上海市光华中西医结合医院治未病中心科普号

程少丹【定义】肩关节周围炎, 简称肩周炎(frozen shoulder), 是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等，因为其多发生在50岁左右的患者中间，故又被称为“五十肩”。通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病史长达6个月至3年，甚至更长，平均30个月。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，严重影响患者正常的生活和工作。有狭义和广义之分。狭义指冻结肩（或称五十肩），是指中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症，普遍具有患肩关节僵硬的特点、又称“肩凝症”、“粘连性关节囊炎” 。广义肩周炎是指发生于肩关节复合体的多关节、多部位的病证，包括肩峰下滑囊炎, 冈上肌腱炎,肩袖撕裂, 肱二头肌长头腱鞘炎, 喙突炎, 冻结肩, 肩锁关节病变等多种疾患。近年来，随着学科分化，尤其是运动医学的兴起，有的学者提出要废除“肩关节周围炎”这一名称。但由于长期的约定俗成，大多数学者仍然习惯以“肩关节周围炎”命名。【诊断】 根据临床表现和相关检查，可以作出诊断。 1.肩部疼痛：初起时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样疼痛，肩痛变天轻、夜里重为本病一大特点，多数患者常诉夜里痛醒，不能入睡，尤其不能侧卧压患侧睡觉。2.肩关节活动功能受限：肩关节各方向活动均可受限，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为显著。日常生活中表现为梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜、女性系胸罩等动作均感困难。严重时肘关节功能也可以受影响，屈肘关节时手不能摸到对侧耳朵。3.怕冷：患者肩部怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在夏天，肩部也不敢吹风。4.压痛：多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肱骨大结节、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点、肩胛骨内角、冈下窝处等处。5.肌肉痉挛和萎缩：三角肌、冈上肌等肩关节周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状。6.影像检查及化验室检查：常规X线摄片，大多正常，有些患者可以出现大结节骨密度增高。后期部分患者可有骨质疏松，但无骨质破坏。有些患者可在肩峰下见到钙化阴影。由于肩部结构复杂，常规CT扫描常难以分辨。MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法，可明确诊断和鉴别诊断。【鉴别诊断】肩痛并非都是肩周炎，很多疾病都可以引起肩痛。尽管肩周炎不可怕，但是一旦误诊则会带来很大麻烦。所以大家千万不可麻痹大意而贻误病情。1.颈椎病：由于长期副伏案工作，这类人群颈椎病发生增生等退行性病变，神经受到刺激可引起肩痛，但这种疼痛多伴有颈部不适，且肩关节被动活动多正常。而肩周炎的疼痛主要在肩部，伴有肩关节的主被动活动功能障碍。2.肺癌：肺癌可以引起肩痛，可出现在咳嗽、咯血、胸痛等症状之前。所以肩周炎在诊断时，最起码要拍一张肩部的X线片，以排除肺癌的肩部转移。肺碍引起的肩痛一般比较棘手，从肩部治疗多无效。因此对于久治无效的肩痛，最好能拍一张胸部平片，以初步排除肺癌。3.胆囊炎、胆石症：胆囊炎和胆石症可引起放射性右肩痛，但除了肩痛以外，多有其它部位疼痛，患者常有反复发作的病史可循，B超可以确诊。经抗感染、解痉止痛治疗可以缓解肩痛。4.心绞痛、心肌梗死：这两种类型的冠心病常有放射性左肩痛，但同时伴有胸口痛，且呈压榨性或窒息性。心绞痛常因劳累或兴奋诱发，休息后疼痛可缓解，含硝酸甘油有明显效果；心梗则常在睡眠或安静状态下发病，常伴面色苍白、大汗淋漓及呼吸困难等休克、心衰表现，含服硝酸甘油及休息多不能缓解。而肩周炎的的疼痛多为钝痛或刀割样，疼痛常为持续性，夜间较重，影响睡眠，休息及服用药物无效。这两种疾病常可危及生命，因此有冠心病病史者尤应当心。【分型】 由于多种因素可以引起肩周炎，而且发生肩周炎后可以侵及肩部各种组织及结构。因此明确肩周炎的病因分型和病位分型对于诊疗肩周炎具有重要作用。1.病因分型由于肩周炎病因繁多，且广义者包含了众多疾病，故其病因分型较为困难。大致可以分为以下5型：（1）外伤型肩周炎主要由于外伤或手术后的肩部疼痛及肩部制动引起。外伤或手术后肩关节的疼痛造成肩关节的活动减少，尤其是上肢长期靠在身旁，垂于体侧。其它如心脏手术、胸外科手术、女性乳腺癌切除手术、肝胆外科手术术后疼痛。而制动主要包括肩部、上臂、前臂、腕部骨折等外伤或手术后石膏固定，甚至胸部石膏固定所引起。（2）退变型肩周炎肩关节是人体活动范围最大的关节，经常承受来自各方向的创伤性外力而发生退变。50岁左右多发，常突然发生，没有明显诱因。（3）风寒型肩周炎有肩部受寒病史，如风扇或空调直接吹肩部、休息时窗户未关严，冷风吹及肩部等。（4）中风型肩周炎偏瘫后引起，上肢固定于身旁过久，功能丧失（主被动活动均丧失），肩关节疼痛明显。与肌力减退、运动减少有关。（5）糖尿病型肩周炎伴发糖尿病，发病年龄小，病程长，多为双侧发病，控制血糖对功能恢复作用明显。治疗棘手，恢复较慢，是最难治的一种肩周炎。2 病位分型在肩周炎的辅助检查中，由于MRI影像对软组织反应良好，密度层次丰富，因此对肩关节盂唇、关节囊、肩袖方面的病变，显示较满意，是肩周炎最理想的辅助检查方法。根据MRI反应的肩部病变部位及诊断意义上的相似性，可将肩周炎分为以下病位分型：（1） 肩关节腔病变型：主要包括冻结肩、疼痛性肩挛缩症、粘连性关节囊炎、疼痛肩以及肩关节周围粘连症等。（2） 滑液囊病变型：主要包括粘连性肩峰下滑囊炎、粘连性滑液囊炎、钙化性滑囊炎、闭塞性滑囊炎以及三角肌下滑囊炎等。（3） 肌腱炎及腱鞘炎型：主要包括肱二头肌长头腱炎、粘连性腱鞘炎、冈上肌肌腱炎、疼痛弧综合症、钙化性肌腱炎、退行性肌腱炎、肩袖炎等。（4） 其他肩周病变型：肩纤维组织炎、喙突炎、退行性肩关节炎等。【分期】肩周炎主要症状为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射到上臂和手，夜间疼痛有时较重，严重者甚至可以影响睡眠。肩关节各个方向活动均受限，但以外展、外旋、后伸障碍最显著，如：不能梳头、穿衣等。过去习惯将肩周炎分为“疼痛期”、“僵硬期”和“融冻期”三期。实际临床中还存在着“潜存期”。1. 疼痛期患者通常出现渐进性的弥散性肩关节疼痛，这个过程可能持续2.5～9个月。疼痛经常在夜间加重，并且在患侧卧位、肩关节受压时，症状更加明显。一旦患者使用患肢减少，疼痛就导致肩关节僵硬。2. 僵硬期患者为了使疼痛减轻，常限制肩关节的活动，这就预示着僵硬期的开始。这一节段通常持续4～12个月。患者主诉在日常生活中活动受限。男性在取钱包、女性在系文胸时出现困难。当肩关节僵硬进一步发展后，则肩关节活动严重受限，梳头、穿衣服等活动受到限制，同时产生持续性钝痛（尤其在夜间），并常在肩关节达到或接近其新的活动范围极限点时出现锐痛。3. 融冻期这一期持续5～26个月，随着肩关节活动度的增加，疼痛将减轻。不经治疗（不是善意的忽视），绝大多数肩关节的活动可逐渐恢复，但可能永远也无法恢复到客观上正常的状态，尽管大多数患者主观上感觉已接近正常，这主要是由于患者日常活动的代偿或调整。4. 潜存期此时经代偿调节，急性炎症已经消退，故疼痛和肌力已近正常。但可有长期的患肩活动度低于对侧正常肩关节这一残留症状。因修复不完全，如果遇到过度幅度活动或过度负荷、过度牵拉，或病毒感染时又引发疼痛（激痛）。多见于未经治疗或者治疗不得当的患者，而彻底治疗的患者多不会有潜存期。典型的肩周炎四个阶段可能不全出现，也可以不按照上述各阶段的先后顺序出现。【分度】正确的分度是选择治疗方法的前提。根据疼痛及肩关节功能受限情况可将其分为以下三度：轻度：上举135o以上，外展70o以上，后挽摸棘(以中指尖摸到处为准)第3腰椎棘突以上，生活基本自理，疼痛、压痛、夜痛均(+)。中度：上举90o～135o，外展60o～70o，后挽摸棘达腰3棘突以下、髂臀部以上，诸痛均(+++)。重度：上举90o以下，外展6Oo以下，后挽摸棘困难，患手只能摸到患侧髂臀部，不能自理洗脸、穿衣等，诸痛(+++或++)。【治疗】1明辨症状，积极治疗肩周炎是一种多因素造成的多部位病变。常发生于40~75岁，以50岁左右多见；常缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠；患肩功能障碍，表现为主被动上举、外展及肩部旋转受限，尤以外旋受限为著；日常生活动作受限，如梳头、穿衣、束带、举臂、掏裤兜、女性系胸罩等动作均感困难。过去认为肩周炎有一定自愈倾向，将其自然病程分为疼痛期、僵硬期、融冻期三期。近年来研究发现其自然病史长（可达3年以上）。且如不经有效治疗半数以上患者将遗留不同程度的永久性肩关节活动障碍，其中10%最终发展为重度患者，且存在潜存期。在遇到过度活动或病毒感染时又会发作，严重影响患者正常的生活和工作。因此，一旦确诊肩周炎要积极正确治疗。2针对病位，选择不同治疗手段肩周炎的发病部位可以在肩关节腔，也可以在滑液囊，还可以在肌腱及腱鞘。对于造影或MRI显示关节腔变小者，可采用关节腔液压扩张治疗；而对于MRI表现为关节腔积液者，则可以采用银质针行肩前穴透刺肩贞穴，进入肩关节腔，进行“粗针重刺”、“长针深刺”，在松解粘连、内引流积液的同时，再配合针柄温针灸，以起到良好止痛作用；对于滑液囊的病变，则可行针刀松解；对于肌腱和腱鞘的病变，则可以进行中药外治、理疗等局部治疗；对于合并肩袖撕裂者，则可以在行肩关节镜松解的同时进行肩袖修补。由于肩关节镜存在盲区，在松解过程中会有遗漏，故在行关节镜松解的同时，一定要配合手法进行彻底松解。对于颈椎病引起的肩痛，在颈椎病治愈后，肩部症状一般都会消失，不会有后遗症状。值得注意的是，糖尿病型肩周炎是肩周炎中最难治疗的一种类型，在治疗时一定要控制血糖。只有在血糖控制后，治疗才能取得效果。3.结合分度，采用不同治疗方案疼痛和功能障碍是肩周炎的两大症状，根据疼痛和肩关节功能障碍程度，肩周炎可以分为轻度、中度和重度。肩周炎治疗的目的在于松解粘连，去除疼痛，最终恢复肩关节功能。对于轻度患者的治疗，应以功能锻炼为主；而中、重度患者，则要进行关节粘连松解。中度患者，在进行手法松解时，可以配合局麻，以减轻松解操作中的疼痛；而对于重度患者，在行手法松解时，则应行臂丛麻醉或静脉全麻放松肌肉，以调高疗效和减少松解中的并发症。

误区一：过度依赖止痛药或拒绝使用止痛药有统计发现，在曾发生过急性肩痛的被访者中，多数人选择自己帖膏药、用跌打酒，或者随意服用止痛药。殊不知，止痛药或膏药只起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本，反而会引起慢性疼痛。同时，又存在另一种情况：一些人在行手法松解或关节镜治疗后，因担心止痛药的副作用而拒绝使用止痛药。服用止痛药后，减轻了治疗后的疼痛，有利于功能锻炼，促进恢复。另外，近年的研究发现：非消炎止痛药有防止再次发生粘连的作用。因此，在手法松解或关节镜治疗后，要适当应用非载体消炎止痛药。误区二：见好就收许多患者只要疼痛稍有缓解，就会立即停止治疗。如果不遵循医嘱，凭感觉行事，病灶处的炎症或损伤可能只修复了部分，很容易在短期内复发。有的甚至进入“潜存期”，长期反复发作。 误区三：肩周炎不用治疗，会自己好由于教科书上讲肩周炎是一种自限性疾病，于是很多人就认为肩周炎不用治疗，会自己好。其实，肩周炎会引起肩痛和功能障碍，肩周炎的自愈主要表现在肩部疼痛的缓解，多遗留有功能障碍。由于肩胛骨活动的代偿，患者多感觉不到功能受限制。肩周炎治疗的目的主要在于缩短病程，最大限度恢复肩关节功能，提高患者生活质量。误区四：锻炼可以治好所有肩周炎肩周炎的主要症状表现为肩痛和功能障碍，锻炼是恢复功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通过功能锻炼来恢复功能。如对于重度的肩周炎，粘连和疼痛严重者，一定要配合手法松解来恢复功能。功能锻炼只是保持松解后功能的重要方法。误区五：手法松解会将正常组织拉伤肩关节周围的关节囊、肌腱等组织发生粘连后，会造成肩关节功能障碍。研究发现，手法松解是恢复肩关节功能的最有效方法。有些人因担心手法造成正常组织拉伤而拒绝接受手法松解。其实，手法松解的是肩关节周围最薄弱的组织。根据力学原理，在受到相同拉力情况下，断裂的一定是最薄弱的部位。粘连组织相对于正常组织来说，在各个方面都薄弱的多。只要进行的是生理活动范围内的手法，松解的就是粘连的组织。随着麻醉方法的配合，在患者肩部的肌肉放松后，松解是不用很大力气的，且安全性以及疗效大大提高，大可不必担心正常生理范围内的松解手法，本来肩关节就可在该范围内进行活动的。

“治未病”思想是中医防治疾病观念的高度概括[1]，中医历来重视治“未病”。 脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎组成，具有运动、支撑人体、吸收震荡、保护脊髓、保护胸腔、腹腔内脏器官等作用。由于椎间盘退行性改变并因劳损或感受风寒湿邪，形成了颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱退变性疾病。本文就中医“治未病”思想在脊柱退变性疾病防治中的应用作一简单论述。1. 脊柱退变性疾病的现代医学防治现状《黄帝内经》有曰“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”，“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，即医术最高明的医生并不是擅长治病的人，而是能够预防疾病的人。可见，中医历来防重于治。朱震享在《格致余论》中说：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先；盖疾成而后药者，徒劳而已、是故已病而不治，所以为医家之怯；未病而先治，所以明摄生之理”。而现代医学面对随着生活方式的改变、发病年龄越来越低的脊柱退行性疾病，则主要是立足于治疗及治疗后的康复，往往忽视了预防。现代医学的治疗有手术和非手术治疗。而脊柱退变性疾病中，具有手术指征的患者仅占该类就诊患者的5%左右。非手术治疗脊柱退变性疾病方法很多，治疗主要以消除炎症、缓解疼痛及麻木等症状为原则。这种注重治疗的医疗模式存在着明显的不足。1.1退变是自然规律，每个人都要发生脊柱退变，差异只是退变的早晚及退变的程度。由于现代生活节奏的加快及长期低头弯腰慢性劳损的增加，在只重视治疗而忽视预防的现代医疗模式下，脊柱退变性疾病的发病率变得越来越高。1.2脊柱退变是人体全身退变在脊柱的表现。脊柱退变性疾病的手术治疗针对的是脊柱退变最为严重的节段，一般来说即时效果明显。由于其它节段的退变仍在继续，还会引起病理性改变，故手术治疗长期效果欠佳。1.3脊柱退变涉及了脊髓、神经、血管、韧带、骨骼、关节及肌肉等多种器官及组织。现代医学的治疗方式，不论是手术解除压迫，还是非手术的消炎止痛、改善血液循环及营养神经等药物治疗，多是单一目标的靶向治疗。而退变是全身性疾病，单一目标的靶向治疗不能解决全部问题，即使解决了某一问题，也容易复发。目前国外很多学者也已经意识到用作用于单一靶点的治疗方式不能有效地治疗复杂的疾病[1]。故近年来联合治疗的模式在西方已开始受到关注[2]，人们尝试用联合治疗的模式来治疗复杂的疾病[3]。但将针对脊柱退行性疾病的单一靶向治疗方式联合应用，由于副作用大，又往往难以发挥理想的作用。2.中医药防治脊柱退变性疾病的经验在“治未病”思想指导下，传统中医药在脊柱退变性疾病的防治中体现出五大优势[4]：(1)有效性：在过去的40余年中，中医药治疗该类疾病，有效率约在95%；（2）多样性：中药内服、外敷、针灸、推拿、牵引、导引按摩等方法各具疗效和特点；（3）可补性：在选用手术治疗失败或疗效不全时，中医药往往可补效，部分病例可有显著效果；（4）无害性：除推拿时需要严格掌握正骨手法指证外，其它疗法均无损伤；（5）持续性：根据该类疾病进行性、反复性退变的特点，运用中医药长期治疗，可寓防于治，使预防、治疗和康复统一于一体[5]。3.中医“治未病”思想的优势讨论“未病”，首先要明确健康的概念。世界卫生组织(WHO)对健康的定义是“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会适应能力的完好状态 ”[6]。与健康相对的则是亚健康与疾病。对于疾病，大家认识的比较清楚，但对于亚健康，直到目前还没有一个统一的定义。根据健康的定义，亚健康状态可以认为是一种机体虽无明确疾病诊断，却过早表现出活力降低、对外界适应能力的降低，人体生理及代谢功能低下、退化、老化，是介于健康与疾病之间的一类状态[7]，因而也可以称为“第三状态”、“临界状态”、“灰色状态”或“次健康状态”[8]。中医的“未病”包括以下含义:(1)“未病为“无病”，即人体的健康状态；（2）”未病”为“解亦”，指“指肢体困倦、消瘦，少气懒言，骨肉懈怠”，相当于亚健康状态[9]； (3)“未病”为“病而未发”，即疾病处于潜伏状态；(4) “未病”为“已发而未传”，即一脏已病，它脏未病；(5)“未病”为“新愈”，即疾病暂愈，还有可能复发。由以上含义可以看出，中医“治未病”思想基于中医理论的整体观念，涵盖了疾病的预防、保健、治疗、康复的整个过程。4. 中医“治未病”思想在脊柱退变性疾病防治中的应用在对脊柱疾病进行防治的同时，要从“整体观念”这一“治未病”思想的理论基础出发，根据辨证结果，积极进行治未病。脊柱退变过程中，不同的“未病”，治疗的思想和方法也各不相同。“无病”之时，当存正避邪，防止疾病降身；“病而未发”之时，则当扶正驱邪防止疾病发生；“已病而未传”之时，当早治本病，阻止病情加重，顾护它脏，防止其他脏腑发病；“新愈”之时，则当防止疾病再次发生。4.1健康状态积极预防《内经》首重未病先防。上古天真论、四气调神大论、生气通天论、金匮真言论、阴阳应象大论等篇多有论述。《内经》中强调“治未病”必须从两个方面着手。一是“正气存内，邪不可干”，二是“虚邪贼风，避之有时”。4.1.1 增强正气所谓“正气存内”，即增强体质，是提高正气抗邪能力。《素问·四气调神大论篇》曰:“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，生死之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道。道者圣人行之，愚者佩之。从阴阳则生，逆之则死:从之则治，逆之则乱。”强调天人合一。人要生存于天地之间，必须顺应自然。《内经》提出 “法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”，强调的是人自身的清心寡欲，饮食劳作有度方能增强体质，使“正气存内”而不耗损。现在很多慢性脊柱退变性疾病是由于起居无常，作劳无度，饮食无节等日常生活点滴长期不注意所致。如青少年的脊柱畸形，有很多就是由于处于发育期，长期不注意端正坐姿造成的；又如久坐导致的腰椎间盘突出症；长期伏案写作或操作电脑使颈椎长时间处于屈曲位而导致的各型颈椎病。因此，为了预防疾病，就必须通过劳逸适度、饮食有节、起居有常、加强锻炼等手段来增强自己的体质，使“正气存内”。张仲景在《金匮要略》中指出:“若人能养慎，不令邪风干忤经络四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩。勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。” 东汉名医华佗创五禽戏健身法来防治未病，晋代葛洪强调气功摄生治未病，他在《抱朴子·地真》中指出:“是以圣人消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前，不迫于既逝之后。”4.1.2 预防外邪 所谓避邪，就是防止病邪侵袭。病邪是导致疾病发生的重要条件，因此，在增强体质，提高正气抗邪能力的同时，应注意防止病邪的侵袭。中医学在强调“正气存内，邪不可干”的同时，指出“五疫之至，皆相染易”，告诫人们“避其毒气”。脊柱退变性疾病属于中医“痹证”范畴，《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”故脊柱退变性疾病预防外邪主要指防止风寒湿刺激。在当下年轻人吊带装、低腰裤、露脐装、超短裙等着装习惯盛行的情况下，预防风寒湿的刺激显得尤为重要。从预防脊柱退变性疾病的角度出发，应该提倡穿高领、高腰衣裤及长裙，尤其是对工作于办公室的白领一族，在工作时应注意将空调温度不要开得太低，不要颈腰部直接对着空调、电扇直接吹风取凉。如果限于工作环境，不能改变颈腰部与空调吹风口的位置，则应在工作时披带围巾或外套，注意保暖。另外用药物等治疗手段预防疾病的发生和蔓延，也是避邪的应有之意。如长期处于寒凉之地工作或生活的人们，可以通过药物沐浴、温泉或服药的方法疏通血脉，防止寒凉入体而导致的脊柱退变疾病的发生；长期低头伏案工作者，可以通过推拿按摩等手段防止颈椎病的发生。4.2亚健康状态尽早干预 亚健康状态的表现多种多样，千差万别，但共有的表现为：①功能(活力)降低；②适应力下降；③感觉异常；④体检指标基本正常(可能有部分指标异常，但特异性指标均属正常)。据此可言，亚健康状态实际上是一种似病而非病的状态，或者说是一种低水平的生理状态。亚健康状态的提出反映了医学模式正在由过去的纯生物医学模式向社会一生理一心理医学模式的转变。由于亚健康状态不具备西医的疾病诊断标准 ，所以西医学对其往往束手无策[10]。而中医则侧重于对功能的考察，对于亚健康状态这种无器质性脏器病变的“病态”来说，具有明显的优势。4.2.1 从脊柱动静平衡干预现代医学认为：脊柱退变性疾病的发病往往由于脊柱稳定性的下降造成，脊柱退变性疾病的发病往往由于内源或者外源性失稳造成， 即筋骨肉的病变为主。脊椎的稳定性指脊椎在生理载荷下无异常应变和无脊柱功能单位的过度活动。正常人体脊柱稳定性系由两大部分来维持：（1）内源性稳定，包括椎体、附件、 椎间盘和相连韧带结构，即静力性平衡；（2）外源性稳定，主要为脊柱周围肌肉韧带的调控，它是脊柱运动的原始动力，为动力性平衡。如颈椎和腰椎活动度较胸椎大，容易发生劳损退变。颈椎及腰椎失稳是颈椎病和腰椎间盘突出症发病的因素之一。当脊柱出现失稳但没有明显症状和影像学的特征可以认为是脊柱退变性疾病的病前状态——即脊柱亚健康[11]。此时要尽早干预，防止脊柱亚健康向脊柱退变性疾病传变[12]。此时我们主张通过施杞教授创立的恢复脊柱力学平衡的“三步九法” [13]和患者自我调节的“施氏十二字养生功”[14]来进行干预。“三步九法”即理筋、正骨、通络三步和“揉、拿、滚、提、松、扳、摩、抖、捏”九法，能矫正脊柱的动静力失衡。“施氏十二字养生功”动作包括“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”等十二势，患者通过锻炼该功法，也可以纠正脊柱的动静力失衡，调整脊柱的亚健康。4.2.2 从肝脾肾进行干预脊柱退变性疾病和肝脾肾三脏关系密切[18]，肝主筋，肾主骨，脾主四肢肌肉，即肝脾肾和筋骨肉关系密切，肝所主之筋其功能如《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利关节也”。所以说筋是连缀骨节主司肢体活动的组织。筋的收缩弛张，保证着骨节的屈伸活动。对于一些白领或者长期不良坐姿的青少年而言，最容易出现的就是脊柱失稳，出现脊柱亚健康如疲劳、无力、酸痛等情况，这些都为以后的脊柱退变性疾病埋下伏笔。而这些发生往往和肝脾肾有着密切关系。有学者发现：肝虚和脾虚患者往往存在能量物质不足的情况，从而使肌肉筋膜失去滋养，出现运动能力下降，这一点对于中老年尤其重要[15-16]，有人通过试验发现：脾气虚的大鼠存在能量产生和能量物质的不足，脾气虚时大鼠的ATP含量有所下降，骨骼肌线粒体的形态与数量发生异常改变，使肌肉筋膜失去营养，容易出现四肢无力萎软[17]。又肾主骨，肾虚往往引起骨失营养而出现萎软无力，也有研究表明，通过补脾肾可使骨骼肌组织抗氧化能力有进一步提高的趋势，使骨骼肌获得营养而减少疲劳的出现[18]。通过调补肝脾肾来加强筋骨肉间的联系有助于加强脊柱稳定性，是阻断脊柱亚健康向脊柱退变性疾病发展的重要措施。通过对亚健康状态的干预，可以提高人体机能状态，延缓脊柱退变性疾病的发生。4.3感病未发及早处理感病未发是病已降身但尚未发作，即疾病的潜伏状态。如果此时不做及时处理，病邪就可能逐步加深，由表传里，侵犯内脏，使病情愈来愈复杂，治疗也就愈来愈困难。《素问·阴阳应象大论》说:“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”。《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤主之。”精辟地说明感病未发，邪位浅表时治病的重要性。早治已成之病，不但容易向愈，而且免生变化之弊。对此观点，徐春甫也有所发挥:“圣人治未病，不治已病，非谓已病而不治，亦非谓已病而不能治也。盖治未病，在谨厥始，防厥微以治之，则成功多而受害少也，始初微略，恣意无忌，酿成大患”。所以此时应当及早发现隐藏的疾病，及早救治，防患于未然、寓防于治，促进已病向愈，防止未病显露。如《素问·刺热篇》所述:“病虽未发，见赤色者刺之，名日治未病”。《史记·扁鹊仓公列传》中讳疾忌医的齐桓侯，认为自己是没有患病的。从自我感觉来看，他是“未病”的。他的疾病的症状处于潜伏的状态，必须及早治疗，防止“未病”的潜伏症状发生。当桓侯病在腠理之时，其血脉“未病”；病在血脉之时，肠胃“未病”；病在肠胃之时，骨髓“未病”。故扁鹊要求齐桓侯及早医治，让“未病”的症状表现出来，将其扼杀在萌芽状态，应视为未发先防的典型病例。对于现今社会的人来说，就是要经常体检，早期发现已存在的退变，并尽早采取预防措施。随着我国人民生活水平的提高及人民卫生保健事业的发展，在对各群体的体格检查时发现[20]：但纯性颈椎退变，或称之为无症状的单纯性颈椎退行性变在临床并非少见，但却无任何主诉和体征。此时可通过科普教育形式，在宣传对全身骨关节疾患防治的同时，有目的地指出尤其注意预防颈椎伤患，包括对急刹车等特殊情况下对颈椎的保护（如不要在行驶的车上打瞌睡），以防万一发生意外时，有退变的阶段对脊髓的不利影响。要告诫此类人群要进行适度的脊柱功能锻炼，以维持脊柱的动力平衡；但要注意锻炼不能过度，因为过度的脊柱运动将增加脊柱的负荷，更容易老化。4.4 感病已发防止传变治未病的另一层含义就是针对已病，应当防渐防传。对于已经患病的机体，是为已病，但对于不同的脏腑和经络而言，一脏有病，而他脏却无病；一经有病，而他经无病。所以有病与无病是相对而言，此时治未病，就应当积极有效的治疗有病之脏腑和经络，防止其病情加重，并预测出可能累及的其他脏腑和经络，对其进行及早治疗，防止其发生疾病。古时张仲景提出 “治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。更有《金匮要略》第8条:“太阳病欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”说明临证过程中，应仔细观察，摸索疾病发生发展的规律，采取合适的治疗措施，防止疾病的传变。4.4.1 调治结合在对脊柱退变性疾病的治疗过程中，施杞教授注重调治结合[21，22]。其中“治”为治病，治已受邪之脏、之经之病，“调”是调人之阴阳气血经络脏腑，调未受邪之脏、之经，调人之生活质量，如二便、胃纳、睡眠等，做到“先安未受邪之地”以提高疗效。如各种原因所致机体损伤或劳损，引起气滞、血瘀，皆能使津滞液停，化而为痰；而痰瘀阻塞气机，又加重水湿的停聚。“盖脾主湿，湿动而为痰；肾主水，水泛亦为痰。”故曰痰瘀、血瘀久则必兼水湿，水湿停滞又加重了痰瘀的生成。治疗以通调为主。“凡血证，总以去瘀为要”，“化痰者，必以调理气血，豁痰或浊为法”。损伤日久，如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利，或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症，此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实，或虚实夹杂。须知日久必有兼邪，痰瘀水湿夹杂而致。严用和《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成闭也”。陈伤或劳损之类，多有阳气虚衰不足，卫阳不固，故腠理空虚，易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉，遂成痹证，病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑，气血运行不畅，水湿滞于脏腑，从而加重病情，调治亦较困难，故及时温补脾肾，调和气血，以体现“上工治未病”。4.4.2 重视补肾在防传变的过程中，尤其要重视补肾。中医学认为，肾藏精，精生髓，髓养骨而通于脑。肾中精气所化生之元气，具有推动人体生长发育，温煦和激发人体各脏腑、经络等组织器官生理活动的作用，故为人体诸气之根本。肾气充沛，则人体活力旺盛，素质强健。人到中年是一生中精力最充沛的时候，也就在此时，机体的各项功能指标开始降。缘其究竟，是为肾气不充之故，故当补肾气为先。肾气是肾阳蒸化肾阴而成，二者缺一不可。即《景岳全书》所谓:“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也，……其在人身即元阴元阳，所谓先天之元气也。”故“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭” 。脊柱退变性疾病是在正虚的基础上由于劳损或感受外邪导致气血不通，痰瘀内结，经脉闭阻而罹病，其特点是本虚标实，故防治的重点为扶正祛邪。脊柱退变性疾病归属于痹症范畴，《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风寒湿三邪要与人体正气虚相合才能发病。而肾气亏虚是造成正气虚的重要原因。故在对脊柱退变性疾病进行防治时尤其要要注意补肾[23]。4.4.3 注意传变如颈椎病可从“痹”论治[24]，痹证日久不愈，复感风寒湿邪，使痹证从皮、肉、筋、脉、骨等[25]五体痹发展至与其相合的内脏，出现肝痹、心痹、脾痹、肺痹、肾痹等五脏痹。在颈椎病的五型分类中，颈型、神经根型、椎动脉型多表现为五体痹的症状， 而脊髓型及交感型多表现出脏腑痹的症状。五体痹属太阳病及其变证或兼证，是外邪侵犯人体的初期阶段，是外感病中的太阳表证。脏腑痹分属于太阳病变证、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病，均归属于里证[26]。六经学说中的传变规律可以很好的运用于“既病防变”，如张仲景提出的循经传、越经传、表里传，也可出现合病、并病、直中等情况。4.4.4 整体观念中医整体观念认为，人是一个有机的、统一的整体。人体各部位之间紧密相关，具体体现在生理上相互协调、病理上相互影响。整体观念在中医学认识和治疗疾病过程中起到重要指导作用，应该重视人体某一部分的病变可能缘于其他部位的病变或对其他部位产生影响。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，就是缺乏整体观的表现，就不能收到满意的效果。脊柱退行性疾病的临床诊治上：既病已发防止传变的防治思路也是将中医整体观运用到脊柱整体观中。在脊柱退变性疾病中“颈腰综合症”非常常见，当颈椎发生病变时，当考虑脊柱是个整体，关注是否会引起相应的胸椎和腰椎的病变，提前预判做到颈胸同治，胸腰同治;考虑到脊柱和四肢的关系，脊柱病变时，对可能发生的四肢病变提前做出预判。在脊柱退变性疾病的治疗中也一样，对于病变的颈椎，一定要注意到所支配的神经节段控制区，如可能引起的上肢病变和颈胸结合段病变，在针灸推拿的治疗中一味的治疗颈椎是不能收到疗效的，可以做到颈肩手同治，颈胸同治等。4.5新愈防复疾病初愈，人体阴阳平衡还没有完全回复，机体功能还没有完全正常，此时不注意调摄，不但可使病情重发，甚者加重危及生命。张仲景对新愈的调摄非常重视，《伤寒论》398条“以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷”，393条“大病差后，劳复者，枳实栀子汤主之”均提示病后调摄的重要性，这也是治未病思想的一个重要组成部分。4.5.1 膏方调理对于脊柱退变性疾病初愈或手术后病人，施杞教授在要求病人采取导引等措施外，还要注意调养，主张病人服用膏方，防止疾病复发。通过膏方调胃健脾，平衡阴阳，使病人纳食佳，二便常，睡眠好，能够坚持服用，发挥膏方的长效调养作用。在配制膏方时，施杞教授以明·龚延贤《万病回春》中延龄固本丹合独活寄生汤为基础方。延龄固本丹由六味地黄丸易丹皮为地骨皮，合五子衍宗丸、三才汤，加肉苁蓉、巴戟天、杜仲、牛膝、菖蒲、远志、柏子仁、广木香等组成。在应用时，合以独活寄生汤，以起到益肝肾，补气血的作用。同时配合应用香附等有助消化的药物后，提前改善脾胃功能，以“先实（脾）胃”、“安未受邪之地”，因而取得了较好的疗效。4.5.2 温针灸冬病夏治上海伤科八大家之一——陆氏伤科擅长温针灸治疗骨伤科疾病[27]，常在每年夏季的三伏天对痊愈的脊柱退变性疾病进行温针灸“冬病夏治”。 “冬病夏治”是中国传统医学的一个重要特色疗法[31],根据“天人合一”、“春夏养阳,秋冬养阴” 及“以夏之阳盛之时,助素体阳虚之体” 的中医理论,针对好发于冬季,或在冬季加重的病变,利用夏季气温高、机体阳气充沛、疾病发作缓解这样的有利时机, 选择“夏之阳盛之时”的三伏进行辨证施治,扶正培本的治疗,从而调整人体阴阳平衡、增加机体抗病能力,以达到治疗、调养和预防冬季发病的目,这正是《素问·四气调神大论》中提出的“不治已病治未病”医学思想的临床应用。夏季,尤其是三伏天,由于气温升高,人体阳气外达,经络通畅,易于激发,以调整脏腑,平衡阴阳,激发正气,祛除痼疾,并为秋冬储备阳气,令人体阳气充足至冬至时则不易被严寒所伤。三伏天进行温针灸治疗,属于“治未病”范畴,自古有之,体现了中医“治未病”预防为主的重要学术思想,古代又称此为“逆针灸”,即“无病而先针灸曰逆。逆,未至而迎之也。” 温针灸不仅发挥了针的作用,而且发挥了灸的作用,使温热作用通过针柄沿针身传至穴位,温经散寒作用较强。三伏天温针灸, 就是利用夏季气温高,机体阳气充沛的有利时机,通过温针灸的手段, 激发经络之气, 调整人体的阴阳平衡，增强机体的抵抗力,以起到防止疾病复发或减少疾病复发次数的作用[28]。综上所述，中医治未病思想贯穿于脊柱退变性疾病防治的始终，我们应当充分利用中医“治未病”的理论来指导临床。参考文献1.Franz S.Drug discovercy:playing dirty.Nature,2005,437(7061):942-9432.郑春松,叶蕻芝，李西海，等.分子对接法对补肾壮筋汤治疗骨性关节炎有效成分群的研究.中医正骨 2012,24(1):8-103 Keith CT,Borisy AA,Stockwell BR.Multicomponent therapentics for networked system.Nat Rev Drug Discovery 2005,4(1):71-784 施杞.要重视对颈椎病的研究.中国中医骨伤科杂志 1999,7(1):1-35. 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颈椎病是临床常见病,传统上将其分为颈椎间盘源性颈椎病期、骨源性颈椎病期、脊髓变性颈椎病期三种专科分期（型）[1]。自宣老创立软组织外科学理论[2]以来，随着研究的深入,发现肌肉系统在颈椎病的发病中具有越来越重要作用[3 ,4 ] 。作者在以上3 种分型的基础上,提出了“肌源性颈椎病期”[5-7] ,并于2008年5月在《中国中医骨伤科杂志》公开发表[8]。现结合近年来学习《宣哲人软组织外科学》的情况，再次对“肌源性颈椎病期”提出探讨。1. 颈椎病病名的提出1911 年,Bailey 因发现5 例颈神经根和脊髓受压系颈椎骨关节炎所致,命名为“颈椎增生性骨关节炎”。1928 年Stookey报道7例“颈椎软骨瘤”,1931 年Esberg 认为椎体边缘的突出属软骨增生,称之为颈椎外生性软骨骨瘤。1937 年,Stookey 重新指出所谓软骨瘤实际是突出的椎间盘。以后学者认为此种现象系椎间盘病变、小关节增生所致的椎间关节僵硬,故Spondylosis 在字典中被译为“椎间关节僵硬症”。1948 年,Brain 将颈椎骨质增生和颈椎间盘退行性改变引起的症状综合起来称为颈椎病。1989 年,Lestini 及Wiesel 将颈椎病解释为“是影响颈椎各节段的一般性疾病,它包含椎间盘退变、椎体骨赘、小关节及椎板增生、韧带肥厚、节段间失稳,是一种随年龄增长的改变。”这样颈椎病又包含了颈椎退行性改变的过程。王贤才等所译的英中辞海中认为:“Cervical Spondylosis ”指颈椎关节僵硬,颈椎、椎间盘周围韧带与结缔组织的退行性关节病,由于脊神经受压迫,有时有放射到臂部的感觉异常。”其将颈椎病局限在颈椎退变及部分神经根受刺激产生症状的范畴。《实用骨科学》认为,颈椎病是由于颈椎间盘退行性变,椎体间不稳定,椎体边缘产生骨赘或间盘破裂,髓核脱出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状[9 ] 。《现代骨科学》认为颈椎病是因颈部椎间盘、椎体、小关节及相关韧带退行性改变或因劳损、感受风寒湿邪等,导致肌肉、韧带、神经、脊髓、血管遭受到刺激或损害而产生的一系列临床症状和体征的综合症[10]。从以上的回顾可以看出:颈椎病病名的确定经历了从骨关节炎到椎间盘退变,再到椎间盘、椎体、小关节及韧带退变导致肌肉、韧带、神经、脊髓、血管等遭受刺激和损害引起一系列综合症的过程。2. 合理的颈椎病分期应具备的特点由于对颈椎病的认识是一个不断深化的过程。因此，任何一种分期或分型均有其时代的标准。因为颈椎病的病理解剖与病理生理相当复杂，且病变广泛，个体差异大。因此，当前尚难以用某一种分期与分型包罗全部现象，但一个理想的分期与分型，应该具有以下特点[1]：2.1 明确病变的病理解剖和病理生理实质 这一点对任何一种疾患来说都是最为主要的，只有较正确地反映出该病的实质，才能对其全貌有一整体的认识与估价。因此，病理解剖与病理生理特点是分类与分型的基础。2.2明确病变的特点 颈椎病为一延续时间较长，且处于不断发展中的疾患，一个恰如其分的分期与分型应该能够反映出这一病变段面的特点，如此方具有诊断意义，并有别于其他疾患或同一疾患的不同时期。2.3 明确对治疗方法的选择 根据这一分期及分型，临床医师可以一目了然地知道患者处于病理的哪一阶段，以决定应该采取何种疗法最为适宜，包括非手术疗法的选择、手术疗法的种类、施术途径与术式等。2.4 便于对其预后的判定 对每一组病例都应该能从其诊断的分期与分型上如实地反映出其预后。依据该病之病理解剖与病理生理特点为基础的分类，该病的预后也必然显而易见。3.目前关于颈椎病认识的局限性 根据以上合理颈椎病分期应具备的特点，可以看出目前对颈椎病的认识存在以下局限：3.1 目前对颈椎病病因病理认识的局限性 在颈椎病发病过程中,“动力失衡为先,静力失衡为主”。颈部肌肉为颈椎的动力平衡系统,骨骼、韧带、椎间盘为颈椎的静力平衡系统。因此,在颈椎病的发病过程中,既有椎间盘、韧带、椎体的退变,又有肌肉的劳伤。而“颈椎间盘源性颈椎病期”、“骨源性颈椎病期”、“脊髓变性颈椎病期”三种分期没有包括肌肉的病变在内。3.2 目前对颈椎病的认识不能解释颈椎病的所有类型 颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型。“颈椎间盘源性颈椎病期”、“骨源性颈椎病期”、“脊髓变性颈椎病期”可以用来说明后五型颈椎病,却不能解释颈型颈椎病。颈型颈椎病以颈部不适,痛、胀为主,影像学改变除了颈椎曲度改变以外,很少有椎间盘、椎体及脊髓的改变。而颈椎曲度改变在颈椎病的早期正是颈部肌肉损伤的表现[11] 。颈部软组织损伤病变中最常见的为落枕,落枕反复发作可发展成为颈型颈椎病,或成为其他类型颈椎病的前驱表现[12] 。然而现有分期中无“肌源性颈椎病期”之说。3.3 颈椎病症状的低龄化难以用退变解释 按照目前对颈椎病的认识,颈椎病的发生首先责之于椎间盘退变。所谓“退变”,是指生理性变化达到高峰以后,伴随年龄升高而发生的形态与功能的减退。而近年来,由于中小学生长期沉迷于电脑游戏、工薪族长期伏案工作、中青年人长时间的打麻将、长时间以不良姿势看电视等原因,导致颈椎病发病率不断提高,而且更趋年轻化[13]。临床流行病学调查发现，1009例21岁到83岁的人群,颈椎病总患病率为64.52 % ,其中21岁到30 岁年龄段为36.61 %[14 ]。30岁以下的患者常可见到颈痛、颈项僵硬,可伴有耳鸣头晕,听力障碍,眼部疼痛等症状,甚至在小学生中也可发现上述症状。而这些病人X 线、CT、MRI检查都不能提示有颈椎间盘变性及颈椎骨质增生。但多普勒检查提示椎动脉供血不足。X 线提示颈椎棘突有偏移及颈椎曲度改变,作者认为这是“肌源性颈椎病期”的表现。3.4 影像学表现与临床症状的不符性 有的患者X 线片显示颈椎骨质增生或MRI显示的颈椎间盘突出相当严重,但临床无症状;有的患者X 线片并不显示骨质增生或MRI显示颈椎间盘不突出,但临床症状却相当严重[2]。这表明在椎间盘退变与颈椎骨质增生之外,还可能有其它因素导致了颈椎病的发病,作者认为应该考虑到颈部肌肉的作用。3.5 颈椎病患者症状的可自行缓解性 临床中有的患者未经任何医疗措施处理,只是休息,或适当活动,减少颈部肌肉的劳损,其症状可以在一段时间内减轻甚至消失。如果是颈椎间盘变性、颈椎骨质增生这些病理改变导致了颈椎病,其临床症状是不可能自行缓解的。3.6 针对颈部肌肉的治疗措施的有效性 对颈椎病的常用外治法都有一定的疗效,但主要机理都不是对颈椎间盘变性、颈椎骨质增生病变起效。临床治疗颈椎病常用的注射法、软组织压痛点推拿、小针刀疗法、理疗、中医外敷以及软组织松解术等，主要针对的是颈部的肌肉而不是颈椎间盘和颈部骨赘,都取得了一定的疗效,这表明该部分颈椎病是由于颈部肌肉的因素引起的。4.肌源性颈椎病期存在的合理依据4.1 临床的证实[2] 宣老1985年2月到1986年3月，对上海市静安区中心医院电生理室提供颈椎病典型的临床表现结合异常脑血流图变化的76例病例作研究对象。X线片提示全部病例有颈脊柱曲度改变和41例有颈脊柱椎间孔变小、椎间孔内骨赘、椎间缝隙变窄、轻度滑椎等退行性表现。本组按传统标准诊断为“椎动脉型颈椎病”34例，“椎动脉-神经根型”颈椎病（混合型）42例。宣老对所有患者行头颈背肩部软组织损害性高度敏感压痛点作一次性强刺激推拿后，其中75例（96.8%）征象完全消失或接近完全消失，仅1例（1.32%）无效，说明不处理颈脊柱的椎间盘退变及骨性退变，仅处理椎管外无菌性炎症的病变软组织，多可消除本病的全部征象。X线复片见45例（59.21%）治疗后脊柱曲度有改善，说明曲度变化多于肌性因素有关。脑血流图复查治疗效果和颈脊柱骨性退变的X线表现作分析，在75例显效组中推拿可使2/3以上病例的异常脑血流图变化恢复正常；对1/3以下者完全无改善或者仅部分改善；再随机地抽取10年前行椎管外软组织松解手术治愈严重颅脑征象未曾复发的15例颈椎病作相同检查的对照，只有40%病例脑血流图恢复，60%病例脑血流图仍紊乱如旧，说明颅脑征象的消食与脑血流图恢复正常无必然的因果关系。宣老这一临床研究结果充分证实了肌源性颈椎期的存在。并且肌源性颈椎病期肌肉无菌性炎症在病理学上得到了证实[15]。4.2 动物实验的证实 作者通过特殊的支架使家兔保持蹲坐低头位,3 个月后成功制作了家兔颈椎病动物模型。模型家兔肌肉出现萎缩变性,肌纤维断裂,伴有细胞炎性浸润,表明肌肉慢性损伤导致了颈椎病[16 ,17 ] 。作者的博士导师施杞教授带领研究人员通过对低头位家兔的颈部进行风寒湿刺激,造成颈部痹证模型。结果显示,风寒湿侵袭颈部,可引起软组织水肿,炎性细胞浸润,肌肉组织发生肌纤维变性、肿胀等无菌性炎症等表现,成功制作了肌源性颈椎病模型。接着,导师又对该模型家兔的椎间盘进行了观察,发现风寒湿长久刺激后可以造成椎间盘退变,从而证明了“肌源性颈椎期”向“椎间盘源性颈椎病期”的传变。为了进一步证明颈部肌肉病变在颈椎病发生中的作用,导师开展了大鼠颈部肌肉及韧带切断造成大鼠颈部动静力失衡动物模型,成功诱导了椎间盘的退变,并最终提出了“动力失衡为先,静力失衡为主”的颈椎病新的发病机制。肌源性颈椎病期正是颈椎病的“动力失衡阶段”。以上临床及动物实验结果的出现,作者认为需要对“肌源性颈椎病期”作进一步的认识。5 肌源性颈椎病的定义、临床特点5.1 肌源性颈椎病的定义头颈部长期的不良姿势,以及外邪的入侵,极易使颈部肌肉发生病变,引发肌肉的无菌性炎症。炎症刺激疼痛感受器产生疼痛,疼痛可诱发肌肉痉挛,肌肉痉挛又可加重无菌性炎症,如此形成恶性循环。病变的肌肉对走行其中的血管神经(包括植物神经) 有刺激,卡压作用,从而引起颈椎病的各种症状。由于肌肉的病变,造成肌肉紧张或松弛,引起颈部动力失衡失调,可引起颈椎椎体发生移位,刺激血管、神经而引起症状。因此作者将“肌源性颈椎病”定义为:“肌源性颈椎病”是指各种原因导致颈部肌肉病变,局部产生炎症因子,或者肌肉本身紧张或松弛,使颈椎生理曲度变直、反弓、椎体旋转,刺激颈部的血管、神经等而产生的综合症。5.2 肌源性颈椎病的临床特点肌源性颈椎病多发于30 岁以下的青年,患者有外伤史或劳损史(包括长期颈部不良姿势史) ,头、颈、胸、背、双上肢等部位出现颈椎病的相关症状。体格检查:颈椎棘突向侧方移位;颈部肌肉相应位置的感觉异常及颈肩背部存在压痛点,X 线片显示颈椎生理曲度改变及椎体旋转。6.确立肌源性颈椎病的临床意义6.1全面认识颈椎病传统观点认为颈椎病源于颈椎间盘退变,而颈椎间盘退变是一个与年龄相关的老化过程。每一个人的每一个椎间盘在其生长过程中都要经历过程相似的变化。因人而异在于早晚、程度、进程不同。以此理解,每个人一生中都要经历“颈椎间盘源性期”,但并不是每个人都有颈椎病的症状。中医学认为人体是一个有机的整体,将人体分为皮、肉、筋、骨、脉五种紧密联系的组织。颈椎病的发病是因为颈部肌肉、椎间盘、骨、关节及韧带退行性改变或因劳损、感受风寒湿邪(包括咽喉部感染) 等,其受累组织包括肌肉、韧带、神经、血管等。其症状可以出现在颈部、上肢、下肢,还可以出现在胸部,形成胸痹的症状,如交感性颈椎病出现的“颈心综合症”。其病位涉及了皮、肉、筋、脉、骨五个系统。因此,只有确立“肌源性颈椎病”,我们才能全面认识颈椎病。近来有学者提出“骨错缝”、“筋出槽”可能为颈椎病发生的关键病理机制[18] 。作者认为:颈部的“筋出槽”、“骨错缝”是颈部动力作用失调的结果,“筋出槽”可以是颈部肌肉的痉挛及松弛等,而“骨错缝”则是颈椎失稳及小关节绞锁等,实质是肌源性颈椎病的体征,因此该提法可解释肌源性颈椎病。6.2 早期诊断颈椎病对于有症状患者,特别是低龄患者,X 线片显示可有颈椎曲度改变或棘突旋转,颈肩背部有压痛点，即可诊断为肌源性颈椎病。如果按目前的认识,就不能明确诊断,治疗也就无从谈起,有很多患者还被误诊为诸如心血管等其他疾病。如果掌握了肌源性颈椎病的发病机制,就能够早期诊断颈椎病,使早期治疗成为可能,阻止其发展到椎间盘源性及骨源性等颈椎病阶段。6.3 早期防治颈椎病肌源性颈椎病期是颈椎病的早期阶段,通过颈部功能锻炼、颈肩背部软组织压痛点推拿、颈部肌肉的锻炼、理疗、针灸及中西药外用等,可改善颈部周围软组织的微循环状态,促进营养代谢,提高肌群力量,从而恢复或增强颈部动力性平衡作用,阻断颈椎病的发展,从而对颈椎病起到早期防治作用。7 结语颈椎病是一类复杂的疾病,直到目前对颈椎病的认识还不尽统一,较为一致的认识是将颈椎病分为“椎间盘源性颈椎病”、“骨源性颈椎病”、“脊髓变性性颈椎病”三种专科分型。但这种分型存在不足,不能完全指导颈椎病的临床实际。“肌源性颈椎病”的提出，使人们对颈椎病的认识更加全面,这有利于_颈椎病的预防、治疗及康复。参考文献[1]赵定麟.现代颈椎病学[M].北京:人民军医出社,2001:113 -134.[2]宣哲人著.宣哲人软组织外科学[M].上海：文汇出版社，2002年7月第一版，第一次印刷。[3]房敏,严隽陶.颈部软组织病变在颈椎发病中的作用[J].中国骨伤,2001,14(2):94-95.[4]姜淑云,房敏,左亚忠,等.颈部肌群与颈椎病[J].颈腰痛杂志,2006,27(3):235-238.[5]杨豪,郑福增,程少丹.颈椎病的分期研究—肌源性颈椎病期的提出[C].第十届全国中医风湿病学术研讨会专辑.郑州,2005,10 :152 - 155.[6]杨豪,程少丹,郑福增.颈椎病的分期研究—肌源性颈椎病期的提出[C].中华中医骨伤科学会第二届中青年学术论坛. 广州,2006:226-231.[7]杨豪,程少丹,郑福增.颈椎病的分期探讨—肌源性颈椎病期的提出[C].中国康复医学会颈椎病专业委员会第九次学术年会论文集. 上海,2006,10:63-67.[8]程少丹,杨豪,郑福增,等.关于“肌源性颈椎病期”的讨论.中国中医骨伤科杂志,2008,16(5):67-69[9]葛宝丰,胥少汀,徐印坎.实用骨科学[M].第2 版.北京:人民军医出版社,1999:1462-1465.[10]赵定麟.现代骨科学[M].北京:科学出版社,2004:2344.[11]郑福增,杨豪,程少丹,等.颈椎病颈曲异常的X 线征象及临床资料分析[J].中医正骨,2004,16(8):21-22.[12]施杞,王和鸣.骨伤科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1096- 1101.[13]蒋军辉.刮痧疗法治疗软组织损变型颈椎病临床报道[J].中国中医骨伤科杂志,2005,13(5):58-60.[14]王冰,段义萍,张友常,等.颈椎病患病特征的流行病学研究[J] 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