉压达到8~12mmHg而中心静脉（上腔静脉）痒饱和度