北京301医院第六医学中心中医科李秀玉海军总医院中医科李秀玉由世界精神病协会发起的“世界精神卫生日”始于1992年,时间为10月10日。每年的世界精神卫生日都有一个主题,2003年的主题是“抑郁影响每个人”。据世界卫生组织估计,目前全球有抑郁症患者约3.22亿,从2005年至2015年10年间,发病率增加了18.4%[1],充分说明抑郁症已日益成为世界范围内的公共健康问题,目的是希望人们更加重视抑郁症这个无形的杀手。一.抑郁症到底离我们有多近?抑郁症真的离我们很近吗?谁又会患上抑郁症呢?下面让我们先看一看曾与抑郁“结缘”的名人名单:亚伯拉罕林肯(美国第16任总统)理查德尼克松(美国第37任总统)比尔??克林顿(美国第42任总统)文斯顿丘吉尔(英国年首相)乔治巴顿(美国,将军)文生梵高(荷兰,画家)查尔斯·罗伯特·达尔文(英国,生物学家)艾萨克牛顿(英国,物理学家)玛丽莲梦露(美国,影星)黛安娜史宾沙(英国,王妃)瓦尼斯特海明威(美国,文学诺奖得主)三毛(中国台湾,作家)张国荣(中国香港,歌手及影视明星)徐迟(中国大陆,科普作家)……这个名单可以更长——事实上,抑郁症的确离我们很近——它是每个人一生中都有可能罹患的心理疾病,无论哪国人,不分种族、肤色、职业、性别和年龄,任何人对抑郁症都没有绝对的免疫力。美国著名心理学家马丁塞利曼将抑郁症称为精神病学中的“感冒”,意指它像感冒一样常见,而另一名美国著名抑郁症问题专家史培勒说:“这种病往往袭击那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。”看来,具备“三最”之优良品质的人,患抑郁症的风险会更大些。二.让我们来看一组与抑郁症相关的数字:综合医院躯体疾病共病焦虑抑郁高达25%~35%。共病焦虑抑郁加重了患者的痛苦,拉高了医药费用,延长了住院天数。1993年世界卫生组织全球疾病负担调查显示:神经精神疾病负担中抑郁症、自杀分别为17.3%、15.9%,高居榜首。抑郁症占伤残调整生命年(DALY)的4.2,抑郁症和自杀合计占5.9,提示抑郁症、自杀/自伤是精神障碍中导致疾病负担损失最大的问题,应予以重视。研究还预测,到2020年抑郁症将成为继冠心病后的第二大疾病负担源[2]。2009年《柳叶刀》(《TheLancet》)发表的一项中国境内大样本(包括中国4个省份6万余名接受调查者)调查结果显示:情感障碍与焦虑障碍的患病率分别为6.1%和5.6%,合计11.7%[3],远高于之前的调查数据。世界卫生组织相关统计表明,就疾病的负担而言,抑郁症已经成为世界第四大疾病,预计到2020年可能上升为仅次于心脏病的第二大疾患,且预计至2030年仍将保持第二大疾病负担的位置。上海大型综合医院的一项调查显示,内科医生对抑郁症的识别率仅为21%,换言之,将近4/5的抑郁症被误诊或漏诊。只有不到10%的抑郁症患者接受了规范的抗抑郁治疗。80%~90%的抑郁症患者往往没有意识到自己患有抑郁症,常因各种躯体症状而辗转就诊于医院的各个内外、科系统。全球平均每30秒/中国平均每2分钟就有一个人选择自杀,而自杀者中70%~80%是抑郁症。从2005年到2015年间,全球抑郁障碍患病人数增长了18.4%。这些数字不能不让人感到触目惊心!三.那么,怎样知道一个人是不是患了抑郁症呢?抑郁症以显著而持久的心境低落为特征,临床表现千变万化,简单可归纳为“三低”(情绪低落、思维迟缓、活动减少及“六无”(无趣、无助、无能、无力、无望和无价值感)。此外,尚有许多其它核心症状,如失眠健忘、各种疼痛、食欲不振、性欲减退等,这些症状常可掩盖抑郁情绪。您、或您的家人如果持续2周以上有下述症状,则要提高警惕了:您是否常常难以入眠,或早醒,或睡得过多?您是否特别容易感到疲劳,休息也不能缓解?您是否对于平时喜欢的事情也提不起兴趣了?您是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、悲观,认为前途暗淡呢?当然,若具备上述4条,仅提示可能患有抑郁症,这时应该寻求专业医生的帮助,如要确诊抑郁症,还需要更排除其他疾病的可能。四.需要明确的几个概念:抑郁症≠心胸狭窄≠思想问题≠意志薄弱≠心理问题。抑郁症是一种客观疾病,有其特定的病理生理基础,是遗传、心理和环境因素之间共同作用的结果。心情不好≠抑郁症并不是一有心情不好就是患上抑郁症了,这里有个“度”的问题。喜怒哀乐是人对外界客观事物的正常情绪反应,适度的情况下不会致病。只有抑郁情绪超过了正常的限度,影响了工作、学习、生活和社交等,才有可能是抑郁症。以躯体症状为主的抑郁症相当一部分抑郁症并不是以抑郁情绪为主,而是表现为各种各样的躯体症状,症状可涉及各个系统,但往往查无实据。这种类型的抑郁症也叫隐匿性抑郁症,是抑郁症造成漏诊的主要原因之一。抑郁症中躯体症状发生率:胸闷58.1%、心慌54.8%、乏力45.4%、头昏38.7%、尿频38.7%、头痛35.5%[4],遇到主诉上述症状的病人,查无实据时,要想到抑郁症的可能。面带微笑也有可能是抑郁症犹如给抑郁蒙上了一层面纱,此类患者表面若无其事,甚至面带微笑、谈笑风生,但内心深处却非常压抑与忧戚,很多时候,他们的笑不是发自内心,而是出于需要——工作、面子、礼节、尊严和责任的需要。究其深层原因,是对抑郁症的“病耻感”造成的。五.中医如何认识抑郁症?抑郁症属中医“郁证”、“百合病”、“脏躁”、“不寐”和“虚劳”等范畴。中医认为抑郁症的主要病机是:内伤七情,肝郁肾虚。其发病和传变的规律是:初病在气,久病及血,最终累及五脏。我国最早的医学典籍《黄帝内经》中指出:“百病皆生于气”,这个“气”是指七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)、五志(喜、怒、悲、忧、恐)过极。古代名医朱丹溪云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”“怫郁”一词可以理解为情志失调导致气机郁滞,可见情志失调在发病中的普遍性和重要性。中医认为怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾,但肝在中医五脏中主调畅气机和调节情志,故情志失调致病与肝关系最为密切。先天禀赋不足,后天劳心伤志,肝郁气滞,气机紊乱,遂致脏腑功能失调,气血阴阳失和,而百病由之而生。中医对抑郁症的诊治自《内经》以下代有发展,金元时代,开始比较明确地把“郁证”作为一个独立的病证加以论述。如元代《丹溪心法六郁》已将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。到清代《临证指南医案郁》所载病例,均属情志失调而致郁范畴,并且已注意到精神、心理治疗对郁证具有重要的意义。中医治疗抑郁症,强调辨证论治,整体调理,标本兼治,大致分为几个类型:肝气郁结:属于抑郁的早期常见证型。证见情绪抑郁,胸闷胁痛,腹胀嗳气,不思饮食,脉多弦细。治宜疏肝理气为主,可选用四逆散、柴胡疏肝散加减治之。气郁化火:气机郁而不通,则化火生热。证见头痛头晕,目赤多眵,胸胁胀满,口苦咽干,苔黄舌红,脉多弦数,治宜清肝泻火,可选加味逍遥散治之。痰气郁结:气机郁滞,津液输布不畅;肝郁乘脾,脾胃运化失调,则痰湿内生。证见咽中如有灸脔,吐之不出,吞之不下,中医称之为“梅核气”。治宜理气化痰,可选半夏厚朴汤加玉蝴蝶、桔梗、威灵仙等治之。气滞血瘀:气为血帅,气行血行,气滞血凝。证见面色晦暗或面上生斑,眼圈黯黑,或胸胁刺痛,女子可见痛经,经血黯黑,或经血减少,甚或闭经,舌质紫暗或有瘀点,舌苔薄白,脉沉细,或脉涩。治宜理气活血为法,方用血府逐瘀汤,或隔下逐瘀汤,或少腹逐瘀汤等,酌情随证治之。以上四型为抑郁症常见实证类型,随着病情迁延,则逐渐由实转虚,常见以下几型:心神失养:证见精神恍惚,心神不宁,惊惕不安,悲忧多泣,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,哭喊叫骂等,舌质淡,脉弦。可用甘麦大枣汤加减。心脾两虚:证见面色萎黄,神情倦怠,形体痠削(音suānxuē,指两腿酸痛消瘦。见于《金匮血痹虚劳病脉证并治第六》),心悸怔忡,无力懒动等。治宜补脾养心,安神定志,可选归脾丸合甘麦大枣汤治之。阴虚火旺:肝郁化热,暗耗阴血,肝肾不足,阴虚火旺。证见头目眩晕,虚烦失眠,口干舌燥,舌红少苔,或舌有裂纹,或舌现中沟,或舌苔剥脱,或舌面无苔。治宜滋阴清火,养血柔肝,可选用滋水清肝饮合百合地黄汤加减。心肾不交:生理状态上,心位于上焦,肾位于下焦,上焦心火下交于肾,温暖肾水,使肾水不寒;下焦肾水上济于心,制约心火,使心火不亢,是为心肾水火既济,正如清代名医傅青主在其所著《傅青主女科》所言:“心必得肾水以滋润,肾必得心火以温暖”;反之,水火失济,肾无心火而水寒,心无肾水而火炙,则心肾不交,而出现病理状态,导致失眠多梦,遗精早泄,心悸心烦,腰痠腿软,潮热盗汗,耳鸣健忘,夜尿频多,舌红少苔,脉细数等。治宜滋补肾水,交通心肾,可选交泰丸合知柏地黄丸加减。虚劳:病情迁延不愈,脾胃虚弱,生化乏源,加之食少眠短,耗精伤气,则五脏六腑,四肢百骸,气血津液,诸虚百损虚,日渐不足,而成实夹杂,寒热错杂之虚劳。证见神疲倦怠,乏力懒动,健忘耳鸣,腰膝酸软,女子阴冷不孕、月经不调,男子遗精早泄、阳痿不举,舌多淡嫩,苔或薄白,或厚腻,脉虚大,重按无力,所谓“脉大为劳”也。治宜调理脾胃,益气和营,缓缓以图功,方选薯蓣丸加味。自70年代第一个新型抗抑郁“百忧解”问世以来,抗抑郁西药不断推陈出新,迄今为止,已经有约20种新型抗抑郁药陆续上市,抑郁症的治疗有了更多的选择——药物的效果更好,副作用更少。对病程短,病情轻的患者,单纯中药治疗常能收到满意的效果;对病程迁延,病情较重的患者,适当、适时配合抗抑郁西药,如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰(6朵金花);5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)文拉法新、度洛西汀;去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂(NASSAs)米氮平等[5],常能收到事半功倍之效果。而于2011年及2014年先后上市的抗抑郁药新药维拉佐酮(Vilazodone)和伏硫西汀(vortioxetine)因其在抑制5-羟色胺再摄取的同时对突出后受体的独特选择性,给抑郁的治疗带来新的希望。研究显示,随着病程的延长,抑郁症治愈的几率会逐渐降低[6],因此,一旦确诊抑郁症,及早治疗,足程治疗,极为重要。而的于第一次将抑郁症列为主题,名为“一起来聊抑郁症”。世界卫生组织世界卫生组织成立于1948年,在其成立的第69个年头的2017年“世界卫生日”——4月7日,世卫组织第一次聚焦抑郁症,将“抑郁”列为世界卫生日的主题,名为“一起来聊抑郁症”,抑郁的重要性由此可见一斑。心理健康是健康的重要组成部分,没有心理健康就没有健康。让我们关注抑郁,从我做起!参考文献[1] WHO, Depression and Other Common Mental Disorders Global HealthEstimates.[2] Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease in 1990:summary results,sensitivityanalysis and directions.Bulletin ofWorld Health Orgnization. 1994, 72 (3): 429-509.[3] Prevalence, treatment, and associated disability of mental disordersin four provinces in China during 2001-05:an epidemiological survey[J]. Lancet,2009, 373(9680): 2041-53.[4] 张虹,季建林.躯体化主诉抑郁症的比较研究[J].上海精神医学,2000,12(2):78~80.[5]李超群, 李秀玉. 加味小柴胡汤联合米氮平治疗成人慢性失眠36例. 环球中医药. 2016, 9(4): 476-478.[6] Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.
维胺酯(Retinamidoester,RE)化学名为N-(4-乙氧羰基苯基)维生素A酰胺,维胺酯是中国医学科学院药物研究所首先设计合成的第一代维A酸类衍生物,属第一代维A酸类药物,在国内应用已20多年。该药口服后部分通过胃肠道吸收,经肝、肾代谢后由尿及大便排泄,体内不蓄积。治疗指数为维A酸的10倍,但不良反应比维A酸小,与异维A酸基本相同。维胺酯胶囊具有调节和控制上皮细胞分化与生长,抑制角化,减少皮脂分泌,抑制角质形成细胞的角化过程,使角化异常恢复正常,抑制痤疮丙酸菌的生长,并有调节免疫及抗炎作用。临床上主要用于痤疮的系统治疗。局部外用维胺酯霜治疗粉刺和炎症性丘疹也有很好的疗效。肝、肾功能不全及高维生素A症患者慎用,糖尿病、乙醇中毒、脂代谢障碍者不宜服用,孕妇禁用。育龄妇女服药期间应采取有效的避孕措施。进一步的研究显示[1],维胺酯能选择性地结合于对皮肤角质形成细胞增生与分化有调节作用的维A酸受体,从而调节毛囊、皮脂腺上皮细胞的分化、增长,调节皮肤角化过程,减少粉刺的形成。同时维胺脂胶囊可以抑制炎性细胞的趋化,抑制花生四烯酸经脂氧化生成炎性介质,从而在治疗痤疮过程中起到抗炎作用,改善炎性皮损。体外培养的角质形成细胞用维胺酯处理后,其雄激素受体mRNA的表达水平随维胺酯处理浓度的增加呈逐渐下降趋势,雄激素受体的蛋白质表达水平与维胺酯处理浓度间成负相关,故认为维胺酯不但临床上治疗痤疮疗效显著,而且实验结果提示其疗效与下调角质形成细胞雄激素受体有关[2]。急性毒性试验表明:维胺酯小鼠灌胃给药的LD50>10 g/kg,实验显示维胺酯剂量高达维A酸中毒剂量的5倍仍未出现毒性反应;长期毒性实验表明,维胺酯剂量增加至每日240 mg/kg,连续给药,对试验动物狗的体重,肝、肾功能,血象均无明显影响[3]。故维胺酯治疗痤疮是安全的。其中重庆华邦制药股份有限公司生产的“三蕊胶囊”(维胺酯胶囊)在原维胺酯胶囊工艺基础上,采用先进的微粉化技术,加入抗氧化剂,改善了人体内吸收差和不够稳定的缺点。1.内服:一般维胺酯口服治疗痤疮按1.0~2.0 mg/kg/d计算,成人每次1-2粒,即25 mg~50 mg,每日三次。疗程为6周。或1 mg/kg/d,疗程2个月[4]。1.1单独口服单独口服适合于轻至中度痤疮的治疗。雷霞鲁等[5]以三蕊胶囊50 mg/次,3次/日,连续6周治疗轻、中度痤疮(Pillsbury分类法)60例,痊愈率为40%,总有效率95%。徐家泽1根据痤疮国际分类法选择轻、中度痤疮患者80例,维胺脂胶囊50mg/次,3次/日。轻度患者疗程4周,中度患者6周。结果:痊愈率30%,总有效率100%。不良反应主要有口唇、皮肤干燥,在服药后平均(3.4±1.2)周发生,表现轻微,不影响疗程的完成。认为轻、中度痤疮通过单一使用维胺胶囊就可达到很好的治疗效果,且不良反应的发生率低(8.75%),口唇皮肤干燥症状较轻,患者依从性较好,是治疗痤疮的一种理想药物。倪文琼[6]研究结果,维胺酯胶囊治疗中、重度痤疮(Pillsbury分类法),小剂量长疗程(A组,24例)和大剂量短疗程(B组,20例)在总累积量基本相等的情况下{总累积量A组﹕B组=(6143±571)mg﹕6300 mg},A组与B组基本痊愈率分别为54%和50%,差异无显著意义(P>0.05),而不良反应率A组(8%)明显低于B组(40%),P<0.05;停药6个月后的复发率A组(12%)亦明显低于B组(45%),P<0.01。因此,有关小剂量短疗程疗法值得进一步研究。1.2联合用药1.2.1与中药合用包括与中药汤剂合用、与中成药合用等。如肖汉文等[7]以口服维胺酯胶囊(50 mg/次,3次/日)加枇杷清肺饮加减煎服,每日1剂,治疗痤疮36例,有效率达97.2%,效果好于单纯维胺酯胶囊(88.2%)或单纯中药口服(80.8%)。朱培成[8]将120例Ⅱ、Ⅲ级痤疮患者(靳氏分级法)随机分为三组,中药组(A):内服消痤饮加减方;西药组(B):内服维胺酯胶囊(50 mg/次,3次/日);联合治疗组(C):内服消痤饮与维胺酯胶囊(25 mg/次,3次/日),疗程6周。结果:A、B、C三组的痊愈率分别为32.5%、30.0%和50.0%;三组的有效率分别为70.0%、65.0%、92.5%。联合治疗组与中、西药组比较痊愈率及有效率差异均具有高度显著性(P<0.01)。不良反应发生率三组分别为0、17.5%和7.5%;中药内服安全,联合治疗可降低维胺酯的不良反应发生率。罗文辉等[9]以维胺酯胶囊联合桑贝冲剂(由桑白皮、浙贝母、丹参、白花蛇舌草、甘草、连翘、黄柏、栀子、茯苓等按一定比例配制)治疗痤疮(Pillsbury分类法Ⅰ~Ⅲ级)93例,4周后愈显率达89.25%,效果好于单纯维胺酯胶囊组(63.53%)及单纯桑贝冲剂组(77.89%)。此外尚有与丹参酮[10]、甲氰米胍[11]、安体舒通等口服联合应用者,均可协同起效。1.2.2与口服抗生素合用如与甲硝唑、罗红霉素、阿奇霉素及米诺环素等联合应用等。张淑云等[12]以维胺酯胶囊联合甲硝唑治疗各型痤疮60例,维胺酯胶囊25 mg/次,3次/日,甲硝唑0.2 g/次,3次/日,连续服药8周以上。结果:痊愈率58.33%,总有效率为96.7%。副反应发生率为10%。苗青[13]以维胺酯(25 mg,3次/日)联合罗红霉素(150 mg,2次/日)治疗中、重度痤疮(Pillsbury法II~III级)45例,并与单纯口服罗红霉素40例对照,4周后,联合组与对照组总有效率分别维86.7%和65.0%。不良反应轻微,二者联合治疗中、重度痤疮疗效好、无明显毒副作用,值得临床推荐应用。新型抗生素具有疗效好、服用方便的特点,维胺酯与之合用能收到良好的效果。栾红[14]以三蕊胶囊联合阿奇霉素治疗聚合性痤疮48例,疗程3个月,总有效率达91.67%。瞿军生[15]以维胺酯胶囊联合米诺环素治疗III~Ⅳ级(Pillsbury法)痤疮患者45例,8周后粉刺、丘疹和脓疱的改善情况明显优于单纯口服米诺环素组,结节和囊肿的疗效明显优于单纯口服维胺酯胶囊组(P<0.05)。1.2.3配合局部疗法治疗包括外用维A酸类药、外用抗生素及局部注射等。配合外用维A酸制剂,如维胺酯乳膏、维A酸霜等。如陈珊红等[16]以口服维胺酯胶囊(50mg/次,3次/日),并每晚患处维胺酯乳膏外涂1次,8周后愈显率达74.3%。作者认为联合治疗可提高疗效。苏腾良[17]以维胺酯胶囊口服50mg/次,3次/日),同时皮损处外搽0.025%维A酸霜,2次/日,对照组皮损处外搽5%硫磺炉甘石洗剂,2次/日,疗程4周。结果:治疗组愈显率89.66%(78/87),疗效好于对照组(57.38%)。配合局部用抗生素治疗。如口服维胺酯胶囊的同时,局部外用克林霉素凝胶,或外涂具有抗菌和抑制皮脂分泌双重作用的过氧化苯甲酰凝胶等。孙玮杰[18]以维胺酯胶囊口服联合皮损局部注射疗法(得宝松1 mg+硫酸庆大霉素4万U+2%利多卡因3ml混合后直接注射于丘疹、结节、瘢痕的基底部,每次注射4~6ml,每月1次,共2次,总量不超过20ml)。两组同时外涂0.1%迪维霜,2次/日,治疗重度痤疮患者45例(Pillsbury分类Ⅲ~Ⅳ),有效率达82.2%,效果显著好于对照组(有效率39.5%)。此外,尚有配合面模治疗者,如黄霞等[19]以三蕊胶囊50 mg/日,3次/日,配合中药面模(暗疮消炎软膜主要成分为黄柏、金银花、薄荷等),1次/3天,对照组仅做面模治疗。同时两组患者囊肿较大者行电离子烧灼开窗治疗。4周后治疗组36例17例愈显率80.56%,对照组30例愈显率40.0%,两组差异显著(P<0.01)。2.外用维胺酯霜(乳膏)、维胺酯维E乳膏单独或联合应用治疗痤疮,亦有较好的治疗效果。一般来说应用遵从以下原则:轻度痤疮可单独应用,1次/晚,或1次/隔晚,疗程数月。中、重度痤疮者,作为辅助手段,在内服治疗药物的同时,配合维胺酯外用,以增强疗效。预防复发:各型痤疮在皮损完全消退后,可经常外涂维胺酯霜或乳膏,维持治疗,以预防复发[20]。一般至少应用3-4个月。涂药方法:用时先用温水洗脸,毛巾擦干,充分干燥(约10分钟)后,均匀涂搽一层,1~2次/日,睡前使用更佳。不仅要在患部涂药,平时或既往的易患部位、皮损间暂时看似正常的皮肤也要涂。因为通常情况下,一些表面上看似正常的皮肤内常有很多微粉刺存在,而微粉刺是痤疮的“后备军”,是痤疮复发的主要因素。疗程:外用药的使用是一个长期的过程,一般需应用数月,临时突击解决不了问题。外用维A酸制剂是有效的粉刺溶解剂,促进已有的粉刺排除,而防止新粉刺形成,使毛囊上皮的脱屑周期正常化,并可抑制痤疮丙酸杆菌的生长,抗菌作用中等。一般可在用药的6周内减少粉刺的形成和减轻炎症反应,而其最大效应发生在用药后的3~4个月,故坚持治疗非常重要。3.不良反应及注意事项3.1内服内服维胺酯胶囊的主要不良反应为唇干口干、皮肤干燥、皮肤瘙痒、皮肤疼痛、眼睛干涩等,多出现在治疗开始的前1~3周。上述副作用与异维A酸引起的副作用相似,但相对较轻,且大多为可逆性,停药后可逐渐得到恢复。绝大多数患者对副作用能耐受,不影响继续治疗。随着疗程的延长,不良反应一般会逐渐减轻。血液异常主要为肝酶和血脂的升高,多属轻或中度升高,停药后可逐渐恢复正常。副作用的轻重与本药的剂量大小、疗程长短及个体耐受有关。轻度不良反应可不必停药,或减量使用,重度不良反应应立即停药,并由医师酌情处理。妊娠服药可导致自发性流产及胎儿发育畸形。育龄妇女治疗前应除外妊娠,治疗期间和治疗结束后6个月内采取有效的避孕措施。应避免与四环素类抗生素、维生素A及氨甲蝶呤合用,以免加重毒性反应。孕妇及哺乳期妇女、重症糖尿病、脂质代谢障碍者禁用。肝肾功能严重不全、酗酒者及小儿慎用服药期间避免强烈日光或紫外光过度照射,以免导致光敏性皮炎。3.2外用维胺酯外用不良反应轻,偶见皮肤刺激如烧灼感,或过敏反应如皮疹、瘙痒等。外用维胺酯的刺激性比其他第一代外用维A酸制剂小,如毕志刚等[21]对常用的6种外用维A酸制剂的试验表明:在第一代外用维A酸中累积刺激作用最小的是0.3%的维胺酯,明显小于0.1%和0.025%迪维霜。为避免光敏反应的发生,可与避光剂同用,并应避免爆晒。对本品过敏者及孕妇禁用。避免与具有干燥作用的局部外用品,如紧肤水、清洁剂等同时使用。4.讨论维胺酯为我国自主开发的维A酸类药,可内服,亦可外用。由于其价格便宜,不良反应少,治疗有效,受到患者和医生的认可[22]。维胺酯可单独应用,亦可与抗生素(口服或外用)、中药(口服或外用)及其他疗法同时应用。其副作用一般可耐受,多不影响治疗。参考文献[1]徐家泽.维胺酯胶囊治疗寻常痤疮80例.皮肤病与性病.2007,29(2):25-26.[2]李银涛,陈虹,李世荫,等.维胺酯治疗痤疮的疗效观察及实验研究.中华皮肤科杂志.2003,36(2)88-90.[3]维胺酯乳膏(痤疮王).家庭在线.http://www.folok.com/new/2610/26101012/112611/69836.html [4]蔡中民.皮肤性病学.人民卫生出版社,2002,第4版﹕85.[5]雷霞鲁,元刚,赵莉蓉.口服维胺酯胶囊治疗寻常痤疮.中华皮肤科杂志.2003,36(2):116.[6]倪文琼.维胺酯2种给药方案治疗寻常痤疮44例.中国新药与临床杂志.2004,23(8):545-546.[7]肖汉文,梁芳.维胺酯胶囊联合枇杷清肺饮治疗寻常痤疮.中国中西医结合皮肤性病学杂志.233-234.[8]朱培成.消痤饮维胺酯胶囊联合治疗寻常痤疮的研究.中医药学刊.2004,22(9):1717-1718.[9]罗文辉,欧阳恒,刘志军.桑贝冲剂联合维胺酯胶囊治疗寻常痤疮临床观察.中国中西医结合皮肤性病学杂志.2007,6(4):224.[10]苏玉文,周英,张静.中西医结合治疗痤疮97例.湖南中医杂志.2003,19(4):40-41.[11]高会霞.维胺酯胶囊与甲氰咪胍联合治疗痤疮疗效观察.北京医学.2006,28(8):493.[12]张淑云,郭志萍.维胺酯胶囊与甲硝唑联合治疗痤疮60例.实用医技杂志.2004,11(8):(下半月版):1656.[13]苗青.维胺酯胶囊联合罗红霉素治疗寻常性痤疮45例疗效观察.中国麻风皮肤病杂志.2007,23(2):152.[14]栾红.阿奇霉素联合三蕊胶囊治疗聚合性痤疮.中国麻风皮肤病杂志.2004,20(5):508-609.[15]瞿军生.维胺酯胶囊和盐酸米诺环素治疗囊肿性痤疮临床疗效观察.中国麻风皮肤病杂志.2005,21(8):619-620.[16]陈珊红,魏清琴.维胺酯胶囊联合维胺酯乳膏治疗痤疮.中国皮肤性病学杂志.2004,18(8):507.[17]苏腾良.维胺酯胶囊联合维A酸霜治疗寻常性痤疮的疗效观察.华夏医学.2005,18(6):1011-1012.[18]孙玮杰.维胺酯胶囊联合得宝松治疗重度痤疮78例临床观察.临床医学.2005,25(5):81.[19]黄霞,瞿和平,曾铁云.维胺酯胶囊联合中药面膜治疗寻常痤疮疗效观察.华中医学杂志.2005,29(3):178.[20]靳培英.痤疮的分型论治.中华皮肤科杂志.2002,35(2):162.[21]毕志刚,张美华,苏忠兰,等.市售六种维A酸外用制剂对皮肤累积刺激性的评估.中华皮肤科杂志.2003,36(12):705-707.[22]冯素英,林麟,靳培英.中华皮肤科杂志.2003,36(7):418-420.
现病史: 9个月前丈夫确诊为肺癌,因白细胞偏低,不宜行放化疗,会诊结论:保守治疗。患者非常担心丈夫病情恶化。 患者一方面陪丈夫就诊、检查、治疗、操持家务,另一方面强忍悲痛尽力宽慰丈夫,渐感身心俱疲。约一个月后,患者出现尿频: 夜间明显,每夜最多达8次,少则5-6次,病人非常苦恼 继而出现失眠: 开始入睡困难, 逐渐出现早醒, 6-7h缩短为3-4h/夜, 且在有限的睡眠时间中不断穿梭往返于卫生间和卧室, 病人自认为是不断小便影响了睡眠。其他症状: 口燥咽干,舌干舌涩, 心悸出汗,烦躁易怒, 头痛头昏,疲乏无力 食欲不振,饭后上腹饱胀,体重下降 不能听电视、广播里的声音,否则心烦意乱 舌苔白厚而干……化验检查情况: 多次尿常规检查及尿培养均正常淋球菌、衣原体、支原体检查阴性。肾脏B超、肾静脉造影、 两次膀胱镜检查无异常发现头颅核磁共振、腹部B超、血生化、甲功五项均正常二次胃镜检查:提示慢性浅表性胃炎 心电图:偶发室性早搏过去史: 高血压病史 5 年,长期服洛汀新治疗。 近几个月来血压波动明显,忽高忽低,控制不良。病后治疗用药情况:抗生素口服及静脉滴注治疗,每次14天,共三次。品种有可乐必妥片、西力新、罗氏芬等,效果不显。中药汤剂、三金片、尿感灵、萆薢分清饮等,无效。安眠药艾司唑仑片、阿普唑仑片、氯硝西泮片、咪达唑仑等。睡前间断服用。效果越来越差,吃与不吃基本没有差别。不断检查治疗而症状日益加重,逐渐发展至不能胜任家务劳动。不但不能照顾生病的丈夫,反过来被照顾。就诊时,病人自己的语言:吃了无数的药,做了无数的检查,不知道是什么病?病情越来越重,越来越烦,都不敢睡觉了,躺倒床上就想上厕所,死的心都有了!以前海总解决了很多亲朋好友的疑难病症,自己的病反而看不好了。想不明白!3个月后,患者丈夫的肺部肿瘤经治疗肿块缩小,一般情况也好转,但这个结果并没有使患者病情减轻。就诊时:面色憔悴,眼圈黯黑,眉头紧锁,神情低落。神志清楚,思路清晰,回答切题。确诊后:瑞美隆30mg ,1/晚,睡前30~60分钟,口服必要时睡前服佐匹克隆片3.25~7.5mg疏肝解郁、安神定志中药汤剂,1剂/日,早晚两次分服二诊(一周后复诊):服药第三晚夜尿减为3次睡眠可达5个小时,最长时间一觉睡足4个小时,且没解小便食欲好转,称吃饭时“闻到了好久没有过的饭香味”。三诊( 三周后复诊):治疗满4周,病情继续好转——以后未再服用安眠药每夜小便1-2次,睡眠香,吃饭香,心烦、出汗、头痛明显减轻,能做轻家务活,可以看电视、听广播愿意出门购物或去公园散步等四诊:治疗继续至10周时——就诊时的各种症状消失SDS、SAS评分在正常范围病人感到自己“又回到了从前”。 同样剂量的降压药血压控制良好,瑞美隆起效快,疗效好:2009《柳叶刀》12 种新型抗抑郁药比较:有效治疗累积率第一多数病人3天~7天,少数病人服药1次后即可出现效果陈氏曾报道(1)用SSRIs治疗以尿频为主诉的抑郁状态104例,服药2周后,大部分患者尿频等临床症状好转本例患者服药3天最感痛苦的尿频显著改善(1)陈向东:以尿频为主诉的抑郁状态。北京医学2002年第24卷第1期,15-17服用瑞美隆后哪些症状改善快?个人体会——食欲、睡眠(分两种情况)、情绪改善最快依从性好:2009《柳叶刀》12种新型抗抑郁药比较可接受性第六无恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应,且快速改善原有的食欲不振、厌食等;其抗组织胺受体(H1)特性起着镇静作用,可快速改善睡眠对性功能影响最小。瑞美隆安全性好(2):已报道有 45 例过量服用米氮平剂量达1500mg,仅出现嗜睡和头晕轻微症状,并且可以完全恢复。在报道的 5 例死亡中,都过量使用了酒精、苯二氮卓或第2种抗抑郁药(多数为TCA)。(2)王来海,杨广声,郭田荣。瑞美隆,中国新药杂志,2002,11(4):328-329 以排尿障碍为主的抑郁——以往的名称有:非感染性尿道综合征:确切排除了细菌(含结核杆菌等)、真菌、衣原体等微生物所致的尿道综合征。心理性排尿障碍:以排尿障碍为主诉,症状依次为尿频、排尿费力、尿痛、尿道异样感、尿道痛等,除外感染及器质因素。尿道炎后综合征:指患者曾有过淋菌性或非淋菌性尿道炎病史,治愈后,病原体反复检查阴性,但尿道灼热、发痒、刺痛、尿频等症状持续存在或反复发作的一种疾病。总之:有顽固性尿频或其他排尿异常症状,而除外感染和器质性病变后,应想到抑郁焦虑症的可能性。综合医院各科医师应当重视心理生理疾病 ,对频繁就诊,疗效欠佳,各种检查不能解释病人的不适时,应想到抑郁焦虑的可能,减少漏诊长沙会议(一)(2009.11):长沙会议(二):北京三大综合医院调查:综合医院抑郁障碍率13.4%(其中40.8%存在自杀风险),焦虑障碍率为7.6%,总计21%。换句话说,我们每诊治 10 个病人,平均至少有2个是抑郁或焦虑症,我们是否对诊治过的病人都做出了正确诊断呢?长沙会议(三):抑郁症治疗率10%,其中只有25%治疗是科学规范足量足程的换句话说,90%的抑郁焦虑症患者没有被给予最有效的抗抑郁治疗,97.5%的人没有规范治疗。相关数据表明:大部分抑郁症患者在综合医院,综合医院医生诊治抑郁焦虑症的水平亟待提高。
少生气,少生病
解放军总医院第六医学中心 中医科 李秀玉 2017.4.6 中国古代有关药物副作用的记载:《尚书?说命》曰“药不瞑眩,厥疾弗瘳”。孟子释曰:“若药之攻人,人服之不以瞑眩乱,则其疾以不愈也。”(愦,[kuì],糊涂;昏乱) 抗抑郁药服药初期,多少都会有些副作用:有的人反应很轻微,有的人反应比较严重,人体之间存在差异,不同的药物之间也存在差异,这些副作用,中国古代医生称之为“暝眩”。 就抗抑郁药而言,当5-7天暝眩反应消失时,大多数人将会感到比服药之前轻松,自此之后,可以说多数病人就走上了逐渐向愈的康庄大道——但也要有个心理准备:疾病往往不是每天都有改善,一天更比一天好,多数是每周有改善,期间很可能还会有小的波动,所谓波浪式前进,螺旋式上升。这些改善主要体现在情绪改善、各种身体不适(如疼痛、头晕、心悸、胸闷、胃肠不适……)的减轻,以及睡眠、食欲、精力、体力、注意力、记忆力等方面的向好。 服药2-3个月时,各种不适逐渐消失,达到最好的效果,医学上叫“临床痊愈”。 (1) 瞑:[míng],本意为闭眼、昏花迷离。引申为眼睛昏花、睡觉、打瞌睡等。 (2) 厥:[jué],文言代词。相当于“其”。 (3) 弗:[fú],不。 (4) 瘳:[chōu],“翏”(liù)意为鸟飞跑了,“疒”表示疾病,两者合起来表示:疾病飞跑了。寓意疾病痊愈。 目前临床应用的多数主流抗抑郁药,开始服药头几天,长到1-2周,首先见到的是副作用,不同的药物副作用也不相同。主要副作用有:胃肠道反应,如食欲不振、恶心;失眠;焦虑;心悸;出汗;便秘;困倦嗜睡;乏力等。好在这些副作用第一持续时间比较短,一般3-5-7天会消失;第二副作用程度比较轻,一般能耐受;第三,副作用都是可逆的;第四,副作用消失后不会重现(即使后期需要加大剂量,副作用也不会再次出现)。 “不经历风雨,哪能见到彩虹”?这句话用来形容抗抑郁药的副作用与疗效,非常贴切。开颅、开胸、开腹等手术,哪个没有风险?哪个不痛苦?我们为什么能忍受和接受这样的风险和痛苦?因为我们知道,短痛之后,可以解除病痛。抗抑郁药也一样,度过开始的一两周,副作用消失了,药物会带给我们越来越好的效果,直到病痛解除。 抑郁、焦虑一旦确诊,应尽早治疗! 遵医嘱足量、足疗程治疗,是治愈抑郁和预防抑郁复发的关键!
抑郁症主要有情感、躯体及认知三组症状……90%以上的抑郁症患者都会有认知功能损害症状。认识功能损害主要表现在四个方面:注意力下降(学习或做事时难以集中精力),记忆力下降(脑子记不住东西,丢三落四),执行功能下降(患者容易拖沓拖延,因对决策缺少自信或对结果担忧害怕导致难以做出决定,无法同时处理多件事情)及精神运动速度减慢(思维迟缓,信息加工速度变慢),严重影响患者的工作、学习和日常生活。中国人民解放军总医院第六医学中心中医科李秀玉在2011年维拉佐酮和2013年伏硫西汀(心达悦)上市之前,囿于药物的局限,临床治疗主要关注的是抑郁症的情感症状和躯体症状,而随着上述两药的临床应用,现在治疗可以同时解决上述三组症状,助力患者功能康复,更好地回归学习、工作,为抑郁症患者带来福音。
失眠如此痛苦!专家教你沾床就睡的六个诀窍!孙伟 医学界精神病学频道 医学界精神病学频道 微信号 yxj_shj功能介绍 感谢关注医学界精神频道!我们为您提供实用、靠谱、有趣的新闻资讯和医学知识,让我们在这里打开心窗,共享健康。1周前小大夫漫画——沾床就睡的六个诀窍。
第一点:消除现有的痘痘;第二点:遏制新痘发生。这个第二点才是关键,因为,已有的痘痘并不可怕,只要不长新痘,已有的痘痘迟早(大约2-4周)会消掉。假设旧痘消退,假设没有新痘长出,假设……假设的日子多么幸福无烦恼……然而,现实中痘痘就是要扎我们的心!就是要不断带给我们万般烦恼——旧痘未去,新痘又生,“痘痘生俊脸,不时发几颗。痘君声声叹,此物最烦心。”此起彼伏,永无宁日!因此,“不长新痘”才是治疗的终极目标!而要实现这个目标,时间加耐心尤其重要。不管选择何种治疗方案——成熟的方案有数种,要想达到终极目标,病情轻者,需要2-3个月;病情重者,则需要3-4个月。因此,爱美的你,想要拥有无痘人生的你,一旦治疗开始,请坚持!再坚持!坚持是硬道理,曙光在前面!给女性痘痘患者送福利啦——治疗痘痘时,女性患者比男性患者多了一种选择——某些女性患者口服适宜的避孕药数月,会收到满意的效果,还可能捎带缓解你的痛经。对有避孕需求或痛经的女性患者,还可以一举两三得!所以,做个女人有时候也挺好的……
痤疮的治疗是一个系统工程,起效需要时间,因此在接受治疗的过程中,对疗效要有一个正确的预期:一般2-3周见效,效果随疗程延长逐渐加强,2个月以上才甚至满3个月能达到不长新痘的效果,因此贵在坚持。目前治疗痤疮有数种方案可供医生选择,但无论哪种方案,大约都需要2-3个月的持续治疗才能达到满意的效果。我们发现,不少痤疮患者存在求效心切的倾向而频繁更换医生和治疗方案,其结果反而是延误治疗,致使病情迁延不愈。造成这种现象的原因:一是部分痤疮患者本身继发有焦虑、紧张等心理损害;二是关乎“面子”问题患者自感“事不宜迟”;第三个重要的原因是医生未给予患者足够的解释和正确的指导。有相当一部分患者对痤疮迁延不愈可能造成的永久性容貌影响认识不足,而未接受正规治疗,或虽然接受了治疗而往往疗程不足。故除药物治疗外,医生对患者的有关健康教育非常重要,是治疗的一部分。痤疮系毛囊皮脂腺结构的慢性炎症性疾病,病程长,治疗起效较慢,尤其是结节、囊肿型痤疮一般需要治疗2~3周甚至更长时间才能开始起效,部分患者治疗过程中(2周左右)皮损甚至会有一过性加重现象。因此,医生正确的引导以取得患者的配合甚为关键,治疗痤疮最忌讳“三天打鱼,两天晒网”,目前来看,即使最有效的方法也需要假以时日方能取效。通常中等程度以上的患者,需要2~3个月的持续药治疗,才能取得稳定的效果。痤疮治疗起效后的继续坚持治疗也是达到理想效果所必须的。痤疮治疗一定不能急于求成,就像盖楼要先打地基一样——痤疮治疗的主要目的不是消除现有的痘痘,是希望经过治疗后不再长新痘。已有的痘痘不可怕,只要不长新痘,现有的痘痘迟早(大约3-4周)会下去。痘痘的根本问题是旧的未去,新的又来,此起彼伏,层出不穷,因此“不再长痘”才是痤疮治疗的终极目标。