胆囊结石的外科治疗,从各种形式的胆囊切除到目前正在兴起的微创保胆取石,体现了人们对于疾病认识的变化,也反映了现今手术治疗越来越人性化。我院2009年12月至2011年12月采用完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石患者65例,效果满意。现报道如下。1 资料和方法1.1 临床资料 本组男39例,女26例,年龄12 ~ 76岁,平均年龄45.6岁,右上腹疼痛并超声检查诊断胆囊结石病史1月 ~ 14年,平均33.8月,其中有右上腹疼痛症状47例,无症状18例;伴高血压9例,2型糖尿病5例。入选条件基本上参照中国医师协会2008年颁发的保胆取石及保胆取息肉术规范,具体如下:(1)右上腹疼痛较轻或无明显症状,无发热、黄疸病史。(2)B超或CT检查诊断为胆囊结石,胆囊大小基本正常,胆囊壁小于 4 mm,胆总管无明显扩张,胆囊内单个或2~5个成形结石最佳。(3)患者及家属要求保胆取石,完全意愿接受保胆取石术,并了解保胆术后胆囊结石有残留和复发的可能。(4)术前超声检测胆囊收缩功能良好,测定空腹与脂餐后胆囊收缩面积 > 30 %。(5)无一般外科手术禁忌证。本组全部患者术前超声检查示胆囊大小基本正常,其中壁不厚51例,壁厚2 ~ 4 mm 11例,4mm 3例。1.2 手术方法 全麻,建立气腹。采用3孔法或4孔法,位置同腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)。脐部穿刺Trocar置入腹腔镜观察胆囊大小,有无充血、水肿及粘连情况。如胆囊大小正常,弹性好,结合术前胆囊功能检查,可行保胆取石术;遇胆囊与周围网膜膜状粘连,用电钩松解粘连。在胆囊下方、文氏孔附近置放纱布,放入标本袋(手套后半部分制成)。先在胆囊底部肝膈面无血管区用4-0可吸收线缝合2针牵引,在两缝线之间做与肝缘平行的约1cm横向切口,全层切开胆囊,电凝精确止血,吸出流出的胆汁。3孔法:如术前超声结果为单发较大结石(直径1cm)或较为明确的成形的2-3枚结石,先用无创肠抓钳(肠钳)自胆囊管向胆囊底部切口处轻轻挤出结石,如结石较大,适当延长切口后,术者左手持肠钳从下方顶住结石,右手持肠钳从适当角度轻轻取出结石,注意尽力避免夹碎结石,肠钳亦不可伸入胆囊腔内过多以免损伤胆囊粘膜。取出结石放入标本袋内。自剑突下操作孔将纤维胆道镜置入胆囊,吸尽胆汁,生理盐水冲洗,观察有无残石,胆囊腔内紊状物、结石残渣可经胆道镜吸出,反复观察确认取净结石并探查到胆囊管开口处,见胆汁流出通畅后退镜。4孔法:如术前超声检查示胆囊结石较多,自右肋缘下距胆囊底部切口最近处腹壁戳孔,置入带5 mm皮套的10mm Trocar,置入胆道镜观察,胆囊内有较大结石时,先用上述3孔法挤出,较小结石用网篮套取出。反复冲洗胆囊腔,吸出絮状物、细小结石或残渣(片)。如结石位于胆囊壶腹部和颈部之间,且壶腹部与胆囊体之间有狭窄,网篮套取或肠钳挤出均较困难,切开壶腹部,切口大小视结石大小而定,完整取出结石;如胆囊内细小结石较多,网篮套取、吸引器吸出困难,亦切开壶腹部,切口约0.5cm,用钛夹轻夹胆囊管暂时阻断之,勿损伤浆膜,壶腹部切口下方再置入纱布,用生理盐水从胆囊底部切口冲洗,肠钳轻挤壶腹部,将胆囊内细小结石、残渣(片)全部冲洗出。胆道镜检查胆囊管内无结石且可见胆汁自胆囊管开口处涌入胆囊腔内后退镜。用4-0可吸收线全层缝合胆囊切开处,确保缝合牢固以防胆漏且浆膜面平整、光滑。壶腹部切开者,先缝合壶腹部切口后要置入胆道镜检查以确保胆囊管开口通畅。将所取结石、纱布及其上的结石残渣全部放入标本袋取出,冲洗腹腔,胆囊壁正常者不放置引流,胆囊壁厚患者,在胆囊下方放置细硅胶管(3 mm)1根自右腋前线穿刺孔引出。1.3 术后处理 术后应用抗生素1 ~ 2 d,24 h后进流食,有腹腔引流者,术后48 h拔管。术后口服熊去氧胆酸胶囊3 ~ 6个月,注意饮食平衡、规律,加强锻炼。分别于术后2周及每3 ~ 6个月复查超声,了解有无胆囊结石复发。2 结 果 2例患者因术中胆囊管不通畅,改行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholcystectomy, LC),余63例(96.9%)完成保胆取石。63例中,3孔法35例,4孔法28例,5例 (7.9%)行胆囊壶腹部切开,其中2例胆囊颈结石嵌顿,且壶腹部与胆囊体之间形成葫芦样狭窄,网篮套取或肠钳挤出均较困难,另3例胆囊内细小结石较多,网篮套取、吸引器吸出困难。保胆取石手术时间:60 ~ 210 min,平均:119.5 min;术中出血量5 ~ 15 ml,平均:10 ml。胆囊结石为胆固醇或胆固醇与胆色素性混合结石,直径0.3 ~ 2.5cm(平均1.3 cm)的成形结石49例,结石数1 ~ 36枚,其中1枚者21例,2 ~5枚者17例,5枚以上者11例;细小及泥沙样结石14例。术后无出血、明显胆漏、急性胆管炎及胆总管继发结石、胰腺炎等并发症。术后右上腹腹痛伴轻度发热(体温37.5 ~38 0C)12例,占19 %,2 ~ 3 d后缓解。放置腹腔引流管25例,术后2 ~ 4 d拔除。住院时间:4 ~7 d,平均:5 d。 术后2周 ~ 3月内超声检查示61例胆囊结石完全取净,总的结石取净率为96.8 %;胆囊壁散在点状强回声2例,结石残留率3.2 %。全部保胆患者术后随访0.5 ~ 2.5年,均无结石复发,胆囊收缩功能良好,无明显消化道症状。2例胆囊壁残留细小结石患者已分别随访8个月和1年,胆囊壁散在点状强回声未见增多、增大。术前有症状的47例患者,45例行保胆取石,41例(91.1 %)术后3个月内症状均明显缓解,另4例(8.9 %)术后3个月仍有右上腹轻度疼痛,但随着时间的延长,症状逐渐减轻。本组已随访2~2.5年的患者6例(9.5 %),结石无复发。3 讨 论 内镜微创保胆取石方法是胆囊结石治疗方面的新理论、新概念、新发展 [2]。近年来开展保胆取石(摘除息肉)的医院越来越多,相关文献报道也逐年增加。归纳总结文献,以下几方面可能是这几年保胆取石引起人们的广泛重视并已成为治疗胆囊结石的一种方法的原因:(1)不切除胆囊又能去除胆囊结石是患者与医生的共同愿望。随着人们对生活质量要求的提高和健康意识增加,此类患者越来越多。与此同时,胆囊的重要性也逐渐引起了广大医生的重视。(2)胆囊切除术后出现的众多问题逐渐引起重视。有作者总结了胆囊切除后存在6种严重并发症,特别是胆管损伤的风险始终存在,一旦发生,后续治疗困难,预后差。有研究还发现,胆囊切除术后出现以腹泻为首的一系列并发症,导致患者生存质量下降。保胆取石手术风险小,到目前为止,文献中没有胆管损伤、术后腹泻等胆囊切除术后常见并发症的报道。(3)LC临床广泛应用后,胆囊切除的适应证被人为放大,很多无明显症状,胆囊有功能的患者被切除了胆囊。 (4) 随着内镜技术的发展,保胆取石术后结石复发率明显降低,有研究证实,现代内镜保胆取石后结石复发率为2 % ~ 7 %,治疗效果良好,因而,越来越多的患者选择保胆取石术治疗胆囊结石。随着胆道镜和腹腔镜技术临床应用的熟练和经验的丰富,2009年我们开展了完全腹腔镜结合纤维胆道镜保胆取石术(completely laparoscopic gallbladder – preserving cholelithotomy)。我们体会到完全腹腔镜保胆取石术可充分发挥腹腔镜微创和胆道镜取石较彻底的优势,相对于小切口保胆取石和腹腔镜辅助下的保胆取石术还有如下优点:(1)不用作腹壁2 ~ 4的小切口,因而更加微创、美观。(2)无需术前定位,不需提出胆囊,显露和操作空间良好,可避免了胆囊提出的困难,故对胆囊相对小、位置较深、壁松施差以及腹壁较厚的肥胖的患者更具优势。(3)可观察胆囊全貌,松解胆囊周围的粘连,改善术后胆囊的收缩功能。(4)可减少术中撕裂胆囊床、胆囊粘连组织、胆囊三角或胆囊壁引起损伤、出血及需中转LC的风险。(5)更加有利于取石,如术中可将较大结石轻轻挤出,可切开胆囊壶腹部取出嵌顿于胆囊颈部的结石,缩短手术时间;遇胆囊细小、泥沙样结石时,可暂时阻断胆囊管,避免结石进入胆总管。其缺点是对术者的腹腔镜和胆道镜技术要求相对较高,术中术者与助手配合不熟练时易损坏胆道镜。本组96.9 %患者保胆取石成功,手术时间不长,术中出血量少,术后无严重并发症的发生。19 %的保胆取石患者术后短期出现右上腹腹痛伴轻度发热,对症处理后短时缓解。引起上述症状的原因可能与术中胆汁冲洗、吸出的不彻底及术野炎性渗出有关,亦可能与手术引起胆囊壁创伤性炎性反应有关,这类症状随着创伤性炎性反应的康复逐步消失 [11]。本组91.1 %的术前有症状的保胆患者,术后短期内症状均明显缓解, 8.9 %的有症状的保胆患者术后短期症状缓解不明显,但随着时间的延长,症状逐渐减轻。有作者认为保胆取石患者术前症状越明显术后出现症状的可能性越大,原因可能与术前胆囊壁炎症重,术后炎性修复过程长有关 [11]。因此,保胆取石术应尽可能选择术前无症状或仅有轻微症状的患者。本组术后短期内超声检查示总的结石取净率为96.8 %;3.2 %的患者有少量结石残留,为胆囊粘膜下残留的细小结石。本组残留细小结石的2例患者术后口服熊去氧胆酸胶囊6个月,已分别随访较长时间,症状明显缓解,胆囊壁散在点状强回声未见增多和增大。本组疗效令人满意,其主要原因是:(1)严格把握了解情况保胆取石的手术适应证。本组患者的入选条件是右上腹疼痛较轻或无明显症状,胆囊大小、功能基本正常,胆囊壁厚 4mm。胆囊内成形结石1枚和2 ~5枚的患者共38例,占60.3%,说明我们选择的大部分患者的胆囊结石相对容易取净。尽管有文献报道保胆取石后,胆囊壁逐渐变薄,并认为结石性胆囊炎病变是可逆的,可恢复的,但我们仍选择胆囊壁 4mm患者行保胆取石术,原因是较厚的胆囊壁,腹腔镜下切开、止血困难,电切、电凝有可能引大面积的胆囊热损伤;较厚胆囊壁腹腔镜下不易缝合确切,术后有可能引起胆漏。(2)规范、灵活的手术操作。本组手术实施过程中强调术者资质,术者均具备熟练的的腹腔镜和胆道镜技术,严格执行手术操作规范;注意了根据个体差异施行个体化的治疗(手术)方案,对单发结石或结石少,采取3孔法既可达到目的,还可减少创伤,对多发结石采取4孔法,有利于网篮套取结石。原则是彻底取净结石,降低术后胆囊结石复发。(3)加强了对患者进行健康宣教和利胆防结石复发指导。取净结石只是治标,要真正保住胆囊,必须预防结石复发 [5],故术后应根据患者胆囊结石情况及胆囊功能状态,予以促进胆囊排空和利胆、改变胆汁成份药物如熊去氧胆酸预防结石复发,并指导患者改变不良生活习惯、规律,调整饮食结构,适当运动,定期门诊复查等。完全腹腔镜保胆取石难免会遇到一些因难,术者应根据自身技术水平和现有条件做出相应处理,原则是保证手术安全,达到最好的治疗效果。本组2例取净胆囊腔内结石后,胆囊管开口未见胆汁流出,术中造影未见造影剂进入胆道,遂行LC,证实为胆囊管结石。2例胆囊颈部结石嵌顿,且壶腹部与胆囊体之间有狭窄,网篮套取或肠钳挤出均较困难,属困难性胆囊内镜微创保胆术;另有3例胆囊内细小结石较多,网篮套取、吸引器吸出困难。对这5例患者,我们采取了切开胆囊壶腹部完整取出结石和经壶腹部胆囊最低处小切口较快、较容易地冲洗出胆囊内细小结石、残渣(片)的方法。此法虽然加大了胆囊壁创伤,但取石相对简单,缩短了手术时间,避免了反复操作或液电碎石对胆囊粘膜造成的损伤及细小结石掉入胆总管的风险。切开胆囊壶腹部的5例患者,临床效果良好,说明这种方法是安全、可行的。文献报道,对胆囊颈部嵌顿结石可采取等离子、液电、激光、微波等碎石方法取出;胆囊细小结石有采取专利吸附器吸出 [9]。这些处理方法可能较适合于小切口和腹腔镜辅助下的保胆取石术,完全腹腔镜下保胆取石采用上述方法较为费时费力,疗效也不能保证。本组3.2 %的保胆患者术后短期超声示胆囊壁残留结石,实应为胆囊粘膜皱壁内(或罗阿氏窦内)残留的细小结石或结石碎片,这提示我们在保胆取石过程中,遇多发细小或泥沙样结石时,应用胆道镜近距离观察胆囊粘膜,用推、挤、压等手法配合注水冲洗清除胆囊粘膜表面及其间的胆泥;或用胆道镜活检钳撕开细小结石表面的粘膜(伪膜),显露结石,用活检钳钳出或吸附器吸出。总之,取净隐藏在胆囊粘膜皱壁内的细小结石和(或)碎片对降低保胆取石术后结石复发至关重要。对于完全腹腔镜保胆取石手术技巧,我们有如下体会:(1)在胆囊底部肝膈面切开胆囊,切口离肝缘约2cm并与肝缘平行(横型),这有利于缝合和减少术后粘连。(2)在切开胆囊前先在胆囊下方、温氏孔附近放置小纱布,细小结石、胆泥附着于纱布便于取出,同时可避免胆汁流入小网膜囊引起术后不适。(3)遇胆囊与周围组织特别是与大网膜膜状粘连,用电钩松解粘连,使胆囊充分游离,以免影响术后胆囊收缩功能。(4)从右肋缘下Trocar置入胆道镜取石时,要轻柔,避免胆道镜与Trocar穿刺面管壁成锐角,以免损坏胆道镜。(5)全层缝合胆囊切口,浆膜面要平整、光滑以免术后粘连,影响胆囊的收缩功能。(6)冲洗和吸净肝周、右结肠旁沟和盆腔含胆汁的积流,避免术后胆汁性腹膜炎的发生。总之,我们认为完全腹腔镜保胆取石术充分发挥了腹腔镜和胆道镜的优势,最大限度地达到了微创效果,安全可行。严格掌握手术适应证,规范手术操作,术后积极采取预防结石复发的多种措施可获得满意的疗效。今后还需进一步提高术前判断能否保胆的准确性,丰富取石方法以降低结石残留率,同时还要继续进行长期严格的随访,观察远期疗效。
影响肝癌疗效的因素目前肝癌临床治疗方法较多且杂,各家医院治疗传统亦有一定的偏好。有的肝癌病人治疗效果好,有的肝癌病人治疗结果不能令人满意。我们认为,有如下因素影响肝癌的临床疗效。1、肝癌治疗的理念。肝癌既是局部病变,更是全身病变。因此,目前强调肝癌的治疗应多以综合、多学科、多方法结合的效果为好。单一的治疗方法效果较差。肝癌的诊治需肝胆外科、肝病内科、肿瘤内科、介入科、影像诊断科等密切协作。多方法包括手术切除(包括肝移植)、射频消融(RFA)、氩氦刀冷冻消融、经皮经肝肝动脉栓塞化疗(TACE)、放疗(包括影像定位放射性粒子置入)、化疗等。综合治疗大体上包括二种:一是不同消除肿瘤方法(手术切除、局部消融、TACE、等)的综合与序贯应用,较大的肝癌经TACE缩小后切除,称之为“肝癌降期后切”,即为综合与序贯应用的典型例子;二是消除肝癌和调理肿瘤与机体免疫的综合与序贯应用。如切除肿瘤+免疫增强剂,各种方法消除肿瘤+抗病毒(乙肝或丙肝病毒)治疗,肿瘤去除+抗癌药(包括中医中药)等。2、早诊早治。我国自上世纪70年代开展肝癌切除,30多年的临床经验表明,小肝癌(直径小于3cm或更小的肝癌)手术切除后临床效果好。事实上,对任何癌症的治疗,国际抗癌联盟仍提出的口号是“早期发现可挽救生命”。肝癌更是如此。我国肝癌病人90%是乙肝肝硬化基础上发展而来的,因此,年龄大于40的乙肝患者,应定期查超声、CT,查血AFP。在肝癌还较小时发现之,手术切除或肝移植或局部消融,绝大多数病人预后好,可长期存活。3、肝癌切除的经验和技术。肝癌手术切除仍是当前临床上治疗肝癌最基本且有效的方法。完整切除肝癌病灶,治疗效果好,患者本人及家属亦较为放心。但同样是切除了肝癌,有的病人术后复发,有的病人效果较好。这与术者的手术技术和经验有关。我们的经验显示,术中失血量与手术后并发症、肝功能状况、恢复时间和长期生存率均有一定关系;术中对肝癌的搬动、挤压,可造成癌细胞的血运转移,等。因此,目前强调精准切肝,即综合应用肝血流阻断技术、术中超声、门静脉穿刺染色等,以解剖肝脏叶段肝静脉为中心,完整切除病灶并最大限度地保留残肝血供及血液流出道、胆道。我科近年来广泛开展肝癌“围栏”手术,既可减小术中出血,又能有效避免术中搬动、挤压肿瘤所致的肝癌细胞血液播散,取得了良好的临床效果。4、个体化治疗。对肝癌病人,应根据病人肝癌、肝功能、全身状况甚至经济情况,选择合适的治疗方法。小肝癌可手术切除或肝移植,不能切除的肝癌可行介入或微创消融,经济条件好的晚期肝癌可应用Sorafenib(索拉非尼)等。不考虑病人的具体情况,不辨证施治,常实得其反,不仅未能治好或延长患者生翕命,反而缩短了病人的生存时间。5、术后积极预防肝癌复发。肝癌手术切除后易复发,这是肝癌可怕的重要原因之一。这与肝脏血供丰富,肝癌容易侵入门静脉、肝静脉,影像检查或术中不能发现微小病灶以及我国绝大多数肝癌病人伴乙肝肝硬化,手术切除了肝癌或其他方法治疗了肝癌后,其众多的肝硬化结节还易变成新的肝癌有关。因此,肝癌术后病人仍应定期复查,早期发现复发肝癌,积极治疗,仍可取得良好的疗效。术后服用抗癌药物,应用免疫增强剂和抗病毒药物,可降低肝癌切除或消融后复发率。
北京军区总医院肝胆外科梅建民目前以及将来相当长的时间内,胆囊切除特别是腹腔镜胆囊切除术仍是临床上治疗胆囊结石、胆囊息肉样病变的有效方法。大部分病人切除胆囊后以前的不适症状明显缓解,治疗效果好,少数病人可出现一些不适症状,如有些病人术后出现腹胀、腹泻、大便次数增多,原因何在?这要从胆囊的功能方面解释。胆囊的主要功能是储存和浓缩胆汁。胆汁是从肝细胞分泌的,胆囊不分泌胆汁,从肝细胞分泌的胆汁能在胆囊内暂时储存,胆囊粘膜吸收其中的一些水份,使胆汁浓缩,当机体进食后,胆囊内浓缩的胆汁进入肠道,参加消化食物。故有些人胆囊切除后大便规律改变、次数增多甚至腹泻的原因主要是因为:(1)没有胆囊暂时储存胆汁,而肝脏分泌胆汁是不间断的,这样胆汁就源源不断地进入肠道。胆汁中的胆酸有促进肠道蠕动的功能,胃肠道蠕动增强后,大便次数相应增加。(2)人体分沁的胆汁量较大,每天达500-700毫升,这些胆汁不断进入肠道后,肠道的重吸收可能跟不上。当含胆盐的胆汁进入结肠时,胆盐可刺激其粘膜分泌水和电解质,故可引起腹泻。(3)大便次数增多或出现腹泻后,胆汁酸丢失过多,导致脂肪的消化和吸收障碍,进一步加重腹泻。这些胆囊切除术后的胃肠不适症状是可以慢慢缓解的,时间长短因人而异,有些病人术后1-2个月就可明显缓解,有些病人持续的时间相对较长,半年或半年以上。这主要起决于胆囊切除术后胆总管代偿的快慢及每个人胃肠功能的差异,胃肠功能好的病人,胆囊切除术后极少出现上述症状或出现症状后,很快恢复。避免出现胆囊切除术后腹胀、腹泻、大便次数增多的办法主要有:(1)注意饮食,要少食多餐,少进食含脂肪高的食物和刺激性食物。(2)术后多活动,增强胃肠功能。(3)症状明显时,口服止泻药物,等。
2009年12月至2013年12月行完全腹腔镜保胆取石术时遇胆囊颈部结石嵌顿18例,我们采用胆囊颈部切开取石保胆,效果满意。现报道如下。1 资料和方法1.1 临床资料 2009年12月至2013年12月作者医院共行完全腹腔镜保胆取石256例,术中遇胆囊颈部结石嵌顿行颈部切开保胆取石18例(7%)。18例中男11例,女7例,年龄23 ~ 67岁,平均年龄45.8岁。查体超声检查发现胆囊结石或右上腹疼痛,影像学检查(超声、腹部CT)诊断胆囊结石病史3月 ~ 8年,平均6.3月;术前3个月内全部病人均有明显的右上腹疼痛病史,其中15例有胆绞痛并住院应用抗生素病史;3例未应用过抗生素。本组全部患者术前超声检查示胆囊大小基本正常,胆总管不扩张,胆囊腔内多个强光团伴声影,但均未提示有胆囊颈部结石嵌顿,胆囊壁厚均£ 0.3 cm,其中1 ~2 mm6例,2~3mm12例。病史中均无黄疸,无血、尿淀粉酶升高,术前评估均符合完全腹腔镜保胆取石的入选条件。1.2 手术方法 全麻,建立气腹,采用4孔法,Trocar置放位置同腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)。先从脐部穿刺Trocar置入腹腔镜观察胆囊颜色、形态、大小及有无充血、水肿、粘连等情况,遇胆囊与周围网膜膜状粘连,先用电钩松解粘连,至清楚地显露胆壶腹部、颈部和胆囊管。在胆囊下方、文氏孔附近置放纱布,放入标本袋(手套后半部分制成)备用。先在胆囊底部肝膈面无血管区用4-0可吸收线缝合2针牵引,在两缝线之间做与肝缘平行的约1cm横向切口,全层切开胆囊,电凝精确止血,吸出流出的胆汁。自右肋缘下距胆囊底部切口最近处腹壁戳孔,置入带5 mm皮套的10mm Trocar,置入胆道镜观察,冲洗胆囊腔,取石网篮套取结石,取净胆囊腔内结石并吸出絮状物。胆道镜检查胆囊管口,未见胆汁流出或用胆道镜边吸边观察仍未见胆囊管开口处有胆汁涌出,应考虑胆囊颈部或胆囊管内结石的可能。进一步进镜或可发现胆囊颈部嵌顿结石,另外,可用肠钳在胆囊管前下方自远端向近端轻触胆囊管和颈部,如有质硬结节感,向胆囊腔方向推挤不移动,亦应考虑有结石嵌顿。如不能用网篮套取或肠钳挤出结石,切开胆囊颈部前壁,切口大小视结石大小而定(一般0.5cm左右),完整取出结石。胆道镜检查胆囊管内无结石且可见胆汁自胆囊管开口处有胆汁流出后,冲冼胆囊腔,彻底清除胆囊腔内结石残渣(片)。4-0可吸收线全层缝合胆囊颈部切开处,缝合完毕后置入胆道镜检查,见胆囊管开口处有胆汁涌入胆囊腔,胆囊颈部切开处缝合牢固无胆漏后退镜。用4-0可吸收线全层缝合胆囊底部切口,确保缝合牢固,且浆膜面平整、光滑,以防胆漏。将所取结石、纱布及其上的结石残渣全部放入标本袋取出,冲洗腹腔。文氏孔放置去短臂的18号T管腹腔引流。1.3 术后处理 术后应用抗生素1 ~ 2 d,24 h后进流食,有腹腔引流者,术后2~3 d拔管。术后口服熊去氧胆酸胶囊3 ~ 6个月,注意饮食平衡、规律,加强锻炼。分别于术后2周及每3 ~ 6个月复查超声,了解有无胆囊结石复发。2 结 果 16例成功完成保胆手术(88.9%);2例未成功保胆(11.1%),其中1例因胆囊颈部切开取石时结石破碎,胆囊管螺旋瓣碎片不易清除干净中转LC;另1例术中切开胆囊颈部取出结石后,胆囊管无胆汁流出,术中考虑为胆囊管炎症引起,2周后出现急性胆囊炎症状,行LC,术中发现胆囊管中远端还有一颗细小结石嵌顿。12例患者术中可见胆囊颈部隆起,用肠钳轻轻挤压有质硬结石感;6例取尽胆囊腔内结石后胆囊管无胆汁流出,胆道镜进入胆囊管开口部观察见胆囊颈部结石。胆囊切开后白胆汁3例,黑胆汁15例。胆囊腔内结石为胆固醇或胆固醇与胆色素混合结石,直径0.3 ~1.5cm,平均1.1 cm;结石数5 ~ 16枚;胆囊颈部切开取出结石均为质硬、黄色或一面为黄色另一面为黄黑色、圆形结石,直径0.3~0.5cm。手术时间:120 ~ 185 min,平均:136.5 min;术中出血量30 ~ 60 ml,平均:40 ml。术后无出血、明显胆漏、急性胆管炎及胆总管继发结石、胰腺炎等并发症。术后2 ~ 4 d拔除腹腔引流管。住院时间:4 ~8 d,平均:5 d。16例保胆患者术后随访6个月 ~ 4年,胆囊无残石,无结石复发,胆囊壁厚度正常,无明显消化道症状。3 讨 论随着目前保胆取石术的医患双方的广泛认同,有强烈保胆愿望的胆囊结石患者越来越多,保胆取石术治疗胆囊结石的比例呈明显上升趋势。胆囊颈部结石嵌顿先前被认为是保胆取石禁忌证,因为胆囊颈部结石嵌顿后,多半会引起胆囊粘膜的炎症、充血、水肿、渗出,胆囊壁增厚,粘膜受损,胆囊切开和取出嵌顿结石取出均较困难。另外,胆囊颈部结石嵌顿未解除前胆囊管不通,术前无法预测胆囊功能,此时保胆,似不符合需保留有功能胆囊的手术规范。近年来,随着腹腔镜和胆道镜微创保胆技术的日益成熟,手术经验的不断积累和创新,各种先进仪器设备的临床应用,先前被归入保胆取胆石禁忌证的胆囊结石患者,包括胆囊颈部结石嵌顿的病例,得以成功取石保胆并取得了良好的疗效。我们体会到在保胆取石临床工作中难免会遇到胆囊颈部结石嵌顿。原因如下:(1)对胆囊颈部结石嵌顿的急性结石性胆囊炎,临床常用的治疗方法是先抗炎、解痉、止痛治疗,待病情好转胆囊炎症水肿消退后再行腹腔镜胆囊切除术(LC)或开腹胆囊切除术(OC),也有部分患者急性期进行了LC或OC。胆囊颈部结石嵌顿造成的梗阻解除或胆囊炎症得到控制后,胆囊壁水肿可消退,血供可恢复,胆囊壁可变薄,患者的临床症状明显减轻或消失。现今医疗条件较好,绝大多数胆囊颈部结石嵌顿的患者能即时就医,接受抗炎、输液治疗。故很多患者经保守治疗后可渡过急性炎症期,这其中的部分患者后期就诊时仍有保胆取石的愿望。本组15例(83.3%)患者术前2~3个月有急性胆绞痛发作及住院抗炎治疗的病史,经保守治疗后急性胆囊炎缓解,后续治疗要求保胆取石。(2)随着目前保胆取石手术的成熟、术中内镜取石彻底及术后预防结石复发手段的增多,目前临床上对保胆取石术的入选条件明显放宽。我院目前保胆取石术的前提是影像学检查(B超、CT和MRI)诊断明确的胆囊结石患者要求保胆;胆囊大小正常;胆囊壁厚£4mm;术中胆囊内结石可取净;胆囊管通畅。因此,有些胆囊颈部结石嵌顿的患者渡过急性期后择期住院手术时,胆囊大小、壁厚度均符合保胆取石条件。(3)术前检查不容易发现胆囊颈部结石嵌顿。B超是胆囊结石最常用的检查方法,在诊断胆囊结石的准确率达97%,但在诊断胆囊颈部和胆囊管结石的准确性和敏感性较低。这与胆囊颈部和胆囊管的螺旋瓣可引起超声声波改变,致使此处的结石显示困难有关。肝脏CT扫描因层厚(常为5-10mm)原因,亦不易发现胆囊颈部或胆囊管嵌顿结石。目前大多数保胆取石病人术前影像检查仅为B超,CT扫描使用较少,故保胆取石术中常会遇到胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿。本组18例(占同期保胆取石病例的7%)术前影像检查均未发现胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿,属保胆取石术中遇到的一种困难情况。胆囊颈结石嵌顿是保胆手术的难题。胆囊颈部为胆囊变窄的部分,其粘膜有螺旋瓣与胆囊管内的膜瓣相连,嵌顿于此的结石较固定,不易将其挤入胆囊腔内;胆囊颈部结石嵌顿后,空间狭小,取石网篮不能通过或打开,不能套取结石;单纯用活检钳夹取碎石较费时,如结石质地过硬则无法取出。这些使得保胆取石时遇胆囊颈部结石嵌顿时被迫切除胆囊的情况较多。文献报道结石性胆囊炎病变是可逆的、可恢复的,保胆取石后胆囊壁逐渐变薄。本组12例(66.7%)术前胆囊壁增厚,术后半年以上胆囊壁厚度正常,无明显消化系统症状,说明对保胆取石遇胆囊颈部结石嵌顿时,尽量完整取出结石,保护胆囊的存在,是有临床意义的。保胆取石遇胆囊颈部结石嵌顿时,术者应根据自身技术水平和现有条件做出相应处理,原则是保证手术安全,达到最好的治疗效果。综合近年来的文献,报道的病例数较多的胆囊颈部结石嵌顿保胆的手术方法有:(1)先碎石,结石松动后用取石网篮取出,细小结石则用吸附器吸出。目前常用的有液电、钬激光、微波(爆破)、等离子、超声等碎石方法。(2)先放置胆囊造瘘管,II期经瘘道用纤维胆道镜检查取石保胆或后期导丝引导扩张胆囊管后取石。(3)轻挤嵌顿的结石至胆囊腔内,再用取石网篮取出。如不能挤出,可采用先将闭合的取石网篮推送至胆囊管,打开取石网篮至合适大小,再拉出取石。这些处理方法可能较适合于小切口和腹腔镜辅助下的保胆取石术,完全腹腔镜下保胆取石采用上述方法较为费时费力,特别是各种碎石如使用不当可损伤胆囊管粘膜,损伤胆道镜。我们根据自身的条件和技术水平,采用胆囊颈部切开完整取出结石保胆,此法具有如下优点:(1)无需文献报道的一些碎石设备。(2)不存在碎石造引起胆囊管粘膜和胆道镜损伤的风险。(3)更利于取石,取出胆囊颈部嵌顿结石后,冲洗胆囊腔,有利于胆囊腔内絮状物和结石残渣(片)的清理。(4)可避免碎石引起的结石残渣(片)胆囊管粘膜螺旋瓣内遗留,降低术后结石复发的可能性。(5)可避免反复操作引起细小结石掉入胆总管的风险。(6)取石相对简单,缩短了手术,不需后期再次取石,可缩短住院时间。缺点是加大了胆囊壁创伤,对术者的腹腔镜技术要求相对较高。胆囊管中段及以远的结石嵌顿取石困难,宜行LC。本组近90%患者保胆取石成功,术后无出血、明显胆漏、急性胆管炎及胆总管继发结石、胰腺炎等并发症的发生,随访6个月 ~ 4年,胆囊无残石,无结石复发,术后胆囊壁厚度恢复正常,无明显消化道症状。这些结果表明完全腹腔镜下胆囊颈部切开保胆取石术是保胆取石时处理胆囊颈部结石嵌顿的一种有效方法。对于完全腹腔镜下胆囊颈部切开取嵌顿结石的手术技巧,我们有如下体会:(1)充分游离胆囊。遇胆囊与周围组织特别是与大网膜膜状粘连,用电钩松解粘连,使胆囊充分游离并显露好胆囊壶腹部、颈部及部分胆囊管。这既便于切开胆囊颈部取出嵌顿结石,还可改善术后胆囊收缩功能。(2)用电刀紧贴嵌顿结石上前方切开,切口一般出血少,切开长度要稍大于结石直径以便完整取出结石。此处有螺旋瓣,结石取碎后残留于螺旋瓣的结石残渣(片)不易取净。完整取出胆囊颈部嵌顿结石有利于避免结石残留引起术后结石复发。(3)用4-0可吸收线全层缝合切口,浆膜面要平整、光滑,针距边距适当,以免胆囊颈部切开处狭窄及胆漏。缝合完毕后,先在胆囊底部切开处注入生理盐水充盈胆囊检查颈部切口缝合处有无渗漏,无渗漏后置入胆道镜检查,胆囊腔内无残石,胆囊管开口通畅,有胆汁流入胆囊腔或用胆道镜吸引器吸引后可见胆汁自胆囊管口涌出后退镜。(4)冲洗和吸净肝周、右结肠旁沟和盆腔含胆汁的积流,避免术后胆汁性腹膜炎的发生。术后常规在文氏孔放置腹腔引流管。总之,我们认为完全腹腔镜保胆取石术时难免会遇到一些胆囊颈部结石嵌顿的病例,可采取胆囊颈部切开完整取出结石。此法可充分发挥了腹腔镜和胆道镜的优势,最大限度地达到了微创效果,较其他取石方法省时省力,安全可行,临床效果良好。
自身免疫性胰腺炎2例并文献复习1 病例资料[例1] 男,55岁。因腹痛,皮肤、巩膜黄染15 d于2011-02-23入我院。患者入院15 d前无明显诱因出现上腹部胀痛,小便颜色深,浓茶样,无发热、寒战,无腹胀、腹泻。自服“健胃消食片”后腹痛用胀略有好转,遂到当地医院就诊,腹部超声诊断:肝内外胆管扩张、胰腺占位病变。CT诊断:胰腺弥漫性肿大,胰头区占位病变。为进一步诊治,入我院。既往史:无糖尿病、高血压、冠心病史。无嗜烟嗜酒。入院查体:体温36.4 0C,脉搏 75次/分,呼吸18次/分,血压118/75 mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染。心、肺无明显阳性体征。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波;肝脾肋下未及,全腹无明显压痛,Murphy征阴性,未触及包块,移动性浊音阴性。实验室检查结果:白细胞、粒细胞百分比正常;谷丙转氨酶377 U / L,总胆红素50.8 mmol / L,直接胆红素23.1 mmol / L,g-谷氨酰转肽酶 405 U / L,碱性磷酸酶 258 U / L;血、尿淀粉酶正常;肝炎病毒血清标志物均(-),糖原抗原CA 19-9 63.0 U /L (正常值 0 ~ 39.0 g/L),其它肿瘤标志物均无异常。CT检查示:胆囊增大,肝内外胆管增宽,低位胆道梗阻,梗阻水平位于胆总管下段;胰头及体尾部明显增大,胰腺呈腊肠样改变,胰体后缘和胰尾前缘包鞘样改变。CT诊断:自身免疫性胰腺炎(AIP),不除外壶腹部占位病变,建议血清免疫学或穿刺活检进一步检查。核磁共振胆道水成像(MRCP)检查示:低位胆道梗阻,梗阻位于胆总管下端;胰腺增粗。MRCP诊断:结合CT考虑为AIP,不除外壶腹周围癌。血清免疫学检测:免疫球蛋白IgG19.2 g/L(正常值 6.0 ~ 16.0 g/L),IgA、IgM正常。鉴于病人黄疸、IgG升高、胰腺弥漫性肿胀,临床拟诊为AIP。遂于住院1周后开始激素治疗:醋酸泼尼松片,30mg,1/日口服,同时给予护肝治疗。激素治疗4 d后临床症状明显缓解,复查总胆红素19.4 mmol / L、直接胆红素8.4 mmol / L,IgG16.0 g/L,均降至正常水平。2周后复查CT示:胆囊明显缩小、肝内外胆管增宽减轻,胰腺仍增粗,胰体后缘和胰尾前缘包鞘样改变与2周前CT相仿。结合患者临床症状和体征、实验室和影像学检查结果及激素治疗后病人临床症状得到明显改善,确诊为AIP。口服激素2周后,醋酸泼尼松片减为20mg,1/日。1月后复查CT可见肝内外胆管增宽较前明显减轻,胰腺肿大有所消退。继续口服激素,每周递减5mg,至5mg/d后维持治疗。6个月后复查CT见肝内外胆管无明显扩张,胰腺体积基本正常后停药。随访近2年,患者一般情况良好,无复发。[例2] 女,49岁。因上腹部胀闷1月,加重伴上腹痛1周于2012-03-19入我院。患者1月前感上腹部胀闷不适,进食后加重,1周前无明显诱因出现左上腹部疼痛,向左腰背部、左肩部放射。在当地医院诊治,口服止痛药物,腹部CT诊断:胰腺饱满、肿胀,考虑占位性病变;肝内可见低密度病灶,不除外肝转移癌可能性。为进一步诊治,入我院。既往史:无糖尿病、高血压、冠心病史。不嗜烟嗜酒,无暴饮暴食。入院查体:体温36.7 0C,脉搏 78次/分,呼吸17次/分,血压129/82 mmHg。皮肤、巩膜无黄染。心、肺无明显阳性体征,左上腹部轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块。实验室检查结果:白细胞、粒细胞百分比正常;谷丙转氨酶377 U / L,总胆红素15.7 mmol / L,直接胆红素7.5 mmol / L,g-谷氨酰转肽酶 187 U / L,碱性磷酸酶 94 U / L;总胆固醇、甘油三脂正常;血、尿淀粉酶正常;肝炎病毒血清标志物均(-),肿瘤标志物均(-);自身抗体15项检测均无异常。B超示:肝内外胆管无扩张,肝右叶可见直径0.9cm无回声。胰头大小正常,胰体2.9cm,增宽,胰尾2.2cm,体尾部回声不均均,未见明确肿物图像,主胰管不扩张。B超诊断:1、胰腺体尾部回声欠均匀;2、肝囊肿。CT平扫示:肝右叶见直径8mm小圆形低密度影,胰腺增粗,颈部为著;增强扫描示肝右叶低密度影未见强化;胰胰均匀强化。CT诊断:1、肝右叶囊肿;2、胰腺增粗,不除外不典型胰腺炎。行血清免疫学检测:免疫球蛋白IgG17.0 g/L,IgA、IgM正常。鉴于患者左上腹疼痛,影像学检查示胰颈部肿大,无明确的低密度病灶,无胰腺癌的证据且血清IgG升高,临床拟诊为AIP。在征得患者本人和家属同意后,试用激素治疗:醋酸泼尼松片,20mg,1/日口服。激素治疗3 d后,患者一般情况明显改善,腹痛症状明显缓解。治疗1周后复查血清IgG12.6 g/L。2周后复查CT示胰腺颈部增粗较先前有所减少。结合患者激素治疗后临床症状好转,血清IgG降至正常及影像学胰腺局部肿大消退,临床诊断为AIP。口服激素2周后,醋酸泼尼松片每周递减5mg,至5mg/d后维持治疗3个月。3个月后CT复查胰腺大小、形态基本正常后停药。随访1年,患者一般情况良好,无复发。2 讨论2. 1 发病原因 自身免疫性胰腺炎(AIP)是由自身免疫炎症介导,以胰腺弥漫性或局部肿大和胰管不规则狭窄为特征的一种特殊类型的慢性胰腺炎。 Sarles等在1961年首次描述了此病,Yoshida等1995年正式提出了AIP的概念。2001年AIP已被作为慢性胰腺炎的一种独立分型。该病临床少见,发病率约占慢性胰腺炎的4%~6%,临床易误诊。AIP的病因目前尚不完全清楚,本组2例均无胆石症、饮(酗)酒、高脂血症、暴钦暴食、药物等致胰腺炎的常见病因。文献报道,AIP可能与下列因素有关:(1)免疫因素。免疫介导的发病机制一直以来是AIP研究的重点,大量文献已证实,AIP病人大多有高球蛋白血症及血清IgG4水平升高,可检测出诸如抗核抗体、人类II型碳酸酐酶抗体(ACA-II)及抗淀粉酶a-2A抗体等自身抗体的阳性表达,胰管基底膜上可见补体C3及IgG的沉积[5]。同时,在AIP患者外周血及胰腺组织中CD4+ T细胞及CD8+ T细胞的比例升高而CD45RA+调节性T细胞显著减少,说明细胞及体液免疫机制均参与了AIP的发生及发展。(2)遗传因素。免疫系统疾病往往可能有基因突变因素参与疾病发生,AIP可与其他自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、炎症性肠病)伴随发生,因此推测该病的发病亦有遗传因素的参与。(3)感染因素。幽门螺旋杆菌感染后能通过被ACA-II识别而诱发自身免疫反应、细胞凋亡,促发AIP并加速慢性胰腺炎的胰腺损害。2. 2 AIP的分型和命名 根据组织学和临床表现的不同,AIP有2种不同的类型,国际胰腺学会已就其组织病理学诊断标准达成一致。其中一种类型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎(LPSP)或自身免疫性胰腺炎不伴粒细胞上皮损害(GEL),具有如下4个胰腺组织病理学特征:(1)稠密的浆细胞和淋巴细胞浸润,特别是在胰管周围。(2)特殊的席纹样纤维化(peculiar storiform fibrosis)。(3)伴淋巴细胞和浆细胞的小静脉炎,常引起受累静脉闭塞。(4)大量的免疫球蛋白G4(IgG4)阳性浆细胞(> 10/HPF)。临床上,此型似为IgG4相关系统性疾病的胰腺病变的表现,IgG4相关系统性疾病的特征是血清IgG4水平升高和诸如硬化性胆管炎、硬化性涎腺炎、腹膜后纤维化等伴大量IgG4阳性浆细胞浸润的胰腺外病变。另外一种类型为自发性导管中心性胰腺炎(IDCP)或自身免疫性胰腺炎伴粒细胞上皮损害(GEL),在美国和欧洲多发。LPSP与IDCP具有某些相同的组织病理学特征,如胰管周围淋巴浆细胞浸润和度纹样纤维化,但IDCP不同于LPSP的一个特征是粒细胞上皮损害:胰腺腺泡和中、细胰管腔内和上皮内中性粒细胞浸润,引起胰管腔破坏和闭塞。IDCP没有或很少有IgG4阳性浆细胞浸润(< 10 / HPF),组织学证实的II型AIP患者临床资料显示其不是一种系统性疾病,更象是一种胰腺独特性病变,不伴血清IgG4升高和其他脏器受累。但文献报道的IDCP约30%患者伴炎症性肠病如溃疡性结肠炎。目前国际胰腺学会将LPSP归于I型AIP,IDCP归于II型AIP。2. 3 临床特点 复习文献,AIP有如下临床特点:(1)起病隐匿,I型AIP病人以男性为主,通常发病年龄大于50岁;II型AIP病人无明显性别差异,发病年龄约40岁。(2)临床症状以进行性或间歇性黄疸伴或不伴腹痛为主,腹痛多为上腹不适或轻度疼痛,少有急性胰腺炎样重度腹痛发作。本组例1症状为腹痛和轻度黄疸,例2主要表现为左上腹痛,均无急性胰腺炎样较重的腹痛症状。王科伟等报道1例并检索文献收集了2001年1月至2010年12月国内报道的AIP107例,共分析了108例AIP的临床症状,其中74%(80/108)的患者有梗阻性黄疸,46%(50/108)的患者有上腹部不适或疼痛,约1%(1/108)的患者无症状。此外, AIP患者还有体重下降,可伴有乏力、恶心、呕吐、腹胀等表现。(3)可伴有其它免疫系统疾病。文献报道20%~50%的AIP伴有其他自身免疫性疾病,如可合并Sjgren综合征(口眼干燥关节炎综合征)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、硬化性涎腺炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮及糖尿病(以II型为主),肺间质纤维化,自身免疫性甲状腺病,腹膜后纤维化等。少数AIP病人可同时伴随两种自身免疫性疾病。(3)实验室检查:g-球蛋白、IgG尤其是IgG4水平升高;胆红素升高,肝酶异常;血清淀粉酶正常或升高,AIP病人中约半数有血淀粉酶升高,但高于正常值3倍者少见;血脂肪酶多正常或轻度升高;血糖升高;血清多种自身抗体阳性表达;部分病例可有CA19-9轻度升高。(4)影像学检查示胰腺弥漫性或局限性肿大,局限性AIP通常累及胰头部,胰腺钙化、胰管结石及假性囊肿罕见。本组例1为弥漫型,例2为局限型。B超多呈低回声的肿大胰腺并伴有粗糙斑点状回声。CT是诊断AIP最常用的影像检查方法,AIP有如下CT特征:1、 弥漫性AIP的CT检查常见胰腺呈腊肠样肿大。 病变胰腺组织密度均匀,在CT平扫、动脉期、静脉期和延迟期AIP病变的密度都比较均匀,这与胰腺癌表现为不均匀密度不同。2、AIP病变胰腺延迟强化,增强CT扫描时,早期为相对低密度,而延迟期密度逐渐升高,呈渐进式强化,这与正常胰腺的强化特点不同。AIP的增强CT延迟强化的特点是由其病变特点引起的:增生的纤维组织压迫胰腺内微血管,使血管管腔变窄,血流速度变慢,造影剂缓慢进入病变组织,缓慢流出。3、胰腺周围见胶囊样环(capsulelike rim)。这可能是包含胰周脂肪组织的纤维化改变所致。磁共振胰胆管造影(MRCP)/逆行胰胆管造影像(ERCP)示主胰管弥漫性或节段性狭窄,有时可见胆管狭窄,多累及胰腺段。(5)组织病理学上I型AIP主要表现为LPSP;I型AIP主要表现为IDCP。(6)激素治疗有效。2. 4 诊断及鉴别诊断 AIP最初的诊断标准为日本胰腺学会在2002年制定的JPS标准。此后有修正的日本标准和韩国的Kim标准,以及美国的HISORT标准(组织学、影像学、血清学、其他器官受累情况、对激素治疗的反应)。2008年日本与韩国学者共同推出了AIP的亚洲诊断标准:(1)影像学改变:胰腺弥漫性或局限性增大,有时伴有包块和(或)低密度边缘;胰管弥漫性或局限性狭窄,常伴有胆管狭窄。(2)血清学检查:血清IgG或IgG4升高,其他自身抗体阳性。(3)组织学检查:胰腺病变部位淋巴细胞侵润伴纤维化。(4)可选择标准:对激素治疗有效。影像学征象为必备条件,血清学和组织学可仅具备其中之一。2011年国际胰腺疾病协会发表了AIP的国际诊断标准,该标准按P(胰腺实质影像)、D(胰腺导管影像)、S(血清学)、OOI(other organ involvement,胰外器官受累)、H(胰腺组织学)、R(激素治疗反应)将I型AIP分为1级和2级;按P、D、OOI、H将II型AIP均分为1级和2级。因II型AIP缺乏血清学标志物,II型AIP国际诊断标准强调了组织学病理检查的重要性。临床上AIP需与胰腺癌。AIP临床表现多为逐渐加重的黄疸或腹部不适、腹痛,与胰腺癌的临床表现相似;影像学表现为胰腺弥漫性肿大或局限性肿大,尤其以胰头肿大时与胰腺癌在外形上极其相似;部分病人CA19-9升高。故临床上AIP极易误诊为胰头癌。国内AIP的误诊率高,有作者报道该病在肝胆外科误诊率高达96%,另有文献报道该病因误诊而行外科手术者高达91%。对于二者的鉴别,要重视临床症状(包括胰腺外器官病变),仔细分析影像学特征特别是胰腺的CT检查结果,胰腺(头)癌胰腺多无弥漫性肿大,CT平扫为低密度影,增强扫描强化低于正常胰腺组织,多有主胰管突然截断,肿瘤远端胰管明显扩张,腹腔干动脉、门静脉和肠系膜上静脉受侵常见。前述的AIP的CT特征以及AIP受累胰腺部位增强CT静脉期CT值明显高于胰腺癌,受累胰腺远端胰管不扩张或略扩张,胰周血管受侵少见等,可为胰腺(头)癌和AIP的鉴别诊断提供重要信息。此外,还应注意血清学球蛋白、IgG或IgG4水平、自身抗体和肿瘤标记物的检测。研究显示血清IgG>1777mg/L诊断AIP的敏感度和特异度分别为57.1%和93.7%,IgG4水平>1410mg/L时,敏感度和特异度分别为73.3%和95.1%。IgG4水平>2800mg/L时,敏感度和特异度分别为53%和99%。文献报道血清IgG4和CA19-9联合检测可用于AIP与胰腺癌的的鉴别诊断。本组2例外院影像学检查均诊断为胰腺占位性病变。我院CT检查示例1胰腺弥漫性肿大,呈腊肠样改变,例2胰颈部局部肿大,增强扫描呈均匀强化,这些不符合胰腺癌的影像学特征。检测IgG升高后考虑到了AIP的可能性,最终通过激素治疗有效后确诊。分析外院误诊2例病人为胰腺占位的原因,主要与AIP(尤其是局部型AIP)在外形上类似于胰腺占位病变有关,在影像学上易误诊。通过这2例AIP患者的诊治,我们体会AIP的诊断主要通过综合分析影像学表现、实验室检查及激素治疗的效果作出。正确诊断AIP的关键是要了解其临床特点,熟悉AIP的临床症状、体征及影像学特别是CT特征,在不典型的胰腺占位病变的诊治过程中警惕AIP的可能性。AIP还需与普通慢性胰腺炎相鉴别,以免错过激素治疗的机会。普通慢性胰腺炎病人大多有酗酒史或胆源性疾病。影像学检查常见胰腺实质萎缩,主胰管不规则扩张,常伴有胰管内结石、粘蛋白栓,胰腺实质钙化和胰周假性囊肿形成。 2. 5 治疗方法 糖皮质激素治疗AIP的临床效果良好,可缓解临床症状,改善实验室和胰腺影像检查结果,还能使胰腺和胰腺外受累器官情况好转。有关激素应用的剂量、时间各家报道不一,通常起始剂量为30~40mg/d,治疗2~4周后,每1~2周递减5mg,总疗程一般为半年。也有初始用40mg / d共1周,以后每周减5mg,至5mg / d 维持,直至病情完全缓解。Kamisawa等通过长期随访发现AIP的病情改善程度与激素起始剂量并无明显关系,因而更推荐30mg/d的起始剂量。还有学者采用激素冲击疗法(甲强龙500mg/d,每周3 d,为期2周),发现病人恢复速度更快。AIP激素治疗的时间,多主张长疗程,一般需等胰腺影像学形态恢复正常后停药。激素治疗AIP后复发率为6%~26%。对于AIP复发病人可再用大量激素治疗,约6%的病人需要小剂量(2.5~5.0 mg/d)维持治疗,也有小部分病人不经激素治疗能自行缓解。另有个案报道熊去氧胆酸对AIP也有治疗作用,但仍有待进一步研究随访。本组例1应用醋酸泼尼松片,30mg,1/日口服,治疗4天后黄疸消退,IgG降至正常水平;治疗2周后肝内外胆管扩张减轻,说明胰腺组织炎症减轻;治疗 1月后胰腺肿大有所消退。例2因临床症状相对轻,也不是胰腺弥漫性肿大,故激素剂量较例1小,激素治疗3 天后,患者症状明显缓解;1周后血清IgG恢复正常;2周后胰腺颈部增粗较先前有所减少。例1激素治疗时间半年,例2治疗时间3月,均是在CT检查示胰腺大小基本恢复正常后停药。2例病人停用激素随防期间均无复发。通过本组2例AIP的治疗,我们认为AIP激素治疗可采取个体化剂量,治疗过程中应严密观察患者症状缓解情况,严格定期复查血生化和血清免疫学指标及胰腺影像学检查,血清IgG和胰腺影像学形态基本恢复正常后停药,要避免过早停药或激素维持剂量不足导致疾病复发。本组例1未行减黄,激素治疗后黄疸很快消退,说明如AIP诊断明确,可不行减黄术。应用激素治疗时,对合并糖尿病病人则应将血糖控制在正常范围。临床症状持续而激素治疗无效或怀疑恶性肿瘤时,必须行外科手术治疗。
1 病例资料[例1] 男,88岁。因上腹疼痛伴纳差20天于2011年7月27日入我院。患者于入院前20天餐后出现上腹疼痛,并有恶心、进食后呕吐。在当地医院行抗炎治疗后腹痛有所缓解,但进食后即疼痛。发病10天后上腹痛加重并有发热,体温38.9 0C,伴寒战,咳嗽、咳黄色粘稠样痰液。当地医院行超声检查示胆囊内强回声伴声影,胆囊周围无回声区,诊断“胆囊炎、胆囊结石、胆囊周围积液”。经对症治疗后病情仍渐加重,逐转入我院。查体:体温37.8 0C,脉搏 103次/分,呼吸20次/分,血压113/80 mmHg。皮肤、巩膜无黄染。右上肺呼吸音弱并有湿罗音。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波;肝脾肋下未及,全腹压痛,以右上腹为著,Murphy征阳性,全腹轻度反跳痛和肌紧张,未触及包块;移动性浊音阴性。实验室检查结果:白细胞10.5109 / L,粒细胞百分比89.1%;谷丙转氨酶11 U / L,总胆红素23.4 mmol / L,直接胆红素11.2 mmol / L,g-谷氨酰转肽酶 105 U / L,碱性磷酸酶 87 U / L,白蛋白 25.6 g / L;淀粉酶正常。肝炎病毒血清标志物均(-),肿瘤标志物无异常。B超示:肝左叶见7.95.2 cm的囊性无回声,囊壁厚0.5cm,内可见点状回声及条索状分隔,胆囊及胆总管见数个强回团伴声影。超声诊断:1、肝囊肿;2、胆总管扩张伴结石;3、胆囊结石、胆囊炎。CT示:肝左叶见囊状低密度影,大小约9.4cm×5.5cm。胆囊增大,壁增厚,其内可见类圆形的高密度影;肝总管、胆总管明显增粗,下段见较高密度影。右下肺见斑片状影、条索影。CT诊断:1、肝脏囊状低密度影,考虑囊肿;2、胆囊炎、胆囊结石;3、胆总管扩张、下端结石;4、右肺感染,右侧少量胸腔积液。核磁共振胆道水成像(MRCP)示:左右肝管、肝总管及胆总管明显增宽,直径约1.7 cm,胆总管中段管内见1.7 1.6 cm卵圆形低信号影;胆囊底1.6 0.9 cm充盈缺损。胆囊周围、脾门区及肝脾周围可见T2高信号积液。MRCP诊断:1、低位胆道梗阻,胆总管结石、胆囊结石;2、腹膜炎、腹腔积液。临床诊断为:1、胆囊结石,胆囊炎;2、胆总管结石,胆管炎;3、左肝囊肿;4、右下肺炎。于2011年在全麻下拟行胆囊切除,胆总管探查取石术,术中见肝左外叶与胃小弯之间包裹性粘连,分离粘连后见大量脓液流出,胃小弯见縻烂溃口,大小约1.5cm,小弯侧胃壁有较硬瘢痕组织,周围未见明显肿大淋巴结。术中诊断为胃溃疡穿孔,行修补术,切除胆囊,胆总管探查,取尽结石,一期缝合胆总管。术后追问病史, 家属诉其有“胃溃疡”病史20年,每次进食量少。术后抗炎、制酸、营养支持、控制肺部感染,恢复顺利,痊愈出院。[例2] 男,95岁,僧人。因上腹疼痛10天于2011年8月14日入我院。患者于入院前10天餐后出现上腹疼痛,并呕吐多次,吐出物为胃内容物。当地医院行超声检查诊断为“肝内外胆管结石”,予抗感染、解痉等对症治疗,症状无明显缓解,逐转入我院。15年前曾因患胆囊结石、胆总管结石在我院行胆囊切除、胆总管探查取石术。9年前因右股骨颈骨折行股骨头置换术。查体:体温36.6 0C,脉搏 92次/分,呼吸19次/分,血压131/84 mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染。双下肺呼吸音弱。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波;上腹部压痛,全腹无反跳痛,未触及包块;移动性浊音阴性。实验室检查结果:白细胞6.53109 / L,粒细胞百分比78.5%;谷丙转氨酶46 U / L,总胆红素44.4 mmol / L,直接胆红素24.7 mmol / L,g-谷氨酰转肽酶 213 U / L,碱性磷酸酶 350 U / L,白蛋白 24.1 g / L。淀粉酶正常。肝炎病毒血清标志物均(-),肿瘤标志物无异常。B超检查示:肝左叶可见8.97.6 cm的无回声区,内可见纤维分隔回声漂浮,肝内外胆管扩张,内见多发强回声。超声诊断:1、肝内外胆管结石伴扩张;2、肝左叶囊肿伴囊内感染。CT示:肝内胆管及胆总管明显增粗,内见多个结节样致密影。肝左叶见巨大囊状低密度影,大小约9.1×9.7㎝。腹腔内见积液。两侧胸腔积液。CT诊断:1、“胆囊切除、胆总管探查术后”改变;2、肝内外胆管及胆总管多发结石、扩张;3、肝左叶巨大囊状低密度影;4、腹腔积液;5、两侧胸腔积液。主要临床诊断:1、肝内胆管、胆总管结石,胆管炎;2、肝囊肿;3、双侧胸胸积液;4、胆囊切除术后;5、右股骨头置换术后。予抗感染、营养支持等对症处理后,腹痛症状有所缓解。但病情稳定后,患者进流食时,又出现上腹痛症状。病例讨论时,考虑肝左外叶囊性肿物有可能为胃穿孔所致,于2011年8月21日行B超引导下穿刺抽出混浊液体,置8F引流管引流。口服少量美兰,引流管有美兰染色。补充诊断为胃穿孔。予抗感染、制酸、营养支持、保持引流通畅等治疗,穿刺术后第1天引流量500ml,以后逐渐减少,2周后无液体流出,患者症状明显好转,胃穿孔治愈出院。2 讨论 2.1 误诊原因2.1.1 高龄患者胃、十二指肠穿孔易误诊和漏诊:j 高龄患者生理机能减退,对疼痛反应迟钝,腹壁肌肉萎缩,当胃、十二指肠穿孔时临床症状不典型,疼痛较轻,不易出现“板状腹”体征。有作者报道89例老年胃十二指肠溃疡穿孔,仅35.9%患者有明显板状腹征。k 高龄患者机体反应能力差,胃穿孔时白细胞计数和体温等指标不能及时反映机体炎症改变。本组例1病人白细胞轻度升高,例2病人白细胞无明显升高。但2例病人粒细胞百分比均明显高于正常值。l 高龄患者病史采集和全面的辅助检查存在困难。高龄患者就诊时病史描述欠准确,行动不便,临床辅助检查不易完善。本组2例病人都有听力障碍,沟通较为困难;转入我院时都只有B超检查结果,未行X线腹部检查,发病初期有无膈下游离气体不得而知。2.1.2 未仔细分析影像特征:本组2例病人胃穿孔后,形成胃与肝左叶之间的包裹性积液,超声和CT均提示肝左叶囊性肿物,但仔细分析后可得出不同于肝囊肿的影像特征:j 囊性肿物形态极不规则(图1,2),例2患者的囊性肿物甚至达横结肠下方,这明显不同于单纯肝囊肿为肝内圆形或椭圆形无回声暗区的影像表现。k单纯肝囊肿可为一个或数个,大小不一,壁薄而光滑,与周围组织分界明显,不同于本组病人超声所见的囊壁厚,内有点状回声及分隔等。2.1.3 诊断思维局限:满足于胆石症的诊断,将病人的症状都归于胆囊炎和/或胆管炎。未深究为何胆红素无明显升高,较长时间使用抗生素症状不缓解,进食后整个右上腹疼痛而不是主要以右上腹疼痛这些不同于胆石症的特点。另外,病史采集和复习不全面,如对例1忽视了胃溃疡病史,对例2未复习既往手术未记录无肝囊肿的病史。2.2 防范误诊及治疗措施。随着我国社会人口龄化,高龄人胃、十二肠溃疡穿孔的发病率有上升趋势。故对高龄胆石症患者,应详细了解病史、症状和体征,避免胃穿孔症状被胆石症症状所掩盖,发病初期应行腹部立卧位X线检查,了解膈下有无游离气体,部分X线检查阴性病人经胃管注气后再检查可为阳性。如遇肝左叶囊性肿物的高龄胆石症患者,更要考虑有胃穿孔的可能,而不只是仅满足于肝囊肿的诊断,必要时可行B超引导下腹部穿刺以确诊。治疗措施:只要患者身体条件许可,应首选手术治疗,目前对老年人的胃穿孔多主张以单纯修补加术后综合治疗。手术以简单有效为原则。本组例2采用穿刺引流加综合治疗亦达到了治疗目的,说明对不能耐受手术的超高龄胃穿孔患者,穿刺引流缓解症状+营养支持+胃壁细胞质子泵拮抗剂(奥美拉唑)等综合治疗措施也可取得满意的疗效。
患者,女,31岁,因右上腹胀痛半年当地医院诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎。于2005年3月在当地医院行开腹胆囊切除术。术中损伤肝总管。当时行损伤肝总管修补,胆总管T管引流术。术后1周出现发烧、寒战、黄疸,诊断为胆汁漏,在当地医院行急诊腹腔引流术(第二次手术)。术后症状有所缓解,但黄疸进行性加重。1月后又在当地医院行剖腹探查术(第三次手术),术中发现肝总管狭窄,瘢痕闭锁,分离肝总管极其困难。病情复杂,主力医生当时不能处理,紧急请当地最有名的肝胆外科专家上台手术,该专家亦不能处理,只通过扩开肝总管口放一根引流管引流胆汁后结束手术,手术时间长达10小时。手术没有解决根本问题,当地医生告知家属只能上北京治了。 患者及其家属到北京后,先后看过多家大医院专家门诊,最后选择在北京军医总医院肝胆外科进行手术治疗。经术前充分准备、多次全科术前讨论、制定出周密的手术方案后,2005年5月在我科手术。术中见腹腔广泛粘连,肝门部大量瘢痕组织形成,肝门回缩,肝外找不到肝总管。术中切除肝方叶下段,找到肝总管,见肝总管变硬,为纤维瘢痕组织,管腔狭窄。术中切开肝总管,并向左肝管沿伸约3cm,分别找到左外叶肝管上、下段开口,左内叶肝管开口,右前叶肝管开口,并发现右后叶肝管开口闭塞。扩开右后叶肝管开口。行肝总管、左肝管切开处与空肠吻合术。术后病人恢复好,术后2月患者重新回到工作岗位。术后半年来我院复查,肝功能全面恢复正常,遂拨除左右肝管支撑引流管。现已随访近6年,患者生活、工作完全正常。 该患者为胆囊切除所致高位胆管损伤,因当地医院多次手术没处理好,造成严重胆汁漏、胆汁性腹膜炎、腹腔感染,致损伤和初次修复处胆管狭窄、瘢痕形成,肝门部广泛粘连,纤维化,瘢痕化。手术极其复杂,难度非常大。术后6年,该患者各方面情况非常良好,生活和工作完全恢复正常,说明最后的手术很成功。 随着胆道手术的普及和腹腔镜胆囊切除术的广泛应用,医源性胆道损伤有增多趋势。绝大多数的医源性胆道损伤都是胆囊切除术中发生的。权威统计数据表明,开腹胆囊切除术致胆道损伤的发生率为0.2%~0.25%,而腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的发生率为0.5%~1.0%。医源性胆管损伤的近期表现为胆汁漏、胆汁性腹膜炎、黄疸、发烧、腹痛、白陶土样大便,有些病人有大量腹腔渗液、胸膜腔渗液、膈下脓肿、肠间隙脓肿及盆腔脓肿。若不能得到及时治疗,往往会造成严重后果甚至死亡。胆管损伤的远期表现主要为胆管狭窄,即梗阻性黄疸、反复胆道感染(包括高热、寒战、腹痛等),部分病人最终将导致肝脓肿、败血症或胆汁性肝硬化、门静脉高压症等,严重威胁病人生命。胆道手术所致胆管损伤以及其后引起的胆道狭窄的手术治疗常常很困难,需要具有丰富经验的专科医师处理。手术应非常慎重,选择合适的方法,术中使用的器械和缝线也有考究。此外,还应恰当把握手术时机,机会把握不好,常致手术失败,将给病人造成终生痛苦。
1、手术切除:包括肝癌切除术(微创,腹腔镜切除肝癌)和肝移植术。早期手术切除仍是目前临床没用的传统的最有效的治疗方法。小肝癌手术切除和肝移植效果相近,术后5年存活率高,存活率约80%。根治性切除后复发性肝癌再切除后5年存活率亦可达约60%。2、对不能切除的肝癌的外科治疗:可根据情况,经皮经肝肝动脉栓塞化疗(TACE)、超声或CT定位下射频消融(RFA)、影像定位或术中氩氦刀冷冻消融、影像定位或术中无水乙醇注射等。特别是TACE,常可使肿瘤缩小,部分病人因此可获二期手术切除术。TACE可控制肿瘤发展,使肿瘤缩小,可延长患者生存时间。对较大的不可切除肿瘤,RFA或氩氦刀消融与TACE疗效相似,但对于小于3cm单个或多发肿瘤,局部消融作用是有效和可靠的。3、化疗:全身化疗,多通过静脉给药;术中门静脉和/或肝动脉化疗泵置入,定期化疗,对降低肿瘤复发有帮助。但总的来说,单纯化疗便副作用多,疗效欠佳。4、放射治疗:近年来我科开展超声引导下肝癌放射性粒子转入和术中粒子置入术,可控制肿瘤发展,使肿瘤缩小,降低肿瘤复发,取得了良好的临床效果。单纯肝癌放疗虽对晚期肝癌有一定的疗效,但总的来说,疗效不佳。6、免疫治疗:常用的有卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素。但单独应用后,但疗效欠佳,需与其它治疗方法结合庆用。7、中医中药治疗多根据不同病情,采取辨正施治、攻补兼施的方法,常与其他疗法配合应用。以提高机体抗病力,改善全身状况和症状,减轻化疗、放疗不良反应等。8、分子靶向治疗。对晚期肝癌,可应用靶向治疗剂索拉菲尼(Sorafenib)。可延长病人生命。
原发性肝癌是世界上流行最广的恶性肿瘤之一,全世界每年新发现原发性肝癌约26万例,占所有恶性肿瘤的4%。每年有约25万人死于原发性肝癌,其中我国占40%。(1)肝癌早期缺乏临床表现,到出现临床症状时,常处于中晚期,预后极差,自然生存期一般不超过3-6个月。(2)绝大多数肝癌病人特别是我国的肝癌病人,近90%是在乙肝肝硬化基础上发展起来的,病人肝功能不良或极差,出现肝癌后,不能承受手术切除。(3)肝脏血管丰富,存在肝动脉、门静脉、肝静脉系统,肝癌常侵入临近血管系统,很早就出现血行播散。特别是肝癌常侵入门静脉系统,早期出现肝内转移。(4)伴乙肝肝硬化的肝癌病人,手术切了肝癌或其他方法治疗了肝癌后,其众多的肝硬化结节还易变成新的肝癌,临床上称“新发肝癌”。一但肝癌手术切除后或多种方法治疗控制后一段时间再次出现肝癌,治疗效果均不好。肝癌的以上特点,使得肝癌的临床治疗效果差,手术治疗或其它方法治疗后复发率和新发率高,病人短期内死亡率高。因此,肝癌被称为“癌中之王”。
起源于右上腹腹膜后间隙或器官如右侧肾脏、右侧肾上腺、胰头等器官的巨大肿瘤(直径> 10cm),常与肝脏紧邻,关系密切,临床易被误诊为肝脏巨大肿瘤而放弃手术治疗。这些巨大肿瘤因为是非肝源性的,手术难度、风险较肝脏巨大肿瘤低,故临床上正确区分后,手术切除率高,预后也较好。我院自2004年5月至2009年12月共收治8例右上腹非肝源性巨大肿瘤8例,现分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组男5例,女3例。年龄21~58岁,平均38.2岁。自发现肿瘤到手术切除的时间为1周~3年,其中1例临床误诊为晚期巨大肝癌3年。6例外院诊断为肝脏良、恶性巨大肿瘤转入我科,2例由我院泌尿外科先按右侧肾上腺和右上腹膜后肿物剖腹手术,术中发现肿瘤与肝脏关系密切,不能排除肿瘤为肝源性的,术中我科接诊。1.2 临床表现 腹痛、腹胀3例,其中1例伴有恶心、呕吐,1例伴发烧、贫血;右季肋部胀闷不适2例;便血1例;体检时发现包块2例。8例中3例有乏力、饮食量减少和体重下降。8例各型肝炎标志物均阴性;肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9均无明显升高;入院后肝功能检查均为Child A级。1.3 影像学检查 8例病人均行B超检查,肿物图像11.1 cm ′9.7 cm ′ 7.7 cm ~20 cm ′18.7 cm ′ 18.3 cm不等,正确诊断肿物为非肝源性2例,余6例均诊断为肝源性的,如肝右叶可见不均匀回声内有无回声肿物,肝内实性肿物部分囊性变等。CT检查8例,肿物图像最大平面11.8 cm ′8.5 cm~ 28 cm ′ 22 cm不等,CT值 5-20 ~33-60HU,正确诊断肿物为非肝源性2例,误诊6例为肝脏肿物。MRI检查5例,均未能区分肿物为非肝源性的。DSA血管造影检查3例,其中1例在外院行肝动脉造影,未能区分肿瘤为非肝源性的,先后2次行经皮肝动脉栓塞化疗术;另2例在我院行腹腔动脉、肝动脉造影,1例示右肝动脉未见异常,另1例示肝动脉受压移位,但未见参与肿瘤血供征象,均正确区分了肿瘤为非肝源性。1.4 治疗情况 8例均手术切除,其中1例先后行3次手术。采用上腹部“人”字切口或反“L”型切口,其中胸腹联合切口1例(肿物上突达右侧胸腔第4、5肋间平面)。手术时间:5.5~11 h,中位时间:6.8 h;术中失血量:400~6000 mL, 中位失血量:2860 mL;术中输血量:0~5250 mL,中位输血量:2750 mL。切除肿瘤直径大小:11~30 cm,平均:15cm;切除肿瘤重量:960~5100 g,平均:2605 g。7例病人肉眼切净,其中联合半胃切除1例,联合肝下下腔静脉侧壁部分切除2例,联合右肾脂肪囊完全切除2例,胰体尾胰管切断后胰肠吻合1例。1例病人巨大肿物(术后病理报告为炎性脂脉肉瘤)切除后,术中低血压,右肾脂肪囊及肝下下腔静脉周围残瘤少许肿瘤组织。5个月后复发,肿瘤直径达11 cm且侵犯胃窦、十二指肠、胰头、横结肠,引起上消化道梗阻、出血,贫血。1个月后第2次手术,行肿物切除、胰十二指肠切除、横结肠切除术,术后胰漏,保守治疗1月后痊愈。术后4个月再次复发,行2次超声引导下射频消融治疗,1次射线放疗,肿瘤控制尚可3个月。后自行服用中药,肿瘤迅速增大,行第3次手术,术中见肿瘤巨大,侵犯周围组织并与右侧膈肌、整个肝脏、右肾、肠管粘连,分离出血较多,放弃手术切除。第3次手术后1月死亡。2例病人术后1月内接受瘤床三维适形放疗(3DCRT),大野50 Gy;1例病人完整切除肿瘤后,术野放置放射性125I粒子50枚。1.5 病理检查 恶性肿瘤7例,其中脂肪肉瘤(含1例炎性脂肪肉瘤和1例多形性脂肪肉瘤)3例,肾上腺恶性嗜铬细胞瘤2例,其中1例伴大片出血、退变、坏死, 部分区域细胞丰富伴明显多形性、异型性,可见核分裂,局灶包膜可见浸润;右肾上腺皮质癌1例,伴大片出血、退变、坏死,切除之肝下下腔静脉血管壁及包膜可见肿瘤组织浸润;网膜恶性胃肠间质瘤伴瘤内出血、退变及坏死1例。恶性潜能未定性肿瘤1例,为胰腺实性-假乳头状瘤,未见明确血管及神经浸润,未见明确核分裂。1.6 随访和预后 全部8例病人均获得随访,7例健在,定期门诊,未见术野及远处复发、转移迹象,其中肾上腺皮质癌的1例病人术前CT示右肺中叶类圆形稍高密度影,边缘尚清晰,直径约1.8 cm,术前不除外远处转移,术后定期(3个月)复查腹部和肺CT已1年6个月,术野未见复发,右肺类园形影未见明显增大。肿瘤复发第3次手术后1月死亡1例,此患者第1次手术至死亡时间为1年2个月。术后存活1年8例(含2009年2月至2009年12月的3例病人),1年存活率100%;术后存活2年4例,2年存活率50%;术后存活超过3年3例,3年存活率37.5%;1例病人存活已超过5年,至今体健。2 讨论2.1 右上腹巨大肿物定位诊断困难的原因 本组6例B超、CT、MRI均不能区分右上腹巨大肿物为非肝源性的,均诊断为肝脏巨大良、恶性肿瘤;2例术中接诊的病人,虽术前B超、CT、DSA诊断右侧腺上腺及胰头后方肿物,但术中见肿物与肝脏下方、第一肝门紧密相关,泌尿外科术者未能确定肿物是否起源于肝脏,说明右上腹巨大肿瘤术前和术中的定位诊断是困难的。其原因是肾前、后筋膜与壁腹膜、腰方肌筋膜、膈肌筋膜融合,融合部位在肾上极与肾中极水平各占一半,造成肾间隙上部开放,右侧与肝裸区相通,左侧与左膈下腹外间隙相连。因此,起源于右上腹腹膜后间隙或器官如右肾、右肾上腺的巨大肿瘤极易压入肝后,而肝脏质软,致使外压肿物与肝脏肿物很难鉴别。2.2 本组病例中的可供鉴别非肝源性肿物的一些影像学特征 本组6例病人外院转入我科后,经仔细分析影像资料别是CT扫描结果,找到了一些明显不同于肝癌或肝脏良性肿瘤影像学特征,术前诊断为非肝源性的肿物而积极实施了手术治疗。经总结,我们得出了一些可供鉴别右上腹巨大肿瘤为非肝源性的影像学特征:(1)CT值低,略高于液体密度,多见于右上腹的巨大脂肪肉瘤。(2)肿物与肝组织间存在脂肪间隙。大部分右上腹非肝源性巨大肿物均具有此特征。(3)“夹心饼干”征。本组1例巨大胃肠间质瘤CT三维重建示胆囊受挤压向右上移位,胆囊位于肝脏与肿物之间,似夹心饼干样,而起源于肝脏的占位性病变则无此特征。(4)“鱼腹骨”样强化征。本组2例右肾上腺恶性嗜铬细胞瘤CT强化扫描,呈鱼腹骨样强化,CT诊断为肝血管瘤,但此强化特征完全不同于血管瘤之早期病灶边缘出现结节状强化,逐渐向中央推进、强度逐渐降低的特征。(5)增强CT扫描示肿物内动脉血管丰富且血管网完整,不同于肝癌呈片状或结节状强化、无完整血管影的征象。2.3治疗体会 2.3.1脂肪肉瘤的治疗 虽然本组病例样本不大,但8例病人中有3例为脂肪肉瘤,表明右上腹非肝源性巨大肿瘤中脂肪肉瘤较为常见。目前临床上最主要的治疗方法仍是手术切除,但本病手术后复发率高。本组死亡的1例病人为巨大炎性脂肪肉瘤,起源于右肾脂肪囊,因肿瘤巨大,第1次手术时切除了巨大的主瘤体后,术中出血较多,病人术中出现低血压,未能彻底切除右肾脂肪囊及下腔静脉周围残瘤肿瘤组织,术后5个月复发,且侵犯胃窦、十二指肠、胰头、横结肠组器官,引起消化道阻塞、出血,严重贫血。分析该患者病情,我们认为:(1)脂肪肉瘤多为膨胀性生长,尽管巨大,只要手术显露好,仍可较为理想地切除。(2)术后复发与手术的彻底性密切相关,为避免复发,应清除肿瘤起源部的全部脂肪组织。(3)脂肪肉瘤多为原位复发,很少有远处转移,故复发后仍应积极手术。(4)脂肪肉瘤在复发过程中存在恶型相互转化的问题,即同一病例在不同次的复发过程中组织学亚型不同,恶性程度增加。如上述炎性脂肪肉瘤病人第1次手术复发后,伴有周围组织、器官浸润。(5)脂肪肉瘤切除后复发率高,文献报道术后辅以放、化疗特别局部放疗对防止肿瘤复发有一定的效果。本组1例脂肪肉瘤切除后术野置放放射性125I粒子,门诊复查已1年余,未见复发。故我们认为术野置放放射性粒子对防止或延缓肿瘤复发可能有一定的作用。脂肪肉瘤复发后放疗特别是射线放疗,对控制复发后的肿瘤进展有一定的作用。2.3.2 手术经验 尽管右上腹巨大肿物因肿瘤多为膨胀性生长,有假包膜,与周围重要脏器常存在脂肪间隙,手术切除的难度和风险较肝脏巨大肿瘤相对小,但临床上完整切除右上腹巨大肿瘤也是相当困难并有很大风险的。通过这8例病人的治疗,我们有如下手术经验:(1)必须充分显露手术部位以增加手术的安全性,常采用上腹部“人”字切口,有时需附加经右侧第7或第8肋的胸腹联合切口,切开或切除部分膈肌。(2)右上腹巨大肿物常压迫第一肝门和肝十二指肠韧带,肝十二指肠韧带及肿物表面常布满曲张血管,处理不善易引起术中大出血或术程失血过多,此时需耐心细致地分离,0号丝线结扎肿物表面分离开的曲张血管,遇出血,先用纱布压迫,然后用5-0无创血管缝线缝合止血。尽量避免粗针粗线缝扎肿物表面出血处,否则造成出血不止。(3)手术中力争完整切除肿瘤,做到不残留肿瘤假包膜和肿瘤组织,不分破瘤体,避免肿瘤腹腔播散和种植转移。(4)术前要做好联合脏器或组织切除的准备。本组8例病人中分别联合切除了半胃、部分下腔静脉、右肾脂肪囊,1例脂肪肉瘤复发病人第2次手术时行胰十二指肠切除、横结肠部分切除,表明右上腹巨大非肝源性肿瘤常侵犯周围的脏器和组织,术中需行联合脏器切除术,故术前要做好肠道准备,评估双肾功能,准备血管手术器械等。(5)巨大肿瘤切除手术失血多,移出肿物时右上腹腹膜后血管床开放,术中可出现严重低血压,休克,故术中术者和麻醉师应密切配合,预防和即时应对术中出现的严重低血压。