珠海妇幼保健院乳腺外科科普号

直播时间：2022年04月06日17:57主讲人：王宏主任医师珠海市妇幼保健院乳腺外科问题及答案：问题：53岁围绝经，er和pr几乎100%，腔面A，无淋巴转。化疗后半年没月经，需要肚皮针吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

一、乳腺疾病的临床表现 乳腺疾病最常见的症状为乳腺疼痛，超过一半女性患者都发生乳腺疼痛。有报道显示，以乳腺痛为早期症状的乳腺癌比例为7~10%，但对生活基本没有影响。 而肿块也是较为常见的表征，很多患者自身也可以摸到肿块，然而肿块是良性还是恶性还需要进行病理组织分析和鉴别。 二、常用的影像学手段有哪些？ 乳腺癌影像学检查，对于乳腺癌的早期检出诊断以及术前分期尤为重要，乳腺影像学检查包括超声、X线、钼靶、CT、磁共振、核素扫描以及PET，最后通过乳腺穿刺活检； x线摄影以及超声检查目前是乳腺癌影像学检查的主要手段，被称为黄金搭档，CT检查能较好的显示淋巴结转移的情况，CT的功能成像能反映乳腺病变的血流特点，有助于良恶性病变的鉴别诊断，磁共振的波谱成像能够提示乳腺癌，组织内的胆碱水平的变化是诊断乳腺癌的重要标准，临床证实如果乳腺癌的彩色多普勒超声x线，MRI三者的检查灵敏度，特异度以及准确度分别是99、95以及97，说明影像综合检查对于乳腺癌的早期发现确诊以及制定治疗计划，具有很重要的价值。 三、如何看乳腺检查报告？ 1.乳腺超声报告里经常出现的“结节”只是一个描述性的词汇，形容各种方法所发现的“小”肿块。不涉及肿物是良性还是恶性，更不是疾病的名称。 2低回声、无回声、边界清楚、边界不清：在乳腺超声报告中，通常会形容结节是“低回声”或“无回声”。在超声的黑白图像上，各种不同性质的“结节”。这些“结节”在图像上是否清晰可辨，就会被称为“边界清楚”或“边界不清”。但不能说“边界不清”的结节就是恶性的，或者“边界清楚”的结节就是良性的，这还需要医生具体分析。 3.BI-RADS：BI-RADS，是美国放射学会推荐的“乳腺影像报告和数据系统”，一共分为7个等级： 0级，资料不全，需结合其它检查再评估（临床有体征，超声检查无征象者）；1级，未见异常，常规体检1年1次；2级，良性病变，建议定期随访（6个月到1年复检1次）；3级，良性可能性大（恶性可能性＜2%），建议短期内随访（3~6月1次）；4级，可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3%~94%的恶性可能性）；5级，高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即≥95%的恶性可能性），找乳腺外科医生就诊，做临床处理；6级，病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、或全乳切除术等。做治疗前评价。

1、如何区分各种乳腺结节乳腺增生导致的乳腺结节：多发性，单侧或双侧，以外上象限多见。大小、质地也常随月经呈周期性变化，月经前期结节增大，质地比较硬，月经来潮后结节缩小，质韧变软。检查时能触及乳腺结节大小不规律，与周围组织界限不清，多有触痛感，与皮肤和深部组织无粘连，能够移动；乳房胀痛多见于单侧或双侧乳房，胀痛或触痛。患病时间不等，大多数患者具有周期性疼痛的症状，月经前期发生或加重，月经来潮后减轻或消失。乳腺肿瘤导致的乳腺结节：良性肿瘤可单发，也可多发，好发于育龄期女性，触诊一般结节质韧，边界清楚，活动度好；恶性肿瘤一般单发，好发于中老年女性，触诊一般结节质硬，边界不清，活动度差。 2、有了结节该怎么办？乳腺结节是指通过检查（比如乳腺彩超）发现乳房内部有结构不同于正常组织的结块，在没搞清楚具体是什么疾病之前统称为结节。所以乳腺结节不是具体哪一种疾病，而是多种乳腺疾病都可能有的一个表现，不能跟乳腺癌划上等号。据统计，绝大多数乳腺结节是良性的，但也有1%-2%是早期乳腺癌。遇到乳腺结节不必恐慌，但也要进行规范的处理。根据评估结果，良性的小结节很多不需要特殊处理，定期复查就可以，如果观察过程中一直变化不大就比较放心了。如果结节有怀疑恶性的可能，需要进一步检查。比如做活检，就是取出结节里面的组织送去化验，病理科医生通过显微镜看看组织里面有无癌细胞，如果有癌细胞就是乳腺癌了。建议尽快专科治疗。 3、如何预防乳腺癌乳腺癌是女性第一高发的恶性肿瘤，乳腺癌的预防，具体如下：第一、合理的饮食习惯第二、避免吸烟和饮酒第三、有的女性朋友喜欢穿文胸，文胸穿得太紧了，长时间的穿戴可能会影响局部的淋巴液回流，不能及时排出有害的物质，导致正常的细胞发生癌变。第四、适当的运动第五、远离电离辐射第六、不滥用外源性的激素第七、提倡适龄婚育第八、定期体检 

1、乳腺癌手术的历史保乳术已广泛应用于早期乳腺癌患者。然而乳腺癌的外科经历了漫长的演变，其中治疗理念发展史中有个有趣的现象，即在「矛盾」中前进：刚开始是「由小到大」。从单纯肿瘤切除术，到根治术，再到可耐受的最大手术（代表是扩大根治术）；后来发展为「由大到小」。随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升，逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术，即保乳术。 2、乳腺癌的手术现状目前，我国保乳手术占全部早期乳腺癌手术的22%。当地国民生产总值越高，保乳手术比例越高。常规进行前哨淋巴结活检的医院占76%。调研显示，仅16家医院（14.5%）采用了两种示踪剂，包括放射性同位素。对于临床淋巴结阴性而1～2枚前哨淋巴结阳性的保乳手术患者，22家医院（20%）认为可以免去腋窝淋巴结清扫。肿瘤整形＋保乳手术比例存在明显两极分化趋势：35家医院（32%）不到10%，36家医院（33%）超过50%；大学附属或教学医院的比例较高。96家医院（87%）常规进行乳房重建，其中62%与整形外科合作。乳房切除术后乳房重建的影响因素包括：医院具备整形外科、当地经济水平、整形外科与普通外科的合作。 3、乳腺手术该怎么选择面对乳腺癌，患者最纠结的莫过于“保乳”还是“全切”。一方面选择保乳又担心术后容易复发，危及生命；另一方面选择全切之后，又要长期忍受生理和心理的双重痛苦。然而，并不是所有乳腺癌都适合保乳，必须要符合适应症才可以。保乳手术适应症如下：主要针对有保乳意愿且无保乳禁忌症的患者。1、临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌。肿瘤大小属于T1和T2分期，并且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌（同一个象限的多个病灶），也可尝试进行保乳手术。2、临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外），经术前新辅助化疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑。目前观点认为，如果保乳治疗和乳房切除都是合理选择，应该优先考虑保乳治疗。 

乳腺微创手术在10年前进入中国。6年前广东省内开展了此类手术。 珠海的乳腺微创历史较短。最早引进乳腺微创旋切系统的是吉大计生中心，但由于人员问题一直未开展。2009年3月在中大五院开展了第一台乳腺微创手术。由于乳腺微创手术需要B超引导，也就是说有B超资质的人员参与。本来简单的手术需要多科合作，开展情况难免会受一些影响。 我院成人乳腺外科2009年引进乳腺专业人才周婕医师，是珠海目前乳腺专科医师中唯一具有B超资格证的。同年7月，乳腺微创手术在我院得以开展。我们的微创手术科室内就可完成。她有多年的B超资质，从而最大限度的避免了手术中的漏切和误切。目前我们能切除最小3毫米肿瘤，最多28个肿瘤。 国内的乳腺专业中，有肿瘤的、外科的。但还没有微创专业的研究生。希望今后微创在国内发展到一定水平后，会有大学开展相关课程。

珠海市妇幼保健院乳腺外科王宏： 淋巴清扫到什么范围并没有一个严格的规范。一般术前触诊没有发现淋巴肿大的患者行低位清扫，术中检查中位及高位淋巴，如有肿大情况会一并切除。90年代以后很少做高位（也就是第三水平）的淋巴清扫。损伤大，术后并发症多。 有两个国际上公认的治疗性实验证明了这一观点：NSABP B-04和B-06试验 NSABP B-04 开始于1971年7月，对腋淋巴结临床阴性的患者行乳房切除，第一组加腋淋巴放疗，第二组等出现临床淋巴阳性行腋淋巴清扫，与乳癌根治术比较；对腋淋巴阳性的患者根治术与乳房切除加腋淋巴放疗比较。共1665例患者参与试验进行10年随访。1985年公布结果：不同的局部治疗方法并不能改变早期乳腺癌患者的生存率。 NSABP B-06 始于1976年4月，对1573例早期乳癌患者随机分三组，一组行单纯乳房切除；另一组乳房广泛切除；第三组行乳房肿瘤广泛切除加术后放疗。所有病人都行低位淋巴清扫。经过12年随访，1995年公布结果：腋淋巴阳性患者同样有条件行保乳手术，同时也肯定了术后放疗的必要性。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我是一不久前您为之手术的患者。在向您问诊和治疗的过程中得到了您的耐心解答和人性化的治疗，非常感激。 现手术顺利恢复良好，正在王医生处进行后续治疗当中。 想借此处向您请教有关保乳手术的相关内容，请您在方便时抽空回复。以避免过多地占用您的工作时间。 保乳手术中的腋下淋巴清扫，一般应达到什么范围？象我这样的腋下有一个淋巴转移的患者，需要清扫到什么程度？都必须达到时水平三组的范围吗？

常用免疫组化指标的意义Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。PCNA(增埴细胞核抗原)。 多数腺癌表达CEA P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半衰期很短 Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。 E-Ca，E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。 PS2（雌激素调节蛋白），其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。 CK18，低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。 CK19，分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，而胆管为阳性反应 CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 CK7 卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性。 Villin 绒毛蛋白，正常组织中，villin通常只表达于有刷状缘的细胞上，如胃肠道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中（特别是近曲小管）。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。 乳腺癌也经常成为女性患者未知原发部位转移癌要鉴别排除的一种疾病。因为在转移癌组织上观察到明显的villin免疫组化阳性染色，则这个肿瘤就极不可能为乳腺来源。其他villin免疫组化染色通常为阴性表达的肿瘤还有：如卵巢浆液性癌、尿道移行细胞癌和前列腺癌。间皮瘤也经常为villin阴性表达，因此在一些情况下Villin还可以作为鉴别间皮瘤和腺癌使用抗体的一种。 但是也有一些非胃肠道来源的肿瘤可表达villin，如子宫内膜样腺癌、卵巢粘液性癌、肾细胞癌和小部分肺癌。也有一些专家报道Villin在部分宫颈内膜腺癌病例中表达。 S-100 神经组织标志，存在于神经组织，垂体、颈动脉体，肾上腺髓质、唾液腺、少数间叶组织，常用于神经鞘瘤、恶黑、脂肪肉瘤、软骨肿瘤诊断。 NSE 主要用于神经内分泌肿瘤诊断 Chr,嗜铬素，肾上腺髓质含量很高，鉴别肾上腺髓质和皮质，用于神经内分泌肿瘤诊断。 CKH 高分子角蛋白，主要标记鳞状细胞肿瘤 CKL 低分之角蛋白，主要标记单层上皮、腺上皮 EMA 上皮膜抗原，糖蛋白，广泛分布各种上皮及其肿瘤 Vim 波形蛋白，间叶组织标志 CD117 胃肠间质瘤 CD10 作为共同急性淋巴母细胞型白血病抗原，主要表达于未成熟淋巴细胞，在Burkitt淋巴癌，慢性髓性白血病等造血系统疾病的诊断中具有应用价值。近几年来发现该抗原在造血系统外的某些肿瘤中有表达，如子宫内膜间质肉瘤、恶性黑色素瘤等。抗体在对肾细胞癌进行诊断和鉴别时有一定的参考价值。 SMA 平滑肌肌动蛋白，标记平滑肌 CD56 为神经细胞黏附分子，主要分布于大多数神经外胚层来源细胞，常用于星型细胞瘤、神经母细胞瘤、神经内分泌肿瘤诊断，也是NK细胞瘤的重要标志，也标记小细胞肺癌 Des,结蛋白，广泛分布于平滑肌、心肌、骨骼肌细胞和肌上皮细胞，高分化高表达、低分化低表达。 MSA 肌特异性肌动蛋白，广泛分布于几乎所有肌型细胞中 CD68 存在于骨髓和各神经组织的巨噬细胞 用于粒细胞白血病、各种单核细胞来源肿瘤、包括恶性纤维组织细胞瘤诊断（首选）。 CD34 表达于早期淋巴造血干细胞、祖细胞、内皮细胞、胚胎纤维母细胞和某些神经组织细胞，多用于标记血管内皮细胞，血管源性肿瘤的诊断，GIST 80-90%.CD31也标记血管内皮。 NESTIN,神经干细胞中极为丰富 Ost 成骨素，为骨化细胞分泌。 AAT 抗胰蛋白酶 纤维组织细胞来源肿瘤 ACT抗糜蛋白酶 GFAP 胶质纤维酸性蛋白 神经组织标志，多用于星形胶质瘤诊断 Tg 甲状腺球蛋白，甲状腺癌TG阳性。 CT 降钙素 甲状腺髓样癌阳性。 PH 甲状旁腺素 甲状旁腺肿瘤阳性 TTF-I 甲状腺转录因子-1 TTF-1表达于甲状腺腺上皮和肺的上皮细胞中。在肺肿瘤研究中发现，大多数肺的小细胞癌、原发性和转移性肺腺癌、少部分大细胞未分化肺癌、大多数非典型神经内分泌肿瘤免疫组化结果显示TTF-1阳性，而肺鳞癌及绝大多数典型类癌TTF-1阴性。在甲状腺乳头状腺癌中TTF-1亦阳性，而TTF在其它组织表达阴性。据此认为TTF-1可用来鉴别肺腺癌与鳞癌，并有助于与肺转移性腺癌的鉴别。 TTF-1在甲状腺及其肿瘤中的表达TTF-1主要表达在甲状腺滤泡细胞中和甲状旁腺的主细胞中， TTF-1为甲状腺分化和甲状腺球蛋白分泌调节的基础物质，可促进甲状腺过氧化物酶、碘/钠的转运，TTF-1与血清TSH的活性有关，活性的TSH-R 可增强TTF-1的表达。 TTF-1在良恶性甲状腺组织中表达不同，正常甲状腺和良性腺瘤表达多，甲状腺乳头状癌与滤泡癌中表达少，未分化癌中不表达，TTF-1在恶性甲状腺病变中的表达强度随年龄增加而增强，而且病变存瘤期长，复发机率高。 TTF-1在肺癌中的表达75%的肺非小细胞癌（NSCLCs)阳性表达，腺癌(ACs)明显高于鳞癌(SCC)，90%以上的原发性小细胞肺癌(SCLC)表达阳性,TTF-1在非小细胞肺癌（NSCLCs)阳性表达强度与病人的预后成呈负相关，可作为一项独立的预后指标，肺的典型性类癌(TCS)均为阴性，表明小细胞肺癌和非小细胞肺癌可能有一个不同于TCS的共同起源的理论。