上海新华医院乳腺外科科普号

中国乳腺癌外科治疗现状和新趋势李培，吴炅https://mp.weixin.qq.com/s/5MO8JrACCfee3AI7YlaAWQ虽乳腺癌发病率逐年上升并已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，但自1989年来乳腺癌的死亡率却下降了41%[1]。尤其是近三十年来，乳腺癌手术范围逐渐缩小，病死率亦逐步降低，在多学科协作的背景下，乳腺癌的外科治疗在“至简至臻”中逐步演变。自19世纪末Halsted的乳腺癌根治术（切除乳房和皮肤、同侧腋窝淋巴结、胸大肌、胸小肌）开始，有很多里程碑式的进展，改良根治术（保留胸大、小肌）因其疗效与Halsted根治术相似，成为乳腺癌外科的主流术式，保留乳房以及低危患者免于行腋窝淋巴结分期等术式，体现乳腺外科治疗逐步演化。本文将就国内外乳腺癌外科治疗的现状及未来乳腺癌外科治疗的趋势进行综述。1  乳腺癌乳房手术的现状乳腺癌乳房术式主要可分为全乳切除术、保乳术、全乳切除术后重建术3大类。乳腺癌患者当满足保乳适应证应首选保乳，对于不具备保乳条件的患者，全乳切除术后重建是重塑乳房美观度的主要方法。1.1  保留乳头乳晕的乳房切除术国内一项涵盖28个中心的研究显示，乳房切除术后行乳房重建的患者中77.3%行保留乳头乳晕（nipple-sparingmastectomy，NSM）的乳房切除术[2]，由于NSM完整地保留了乳房轮廓的各解剖标志,保证了重建乳房的美观度。与改良根治术相比，NSM手术在生存率和局部复发方面已被证明是安全的[3]。因此，学习保留乳头乳晕、乳房皮肤的手术是必要的，这种术式与传统术式并不一致，需要对血供、解剖、轮廓有精准判断，在确保肿瘤手术安全性的前提下，为其后的重建手术奠定基础。1.2  保乳术1.2.1  保乳术较全乳切除患者获益全乳切除术是乳腺癌治疗的基础，早期基于（NSABP）B-06[4]、Milan[5]研究显示，保乳术与全乳切除术的疗效相当。近年来，研究还显示，保乳术不仅改善美学结局，还与生存获益有关[6-7]。荷兰入组37207例早期乳腺癌患者，中位随访11.3年发现，保乳联合放疗10年的生存率优于全乳切除术[8]。瑞典国家癌症中心收集48986例早期乳腺癌患者，中位随访时间为6.28年，排除社会经济、伴随疾病因素，发现保乳术联合放疗较乳房切除术生存获益[9]。美国纪念斯隆·凯特琳癌症中心收集3233例Ⅰ～Ⅱ期手术的乳腺癌患者，使用BREAST-Q问卷方法，发现保乳术相较其他的乳腺癌术式，患者满意度最高[10]。因此，不应将保乳术的疗效等同于全乳切除术，保乳术获益已超过全乳切除术2017、2018年国内研究显示，保乳术占所有乳腺癌手术比例的14.6%～21.9%，相较欧美、日本等发达国家仍有较大的增长空间（欧美国家>50%，日本为40%）[11-12]，与2009年国内保乳术占全部乳腺癌手术的9%相比明显增加，国内对保乳术推广和接受程度逐步增高。1.2.2  肿瘤整形保乳术常规保乳术中近40%患者术后乳房外形欠佳，甚至存在术后畸形。乳房切除组织量<20%时，可使用邻近腺体瓣修复；当乳房组织切除体积为20%～50%时，需借助肿瘤整形保乳术（oncoplasticsurgery，OPS）修复残腔，容积移位和容积替代是OPS中最常使用的方法[13]。邵鼎轶等[14]研究发现，OPS在所有乳腺癌手术中占9.8%，在保乳术中占43.4%，较容积替代技术使用容积移位（60.1%）技术更为广泛。整形外科技术可提升或保证保乳术的美观度，同时容积替代、容积移位技术的应用可提供更大的切除范围，既能保证肿瘤的安全性，也能扩大保乳术的适应证，增加保乳成功机会。因此，OPS应成为乳腺外科医生必须掌握的一种手术技能。1.2.3  豁免乳房手术的探索新辅助治疗后，当患者达到病理完全缓解（pathologiccompleteremission,pCR）是否能够豁免手术治疗引起较大的关注，但最大的难点在于对原发病灶的精准评估。研究显示，对新辅助治疗后影像学评估达到pCR，再通过多点真空辅助微创活检，假阴性率高达18.7%～37%，并均未能证实多点活检可精准地判断pCR（表1）[15-18]。因此，手术简化的首要条件是对疾病的精准评估。即使pCR后豁免乳房原发病灶手术成功实现，但直接豁免行腋窝淋巴结手术的临床试验，尚无循证医学结果，因此乳腺癌豁免外科治疗还需时日。表 1 原发病灶的处理策略研究pCR定义基线肿瘤T分期例数（例）活检技术假阴性率（%）ypT0:原发病灶无恶性肿瘤；ypT0/is:原发病灶无恶性肿瘤或仅残存原位癌成分；VAB：真空辅助活检；CNB：空芯针Heil等[16]ypT0T1～450VAB25.9Taoulis等[17]ypT0T1～316686%VAB18.714%CNBLee等[15]ypT0/isT1～34050%VAB30.850%CNBMICRA[18]ypT0/isT1～4167CNB37.01.3  全乳切除术后乳房重建对于缺乏保乳指征的患者，全乳切除术后乳房重建是重塑其美观度的主要手段。90年代末，国内学者已推广乳房重建术。修秉虬等[19]研究发现，国内全乳切除术后行乳房重建的比例为10.7%，约为同期美国的1/5[20]，与发达国家相比存在明显差距，但较国内2014年统计的重建比例4.5%增长明显[21]。常见的乳房重建方式有：1）植入物乳房重建；2）自体组织乳房重建；3）植入物重建联合自体重建。乳房重建术中植入物乳房重建占比最高，国内占比54%～66%[2,19]，植入物重建时一步法、二步法各有优劣，一步法较二步法手术并发症发生率高，但二步法增加患者手术次数和经济负担。胸肌前乳房重建与胸肌后乳房重建相比，安全性相似，但包膜挛缩的发生率较低[22]，而循证医学证据有限。自体组织乳房重建相较植入物重建技术难度大，医生学习曲线长，基层医院较难开展。国内96家开展自体皮瓣乳房重建的医院数据显示，自体组织乳房重建占所有重建的20%，植入物重建联合自体重建占14%，最常见的自体组织重建方法是背阔肌皮瓣重建[23]。其他如脂肪移植，腔镜辅助及达芬奇手术也逐渐用于乳腺癌外科的治疗中。2  区域淋巴结的处理前哨淋巴结活检（axillarylymphnodebiopsy，SLNB）从前哨淋巴结无转移直接豁免腋窝淋巴结清扫（axillarylymphnodedissection，ALND），到腋窝淋巴结微转移、1～2枚腋窝淋巴结宏转移进行有条件地豁免清扫，区域淋巴结的分期逐步向降阶梯方向发展[24]。欧洲一项回顾性研究显示，符合Z0011标准的患者，ALND比例自2010年的89%下降至2016年的46%[25]。国内针对中国人群的同类研究，成功验证豁免腋窝淋巴结清扫的可行性[26]。近期的研究显示，对于前哨淋巴结有1～2枚转移的患者，国内仅有10%同行选择豁免ALND[27]，内在的原因是国内保乳率远低于欧美国家，符合Z0011入组标准的患者较发达国家少。ALND手术的降阶梯条件是保乳患者后续需行放疗及系统治疗的升阶梯。2.1  前哨淋巴结示踪剂选择及内乳前哨淋巴结活检国内SLNB最常用的示踪方法为染料法（63%），当前推荐的标准方法核素联合染料双示踪法仅占15%，远低于国外的64.5%[27]。因核素制剂的特殊性，国内多数单位难以常规开展。国内较多地开展染料联合荧光，或联合超声造影进行双示踪[24]，前哨淋巴结的诊断比例达98%[27]。2019年日本、美国发现新型示踪剂超顺磁氧化铁（磁示踪剂）,不劣于标准方法（核素联合染料）[28-29]，对于磁示踪剂的使用，国内尚无相关报道。国内学者探索新型示踪剂米托蒽醌用于SLNB已进入Ⅲ期临床试验，具有良好的安全性及耐受性[30]。腋窝淋巴结阳性患者发生内乳淋巴结转移的风险较高，推荐这类患者应考虑行内乳SLNB，但传统示踪方法的内乳SLNB显像率低（11.0%～16.4%），Qiu等[31]用“新型示踪技术”获得较高的显像率71.0%。当前多中心临床验证研究正在进行（NCT03024463），临床实践的推广还需假以时日。2.2  新辅助治疗后腋窝前哨淋巴结活检对局部晚期的患者，新辅助治疗使阳性的腋窝淋巴结降期转阴，是否开展SLNB争议较大，重点是新辅助治疗后SLNB准确性的评估。PEONY研究尽管也使用了双示踪方法，但假阴性率仍高达17.2%[32]，如何降低腋窝前哨淋巴结的假阴性率是关键。一项开展靶向腋窝淋巴结清扫(targetedaxillarydissection，TAD)研究显示，对腋窝转移淋巴结活检时留置标记夹，新辅助治疗结束后，手术前1～5天，超声引导下将碘125放入标记夹定位的淋巴结内，手术切除标记的淋巴结，可使SLNB的假阴性率从10.1%降低到1.4%[33]。TAD操作过程虽不复杂，但执行起来还是存在诸多挑战。目前，国内磁性示踪系统、放射性粒子尚未应用，对新辅助治疗后标记淋巴结的定位体系亦尚未建立。2.3  直接豁免腋窝前哨淋巴结活检的探索新辅助化疗前针对患者基线的腋窝淋巴结评估为阴性，能否直接豁免SLNB，国内外均缺乏充分的临床研究证据。SOUND研究入组1560例早期乳腺癌患者（患者基线的腋窝淋巴结为阴性、乳房原发肿瘤≤2cm、行保乳术及术后放疗）,随机分为SLNB组和直接豁免SLNB组，对复发及生存情况进行随访，结果尚未公布[34]。2.4  上肢淋巴水肿的外科治疗行ALND和放疗的乳腺癌患者，出现上肢淋巴水肿后通常是不可逆的，如能通过逆行淋巴结示踪技术识别并保护淋巴引流系统，降低淋巴水肿的发生率，可使预防重于治疗[35]。康复功能锻炼虽可以有一定的缓解，但对于较严重的患者，超显微外科技术可使上肢淋巴管与静脉吻合重建淋巴回流通道[36]，通过移植带血管蒂的淋巴结脂肪组织或带有淋巴结的筋膜皮瓣等，创建功能性淋巴引流[37]。上肢淋巴水肿手术治疗需要超显微技术，耗时长，学习技术曲线相对较长。3  未来乳腺外科展望在多学科协作的背景下，乳腺癌的外科治疗在“至简至臻”中逐步演变，如内分泌治疗显著降低激素受体阳性乳腺癌术后复发，抗HER-2治疗显著改善HER-2阳性乳腺癌的预后，瘤床增量放疗显著减少年轻患者保乳术后局部复发风险[38]，因此，多学科协作的综合治疗是外科手术进步的基石。豁免全乳切除术或淋巴结清扫在部分乳腺癌患者中已成为现实，豁免乳腺癌的外科治疗仍需时日。外科医生要积极参与外科诊疗的相关临床研究；积极推动如磁示踪系统、放射性粒子等新型前哨示踪技术的尝试；学习肿瘤整形保乳技术、掌握胸肌前假体植入等新方法适应证，开展新材料如钛网联合假体行一步法乳房重建等相关研究。4  结语精准医学时代下的乳腺癌外科治疗决策变得越来越复杂。目前，对于许多临床问题，循证医学证据并不能给予确切的答案。至简至臻乳腺外科的发展绝不限于降阶梯，治疗方案上的降阶梯对外科技术上的升阶梯提出更高的要求，乳腺癌外科治疗中NSM发展，整形技术的运用，治疗后疾病的精准评估，淋巴水肿超显微技术的使用对未来的乳腺外科医生提出新的要求。

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乳腺纤维腺瘤是一个最常见的乳腺良性肿瘤，部分病例表现为多发，包括同时性多发和异时性多发，多见于35岁以下，尤其是25-30岁，这部分年轻女性多数有生育计划，而且对美很高的要求，但是这部分年轻人健康意识多数比较薄弱，常常过度担心，或者对医生提出过度的要求，近日一个咨询很有有代表性，先转帖为《经典回答》，供有类似困惑的小朋友阅读，建议您仔细阅读，多数您的困惑我已经在帖子里提到，如果没有，欢迎在帖子后面提问，我会及时修改帖子内容，希望对您的健康有利！ 2013年11月桂花满园的周日午后患者提问：韩大夫： 您好！ 我今年9.30号去你那里看过病的，第一次发现有纤维瘤是大概在2012年10月份，今年3月份超声波检查左乳4点、5点、10点有3个，大小和本次检查结果差不多，这次共检查出6个，左乳多了1个,右乳多了2个，有2-3cm大小。1 我今年28周岁，已婚，1年内不打算生育，我这种情况是否需要立刻手术？2 手术的话6个要全部切除吗？3 如果需要手术您那边什么时间可以做呢？4 手术费用大概一共是多少？上海新华医院普外科韩宝三回复：您好！1 手术难以一次全部切除；2 另外，不同的检查者、不同的仪器，收到主客观 因素影响，如果磁共振检查，可能结果和您现在提供的并不一致；3 建议计划妊娠前6个月在斟酌手术的必要性和风险；4 单侧切除一个和十个，手术费都一样，数百元；上海的收费标准都是统一的；5 药物可能难以完全消除您的多发结节，目前暂不推荐药物；6 如果良性肿瘤，平均至少需要提前一个月预约，如果您有耐心；祝您健康！患者提问：韩大夫： 您好，这么快就看到您的回复我真的非常感激，我还有以下疑问想继续咨询您。 1、身上6个纤维瘤，右乳的有点大，我自己压力较大，也很担心恶化，如果不可以一次手术，那3cm大小的是否可以先做手术呢？ 2、我是否还需要再做核磁共振检查呢？ 3、我这种情况是越早切除好呢，恶化的几率大不大？上海新华医院普外科韩宝三回复：您好！首先谢谢您的鼓励！其余困惑解释如下：1 分析您提供的资料，您目前本来就是多发，就算这个超声发现的结节现在都切除，以后再发新的可能性也比较大，一来是可能还有小的结节，超声没有发现，二来是个体化的体质因素所主导；2 太小的肿块切除会对乳腺组织造成不必要的过多损伤，这里说的是过多损伤，需要权衡利弊；3 关于术前磁共振检查：不同的医生有不同的了解，具体到您的多发肿瘤，如果计划最近手术，如果找我手术，我会建议您术前磁共振检查的，因为我需要了解哪些肿瘤需要这次切除，哪些不切除，如何手术路径，既尽可能的减少损伤，有尽可能的对的切除肿瘤；4 如果您检查只切除最大的、可以手触及的肿瘤，别的肿瘤不要理睬，那么需要您签字确定后省去磁共振检查；5 关于检查费用：磁共振价格昂贵，目前新华医院检查费600，造影剂200（不同医院使用的造影剂不同，价格不同，从200多到数百元不等），总共800元，大约1300张左右影像学图片（不同医院的扫描图片数目有所不同从500-1400不等），1.2mm一个切面（有的医院是3mm作为一个切面），这样权衡，价格是否昂贵就可以商榷了；题外话：参考目前的市场价，去冲洗1300张照片的价格也不菲；6 关于术前确诊：所谓确诊就是100%，就是不能有错误的意思，也就是绝对正确的意思，目前肿瘤的诊断金标准还是组织病理学，这个金标准不仅仅对于乳房病变，对于肝脏、肺、胃肠道、泌尿等脏器的肿瘤都如此。所以术前确诊是不可能的，术前的影像学评估都会有一定的假阴性和假阳性，术前综合分析多种资料，医生也只能说，多数可能是良性，恶性可能性小之类的，如果决定手术了，再要求医生一定给一个百分比的把握度，我个人觉得意义不是很大，一个医生说10%可能是恶性，另外一个医生说90%是恶性，当然这个又90%的把握的医生水平是非常高的，如果病人是您，您愿意手术还是不手术？当然偶尔的偏执案例也会存在；7 所谓假阴性就是原本是恶性的，结果术前没看出来，也就是漏诊了，这个结果很可怕；8 所谓假阳性就是原本是良性的，结果术前怀疑一恶性的，也就是过度诊断了，可以理解为虚惊一场；9 过度诊断不代表医生有错，一来是因为医学水平的局限性、二来是因为读片者的经验、三来是有的良性疾病也需要积极处理，如恶变风险高或者部位特殊、或者肿瘤很大等；10 良性的如果手术了也不能说过度手术，一来恶变风险，二来如果患者的心理负担很大，即使经过反复解释还是很担心，因为过度的心理恐惧对健康不利，这个道理不用再进一步解释；11 只可惜病人多数是问，有没有良性可能，医生可能更加关注有没有恶性可能，毕竟恶性漏诊的后果很可怕；12 关于妊娠期间所谓“结节恶变“的概率：因为本人水平所限，目前还没有看到有足够证据的、询证医学的研究来回答这个问题，因为”结节“就是肿块，是一个笼统的描述，并不是病理学诊断，这其中混杂着良性病变、良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤，如果多发，需要对每个结节都要病理学确诊，方可以入组研究，而且需要符合目前的医学伦理学要求，需要先在询证 医学临床研究中心先注册再多中心入组，研究周期需要至少10年以上，否则没有意义，这些严格的条件，现实中真的很难，因素很多，具体无法详述，这个需要高瞻远瞩的公益部门来组织方可；13 关于妊娠前手术是否影响妊娠：一来是妊娠与乳房基本无关，二来是手术时子宫内还没有孕囊，手术或者药物对谁影响呢？卵细胞是伴随您一生的，就算孕囊发育有什么困扰，更大的可能是与您前二三十年的累计有关，除非有绝对科学证据，而我们目前手术除了麻醉药，基本不使用任何药物包括抗生素；14 关于手术后多久可以妊娠：这个的解释利用同12，只能从药物的代谢、组织损伤后恢复的时间、妊娠对乳腺组织的影响等来推测，不同的医生可能建议不同，有不影响的、有三个月的、有六个月的，但是都没有充分的询证医学的证据，个人认为，这样的前瞻性研究也不符合伦理学，只能回顾性分析，而回顾性资料的可行度会明显折扣。（如果有哪位看到这方面的医学文献，欢迎指正，提供文献，以帮助我进步，及时更新数据，让更多的病人免受恐慌）；15 关于手术是否会复发：举一个简单的比喻，如果您去修牙，这个牙齿修理好了，您说别的牙齿以后可能会再发生蛀牙吗？答案是肯定的：可能。这个不需要提供医学文献来支持，因为医生只是修复好了坏的牙齿，而引起蛀牙的病因还在，还有别的好的牙齿在，您说有复发的可能吗？乳腺组织有15-20个乳腺腺叶组成，其道理也一样；16 对于多发肿瘤的手术方式：这个是一个个体化的艺术，需要结合不同病情、医生的经验、患者的要求等综合来制定，包括：乳房的大小、肿瘤的大小、部位、数目、深浅、距离乳头距离、与乳管的关系、既往有无手术、手术医生的经验、手术器械的限制、患者的主观意愿、麻醉方式等很多因素综合制定，至少我认为，多个肿瘤，多个切口的时代应该记入史册，但实际上，这种手术方式笼统的估计，还是绝大多数，具体原因很多，医生、患者的因素都有； 有几个代表性的多发肿瘤的手术案例，在我撰写的其他帖子中，建议您先仔细阅读。17 关于手术费用：一个切口切除一个肿瘤和十个肿瘤的价格都一样，如果同侧两个切口，第二个切口75折，第三个切口零费用；如果对侧还需要手术，按照另外一个手术计算，大约数百元。麻醉费用：如果局麻费用数元，如果全麻数千元，各有利弊，有的病例可以根据具体病情和医院与手术医生商量麻醉方式的选择（如简单的单发肿块等），有的只能全麻（如乳腺癌根治术）。上海市目前的收费标准统一，没有不同医院、不同级别的差异，很抱歉，因为网络不能涉及金钱话题，具体价格您可以电话上海物价局或各个医院的住院处，或者咨询别的既往住院病人详细查询；18 关于药物：大多数乳腺非恶性肿瘤不需要长期药物，我说的是大多数，不是全部，具体什么样的病例需要什么药物，这个需要个体化分析，网络不是医院，原则上禁止说药物的优劣，这个您应该会理解。我欢迎病人来找我手术，而不是来简单配药，如果单纯配药建议挂外科普通门诊配理，尽量不要挂我的号，我的精力有限，优质医疗资料很有限，不推荐您因为配药来挂我的号，结果等待时间很久很久；（说明：有热心网友对这一段文字表示质疑，说明如下：这三行文字表述了四个意思：第一个意思：乳腺疾病的治疗不能只考虑药物，而且实践证明有的疾病药物无效，所以措辞“多数”、“效果不理想”，我直接点名某个疾病药物无效，只能手术，或者某个药物对某种疾病效果不显著，估计没几天我就成了攻击对象，被黑了，退一步，世界没有绝对，所以写了“大多数”、“长期”，潜台词是一部分是需要药物的，一部分是需要短期药物的、一部分是需要长期药物的，这个有点绕口令，但是这样表达更加客观，也有利于文明的进步；第二个意思：卫生部明确规定，医院之外不能行医，网络咨询是否就是行医，这个是有争议的，见仁见智，也见过主张关闭网络咨询的言论，这个问题过于复杂，不是我等草根所能决定的，至少我觉得“好大夫在线”无论对于医生还是患者多数还是有益的，是否有不符合有关规定的呢？我不太了解，至少我登录好大夫在线是为了提供一些健康咨询，同时也方便了患者的就诊加号等，我想绝大多数医生也是如此这个动机，这个动机之外，是否还有什么别的动机呢，我想世界原本就是简单的，人之初，性本善，想的简单才会开心。因此，网络通常不建议说出具体的药物名称，尤其是具体的剂量，但是目前还没有法律明文禁止。第三个意思：任何药物都只对一部分病人有效，同病异治是个普遍客观，无法具体到某个病人说哪一个药物一定好，再说了，药物都有一定毒副作用。在这里公开说那个药物比这个药物一定好一点点，如今的社会会把我当作托，其实并没有受到药厂的蛊惑，这些都还是次要，如果公开说那个药物不好（除非原则性错误，否则打死我也不能说），几天我就被黑，道理很简单，有法律层面的，有现实层面的，另外这个也违背好大夫在线的服务宗旨。多说别人好话，多积善。第四个意思是：不同医院的门诊配置有所不同，我们有普通门诊、专科门诊、专家门诊、特需门诊还有换药门诊、配药门诊，便民门诊等，我的一次专家门诊限号30个，如果简单的配药每次都占用专家门诊的资源，有时（有时不代表全部）会让真正需要解决问题的反而没有挂号机会，“不建议”不是说就不能找我来配药，来找我就是浪费，不推荐和不行的意思完全不同，这句话是站在“消耗获益”卫生统计学的角度来说的，通俗一点就是，简单的问题找初级医生，复杂的再来大的医院，这样有助于社会资源的合理分配，因为优质的医疗资源还很短缺，也是符合目前卫计委的要求的。这个没有必要说的含糊：有的病人在门诊说，对手术没有要求，只要切除肿瘤就可以，无所谓切口部位或者凹陷等影响乳房美观的，我会直接告诉病人，推荐她到另外某某、某某、某某医生预约手术就可以了，我希望由我手术的病人尽可能的做到完美，我也知道完美是不存在的，但是我认为：作为一个手术医生对自己的手术作品，必须有所追求，尽管我也会有手术并发症，积极总结失败经验，是为了未来做的更好。这些解释的语句，真的很罗嗦，但是可以归纳为一句话：如果您对手术的质量有所追求、如果您对目前医学的水平能有所理解，欢迎来找我手术，我不能保证做到完美，但是我会用心给您手术，如果您只要求简单切除，那么真的没必要来找我，我的个人精力有限，无法满足每个人的要求。。。。。。。。）19 您的咨询问题，很具有代表性，今天难得在家有足够的时间来给您回复，所以写的有点长，我把您的咨询转为《经典回答》帖子，以供更多的有类似困惑的病人参考，希望能给更多的病人带来健康，也谢谢您的理解！20 谢谢您的关注与鼓励，给您追加了三次零费用咨询机会，如果有可能请把爱传递下去......上述文字，随手写来，没多做逻辑思考，如果措辞不妥，也敬请您能理解，因为我本善良，您健康，所以我开心！如果您仔细阅读后，还有困惑，请继续与我联系！祝您健康，周末快乐！有热心网友给予了鼓励，也指出了有个别错别字，已经做了修改，谢谢您的仔细阅读！另外针对可能发生误解的三句话，又补写了21行文字，这个真的变得好复杂，希望

医学还是一个幼稚的经验学科，多数疾病的病因并不清楚，病因不清楚也就意味着无法做到确切的预防；一个事物会有不同的侧面，不同的影像学都只能反映一定的侧面，都有假阴性和假阳性，也就是会有过度诊断和漏诊，否则就不会有所谓的“超级达人”每年体检，还是诊断时已经晚期的案例了，目前肿瘤的诊断金标准还是切片病理学诊断，术前要求确诊是超现实的，过度紧张会影响健康是个常识，保持良好的心态开心的活着才是最佳选择！患者：检查及化验：超声所见：双乳组织厚薄不规，结构紊乱，内见管状低回声及无回声不规则迂曲扩张，管壁回声点状增强，其中无回声最宽0.61（中央区），内见0.53*0.36等回声结节，呈乳头样凸起，周边血流偏多。部分腺体略呈结节状，边界不清，形态不规。 双腋下未见明显肿大淋巴结。超声提示：双乳乳腺增生症伴钙化灶 右乳导管扩张伴管内瘤 建议随诊复查 治疗情况：每3个月B超一次观察，最近发现在增大，计划明年生育，怕期间变化。可是宁波的医生说她找不到位置，因而手术会连带切掉到周围乳腺组织而影响今后的哺乳。盼能在上海找到妙手仁心的医生！！盼回复！！先谢谢！！病史：6年前曾经一次右乳房腺瘤手术，之后一直定期B超复查 我才36岁，还未生育，不想因此影响哺乳，更不想健康不保！请医生初步给个方案！之后我亲自去上海面询！万分感谢！上海新华医院普外科韩宝三：您好！1 您的检查提示乳管内肿瘤；2 药物不推荐；3 可以定位后精确手术切除，术前需要超声和磁共振来协助定位；4 精确手术与哺乳无关祝您健康！患者：首先谢谢您能在百忙之中给与答复！而且是凌晨！这让我一个素不相识的病患心疼感动又意外！！同时附上去年夏天的MR报告单。 您说的定位后精确手术是正是我期望的，可不瞒您说其他的医生都认为“瘤是长在导管手术多少会影响周围导管，做医生的无非是尽量减少不必要的损伤而已”。您能具体介绍一下定位和手术的方法吗？我可是从无溢液，体表触摸不到的。还有我在外地能否拖到7月份放暑假来上海面诊商定手术事宜呢？万分感激！！上海新华医院普外科韩宝三：您好！1 早期乳腺癌绝大多数无法手触及，神手的时代已经进入历史；2 可以超声，钼靶，MRI，乳管镜，染料，CT，术前的精确三维设计等多模态的精准定位，后续就确手术切除，绝大多数都可以导导航切除：3 另外，医学还是一个迷糊科学，医生和患者的理解角度不同，满意度会不同，这几天我会发帖，请关注；4 工作过于繁忙，只能牺牲睡眠或早起，现在地铁上正好回复；祝您健康开心！上海新华医院普外科韩宝三： 谢谢您的关注与鼓励，给您追加了三次零费用咨询机会，如果有可能请把爱传递下去......患者：韩大夫：你的意思难道怀疑我是恶性？宁波的医生认为是良性的啊！听到你提及乳CA三个字，觉得好害怕！！上海新华医院普外科韩宝三：您好！1 仔细看过之前的回复数次，未见有确定您患有“乳腺癌”的字样！2 病理学是诊断金标准：切除后病理学切片显微镜下诊断是目前乳腺肿瘤的确诊的唯一方法，术前任何的影像学检查都不能作为确诊手术的证据，“确诊”的涵义是100%，而术前的影像学检查存在不同程度的假阴性和假阳性，也就是说有漏诊和过度诊断，所以需要多手段的综合分析互补，尽可能的降低漏诊和过度诊断的概率，请注意＂尽可能＂的意思；3 精神神经内分泌免疫系统是联动网络，与健康密切相关，这个您懂的；4 建议仔细阅读《经典回答》中的贴子，相信对您正确认识疾病会有帮助；5 医学有时是治愈，却总是安慰，常常是无奈；6 我把这个咨询放在《经典回答》中，希望对更多的朋友有所帮助，谢谢您的理解和支持；祝你开心健康！谢谢这里咨询者同意公开数次的咨询内容，以供更多的朋友点击阅读，从中受益，您健康，所以我们快乐！很开心今天收到好大夫在线发来消息：恭喜韩宝三大夫的文章被推荐到好大夫在线首页 内 容韩宝三大夫您好 恭喜您写的《第二十季 你的意思难道怀疑我是恶性？》文章因内容精彩，科普性很强，对患友帮助很大，已被推荐到首页及其他页面！如网站使用遇到问题请与我们联系，010-65502910感谢您对好大夫在线的关注!

祖国传统医学对国人的健康提供了数千年的保驾，优秀的传统方法被滥用的结果是影响病人的生命，损害大众对传统中医学的正确认识，下面的图片您觉得是怎么回事，请明天再来，晚安。。。。。。感谢这个水边女子同意我拍摄局部照片，并允许我使用，来教育普通民众。

节目预告：好大夫在线近日改为零费用咨询三次，之后再次咨询会收取一定的费用，如何花费少的人民币又可以多咨询，请您明天或者后天再来登录，查看此帖，以节约您的候诊时间、路费和钞票，希望对您的健康有所帮助！抱歉，特困户没有足够的时间完成这个帖子，因为有标书，有约稿，而时间总是这样的少，请见谅！简单说，对于有感恩的心的，一律提供无限次的零费用追加咨询，需要说明的是，这里的感恩的心是广义的，比如“我很担心妈妈”，“我不想失去妈妈”，帖子有诸如此类的话语的，有赞助西部小小虚拟礼物的，三次之后会给您继续追加三次，以此类推；

都说男儿有泪也不能流，更不能放声痛哭，看到男儿泪水可能会被当作懦弱，然而今天这一刻，泪水带给心灵的是温暖！一个“急，急，急”的咨询帖，仔细分析提供的超声报告并看不到明显的恶性描述，但是临床医生的描述却是有一个明显肿块，怀疑是恶性的，已经被一家著名医院通知明天就要住院。由于超声和临床差别过大建议病人来面诊。早上门诊看到的是一对中年夫妇，憔悴困倦的面容，还没开口女病人就已经开始掉眼泪了，一边安慰病人一边检查，分析病人的资料，左看看不典型，右看看还是不典型，尽管确实有一个2CM多的明显肿块，再仔细问过病史，告诉病人和家属，首先考虑良性，炎症需要排除，目前还缺少足够的诊断恶性的证据，建议加做磁共振和细胞学确诊。这时听到一声长吸气，女病人已经没了泪水，陪同的先生也放松了紧凑的眉头，雨转阴了。下午手术结束五点了，刚回到住院病区，就看到办公室门口有人在等：“韩医生”“您是？”“早上看的您的门诊，我们很担心，很抱歉没有预约您，磁共振刚检查完，直接来这里等您了。。。”“您就是那个早上哭的吧？”“是的，是的。。。”“以后不准哭！有问题要积极面对，不要哭”，不知道我的微笑表情这个时候是不是不符合患者的心情，（按照最近微博的标准，别人痛苦时如果微笑会被狂扁的，近两天的央视关于民工的医保点评教授就因为微笑而受累，还有前段时间“史上最惨痛的微笑哥”）“我们磁共振检查做好了，细胞学还没有来得及”——————————————————————————————————一千多个影像学图片，上看看，下看看，前看看，后看看，还是觉得符合炎症，我又进一步的阐述了基本排除恶性的可能释疑，并建议明天细胞病理学确诊，阴转晴，终于可以看到病人的微笑了。。。在数个“谢谢”的轰炸下，先生出了办公室，十秒钟后，一个嚎啕大哭的声音在门口爆发，又过了十秒钟听到夹杂着“不行了”的词语，赶紧打开门，一看是刚才的先生抱着太太在痛哭，“原来是你们呀，我还以为发生什么紧急情况”“对不起，对不起，我不该哭，我不能哭。韩医生，我这几天很痛苦，没有睡觉，我以为是她是乳腺癌，我以为她要走了。。。”如果有应景的音乐，我想应该是“男人哭吧，哭吧，不知罪”，尽管今天很忙，疲惫被这个温暖心灵消除！第二天，夫妻俩阳光灿烂的又来找我，最终确诊为炎症。追问了几个私人问题，是已经结婚二十年的夫妻，太太说，“他四天没有I睡觉，是因为担心我是恶性的，我们的孩子还很小，他的突然嚎啕当时也把我下了一跳，我们以后一定要积极生，不哭。”＂^_^ ^_^，这个可以哭＂，我说完，先生自己大笑起来。从医二十几年了，如此的可爱先生还是太少见，太少见，太少见，真心的祝福他们，希望他的美丽太太顺利康复！鱼书不至雁无凭，今番欲作悲秋赋，丈夫有泪不轻弹，只是未到伤心处！ 附注：哭的释义如下：哭，是人类生理情绪的一种表达或表露，亦是人类表达情感的一种方式。哭一般定义为由于痛苦或激动而流泪出声。广义上将一切产生泪水的行为过程都称为“哭”。人在眨眼时会产生少量泪液滋润眼球，因此眨眼也算是哭的一种。人便是伴随着哭声来到这个世界。关于此短文的预告事情：这个故事是上周三的历史，因为当时被感动，晚上回来写帖子，没想到还没有写完，就眼皮打架，只能一直拖欠着。。。。，最近太忙，一直充当特困户，手头堆积了一个乳腺影像学的约稿和三个需要修改的论文，晚饭一吃，基本就是大脑僵直，无法认真完成这个帖子和专业论文的写作，趁着周末恶补 睡眠恢复部分体力，补完这个“预购”的帖子，谢谢您四天的多次点击，也看到了亲爱的网友们的关注和留言，请理解特困户的无奈！关于特困户，只是有点奇怪，有点怀疑，小牛牛会不会有逃课现象，我的证据也是有的，而且看起来还是比较充分的，因为我发现：怎么早上我出发时他在呼呼着，下班回来看见他还是在呼呼，难道没去上课？难道证据不充分？怀疑，真的怀疑。。。。。。第十九季预告，踏破铁鞋觅侠客 直到回天剑无力（暂名）

“医生，做了这些检查您能保证我没有肿瘤吗？”“不能保证。。。。。。”“医生，是不是我做了这些治疗您就能保证我不复发了？”“不能保证。。。。。。”‘“医生，吃什么可以保证以后不得乳腺癌？”“不能保证。。。。。。”“医生，为什么这些检查正常，您还要我定期复查，有这个必要吗？”“当然有。。。。。。”“医生，为什么不能早期就发现这些肿瘤？”“他们实在是太小了。。。。。。”恶性细胞的生物学特性之一就是生长的失控，一个癌细胞分裂为两个细胞，再分裂为四个，以此类推，当肿瘤细胞很少时，这种倍增还无法引起机体的不适，但是当肿瘤细胞增加到1毫米时，其生长速度就是惊人的了。大约100万个细胞是1立方毫米，相当于平时书写的句号大小，目前的影像学是无法准确的拣出这些肿瘤细胞是否存在。目前多数肿瘤被诊断时已经1立方厘米，也就是小指末节大小，大约相当于109，10亿个癌细胞，约1克，当肿瘤再增加10倍就变成1KG，会引起转移和重要脏器的功能障碍，从而影响生命。 理解上面的数字，您也可以理解目前医学的治疗水平，就会理解苛求医生彻底治愈，永不复发是如何难以实现的困惑了。也就会理解，为什么医生要让您坚持定期复查，以发现早期病变的理由了。举个例子：假定肿瘤5CM，大约有1.25×1011个肿瘤细胞，药物的失败率在万分之一，那么治疗后还有1.25×107个肿瘤细胞，1250万个肿瘤细胞残留，而实际上是，笼统的说有效率超过50%的药物方案还非常的少，所以当肿瘤负荷在1毫米以下时，还有100万个残兵败将时，机体的免疫力就显得很重要了。（实际上被药物筛选过细胞可能恶性程度更高，有干细胞的嫌疑）请您再读一读下面的小故事，以便于您的正确理解：很久很久以前，在遥远的西域，有一位国王沉迷于下象棋。与他下过棋的大臣们都不是他的对手，他便认为自己棋艺高强，打遍天下无敌手了。于是，他就下了一道命令：如果有人下棋能赢他，他便满足哪个人的一个要求。有一天，一个少年来到王宫，请求与国王下棋。国王根本就没在意，但比赛的结果却令他大吃一惊，他竟然输给了那个少年。“今天下棋下得真痛快！你的棋艺果然不错！我虽然输了，但还是很高兴。告诉我你的要求是什么？”国王没有忘记自己的承诺。“陛下，我恳请您在棋盘的第一格里放1粒米，”少年回答到，“在第二格里放2粒米，第三格里放4粒米，第四格里放8粒米，……依次类推，每一格里的米粒都是前一个米粒数的2倍，直到放满整个棋盘为止。 ”“你的要求只是这个吗？”国王有点吃惊。“是的，陛下”，少年肯定的说。国王慷慨地答应了宰相的要求，他下令将一袋麦子拿到宝座前。计数麦粒的工作开始了。第一格内放一粒，第二格两粒，第三格四粒……还没 到第二十格，袋子已经空了。一袋又一袋的麦子被扛到国王面前来，但是，麦粒数一格接一格地增长得那么迅速，很快就可以看出，即使拿来全国小麦，国王也无法兑现他对宰相许下的诺言！一位大臣慌慌张张地禀报说：“陛下，那个少年的要求我们恐怕满足不了，因为即使用上全国所有的大米也不能把棋盘上的64个格子填满。 ”国王听了感觉非常惊讶，“什么？怎么会需要那么多大米？”“要是按照少年要求，用米粒填上棋盘所有格子，就得需要188,446,744,073,709,551,615粒大米（1800亿兆粒米）。”大臣说明了原因。如果造一个宽四米，高四米的粮仓来储存这些粮食，那么这个粮仓就要长三亿公里，可以绕地球赤道7500圈，或在日地之间打个来回。正当国王一筹莫展之际，王太子的数学教师知道了这件事，他笑着对国王说：“陛下，这个问题很简单啊，就像1+1=2一样容易，您怎么会被它难倒？”国王大怒：“难道你要我把全国产的小麦都给他？”这位教师说：“没有必要啊，陛下，其实，您只要让宰相大人到粮仓去，自己数出那些麦子就可以了。假如一秒钟数一粒，数完 18,446,744,073,709,551,615粒麦子所需要的时间，大约是5800亿年。就算日夜不停地数，数到他自己魂归极乐，也只是数出了那些麦粒中极小的一部分。这样的话，就不是陛下不支付赏赐，而是他自己没有能力取走赏赐”。下面这张是正在分裂的乳腺癌细胞（拔丝土豆）------（引自报刊亭的佚名杂志，谢谢）开心就是这样简单，该小贴被好大夫在线至于首页以便于更多的被阅读！

肿瘤是一个异质性的疾病，同病异治，异病同治是祖国中医的治病哲学思想。目前肿瘤的治疗强调循证医学基础上的规范化，个体化治疗。所谓个体化就是“辨证施治”的现代词汇版而已，过度的强调个体化就失去规范和原则，尽管肿瘤的个体化治疗是一个很正确的医学方向，但是，就今天的医学水平来说，个体化还离我们很远，还处于亚组治疗水平，即使实施个体化，也要在规范化治疗的基础上进行。 对于初次治疗的乳腺癌来说，您有两个选择：选择规范推荐的方案和参加严格设计的、备案的临床研究，我们鼓励参加临床研究。乳腺癌的治疗文献每年数千篇的增加，全部读完是不可能的，更主要的是没有必要，有真正价值的、经得起历史考验的文献并不多，关于其他任意的改良的治疗措施，超越我的医学认识，无法评价。 对于规范，每年都在不断的更新，什么是更新就不用我解释了，同一个问题，不同的医生会有不同的理解，如何抉择？选择您信任的医生给您治疗，您读的文献再多通常也超不过一个专业的专科医生，这个案例咨询了国内20个不同医院的医生，意见并不完全一样，不存在谁对谁错的裁判。关于治疗的把握度和收益率，请仔细阅读《经典回答》中的其他帖子，我们在想得到最佳的治疗方案时，需要积极、正确的看待“概率”，这个也不需要我解释什么是“概率”，这个咨询帖很有代表性，放在这里，希望对更多的咨询朋友有所启发，祝大家健康、开心！远离乳腺疾病！患者：检查及化验：长春中日联谊医院-病理诊断：（左乳）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级（大小20*20*10mm）MBNG: Ⅱ级。其内大部分为导管原位癌成分，未见脉管及神经累及。分送“改良根治标本”缺损旁及其余乳腺均呈腺病改变，基底及胸肌未见癌，腋窝淋巴结转移癌（1/18），转移灶5mm。PTNM:T1N1Mx 免疫组化： ER（20%1+）PR(-) C-erbB-2(3+) EGFR(-) P53(-) Ki67(50%+) CK5/6(-) P63(-) （右乳2点位）乳腺腺病伴纤维腺瘤样增生（右乳12点位）乳腺腺病伴那纤维腺瘤，局部导管扩张，大汗腺化生。天津肿瘤医院-病理报告左乳腺侵润性导管癌，组织学II-III级，其中导管内癌成分分级为III级。淋巴阳性1/18， ER阳性细胞约30%，平均着色强度弱--中；PR阳性细胞<1%；C-ERBB-2 3+,可见导管内癌细胞膜着色。因浸润性癌成分着色稍弱于导管癌成分，故建议复检C-erbB-2(3+) EGFR(-) P53(-) Ki67(50%+) CK5/6(-) P63(-)。治疗情况：CA15-3变化情况：（该医院正常值1-25U/ml）,每三周化疗一次 1、术后并进行1期AT化疗后：23.55 2、AC化疗一期后： 27.46 3、AC化疗二期后： 无肿瘤标志物验血记录 4、AC化疗三期后： 26.94 5、TH化疗一期后： 26.40 6、TH化疗二期后： 30.36 7、TH化疗三期后： 27.25 8、TH化疗四期后： 还未检查。病史：CA15-3变化情况：（该医院正常值1-25U/ml）,每三周化疗一次 1、术后并进行1期AT化疗后：23.55 2、AC化疗一期后： 27.46 3、AC化疗二期后： 无肿瘤标志物验血记录 4、AC化疗三期后： 26.94 5、TH化疗一期后： 26.40 6、TH化疗二期后： 30.36 7、TH化疗三期后： 27.25 8、TH化疗四期后： 还未检查。 ER(+)PR(-)HER2(+)Ki67(50%+)腋窝淋巴结转移癌（1/18），转移灶5mm,该型乳腺癌患者绝经前（49周岁，ac-th化疗后闭经）如何选择内分泌治疗方案？（考虑与曲妥珠单抗联合治疗效果）上海新华医院乳腺外科韩宝三：您好！1 您是化疗后停经，有恢复的可能，建议首选TAM治疗，如果2、3年没有再来月经后再考虑是否有必要换药；2 可以近期检查性激素水平，增加治疗依据；祝您治疗顺利！患者：Luminal A 型：是乳腺癌最常见的分子亚型，发病率为44.5%- 69.0%。ER 和/或 PR +，Her-2 –，预后最好。内分泌治疗效果最佳。常采用内分泌治疗（±化疗）。 绝经前常选择三苯氧胺，药物性去势药物诺雷德， 绝经后常选择芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑等。 Luminal B 型：luminal B 型为7. 8%，ER 和/或 PR +，Her-2 +，内分泌治疗仍有效，预后较好。Luminal B 型乳腺癌由于HER2 表达阳性, 对他莫昔芬的反应性低于luminal A 型, 但改用其他作用机制的内分泌治疗仍有效。治疗常采用化疗+内分泌治疗+靶向治疗。 对于ER(+)PR(-)的乳腺癌患者，阿娜曲唑的疗效显著优于他莫西芬（TAM）,其原因可能是由于表皮生长因子受体如Her-2不同所致。目前多数医生对数据进行讨论后认为可以考虑用阿那曲唑替代他莫西芬（TAM）作为辅助治疗。与内分泌治疗联用：赫赛汀能逆转TAM的耐药性，这为赫赛汀联合内分泌药物治疗转移性乳腺癌提供了临床依据，目前已有阿那曲唑联合赫赛汀治疗转移性和TAM耐药乳腺癌的大宗临床研究。结论：戈舍瑞林（诺雷德）联合阿那曲唑对绝经前晚期乳腺癌的疗效肯定，是乳腺癌内分泌治疗的一种有效方案；对于激素依赖型绝经前乳腺癌患者，可以推荐作为一线治疗方案。 经过讨论，专家一致认为，LHRHa是最适宜的卵巢功能抑制治疗手段，尤其对于年轻的、淋巴结阳性的高危乳腺癌患者更加适用，使用后月经也能恢复正常。 绝经前高危患者，如经济情况允许，可首先选择“双德”疗法（即诺雷德和瑞宁得联合应用），效果较三苯氧胺为佳。另一项研究更表明，ER阳性、Her-2过度表达的患者用TAM治疗的预后比不接受治疗者还差、无病生存期更短。 Her-2过度表达的乳腺癌对芳香化酶的内分泌治疗却高度敏感。Ellis组织的一项多中心Ⅲ期新辅助内分泌治疗的随机分组研究，300例均为绝经后未接受任何治疗而不适合保乳手术的术前病例分别采用来曲唑和TAM新辅助治疗，有效率分别为88%和21%，进一步分析来曲唑治疗组，Her-2过度表达、ER（+）组有效率为88%明显高于Her-2阴性、ER（+）的54%，而TAM组中的结果却相反，Her-2过度表达、ER（+）组21%明显低于Her-2 阴性、ER（+）组的42%，由此说明Her-2过度表达并不总是内分泌治疗的耐药标志，对芳香化酶抑制剂治疗可能是更为有效的标志。其可能机制是来曲唑能显著降低雌激素水平绕过 Her-2-TAM耐药途径。 对于绝经后受体阳性的乳腺癌患者如何选择内分泌治疗药物，研究表明Ki67阳性和高表达的患者可能对芳香化酶抑制剂敏感。因而建议Ki-67指数高的患者应选用来曲唑治疗。综上对LuminalB型【ER(+)PR(-)HER2(+)Ki67(50%+)腋窝淋巴结转移癌（1/18）】乳腺癌绝经前是否不适合“他莫昔芬”或“他莫昔芬+赫赛汀”内分泌治疗？上海新华医院乳腺外科韩宝三：您的问题是？患者：综上对LuminalB型【ER(+)PR(-)HER2(+)Ki67(50%+)腋窝淋巴结转移癌（1/18）】乳腺癌绝经前是否不适合“他莫昔芬”或“他莫昔芬+赫赛汀”内分泌治疗？诺雷德+来曲唑+赫赛汀是否可行？上海新华医院乳腺外科韩宝三：绝经前TAM五年是激素受体阳性的标准治疗！请阅读NCCN BREAST CANCER 2012患者：HER-2过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌患者靶向药物与内分泌治疗的联合疗效 TAnDEM试验表明,治疗HER-2过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌,曲妥珠单抗联合阿那曲唑的疗效优于阿那曲唑。基础研究已经证实,激素敏感性乳腺癌在经去雌激素治疗(AI或TAM)后,乳腺癌细胞可通过上调生长因子信号传导通路,转变为雌激素超敏感细胞,极低浓度雌激素就可刺激这些细胞增殖生长。此时如果阻断上调的生长因子信号传导通路(如曲妥珠单抗阻断HER-2信号通路),就可显著增加内分泌药物的疗效。第29届圣安东尼奥乳腺癌会议上，加拿大Mackey报告了曲妥珠单抗联合阿那曲唑治疗HER-2过表达和激素受体阳性转移性乳腺癌的Ⅲ期临床试验――TAnDEM试验的结果。该试验将207例患者随机分为两组,一组仅接受阿那曲唑(1 mg/d)治疗,另一组接受曲妥珠单抗(4 mg/kg,d1,继之以2 mg/kg,qw)和阿那曲唑联合治疗。 结果显示,联合治疗组的无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药组(P值分别为0.0016、0.026和0.0007),总反应率和总生存期也优于后者(P值分别为0.018和0.325)。亚组分析显示,对于无肝转移患者,联合治疗组的无进展生存期和总生存期均显著优于单药组(P值分别为0.0006和0.04)。上述结果表明,通过阻断生长因子的信号传导途径,可提高内分泌治疗的效果。 综上是否可以这样理解？绝经前： “TAM+赫赛汀”或“（卵巢去势）+AI+赫赛汀”效果更好，只有单纯的（无赫赛汀）“TAM或AI”或单纯的（无TAM或AI）“赫赛汀”治疗才会耐药甚至病情发展？ 或者说“(AI或TAM)后降低了ER上调了HER2，曲妥珠单抗降低了HER2上调了ER”的共同作用，规避了(AI或TAM)和曲妥珠单抗的耐药，上海新华医院乳腺外科韩宝三：困惑太多也是罪过，如果您阅读的文献足够多，对医学细节知道的足够详实，您就应该选择TAM和靶向药物治疗，或者参加《NCCN2012 BREAST CANCER》之外严格设计的临床研究，尽管guideline有很多不足。选择其他传说治疗或许并不是真的会受益。祝您治疗顺利！患者：ER(+)PR(-)HER2(+)Ki67(50%+)腋窝淋巴结转移癌（1/18），转移灶5mm,该型乳腺癌患者绝经前（49周岁，ac-th化疗后闭经）按最新的专家共识该如何选择内分泌治疗方案？（考虑与曲妥珠单抗联合治疗效果或该型抗药性及高危易复发情况。）上海新华医院乳腺外科韩宝三：关于您的提问，我已经多次明确给出我的治疗方案，具体的依据也明确的给出，再具体一点，在＜经典回答＞中已经进一步阐述我的治疗总体观点，大量循证医学证据基础上的guideline之外我也没有个人的随访证据，请理解，祝您治疗顺利！您的咨询很具有代表性，咨询了20个专家，我转贴到＜经典回答＞中供更多的病友理解如何进行规范的初次治疗，谢谢理解和支持！

传说中的乳腺癌肺转移灶是长的什么样子，这是一张胸腔镜术中探查所见，图片中的粟粒样密集分布的小结节就是乳腺癌肺转移的癌灶，图片左侧蓝黑色的版块状是成年人的肺的外观，顺便说吸烟者的肺可能是黑色，您还同意您的家人吸烟吗？图片右侧是胸壁，这样状态超越外科手术所能够解决的，所以对于乳腺癌的初次治疗的规范很重要，真的很重要！感谢这位不知姓名的胸外科教授同意我用手机翻拍屏幕中的手术画面，并允许我用于与医学健康教育有关的文章中，也希望这位病人能尽快的好起来！