北京天坛医院急诊科科普号

严重感染和感染性休克的病死率高达30％～70％，是ICU中导致重症患者死亡的主要原因。近年来随着广谱抗生素的广泛应用，使多药耐药(MDR)阴性菌所致的严重感染明显增加，成为威胁重症患者的主要杀手。其中，鲍曼不动杆菌具有强大的获得性和克隆传播的能力，多重耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，甚至是爆发性流行，并且伴随着其耐药性的不断增强。因其表现出高度的耐药性，我们可能面临着无药可治的局面，故本篇就其流行病学情况及其耐药发展趋势、耐药的机制及目前的治疗选择、对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发的防控等问题介绍耐药鲍曼不动杆菌感染的面临的困境，探讨其可能的出路。 首先，我们复习一下鲍曼不动杆菌的生物学特性。鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，短杆状，革兰氏染色不易脱色，常成对排列。有荚膜、有菌毛，无芽孢、无鞭毛，无动力，严格需氧、 非乳糖发酵、 氧化酶阴性、 过氧化氢酶阳性，无鞭毛无孢子。属于假单胞菌目的莫拉菌科。鲍曼不动杆菌广泛分布于土壤、 水等自然环境中，适合生活在15~40℃之间，最适合的温度为33-35℃，喜欢温暖潮湿的环境，但也可以存活在干燥、 无生命的环境中，存活时间长达28d。鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播。鲍曼不动杆菌是人体的正常菌群，健康人皮肤常有低密度、 短暂性菌落，喉、 鼻、 气管和肠道等部位菌落少见。鲍曼不动杆菌菌落能吸附在人体上皮细胞和黏膜上，与塑料和金属表面接触后形成生物膜，从而引起导管有关的感染，医院环境中也存在鲍曼不动杆菌的污染，如床上用品、 座椅、 床架、 桌子、 各种用水用气管道，手接触的部分如门把、 计算机键盘，都可能有菌落形成。近年来，不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高，其中鲍曼不动杆菌占80％~90％。鲍曼不动杆菌是最常见的条件致病菌,它广泛分布于医院环境中，鲍曼不动杆菌感染通常出现在住院病人，特别是ICU患者，可引起呼吸机相关肺炎、尿路感染、败血症、创口感染及中枢神经系统感染等。第二、MDRAB感染形势严峻。首先介绍几个基本概念：多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括）（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖甙类抗菌素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1~2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所有能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和/或多粘菌素）均耐药的菌株。世界各地年相继报道了多重耐药鲍曼不动杆菌的流行：欧洲、北美、阿根廷、巴西、中国大陆、中国台湾、中国香港、日本、韩国，甚至偏远的西太平洋大西地岛等。这些多重耐药鲍曼不动杆菌常可引起整个城市、整个国家的流行，甚至在欧洲不同国家问广泛传播。从西班牙到挪威，出现了令人担忧的多重耐约鲍曼不动杆菌“入侵”现织。伊拉克美军鲍曼不动杆菌肺炎沿幼发拉底河、底格里斯河分布最近。伊拉克美军带回的鲍曼不动杆菌在美国流行。造成严重的公共卫生问题。在英国的不同城市间也发现3个克隆的广泛流行。同时，鲍曼不动杆菌导致医院获得性感染的比例也在逐年增高。美国国家医院感染监测网(NNIS) 1986～2003年的数据显示, 鲍曼不动杆菌导致的医院获得性肺炎( HAP) 比例由 1986 年的 4%上升至 2003 年的 7%。而我国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，鲍曼不动杆菌的临床分离率已经从2005年的12%上升至2010年的16.1%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。一般情况下，ICU重症患者都具备MDR细菌感染的危险因素，但并非所有ICU重症患者的感染都是MDR细菌引起，广谱抗生素的过度使用，必然导致细菌的耐药率迸一步升高。MDRAB临床意义：有研究对MDR革兰氏阴性菌的可归因病死率(attributable mortality)进行分析，显示MDR鲍曼不动杆菌导致ICU重症患者的病死率增加10％～43%；MDRAB感染的病死率高于敏感菌或者未感染的病人, 且其住院时间和住ICU时间明显延长。1.不动杆菌混合感染发生率高。国外对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析显示，鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染。2.鲍曼不动杆菌的耐药率逐年增高。2009及2010年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)菌的耐药率头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（23.6% vs 30.7%），对其他药物耐药率高（≥50%），两种碳青霉烯类的耐药率均50%以上。而回顾2005-2010年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率变化，我们发现鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率也是在逐年上升，亚胺培南的耐药率从2005年的34.9%至2010年的57.1%，美罗培南则从2005年的43.2%至2010年的58.3%。目前我国鲍曼不动杆菌的耐药状况：头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%，米诺环素次之,为31.2%，其他包括碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均在50%以上。目前认为鲍曼不动杆菌的耐药机制主要有：1.产生抗菌药物灭活酶：β-内酰胺酶：最主要是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β-内酰胺酶；氨基糖甙类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖甙类抗生素耐药。2.药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16SrRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖甙类抗生素耐药。3.药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。该菌耐药的变迁，已把我们真正推向无药可治的地步。第三、MDRAB的治疗对策。正确评估和防治鲍曼不动杆菌导致的感染具有重要意义。首先必须评估重症患者是否存在MDR的危险因素，同时应积极进行MDR细菌的监测和筛查；其次，需努力鉴别细菌感染与定植；最后，实施早期经验性治疗的同时，需要疗效评估和微生物学检测，尽早转为目标性治疗，实现降阶梯治疗，从而避免盲目地执行指南而过度使用广谱抗菌药物。1 积极细菌筛查，明确MDR细菌的流行情况ICU患者常存在MDR细菌感染的危险因素，为MDR感染的高危人群。对于ICU严重感染患者，无论是否存在MDR高危因素，均需尽早进行细菌筛查，以指导后期防治。2努力鉴别感染和定植 对于早期筛查出MDR细菌的患者，鉴别感染和定植非常困难。多数ICU患者存在MDR感染的危险因素，如近期住院、应用抗生素治疗或长期居住于护理机构等，此时应用微生物学结果联合感染相关生物标记物，有可能帮助鉴别感染和定植。3早期经验性治疗 对于确诊为重症感染的患者，早期广谱的抗菌药物治疗能够明显降低病死率。经验性治疗是根据患者来源、感染部位、以往抗菌药物治疗情况及当地细菌的流行病学而选择抗菌药物进行治疗。确诊为严重感染或感染性休克的ICU患者，应立即留取标本，并在l h内给予抗菌药物治疗，且抗菌药物应尽量覆盖可能的致病菌。若早期经验性抗菌药物选择不恰当，不能覆盖致病菌，则重症感染的病死率会明显升高。4尽快目标性抗菌治疗 应用抗菌药物2~3 d后，需根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，尽快转为目标性抗菌治疗。培养和耐药性试验是抗菌药物目标性应用的基础，而标本的正确及时反复送检是获得正确细菌培养和药敏结果的前提。ICU患者病情危重，严重感染早期微生物学培养结果常为阴性或为多药耐药细菌，根据药敏结果选择敏感有效的抗菌药物十分困难。5 MDR鲍曼不动杆菌治疗药物的选择 一、根据药敏实验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。二、 联合用药，特别是对于XDRAB和PDRAB感染常需联合用药；三、通常需较大剂量四、疗程需较长五、根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论指定合适的给药方案六、肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当的调整七、混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌八、常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 第四、MDRAB的防控对策1.定期培训医院各类工作人员，提高医务人员预防和控制医院感染的意识，在进行诊疗护理工作时保持警惕预防发生接触感染，实施适当的预防措施接触感染或定植患者。接触病人后严格执行手卫生规范，医务人员遵守手卫生规范是控制鲍曼传播至关重要的措施。研究显示只有医务人员在接触病人后洗手，随处配备速干手消毒剂可以增加手卫生的依从性。常规对医务人员进行细菌培养，并定期对预防措施的落实进行检查。2.有效地进行环境清洁，特别要注意消毒剂的使用，低浓度酒精溶液可诱发鲍曼不动杆菌变异，导致细菌存活力增加和致病力增强，同时消毒剂应作用足够的时间以达到杀菌效果。隔离感染或定植病人，专人医护感染病人，单独使用医疗设备，有助于鲍曼疫情的控制。在紧急情况下可以采取关闭医疗单元进行严格消毒3.严格消毒可能受污染的医疗设备，特别要注意机械通气设备的消毒，使用密闭式吸痰系统可以预防鲍曼不动杆菌污染环境。4.有效的抗菌药物治疗是防止暴发进一步蔓延的重要措施。

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株 [2-4]。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌 [5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散 [6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等 [7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染 [8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高 [9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等 [7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，我国大陆未见报道。鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8％ [5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有 [1]：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。三、感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。⑴在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。⑵采集呼吸道标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高呼吸道分泌物标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。⑶对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样；但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。根据 DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型）[14]。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法 [15-18]。目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。根据美国临床标准化委员会CLSI规定 [19]，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。对于XDRAB或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的位置，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位置交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合。四、感染治疗（一）鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：①根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；②联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药；③通常需用较大剂量；④疗程常需较长；⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；⑥肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；⑦混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；⑧常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。（二）治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素的复合制剂：因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药[20, 21]。肾功能减退患者，需调整给药剂量。1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。2. 碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究 [22]。3. 多粘菌素类抗生素：分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴 [21, 22]。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物 [23]。国内该类药物的临床应用经验少。4. 替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L [24]。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 [25]。由于其组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用[24]。美国FDA批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应。5. 四环素类抗菌药物：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。6. 氨基糖苷类抗生素：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15～20mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 [21]。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。7. 其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他β内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦，但耐药率高，达64.1％～68.3％，故应根据药敏结果选用。体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 [20, 22]，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗。（三）鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择1. 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物；2．MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；3． XDRAB感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等[21, 26, 27]；②以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素[20, 28]；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素[29- 31]。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等[22, 21]。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。4．PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性[32]，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。五、主要感染类型与诊治1、院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在ICU病房有机械通气的患者， MDRAB感染的死亡率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRAB后住院时间和住ICU时间延长 [7]。建议增加实验室指标如白细胞总数及中性粒细胞比例、CRP、PCT等呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞及/或中性分类、C-反应蛋白增高）以外，应当参考以下几点：①与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；②宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；③正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；④从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；⑤2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。目前对于鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于2周[33]。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非对照的小样本的临床病例研究或个案报道，缺少随机对照临床试验，尤其是大样本的随机对照临床试验。尽管如此，治疗XDRAB、PDRAB仍需进行适当联合 [34]。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗部分。2、血流感染（包括留置管相关血流感染）鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染 [35, 36]。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植 [37]，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天。若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周 [38-39]。祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节。所有血流感染患者，均应排查可能的来源。导管相关性感染，应尽可能拔除导管，特别是短期留置导管及分离菌株为耐药菌时 [38, 40]。一定要保留导管的，若出现严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药物治疗72小时以上仍存在感染表现的，应立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管相关性感染尚无抗菌药物封管治疗的推荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症和（或）发热的，应查找感染迁徙灶，建议行心脏超声检查，有条件可行经食道超声检查，以除外感染性心内膜炎。 另外，外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗。3、术后和外伤后颅内感染鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及术后留置引流管，其他还包括术后大剂量糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经系统感染治疗时应警惕混合感染[8, 41]。鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周 [8]。合并颅内压增高、呼吸衰竭者，在综合治疗基础上加用脱水剂治疗效果仍不满意者，可采用脑脊液引流，但应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染可能。4、腹腔感染鲍曼不动杆菌可以通过血流或淋巴管途径导致腹腔感染，但绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠道直接引起腹腔感染，尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现鲍曼不动杆菌腹腔感染。鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细胞的升高，而无明显感染毒血症表现。腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹腔置管，需尽早拔除腹腔置管，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 [42]。鲍曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物治疗部分。5、泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）鲍曼不动杆菌的泌尿系统感染可通过血流或淋巴管途径，但绝大多数由尿道口的上行性感染引起。其发病高危因素包括：医疗相关因素，如手术治疗、留置导尿管、局部用药；尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿路结石、尿道狭窄；全身长期使用抗菌药物；放疗与化疗；机体免疫功能受损；长期卧床等 [43]。鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，并可继发附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状同一般细菌性尿路感染，在临床上与其他细菌所致感染无明显区别，诊断需依据病原学检查。尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前儿童，以及拟行泌尿外科手术者外，一般不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相关泌尿道感染，且留置管已留置一周甚至更长时间，在使用抗菌药物之前应先更换或去除留置管，留取尿培养及药敏，保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及是否有导尿管植入：如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天；对于导尿管相关泌尿道感染，如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐10~14天，甚至需要21天；如临床治疗效果不佳，除反复留取尿培养指导抗菌药物调整外，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继续发菌血症 [44, 45]。鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选择参考共识抗菌药物部分。6、皮肤软组织感染皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功能低下的患者，如糖尿病、中性粒细胞减少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮肤软组织感染并非常见，其中又以肠杆菌科细菌为主、鲍曼不动杆菌较少见。鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等 [46, 47]。分级诊断主要通过临床表现及严重程度进行分级，目前分为4级。1级只有局部症状体征；2级伴有发热等全身症状，但无并发症；3级合并中毒症状，如心动过速、呼吸异常等；4级为脓毒症或威胁生命的感染，如坏死性筋膜炎。按复杂程度可分为单纯性和复杂性，前者包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织炎等；后者指存在明显的基础疾病或由创伤并发的感染，常引起严重深部软组织感染，应提高警惕，早期识别 [48]。治疗原则：根据分级、分类，采取局部治疗与全身用药相结合，抗菌治疗与辅助治疗措施（如换药、清创、手术等）相结合。通常3级及以上患者需住院，单纯性感染（如单个疖或毛囊炎）简单外科处理即可，复杂性感染应选择敏感并且局部浓度高的药物（如敏感的β-内酰胺类抗生素），具体抗菌治疗方案见抗菌药物治疗部分，必要时外科手术。疗程因病情而异，复杂性感染可能需要较长的疗程。7、其他感染鲍曼不动杆菌除引起上述各个系统和部位的感染外，尚可引起其他部位感染，但相对比较少见，缺乏系统的流行病学资料，仅见个例报道。（1）、坏死性筋膜炎，见于糖尿病、慢性肾病等基础的患者，常需外科清创联合抗菌药物治疗 [49]；（2）、化脓性关节炎：继发于外伤或医源性操作，需外科清创、引流联合抗菌药物治疗，有遗留功能障碍报道 [50]；（3）、纵隔炎：常有胸部手术或外伤史、糖尿病等基础疾病，需外科清创联合抗菌药物治疗[51, 52]；（4）、骨髓炎：见于有外伤史患者 [53]；（5）、颈部深部脓肿：可见于糖尿病患者，需外科引流联合抗菌药物治疗 [54]；（6）、怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎：仅见个例报道，导致新生儿早产，分别给予产妇及新生儿抗感染治疗后好转 [55]。六、鲍曼不动杆菌医院感染防控鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源性医院感染，其传播途径主要为接触传播；耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。因此，其医院感染的预防与控制至关重要。需要从以下几个方面考虑。1、加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。由于抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药性明显增加，出现MDRAB、XDRAB、PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、制订治疗方案和监测药物使用，同时联合微生物实验人员、感染病专家和感染防控人员对微生物耐药性增加的趋势进行干预，至少可以延缓鲍曼不动杆菌多重耐药性的迅速发展。2、严格遵守无菌操作和感染控制规范医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉插管、气管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的一揽子策略，包括呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿道感染等。3、阻断鲍曼不动杆菌的传播途径3.1、强化手卫生多重耐药鲍曼不动杆菌最常见的传播机制是接触传播，而医疗机构内最常见的传播媒介是医务人员的手。因此手卫生是感染预防与控制措施的重点，对于减少感染的传播和发生不可或缺。医护人员、病房工作人员均应严格遵守国家卫生部2009年4月颁布的《医疗机构医务人员手卫生规范》。目前尚无标准化方法监测手卫生的依从性。医疗机构可以自行制订并建立监测系统。重要的措施包括监测手卫生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置便利的手卫生设施和相关物品以及提供培训指导[56, 57]。3.2、实施接触隔离多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单间安置；如条件不允许，则应与其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍曼不动杆菌低风险（如无切口、无侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房间。上述措施都不能采用，则至少应该对感染或患者患者进行明确标识、进行床边隔离。接触预防应用于所有已被确认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植患者，具体措施参加卫生部2009年4月颁布的《医院隔离技术规范》。3.3、加强环境清洁与消毒有效的环境与设备清洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）的传播风险。正规培训保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取有效的消毒方案和/或核查表是管理的关键环节。环境清洁应当每日一次或更多，尤其是患者密切接触的区域。环境清洁监测：使用标准化的环境清洁、消毒核查表,将确保这些操作的正确性和恒定性。监测表明某间病房或整个医疗机构的清洁不充分时，应改进并执行新的核查表，以提高清洁效果。 3.4、必要时进行耐药菌筛查主动监测培养。进行筛查培养是加强干预措施的重要组成部分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的持续传播发生在有大量易感人群的部门如ICU。全身多部位筛查能增加检测有效性，可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮肤如腋下和/或腹股沟、直肠、开放性切口和气管吸引物。环境筛查。对多重耐药鲍曼不动杆菌暴发或流行的部门，应对患者周围的环境或设备进行微生物标本采样和培养，明确感染来源。通常用液体培养基或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能污染的环境或设备进行采样.水源性样本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱布垫或浸于中性缓冲液中的“海绵棒”从环境/设备表面和缝隙中采样，可能获得更好的效果。

普通感冒( common cold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒并不“普通”，据国内外资料显示，普通感冒可造成严重的社会和经济负担，并可产生严重的并发症，甚至威胁患者生命而致死。2010年由中国哮喘联盟和中国循证医学中心联合组织的“普通感冒的诊治现状与认知程度的调查”表明，临床医师对普通感冒的认知程度存在一定差距，临床实践中存在重复用药、不恰当联合用药、滥用抗菌药物和抗病毒药物等情况。为进一步增进临床医师对普通感冒的正确认识，避免因治疗不当给患者带来的危害，进一步提高我国普通感冒的临床诊治水平，中国医师协会呼吸医师分会和中国医师协会急诊医师分会共同组织有关专家进行了认真讨论，参考国内外有关普通感冒诊治的共识和指导意见以及相关文献，起草了本共识，以规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本。一、 流行病学和疾病负担 人每年患普通感冒平均2-6次，儿童平均6-8次。普通感冒可以造成很大的经济负担，据美国资料显示，30%的误学、40%的误工是由普通感冒引起，普通感冒每年导致23亿天的误学、25亿天的误工，每年因普通感冒就诊的人次为27亿人次，每年用于缓解咳嗽等感冒症状的非处方药物费用近20亿美元，而抗菌药物的费用22.7亿美元。另外，并发症治疗及引起原发病恶化等使得医疗费用明显增加，加重了疾病负担。 二、病因学和病理生理学 （一）病因 1．病因：普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体，其他病毒包括冠状病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。 2．危险冈素：感冒的危险因素包括季节变化、人群拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、应激、过度疲劳、失眠、免疫力低下等。 （二）病理生理 当病毒到达咽喉部腺体区时，病毒与气道上皮细胞特异性结合。病毒在呼吸道的上皮细胞及局部淋巴组织中复制，引起细胞病变及炎症反应。病毒感染后释放的炎性介质包括激肽、白三烯、IL-1、IL-6、IL-8和TNF等，导致血管通透性增加，使血浆渗入鼻黏膜，鼻腔腺体分泌增加，出现流清涕、鼻塞等呼吸道症状，并产生发热、全身疼痛等全身症状。症状往往在病毒感染机体后的16 h内出现，并在24—48 h达高峰，在2-3 d内达到病毒排出高峰。病毒还可直接感染下呼吸道，导致相关的炎症反应，诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等，导致下呼吸道功能障碍。 三、临床表现 常在季节交替和冬、春季节发病，起病较急，早期症状主要以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，初期也可有咽部不适或咽干，咽痒或烧灼感。2-3 d后变为稠涕，可有咽痛或声嘶，有时由于咽鼓管炎可出现听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、咳嗽、少量咳痰等症状。一般无发热及全身症状，或仅有低热。严重者除发热外，可感乏力不适、畏寒、四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状。 无并发症的普通感冒一般5-7 d后可痊愈。老年人和儿童容易出现感冒并发症。若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重、迁延，容易出现并发症，使病程延长。 体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，胸部体检多无异常。伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征。 四、实验室检查 1．外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增加，重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降。 2．病毒学检查：临床上一般不开展普通感冒的病毒学检查，主要用于流行病学研究。(1)病毒特异抗原及其基因检测：取患者呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测病毒特异的核蛋白或基质蛋白。还可用RT-PCR检测编码感冒病毒的特异基因片段。RT-PCR或实时定量PCR为早期敏感的诊断方法，4-6 h内可出结果。(2)病毒分离：从患者呼吸道标本如鼻咽部分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或肺标本中分离m有关病毒。病毒分离耗时，实验室技术要求高，但是病原学确诊的方法。(3)血清学检查：急性期发病后7d内及恢复期后2-3周采集双份血清进行病毒抗体测定，后者抗体滴度与前者比较有4倍或4倍以上增高。 五、诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据 普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的前提下确诊。 （二）鉴别诊断 1．流行性感冒（以下简称流感）：起病急，具有较强的传染性，以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。老年人及伴有慢性呼吸道疾病、心脏病者易并发肺炎。 2．急性细菌性鼻窦炎：致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌及变形杆菌等，临床多见混合感染。多在病毒性上呼吸道感染后症状加重。主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。急性鼻窦炎患者可伴有发热和全身不适症状。 3．过敏性鼻炎：分为季节性和常年性，多于接触过敏原后（如花粉等）出现症状，主要症状为阵发性喷嚏，流清水样鼻涕，发作过后如健康人。仅表现为鼻部症状或感疲劳，一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。 4．链球菌性咽炎：主要致病菌为A型β-溶血性链球菌。其症状与病毒性咽炎相似，发热可持续3-5 d，所有症状将在1周内缓解。好发于冬、春季节；以咽部炎症为主，可有咽部不适、发痒、灼热感、咽痛等，可伴有发热、乏力等；检查时有咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大并有触痛。链球菌型咽炎的诊断主要靠咽拭子培养或抗原快速检测。 5．疱疹性咽峡炎：发病季节多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人；咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周；有咽部充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周同环绕红晕；病毒分离多为柯萨奇病毒A。 六、治疗 （一）治疗原则 由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。 （二）一般治疗 适当休息，发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息，戒烟、多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。 感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。静脉补液仅适用于以下几种情况：(1)因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药；(2)由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质；(3)南于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。 (三)药物治疗 普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物种类如下： 1．减充血剂：该类药物可以使感冒患者肿胀的鼻黏膜和鼻窦的血管收缩，有助于缓解感冒引起的鼻塞、流涕和打喷嚏等症状。伪麻黄碱能选择性收缩上呼吸道血管，对血压的影响较小，是普通感冒患者最常用的减充血剂。其他缩血管药物如麻黄素等如超量使用，可导致血压升高等，应特别注意。这类药物除口服外，还可直接滴鼻或喷鼻，但一般连续使用不宜超过7d。 2．抗组胺药：该类药物具有抗过敏作用，通过阻断组胺受体抑制小血管扩张，降低血管通透性，有助于消除或减轻普通感冒患者的打喷嚏和流涕等症状。但该类药物的常见不良反应包括嗜睡、疲乏等，从事车船驾驶、登高作业或操作精密仪器等行业工作者慎用。 第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏和苯海拉明等，具有穿过血脑屏障、渗透人中枢神经细胞与组胺受体结合的能力，因其具有一定程度的抗胆碱作用，有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状，因此推荐其为普通感冒的首选药物。第二代抗组胺药尽管具有非嗜睡、非镇静的优点，但因其无抗胆碱的作用，故不能镇咳。抗组胺的鼻喷剂局部作用较强，而全身不良反应较少。 3．镇咳药：常用的镇咳药根据其药理学作用特点分为两大类：(1)中枢性镇咳药：为吗啡类生物碱及其衍生物。该类药物直接抑制延髓咳嗽中枢而产生镇咳作用。根据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性等两类。①依赖性镇咳药：如可待因，可直接抑制延髓中枢，镇咳作用强而迅速，并具有镇痛和镇静作用。由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。②非依赖性镇咳药：多为人工合成的镇咳药。如右美沙芬，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无镇痛和镇静作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳剂均含有本品。(2)周围性镇咳药：通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。①那可丁：阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用。适用于不同原因引起的咳嗽。②苯丙哌林：非麻醉性镇咳药，可抑制外周传人神经，亦可抑制咳嗽中枢。 4．祛痰药：祛痰治疗可提高咳嗽对气道分泌物的清除率。祛痰药的作用机制包括：增加分泌物的排出量，降低分泌物黏稠度，增加纤毛的清除功能。常用祛痰药包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴乙新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等；其中愈创木酚甘油醚是常用的复方感冒药成分，可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，达到增加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。 5．解热镇痛药：主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状。该类药物如对乙酰氨基酚、布洛芬等，通过减少前列腺素合成，使体温调节中枢产生周围血管扩张、出汗与散热而发挥解热作用，通过阻断痛觉神经末梢的冲动而产生镇痛作用。对乙酰氨基酚是其中较为常用的药物，但应注意对乙酰氨基酚超量使用可能造成肝损伤甚至肝坏死。有报道，布洛芬可增加感染的严重性。 目前市场上的感冒药大多为复方制剂，含有上述各类药物或其他药物中的两种或两种以上成分，见表l。 尽管治疗感冒的药物品种繁多，名称各异，但其组方成分相同或相近，药物作用大同小异，因此复方抗感冒药应只选其中的一种，如同时服用两种以上药物，可导致重复用药、超量用药，增加上述药物不良反应的发生率。 有研究资料显示，对早期仅有鼻部卡他症状的感冒患者，服用盐酸伪麻黄碱和扑尔敏第1天，鼻塞、流涕、打喷嚏、流眼泪症状即有改善，服药4d后上述症状改善均达到90%左右，表明这一组合可迅速改善或消除鼻部症状。因此，伪麻黄碱和扑尔敏作为经典复方组合推荐用于治疗早期仅有鼻部卡他症状的感冒的治疗。当在鼻部卡他症状基础上出现咳嗽、全身酸痛、发热等症状时，建议服用含镇咳成分和解热镇痛成分的感冒药。 疗程：由于感冒是一种自限性疾病，因此普通感冒用药不应超过7d，如果1周后上述症状仍未明显好转或消失，应及时去医院明确诊断，给予进一步治疗。 （四）抗感染药物与普通感冒 普通感冒是一种自限性疾病，多由病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。 虽然抗菌药物治疗普通感冒无效，但报道，约50%的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒。而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用，滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生。只有当合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。 （五）特殊人群治疗 由于非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未被确认，因此不能用于幼儿的普通感冒。若其症状必须应用药物控制，则应使用国家药政部门批准在幼儿中使用的药物。2-5岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/4；6-12岁的儿童，伪麻黄碱的剂量为成人的1/2，尽量使用糖浆或混悬液制剂。儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物，因为后者可诱发Reye综合征并导致患儿死亡。 孕妇、哺乳期妇女应特别慎用感冒药物。孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等，以免影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。 肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有溃疡病穿孔病史者应慎用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物。 从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者应慎用含有马来酸氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物，因第一代抗组胺药具有抗胆碱能作用，影响神经元或神经肌肉接头的传导，可导致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等。 未控制的严重高血压或心脏病及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者，禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物，甲状腺功能亢进、糖尿病、缺血性心脏病及前列腺肥大的患者，慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。 慢性阻塞性肺疾病和重症肺炎呼吸功能不全的患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。 总之，医师应根据不同人群的特点及普通感冒的不同症状，特别是针对特殊人群，制定个体化的治疗策略。 七、预防 1．普通感冒密切接触会有传播的可能，故要注意相对隔离。 2．勤洗手是减少患感冒的有效方法。 3．加强锻炼，增强体质，生活规律，改善营养状态；避免受凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防感冒最好的方法。 4．年老体弱易感者应注意防护，感冒流行时应戴口罩，避免在人多的公共场合出入。如条件许可，可服用经临床验证有效的、可提高免疫力的药物，如细菌菌体成分复合物的药物。 5．导致感冒的病毒及血清型众多，且RNA病毒蛋白频繁变异，因此很难研发出感冒疫苗。流感病毒疫苗对普通感冒无效。

概述：肺原性心脏病(Cor pulmonale)简称肺心病,是指各种不同病因损害肺脏的结构和功能所引起的右心室结构或(和)功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类，前者的主要病理改变为右室扩张，常见于急性大面积肺栓塞；临床上以后者多见，主要为右室肥厚。本节论述慢性肺原性心脏病。慢性肺原性心脏病，是由支气管-肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，或者原发于呼吸中枢的通气调节功能异常、肺内气体交换障碍等所致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，右心负荷增加，进而引起右心室扩张或(和)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。我国在20世纪70年代的普查结果表明，14岁以上人群慢性肺心病的患病率为4.6‰。慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。 慢性肺心病的病因按原发病的不同部位和功能的变化，可分为四类：①支气管、肺疾病 以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见，约占80％～90％，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、矽肺、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。②严重的胸廓畸形或胸廓运动障碍性疾病 较少见。严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。③肺血管疾病 慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。④其他 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形等亦可导致慢性肺心病；还有由于某种原因空气中含氧量降低，如高原性低氧血症引起的肺心病。【诊断标准】 1、临床表现 （1）肺、心功能代偿期： ①症状：间断咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。②体征：不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性罗音，心音遥远，P2>A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿可有颈静脉充盈。 （2）肺、心功能失代偿期： ①呼吸衰竭 症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。②右心衰竭 症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。 2、辅助检查 （1）肺部X线检查 有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大者可见心尖上翘或圆突，右侧位可见心前缘向前隆凸，心前间隙变小。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。 （2) 心电图检查 主要表现有右心房、室肥大改变，前者见肺型P波，形态高尖，顶角<70o，振幅≥2mm；后者见电轴右偏、额面平均电轴≥+90o、重度顺钟向转位、rv1+Sv5≥1.05mv。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。 (3) 超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径(≥30mm)、右心室内径(≥20mm)、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值(<2)、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。< font=""> (4) 血气分析 慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，呼吸衰竭时PaO2<8kpa（60mmhg）。< font=""> (5) 血液检查 部分病人可有继发性红细胞增多。全血粘度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。 (6) 其他 肺功能检查确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。 3、鉴别诊断 (1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病) 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。 (2)风湿性心脏病 风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。 (3)原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。【预防和治疗】1.治疗原则 （1）急性加重期(失代偿期)治疗：①控制感染：参考下呼吸道病原学检查及药敏试验选择敏感的抗感染药物。在还没有病原学检查结果前，根据流行病学资料经验性选择抗感染药物。常用的有广谱青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。②保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解气道痉挛。③氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，呼吸衰竭者建立人工气道给予机械通气。④心力衰竭的治疗：慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。1)利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天；尿量多时需加用10％氯化钾10ml，3次／日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20～40mg，肌注或口服。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。2)正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1／2或2／3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10％葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。应用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。3)血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。钙拮抗剂、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果。⑤控制心率失常 一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。⑥抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。⑦加强护理工作：因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。 （2）缓解期的治疗 做呼吸锻炼增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率；增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生；家庭氧疗。 （3）肺性脑病的治疗 ①去除诱因；②应用呼吸兴奋剂、机械通气改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留；③肾上腺皮质激素的应用；④脱水剂的应用；⑤纠正酸碱失衡及电解质紊乱；⑥适当应用镇静剂。 (4)纠正酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采取处理措施。 (5)心律失常多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别。 （6）休克 慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有严重感染、失血(多由上消化道出血所致)和严重心力衰竭或心律失常。 2 预防措施 主要是防治引起本病的支气管、肺和肺血管等基础疾病。 （1）积极采取各种措施，广泛宣传提倡戒烟。必要时辅以有效的戒烟药，使全民吸烟率逐步下降。 （2）积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染，避免各种变应原、有害气体、粉尘吸人等。 （3）开展多种形式的体育活动和卫生宣教。普及人群的疾病防治知识，增强抗病能力。第二节特发性肺动脉高压概述：世界卫生组织将原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension，PPH)改称为特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary hypertension，IPH)，是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病(plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。美国和欧洲普通人群中发病率约为(2～3)／100万，大约每年有300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰～l.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。①遗传因素家族性IPH至少占所有IPH的6％，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。②免疫因素 免疫调节作用可能参与IPH的病理过程。有29％的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体。③肺血管内皮功能障碍 肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2(TXA2)和内皮素-1(ET-1)，后者主要是前列环素和一氧化氮(NO)。由于上述因子表达的不平衡，导致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。④血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 IPH患者存在电压依赖性钾离子(K+)通道(Kv)功能缺陷，K+外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态。【诊断标准】1、临床表现 (1) 症状 早期通常无症状，随肺动脉压力升高，逐渐出现全身症状。①呼吸困难大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状；②胸痛 常于活动或情绪激动时发生；③头晕或晕厥 常在活动时出现，有时休息时也可以发生；④咯血咯血量通常较少，有时也可因大咯血而死亡；⑤其他症状 还包括疲乏、无力，雷诺现象，声音嘶哑(Ortner,s综合征)。(2) 体征 IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。2、辅助检查 对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度。 (1) 血液检查包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查。以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。 (2) 心电图 不直接反映肺动脉压升高，只提示右心室增大或肥厚。 (3) 胸部X线检查 提示肺动脉高压的X线征象。 (4) 超声心动图和多普勒超声检查 反映肺动脉高压及其相关表现。 (5) 肺功能测定 可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。 (6) 血气分析 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，随着病程延长多数患者有轻、中度低氧血症。 (7) 放射性核素肺通气／灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。 (8) 右心导管术右心导管术 是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm>20mmHg，或运动PAPm>30mmHg，PAWP正常(静息时为12～15mmHg)。 (9) 肺活检 肺活检对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。 3、鉴别诊断 IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别。 【治疗原则】1、药物治疗 （1）血管舒张药 ①钙拮抗药：大约20％的IPH患者有效，使用剂量通常较大，如硝苯地平150mg／d。急性血管扩张药物试验结果阳性是应用钙离子拮抗剂治疗的指征。②前列环素：不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。常用的前列环素如依前列醇半衰期很短，须持续静脉滴注。现在已有半衰期长且能皮下注射的曲前列尼尔，口服的贝前列素，口服和吸入的伊洛前列素。③一氧化氮(NO)：NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。由于作用时间短，外源性NO的毒性问题，限制了临床使用。④内皮素受体拮抗剂：该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率。常用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦62.5～125mg，每天两次。 (2) 抗凝治疗 抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药 (3) 其他治疗 当出现右心衰竭、肝淤血及腹水时，可用强心、利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。 2 肺或心肺移植 疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗。

（一）感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因不明原因长期发热(ｆｅｖｅｒｏｆｕｎｋｎｏｗｎｏｒｉｇｉｎ,ＦＵＯ),其定义为发热持续23周以上,体温≥38 5℃,经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。ＦＵＯ的原因复杂,但可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。感染仍是ＦＵＯ最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示,感染性疾病占ＦＵＯ病因的52 7%,其中细菌性感染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等,而结核病占感染性疾病的46 6%,且以肺外结核居多(占结核病的2/3);其次ＣＭＶ病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和ＨＩＶ、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为ＦＵＯ,值得注意。近年来结核病有增多趋势,尤其是老年人,临床表现多种多样,很不典型。结核病,特别是肺外结核如深部淋巴结结核、肝结核、脾结核、泌尿生殖系统结核、血型播散性结核及脊柱结核临床表现复杂,在长期不明原因发热中占相当比重,应予重视。详细询问病史和全面细致的体检可能提供一定线索,抓住可疑阳性线索,一追到底是明确诊断的关键。结核病一般起病缓慢,以长期低热为主,每于午后或傍晚开始低热,次晨体温可降至正常;可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适,但体温不稳,常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热,或病情进展时出现高热,呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热,但一般情况相对良好,有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常,γ-球蛋白比例增高,血沉常增快,结核菌素(ＰＰＤ)试验可呈强阳性反应。然而,ＰＰＤ试验阴性并不能排除结核,特别是血行播散性肺结核。其早期Ｘ线胸片可正常,李龙芸等总结整理19531997年中华内科杂志124例发热病例的临床病理讨论报道,7例经尸检证实肺内有血型播散性肺结核者中有4例生前胸片正常,生前作肝活检常有助诊断。该组14例结核病患者,仅1例生前诊断与尸检相符,余13例均误诊,值得注意。肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经Ｘ线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊。脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的ＣＴ扫描以助诊断。肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗痨治疗很难短期奏效。临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视下作活检。对经皮肝穿刺和(或)腹腔镜检查阴性不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标记阴性者,应及早剖腹探查确诊。脾结核可以ＦＵＯ及脾肿大为主要表现,发热伴左上腹不适者应作腹部Ｂ超或ＣＴ扫描,有时可发现脾内占位病变,因脾结核或脾型淋巴瘤单凭临床表现和影像学鉴别有一定困难,12个月试验性抗结核治疗亦难奏效,及时剖腹探查有帮助诊断的作用,脾肿大者尚有治疗意义。总之,ＦＵＯ并腹内肿块者应及早剖腹探查。值得注意的是,结核病尚可有变态反应性表现,可有游走性多发性关节炎或关节痛及下肢结节红斑和发热,水杨酸制剂无效,仔细检查或询问既往有无结核病史,胸片发现结核灶或ＰＰＤ试验强阳性提示结核,给予试验性抗结核治疗可奏效。无反应性结核常见于严重免疫抑制患者,可出现高热、骨髓抑制或类白血病反应,应予重视。对可疑患者应及早行肝、脾、淋巴结活检伤寒、感染性心内膜炎、膈下脓肿或肝脓肿也是ＦＵＯ的常见病因。长期发热而白细胞计数正常或减低,特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作血培养检查,如血、骨髓、粪便分离到伤寒杆菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“Ｏ”抗体和“Ｈ”抗体的凝集效价,恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。感染性心内膜炎典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无明显心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素,反复发热,用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化,注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤点淤斑等栓塞现象。拟诊者在抗菌药物应用前应多次抽血行血培养。及时作经体表二维超声心动图检查,对探测赘生物的部位、大小、数目及形态均具诊断意义。必要时经食道作二维超声心动图,能检出11 5ｍｍ的赘生物,且不受机械瓣回声的影响,其检出赘生物的阳性率达90%95%,明显优于经体表二维超声心动图。腹腔内脓肿是ＦＵＯ常见病因,尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。肝脓肿如脓肿位于深部,肝肿大不明显,局部体征轻微或缺如而以ＦＵＯ为主要表现时,易误诊。患者多有血清碱性磷酸酶增高,肝酶异常和胆红素增高,仔细查体仍可发现肝区扣压痛。细菌性肝脓肿患者毒血症状重,多表现为寒战、弛张高热,肝区胀痛等,易并发中毒性休克,周围血白细胞总数及中性粒细胞增高,腹部Ｂ超可见多发液性暗区,早期可见低回声区内有点状回声增强。腹部ＣＴ扫描对肝脓肿的诊断率达90%97%。Ｂ超或ＣＴ扫描指导下诊断性穿刺获脓液可确诊。此外,本病可继发于败血症,血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。阿米巴肝脓肿以单发脓肿居多,毒血症较轻,穿刺抽出巧克力色脓液和ＥＬＩＳＡ法检测血清阿米巴抗体有助诊断。膈下脓肿往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后,患者有高热等毒血症状,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔积液或下叶肺不张等表现,胸腹部联合ＣＴ扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法,在Ｂ超或ＣＴ引导下行穿刺获脓液可确诊。病毒性疾病一般病程自限,ＥＢ病毒和巨细胞病毒感染可作为ＦＵＯ的病因,诊断主要依据为分离到病毒,或血清学相应抗原或特异性ＩｇＭ抗体检测。ＡＩＤＳ患者并发机会感染时也可表现为ＦＵＯ,重视病史并检测ＨＩＶ抗体有助诊断。此外,对于长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现不明原因长期发热时尚应除外深部真菌病,如合并粘膜念珠菌病时更应注意检查心脏和肺部,根据相关临床症状采集痰、尿或血标本作真菌培养以助诊断。 长期发热的病因诊断方法（二）可致发热的血液病发热待查是临床上常见且棘手的难题。某些血液病本身可致发热,应予重视。1 溶血性贫血溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如结缔组织疾患等)有关。常见发热的溶血性贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39℃以上)、寒战、大汗等。2 恶性组织细胞增生症(恶组)该病多伴高热,可持续,可不规则。抗生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质激素有反应。恶组致高热的机制不详。此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少,骨髓出现恶组细胞。3 反应性噬血细胞综合征该病致发热与恶组类似。但在本质上属良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自限性,发热可随血象改善而消失;若是感染引起的反应性噬血细胞增多,发热往往与感染有关。控制感染,则控制发热。4 淋巴瘤淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽、肝脾大或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病理查到淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。5 急性非淋巴细胞白血病Ｍ7型该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血及骨髓内可出现大量原始幼稚巨核细胞和纤维组织,预后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病人,体温可正常。6 出血性疾病各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收热”。7 嗜酸粒细胞增多症良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好8 骨髓坏死 无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。该类发热很难控制。多预后不良。9 血液病治疗相关性发热恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。10 血液病合并感染性发热很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少花费至关重要。长期发热的病因诊断方法（三）恶性肿瘤与发热 恶性肿瘤病人ＦＵＯ见于两种情况:恶性肿瘤本身引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤(ｉｍｍｕｎｏｃｏｍｐｒｏｍｉｓｅｄｈｏｓｔ)或免疫抑制所引发的机会感染所引起的ＦＵＯ。 感染依然是恶性肿瘤ＦＵＯ的首要病因因素。多因素所致的免疫损伤是恶性肿瘤病人发生感染的高危因素,通常来自于原发或继发性免疫缺欠或源于使用抑制免疫系统功能的药物等治疗手段。引起恶性肿瘤感染性ＦＵＯ的危险因素大致分为两个水平：(1)低危险性因素,包括恶性肿瘤本身、相应的放疗或化疗、中性粒细胞减少<10ｄ、粘膜免疫的破坏、留置导管等,引起感染的病原体主要为革兰阳性(Ｇ+)或革兰阴性(Ｇ-)细菌、呼吸道病毒或疱疹病毒和少见的卡氏肺囊虫。(2)高危险性因素,包括恶性肿瘤本身、放疗或化疗、中性粒细胞减少>10ｄ、粘膜免疫的破坏、体液或细胞免疫的缺欠或抑制,引起感染的病原体:细菌包括Ｇ+或Ｇ-需氧菌和厌氧菌;病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒为主;霉菌包括念珠菌属、曲霉菌、隐球菌、Ｔｒｉｃｈｏｓｐｏｒｏｎ、Ｆｕｓａｒｉｕｍ和Ｐｈａｅｏｈｙｐｈｏｍｙｃｏｓｉｓ等;寄生虫以卡氏肺囊虫和弓形虫为主。在上述的病原体中,耐药的细菌(肠球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、产ＥＳ ＢＬ的大肠杆菌等)、呼吸道病毒(流感病毒等)和霉菌等被纳入当今世界威胁人类健康的日益出现和再现的病原体(ｅｍｅｒｇｉｎｇａｎｄｒｅｅｍｅｒｇｉｎｇｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓｐａｔｈｏｇｅｎｓ)之列,成为恶性肿瘤人群发生感染性ＦＵＯ的重要病原学因素,使得恶性肿瘤伴发感染的诊断更加复杂化和治疗的难治性。这要求临床医师面对恶性肿瘤ＦＵＯ病例时,在除了考虑恶性肿瘤本身致热的可能外,就感染而言应进行两个方面的工作：(1)加强对细菌、霉菌等高敏感性和高特异性检测的同时,应重视对多种病毒的多水平检测,包括血清学、病毒分离、病毒抗原和分子生物学检测,提高恶性肿瘤ＦＵＯ病因诊断和有效治疗的临床水平。(2)从现代免疫学水平对恶性肿瘤病人的免疫功能状态进行系统评价,确定免疫损伤的临床实验的定量指标,为临床筛选高危人群和及时的临床诊断和治疗提供免疫学依据。有关ＦＵＯ感染其它方面问题,前文已有系统阐释,在此不做赘述。恶性肿瘤本身引起的ＦＵＯ是本文叙述的重点,具体如下。就临床流行病学而言,40年来ＦＵＯ的病因构成没有重大变化,恶性肿瘤占7%31%,仅次于感染,列第2位。近年来的一些临床实验观察提示恶性肿瘤的ＦＵＯ病因构成中比重逐渐下降,这部分归因于影像学等诊断技术水平的提高。文献报告所有的常见恶性肿瘤均可引起ＦＵＯ,目前已知共有46种。引起ＦＵＯ常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、Ｈｏｄｇｋｉｎ病、非Ｈｏｄｇｋｉｎ病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。通常不引起ＦＵＯ的疾病:慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。罕见引起ＦＵＯ的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起ＦＵＯ的良性肿瘤。 临床上,大多数恶性肿瘤引起的ＦＵＯ不超过38 9℃,原因尚不明了,如果超过此水平,一般提示感染性因素所致。通常恶性肿瘤ＦＵＯ无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型,如ＰｅｌＥｂ ｓｔｅｉｎ热对淋巴瘤具有诊断价值,但目前已少见,相对心动过缓提示恶性肿瘤的可能,对萘普生(ｎａｐｒｏｘｅｎ)治疗明显有效的ＦＵＯ常提示实体肿瘤的危险性。对于晚期和侵袭性组织学类型淋巴瘤,发热是最常见表现,部分病人可出现以Ｂ症状为主的临床表现:发热、盗汗和消瘦。淋巴结肿大、脾大、原因不明性贫血或血小板减少和血清乳酸脱氢酶极度增高提示诊断。通常,细致的查体,胸、腹和盆腔ＣＴ检查和骨髓穿刺可发现病变累及的部位,组织活检则可确诊。肾细胞癌是恶性肿瘤引起ＦＵＯ的经典例证,通常仅表现为发热,无其它表现,有时伴乏力和消瘦,15%病例呈现间歇性发热,促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多,可提示诊断。如在除外肝脏和骨骼病变前提下,出现血清碱性磷酸酶水平增高则提示该病的诊断。嗜铬细胞瘤ＦＵＯ,常见于发作性高血压病例,血压升高时体温增高,血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39℃)。肺癌通常不引起ＦＵＯ,但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为ＦＵＯ。有时,恶性肿瘤ＦＵＯ可表现为寒颤继之急剧发热,酷似感染性疾病。心房粘液瘤表现为发热、晕厥、充血性心衰、外周或肺栓塞、消瘦、肌痛、关节痛和皮疹。心脏杂音可呈现间歇性、体位性或缺如。血沉增速和贫血常见,超声心动图可确诊。关于肿瘤ＦＵＯ诊断,国内外均没有统一的诊断程序。基本的评价程序(见表1):全面和详细的病史采集、全面和细致的查体、筛选性实验室检测和胸Ｘ线片检查。其中,血沉>100ｍｍ/ｈ提示结核、恶性肿瘤或胶原血管病;碱性磷酸酶增高见于:淋巴瘤、Ｈｏｄｇｋｉｎ病、原发或继发性肝癌、肾细胞癌。进一步评价包括无创性和有创性两个方面。无创性检查包括超声、ＣＴ、ＭＲＩ和核素扫描。通常,超声、ＣＴ、ＭＲＩ检查对明确病变的部位和结构有重要的价值,对于病变性质的诊断有重要的提示作用。ＣＴ特别是对腹部肿瘤诊断的敏感性和特异性与手术探查和组织活检结果相近。镓67或碘131标记的自体白细胞扫描技术对于发现肿瘤的原发灶或转移灶具有重要的意义,诊断率高于ＣＴ或超声检查结果,部分肿瘤在没有其它临床线索的条件下,通过核素扫描而获得诊断。有创性检查包括组织切除活检、细针活检、内镜及其活检或手术探查,而且在手术室或ＣＴ引导下的活检其诊断率明显高于床边活检结果。在ＦＵＯ病程初期,往往没有提示临床活检部位的线索。对于ＦＵＯ病人,应常规进行骨髓穿刺或活检,对于发现血液系统恶性肿瘤或骨转移癌具有极高的临床价值。当仅有肝脏酶学增高时,可进行肝活检,对诊断淋巴瘤具有重要的意义。如有淋巴结肿大或皮肤的改变,应行相应的活检。内镜下活检对于诊断气道、胸腔、腹腔脏器肿瘤和转移癌具有重要价值,创伤明显低于手术探查。表1 ＦＵＯ的基本临床评价全面的病史反复、细致的查体全血细胞计数和形态观察(包括分数和血小板)常规血生化学检测(ＬＤＨ、胆色素、肝脏酶类)尿常规(包括镜检)血沉或Ｃ反应蛋白风湿系列(包括抗核抗体、ＲＦ、ｄｓ-ＤＮＡ等)血管紧张素(ＡＣＥ)肿瘤标志物系列(包括ＣＥＡ、ＡＦＰ等)血培养3次(使用抗生素前)病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性ＩｇＭ和检测病毒 抗原等)、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等嗜异凝集抗体检测(年轻人或儿童)结核菌素实验ＨＩＶ抗体或病毒检测胸Ｘ线平片超声检查(心脏和腹部脏器)腹部ＣＴ核素扫描由于ＣＴ等影像学检查除了对血管炎、结节性多发性动脉炎、肉芽肿性疾病或慢性胆囊炎等外的病变均可发现其结构或形态的异常改变。因此,临床上诊断ＦＵＯ时手术探查已很少使用。 发热是由感染或炎症因素引起巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、纤维母细胞、上皮细胞和内皮细胞释放促炎性细胞因子如白介素(ＩＬ)-1α、ＩＬ-1β、ＩＬ-4、ＩＬ-6和肿瘤坏死因子(ＴＮＦ)-α的结果。而肿瘤热是由肿瘤细胞本身产生内源性致热因子,肿瘤迅速生长,瘤组织相对缺血、缺氧引起瘤组织坏死,释放ＴＮＦ,ＴＮＦ是一种主要由单核-巨噬细胞系统细胞分泌的多活性蛋白质,可分ＴＮＦ-α和ＴＮＦ-β,两者均有致热性,而ＴＮＦ可能通过ＰＧＥ2而致热,且ＴＮＦ能诱导ＩＬ-1,ＩＬ-6的产生,ＴＮＦ、ＩＬ-1和ＩＬ-6均为内源性致热原,而引起发热。一方面,恶性肿瘤的发热过程是受细胞因子为枢纽的免疫调控机制所介导;另一方面这种免疫调控的机制和程度是否与感染性发热的免疫调节机制相一致,还是有差别,目前尚不清楚,这都要求从基础和临床实验的角度进一步研究,提出阐释恶性肿瘤ＦＵＯ的免疫-病理-生理学机制的实验依据和辅佐临床诊断的现代免疫学标志物。长期发热的病因诊断方法（四）结缔组织病长期发热的诊断 发热是内科疾病常见的临床症状之一。在各种疾病中,发热可有多种表现形式,如持续高热、持续低热、间歇发热等。发热的原因则更为众多,常见的有感染性疾病、恶性肿瘤、血液病、内分泌病、风湿性疾病等。遇见发热病人时,寻找引起发热的原因是非常重要的,只有明确其原因之后才能给予有的放矢的治疗。凡是呈现发热的临床表现而原因不明时,应该想到结缔组织病的可能性。 弥漫性结缔组织病的临床表现多种多样,其中,发热是有些结缔组织病的常见症状。容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑狼疮(ＳＬＥ)、类风湿关节炎、成人型Ｓｔｉｌｌ病、多发性肌炎、皮肌炎、系统性血管炎、干燥综合征,以及以痛风为代表的结晶性关节炎等。这些弥漫性结缔组织病和结晶性关节炎的发热可轻可重,持续时间可长可短,可以是结缔组织病的首发临床表现,亦可能是在病程中出现。当结缔组织病患者出现发热时,必须加以分析,从总体上说,有以下三种可能性:第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。所以,对发热病因的鉴别是极其重要的,不同病因所引起的发热,必然要采取截然不同的治疗措施,否则,不仅治疗无效,还要耽误病情。多数弥漫性结缔组织病属于自身免疫病,这类患者由于一系列免疫异常反应而产生ＩＬ-1、ＩＬ-6、ＴＮＦ-α等炎症介质。这些炎症介质具有致热原性,可以引起发热。除发热外,还出现乏力、体重减轻、食欲下降等多种周身症状,以及周围血细胞减少。结缔组织病的发热表现比较复杂,其复杂性在于患同一种结缔组织病的病人所出现发热的机率并不相同,有的伴有发热,有的可能不发热。有发热的结缔组织病患者中,发热表现形式也不尽相同,各患者发热的时间长短和热度高低不一,有的间歇发热,间歇期长短也并不一样。对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时,要观察有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些免疫学指标的测定,如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、补体含量等。ＳＬＥ是弥漫性结缔组织病的原型,免疫复合物性血管炎是其基本病理改变。在早期ＳＬＥ患者中,以发热为主要临床表现者占60%左右。起病时可能仅以发热为主要临床症状,或者发热的同时伴有浆膜炎、肾炎、关节炎的临床表现。因此,容易误诊为结核性胸膜炎、泌尿系感染、肾小球肾炎或类风湿关节炎。发热也常常是炎性肌病包括多发肌炎和皮肌炎的首发症状,且多呈持续性高热,有时伴有肌痛和肌无力,人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致,没有引起重视。其实,此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图检查,或许会有异常发现,有助于炎性肌病的诊断。成人型Ｓｔｉｌｌ病亦常常以发热为其主要临床表现,但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象。类风湿性关节炎、风湿性多肌痛可以表现为低热,偶而亦可高热,这类病人在发热的同时,也会有关节炎或肌痛的症状。不少系统性血管炎,如大动脉炎初期常有发热,与此同时,病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如,大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音;颞动脉炎多发病于老年人,伴有颞部疼痛,咀嚼使颞部痛加重的特点。干燥综合征多呈慢性起病,有时可有发热,此病患者多有口干、眼干的症状,眼泪和唾液减少的临床表现,腮腺常常肿大。痛风病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激,局部常有红肿热痛等炎症症状,在急性发作时可以发热,此时须与丹毒相鉴别。已经确诊为弥漫性结缔组织病的患者,在病程中可能由于治疗不当,或者由于诱发因素的影响而使病情加重,病变趋于活动,在病程中也会出现发热。此时的关键问题是需要辨别发热的原因是由于原发病变处于活动的结果,还是因为继发性感染或者合并其它疾病的缘故。由于原发的结缔组织病活动而出现发热的病人,在发热的同时必然会伴有原发病的其它症状、体征和实验室检查的异常所见。对于有典型的病情活动临床表现的患者,诊断并不困难。有一些患者因为出现特殊的临床表现,例如,ＳＬＥ并发胰腺炎而呈现急腹症时,多发性肌炎虽病情复发而肌痛和肌力减弱并不十分严重时,此时出现发热而鉴别诊断比较困难,需要进行必要的检查加以分析。结晶性关节炎在反复发作后,会有结晶沉积于关节和关节周围组织内而形成结节,病人除发热外,局部出现急性炎症反应,此时容易误诊为化脓性关节炎或类风湿关节炎。 弥漫性结缔组织病患者容易有继发性感染,这是由于病人除了原有的自身免疫机能异常之外,因长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗,导致机体免疫机能低下而容易继发微生物的感染。目前,我国结核病较多见,在弥漫性结缔组织病患者并发结核病者比较普遍,例如,有的病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核,在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中突然高热,经Ｘ线胸相检查,证实并发粟粒性肺结核。我们在临床工作中还遇见过发热不退的结缔组织病患者,最后确诊为合并隐球菌性脑膜炎。另外,在长期肾上腺皮质激素治疗中,患者可以因糖代谢紊乱而出现糖尿病,继而并发细菌性感染,因此出现发热。结缔组织病是一类自身免疫异常性疾病,一例风湿病病人有时可以患另一种与自身免疫机能失调相关的疾病,其中比较常见的有甲状腺机能亢进,后者可以引起体温增高。长期发热的病因诊断方法（五）内分泌疾病伴有发热的病因诊断方法 内分泌系统疾病中常伴有发热现象,在疾病的不同阶段和过程中,发热的形式和程度均有其不同的规律和特点,往往在以发热为主要临床表现的内分泌疾病中,掌握这一阶段发热的特点与规律,就可以早期对其病因做出诊断。1 下丘脑综合征 下丘脑体积小,功能复杂,由先天和后天性,器质和功能性,多种病因造成。下丘脑具有分泌释放促激素和抑制激素功能,对内分泌各个腺体具有调控作用,因此当病变累及下丘脑的局部细胞核群,或多个生理调节中枢时,可引起复杂的临床症状称之。临床表现有多饮多尿、嗜睡、多食肥胖、厌食消瘦、月经减少、过早闭经,男性性功能减退、发育延迟、侏儒、性早熟、发热等症状。下丘脑综合征发热一般为37 5℃低热,但亦可有弛张性不规则性高热,一天之中体温多变,高热时肢体冰冷,而且对一般退热药无效。在中脑或脑桥病变时,也可出现高热。引起本综合征的病因甚多,临床表现非常复杂和多样性,因此诊断较难,必须详细询问病史,联系下丘脑的生理功能,结合有关下丘脑靶腺反馈机制,头颅ＣＴ和磁共振等影像学特征作出诊断,然后才可拟定出病因与对症治疗方案。2 甲状腺疾病 包括甲状腺机能亢进,甲亢危象,桥本病,亚急性甲状腺炎,甲状腺癌等。是内分泌系统常见病,甲状腺激素是能量代谢主要激素之一,甲状腺激素增多,会使蛋白、脂肪和糖的能量代谢加速,产热过多,常有不同程度发热和出汗症状,此外甲状腺激素又可加强5-羟色胺活性使交感神经兴奋,引起兴奋、震颤和心动过速,甚至出现心律失常,其中甲亢最为典型。桥本病、慢性淋巴性甲状腺炎,约76%发展为甲状腺功能减低[1],可有少数患者表现为亚急性甲状腺炎或甲亢,两者均系自身免疫性疾病,在不同免疫阶段,可以互相转变或交替出现[2]。在甲状腺滤泡细胞遭受自身免疫抗体攻击,出现细胞功能增强或细胞破坏时,甲状腺激素合成与分泌增多或细胞破坏缺陷,反流入血增多,可引起高甲状腺素血症,造成高代谢症群。桥本病甲亢期与甲亢相似,亚急性甲状腺炎则体温升高较为普遍,且常常是首诊主要症状。这类患者发热同时多有高代谢症群,亚急性甲状腺炎,多有甲状腺局部结节,自发痛与触痛,测定血浆甲状腺激素Ｔ3、Ｔ4、ＦＴ3、ＦＴ4增高,ＴＳＨ降低,ＴＧ、ＴＭ不同程度增高。亚急性甲状腺炎还伴有甲状腺吸碘131率降低的分离现象,以及血沉增快,白细胞增高等特点,在确定病因诊断中均有特征性变化,因而诊断比较容易。甲状腺癌中滤泡细胞型者常有外周转移灶,也具有吸碘功能,偶而可出现甲亢症状和发热,其它类型甲状腺癌中多无此功能,因此对此类疾病,可借助其肿瘤质地坚硬如石,对邻近组织浸润而粘连固定,以及远处转移灶等特点,进行细针甲状腺细胞学检查时阳性所见,病因诊断也较容易。3 肾上腺疾病 常有发热症状者为嗜铬细胞瘤,本病具有邻苯二酚胺分泌增多特点,可通过肾上腺素能受体对血管、平滑肌和神经内分泌兴奋,引起阵发性高血压为特征,同时可出现低热症状。柯兴综合征易诱发感染,引起毒血症和败血症。慢性肾上腺皮质功能减退由于合并感染、创伤,失盐失水过多等应激情况,诱发危象,可有发热表现。这类肾上腺疾病中,特别需要提出的是,嗜铬细胞瘤儿童患者可因邻苯二酚胺大量释放,引致平滑肌张力减弱,出现麻痹性肠梗阻,或周围动脉痉挛,引致发作性下肢跛行[3,4]。肾上腺疾病因为具有各个病种的特有体型,如向心性肥胖,满月脸,皮肤紫纹,痤疮,毛发增生,男性化或有皮肤粘膜色素沉着,以及阵发性高血压,剧烈头痛,神经紧张、焦虑、烦躁和瞳孔散大等特征不难与其它发热疾病鉴别。4 痛风性关节炎 由嘌呤代谢异常,尿酸盐在关节及其周围组织沉积所引起的炎症性的反应,急性发作可在数小时或数天内发生,起病急剧,半数以上患者发生一侧足部拇指关节有红肿痛热急性炎症表现。剧烈疼痛伴有全身症状,发热,白细胞增多,血沉增快,易误诊为蜂窝组织炎或丹毒。未经治疗者,尿酸盐沉积增多,进入慢性痛风阶段。多次急性发作,受累部位可扩展至其它关节,最终以骨质破坏,周围组织纤维化而使关节强直变形为特征,在漫长的反复发作病程中,除关节疼痛和反复受侵关节急性炎症外,伴随而来的发热等全身症状也较明显,此类发热患者,由于原发病具有特征性表现,不难作出诊断。需要指出的是,患者多为男性,男女之比为20∶1,是由于睾丸酮对尿酸盐诱导的细胞浆溶解反应敏感。而雌二醇对这溶解反应有抵抗性[5],因而妇女绝经以后易患此病,在病因诊断时应加以注意。5 更年期症侯群 更年期是指发生卵巢功能衰减的生理阶段,更年期开始的信号是月经周期紊乱或出现血管运动性症状。绝经指最后一次月经,表明以周期性月经为表现的周期性卵巢功能的终止,绝经的平均年龄大约是51岁。更年期症状与体征均与雌激素水平下降有关,常有的症状为阵发性潮红,尤其面颈部皮肤多见,可持续数年,其次为发热和出汗,也多有阵发性规律,感觉异常,手脚发凉,头晕头痛、失眠,健忘,精力不集中,精神紧张,焦虑,神经质等更为多见,血浆雌二醇及孕酮降低,促卵刺激素(ＦＳＨ)升高,促黄体生成素(ＬＨ)多为正常,结合年龄和闭经史诊断较易。6 妇女于妊娠前3个月基础体温可升高,可持续出现低热 此与排卵后形成的黄体有关,黄体分泌的黄体酮有升高体温作用。同样,妇女在月经前1周平均体温(腋窝)较经期的平均体温高0 2～0 5℃,有的可更高,月经来潮后体温降至正常,即排卵前体温下降,排卵后体温上升,月经来潮后又下降。另外孕胆烷醇酮热亦是内分泌热的一种。7 糖尿病伴感染 糖尿病易合并感染,常见的感染为呼吸道、泌尿系统、胆道系统、胃肠道和皮肤。糖尿病病程长,饮食与治疗不正规或失去控制,病情控制较差,长期血糖过高是使患者抵抗力减弱,防御机能低下,容易合并感染的主要原因。这类患者,中性粒细胞趋化,吞噬、杀菌能力降低,特别是高血糖伴有酮症时,中性粒细胞对大肠杆菌,金黄葡萄球菌杀菌能力明显降低,革兰阴性菌,白色念珠菌在高血糖和高尿糖环境下有良好生长倾向,血糖水平与感染发生率有明显相关性。这种环境的出现为细菌、真菌和病毒入侵、滋生和繁殖提供了有利条件[6]。需要提出的是糖尿病患者发热时,容易与感染相联系,因此不难从诸多的病因中确定诊断,但合并坏死性肾乳头炎的病因诊断却较困难,肾乳头主要为髓质组织,容易在糖尿病微血管病变时,使其氧与二氧化碳交换能力下降,使肾乳头缺氧,在原有慢性肾盂肾炎或神经性膀胱,尿潴留、肾盂积水,肾乳头压力增加,以及肾乳头炎症,渗出水肿等因素使乳头供血减少,这是坏死性肾乳头炎普遍的病理学基础。一旦肾乳头炎症,坏死发生,可使原有泌尿系感染加重,出现毒血症或败血症性发热,感染性休克、昏迷,甚至死亡。在乳头坏死早期,尿常规检查中,常可出现少量或多量红、白细胞或血尿,但有时也可没有泌尿系感染的尿常规异常改变,一旦乳头坏死脱落则可收集到脓尿并在显微镜下发现乳头碎片而确定其病因。此类患者病因常于死后尸检证实。如能早期诊断,及时有效使用抗生素和改善循环药物治疗而恢复的患者,虽然渡过了一次严重致命合并症,也会因肾功能损害加重,导致肾功能不全加重或衰竭,这是在糖尿病感染合并症诊治中需要加以注意的。

长期氧气治疗的定义：指慢性低氧血症患者每日吸氧，并持续较长时间。每日吸氧时间：标准：24h -----公认时间18h-----至少15h疗程：至少6个月长期家庭氧疗：指患者脱离医院环境后返回社会或家庭而施行的长期氧疗长期氧气治疗的指征慢性呼吸衰竭稳定期：休息状态呼吸室内空气下，动脉血氧分压﹤55mmH g、或55-65mmH g合并继发红细胞增多，或肺心病。睡眠性低氧血症：夜间动脉血氧饱和度﹤70-75%运动性低氧血症：休息时正常，可只在休息时给予氧疗即可。长期氧气治疗的作用纠正低氧血症，缓解肺功能恶化降低肺动脉压，延缓肺心病进展提高生存率（5年死亡率氧疗组约45%，非氧疗组67%）提高生活质量改善神经精神症状长期氧气治疗的方法鼻导管或鼻塞给氧法可调氧浓度面罩给氧法经气管导管给氧法氧气治疗系统气态氧 氧浓缩器长期氧气治疗的不良反应粘膜损伤：鼻导管吸氧，鼻咽部干燥，鼻腔结痂出血通气功能低下：初期氧分压上升，通气功能低下，伴有二氧化碳分压升高，故要低浓度吸氧气道分泌物粘稠，引流不畅（湿化）加重呼吸道感染（给氧装置的污染）长期氧疗的注意事项吸入气湿化防火和安全预防感染：给氧装置的消毒

步骤：1.向个案和家属解释操作目的和过程。2.洗手。3.听诊肺部痰液积聚状况。4.依据痰液积聚部位，协助个案采取适当引流姿势并予枕头适当支托。5.在个案下颔处放置弯盆或卫生纸。6.将手掌弯曲成杯状，叩击分泌物积聚部位。7.双手交替拍打或单手叩击，持续10-15分钟。8.鼓励个案作深呼吸咳嗽，需要时并予抽痰。9.协助个案清除痰液，必要时作口腔护理。10.更换其它引流姿势重复步骤4-9。11.协助个案正常卧床摆位并休息。12.洗手。13.记录个案活动前后呼吸音之改变及分泌物清除状况和呼吸型态变化，以及个案反应和家属态度。注意事项：1.拍痰的禁忌症：肺栓塞?急性发炎过程?肺结核?咳血?癌症?肺脓疡?刚手术后?曾作大血管手术后?头部外伤?颅压升高或抽筋时?胸部骨折。2.拍痰宜避免直接在亦裸的皮肤上操作。3.至少在用餐前一小时才可执行此活动，应避免于饭后操作。4.预防卧床个案痰液积聚，每天宜维持至少早晚各一次的姿位引流和拍痰的活动，且每次每侧应至少10分钟。若痰液量多宜增加执行次数。

中枢性正常体型失眠，嗜睡少见睡眠时经常觉醒轻度、间歇性打鼾抑郁轻度的性功能障碍阻塞性通常肥胖白天嗜睡睡眠时很少觉醒鼾声很大智力损害，晨起头痛，夜间遗尿性功能障碍

不同的抗菌药物自乳汁中排泄的差异很大，其中从乳汁中排泄量较大的有红霉素和林可霉素。红霉素静脉滴注时，乳汁浓度较血清浓度高4-5倍，但青霉素G肌注或静滴时，乳汁中浓度仅为血清浓度的2％-20％。尽管有些抗菌药物在乳汁中浓度很高，到达婴儿体内的药量有限，但是却可引起婴儿过敏反应和导致耐药菌株的发生。有些药物如卡那霉素和异烟肼经乳汁排泄，有可能导致婴儿中毒，应禁用。磺胺类通过乳汁的药量足以使磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血。 通常哺乳期妇女不宜使用的抗菌药物有：红霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素、磺胺类、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟喹诺酮类等；需慎重使用的抗菌药物有：克林霉素、异烟肼、青霉素、链霉素等。

欧盟人用药品委员会药物警戒工作组（PhVWP）近期对孟鲁司特（Montelukast，商品名顺尔宁）的精神和行为异常的不良反应进行了审查，认为现有的产品信息已充分警示了该风险，要求上市许可者提交风险管理计划。 目前已有关于顺尔宁的精神异常的病例报告，具体症状包括梦境异常（包括恶梦）、幻觉、失眠、易怒、焦虑、躁动、激越（包括攻击性行为）、震颤、抑郁、自杀想法和自杀行为。