胃转流手术最早是用在减肥手术中,经过几年的临床实践中,医生们意外发现这种手术能有效的治疗糖尿病,从而胃转流手术,为糖尿病患者带来了新的福音。有一项对22094例患者进行的综合分析显示,84%的2型糖尿病在手术后完全逆转,大多数患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。据意大利罗马天主教大学的弗朗西斯科·卢比诺报告,在墨西哥、秘鲁、多米尼加和印度,没有达到病理性肥胖的糖尿病患者在做了胃转流手术后,也获得了类似的结果。其他一些国家,比如中国、日本、意大利和比利时也做了一些临床实验。目录1前 言2特点3关于手术4历史历程5六大优势6适应症7禁忌症8术前检查9术前准备 抗体检测 功能评测10注意事项11副作用12适合人群13推广应用1前 言胃转流手术最早是用在减肥手术中,后发现经手术后的肥胖并伴有2型糖尿病的患者糖尿病症状有所好转,经过几年的临床实践中,医生们意外发现这种手术能有效的治疗糖尿病,从而胃转流手术为糖尿病患者带来了新的福音。2型糖尿病占糖尿病总数的85-90%,患病率逐年增加,全世界病人超过2亿,其并发症致死致残,严重威胁病人的健康和生命。2型糖尿病历来是一种内科疾病,常用的治疗方法,包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物、使用胰岛素等,但是,所有上述内科治疗方法都不能保证病人血糖恢复正常水平,不能避免各种糖尿病并发症的出现和进一步加重。上世纪80年代初,医学界意外地发现,一类针对减肥的手术,竟然可以“附带”治好2型糖尿病。国际医学界对这一歪打正着的手术产生的原因(作用机制)进行了不遗余力的研究,虽然在当时得到的只是一堆猜想,但通过胃转流GBP等减肥手术治疗2型糖尿病已经显示出相当的前景,并开始逐步应用于临床之中。2特点糖尿病的发生原因:一,在胃肠内分布的K细胞受食物刺激分泌胰岛素抵抗因子,使人体产生胰岛素抵抗。二,胰岛细胞在胰岛素抵抗因子作用下受损凋亡。胃转流手术的独特之处在于改变了食物的生理流向,通过胃阻断、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤而完成。术后,患者身体的胰岛素抵抗现象消除,并且手术后食物的流经方式还能促进患者体内胰岛素分泌,减少胰岛细胞凋亡并使之增殖,胰岛功能恢复,糖尿病得到治愈。除了血糖正常以外,患者伴有的一系列的并发症得到了很好的康复。比如视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病皮炎、糖尿病性功能障碍、高血压、高血脂等都逐渐痊愈。杜绝了严重并发症的发生,避免了致残、致死情况的出现。胃转流手术(GBP),创伤小,风险低,恢复快,无复发;术后大部分患者都在出院前血糖恢复正常,停用了降糖药物和胰岛素;小部分患者康复时间稍长,这主要是看患者术前的胰岛功能损害程度。早治疗的病人,恢复就会更快更彻底。3关于手术卢比诺和其他一些医生已经提交给美国临床内分泌学家协会(AACE)一份建议,提出用胃转流手术来治疗2型糖尿病。AACE的主席理查德·海尔曼表示:协会正在研究证据,还没有达成一项决定。他补充说,现有的治疗糖尿病方法可能更安全,花费更少,不过,现有的治疗手段很少能完全治愈糖尿病。英国糖尿病协会的保健顾问凯利强调:健康平衡的饮食和参加规律的锻炼可能是预防2型糖尿病的关键,手术则是最后的选择。4历史历程历经全球糖尿病医学领域20多年的潜心研究和临床实践,胃转流(GBP)手术已经发展为成熟的糖尿病治疗方法,同时也是唯一可以实现临床治愈Ⅱ型糖尿病的唯一方法。第44届欧洲糖尿病协会(2008年10月.意大利罗马)认为:2型糖尿病有望成为可通过手术治愈的胃肠道疾病。截止2010年5月份,美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病。在我国,糖尿病手术治疗开展已有5年多时间,手术例数累计已经达8000多例,治愈率已达92.6% 以上。5六大优势优势一:治好糖尿病,血糖正常,患者摆脱终身服药,不用控制饮食。糖尿病发病原因主要有两方面:一是胰岛素抵抗。二是胰岛功能衰竭。胃转流手术后,胰岛素抵抗现象没有了,胰岛功能恢复了,糖尿病也没有了。优势二:糖尿病并发症获得康复。内科吃药无法逆转患者已经发生的并发症,而胃转流手术后,大部分患者出现的手足麻木、视网膜病变、糖尿病足、尿蛋白异常、高血压等糖尿病并发症逐渐康复。优势三:避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生。糖尿病发展到严重程度,会对人的生命安全造成严重威胁。胃转流手术后,血糖正常,并发症不再出现,糖尿病的危害也没有了。优势四:肥胖患者体重减轻,较瘦的患者体重有所增加。胃转流手术能给患者带来一些意想不到的效果,很瘦的病人术后体重会有所增加,很胖的病人术后达到了满意的减肥效果。优势五:减轻病人的经济负担。相对费用不高,这是胃转流手术的明显优势。据调查,患病5年以上的大部分糖尿病患者都会出现各种并发症,而这些并发症的治疗费用非常高。对于糖尿病患者来说,一次手术治疗,并发症不再出现,经济负担减轻。优势六:胃转流手术风险低,术后康复快。手术简便快捷,创伤小,恢复快,无复发,术后3天就可以进食,一个星期就可以出院。术后饮食、营养吸收不受影响。6适应症1、符合2型糖尿病诊断标准2、胰岛功能处于代偿期(血浆胰岛素水平>正常值的1/3)3、年龄≤65岁(身体健康状况良好者可适当放松)7禁忌症1、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病(LADA)2、严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者;3、胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫;4、年龄>65岁8术前检查术前除要进行一般的术前常规检查外还需进行下列检查:1、自身免疫性糖尿病抗体检测(LADA实验)。2、胰岛素内分泌功能评测。9术前准备抗体检测主要包括胰岛素自身抗体(IAA)、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羟酶抗体(GAD-Ab)、酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2Ab);功能评测主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。口服糖耐量试验:正常人服用一定量葡萄糖后,血糖先升高,但经过一定时间后, 人体即将葡萄糖合成糖原加以贮存,血糖即恢复到空腹水平。如果服用一定量葡萄糖后,间隔一定时间测定血糖及尿糖,观察给糖前后血糖浓度的变化,借以推知胰岛素分泌情况,这个测定即称为糖耐量试验。具体方法、结果判断和注意事项如下。(1)口服法①试验前日晚餐后至试验当日晨禁食;②试验当日空腹取静脉血2毫升,立即送检;③葡萄糖100克(溶于200~300毫升水中);④服糖后半小时、1小时、2小时、3小时各抽静脉血2毫升,立即送检。最好在每次抽血同时留尿送检(测尿糖)。(2)静脉法静注50%葡萄糖50毫升,按口服法留取标本送检。(3)结果判断正常为给糖后1/2~1小时血糖浓度迅速上升,2小时后恢复至空腹水平,如果服糖后2小时未降至正常水平,且尿糖阳性,即为糖耐量减低。(4)注意事项①试验前数日病人可进正常饮食,如病人进食量很少,在试验前3天,进食碳水化合物(即米、面食)不可少于250~300克;②试验前停用胰岛素和肾上腺皮质激素;③试验当日应卧床休息,空腹采血,同时留尿标本。胰岛素释放试验:是让患者口服葡萄糖或用馒头餐使血糖升高而刺激胰岛β-细胞分泌胰岛素,通过测定空腹及餐后1小时、2小时、3小时的血浆胰岛素水平,了解胰岛β-细胞的储备功能,从而有助于糖尿病的早期诊断、分型和指导治疗。10注意事项1、检查前停止药物治疗。2、检查当天早上禁食水,停止服用药物。3、上午9点以前到普外科门诊登记并抽3ml静脉血后回家等待化验结果。(一般四至五天出结果)4、院方通知并安排住院手术。5、外地患者亦可于当地三甲医院或有条件的糖尿病专科医院完善上述检查后与本科室联系;以决定手术事宜。其次,若符合治疗条件者,进行手术治疗并建立终身个人档案,并提供后期免费咨询服务和专家建议。11副作用胃转流手术治疗糖尿病一直是治疗糖尿病的热点,手术治病糖尿病不仅仅是糖尿病患者茶余饭后的主要谈点,同时也是医学界所关注的焦点。那胃转流手术有什么副作用呢?近几年,澳大利亚、日本、瑞典、荷兰、意大利等国家也已经成功运用了该手术,近40万糖尿病患者接受了胃转流手术的治疗,而且并未发现远期并发症。相反,除了血糖正常以外,糖尿病患者伴有的一系列代谢异常问题都得到了较好的纠正,糖尿病并发症也得到了明显的改善。其实对于手术来说,肯定是有一定风险性的,但大家并不用担心,因为对于胃转流来说只是一个小小的胃肠改道手术所以不会产生副作用,胃转流手术的优点就是不仅创伤小、风险低、恢复快、无复发,而且术后大部分患者都会在出院前就达到血糖的稳定状况,而且还可以不用注射胰岛素或是降糖药物进行治疗,当然了,也有小部分患者康复时间稍长,这主要是看患者术前的胰岛功能损害程度,对于早发现、早治疗的糖尿病患者来说,其恢复会更快更彻底。12适合人群事实上,胃转流手术只是一个小手术,其危险指数微乎其微。它的远离就是改变食物的生理流向,通过胃部的断流,让食物不通过胃而进行肠道,以达到目的。胃转流手术适宜于任何糖尿病的治疗,只是在治疗效果方面有所区分,经过全方位的调查发现,胃转流手术治愈2型糖尿病的有效率高达百分之百,治疗1型糖尿病也有非常好的疗效。胃转流手术是一个有针对性的外科手术治疗方式,所以并非适用于任何人。对于糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者;严重器质性疾病不能耐受手术者;胃肠道功能紊乱、中重试糖尿病性胃轻瘫;糖尿病病史大于15年或年龄大于70岁,患有严重并发症等都是胃转流手术拒绝的糖尿病患者。不过大家也不必为此而担心,因为我们在手术前会对病人的情况进行一个全面的检查工作,只有当检查结果符合胃转流的手术时我们才会进行手术。说到手术一定把大家都吓坏了,肯定会认为糖尿病只是一个内分泌疾病,怎么会用外科手术进行治疗?其实胃转流手术只是一个小手术,其危险指数微乎其微,胃转流手术主要是通过改变食物的生理流向,通过胃部的断流,让一部分食物不通过胃而进行肠道,从而达到限制食物的摄入量与减少食物吸收为目的手术。13推广应用 胃转流手术的出现与推广,打破了内科治疗糖尿病这片“宁静的水面”,从此拉开了外科手术治疗糖尿病的序幕。国际糖尿病联盟、欧洲糖尿病研究协会都已认同胃转流手术治疗糖尿病的客观事实。胃转流在欧美发达国家临床推广10多年,已有几十万的糖尿病患者受益。●在美国,世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会(ADA)正式将胃转流手术(GBP)列入《糖尿病防治指南》,将其确定为糖尿病的常规疗法。●在欧洲,2009年9月29日欧洲第45界糖尿病研究会的年会确认,糖尿病已成为手术可以治愈的胃肠道疾病。●在第12版的《神经内分泌学》这本专著里面,也已经把手术治疗糖尿病写进了教科书。2004年胃转流手术从国外被引进中国,至今胃转流手术治疗2型糖尿病开展已有6年时间,手术例数累计已经达2万多例,经治的病人遍布10多个省、自治区,治愈率达92.6% 以上。到2009年,中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目。先后举办了“胃转流手术”学习班20多次,培训了上千名的医生。广西、重庆、河南、新疆、河北、吉林、广东、浙江等地多家医院已把胃转流手术应用于临床。
肠胃病的根本原因是人体有益菌组成的菌膜屏障遭到破坏、有害菌及其分泌的毒素侵蚀肠胃黏膜。传统药物在杀灭肠胃有害菌的同时,也杀灭了肠胃必需的有益菌。虽然缓解症状,消除了炎症,但有益菌的减少使肠胃免疫降低,一旦停药容易再次感染,医学上称为“二重感染”,逐步演变成慢性肠胃病。
胃癌如何治疗并不能单纯来看,对于老年患者,还是要看身体的状况能不能适合手术的治疗,不能手术的治疗,可以采取中药的保守治疗,能手术的,可以联合中药的辅助治疗这样的效果是更好。那么胃癌如何治疗呢?胃癌如何治疗?如何治疗减少复发率早期的治疗多采用手术联合中药的治疗方法,手术是胃癌早期最有效的治疗方式,中药辅助治疗如服用元能口服液,改善患者的食欲和精神状况,可以加快手术后身体的恢复,提高患者的生活质量。胃癌如何治疗?介绍以下五种方法:A.外科手术治疗:这是治疗胃癌的首选方法,也是根本方法。早、中期病例,可行根治性切除,晚期病例,可行姑息性切除。即使肿瘤不能切除,相当一部分的胃癌病人也需要接受手术治疗,如通过转流术(捷径术)缓解梗阻症状、改善生活质量等。因此说,一旦确诊为胃癌,应尽早接受手术治疗。B.化学治疗化疗可作为手术后的保驾治疗,消灭机体残存的癌细胞;也可在术前、术中应用,以提高手术的切除率、减少医源性播散。对晚期病例,则可作为姑息性手段应用,以延缓病情的发展。因此,除少数一般情况差以及早期胃癌病例外,大多数胃癌病人在治疗过程中都需接受化疗。C.放射治疗既往,放疗在胃癌的治疗中较少应用。近年研究认为,某些胃癌病人术前或术中进行放疗可提高切除率,改善远期效果。个别病例,还可用放疗以缓解症状。D.生物细胞免疫疗法DC-CIK生物细胞免疫疗法可用于任何一期的肿瘤患者。DC-CIK细胞能够杀伤清除不能用手术切除的极微小瘤灶或是体内散存的肿瘤细胞,起到延缓、阻止肿瘤的转移或复发的作用。部分暂时不适宜做手术、介入或其它治疗的患者,也可以先进行DC-CIK生物细胞免疫疗法进行治疗,以提高身体机能状况,改善生活质量,从而有效延长患者的生命时间。DC-CIK生物细胞免疫综合治疗,确实是21世纪治疗癌症的最新理念。它解决了单一常规治疗手段的弊端,而且能从根本提高患者的自身免疫力,可以做到让肿瘤患者长期带瘤生存。E.中医中药既可以扶正,又可以利用其活血化淤、软坚散结等功能来抗癌,还可用以缓解放、化疗的毒副作用。2011年胃癌治疗展望胃肠外科----吕厚君 近年来,胃癌的个体化治疗已经成为最重要的发展方向,而最佳的治疗决策则基于已知的各种预后因素。胃癌的治疗的个体化趋势日益明显,手术方式的精细化以及基于围手术期治疗有效性的合理评估及短期评价可能是未来一段时间的主要挑战。 几种主要临床诊断手段各具特点 目前,胃癌的主要临床诊断手段包括内镜活检、内镜超声(EUS)、CT、PET/CT、MR、腹腔镜等。CT术前分期的准确性为43%~82%,采用多探测器CT和螺旋CT可使准确性有所提高。国内CT的应用相当普遍,对CT价值的客观认识有助于胃癌治疗方案的科学选择。而EUS对T分期判断准确性虽较高,但N分期受探测范围所限,其临床价值主要体现在T分期诊断及新辅助治疗患者的选择上。近年来,PET技术(即正电子发射断层扫描技术)的应用越来越普遍。对胃癌来讲,不推荐单纯PET扫描,其临床分期准确率仅为47%,且难于定位。而PET/CT通过PET与CT的信息互补可使术前分期准确性提高到68%。虽然比较昂贵,但其临床推广应用仍有必要。 腹腔镜技术的成熟应用使腹腔镜分期成为可能,逐步替代了“开腹探查”。研究表明,约20%的局部进展期胃癌患者可能存在腹腔种植,而腹腔镜探查创伤小,可提高对腹腔种植和CT无法发现的转移灶的检出率,但腹腔镜探查对淋巴结转移和肝转移的检出有一定局限性。在我国,不少医院已开展腹腔镜的手术,但限于经济等因素常规腹腔镜分期还无法实现,对某些高危患者或有条件的单位可考虑使用。 新版TNM分期较符合临床实践 胃癌的分期系统是个体化治疗选择的关键依据之一,从某种角度也反映了一种疾病生物学行为的特点,因而会随着我们对该病不断深化的认识而逐步成熟。现有分期系统虽然在一定程度上对患者人群进行了有效的划分,但尚不能涵括其他一些未知但对描述肿瘤生物学行为非常重要的因素,这也为分期系统的未来发展提供了广阔前景。目前,世界上最权威、使用范围最广的胃癌分期标准是由美国癌症联合会(AJCC)及国际抗癌联盟(UICC)共同制定的TNM分期标准,其在胃癌中的应用价值已得到广泛印证。随着近年来高级别循证医学证据的日渐增多,胃癌分期标准也因此而不断地进行了修订,2010年颁布的第7版AJCC TNM分期标准即在肿瘤浸润(T)、淋巴结转移(N)判定等方面进行了较大的调整(见下表)。 这些变化与我国胃癌治疗过程中获得的既往经验相一致。但在本次修订中,对原Ⅳ期中非远处转移的情况进行分期前移的调整是否合理,仍有待讨论,相关的验证分析也正在进行中。此外,由于仍然缺乏足够的个体化治疗的相关数据,与分期变化相对应的治疗策略调整也尚需进一步探讨。日本方面,新的治疗指南及处理规约废止了解剖学N分期方法,改而采用根据转移淋巴结数目确定N分期的方法。 精细化外科治疗模式的变化日益凸显优势 随着对早期胃癌淋巴结转移规律及生物学行为认识的逐步深入,其治疗模式已发生较大变化,即提出缩小胃切除和淋巴结清扫范围的手术,包括经内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜下层切除(ESD)、腹腔镜下楔形切除术(LWR)和腹腔镜下胃内黏膜切除术(IGMR)、腹腔镜辅助胃癌根治术等术式。大量长期随访结果表明,只要手术指征掌握适当,微创手术并未增加术后复发率,且具有患者术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、出血量少的优点。目前公认EMR治疗早期胃癌的适应证为2 cm以下的肉眼可见的黏膜内癌(cT1a),组织类型为分化型及无溃疡形成者。业已证实,符合上述适应证的病例极少发生淋巴结转移。2000年以后,还出现了ESD技术,但目前EMR或ESD所面临的最大问题是如何提高术前分期的准确率。腹腔镜手术仍仅仅为针对ⅠA、ⅠB期患者的研究性治疗。 虽然对于严格选择后的胃癌患者,完成与开腹手术相同的D2淋巴结清扫在技术上是完全可行的,但目前尚无大样本、设计符合循证医学原则的临床研究结果公布,对腹腔镜胃癌手术仍需要进一步探索。保留功能的微创手术,如PPG、LAVSSG等,主要通过保留幽门迷走神经的肝支、腹腔支而有效地改善术后的消化道功能,降低胆结石和腹泻的发生率,从而提高患者术后的生活质量,但由于其适应证与内镜手术存在重叠,常规治疗中的应用并不普遍。不过,伴随今后诊断技术的进步(如前哨淋巴结检出技术等)及标准手术的变化,也可能会得到重新评价。 含腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2手术已成标准 多年来,东西方学者对胃癌淋巴结清扫的问题进行了深入的分析,包括腹腔干属支具名血管周围淋巴结的D2淋巴结清扫已成为标准治疗。美国SEER数据库中1377例胃癌切除资料的回顾性分析显示,对于进展期胃癌患者,检测15枚以上N2淋巴结或20枚以上N3淋巴结患者的生存期最长。不过,日本的JCOG9501试验通过对D2淋巴结清扫与D2+腹主动脉旁淋巴结清扫(PAND)进行的随机对照研究证实,D2+PAND清扫不应常规用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人对Dutch D1D2研究的15年随访结果进行了深入分析,结果发表在今年的《Lancet Oncology》杂志上,也发现D2术后生存率有升高的趋势,并且D2组患者胃癌相关死亡率显著低于D1组(37% vs. 48%,P=0.01),而联合脾切除或胰腺切除所致的围手术期死亡率偏高则可能是导致之前生存结果出现偏倚的主要原因。意大利胃癌研究组报告了保留胰腺的D2淋巴结清扫结果,证实D2手术的围手术期并发症和死亡率与D1手术相若。Enzinger等对颇受争议的INT0116研究进行的亚组分析也发现,在收治胃癌患者较多的中心,D1或D2手术有改善患者生存的趋势。 因此,相比以前版本,2010年美国NCCN指南特别指出:“在较大规模的肿瘤中心,由有经验的外科医生完成的‘改良’D2手术(不联合胰腺切除或脾切除)确实可带来低死亡率和生存益处”,因此“胃癌根治术应在大规模的肿瘤中心由有经验的外科医生完成,同时需包括区域淋巴结——胃周淋巴结清扫(D1),以及伴随腹腔干具名血管的淋巴结(D2),目的是至少检查15枚或更多淋巴结”。 上部进展期胃癌仅达成初步共识 对于上部进展期胃癌,一直存在是否为了完全清扫No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论,尤以西方学者视胃癌联合切脾为一种高危外科手术。近年研究发现,发生脾门淋巴结转移的多属胃底贲门区癌,其发生率为9.8%~14%,且主要发生在已浸润至浆膜(T3)或浆膜外(T4)的晚期肿瘤。临床上,胃癌直接浸润至脾脏实属罕见,做预防性脾切除术的疗效并未优于保脾术,故一般不主张常规施行该手术。 目前包括日本JCOG0110试验在内的多项临床研究正在对其进行探索。不过至少,目前初步的共识为,胃底贲门区或胃体区大弯侧的ⅢB期、Ⅳ期癌肿,肿瘤直接浸润脾脏或脾脏发生血循环转移及脾门淋巴结转移应行脾切除术。 围手术期化疗提高进展期胃癌生存 围手术期化疗方面最具代表性的临床研究仍然是MAGIC研究。该研究分别于术前、术后给予3个周期ECF(表柔比星联合顺铂和5-FU)方案化疗。结果显示,围手术期化疗可改善进展期胃癌患者的长期生存率,其中新辅助化疗用于局部进展期胃癌可降低T、N分期,提高手术根治率。另外一项具有代表意义的研究是Boige等所进行的FFCD 9703研究。结果显示,术前化疗组显著增加了R0切除率(84% vs. 73%,P=0.04),同样两组间在手术相关死亡率上也无显著差异。化疗组在5年总生存率及无病生存率方面均具有显著优势(无病生存率:34% vs. 21%,P=0.003;总生存率:38% vs. 24%,P=0.02)。这些临床研究结果都证实了围手术期化疗可提高进展期胃癌患者的生存获益。 目前公认的胃癌新辅助化疗应用原则为:对于可能根治性切除的局部进展期癌,目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。在欧美,有Ⅲ期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。此外,尽管也有报告指出对于腹腔游离细胞阳性的患者,强效的化疗可达到较高的转阴率,但仍然缺乏高级别的临床证据支持。 英美及日本辅助治疗推荐方案不同 术后辅助治疗方面,美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5FU/LV联合放疗以及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性,但二者的疗效低于日本报告的总体疗效。对于初治胃癌患者的标准化疗方案,日本方面推荐S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究证实胃癌患者D2术后接受S-1辅助化疗可降低死亡风险,但当时仅随访3年。在2010年的ESMO会议上,日本学者公布了该研究的5年随访结果,与3年结果类似,术后使用S-1单药辅助化疗可有效提高患者生存(71.7% vs. 61.1%),复发转移风险下降约35%(HR=0.653),进一步证实了S1在胃癌辅助化疗方面的有效性。而西方推荐的治疗方案仍为传统的ECF方案。 靶向药物在非手术治疗中或愈加重要 从2009年起,NCCN指南在胃癌全身化疗中增加了紫杉醇为基础的化疗方案(2B级证据),同时开始提到索拉非尼等靶向药物与传统化疗联合应用的价值。而在去年,随着ToGA研究结果的公布,化疗联合曲妥珠单抗对于HER2阳性进展期胃癌患者的治疗价值得到了各国学者的肯定,因而成为转移性或局部进展期胃癌的标准治疗之一(2A级证据)。纵观近年来胃癌相关临床研究的发展趋势,靶向药物可能在胃癌的非手术治疗中占据越来越重要的地位。胃癌晚期该怎么治啊?胃肠外科-----吕厚君 晚期胃癌往往已有广泛转移,且多有合并幽门梗阻、癌灶穿孔、出血、腹水等状况,临床上已失去手术根治之机会。此类病人约占胃癌总数的10%~15%。随着现代诊疗技术的提高,人们已逐渐认识到,对晚期胃癌的治疗亦应采用积极治疗的新观念来代替消极等待的旧意识。从外科综合治疗角度来看,主要内容包括:(1)决不轻易放弃对晚期病人的手术治疗机会。目前,大力推荐的肿瘤去负荷手术(cytoreductive surgery),强调若能积极切除原发肿瘤,即可明显地减少一些晚期肿瘤的相关并发症,亦为施行其它综合治疗创造条件。(2)对确已无手术指征的病人则应尽可能采用非手术或微创治疗方法,以缓解并发症,改善病人的生活质量。(3)积极开展临终照料(terminal care),诸如镇痛、镇静、调节饮食、补充营养、精神和心理护理等,使能最大程度减少临终病人的痛苦。在此领域虽无重大进展,但某些新技术的应用也能达到改善症状、提高病人生活质量之目的。 晚期胃癌所致幽门狭窄或梗阻的治疗 胃-空肠转流术是传统的姑息性治疗手段。但晚期癌肿病人常伴严重营养不良、贫血及免疫抑制,手术死亡率较高,且手术有加速肿瘤局部扩散及伤口愈合缓慢等问题。有报道认为胃-空肠转流术并无助于改善病人生存率及生活质量。鉴于各种先进诊断技术如内镜超声、螺旋CT及腹腔镜等能对进展期胃癌病人进行较准确的术前分期,故对于已明确无法切除的晚期病人,应尽可能避免不必要的开腹探查。近年来各种腔内操作器械和内镜技术的发展为此类病人提供了新的治疗手段。报道最多的是应用自动扩张型金属支架(self-expandable men tallic stent,SEMS),即在局麻后经纤维内镜引导,气囊扩张幽门狭窄段后放置自动扩张型腔内支架以求缓解梗阻症状,近年来已有逐渐取代传统胃-空肠转流术的趋势。该方法操作简单、安全、疼痛少、成功率高、放置成功能立即缓解梗阻症状,多数病人由无法进食到恢复进食半流质甚至固体食物,一定程度上提高了病人的营养状态进而改善生活质量。对于幽门严重狭窄的病例,则可采用小儿胃镜引导,其亦可治疗晚期穿透性癌肿并发消化道-呼吸道瘘。近来在技术和材料上有较多革新和改良,各种新型材料如记忆金属合金、聚硅酮包裹的各种可塑性支架及加有诸如防返流装置的新型支架等不断出现。该方法的近期并发症是急性穿孔和出血,晚期并发症是食物滞留、肿瘤过度生长(tumor overgrowth)和导管移位等。 对于难以放置支架的极晚期胃近端肿瘤梗阻病例,可采用经皮内镜引导下胃造口(percuta ne ous endoscopic gastrostomy,PEG),但该方法有导致肿瘤腹壁种植的可能。对于终末期胃癌引起消化道多处严重梗阻的病例,有报道使用经皮经食道胃管置入的方法引流消化液,使病人免受长期留置鼻胃管之苦,辅以静脉营养、镇痛等有助于缓解症状和改善生活质量。因胃癌复发引起的消化道输入袢梗阻及严重阻塞性黄疸的病人,可采用经皮经肝十二指肠引流(percutaneous transhepatic duo denal drainage,PTDD)的方法。其它诸如,在内镜直视下用双极电凝针姑息性治疗,用液氮等冷冻疗法和内镜指引下激光治疗,内镜下行姑息性氩气电凝治疗等,但确切疗效及临床应用前景尚不肯定。 晚期癌肿合并腹水的治疗 晚期胃癌因癌性播散产生的腹水是终末期癌肿病人处理的棘手问题。化疗仍是治疗该类型腹水主要方法。可在病人条件允许的情况下使用,给药途径可经静脉、动脉等。对于顽固性胜腹水,多采用腹腔内直接给药。有报道予以低剂量顺铂加腹水浓缩滤液腹腔内回输的方法,同时静脉予以5-FU可显著改善腹水症状,治疗组多数病人血清CA125水平下降,生活质量提高。亦有最新动物实验用抗胃泌素抗体辅以细胞毒药物治疗人胃癌腹水的小鼠模型获得成功,但临床实践尚在探索中。 新辅助化疗近年来也成为治疗该类病人的常用手段,能减少腹水,缓解症状,并有使肿瘤临床降期的作用。常用的方案是CDDP、5’DFUR等,但无完全缓解(CR)的临床报告,多为部分缓解(PR)。各家报道的结果不一,但新辅助化疗无疑已成为该类病人综合性治疗方案的主要组成部分。 晚期胃癌合并上消化道出血穿孔的治疗 新进展不多,该类病人出现上消化道大出血常难以控制。在病人一般情况不允许进行手术止血时,可用腔内微创技术如内镜下喷洒止血药物和明胶,内镜下激光及冷冻技术止血等,但疗效并不确切且有再次出血的可能。晚期胃癌合并穿孔常伴有弥漫性腹膜炎表现,只要全身条件许可,仍应进行剖腹探查,若原发癌肿灶尚能被姑息切除,则应力争之。单纯进行穿孔处修补往往是徒劳的,若能同时施行胃造口及营养性空肠造口术,也许能缓解症状,并最终帮助病人渡过终末期。 终末期病人的家庭治疗 对于大多数晚期病人而言,保证生活质量往往比延长生存期更为重要。许多终末期病人多希望在家中进行治疗和护理。家庭治疗(home care)逐渐受到重视。家庭护理的持续时间从数天到数月。家庭治疗主要在于缓解症状、改善营养状态、镇痛等。少量激素应用,各种新型技术及家庭治疗设备的出现也使终末期癌肿病人家庭护理成为可能。一些以往必须在医院进行的治疗如胃肠减压、全肠外营养、喷雾吸入等现在亦可在家中进行,使,使精神和心理上得到安慰,且能缩短住院时间,一定程度上也减少了治疗成本和费用。恶性胃间质瘤能治疗吗? 胃肠外科—吕厚君对于恶性胃间质瘤,有些人感到非常可怕甚至是恐惧,其实恶性胃间质瘤的治疗不难,关键是要从治疗方法的正确选择和自身体质的调节做起。1. 首次治疗及完整切除肿瘤发现间质瘤的首次治疗极为重要。恶性胃间质瘤治疗方法如果采用合理的首次治疗,疗效明显提高,5年生存率达到54%。而其他复发病例的5年生存率仅10%。因此追求首次治疗的成功最为关键,而不是日后复发的无休止被动治疗,疗效甚差。2. 无瘤操作及术中防止肿瘤破溃间质瘤的包膜极易破溃,这与一般胃肠道癌明显不同。由于肿瘤仅有一薄层包膜,且存在一定张力,稍一触碰即破溃,尤其是小肠间质瘤,常悬挂于肠壁及系膜上,稍有破溃,无法钳夹及处理,恶性胃间质瘤治疗方法往往只能任其破溃加重,腹腔播散。,目前治疗恶性胃间质瘤,除了可以选择传统的治疗方法外,还可以选择生物免疫疗法,可有效减少放化疗所带来的副作用,延长生命周期,有效提高患者的生活质量。最好的方法就是生物免疫治疗,如果说采用单一的放化疗或手术治疗会有很多的副作用,而且他们在治疗的过程中要忍受着很大的煎熬,而生物免疫就不一样,他是通过各种有效的方法刺激人体自身的免疫系统,达到抑制或杀伤肿瘤细胞的。生物免疫治疗可以有效的预防恶性胃间质瘤的复发跟转移,如果你不适合手术、放化疗的话,生物免疫治疗就是首选地方法,可以提高机体免疫力,也无任何的毒副作用。平时还要注意饮食的护理,精神上还要保持乐观,对病情的康复有很大的帮助,多给自己自信!相信总有一天可以战胜病魔的,早日康复!肠梗阻的饮食三宜三忌胃肠外科---吕厚君肠梗阻是肠腔的物理性或机能性阻塞、发病部位主要为小肠。小肠肠腔发生机械阻塞或小肠正常生理位置发生不可逆变化(肠套叠、嵌闭和扭转等)。小肠梗阻不仅使肠腔机械性不通,而且伴随局部血液循环严重障碍,致使动物剧烈腹痛。呕吐或休克等变化,本病发生急剧。病程发展迅速,预后慎重,如治疗不及时死亡率高。那么肠梗阻患者在日常饮食中要注意哪些事项呢?有哪些宜忌?肠梗阻的饮食三宜1、宜吃清淡有营养,流质的食物,如米汤,菜汤,藕粉,蛋花汤,面片等;2、容易消化促进排便的食物。如蔬菜:海带、猪血、胡萝卜等水果:山楂、菠萝、木瓜等;多吃富含纤维的食物,如各种蔬菜、水果、糙米、全谷类及豆类,可帮助排便、预防便秘、稳定血糖及降低血胆固醇。3、宜吃富含蛋白质及铁质的食品,如瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝肾、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等;肠梗阻的饮食三忌1、忌粗糙食物:手术后3~4天,肛门排气后,提示肠道功能开始恢复,此时可给以少量流质,5~6天后可改为少渣半流质饮食。忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的汤类。此物即使煮的很烂,也不能操之过急。2、禁油腻食品:即使到了第10天,机体能承受软饭时,油腻食品也不能早食,如母鸡汤、肉汤、羊肉、肥肉、排骨汤、甲鱼等。3、忌食发物:即使术后拆线,也应禁食狗肉、羊肉、雀肉、雀蛋,笋干、大葱、南瓜、牛肉、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。(责任编辑:寻家)支招:教你如何远离肠梗阻!胃肠外科---吕厚君一、避免剧烈运动有效的预防肠梗阻的发生,那么,人们应该要注意在饱食后勿做剧烈运动,以防止肠扭转的发生。二、注意饮食卫生专家认为,预防肠梗阻要注意饮食卫生,不洁饮食不仅会引起急性胃肠炎,也会引起肠梗阻。如急性胃肠炎严重时,反复腹泻会造成“麻痹性肠梗阻”。三、少吃不宜消化食物吃过多的花生、瓜子,空腹吃大量的柿子、杨梅、山楂等会导致肠梗阻。对于曾发生过肠梗阻或有腹部手术史的人,尤其警惕!痔疮背后隐藏这些致命疾病提起痔疮病因,很多朋友都能说出一大堆,比如说久坐、抽烟喝酒、饮食不健康……其实痔疮是一个结果,可产生这个结果的原因不仅仅只是不良的生活方式,还有很多隐藏很深,容易被我们忽略的情况。警惕!痔疮背后可能隐藏直肠癌(资料图)痔疮是一种常见病、多发病,对人体的危害颇多,为工作和生活带来诸多不便。痔疮不是很严重的话,是很容易治疗的。内痔特别容易引起缺铁性贫血,外痔很容易形成肛瘘。痔疮较严重者,会导致或诱发心脑血管疾病,特别是老年患者,如患痔疮产生心理压力,不敢上厕所,长此下去会加重便秘,当排便发生困难时,患者用力屏气,可使心跳加快造成脑血管破裂,引起脑出血或脑栓塞;如果出现内痔嵌顿,疼痛还可诱发心绞痛发作;如有血栓形成,可引发肺栓塞!由于痔疮的反复发作,炎症对肛门直肠的反复刺激,使得局部组织炎性增生,造成罹患痔疮的人直肠癌的发生率上升了5~10倍。警惕!痔疮背后隐藏这些致命疾病胃肠外科----------吕厚君痔疮——想不到是直肠癌3年前就查出有痔疮,时常便血,但是不痛不痒。他没太在意,直到最近,他日渐消瘦,便血增多,全身明显乏力。劝他去医院检查,才发现他已经得了直肠癌。 "痔"不糊涂:直肠癌和痔疮有相似的症状,如大便带血或便后出血、肛门疼痛、瘙痒等。 90%以上的直肠癌在初期会被自己或医生误认为是痔疮。区别痔疮与直肠癌在临床上只需做一些简单的检查就能达到目的,如做肛门指检、肛门镜及奥林巴斯结肠镜检查等。如能早期发现,直肠癌的治疗效果是非常好的。痔疮——想不到是前列腺肥大发现大便带血之后,立即去了医院。在医生详细的询问中,最近自己还有小便变细变弱的情况。经医生进一步检查,他已经出现了前列腺肥大的症状,就是因此导致的痔疮。"痔"不糊涂:随着前列腺的不断增大,腺体向后位突出,压迫直肠前壁,有时可产生便秘,加重肛门直肠静脉丛的瘀血扩张,形成痔疮。前列腺肥大时会引起排尿困难,就难免经常用劲憋气,促使腹压上升,发生血液回流障碍的直肠静脉淤血扩张,引起或加重痔疮和脱肛的发生。痔疮——想不到是因为缺钙从没想到自己会得上痔疮,他每天早晚会各有30分钟的运动,平时也爱吃蔬菜水果。体检表上写的痔疮让他百思不解,医生说他的痔疮可能是因为缺钙而引起的。"痔"不糊涂:痔疮发生的原因,不外乎肛门的血液循环不良,或因排便的压力造成出血性伤害。当体内有足够的钙,使血液循环良好,发生痔疮的几率就会少很多。抽烟喝酒是缺钙元凶。即使有再多的运动,吃再多的水果,如果不改掉抽烟、喝酒的两个坏毛病,就会直接影响钙的吸收。 急性胃肠炎的饮食问题胃肠外科---吕厚君 急性胃肠炎疾病特点常有明显的饮食不当病史,发病突然而恢复也较快,常表现为恶心呕吐、腹痛、腹泻等。夏季是急性胃肠炎的高发期,那么,急性胃肠炎的饮食如何注意? 在预防上,除了注意急性胃肠炎的饮食卫生、勤洗手外,消毒家庭用品也很重要。餐具、毛巾、衣物,固然要严格消毒,马桶厕格、水龙头开关,也要消毒,不能忽略。因为马桶厕格在患者排便时,很容易受到飞溅出带菌分泌物的污染,同时,患者在便后洗手时,也很容易污染水龙头开关。 禁食期:急性期病情较重,此时应禁食,使胃肠道彻底休息,依靠静脉输液以补充水分和电解质。病情较轻的患者,可饮糖盐水,补充水和盐,纠正水盐代谢紊乱。 流食期:病情缓解后的恢复期,首先试食流质饮食,以每日6~7餐为宜。开始可给少量米汤、藕粉、杏仁霜等。待症状缓解,排便次数减少,可改为全流质,如增加蒸蛋羹、咸蛋黄米糊、莲子米糊、浓米汤甩蛋花、胡萝卜米糊等食物。流质饮食顺利过渡后,可改为低脂少渣半流饮食,仍应少量多餐。 半流食期:食用量可根据患者情况而定。如果病情不断好转,可及时过渡到半流食。 急性胃肠炎多在进餐1~24小时内发病,症状可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退等,通常1~2天即可好转。因此,急性胃肠炎的饮食要多注意,一旦发生了这样的情况,应该及时就医。急性肠炎的预防措施胃肠外科---吕厚君 急性肠炎可以引起全身的各个部位的症状的发生,诊断并不难,患者多在夏秋季突然发病,病人多表现为恶心、呕吐在先,继以腹泻多次,大便呈水样,深黄色或带绿色,恶臭,可伴有腹部绞痛、发热、全身酸痛等症状,怎样制定预防急性肠炎的措施。 预防急性肠炎的措施一:本病一般预后良好。由于沙门菌属感染的急性肠炎的胃肠道反应剧烈的肠道内的致病菌被迅速排出体外,因此,毒血症症状一般较轻,病人多于短期内自行恢复。部分病人由于机体抵抗力差,或患有一些慢性病或接受肾上腺皮质激素,免疫抑制剂等治疗,致使身体抵抗力下降,则病菌可自肠壁侵入血液引起菌血症,造成较大的感染过程。对急骤暴泻者要及时补液,并注意纠正电解质酸碱平衡,否则会有不良后果,对老人和婴幼儿尤应注意。 预防急性肠炎的措施二:积极开展卫生宣教工作,勿进食病死牲畜的肉和内脏。肉类、禽类、蛋类等要煮熟后方可食用。加强食品卫生管理,变质及被沙门菌属污染食品不准出售。搞好食堂卫生,建立卫生管理制度,认真注意食品制作卫生,防止食品被污染。做好水源保护,饮水管理和消毒。 预防急性肠炎的措施三:加强锻炼,增强体质,使脾旺不易受邪。心情舒畅,保持胃肠功能平衡。节饮食,以利脾胃受纳吸收功能。慎起居,避风寒乃阴平阳密,精神乃治。哪些因素会引起急性肠炎?胃肠外科--吕厚君 急性肠炎的病因由细菌及病毒等微生物感染引起,是常见病、多发病。因此,我们在日常生活中应该注意饮食卫生,尤其是夏季,更应该避免误食不洁食物,急性肠炎的病因表现在哪些方面? 1.饮食不当 常因暴饮暴食,进食过多的高脂高蛋白食物,饮酒、饮冰凉饮料过多,或受凉之后。或进食腐败、污染的食物,如隔夜食物未加热消毒,臭鱼烂虾,不新鲜的螃蟹、海味,久存冰箱内的肉类食品,发酵变质的牛奶及奶制品。主要由于有刺激性、生冷及腐败污染食物等因素引起。 2.肠道感染 如常见的嗜盐杆菌、沙门氏菌、大肠杆菌、变形杆菌及葡萄球菌等感染。 3.全身性感染 如伤寒、副伤寒、肝炎及败血症等。 4.药物所致 如水杨酸制剂、砷、汞及泻药等。 5. 个别病人对食物产生过敏反应。 急性肠炎夏季节多发,与天气炎热、食物易腐败有关。 综上为五方面体现出急性肠炎的病因,人们在生活中应避免以上情况,这样可以预防引发急性肠炎。从三方面预防急性肠炎胃肠外科--吕厚君 现在有很多人以为,只有夏天急性肠炎才会出现,这个想法是错误的。夏天易出现急性肠炎,是因夜宵冷饮海鲜大行其道。然而事实上,即使天气变冷也不可掉以轻心,要注意预防急性肠炎。 不及时就医易延误病情 专家指出,急性肠炎治疗不彻底,癌变的危险将呈倍数增加。许多学者在学术报告中也均提到,青少年时患溃疡性结肠炎,在中年后易患肠癌。 把消炎药当饭吃不可取 据专家介绍,抗生素相关性肠炎是一种由于长期使用或滥用抗生素引起的肠炎。如长期使用抗生素时,抗生素在杀死某些致病菌的同时也会抑制或杀死正常菌群,使其失去对致病菌的抑制作用,结果造成致病菌(如对抗生素不敏感的葡萄球菌、白色念珠菌等)大量繁殖,导致肠道菌群失调症的发生。 西医未必好过中医 在治疗及预防急性肠炎中,中医依旧有独到手法。其讲究全身调理,五脏六腑和谐,特别是外用贴剂的应用,更是略胜一筹。 温馨贴士:预防急性肠炎要注意饮食。除针对病因积极治疗外,还要安排好饮食。低脂、少纤维,忌酒及辛辣刺激物。少量多餐,持续3个月以上。异位急性阑尾炎的临床表现与治疗前的注意事项胃肠外科--吕厚君 异位急性阑尾炎是怎么回事? 在第六周的胚胎,中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊,即盲肠和阑尾的原基。盲囊的尖端渐成长为阑尾。於第十周,脐带内的中肠返回腹腔,并开始逆时针方向旋转。至出生时共旋转270°,原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。如中肠不旋转或旋转不全,盲肠和阑尾则位於左下腹原位或转位途中的某一部位,即形成异位阑尾。异位阑尾的另一原因是中肠固定不完全致盲肠和阑尾处於游离状态。异位阑尾有以下几种:①不转位畸形:小肠位於右侧,结肠位於左侧,盲肠和阑尾异位在左下腹;②旋转不完全:盲肠和阑尾异位於旋转途中的某一部位,如左上腹或肝下,后者也称高位阑尾;③升结肠固定不全:盲、升结肠固定不全致阑尾位置多变;④反向转位:极罕见。中肠按顺时针方向旋转,使小肠全位于左侧,升结肠位于右侧,少数情况下,盲肠和阑尾位于中位。在阑尾异位中可见另一种情况,即阑尾位于盲肠后方的腹膜外,这是由于在盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所致。 异位急性阑尾炎治疗前的注意事项? 异位急性阑尾炎不易诊断,常误诊为异位所在部位的器官炎性疾病,如肝下或高位急性阑尾炎常被误诊为急性胆囊炎,在女性盆腔深处的急性阑尾炎被误诊为盆腔器官炎性疾病等。异位于左下腹时,除已知中肠有不旋转畸形或伴有右位心,一般于术前很难确诊。因此对位于右下腹以外的疼痛和固定压痛者,必须仔细询问病史作全面体格检查,要想到异位阑尾炎的可能。异位阑尾炎的治疗原则与一般阑尾炎的相同。阑尾炎日常注意事项胃肠外科--吕厚君阑尾炎的日常注意事项1、禁止饮酒,忌食生、冷、辛辣食品。少食油炸及不易消化食物。2、避免暴饮暴食,做到少食多餐。3、防止过度疲劳。因为过劳会使人体抗病能力下降而导致病情突然加重。4、适量饮水。既可以中和胃酸,减轻胃液对溃疡面的刺激,同时还可补充因腹泻造成的身体轻度脱水。5、慎用药物,特别是一些解热镇痛药和消炎药,对胃肠刺激较大,严重时还会引起消化道出血甚至穿孔,最好不用或少用。6、调节饮食结构,多吃素、少吃荤;多吃软、少吃硬。适当补充营养,加强身体锻炼。阑尾炎手术费?阑尾炎如治疗?阑尾炎日常注意事项?阑尾炎磁疗贴九种难得的心态胃肠外科--吕厚君做事 人生在于做事情的过程,谋事而非谋人。成功是把事情做好的副产品,重要是体会做事情的良好体验。结果非人力所能把握,顺乎自然最好。做有价值的事情,做对人类同舟共济,未来发展进步有意义的事情。 单纯 单纯的意思是,无论人世多么残酷,无论遭遇什么磨难,始终以一颗本真的心来面对每一天。如此方可矢志不渝,不因外界的风吹草动而左右摇摆,随波逐流。 时间 时间无法储存,珍惜时间是对时间的最好态度。珍惜时间的最好方法就是把时间运用到有价值的事情上。人世间最有价值的事情莫过于解决别人的麻烦和难处,共同为人类幸福而努力。不论是否有回报,请不要荒废自己的时间,把自己的时间充分利用起来,去做最有用的事情。 感恩 人类历史的发展为我们留下了很多物质财富和精神财富。比如发明创造、比如语言文字、比如各种工具,比如自由平等的思想。感恩的最好方法,就是学习知识,掌握使用工具的技能。在学习使用现成东西的基础上,做出自己的成就,为后世人类的幸福打下更厚实的基础。 主见 一个有主见的人,会明白到底什么是对的,什么是错的,明辨是非非。有主见的人,会对众所周知的想法和做法进行仔细认真的留心、观察、分析、判断、推理、过滤和吸收,融化成经得起推敲的真知灼见。须知,不经消化,懒惰地全盘接纳是会中毒的。向自己的身体学习,新陈代谢,吐故纳新,把屎和尿排泄出去。要有主见,就要有“人人生而自由平等”的理念。这种自由平等,首先是自我认识上的自由平等,不要被现实的掺杂了利益纠葛的差别所迷惑。那些拥有权力,拥有金钱,拥有垄断地位的人,只能代表以前,只能代表他们的运气好而已,并不是他们天生就比你能干。他们现在的所做所为是否正确,是需要重新审视的。请永远不要用它们的过去的成就为现在的行为辩护。环境时刻在变化,老经验解决不了新问题。面对未来,我们都在同一条起跑线上。重新审视一切,是有主见的开始。 改变 懒惰是人的天性,期求被肯定也是每个人的天性。每个人都对未来充满想象,但是很多人却因懒惰而拒绝改变自己,更对指出自己缺点的人心生排斥。直接了当指出自己真正缺点的人是最值得信赖的人。要进步,就必须正视自己缺点,抑制自己缺点,让自己的缺乏发挥的负面影响降到最小。关注客观效果而非主观感受是对待别人对自己看法的最好做法。习惯可以让人们提高做事效率,但是只有不断更新变化的习惯才能面对新环境。无论是进步还是退步,要是对自己的一种改变。今天是明天的准备。只有今天主动改变,完善自我,超越自我,才有明天的成效。 健康 结构决定功能。注意饮食健康,注意心理调整。尽人事,听天命,顺乎自然,不对结果耿耿于怀,是保持身心健康的秘诀。 平衡 你影响别人,还是别人影响你?不懂得平衡的人,总是会被无关紧要的事情影响,迷失了方向,迷失了人生,成为玩物。大树底下好乘凉,这只是暂时的,大树总有倒下的一天。让自己成为大树,扎根大地,成为平衡的力量中心,才不会把选择的自由交给别人,才能把握人生的平衡。做出自己的选择并不是件容易的事情,但是只要时时刻刻提醒自己,就可以做到。 思考 生活中,工作中总会有很多琐碎的事情,把人们的时间弄得支离破碎。每天提醒自己,反思一下,每天的不良情绪是为什么?为什么会有这些问题?这些问题产生的原因是什么?有什么办法可以把问题的根源消除?有什么是可以改变的?难道一些东西就真的不能消除吗?其实,没有什么事情不可以改变,没有什么问题不可以解决。敢舍弃既有,敢想敢干是解决的第一个步骤。世界上很多问题都有现成的解决办法,找到有效的办法,先学习使用,接着改进升华,最后普及扩展,则没有什么事情做不到。 以上的心态和素质,非达到一定的人生境界是体悟不到的。知道的越早越好,更重要的是体察自身,特别是注意自己对外界刺激的反应。提高免疫能力,不让没有意义的东西影响自己是第一步。 1、庸人败于惰,能人败于傲 世上两种人必定惨败,一种是懒惰之人,另一种是骄傲之人。前者什么事都想在“明日”再做,结果总是一事无成;后者瞧不起天下所有人,自认为自己最聪明,常常招来他人的不满和怨恨,于是往往受人诋毁、咒骂,最后被恶意的诽谤所吞没。 2、不必一味讨好别人 讨好每一个人是不可能的,也是没有必要的。讨好每一个人,等于得罪每一个人 3、好心境是自己创造的 我们常常无法去改变别人的看法,能改变的恰恰只有我们自己。坏的生活 4、用心做自己该做的事 人生 5、别总是自己跟自己过不去 学会自己欣赏自己,等于拥有了获取快乐的金钥匙.欣赏自己不是孤芳自赏,欣赏自己不是唯我独尊,欣赏自己不是自我陶醉,欣赏自己更不是固步自封…自己给 自己一些自信,自己给自己一点愉快,自己给自己一脸微笑 6、不要追逐世俗的荣誉 终生寻找所谓别人认可的东西,会永远痛失自己的快乐和幸福 7、极端不可取 有些人常常因为忧虑过度,而导致自己精神失常;有些人却因为麻木不仁,造成自己对任何事情都无动于衷。前者常为寻找理性而痛苦. 8、每个人都有自己的活法 自己的伤 9、喜欢 盲目自大自尊,是骄傲无知的人生,一味自暴自弃,是消极悲观的人生。了解自己比了解别人更困难,喜欢自己比喜欢别人更不容易。拥有健康的恰当的自尊心 10、福中有祸,祸中有福 莫被一时之得失冲昏头脑,一味陶醉于暂时的胜利。自己一定要居安思危,切莫居功自傲,洋洋得意。陶醉胜利,意味着驻足停顿,陶醉胜利,意味着失去 11、重要的是活得充实 把每一天过好是最大的幸福,快乐源于每天的感觉 12、愉悦的根基在自己身上 一般人总是将人生的愉悦,寄托在外界的事务上,依附于世俗的认同上。百般看重地位、财产,以及待遇、名誉等东西,自己一旦失去这些,便是沉重的打击,常 会痛不欲生,其幸福和快乐的根基也随之毁灭。假如自己真是这样过生活,那么快乐离我们是相当遥远的。为什么 13、感觉幸福就是幸福 许多人都在刻意追求 14、别人的恩泽要牢记 目光短浅的人总是“忘恩负义”,危机时到处求助,事成之后再不露面。求人时信誓旦旦,得逞后胡作非为。这种人最被人鄙视。“忘恩负义”让朋友 15、凡事要留有余地 每一个人都会在自己的生命旅程中,遭遇到完全不同的“三种人”。第一种是能够理解、欣赏和器重自己的人;第二种是曲解、中伤甚至排斥自己的人;第三种人 是与自己毫无关系、无关痛痒的人。第一种人对自己有知遇之恩,应当尊为师友,滴水之恩当涌泉相报。第二种人对自己造成深深的伤害,需要智慧地远离,而不是 烦恼和计较。对于第三种人要以礼相待、和平共处。了解不同的人,区别对待,物以类聚,人以群分。 16、己所不欲勿施于人 把自己的主观意志强加于人,于己于人均是件痛苦的事情。以自己的威严强加自己的意志,别人只是口服而心不服,而且日久必生反抗之习。以自己的固执强加自 己的意志,别人仅是默忍或是隐怒,但是日久也可能反目成仇。检讨自己的言行是否与社会和谐,才能真正得到别人的认同。人与人是不可能一致的,不要以我为中 心。 17、得意不忘形,失意不失态 身处顺境必须格外谨慎,否则容易乐极生悲。人生得意的时候容易忘形,一忘形就不知道自己姓什么,于是恶念和恶行就会趁隙而入。身处逆境必须格外忍耐,否 则容易早早夭折。人生失意的时候容易失态,一失态就不知道自己的未来 18、人生应当欢乐有度 适当的娱乐活动能调节情绪,无休无止的欢乐却易转益为害。物极则反,数穷则变。“大凡快意处,即是多病处。”“棋可遣闲,易动心火。…”一味狂欢尽兴是 肤浅的人生,换来的往往是痛苦的悔恨。尽兴有度是达观的人生。乐极生悲不局限于娱乐方面,涉及到人生的方方面面。欢乐与悲哀是伴生的,欢乐有度会使欢乐常 伴。 19、一味忍让不可取 一味忍让,意味着丧失原则;一味忍让,意味着没有人格;一味忍让,意味着软弱可欺;一味忍让,意味着面临步步进逼的危险;一味忍让,意味着将走入绝路。 有时候挺身而起、奋力反抗效果更好,得寸进尺是愚人常采用的计策,一再忍让反而助长其嚣张气焰。该出手时就出手,给点厉害也是不得已而为之! 对得寸进尺者该迎头痛击,忍让不一定是好事。 20、多理性行事 少意气用事 做事不能只凭自己的感情,做事更不能只凭自己的感觉,意气用事必有麻烦。有时自己的知觉是错的,事情并不是想象的这般简单,表象总是容易迷惑人心。理性 做事不至于反复折腾,理性做事不会出现大的差错,理性做事才不会使自己后悔莫及。切记:凡事都不能太冲动!不能只跟着感觉走,多思考才能不后悔。,于是消极和绝望就会趁隙而入。笑看人生潮起潮落,守住自己的心。,“忘 恩负义”是急功近利的表现。“忘恩负义”只得益于一时,却会永远失信于人。切忌过河拆桥过河拆桥,会断了自己的后路。伤心所谓的幸福;有的虽然得到了,其代价却巨大无比。许多哲人都说,幸福是种感觉,就如同“佛”就在你我心中。幸福的感觉随满足程度而递 减,与人的心境、心态密切相关。先哲们说:得之愈艰、爱之愈深,拥有幸福,常思艰难。一个人总是感觉不到幸福,是自己的最大悲哀。幸福是种感觉,不知足, 永不会幸福要让别人来评价自己的快乐程度,把握好自己。良好。总忧虑明天的风险,总抹不去昨天的阴影,今天的生活怎能如意?总攀比那些不可攀比的,总幻想那些不 能实现的,今天的心灵怎能安静?任何不切实际的东西,都是痛苦之源,生命的最大杀手是忧愁和焦虑。痛苦源于不充实,生活充实就不会胡思乱想。警惕。 人生路上要永不松懈,胜利仅仅是一个小小的路标。要想取得最后的胜利,只要努力,努力,再努力。莫为一时之得所迷惑,谁笑得最晚,谁笑得最开心。理,面对挫折会表现得格外坚强。不为外界的诱惑而丢失自我,不为一时的挫折否定自己。时时客观冷静地评价自己,每每乐观中肯地赞赏自己。若连自己都不爱, 还能爱别人吗?喜欢自己吧! 自己才会拥抱生活痛自己清楚, 自己的哀怨自己明白, 自己的快乐自己感受。也许自己眼中的地狱,却是别人眼中的在堂;也许自己眼中的天堂,却是别人眼中的地狱。生活就是这般的滑稽。不要总疑春色在人家,关键在于自己心态的调整。,因聪明过头而衰亡,愚蠢的根源在于什么都懊悔。后者不知悔恨为何物,整天稀里糊涂地生活,活着与死去没有什么区别。庸俗的评论会湮灭自己的个性,世俗的指点会让自己不知所措。为钱而钱会使自己六亲不认,为权 而权会使自己胆大妄为,为名而名会使自己巧取强夺。真实的我在刻意的追逐之中,会变成一张张碎片随风飘扬,世俗的我已变得面目可憎。,何愁没有人生的快乐呢?!经常要自己给自己过节,学会寻找愉悦的心情。是如此的短暂,哪有心思去浪费呢?有智慧的哲人曾经说过:“大街上有人骂我,我是连头也不回的,根本不想知道这个无聊之人!”我们既不要去伤害人 家,也不要被别人的批评左右,还是按照自己的愿望,先踏踏实实学好本领再说。特别在少年时要全力以赴学本领,不要分心。不在于别人的罪恶,而在于我们的心情变得恶劣。让生活变好的金钥匙不在别人手里,放 弃我们的怨恨和叹息,美好生活就垂手可得。我们主观上本想好好生活,可是客观上却没有好的生活,其原因是总想等待别人来改善生活。不要指望改变别人,自己 做生活的主人。。刻意去讨好别人,只会使别人产生厌恶。亲近别人要自然,“投机”心态要改变。有时间讨好,不如踏踏实实做事,讨好别人总是靠不住,自己努力才实实在在。
疝的知识 1、 什么是疝“疝”是人体正常的组织或脏器通过潜在的腔隙或薄弱区域,由原来的部位移位到其他的部位。在各种类型的疝中,俗称“小肠气”的腹股沟疝差不多占了95%。另外还有切口疝、脐疝、盆底疝、膈疝、造口旁疝等。腹股沟疝(俗称小肠气)是中老年人常见病和多发病,小孩也常发生,是指腹腔内的脏器通过腹股沟区的薄弱区域突出到皮下形成的包块,中老年男性占绝大多数。广东省人民医院血管甲状腺腹壁疝外科彭林2、疝给我们带来的危害是什么?腹外疝的早期一般表现是在相应区域出现局部包块,多数人并不太注意,认为无关紧要。但随着时间的延长,肿物越来越大,严重影响日常活动和运动。同时出现不同程度的疼痛感觉,使生活质量大大下降。更加严重的是当疝出的内容物如肠管发生嵌顿时可能会引起肠梗阻导致肠坏死甚至危及生命。外科医生提醒:发生疝以后要尽早手术治疗,拖延时间越长治疗的难度加大。3、治疗疝气是否一定要动手术?可以肯定地说,目前为止手术是根本性治疗疝气的唯一方法。原因有三:1、一般采用的保守疗法包括疝托、疝带、中药疗法等都只能暂时缓解症状,起不到根治的作用。2、手术给患者带来的痛苦和术后复发等问题已随着现代医学的进步得到的根本性的改进,手术创伤很小,手术后的复发率很低。3、成年人的腹股沟疝已经没有自行修复的可能,只能通过手术针对病因进行修补达到根治。4、疝手术的方法和适应症l 疝囊高位结扎:适用于小儿疝l 传统有张力修补:由于复发率较高和痛苦较大,现已很少采用。但在国内有些地区仍在使用。l 现代个体化无张力修补:现今的主流手术方法,加上麻醉方法的进步和手术技术的改良,具有极低的复发率和很小的手术创伤。但真正做到标准化的个体化无张力修补并不容易。l 腹腔镜下修补:适用于部分腹股沟疝和大多数切口疝、造口旁、食道裂孔疝等,是很有发展前景的微创治疗方法。目前价格偏贵。5、正确选择疝的治疗方法很多病人包括部分医务工作者,以往常把疝的手术当作一般小手术而随意进行。但随着现代解剖学和手术技术以及材料学的进步,这一手术发生了根本性的变化。国内外的疝外科现状都证明,有没有专业化培训,治疗的效果相差很远,因此我们提倡疝手术的专业化治疗。如果没有专业化和个体化治疗将达不到很好的效果,这也是很多患者由于担心创伤和复发而不去治疗的原因之一。6、省医的特色广东省人民医院普外科在血管甲状腺腹壁疝外科彭林主任的带领下,目前每年治疗近500例各种疝的病例,总体规模和疗效居华南地区之首。同时每年承担着现代疝外科的培训和教育工作,目前开展的手术方法包括:l 腹股沟疝局部麻醉下的个体化无张力修补术l 腹腔镜下切口疝、造口旁疝、膈疝、食道裂孔疝等手术l 腹腔镜下腹股沟疝无张力修补手术l 腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术l 各种复发疝、复杂类型疝、少见疝的个体化治疗我们为什么会有“疝气”?— 我们为什么会有“疝气”?——有关疝的知识—有关疝的知识人类是唯一一种长期直立行走的哺乳类动物,直立行走和劳动是人类与动物的显著区别。但直立行走也给我们人类带来了它所特有的疾病:疝、痔、下肢静脉曲张和腰椎间盘突出症。这四种疾病是人类所特有的。这是什么原因呢?其实道理是很简单的:直立行走必然会导致人体重心上移,身体低垂部位受到的压力增大,从而导致上述疾病的发生。疝气就是其中的一种。什么是疝呢?任何脏器或组织离开了原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位,即称为疝。中医称之为“疝气”或“小肠串气”。最常见的疝是腹外疝,其中95%是腹股沟疝,是外科最常见疾病之一。疝的一般发生率为1-4%,男性是女性的15倍。什么原因能引起疝呢?刚才从进化论的角度说了直立行走必然会导致人体重心上移,人体最低部位(腹腔)的压力增大。这是疝形成的外在因素,别一方面是内在因素:腹壁的强度和孔洞。老年人腹壁肌肉、肌腱退变,强度减低,男性睾丸在胚胎时期从腹腔下降到阴囊留下的孔隙,这就是为什么小孩、老年人及男性病人多易患疝气的原因所在。将以上理论作如下比喻可能助于好理解:我们的腹壁就像一个木桶,腹膜就像一个气球,气球里面的水就像腹腔内脏器,将装满水的气球放入木桶中,用手压这个气球时,如果木桶壁有一个窟窿,试想会出现什么结果呢?是不是水和部分气球会从窟窿处突出,形成一个小的半球状物。这个东西就是疝。所以引起疝的原因是:腹壁强度降低和腹内压力增高两个因素。哪些情况可导致腹腔内压力增高呢?患有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘;长期的慢性咳嗽、排尿困难、排便费力;心肺疾病、肝脏疾病引起的腹水;老年人腹壁肌肉、肌腱退变,强度减低,加上肥胖或长期患病卧床等极易导致腹壁肌肉萎缩而患疝气;小孩因为哭闹,精索鞘膜未闭导致先天性疝或鞘膜积液。 疝有什么症状呢?疝是可以看到或可以感觉到的。当您发现大腿根部或腹股区附近有肿块出现,平卧时可能消失,偶尔可感到疼痛不适,运动时可加重,这时您可能得了疝气,应尽快看医生。小孩出生后一年内,家长可以看到或摸到这些小婴儿的阴囊明显增大有肿物,用手指轻压肿物可以使它还纳腹腔。这就是婴儿疝气。得了疝气怎么办:疝气发病以儿童和老年人多见,又以男性患者居多。能回纳的疝一般只会在局部有肿块,偶有胀痛,部分突出的小肠如不能回纳入腹腔将会坏死、感染,严重的可合并毒血症,威胁生命。因此,除少数特殊情况外,疝气均应尽早施行手术修补。而婴儿的腹股沟管到出生后6个月才闭锁,所以婴儿疝气在6个月以内还是有可能自愈的。但是如在一岁以后,疝气不消失或有增大的趋势,就不可能自愈了。因此6月以上婴儿患有疝气应考虑手术治疗。有没有通过不做手术治好疝气的方法呢?回答是肯定没有。手术是唯一能治愈疝的方法。道理可从木桶、气球和水的比喻中得出。任何用中药、硬化剂、疝带等方法是无法修复木桶上的窟窿的。只有用手术的方法将窟窿修补上才能真正解决疝。疝的手术方法。由于人类对疝的解剖知识的认识不全,在诞生外科手术的一百多年内,疝的手术方法就有80余种,但经得住实践考验的已为数不多了。认识疝的手术治疗理论也可以用一个生活中的比喻来说明:我们常穿的袜子经常会在大脚趾处出现破洞,大脚丫常从破洞处露出,怎么办?年轻人的做法是用线将破洞缝合了事,但没几天,大脚丫又露出来了,最后只能买新的。而我们的母亲会用打补丁的方法将破洞补上,又能穿好长时间了,所以俗话是这么说的:缝缝补补又三年。这一缝一补就是疝手术的两种主要术式。缝,不结实,容易复发。现在它正遭遇淘汰的命运。补,是一种好的方法,但补的材料呢?目前国内全部采用的进口补片,所植入的合成材料是目前世界卫生组织公认的唯一符合植入材料八项标准的生物植入材料。所以目前的补片材料是绝对安全的。这就是我们常说的无张力疝修补术。它就类似于生活中的打补丁的方法。 无张力疝手术前、后应注意哪些问题?大多数无张力疝手术都可以在局麻下完成。因此,手术前医生只会要求做一些常规的例行检查。而局麻下手术无需禁食水,无需灌肠,无需下尿管,术后即可进食。年轻人若无基础疾病,术后即可下床活动,但建议卧床1-2天,不限制活动,无需拆线,术后3-4天可以出院
乳腺癌骨转移的临床特点乳腺癌骨转移主要是血行播散的方式,淋巴转移和局部扩散相对较少见。有人认为乳腺癌骨转移率高是由脊柱静脉系特点决定的。肋间静脉既可通过奇静脉,副奇静脉,直接流入上腔静脉,也可由奇静脉系统通过椎间静脉,椎外静脉丛后组流入脊柱静脉系。脊柱静脉系不仅引流脊柱的血流,还引流骨盆,股骨上段,肱骨上段和颅骨的血流,且其具有无静脉瓣,静脉压低,易逆流的特点。脊柱静脉系与腔静脉的血流在腹压改变时,可以相互流动。因此部分患者在无腔静脉系统转移前出现颅骨,脊柱,骨盆,股骨转移,通过肩胛带静脉可以转移到肱骨上段。乳腺癌骨转移的发生机制是全身或局部体液因子刺激破骨细胞,引起破骨细胞的活性增加,从而导致骨质溶解加快。临床上会出现进行性加剧的骨痛,肿胀,病理性骨折和脊髓压迫症,使患者生活质量急剧下降。统计显示90%的乳腺癌骨转移患者经历疼痛的折磨。长骨转移时可发生病理性骨折,部分病人甚至以骨折为乳腺癌的首发症状。当乳腺癌转移到椎体,侵蚀椎体引起骨折或椎体变形,压迫脊髓和马尾会出现脊髓压迫症,甚至出现截瘫。怀孕时发现乳腺癌怎么办正好在怀孕时发现乳腺癌,治疗牵涉到两个问题,一是乳腺癌的治疗,一是是否继续妊娠。妊娠期乳腺癌有几个特点,一是不容易早期发现,因为妊娠时乳腺要正常地增大,有肿块不容易注意到。还有妊娠期,体内的激素有较大的变动,因此癌肿发展常较快,容易播散。根据这些特点,一经发现乳腺癌,就应争取及早手术。这就要提到妊娠问题,是继续怀孕下去,还是立即中止妊娠。通常认为,假使是早期乳腺癌,不必停止妊娠,争取早日手术。但是,假如已不是早期,则应先中止妊娠,再作乳腺癌手术。不过,也要考虑怀孕的月数,已接近临产,也不必先中止妊娠,也即可予以乳腺癌手术。手术后估计要用放射治疗或化疗,妊娠早期,可先中止。如已近临产,可先手术。术后或可待其自然分娩后再治疗。总之,要根据乳腺癌和妊娠两者的早晚来决定方案。哪些患者乳腺癌手术后需考虑做卵巢切除双侧卵巢切除术是绝经前或绝经后1年内的晚期乳腺癌常用的治疗方法,卵巢切除后可降低或阻断女性激素对肿瘤的刺激作用,使肿瘤退缩。未经选择的患者应用卵巢切除的有效率为30%~40%,激素受体阳性的患者有效率为50%~60%。有效的患者术后能获得较长的生存期。有些临床因素可影响卵巢切除的疗效,在绝经前或绝经1年内的患者较好,亦即在45~50岁者,绝经一年以上或年龄小于35岁者疗效差。手术与复发间隔时间长,尤其超过2年以上者常可期望获得较好的疗效;对软组织,骨,淋巴结及肺转移者的疗效较好,而肝及脑转移者常无效;雌,孕激素受体情况,雌,孕激素受体阳性者效果最好,有效率可达80%,受体均阴性者效果差。乳腺癌手术后是否需要做预防性卵巢切除,目前尚有争论。争论的焦点在于去除卵巢后是否能防止复发,延长生存期。手术后预防性卵巢切除与复发后再作卵巢切除的治疗性卵巢切除的效果是否相同,以及预防性切除卵巢的指征等。目前大多数学者认为预防性切除卵巢主要用于绝经前,淋巴结转移较广泛的高危复发患者,同时测定雌激素受体阳性者。对绝经后或年轻患者则不适合做预防性切除卵巢。可见卵巢切除并非为所有乳腺癌患者的常规治疗方案。卵巢切除又称去势治疗,其方法可以有手术切除双侧卵巢,不能耐受手术者可做放射去势治疗,目的及效果与手术切除相似,但从治疗到发生作用需要较长的时间。乳腺癌骨转移怎么办乳腺癌是全世界妇女的高发癌,具有极高的病死率。据统计,在我国,每年新增的乳腺癌患者已增至近17万人,死亡人数近4万人。乳腺癌的转移发生在极早期,大部分病人在初步诊断时已经有了广泛,系统,微小的转移,即乳腺癌一旦浸入导管或小叶的基底膜,就在极早期发生转移,属于全身性疾病,转移以后病死率高,存活率低,因而乳腺癌转移的发生成为乳腺癌患者生存率下降的主要因素,其中乳腺癌骨转移占49%~60%,在临床上十分常见。加强乳腺癌骨转移的研究,提高其诊断治疗水平具有现实意义。乳腺癌出现骨转移,应以全身性的治疗为主,即化疗或内分泌治疗,但对于骨转移引起的疼痛可以考虑采取放射治疗以减轻患者的症状。对晚期乳腺癌合并骨转移,导致剧烈疼痛的患者,给予合适的放射治疗后,约80%的患者可有症状减轻或消失,症状缓解持续时间可以达几个月至一年,部分患者可缓解至死亡。除了放射治疗外,药物治疗也十分有效,氯甲双磷酸盐如氯屈磷酸二钠,有强力的破骨细胞活性抑制作用。由于癌症转移引起的骨质溶解都会导致破骨细胞活性增强,造成骨破坏。因此,治疗溶骨性骨转移用骨磷十分有效。其作用主要有:1 可避免或延迟由癌症引起的溶骨性骨转移和延迟或防止溶骨性骨转移恶变的继续恶化。2 对消除乳腺癌骨转移及高钙血症导致的剧痛,疗效十分显著。3 可以减少溶骨性骨转移导致的骨折恶化,并且不影响正常骨矿化作用。其他治疗如放射性核素治疗也有一定疗效。总之,发生骨转移,经适当治疗是能够缓解的,患者生活质量也会显著改善。停经后哪种情况易患乳腺癌亚洲妇女发生乳腺癌的高峰年龄多在45岁到55岁之间,绝经后发病率会有所下降,但在70岁到85岁年龄段又会有一个小高峰。因此,要注意妇女停经后乳腺癌易发的一些情况,以减少乳腺癌的发生。1 停经后吃肉多:据美国费城福克斯·蔡斯癌症中心和上海市肿瘤研究所的跟踪调查发现,述经后的中国妇女如果以西方饮食为主,即食用牛肉,猪肉,虾,鸡肉,糖果,甜品和乳制品等,她们患乳腺癌的概率比以豆类和蔬菜为主者高60%,因为停经后若吃过多的肉类和甜品,其所含丰富的蛋白质和脂肪,脂肪在体内会转化为雌激素,而导致体内雌激素过量,则增大了患乳腺癌的可能性。2 绝经后白细胞增多:美国科学家的一项研究发现,绝经后妇女白细胞最多的比白细胞最少的患乳腺癌,直肠癌,子宫内膜癌,肺癌的风险分别高15%,19%,42%和63%。白细胞数量最多的妇女死于乳腺癌,直肠癌和肺癌的人数也多于白细胞数量最少的妇女。卡伦·马戈利斯博士说,当妇女的白细胞数量在7以上时就应该引起关注。但在这个水平以上的人在5~10年内还不会患上癌症和心血管疾病。乳房穿刺会造成乳腺癌扩散吗乳房穿刺检查是否会导致乳腺癌扩散,各家意见不一。对于这个问题,国内外不少专家进行了临床研究和观察。有人经过十至二十三年的随访观察确诊,乳腺癌术前行针吸细胞学检查,对乳腺癌患者的生存期无不良影响,也不会造成癌细胞的扩散。因为癌细胞能否表成转移灶和扩散要取决于癌细胞本身的活力,人体自身的抵抗力以及癌细胞所到之处的组织状况。大部分癌细胞在从肿瘤上脱落后不久就死亡,仅有少许幸存,因为它们必须逃脱人体免疫系统的搜捕,再遇上适合生存的土壤才可能生长。而针吸活检仅是从肿块中抽取少量癌细胞做检查,一般不会造成乳腺癌扩散。但是针吸活检后一旦诊断为乳腺癌,就应尽快行乳腺癌手术,以取得满意的治疗效果。可见,患者与其担心穿刺扩散,而延误诊断,不如及时穿刺后得于早期诊断,及时治疗。不至于等疾病发展到较严重或较晚期才去开刀动大手术,或已失去治疗挽救的机会,造成严重后果和终身遗憾。哪些人容易得乳腺癌?为什么?乳腺癌是一种妇女常见的恶性肿瘤。欧美等西方国家发病率较高,亚洲国家发病率较低。有意思的是不少人认为乳腺癌及宫颈癌的发病高低常可反映该国家或地区的经济水平。在英美,西欧等经济发达的国家乳腺癌的发病较高而宫颈癌的发病较低。某些国家如墨西哥等的牢来随着经济的发展乳腺癌发病逐渐上升,而宫颈癌的发病日益下降。我国也有类似情况,宫颈癌有下降趋势,但乳腺癌的发病却明显上升。以北京市为例,城区的乳腺癌发病率近年来已超过宫颈癌而成为妇女中第一位的恶性肿瘤,即使农村地区乳腺癌的发病率也仅稍低于宫颈癌而相差无几了。看来随着我国四个现代化建设的发展,乳腺癌的危害将有日益严重的可能。那么,为什么会得乳腺癌?哪些人得乳腺癌的机会又较多呢?虽然现在已知道动物的乳癌与某种病毒有关,人类的乳腺癌与病毒的关系虽也发现了一些可疑的线索,但二者间的确切关系目前还没有能够肯定。有关人类乳腺癌的确切病因虽还未能完全明确,但一般认为与卵巢功能,遗传因素,婚,产及哺乳等因素有关,所以乳腺癌主要发生于青春期以后的妇女,以49~50岁为最好发年龄,约占全部患者的75%。通过大量的临床资料研究,现已知道在13岁以前即有月经初潮或至50岁还未停经的妇女,得乳腺癌的机会较多。直系亲属中有乳腺癌家族史的乳腺癌发病率明显高于没有乳腺癌家族史的。独身未婚妇女较已婚妇女易患乳腺癌,而且年岁越大此种倾向愈为明显。婚后没有生育的,乳腺癌的发病率也较已生育的为高,另外,生育后未哺乳或哺乳期过长或过短的得乳腺癌的机会也较正常哺乳的多。一侧已得过乳腺癌的对侧再得癌的机会也高于正常未得癌的妇女。乳腺癌因各种原因多次接受放射线的,也可能增加得癌的机会。更有人认为多食脂肪饮食而肥胖的妇女得乳腺癌的机会也会增加。当然,刚才介绍的发病机会的多少,只是相对来讲的,即使在得癌机会较多的人群中,真正得癌的还是少数。另外,应该指出乳腺癌虽多见于妇女,但男性也是可以得乳腺癌的,只是发病率较低而已。一般认为男性与女性乳腺癌的发病比例是1:100.也就是说,在100个乳腺癌病人中,平均有99个是女性,一个是男性。所以当男性乳腺出现肿块,尤其当有溢液或疼痛时,就需提高警惕,及时去医院检查。女性乳腺癌治疗过程中的心理问题约80%的情况下是女性自己发现乳房内有包块,随着包块的出现一般也就出现了情感上的苦恼。当她们一发现有包块时,首先就会想到,这可能是乳腺癌。对部分女性来说,她们越是对此感到恐惧,就越是迅速地寻求医治。此外,下述因素也决定了她们是否迅速求医:对自身乳房的感受,对癌症的态度,以及应付不良刺激的方式。有将大事化小,小事化了倾向的女性也常倾向于拖延病程。大部分的妇女在她们发现乳房有包块后,会首先去找妇科医生或是找她们认为是可依赖的和平易近人的内科医生。当代的妇女对乳腺癌都有相当的了解,并都期望医生要她们去做乳房X线照相检查。她们一般都知道早期发现对早期诊断可治性疾病的意义。如今,由于人们大力宣传自我检查乳房的重要性以及乳房X线归你筛选检查的价值,使得小的可治愈的早期乳腺癌病灶有着相当高的早期发现率。一旦某位妇女接受了检查,则必须做出决定,或是观察,待变,或是在可疑部位做针吸活检或做局部切除活检。如果可疑的部位是实体的,或者是液体中含有异常的细胞,则必须行外科手术切除肿块以明确诊断。局部切除活检一般是住院在局麻或全身麻醉下进行,但如果患者全身情况良好则也可在门诊进行。有些妇女害怕观察,等待和烦恼,因此宁愿做活检以明确诊断。另一些妇女则因为意识不到体征潜在的严重性而将医生观察,待查的策略看作是对此无须关注,从而不去随访。如果被证实只是良性病变,则所伴随的不安感觉也很快消失。所有的妇女都会有高度的焦虑,因为乳腺癌是目前使妇女感到最可怕的一种癌症,每9名妇女中就会有1名患上乳腺癌。不管怎样,那些直系亲属中有乳腺癌患者的妇女一般都知道她们要比普通人群有更高的患病危险。对于那些患有乳腺纤维囊性增生症的妇女来说,更为可怕,因为在鉴别诊断上是很困难的。对于这些妇女需要做些特殊的指导,教会她们怎样观察乳腺癌。包括,定期求医看病,学会自我诊断乳房和定期做乳房X线照相等。医生向她们做保证并注意她们所关心和焦虑的事情会在很在很大程度上减轻她们内心的苦恼。
老年乳腺癌的手术治疗多数老年乳腺癌患者和年轻患者一样接受了保乳手术和乳房切除术,而高龄本身,不是手术治疗的风险因素。对于老年麻醉过程的研究表明,手术的死亡率约为1%~2%。随着麻醉学科的发展,现在老年乳腺癌患者的手术死亡率近乎为零。影响手术死亡率的主要因素为伴发的疾病而并非年龄。腋窝手术对于乳腺癌的分期和治疗具有历史性的意义,但是近来前哨淋巴结活检的广泛应用,对腋窝手术是否应该继续应用提出了挑战。腋窝的清扫延长了手术和麻醉的时间,并发症的发生率也比前哨淋巴结活检更多。腋窝淋巴结清扫对于治疗获益的重要性还在争论之中。国际乳腺癌研究组进行了一项研究,在60~70岁,淋巴结阴性,可手术乳腺癌的女性患者中,比较了腋窝淋巴结清扫和没有进行清扫患者的预后。所有的激素受体阳性的患者都接受了5年的他莫昔芬治疗。遗憾的是,因为入组速度缓慢,不得不将主要终点更改为生活质量的评价。这个临床研究募征了447例患者,经他莫昔芬治疗的激素受体阳性患者的局部复发风险很低。该试验进一步质疑了腋窝淋巴结清扫术作为常规老年乳腺癌治疗的临床价值。男性乳腺癌怎么治疗有些男性患者乳房有肿块,或乳房增大,一方面羞于启齿,不好意思,不到医院就诊;另一方面思想上不相信男性也会患乳腺癌而放松警惕,从而错过了早期诊断而延误了治疗。事实上,男性乳腺同样会患癌,只不过发生率很低。据统计,男性乳腺癌占所有乳腺癌的1%,是男性所有恶性肿瘤中的0.1%,其发病高峰年龄在50~60岁。男性乳腺癌发病原因还不清楚,文献报道内分泌异常,男性乳腺发育症,放射线损伤,局部创伤,肝病及家族史等因素可能与发病有关。前列腺肥大或前列腺癌患者在长期应用雌激素后可发生乳腺癌。肝脏损伤后,对雌激素灭活能力降低,导致体内雌激素过多从而发生男性乳腺发育症的患者也易发生乳腺癌。此外,隐睾,睾丸萎缩,炎症亦有导致乳腺癌的危险因素。有时长期应用异烟肼,奋乃静等药物亦可引起。男性乳腺癌的临床表现主要是乳晕下无痛性肿块,这是因为男性乳腺组织并不发达,乳管区主要集中在乳晕下或近乳晕区,并缺少脂肪组织,肿块质地较硬,边界不清,肿块中心往往偏离乳头,可以累及皮肤及乳头,可出现乳头内陷,皮肤粘连,瘙痒,变红,溃疡等。乳头血性溢液常是恶性肿瘤的主要表现。但是,男性乳房增大并不都是乳腺癌。要与男性乳腺发育症相鉴别。男性乳腺发育症在临床上较多见,它主要是由于男性体内激素水平改变引起,其临床表现为乳腺组织向心性的均匀增大,质软,有时呈囊性,或者乳晕下肿块边界清楚,可活动,质软,皮肤无明显粘连,乳头溢液罕见。男性乳腺体积小,乳腺癌容易向胸肌侵犯。另外,因男性乳腺淋巴管较短,容易引起淋巴结转移。因此,临床上怀疑乳腺癌,应立即治疗。男性乳腺癌的治疗应以手术为主的综合治疗。手术方法中,根治及扩大根治术有较好的疗效。如果淋巴结有转移,手术后应行放射治疗和化学治疗。内分泌治疗主要用于晚期或复发的男性乳腺癌患者,常用的方法有双侧睾丸切除,内分泌药物如他莫昔芬及氨基导眠能等,常有较好的效果。男性乳腺癌患者的预后相对较差,但只要早期发现,早期诊断,治疗适当,其预后可与女性乳腺癌患者相似。乳腺癌放疗有哪些方法近年来随乳腺癌的保留乳房手术加放射治疗的兴起,放射治疗已不仅是乳腺癌辅助或姑息治疗手段,而且已成为各期乳腺癌综合治疗的一个重要部分。早期乳腺癌如果单纯行保留乳房手术,术后患侧的局部复发率很高,因此需要对保留的乳房进一步治疗。用根治性剂量的放射线对全乳进行照射,可取得与根治术相同的疗效,这一方法也称小手术,大放疗。对局部晚期乳腺癌,单纯放射治疗或手术治疗效果均很差。目前已经公认多种治疗方式的效果比单一治疗方式为好,有时采用手术前放射治疗加根治术治疗。手术前放射治疗可以提高手术切除率,使部分不能手术的乳腺癌患者再获手术机会,并且抑制了癌细胞的活力,可降低手术后复发率及转移率,从而提高生存率。手术前放射治疗应用于原发灶较大,或肿瘤生长迅速,或原发灶有明显皮肤水肿,或与胸肌粘连估计直接手术有困难者;或应用手术前化学治疗肿瘤退缩不理想者。放射治疗在对复发或晚期乳腺癌治疗中也有很大价值,对局部复发病灶的治疗可以单纯手术切除,或放射治疗,或两者并用,同时给药物治疗,大部分患者能得到控制。对局限的骨转移患者进行放射治疗有较好的止痛效果,有的可存活数年以上,对脑转移患者可以进行全脑照射,经过治疗,可起到缓解症状,减轻痛苦,延长生命的作用。总之,放射治疗是治疗乳腺癌的重要手段之一。不论病期早晚,均可达到较好的局部疗效,但仍需与手术治疗,化学治疗,内分泌治疗配合,才能获得更好的疗效。男性乳腺癌的治疗与预后目前,公认的男性乳腺癌的治疗应首选手术治疗,然后根据病情辅以化疗,放疗,内分泌治疗等。手术治疗包括根治术,扩大根治术,改良根治术,单纯乳房切除及局部肿块切除。20世纪对男性乳腺癌局部病灶的标准外科治疗方法是根治性乳腺癌切除术,但回顾性研究表明,由于根治性乳腺切除术创伤大,且未能明确提高总生存率,故已被改良根治术或单纯乳房切除术所取代,对于尚无转移仍可手术治疗的乳腺癌患者,通常采取单纯或根治乳腺切除术,已有转移的患者,可采取化疗,放疗,激素治疗等。由于男性乳腺体积小及其淋巴管较短,病期晚,癌肿易于发生浸润转移,因此一般认为男性乳腺癌的预后较女性乳腺癌差。决定男性乳腺癌预后的因素较多,临床分期,病理类型和淋巴结状况等对女性乳腺癌预后有影响的因素对男性乳腺癌的预后可能也有影响。Giordano等研究认为,男性乳腺癌最明确的预后因素是确诊时肿瘤的大小和腋窝淋巴结有无侵犯。而郭庆喜等最新研究显示,男性乳腺癌预后与其是否有淋巴结转移,临床病理分期及激素受体,增殖指数阳性与否相关。回顾性研究亦表明,男性乳腺癌采取改良根治术加放疗,化疗及内分泌治疗,生存率及疗效最佳。由于男性乳腺癌发病率低,目前许多治疗方法的选择都来自女性乳腺癌的治疗经验。有关男性乳腺癌的内分泌治疗经验是有限的,而生物标志物对临床医生判断预后及指导治疗可起到一定辅助作用,但目前生物标志物应用仅限于临床研究,是否可用于临床,尚需进一步探索。乳腺癌化疗有什么反应因为肿瘤细胞与正常细胞缺少根本性的代谢差异,所以所有的癌症化疗药物都不可避免对正常组织的损害。抗癌药的不良反应可分为:各种抗癌药共有的不良反应与部分抗癌药物特有的不良反应两大类。前者出现较早,大多发生于增殖迅速的组织,如骨髓,胃肠道,毛囊等。有些抗癌药静脉注射时外溢,可引起局部组织损害。乳腺癌化疗主要的不良反应有:1 乳腺癌化疗药物影响胃或大脑呕吐中枢而使人产生恶心,呕吐。2 阿霉素类药物常可引起乳腺癌患者脱发。3 乳腺癌化疗可抑制骨髓产生红细胞的能力,并造成组织缺氧,导致贫血,贫血会使患者感到虚弱,疲劳,头晕或气急。4 许多抗癌药影响骨髓造血功能,使白细胞减少,易导致全身各部位的感染,如口腔,皮肤,肺,尿路,肠道和生殖道。5 由于抗癌药抑制骨髓,引起血小板减少,会容易出现皮下瘀斑,出血点,血尿,黑粪等情况。6 乳腺癌化疗影响肠黏膜细胞会导致腹泻。7 化疗可直接引起便秘,也可能是化疗后患者活动减少,饮食结构不合理造成。8 长春碱类化疗药如诺维本常可引起周围神经病变,可出现手足瘙痒,麻木,乏力,烧灼感,或步行不稳,持物困难,听觉丧失等。9 一些抗癌药如环磷酰胺可刺激膀胱或对肾脏产生暂时或永久性损害,表现为尿痛,尿急,尿频,血尿,发热,寒战。10 对妇女而言,抗癌药会损伤卵巢,影响其产生激素,造成月经紊乱,闭经,伴有绝经综合征,同样可导致不育。晚期乳腺癌的化疗时机应用细胞毒药物治疗晚期乳腺癌的决策必须慎重考虑。因为激素治疗可提供有效的相对无毒性而持久的病变控制。所以每当需要一种新的治疗措施时,必须权衡应用激素治疗或化疗的利弊。东部肿瘤协作组对65岁以上,先前没有用过化疗或激素治疗的晚期乳腺癌患者进行随机性试验,将事先未行化疗或激素治疗组与首次使用CMF或三苯氧胺治疗和其他治疗组相比较。这项研究表明,无论在激素治疗前或是治疗后给予CMF化疗,它的有效率是相似的。如果三苯氧胺在CMF化疗前应用,有效率为45%,而在CMT化疗失败后应用三苯氧胺,则有效率是29%。另外,首先用激素治疗的患者,生存期得到较好的延长。这种倾向,主要是有雌激素受体的结果,但是,ER阴性这一亚组的患者显然可以最初的激素治疗得益。如果,某一患者对一种激素治疗显示有反应,当其复发时,就应试选另一种激素治疗。只有在激素治疗无效时,才考虑化疗。假如最初使用的一种激素失败,并证实患者为富有激素受体肿瘤,或临床相对良性,在判定患者的癌瘤对激素不敏感之前,应考虑试用第二种激素治疗。上述原则,取决于个体肿瘤发展情况,如果重要器官功能受到损害,强求使用化疗,可能得到比激素治疗更快,更大的疗效,但这种做法将会引起机体的进一步恶化,有关可能影响激素效应的一些其他预后因素也应考虑。应该认识到,晚期乳腺癌首先选用化疗将会限制今后的激素治疗,因此,该期治疗方案应作全面计划后进行。老年乳腺癌的治疗方法老年乳腺癌的治疗,一般与中青年乳腺癌的治疗并无区别。既往过多考虑老年妇女的年龄和伴发病,心肺功能下降等因素。因而使老年乳腺癌病人得不到充分治疗。对老年乳腺癌治疗方法的选择,主要依据其临床分期,制定适宜的治疗方案。总起来说,在病变尚限于局部或区域淋巴结时,如临床ⅠⅡ期及部分Ⅲ期病例,应以局部治疗如手术或放疗等为主,而局部治疗仅作为配合。目前对乳腺癌治疗方法包括外科手术,化学药物治疗,放射治疗,内分泌激素治疗等,必要时2~3种方法联合治疗。一 手术治疗:手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段,对术式的选择尚无统一意见,总的原则是在不影响彻底切除的前提下,尽量减少手术破坏,在技术条件允许的情况下,对早期乳腺癌应争取保留乳房。无论选择何种术式,都必须严格遵循以根治为主和保留功能及外形为辅的基本原则。1 传统根治术:自1894年问世以来,在长达一个世纪的过程中,一直被国内外做为治疗乳腺癌的常规术式而普遍采用。但自80年代以来,采用此术式者有逐渐减少的趋势,主要是由于本术式破坏性较大,造成术后功能及外形上的损害,其次是实践证明,保留胸肌的改良根治术的疗效与传统根治术相比并无逊色。传统根治术切除范围包括患侧全部乳腺组织,覆盖肿瘤的表面皮肤,胸大肌,胸小肌,腋窝及锁骨下脂肪及淋巴组织整块切除。根治术主要适用于浸润性癌,临床Ⅲ期患者。国内本术式治疗后10年生存率在ⅠⅡⅡ期分别为74.0%,50.6%,25.3%。在根治术基础上同时清除内乳淋巴结,则称为扩大根治术,术时需切除第2,3,4肋软骨。据报道此种术式对ⅡⅢ期病例的远期疗效较传统根治术为好。2 改良根治术:又称仿根治术。与传统根治术之别在于本术式保留胸大肌,是否保留胸小肌视病情而定。由于本术式破坏性相对小,而且较传统根治术疗效不减,因此已逐渐成为乳腺癌手术的最常用术式。改良根治术主要适用于非浸润性癌及ⅠⅡ期浸润癌。3 全乳切除术:手术范围包括整个乳腺。此术式主要适用于非浸润癌,或年老体衰,或有重要脏器功能不全,不能耐受根治术的浸润癌,或者局部瘤灶已趋晚期,以此手术做为综合治疗的一部分,术后辅以放疗或化疗。4 局部切除术:手术范围原则上应做到将原发癌灶全部切除,主要有两种切除方法,即病变局部切除及局部广泛切除,后者至少包括病变周围2cm以上的乳腺组织。腋淋巴结的切除一般主张尽可能行全腋下淋巴结清除,术后可不再对腋下进行放疗。局部切除术一般适用于原发癌,临床ⅠⅡ期患者,以单发较小病变为宜,或位于乳腺周边的病变。术后一般常规放疗,辅以化疗或内分泌治疗。局部切除手术后应注意避免局部复发。局部广泛切除+放疗者局部复发率在ⅠⅡ期分别为25%,48%,而根治术后ⅠⅡ期病例的局部复发率分别为11%,21%,仅为局部切除术的1/2.二 放射治疗:放疗做为乳腺癌的局部治疗,一般认为其疗效是肯定的。对乳腺癌的放疗可分为术前放疗及术后放疗。1 术前放疗:目的在于缩小瘤体,提高手术切除率,使部分不能手术的病人再获手术机会;降低术后复发率及转移率,提高生存率。但术前放疗有可能增加手术并发症,影响正确地术后分期及激素受体测定,且不能解决治疗前可能已存在的亚临床转移灶,因此近年来有被术前化疗取代的趋势。术前放疗主要适用于原发灶较大,直接手术切除有困难者,短期内肿瘤生长迅速者,原发灶或腋淋巴结与周围粘连者,或术前化疗肿瘤消退不明显者。术前放疗常采用三野照射,即二切线野及锁骨腋部照射野。照射剂量对原发灶为40~50Gy/4~5周,锁骨区为50Gy/5周。放疗结束后4~6周施行手术最为理想。2 术后放疗:一般认为根治术后放疗对Ⅰ期病例无益,对Ⅱ期以后患者可能降低局部复发率。目前根治术后并常规放疗,仅对有复发可能的病例,选择性地应用放疗以降低复发率,提高生存质量。根据术后照射紧选锁骨区及内乳区。单纯乳房切除术后照射胸壁,包括全前胸壁直至疤痕下端。术后照射课题为50Gy/5周。三 化学治疗:对肿瘤进行综合治疗是提高治愈率的有效措施之一,对乳腺癌的辅助化疗是较为肯定的。由于乳腺癌术后治疗和放疗后的长期随访发现,凡腋淋巴结有转移者,5年内将有2/3的病人出现复发,此提示大多数病人在接受手术或放疗时,实际上多已有血行播散。据估计,当乳腺癌临床确诊时,约有50%~60%的病人已发生了血行转移,因此应将乳腺癌视为全身性疾病以加强全身治疗。化疗主要适用于有腋淋巴结转移者,对腋淋巴结阴性的病人一般不推荐化疗,但如有高危复发因素者也应采用化疗。化疗的目的主要是消灭一些亚临床的转移病灶,以提高生存率。据统计化疗一般可降低术后复发率40%。四 激素治疗:激素治疗的机制就是改变激素依赖性肿瘤生长所需要的内分泌微环境,使肿瘤细胞增殖停止于G0/G1期,从而达到临床缓解。已如病因中所述,约半数乳腺癌病人可检出ER的存在,机体内雌激素产生的部位与绝经状况有关,绝经前妇女的雌激素主要由卵巢产生,绝经后卵巢萎缩,雌激素主要是在外周组织由肾上腺分泌的雄激素前体转变而成,靠下丘脑-垂体-肾上腺轴进行调控。雌激素中E2的生物将就最著,其次为雌酮,二者生物活性之比为10:1.已证明,乳腺癌具有将雄激素前体及E1在细胞内转变成E2所必要的酶系统,使癌细胞内E1和E2水平高于血清内水平。激素治疗的效用与病人的年龄,激素治疗的效用与病人的年龄,尤其与绝经与否有关。把闭经五年作为绝经的标志。老年乳腺癌病人基本上均已闭经。激素的药物治疗方式主要有竞争性治疗,又名抗激素治疗,主要药物为三苯氧胺,为激素治疗的第一线用药,应用最为广泛,在乳腺癌手术切除时做雌激素受体测定,以指导以后的内分泌治疗。多数认为TAM的作用是与E2竞争性结合ER,阻断E2与ER的结果。常用剂量为10mg 2次/天,毒性较小是TAM的优点,其次是添加性治疗,包括雌激素,孕酮,雄激素等,目前以孕酮类的甲孕酮和甲地孕酮应用最广,做为第二线药物,其作用低于第一线药物。常用剂量为甲孕酮500~1000mg/日,甲地孕酮160~200mg/日,其他尚有激素抑制治疗,主要是抑制雌激素的分泌,常用药物有氨基导眠能,常用剂量为1g/日,可自0.25.2次/日开始,2周后增至0.25,3次/日,再2周后增至0.25,4次/日。据观察,激素治疗预期能取得较好疗效的因素是ER阳性,PgR阳性,软组织或骨转移,转移灶1~2个,绝经后患者,年龄>50岁,对既往激素治疗有效者,两种药物联用无明显优势,反增加毒副作用。减少乳腺癌术后复发转移的措施乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%,并呈逐年上升趋势,且发病年龄亦有所提前。乳腺癌的治疗一般以手术为主,辅以综合治疗。但由于各种原因,乳腺癌术后常导致复发转移。减少乳腺癌术后复发转移的措施包括:1 加强预防知识的宣传,定期开展乳腺疾病的普查,使成年女性掌握自我检查的方法,一旦发现乳房肿块或乳头溢液,及时就诊,以提高乳腺癌的早期诊断率,并得以及时治疗。2 重视手术操作,强调无瘤观念,减少医源性播散;手术中要妥善保护术野不受肿瘤组织污染,不过度牵拉或挤压肿块,以免加速肿瘤的血行播散。吴云飞等的实验表明,当肿瘤>2cm时,腋淋巴结的转移就存在很大可能性。所以,术中要尽可能整块切除乳腺及其相关组织,手和器械尽量不接触肿瘤,术毕用5-氟脲嘧啶及大量蒸馏水冲洗手术野,以减少肿瘤种植的机会。3 规范乳腺癌术后的综合治疗:乳腺癌是一种全身性疾病,术后的辅助化疗是不可缺少的组成部分,是为消除全身隐性转移灶而采取的治疗措施。一般主张2周开始,因为此时人体内肿瘤负荷减少,瘤细胞倍增时间缩短,增殖比率大,药物敏感性高。放疗也是减少乳腺癌术后复发的重要手段,对具有放疗适应证者,要掌握最佳的放疗时机,才能取得良好的效果。同时,对ER(+),PR(+)者进行内分泌治疗,时间不能少于3年,也能取得满意的疗效。乳腺癌是一种全身性疾病,是女性常见的恶性肿瘤之一,需要采取以手术为主的综合治疗。如果能做到早期发现,早期治疗,术中严格掌握无瘤观念,术后规范的辅助治疗,定能使患者无瘤生存期有一个大的提高。
上海交通大学医学院附属瑞金医院外科郁宝铭长期以来癌肿手术的目标就是追求根治以争取长期生存,这是毋庸置疑的信念。对直肠癌而言,切除肿瘤肠段以及相关区域淋巴引流的腹会阴切除术成为直肠癌的金标准术式也是天经地义的事,而且统治半个多世纪。至90年代末突然让位给保肛手术而沦为最后一种选择[1],对此国内至今还有不少学者感到无法接受。因为传统认识保肛手术会影响远期疗效,达不到根治效果,增加术后局部复发率。腹会阴切除术后出现局部复发均被认为是病期所致,保肛手术后出现局部复发则首先想到的是手术为了保肛而没有达到根治要求。尽管当前已有大量关于保肛手术与腹会阴切除术后远期疗效和局部复发率的资料证明这二种手术在这方面并无差异,甚至保肛手术的效果更好。但腹会阴切除作为直肠癌根治性手术的金标准术式,始终在部分中国学者心目中具有不可动摇的地位。因为在他们认为即使直肠肿瘤切除后残端阴性,在病理上找不到任何可疑癌肿残留的痕迹,也仍无法保证没有肿瘤残留的可能,说不定哪一天还有当时认为是正常的细胞又癌变了。如果确是这样,那么唯有彻底挖掉肛门才彻底去除了病根,再要复发那就只能说是天命了。在面对改善术后生活质量的呼声日益高涨的形势下,为了适应施行保肛手术的潮流,我国有些学者也曾经一度提出过所谓的肛门原位再造手术,实际上就是会阴部的结肠造口术,试图以末端结肠的套叠来加强取代内括约;或用股薄肌或臀大肌包绕的肛门成形术,以横纹肌来取代肛门括约肌。但这些貌似保留了肛门,却并不是真正的保肛手术。因为保肛手术的内涵是保留完整的肛管括约肌及其功能以及肛管系统急锐的感觉功能。而上述原位肛门再造术没有一个能达到功能上的这种要求,最终还是无法被大家接受,反之,由于对术后生活质量所带来的负面影响,甚至比腹部结肠造口更差,因而不得不被大家所遗弃。一.“保肛”是根治与功能结合的典范是否选作保肛手术就不能顾及根治,不考虑复发率与生存率呢?情况恰恰相反。在理论上解决了直肠癌选作保肛手术的可能性和合理性的同时,Heald等适时地提出了直肠系膜全切除(TME)的概念和操作原则[2-4],并证实了这一操作原则在降低局部复发率上的价值,把保肛手术的局部复发率一下子降至10%以下[5]。事实证明了保肛手术并不会增加复发率。在全直肠系膜切除操作原被广泛接受并推广后,保肛手术的成功率有了明显提高而局部复发率却达到一致,普遍的下降[6-12]。这可以解释为什么至90年代末保肛手术得以取代了腹会阴切除术,成为直肠癌首选术式的理由。那么为什么国内还有不少学者持反对意见呢?因为无可否认这些人对全直肠系膜切除操作原则的接受、理解和实行远远落后于国际。那些至今还持不同意见的学者以及对TME操作原则还持否定或怀疑的态度者,可能本身还没有真正掌握TME操作的要点。然而不论反对的呼声有多大,直肠癌外科手术选用的历史发展证明已不可能再回到腹会阴切除术统治的年代。人们对术后生活质量的重视程度已越来越高,要求有良好的生活质量的长期生存是所有病人的要求,也是外科医师追求的目标,只讲生存不讲质量的年代已一去不复返了。那些攻击保肛手术影响根治的说法是站不住脚的,从来没有人认为为了保肛可以残留肿瘤,因此保肛是在根治前提下实行的,生活质量本身就是指生命体而言,根治与生活质量从来是不矛盾的,认为追求保肛就是不顾根治,实是一种误解和歪曲。为什么这么说呢?因为在国际上从来没有人将根治与讲究生活质量对立起来过,更没有人认为讲究生活质量就可以不顾根治的原则。那就看看究竟当前国际上是如何评价腹会阴切除术与保肛手术的。TME操作规范的实施使手术后局部复发率有了明显改观。然而对腹会阴切除术而言,术后局部复发率依旧偏高,且明显高于保肛手术。似乎TME带来的好处不大,如何解释这一现象?推测可能腹会阴切除术对这些低位直肠癌病人还不够彻底,或者这些低位直肠癌的淋巴转移类型不同于保肛手术。从最新的资料揭示了二种术式局部复发率差异的原因[13]。因为通过对TME手术标本的病理检查,发现环切缘[CRM]的受累与否对于手术后复发和生存具有重要意义。TME手术操作不但要求直肠系膜切除的完整性,即不能有残留,直肠系膜筋膜不能有破损,因为这标志着手术操作的质量;而且在直肠系膜完整的基础上,更要求环切缘亦即直肠系膜筋膜未被癌肿侵犯,因为侵犯与否于术后局部复发率有着明显的差异。因此,这是手术局部是否达到根治彻底的一个标志,同样也是手术质量的一个反映。CRM完整性是对外科医师手术质量的检验。CRM受侵与否则是病变局部侵润程度的反映,是对病情的判断。直肠系膜下行变薄止于盆底肛提肌,从解剖学上说腹膜返折以下,直肠系膜的厚度并非均一,越接近盆底,直肠系膜组织就越少。在Ragtegoal等的资料中清晰地显示了APR局部复发率高的原因就是CRM受侵率高的结果。因而低位直肠癌即使作了APR亦未能改变其命运的真正原因所在。从这一资料提供给我们的思索是以往认为APR手术较保肛手术彻底的理解完全是一种误导。 二.“保肛”已成为直肠癌手术的主旋律虽然TME操作规范的规则和推广使保肛手术的成功率有所提高,局部复发率明显降低,5年生存率也显著提高。但局部复发率又明显受病期的影响,而临床上所见病例绝大部分属中后期病变,这就是局部复发是无论如何也无法消灭的真正原因。可病期的早晚既不是外科医师能决定,也不是病员本人主观能决定的事,也许这正是多少年来困扰外科医师和阻碍外科治疗效果有较大突破的主要因素。随着综合治疗的不断发展,对低位直肠癌的新辅助放化疗已被大家接受为标准治疗方案。因为临床大量资料已经证明新辅助放化疗可发挥意想不到的效果:1)可使大量原先不能切除的肿瘤转变为可切除。2)可使大约13%-20% 的肿瘤达到病理上的完全消失(pCR)。而这一情况明显与改善长期生存相关,也许是进一步提高5年生存率最有希望的途径。3)新辅助放化疗所产生的副反应并不比单纯术前放疗或术后放化疗大。4)可使大部分原先判断需作腹会阴切除术(APR)的病人完成保肛手术[14]。取得这些效果的关键在于新辅助放化疗达到了肿瘤的降期(down-staging)和肿瘤的明显缩小(down-size),这种降期的效果是新辅助放化疗赋予我们的一种新的希望。在进一步降低局部复发率。提高5年生存率的同时大幅度的提高了保肛手术的成功率,对此作者的经验也支持上述结论。在60例局部进展期(T3,T4)低位直肠癌的新辅助放化疗中达到pCR 28.3%, 100%的切除率,96.6%的保肛手术的成功率,无死亡率,总复发率3.33%(无局部复发)[15]。无疑新辅助放化疗还是一个发展中的新事物,还有一些问题有待解决,但从现有研究的结果来看,传递给我们的信息是追求保肛绝对不是以牺牲根治来完成的。新辅助放化疗的采用其原意也就是在保证手术根治的前提下既提高了肿瘤的切除率又提高了保肛手术的成功率。其采用的对象是局部进展期的低位直肠癌,也就是针对中后期病变。然而新辅助放化疗所产生的降期和肿瘤缩小的效果,为追求保肛手术提供了一个新的思维空间。TME手术操作和新辅助放化疗的结合为手术的根治性提供了坚强的保证。最近又有报道对T2期低位直肠癌明确拟作APR的病例也采用新辅助治疗,结果竟然获得15%的pCR和78%的病例完成了保肛手术,仅22%病例最终需行APR;而且保肛手术的病例77%在术后3年对控便功能感到满意,经9-140月的随访,中位随访55月,5年局部复发率13%[16]。从这组资料既反映出人们对改善术后生活质量、避免永久性结肠造口的重现,又反映出在追求保肛的同时丝毫没有忽视手术根治的目标。无疑,根治和生活质量并重的概念已成为当前外科医师治疗直肠癌时的双重目标。那么ARR究竟还有没有地位?回答是肯定的。目前认为ARR主要适用于下列情况:1)肛提肌受侵的直肠癌。2)在保持肛直肠环完整的前提下无法保证直肠癌切端阴性的病例。3)持续的或复发性肛管鳞癌。4)肛门巨大的肿瘤,入侵盆腔,太大无法行局部切除手术者。5)侵犯肛提肌的脊索瘤[17] 。显然从这里反映出APR在直肠癌中的地位已今非昔比了。我们必须清醒地认识到直肠癌首选保肛手术这已是当前国际一致共识的趋势。千方百计通过综合治疗降低局部复发率,提高5年生存率,并且不断提高保肛手术成功率,这是当前直肠癌外科治疗的主旋律。因此对我们来说应该迎头赶上去,把我国直肠癌治疗的总体水平提高到一个新的高度。总之,我们应认清形势,更新理念,为达到直肠癌治疗的双赢目标而努力。
南阳市第二人民医院 胃肠外科 手术是治疗直肠癌的重要手段。根治性直肠癌手术原则上可分为切除肛门的改道手术和保留肛门的切除手术。一旦患者得了直肠癌,患者本人和家属最关心的就是,除了能否彻底手术根治外,肛门能否保留住,是不是要“改道”?因为这关系到患者手术后的生活质量和对社会活动、工作的影响等许多问题。 多种因素决定是否保肛 直肠癌手术究竟选择何种方法,能否保留肛门,取决于多种因素。一是肿瘤在直肠生长的位置高低;二是肿瘤的大小、病期早晚;三是外科医生的手术技巧和临床经验以及对各种手术方法掌握的熟练程度;四是患者身体胖瘦等影响手术操作的有关条件。 肿瘤位置是术式选择的关键 直肠的长度一般在12~15厘米,大致可分为上、中、下三段。 上段直肠癌一般指距离肛门10厘米以上的直肠癌,原则上做保留肛门的直肠癌切除手术是没有问题的。无论是在外科技术上,还是在肿瘤切除的彻底性上,经过正规训练、有一定经验的胃肠道外科医生都能做比较规范的保留肛门切除术。 中段直肠癌肿瘤位于直肠的中段,是否能保留肛门,需要综合分析判断。肿瘤大小如何?对直肠周围组织浸润到什么程度?患者胖瘦、骨盆宽窄如何?如果这些因素有利,也就是肿瘤不大,患者偏瘦、骨盆宽,就能做既保留肛门又根治肿瘤的切除手术。如果直肠中段的肿瘤很大,对周围组织浸润严重,则应放弃保肛术,确保肿瘤切除的彻底性。 下段直肠癌一般指肿瘤距肛缘5厘米以内,原则上应该选择切除肛门的根治术。大多数直肠癌患者就诊时,疾病多已处于中晚期,而且一般肿瘤体积很大,只有做根治的改道手术,才能达到彻底切除肿瘤的目的。不过,如果肿瘤很小,未破出直肠黏膜,也可以选择一种称为低位前切除保肛术的手术保留肛门。但是,此术目前有许多争论,很多相关问题还值得商榷,所以它应该限于有条件的大医院、有丰富临床经验的胃肠道外科专家进行选择,而不宜在一般医院普及推广。 生命最宝贵 不管如何,外科医生和直肠癌患者都应根据实际情况,客观、科学、综合地分析病情,正确、合理地选择手术方式。人们一般认为,能够保留肛门是幸运的,否则是不幸的。但如果外科医生不坚持原则,一味地迎合患者的心理需求,对不符合条件的直肠癌患者勉强实施保肛手术,结果造成不必要的肿瘤复发转移,贻误根治手术的时机,则是直肠癌患者的最大不幸。一般外科医生和广大患者都能认同的是:保护好生命安全是第一位的,保留肛门则是第二位的。 胃肠道外科医生应该告诉直肠癌患者,根治性手术治疗后的改道患者,经过对“假肛”的护理和训练,最终能够和普通人一样地生活、工作、参加社交活动。国外研究资料表明,改道患者与保肛患者在生活质量上没有差别。所以,对于改道患者,保持一个健康的心理状态是非常重要的。
对于胆囊结石患者,一百多年来,外科一直采用胆囊切除来根除治疗,不管胆囊有无功能,一切了之,特别是近年随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜胆囊切除以其创伤小、恢复快、美容等优点,被称为金标准;但是随着循证医学医学的发展,胆囊功能被重新认识,其免疫、助消化等功能越来越引起人们重视,胆囊切除术后腹泻、胆管结石、结肠肿瘤发病率升高;胆囊切除时的胆管损伤、出血等并发症引起医学专家高度重视,越来越多的医学家呼吁保留具有功能的胆囊,随着科技的进步,设备的发展,腹腔镜微创保胆取石手术更适应时代的发展,符合人体生理功能,是高科技新型微创手术,即取净结石,有保留了胆囊的功能,又可避免切除胆囊时并发症的巨大风险,应是未来的发展方向。
腹腔镜阴式子宫切除术是创伤最小、最安全的切除子宫方法,不需要在腹部开口,只用打2-3个直径0.5--1cm的小孔,腹部不留瘢痕,利用腹腔镜与阴道手术相结合,便能轻松切除子宫,从阴道取出,子宫大小均可手术,安全、微创、痛苦极小,手术后当天可进食、下床活动,2-3天可出院,由于对腹腔脏器基本无干扰,损伤极小,最大限度的避免肠粘连的发生,并发症少,是国际妇科首推的子宫切除术式。