一、BK病毒的生物学和流行病学特点 BK病毒属于多瘤病毒(Polyomavirus)的一个亚群,是一种无包膜的环状双链DNA病毒。BK病毒主要潜伏于肾上皮细胞和肾小管细胞内。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞后,释放病毒基因进入宿主细胞核,在细胞核内进行表达、复制和装配。BK病毒的复制导致宿主细胞的病变、破解,并释放出病毒子代。另外,Kenan DJ等研究发现BK病毒可以选择性地与肿瘤细胞进行基因融合从而促进肿瘤的发生发展,而非正常细胞。 BK病毒在健康人群中普遍存在,BK病毒IgG抗体在健康人群中的阳性率为82%,BK病毒尿症在健康人群中的阳性率约为7%,而BK病毒血症在健康人群中几乎不存在。 肾移植术后由于免疫抑制剂的广泛应用,人体免疫状况处于低下状态,更易发展为BK病毒性肾病(BKVN),导致肾衰竭。肾移植受者BK病毒感染发生率为5.7%,BKVN的发生率约为1%~10%,50%的BKVN患者最终会发展为不可逆的移植肾功能衰竭。 二、肾移植术后BK病毒的感染机制 肾移植术后,由于免疫抑制剂的大量应用,机体处于免疫低下状态,更容易感染BK病毒。肾移植术后BK病毒感染可分为三个阶段,即BK病毒尿症、BK病毒血症和BKVN。BK病毒最先潜伏于肾小管上皮细胞进入尿液,称为BK病毒尿症。随后,BK病毒破坏肾小管毛细血管进入血液,形成BK病毒血症。最后,BK病毒进一步破坏移植肾组织导致肾小管萎缩和间质纤维化,发展为BKVN。 三、肾移植术后BK病毒的感染时间 研究报道,肾移植术后BK病毒尿症的发生时间是术后2个月,BK病毒血症发生的时间是术后3个月,而BKVN的确诊时间是术后3~10个月。从BK病毒尿症发展成BKVN是一个疾病不断递进的过程,因此早期诊断和治疗就变得尤为重要。研究报道,肾移植术后BK病毒尿症、BK病毒血症、BKVN的发生率分别为46.5%、14.0%和2.3%,比早期的研究略有降低。但是,Boran等研究认为远期(>5年)BK病毒感染与近期(5年内)并无统计学差异(5.0%vs 6.6%,P>0.05)。 四、肾移植术后BK病毒感染的危险因素 BK病毒感染危险因素包括病毒生物体、移植受者、移植过程和免疫抑制等诸多方面的因素。研究发现BK病毒血清阳性的供体移植入BK病毒血清阴性的受体后,BKVN的发生率明显上升。移植肾冷缺血时间、肾移植手术中输尿管支架的置入是BK病毒激活的危险因素。肾移植术后免疫抑制剂的使用方案也是BKVN发生的危险因素。研究发现,当他克莫司浓度>8μg/L时BK病毒激活的危险性增加,他克莫司-霉酚酸酯-强的松三联疗法的危险度明显提高。但是,应用环孢素或不适用霉酚酸酯的患者也有BK病毒激活的现象。另外,Velioglu等研究发现BKV-DNA阳性的肾移植患者淋巴细胞计数显著降低(P=0.009),并且与首次BK病毒滴度呈负相关(r=-0.438;P=0.015)。 五、肾移植术后BK病毒感染及BKVN的检测与诊断 (1)BK病毒感染的临床表现 绝大多数的BK病毒感染并没有明显的临床症状。即便出现临床症状,也无明显特异性。主要表现为持续的血肌酐升高,少数可有低热不适、呕吐、呼吸道症状、一过性肝功能损害、一过性膀胱炎等。BKVN导致输尿管狭窄和梗阻,多半是BK病毒侵犯尿路上皮细胞导致输尿管溃疡、坏死所致。 (2)BK病毒的实验室检查 定量PCr检测尿液或血中BK病毒DNA是首选,穿刺活检是BKVN诊断的金标准,其他检测方法如流式细胞术则可有助于诊断和排除其他疾病。 ①尿细胞学检查 Decoy细胞来自BK病毒感染的肾小管上皮及尿路移行细胞,核内承载BK病毒包涵体。尿液中出现Decoy细胞是BK病毒感染的主要特点之一。巴士染色是检测尿中Decoy细胞的经典方法,尿液标本涂片中发现Decoy细胞>5个/高倍视野即可诊断为BK病毒尿症。然而,Decoy细胞检测阳性指标并不能作为BK病毒感染的依据,因为其阳性预测值不足12%。但是,Decoy细胞检测却可以作为BK病毒感染的早期筛查方法,因为Decoy细胞检测的敏感性及阴性预测值88.6%和98.5%。同时,尿液Decoy细胞检测也是一种非常经济实用的筛查方法。 ②定量PCr检测 实时荧光定量聚合酶链反应(PCr)检测肾移植受者尿液或血液中的BK病毒载量是目前诊断BK病毒感染的主要方法。研究发现BK病毒定量检测敏感度、特异度阳性预测值和阴性预测值分别为96.3%、90.3%、31.5%和99.8%。 研究发现肾移植术后BKVN的发生与尿液或血清中BK病毒DNA载量有密切的关系。Hirsch等报道,当尿液BK病毒DNA载量>1.0×10^7拷贝/ml且血清BK病毒DNA载量>1.0×10^4拷贝/ml时,患者极易发生BKVN;而Viscount等的标准为尿液BK病毒DNA载量>2.7×10^7拷贝/ml且血清BK病毒DNA载量>1.6×10^4拷贝/ml。这可能是由于不同实验室对引物选择和PCr分析技术均存在较大差别,使得不同实验室的结果不具备可比性。另外,研究发现与尿液BK病毒DNA载量相比,血清BK病毒DNA载量的检测更有临床意义。Yoon SH等的研究结果表明:当血清BK病毒DNA载量升高至92850拷贝/ml时,BKVN的敏感度和特异度高达89%和94.6%。 ③移植肾活检 移植肾活检是诊断BKVN的金标准,尤其是对血肌酐无明显诱因升高并且BK病毒血症阴性的患者。 但是,由于BKVN的病变部位呈多灶性、随机分布,移植肾的活检常常出现假阴性的结果。目前,对于诊断BKVN进行穿刺活检的时机分为两种:①当检测到BK病毒血症时即应进行移植肾组织活检;②在病毒血症同时合并血清肌酐升高,或降低免疫抑制剂剂量后病毒血症仍持续波动较高水平时再次进行组织活检。 ④流式细胞术 BK病毒经肾小管上皮细胞侵入血管,引起病毒血症的同时,直接或间接激活CD3+T淋巴细胞,启动细胞免疫应答。然而,肾移植受者术后经常大剂量使用免疫制剂,给淋巴细胞的检测带来很多困难。研究发现,尿液BK病毒DNA载量>1.0×10^6拷贝/ml且CD3+T淋巴细胞比例<20%的肾移植受者极易发展为BKVN,而CD3+T比例更高时更倾向于发生急性排斥反应。但是,该方法仍需大样本前瞻性对照研究来进一步证实。 ⑤尿液VP1 mRNA检测 VP1蛋白是BK病毒包壳蛋白的组成之一,具有高度的保守性。VP1 mRNA检测一度成为诊断BKVN的一项无创检查方法,因为其敏感性和特异性均>90%。然而,此项检测方法成本高,操作难度大,难以实现临床应用。并且,在后续的研究发现,在BKVN的诊断方面,尿液VP1 mRNA的检测并不优于血清BK病毒的DNA检测。 ⑥BK病毒特异性免疫应答 酶联免疫斑点技术(EliS-pot)是细胞免疫应答检测的重要手段,可以有效检测在BK病毒感染中发挥主要免疫应答的IFN-γ+T细胞的数量。Mutlu等研究报道BKVN患者中BKV-DNA载量与BKV特异性CD4+T细胞反应呈负相关(P<0.05),并且术后进行BKV特异性CD4+T细胞反应的监测较术前更有意义。 综上,当肾移植受者出现BKVN相关临床症状,同时发现尿中Decoy细胞(+)、BK病毒尿症(+)、BK病毒血症(+)时行活检穿刺发现BK病毒包涵体时可确诊BKVN。 六、BKVN的预防与治疗 (1)BKVN的预防 目前,BKVN尚缺乏有效的治疗方法。Gabardi等研究发现HMG-CoA限速酶阻断剂普伐他汀能在体外能有效阻断BK病毒在肾小管上皮细胞的传播,但是在体内并不能有效预防BKVN的发生(28.1%vs 41.7%,P=0.312)。另外,左氧氟沙星能否有效预防BK病毒感染的发生仍存在争议。因此,实时动态监测并及时准确地进行病情评估是预防BKVN发生的重要手段。但是,哪项指标在BKVN的诊断上更为敏感和特异性有待进一步研究,而何时进行BK病毒的检测一直存在激烈的争议。欧美肾移植领域BK病毒防治指南认为,肾移植术后每3个月对BK病毒尿症的患者进行检测能够有效提高BKVN的诊断率。而全球肾脏病组织则推荐肾移植术后早期(3~6个月)的患者应该每月进行一次BK病毒血症的检测,而此后的6~12个月则每3个月或在出现无法解释的血肌酐升高、急性排斥反应时进行BK病毒血症的检测。 (2)BKVN的治疗 免疫抑制剂减量是BK病毒感染治疗的基础,辅以其他措施如抗病毒药物可以协助清除血液中BK病毒、降低移植排斥的风险。 ①适当减少免疫抑制药物 对于已确诊的BKVN的肾移植受者,降低免疫抑制剂量作为首选治疗措施。其方案是立即停止霉酚酸酯或硫唑嘌呤,同时将免疫抑制剂剂量降低为25%~50%。减量后,免疫抑制药的药物谷浓度应维持Tac<6ng/ml或CsA在100~150ng/ml甚至更低。研究发现单独降低免疫抑制剂后,移植物丢失系数大为降低,并且干预治疗组受者1年移植物存活率明显高于未干预治疗组(P=0.03),BKVN治愈率>70%。但是,免疫抑制剂减量对移植肾5年存活率无明显影响,并且在减量过程中要警惕急性排斥反应的发生。 ②更换免疫抑制剂方案 虽然过半的移植中心选择将原有的抑制剂剂量减半,但是免疫抑制剂的更换也比较常见。Tac转为CsA是一种常见的免疫抑制剂转换方案,因为在联用MMF时,CsA比Tac有更低的BK病毒感染发生率。另外,把钙调神经磷酸酶抑制剂(CNI)转化为西罗莫司(SRL)后能有效降低BKVN患者血清和尿液中BK病毒的DNA载量,并减少移植肾丢失率。但是,SRL的使用会引起部分患者蛋白尿的发生,需要引起警惕。 ③抗病毒治疗 西多福韦是最早应用于BKVN治疗的抗病毒药物。但是,最近的一项研究报道免疫抑制剂减量联不联合西多福韦对病毒清除率和移植肾存活率均无明显差别。另一方面,西多福韦的肾毒性也是限制其临床应用的一大因素。 来氟米特是一种抗炎药物,同时具有免疫抑制和抗病毒特性,因此被用于治疗BKVN。研究发现停用MMF后,低剂量CNI联合来氟米特能有效清除血清BK病毒的DNA载量并获得稳定的移植肾功能(12/13,92.3%)。但是,仍需更大规模的前瞻性病例对照研究来证实。此外,来氟米特具有一定的肝毒性,需定期检测肝功能以防发生肝功能衰竭。 ④BKVN后移植物丢失的再次移植 目前认为,BKVN导致的移植肾丢失并非再次移植的禁忌证,再次移植不失为BKVN后移植物丢失的治疗方法之一。但是,前提是在再次移植前明确无明显BK病毒的活动,在移植后尽量避免使用过强的免疫抑制剂。Womer等报道了2例BKVN导致的移植物失功而行再次肾移植的案例,手术切除了无功能肾,术后移植肾功能稳定。 ⑤其他治疗方法 静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)包含有抗外源性抗原、病毒和细菌的抗体,被广泛应用于各种病毒和细菌感染。研究报道对4例血清BK病毒DNA持续阳性的患者在免疫抑制剂减量的基础上给予2g/kg IVIG治疗,结果发现4例患者血清BK病毒DNA全部转阴。Vu研究报道IVIG不仅能有效清除BK病毒血症(90%,27/30),还能提高移植肾/人1年存活率(96.7%/100%)。 氟喹诺酮类抗生素在体内通过抑制BK病毒large T抗原的表达和细胞酶的形成抑制BK病毒复制。研究发现,肾移植术后口服环丙沙星(250mg,2次/d)30d能有效降低BK病毒感染的发生。但是,其远期疗效仍待进一步观察。
讲过一个病例,有人得了乔帮主的癌,找了美国医生会诊,医生给这个胰腺神经内分泌癌患者提供了一个FOLFIRINOX治疗方案。 读者看到这个名字很难受,不知道怎么发音。不过大家不用焦虑,我敢保证,即便是美国的医生,也有不是全都能很确定这个词该怎么读。 因为这个词,纯粹是拼凑出来的,字母分别来自四种药,如果再加上数字和大小写,就是完美的账户密码: FOL – Folinic acid (亚叶酸,药品名:leucovorin), 维生素B衍生物,减轻氟 尿嘧啶药物的副作用; F – Fluorouracil (氟尿嘧啶, 5-FU), 一种嘧啶类似物,阻止DNA合成; IRIN – Irinotecan (伊立替康,药品名Camptosar), 一种拓扑异构酶抑制剂,阻止DNA解旋和复制; OX – oxaliplatin (奥沙利铂,药品名Eloxatin), 一种铂类抗肿瘤药物,可抑制DNA修复和合成。 FOLFIRINOX这种奇葩名字,难拼难读不要紧,关键是治疗效果如何? 在刚刚结束的美国临床肿瘤学会年会(ASCO)上,有一个改良型FOLFIRINOX的临床研究结果引起了大家的关注:493例非转移性胰腺导管腺癌(PDAC)患者,在接受了手术治疗之后,进行了6个月的FOLFIRINOX的辅助治疗,患者的总生存期中位数达到了54.5个月! 这意味着几乎有一半的患者,在接受治疗后生存期达到5年以上! 这里的胰腺导管腺癌还不是乔帮主的癌,是常说的“癌中王者”胰腺癌,非常恶性,一般来说5年生存率总体上只有5%左右。如果说胰腺癌患者行走的是黑暗世界,那如今这个FOLFIRINOX治疗结果,就是蝴蝶煽动翅膀带来的光和希望! 在这个临床试验里,对照组的患者接受的是目前的标准化疗:吉西他滨,这一组患者的总生存期中位数是35个月,显然比不上FOLFIRINOX的治疗效果。 这个试验里的患者,是癌症尚未扩散、可以进行手术治疗的患者,这部分患者病情相对要轻一点,如果只是进行手术,5年生存率有10%,而如果手术后进行吉西他滨辅助化疗,5年生存率可以提高到21%。正是因为如此,在过去十年,吉西他滨一直是胰腺癌辅助治疗的标准方案。 如今,如果使用FOLFIRINOX治疗,5年生存率可以提高到几乎50%!可以预见,胰腺癌辅助治疗的标准方案将很快被更新,由FOLFIRINOX来取代吉西他滨。 在此之前,FOLFIRINOX方案在转移性胰腺癌中的效果已经得到了证实,明显优于吉西他滨单药治疗。值得注意的是,因为使用了多种化疗药物,FOLFIRINOX治疗组发生严重不良事件的比例也增加了,但是风险是可控的。在本次报道的临床试验中,改良型FOLFIRINOX治疗没有引起 死亡事件,最常见的不良事件为腹泻、恶心呕吐和乏力。值得注意的是,患者在接受辅助治疗前,需要进行心脏疾病评估,如果有既往合并缺血性心肌病,则不宜进行这种辅助化疗。 对于胰腺神经内分泌癌,也就是乔帮主得的癌,本次ASCO也有一个报道:如果是分化良好的类型,使用卡培他滨+替莫唑胺联合治疗,患者生存期也能得到大大延长。可以预见,这也将很快成为胰腺神经内分泌癌治疗的标准方案。
胆囊术后,饮食有何讲究 胆囊是人体储存和浓缩胆汁的器官,胆囊结石患者朋友们可能最关心的是胆囊切掉以后对生活有什么影响?术后饮食该怎么注意? 胆囊是人身体里储存胆汁的场所,不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来,并加以浓缩,在进食的时候,胆囊通过自身的收缩,将浓缩的胆汁排入十二指肠,以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时,人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时,胆汁将持续进入十二指肠,而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化,会出现一些消化不良的症状,如腹部不适、腹胀、腹泻等。 切除胆囊以后,这些机体的代偿性变化是适应消化的需要。这一过程大约需要2~3个月的时间。在这段代偿、适应的时间里,消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为适应这种改变,胆囊切除的人,吃脂肪的量要适当地加以限制(即所谓低脂饮食),可以采取少吃多餐的办法,尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物,如肥肉、猪蹄等。2个月以后,根据对食物的反应,也可以逐渐适当增加一些脂肪食物,由少到多,如有不舒服,再酌情减少或暂时不吃。经过一段时间适应后,对脂肪食物也就不会有任何反应了。 另外胆囊炎做了胆囊切除术,一般有40%~45%的病人疗效满意,症状消失。但是少数病人手术后原有的症状仍然存在,或经一段时间缓解后原有症状又复发,还有的出现新的症状,这些统称为“胆囊切除术后缩合征”。 胆囊切除术后综合征的病人出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。胆囊切除后有2%-8%的人出现这种症状。 术后以低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素为饮食原则,控制热量减轻体重,控制进食总量,每餐应七八分饱(特别是晚餐要少吃)。保持体重在理想范围内,超重和肥胖者应该减肥。术后前3个月尤为重要。 一、减少脂肪和胆固醇。 讲究荤素合理结合,尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量,胆囊切除后,因缺乏足量浓缩胆汁,若过量摄入脂肪和胆固醇,会引起消化功能紊乱,重者出现脂性腹泻,导致营养不良。平时提倡使用植物油,避免摄入动物油,尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物,减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃 、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏,蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物,每周最多吃四只鸡蛋,避免暴饮暴食或过度饥饿,尽量做到少量多餐。 二、补充优质蛋白质。 补充充足的低脂优质蛋白质,有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害,可以选择鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等食物。 三、摄入足量的蔬菜水果。 每天蔬菜摄入量应大于500克,水果至少有2种,来补充维生素和矿物质以及膳食纤维,并且可以减少胆固醇的形成,减少脂肪和糖的吸收。 四、戒烟酒及少食冷、硬、辛辣食物。 吸烟酗酒都会加重肝脏的负担,一定要戒烟戒酒。少食辛辣等刺激性强的食物,如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。 五、补充膳食纤维。 多食含膳食纤维高的食物,包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮,以促进胆汁排泄。 六、讲究烹调有方法。 烹饪应力求清淡,最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法,并尽量少用调味品,适应手术后胆道功能的改变,减轻消化系统的负担。 因个体差异不同,消化不良的症状大概会持续3个月至半年左右,随着时间的推移,胆总管逐渐扩张,会部分替代胆囊的作用,消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。 胆囊切除患者要多参加体育活动,促进肠蠕动;要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮,保持大便通畅;控制体重,避免肥胖;多食鲜奶和奶制品,牛奶中丰富的钙和维生素A、D等,能抑制或减少胆酸的分泌。
近年来,胆囊疾病发病率有持续上升趋势,其中尤以胆囊结石、胆囊息肉等常见。胆囊疾病到底要不要开刀?胆囊手术利大还是弊大?记者就此采访复旦大学附属肿瘤医院肝胆外科王鲁教授,请他讲解切除胆囊与结直肠癌之间的医学关联。 胆囊“地处”肝脏旁,发生结石最为常见 王鲁教授开门见山介绍:胆囊是人体的囊状消化器官、呈梨形。有俗语称“肝胆相照、忠肝义胆”,形象指出人体内胆囊与肝脏的关系非常密切。从“地理位置”来看,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内、紧贴肝脏,其作用在于存储和浓缩胆汁; 胆汁主要由肝细胞产生并持续不断分泌,每天产生约800至1200毫升胆汁。生理情况下,休息时,肝脏分泌的胆汁不会进入小肠漫,而是进入胆囊储蓄并浓缩起来;进食时,胆囊再将存储的胆汁通过胆囊管、胆总管分泌到小肠参与脂肪的消化。 所谓胆囊疾病,主要包括非肿瘤性疾病、肿瘤性疾病。常见的非肿瘤性疾病又包括胆囊结石、结石性胆囊炎及非结石性胆囊炎。这其中,胆囊结石堪称最为常见。专家表示,随着高脂肪摄入、不定时用餐等无节律、现代化生活方式的推广,胆囊结石发病日渐增多。临床显示,胆囊结石发病以女性常见,尤以经产妇、服用避孕药者常见,男女比例约为1:3。约20%-40%的胆囊结石患者,可终生无症状,仅在其他检查或手术时被偶然发现,称之为“静止性胆囊结石”。 有症状的胆囊结石可表现为:1、消化不良等胃肠道症状,如出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等,常被误诊为“胃病”;2、胆绞痛是比较典型的表现,多位于右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,多伴有恶心、呕吐,特别是饱餐、进食油腻食物后上述症状更易出现。 结石息肉视情况开刀,腺瘤癌变须及时处理 查出胆囊结石,到底要不要开?王鲁介绍了胆囊结石的危害。胆囊结石除却会诱发急慢性胆囊炎以外,还可能通过胆囊管,进入并停留在胆总管内形成继发性胆管结石;而进入胆管的结石,可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于此引起胆源性胰腺炎或者急性化脓性梗阻性胆管炎;如果结石体积较大,可压迫胆囊壶腹部及颈部引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,使胆囊或胆管炎症反复发作,最后胆囊结石及其诱发的炎症反复刺激可诱发胆囊癌变。 专家强调,毋庸置疑,胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法、疗效相当确切。对于有症状和并发症的胆囊结石,应考虑胆囊切除,对于无症状的胆囊结石,一般情况下不需立即行胆囊切除,只需观察和随诊。 至于胆囊肿瘤性疾病,王鲁介绍,主要包括胆囊肿瘤性息肉、胆囊腺瘤及胆囊癌。对于肿瘤性息肉,大部分患者是体检时B超发现,并无症状。少数患者会出现右上腹疼痛、恶心呕吐及食欲减退等不适。鉴于少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变,因此,出现以下情况,应视为可能发生癌变的危险因素:直径超过1cm;年龄超过50岁; 单个息肉病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等。对于出现上述症状的宜行手术切除,不过未达到上述标准者也不可以轻视。 许多年轻无症状的胆囊息肉者,可不做任何处理,但定期的B超检查十分必要;对症状轻微者,可给予消炎、利胆等对症治疗,更需注意严密随诊。一旦随访时发现有病变快速进展,应立即手术治疗。 胆囊腺瘤,是胆囊常见的良性肿瘤,多见于中老年女性,可单发也可多发,直径约0.5至2.0厘米左右。胆囊腺瘤有一定恶变率,被认为是胆囊癌的癌前病变,一旦确诊应手术切除。至于胆囊癌,如果患者具有手术机会,还应首选手术切除,化疗或放疗效果均不理想。 切除术会增加风险,但总体概率仍很小 手术切除,是治疗绝大部分胆囊疾病的首选治疗方式。专家表示,随着上世纪80年代腹腔镜胆囊切除术的问世,单纯胆囊切除成为快速、微创、经济的治疗方式,这使得人们在选择手术治疗时,减少了许多顾忌。然而,腹腔镜胆囊切除术也并非万无一失,它可能引起消化不良、腹胀腹泻、胆总管结石发生率提高、十二指肠液反流以及结直肠癌发病率上升等症状。不过,一般来说这些症状在机体自身调节后,可于短期内恢复。 值得注意的是,胆囊手术与结直肠癌之间的关系。上世纪70年代,有国外学者首先报道了两者相关性,此后,这一说法在我国患者中得到证实。具体说来,胆囊的主要功能为浓缩、储存和排空胆汁,在进食含油脂食物后,胆囊应刺激收缩,将胆汁排入肠道,协助脂类的消化及吸收,起到了“节拍器”的作用。如果胆囊切除了,胆汁无处储存,肝脏分泌的胆汁就会昼夜不停地无节律地直接排入肠道,造成肠肝循环次数增加。胆汁中的初级胆汁酸与肠道菌群接触增多,胆汁被肠道细菌分解后,有致癌作用的次级胆汁酸(脱氧胆酸和石胆酸)比例将会大大增加。次级胆汁酸中的石胆酸是大肠癌促发剂,而脱氧胆酸的代谢物也是一种强有力的致癌物。最终,长期处于致癌环境中的肠壁细胞逐渐由息肉、腺瘤向恶性肿瘤发生转变。 不过需要强调的是,胆囊切除后,只是可能提高了罹患结直肠癌的风险; 而并非切除了胆囊,结直肠癌就一定会发生,由此发生结直肠癌的几率仍然非常小,所以患者不必过于担心。这也提醒临床医生,切除胆囊手术毕竟存在一定风险,因此需要以谨慎的态度来对待。
胆囊结石是外科常见病。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊结石治疗的金标准,但其无法保留胆囊功能。保胆取石从保留胆囊功能的角度治疗胆囊结石,在理论上具有合理性,但需大量更高级别的临床证据来验证其可行性。目前应开展关于胆囊切除手术远期并发症的流行病学调查和保胆取石的前瞻性研究,用循证医学的证据验证各自的优缺点与适应证。应严格把握胆囊切除的指征,对于功能良好的胆囊应积极开展保胆取石的临床研究,反对遇到胆囊结石就切除胆囊,也反对不顾指征地盲目保胆取石。1胆囊结石治疗的历史演变胆囊结石是外科常见病。根据流行病学调查,其发病率在西方国家为10%~15%,我国约为4.42%~8.20%。92.4%的病人在病程中需接受药物或手术治疗。胆囊结石手术的并发症发生率为5%,死亡率为0.2%。自1882年Langenbuch提出开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的100多年来,人们对胆囊结石的治疗和胆囊结石的成因进行了不懈的研究和探索。从开腹胆囊切除术、口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗到腹腔镜胆囊切除术,这些研究与探索的目的是为了找到一种适应证广、无创或微创、疗效明确、复发率低、并发症少,同时又能尽可能保留胆囊功能的治疗方法。然而令人遗憾的是,至今仍没有找到一种能够完全符合上述标准的治疗方法。口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、经皮胆囊碎石与溶石等治疗的出发点都是为了清除结石、保留胆囊。但这些治疗方法的适应证窄,对胆囊结石的性质、数量、大小都有一定的要求,疗程较长,口服溶石药物本身也存在一定的副反应。碎石治疗,尤其是体外碎石对于毗邻脏器会造成机械损伤,同时碎石必须与排石结合在一起,在排石过程中有诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症的可能。另外这些治疗都存在胆囊结石复发的问题。溶石与排石后的结石再生率平均每年为10%,前5年的累积复发率达50%,15年随访的累积结石再生率为83%。自1985年开展腹腔镜胆囊切除术以来,因其微创、并发症少、适应证广、疗效明确、不存在胆囊结石复发等原因,而逐渐取代所有其他治疗方法成为胆囊结石治疗的金标准。另外在胆囊结石成因的研究中,至今尚未能找到一种能够完全解释胆囊结石成因的理论,从而导致在防石与溶石等非手术治疗方法上无实质性进展。因此目前人们已把腹腔镜胆囊切除术作为治疗有症状胆囊结石的最佳方案。在胆囊结石治疗的历史演变中,去除结石、保留胆囊的各种方法最终被腹腔镜胆囊切除术取代,其原因是腹腔镜胆囊切除术虽有并发症,但总体上其微创和并发症少的优点战胜了其他治疗方法疗程长、适应证窄、并发症多、复发率高的缺点。因此即使对于胆囊功能良好的胆囊结石,我们在治疗中也不得不以牺牲胆囊来获取稳定的疗效。2胆囊切除带来的问题虽然腹腔镜下胆囊切除术是治疗有症状的胆囊结石的金标准,但凡手术总有并发症与手术风险,尤其是胆管损伤的并发症给病人带来的后果往往是灾难性的。根据大宗病例统计,腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%,胆管损伤发生率为0.2%~0.8%,肠管损伤发生率为0.07%~0.87%。更为重要的是,手术切除胆囊,虽然避免了胆囊结石的复发,但也带来了失去胆囊所引起的问题。胆囊切除后病人丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能,造成进食,尤其进食高脂肪、高蛋白质食物时,机体无法提供足够的胆汁,因此病人消化不良、腹胀腹泻的发生率明显增加。有学者认为胆囊切除后由于胆总管代偿性扩张、造成胆总管末端开口相对狭窄,胆总管内胆汁的流体力学特征发生改变,胆总管结石的发生率增高。胆囊切除后,部分病人反流性食管炎及胃、十二指肠炎症的发病率明显升高。此外,胆囊黏膜有一定的分泌功能和免疫功能,切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生一定的影响。胆囊切除后肝脏分泌的初级胆酸持续不断地排至肠道,在大肠杆菌的作用下生成次级胆酸。次级胆酸增加、肠肝循环次数增加容易导致肠黏膜增生异常,可能导致结肠癌的发病率增加。由上可见,腹腔镜下胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准只是相对的。优点是微创、无胆结石的复发,但其切除了胆囊,使病人丧失了胆囊功能,同时也存在一定的手术并发症,尤其是胆管损伤的问题。因此,腹腔镜下胆囊切除术尚不是真正理想的胆囊结石的治疗方法。3如何认识保胆取石问题保胆取石与开腹胆囊切除术一样有相当长的历史,但由于其有很高的近期复发率而在20世纪末被逐渐淘汰。文献报道50%以上的病人将在取石后5年内复发结石。即使进行术前筛选,仅对有功能的胆囊行保胆取石术,术后5年的结石复发率仍高达39.6%~41.6%。最近几年张宝善等一批专家再次提出了保胆取石的理念,并以1520例内镜保胆取石,15年随访,随访率66.32%,术后复发率2%~10%的数据证实保胆取石是一种有效的治疗手段。张宝善将以往保胆取石高复发率的原因归结于没有取尽结石,很大一部分复发其实是结石残留,而现在由于胆道镜等设备与技术条件的成熟,已能做到术中取尽结石,复发率明显降低。同时他们还发现由结石引起胆囊黏膜的急性和慢性炎症往往可逆,84%的病人在保胆取石后2年内胆囊壁由厚变薄,胆囊收缩功能和显影率明显改善。保胆取石的治疗理念是追求保持人体器官的完整性,符合更微创的理念,其并发症较胆囊切除少,尤其是不存在胆管损伤的可能,同时可以保留胆囊的生理功能,其治疗适应证比溶石治疗与碎石治疗宽,对结石的性质、数量、大小无限制,也不存在溶石药物的副反应与排石过程中产生的并发症,其理念是合理的。如其疗效肯定,应是一种比腹腔镜下胆囊切除术更好的治疗胆囊结石的方法。即使保胆取石存在一定的胆囊结石的复发率,若不是短期内复发,也存在相当大的临床应用价值。目前关于保胆取石是否可行的争论的焦点主要集中在4个方面:(1)胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床,这是保胆取石理论上是否成立的基石;(2)保胆取石的手术适应证,即是否所有的胆囊结石都需要或都能够保胆取石;(3)术后的近期与远期复发率究竟多少;(4)胆囊原有的病理变化是否可以逆转。胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程,涉及多因素、多环节、多步骤,至今未能完全阐明。目前认为胆囊结石的形成与胆固醇代谢异常、胆汁成核以及胆囊排空功能障碍等因素有关。在胆囊结石的形成过程中,有的病人的成石过程是持续渐进性的,从一颗结石发展成为整个胆囊充填性结石;有的病人的成石是阶段性的,终身只有一颗结石。每个人形成胆囊结石的原因与进程是不同的,结石长在胆囊内固然与胆囊的因素有关,但在成石机制尚未完全阐明以前,也不能把成石的一切因素都归咎于胆囊。显然一个功能不全、存在严重病理改变的胆囊是结石复发与癌变的温床,如胆囊萎缩、胆囊无功能或可疑癌变时应切除胆囊。如果发现胆囊壁出现钙化,其癌变的概率为7%;如果胆囊结石伴有直径>25px的胆囊息肉,其癌变的风险最高可达50%,上述情况都应当切除胆囊。对于胆囊壁厚<7.5px、胆囊功能良好的无症状胆囊结石病人是随访还是保胆取石或手术切除胆囊这一问题值得研究。现在的指南认为结石直径<75px是胆囊安静结石的随访指征。4我们的建议目前关于胆囊结石的治疗是保胆取石还是切除胆囊的争论,其原因是双方都拿不出较新的高质量的循证医学证据。胆囊切除手术并发症的研究往往局限于出血、胆漏、胆管损伤和肠管损伤等手术近期并发症方面,而缺乏胆囊切除后人群的流行病学调查,明确如胆总管结石、返流性食管炎、结肠癌的发生率,以判断切除胆囊对人体是否有害以及其危害性到底有多大。内镜保胆取石虽有10余篇回顾性的调查与荟萃分析文章发表,但按照循证医学证据质量分级,均为4级证据,对其疗效缺乏高质量的随机对照实验的佐证。我们认为对于保胆取石,要做分层的、前瞻性研究。在胆囊结石合并急性胆囊炎病例中要研究取石后胆囊病理变化以及胆囊功能的恢复情况、结石的复发率;在有症状的慢性胆囊炎病例中首先要做胆囊功能测定,对于胆囊收缩功能正常的病人,根据结石的大小、数量、性质分组,再做胆囊切除与保胆取石的随机对照实验研究,比较取石后近期、远期的并发症、复发率、胆囊病理的改变与功能的变化。对于胆囊功能良好的胆囊结石病人,我们在治疗选择时更应注重保留胆囊功能与治疗胆囊结石的完美结合。对于无症状的胆囊结石病人,10%~25%的病人会逐渐出现不适症状,但即使已出现明显症状,若未经治疗52.1%的病人在8年内症状可自动消失,16.8%的病人症状减轻。因此目前对于无症状、直径<75px< span="">胆囊结石无需预防性切除胆囊。对于这部分病人是保胆取石,还是随访,也需做前瞻性研究。在胆囊结石治疗策略的选择中,大部分胆囊结石病人胆囊切除的手术指征是明确的,如萎缩性胆囊炎、胆囊壁钙化、胆囊充填结石以及胆囊结石合并Mirizzi综合征、胆囊结石合并胆囊癌、合并胆总管结石、合并胆囊肌腺症等胆囊结石并发症是手术切除的明确指征。我们既不能用10余年前的数据来反对当今用内镜微创技术条件支撑的保胆取石观点,也不能用回顾性研究来证明保胆取石的优越性。我们要深入开展关于胆囊结石成石的机制研究,尤其是要研究胆囊在胆囊结石形成中的作用。我们反对不顾一切地盲目切除有功能的胆囊,也反对不顾一切地盲目保胆取石。
胆石病是一种常见病、多发病,随着人们生活改善、营养丰富、实际寿命延长,本病有逐年增多的趋势。传统药物排石、碎石疗法效果差,复发率高,使患者走出治疗的误区。而作为20世纪外科学科技发展的里程碑,被称为钥匙孔外科或微创伤外科的高科技腹腔镜外科技术,无疑是胆石病治疗方法中的首选。与传统剖腹手术相比较,腹腔镜胆囊切除术以创伤小、痛苦轻、手术时间短、恢复期快和外观美容等优点,而赢得患者称赞和医界的高度评价。1、胆囊是什么?胆汁从哪里来?有什么作用? 胆囊是一个附着于肝脏下面,开口于肝外胆管的梨形袋状结构,由于储存一部分来自肝脏的胆汁,故称为胆囊。胆汁是由肝细胞产生的,通过肝内、肝外胆管排入肠道,帮助食物消化和营养物质的吸收。2、胆结石是怎么形成的?胆汁里有很多东西一般情况下呈溶解状态,就像糖或者食盐溶解在水里一样,如果浓度太高,有一部分就会形成结晶,然后进一步长大,变成团块,停留或者堵塞在胆道系统,影响胆汁的流动,就形成了结石。胆结石由于组成的成分不同,形成的部位和生长的时间不一样,其外观和结构也千姿百态,大的像鸡蛋,小的像泥沙,美丽的如彩珠。、3、胆结石有什么危害?胆囊结石有什么危害?胆结石除了引起胆绞痛、隐痛、消化不良外,更大的危险是胆管阻塞引起黄疸、胆管化脓,胰腺炎症,甚至导致死亡。胆结石长期刺激胆管壁或胆囊壁,可以引起癌变。胆囊结石病人都有胆囊慢性炎症,长期刺激使胆囊失去收缩功能,小部分可以癌变。如果结石阻塞在壶腹部或者胆囊管,则可以引起右上腹胆绞痛。假如变换体位或用药不能使结石离开梗阻部位,胆囊内就会产生很高的压力,胆囊壁的血液供应减少或停止,细菌就很容易进入并产生大量毒素,引起胆囊壁坏死,甚至穿孔;甚至可以破到腹腔引起腹膜炎,有的小结石或胆泥可被胆囊排到胆总管,引起胆总管梗阻,产生黄疸,引起化脓性胆管炎;有的结石长期在胆总管下端刺激下端狭窄,使这个像门一样特殊结构破坏,那将是终身的后遗症。所以有了胆囊结石就应该早治疗,不要有侥幸心理。4、胆绞痛是怎么产生的?疼痛消失了是否就不用治疗?结石堵塞在胆囊管或胆管内,使胆汁无法通过,人体就会自然产生一系列反应来克服它,如胆囊痉挛或胆总管下端括约肌收缩,用了很大的劲不能排出结石就会产生剧烈的疼痛。如果疼痛消失是由于结石全部排出的结果,那么就不用治疗,但这种情况很少发生,绝大多数是由于结石暂时离开堵塞的部位,在一定的条件下,如进食油腻食物、疲劳、饮酒等,又可再次发作。所以只要结石存在,就要坚决清除它。5、胆结石为什么会引起眼睛发黄、发冷发热?胆汁是由肝脏产生,通过胆管进入肠道,胆管像一棵树,肝内胆管好比是树枝,胆总管好比是树干,胆汁从分支汇入胆管左右支,最后排入肠道。如果在主干梗阻,则肝脏产生的胆汁就排不出去,倒流到血液里,胆汁内的胆红素会沉着在眼睛和皮肤,表现为巩膜和皮肤黄染,这就是黄疸。胆管内有结石引起胆流不畅,肠道细菌就容易进入并大量繁殖,产生毒素,人体就会出现畏寒、发热等反应。6、 胆结石是否必须要治疗?严格的讲,只要有结石就要治疗,因为正常的胆道系统不应该有结石存在,有人说胆结石没有症状就不用治疗,这种说法是错误的。因为胆结石必然会给人体造成不同程度的危害,有的危害处在早期,没有明显的表现,有的已发展到必须要治疗的地步,医学实践证明,任何疾病治疗得越早越好。7、 得了胆囊息肉是否一定要治疗?胆囊息肉大体分三种。胆固醇性息肉为多发性,直径一般不超过3mm,不会癌变,所以不必治疗;炎症性息肉是在胆囊炎症背景上产生的多灶性粘膜增生,虽然很少癌变,但如果胆囊炎症时间长,影响到生活质量,还是切除为好;第三种是真正的息肉,一般为单发,大小不等,超过10mm易癌变,应特别警惕。有以下情况要及时手术:(1)年龄较大的病人;(2)单发息肉或少发的息肉,直径大于8mm;(3)近期B超检查发现息肉长大明显;(4)近期出现胆囊区隐痛或疼痛。实际上,以息肉大小来决定是否手术是不全面的,甚至是错误的。息肉不会告诉你何时会发生变化,而一旦出现临床症状或B超提示癌变,则往往已为时太晚,这方面的教训并不少见。可喜的是,随着人们经济文化水平的提高,防病意识的增强,特别是腹腔镜胆囊切除手术的出现,使得胆囊息肉癌变的发生率明显减少。8、胆囊会产生哪些病变?胆囊是一个容易得病的结构,有胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊癌和一些少见的病变。胆囊内有一层黏膜,它是容易发生病理改变的组织,不但与结石形成有关,而且自身可以发生一些改变,如息肉、腺肌增生症、肿瘤等。9、哪些人容易患胆囊结石?国内外作过大量流行病学调查,发现以下人群易得胆囊结石:1) 女性患者;2) 年龄超过40岁者;3) 肥胖者;4) 家族中有胆囊结石患者或曾经有人患过胆囊结石者;5) 高脂饮食者;6) 有肝脏病变者;7) 早餐禁食者;8) 口服避孕药者;9) 以往做过胃肠手术者。胆囊结石的发生可能与饮食习惯、遗传因素、内分泌因素以及肝脏疾病有关。
①50岁以上中老年女性,伴胆囊结石,病程5年以上;②B超提示胆囊壁有局限性增厚;③胆囊内结石直径>1.0cm或嵌顿于胆囊颈部;④瓷化胆囊或胆囊壁钙化;⑤胆囊壁内息肉直径>1.0cm;胆囊癌恶性程度高,转移早,预后差,1年和5年存活率分别为12%和4%
<1 > 病人的选择1 一般选择患者无其他有效的治疗手段,无肝移植绝对禁忌症,主观上接受肝移植且能配合术后治疗,客观上具备肝移植手术产生的治疗费用。2 入组标准肝移植术是符合移植标准的肝癌患者的最佳治疗手段之一。首先,手术移除了肿瘤本身及其在肝内的微转移灶。其次,它也从根本上治愈了肝硬化这一导致肝脏失代偿和肝癌切除术后肿瘤复发的潜在病因。第三,肝移植使得整个病变肝脏能够用于病理学检查,而这能提供更加精确的肝癌病理分期。利用世界上广泛采取的Milan标准(1)和UCSF标准(2)(University College of San Francisco),肝移植治疗肝癌可取得较好的疗效。多中心研究报道肝移植治疗HCC的5年生存率至少是70%,而肝硬化肝癌患者的手术切除5年生存率大约只有26%。无血管浸润,单发,肿瘤直径小于5cm且分化较好的肝癌患者实行肝移植术后具有较高生存率。更有研究报道单个肿瘤直径小于6.5cm、不多于3个病灶(最大者直径小于4.5cm)以及所有肿瘤结节之和小于8cm的HCC患者肝移植治疗1年和5年后的生存率是90%和72%。但西方(3)一些早期研究结果显示进展/晚期肝癌的肝移植效果不佳,肿瘤血管浸润被认为是最重要的预后不佳预测因子,然而目前还没有能准确显示肝癌血管浸润的影像技术。因此肝移植术前评估依然需要考虑肿瘤的数目和大小,有证据显示它们和肝癌血管浸润呈正相关。放宽HCC患者的肝移植标准正在尝试之中,一些移植中心通过区域治疗手段来使“肿瘤降级”进而使患者获得移植机会,但这种处理会否导致移植后肿瘤复发尚存争议。一项研究报道30例HCC患者通过这种处理有21个(70%)病人可以成功“降级”进入UCSF标准,16人(53%)接受肝移植治疗后16个月(中位平均数)没有出现肝癌复发(4)。区域治疗后的供肝等待时间是移植后肿瘤复发的最好预测因子,故临床上要尽量缩短这种病人的等待时间以减少肿瘤复发。尽管如此,由于供体缺乏使得不是每个HCC患者都能获得肝移植机会,术者仍需要严格把握受体标准。即便肝癌患者肝移植适应症可放宽,供体和临床数据的缺乏又使得新标准制定成为一个争议话题。适应症拓宽的一个可能结果就是进展期肝癌患者可能会中途退出治疗而使得患者的术后生存率降低。使用新辅助疗法如PEI、RF、TACE或能控制肝癌进展以避免肝癌患者在等待供肝的过程中失去移植机会,实际上,大约有50%的HCC患者等待超过一年后失去移植机会。许多移植中心已经把增加供体来源和控制肝癌进展作为首要任务。美国网上器官共享系统可使一些肝癌患者避免中途退出而及时获得移植。Mazzaferr及其同事建立了一个新的预后评估系统“up-to-seven”并借此拓宽Milan标准来选择哪些具有较大移植后生存几率的肝癌患者(所谓的“up-to-seven”是肿瘤的最大直径(cm)加上肿瘤的数目的和最大是7),满足条件的患者如没有微管浸润则5年生存率为71.2%接近Milan标准。综上,最终的治疗抉择不应拘泥于教科书而应该对每一个病例进行具体分析并综合移植人员的经验。附:肝移植的国外国内标准原发性肝癌是最多见的原发性肝脏恶性肿瘤,是早期肝脏移植的主要适应症。目前国外通行的肝癌肝移植标准分别有Milan标准、UCSF标准、Pittsburgh标准等,其中Milan标准应用较为广泛,它认为肝癌病人肿瘤直径超过5cm就不能进行手术:单个肿瘤直径≤5 cm;多发肿瘤少于3个,最大直径≤3 cm。我国“复旦标准”规定肝癌病人的肝移植标准为:单发肿瘤直径≤9厘米,或多发肿瘤≤3个,且最大直径≤5厘米,全部肿瘤直径总和≤9厘米,无大血管转移、淋巴结转移及肝外转移。“杭州标准”则认为,肝癌移植受者应符合以下条件:累计肿瘤直径≤8厘米,或累计肿瘤直径>8厘米,但术前血清甲肝蛋白≤400ng/ml且肿瘤组织学分级为高或中分化。相比较Milan和Pittsburgh标准,我国肝移植标准显著扩大了肝癌肝移植的适应症范围。<2> 肝移植禁忌症及术前评估为达到增加患者生活质量和生存机会的目标,肝移植候选人必须是疾病严重到非移植治疗不可才行,如果不是的话他们有可能不能耐受手术且移植本身也会增加患者死亡机会。所有的移植候选者都必须经过严格的医疗评估来排除哪些没必要行移植的病人。外科技术进步以及移植相关护理的改善使得肝移植的适应症增多而绝对和相对禁忌症减少(表一)。几乎所有移植中心都有自己的排除标准或禁忌症,它们可被分为心理社会、医学以及技术性等标准。肝移植的绝对禁忌症精神性药物滥用社会帮助不足,严重心理障碍,精神状态不好或潜在的会严重影响围移植和移植后的治疗不稳定,正在活动的心肺疾病 有症状的缺血性心脏病 严重的肺动脉高压活动的且不能治愈的肝外恶性疾病 非肝脏的恶性肿瘤 HCC肝周侵袭和远处转移活动的不能控制的脓毒血症HIV活动期、AIDS来源的疾病以及HIV对高效抗逆转录病毒治疗无效解剖变异或大量血栓形成使移植无法进行数据来源于:Everson GT, Membreno FE. Liver transplantation: indication, contraindications and results. In: Rod_es J, Benhamou JP, Blei A, et al, editors. Textbook of hepatology: from basic science to clinical practice. 3rd edition. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. p. 1984–95.Psychosocial肝移植要求所有候选者能够适应移植后的医疗护理并拥有足够的家庭社会帮助,如此能增加移植的成功率,病人如不满足上述条件就不能等待肝移植。正在使用酒精和精神性药物包括吸烟被认为是肝移植的绝对禁忌症10。病人曾有成瘾行为必须接受精神心理辅导,且能证明至少3至6个月不接触酒精、违禁药品以及某些医疗中心所要求的烟草。大多数移植中心对病人进行随机血清和尿液药物抽查以确保他们能遵医嘱,病人常被告知如重新接触酒精等可能会失去移植候选资格。年龄 Age移植对患者年龄无特殊要求,只要认为他们能够耐受。但绝大多数移植中心一般不会为年龄大于65岁的患者进行移植,因有证据显示该年龄组(>65岁)的术后生存率低于<65岁组。心血管疾病 Cardiovascular disease美国的大多数移植候选病人都有心血管疾病历史,故其产生的问题日益增多。2.5%-27%的移植候选患者都有潜在的冠脉疾病CAD。患者如有活动CAD、严重的收缩期功能障碍、晚期心肌病、严重的肺动脉高压以及严重瓣膜性心脏病不能接受肝移植。高危患者如年龄大于50岁、正在吸烟以及罹患糖尿病需根据移植中心具体要求来进行细致的心血管评分。肺疾病 Pulmonary disease肝移植的绝对肺相关禁忌症包括严重的或需要吸氧的慢性阻塞性肺疾病、晚期肺纤维化以及存在严重肺动脉高压(平均肺动脉压力大于或等于50mmHg)。哮喘、肝性胸水以及肺部感染等移植前可以控制的疾病可认为是移植的相对禁忌症1。同样,活动的肺结核患者移植前和移植后一年都需要接受抗结核治疗。肝硬化患者容易高发两个特定的肺病变:肝肺综合症HPS和原发性肺动脉高压。HPS三联征包括终末期肝病、动脉脱氧以及弥散性肺血管扩张,它出现于1%-2%的肝硬化患者,但近年HPS在特定情况下可被认为是肝移植的适应症;严重缺氧的患者围手术期死亡率明显升高。美国肝脏病研究联合会(AASLD)的最新指南推荐罹患严重HPS的肝硬化患者需要尽快接受医疗处理和移植评估以改善他们的预后10。晚期肝硬化患者肺动脉高压的发生率为2%-4%,不严重者是可以接受移植的。近年来新的用药方式(口服、吸入以及注射)可用以降低肺压力并为肝移植提供一个“手术窗口期”。尽管这样,无法控制的严重原发性肺动脉高压是移植的绝对禁忌症。肾脏疾病 Kidney disease急慢性肾脏疾病并不是肝移植的绝对禁忌但却是预后不佳的危险因子。之前有肾脏疾病的患者手术后透析率升高且长期生存率下降。患者如同时罹患慢性肾脏疾病和终末期肝疾病可考虑行肝肾联合移植。肝肾综合症(HRS),尤其是快速进展型(I 型),是晚期肝硬化腹水患者特异性的,其移植后预后不佳。对这些病人行肝移植能逆转肾衰竭和改善生存,故目前推荐及时行对症治疗和肝移植评估。血管活性物质如特利加压素可减少患者因HRS而早期透析和移植后死亡。肥胖 Obesity等待移植的病人常常体重超标或肥胖,而在美国这个趋势会更加显著。然而,肝移植受者如BMI指数>35kg/m2其5年生存率明显低于非肥胖者,这在BMI指数>40kg/m2的患者中更加显著,因为他们的一期移植肝衰竭几率升高且术后30天、1年和2年生存率降低72。基于此,AASLD指南推荐病态肥胖为肝移植的一个绝对禁忌症。糖尿病 Diabetes mellitus大约15%的等待移植病人患有糖尿病,移植前病人需得到充分的代谢控制且无糖尿病的并存病。最近的研究结果显示,糖尿病受者的1和5年术后生存率明显差于非糖尿病者(67.5%vs90%,61%vs77%),受者的死亡多与CAD、脑血管疾病和脓毒症有关。感染性疾病 Infectious disease活动性肺炎和不能控制的败血症是肝移植的绝对禁忌症,其他感染如菌血症,骨髓炎,真菌感染,脓胞疮都应在术前得到良好控制。值得注意的是,自发性腹膜炎病人在移植前需接受至少48小时抗菌治疗,并确保感染在移植前得到根治。高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的问世在很大程度上改变了HIV感染和获得性免疫缺陷综合症的自然进程,HIV患者的生命因此延长但也出现了一系列与之前不同的并存病。近年来,慢性HCV和肝硬化成为这类患者的主要致死原因。基于此,美国和欧洲的一些移植中心尝试为一些HIV患者行肝移植,患者的短期和中期手术结果和非HIV患者类似。尽管这样,美国绝大多数移植中心仍把HIV感染认为是绝对禁忌症。恶性肿瘤 Malignancies活动性的肝外恶性肿瘤(非黑色素性皮肤癌和特定的转移性神经内分泌肿瘤除外)仍然是移植的绝对禁忌症。一般来说,移植后的病人因接受免疫抑制治疗常会面临肿瘤复发。并存血液或固体肿瘤的患者无明确移植指南,但一般认为至少移植前2年患者应该被治愈。对于黑色素瘤、乳腺癌和结肠癌来说,至少应在移植前5年治愈。外科技术改良以及影像技术进步使得移植的外科或技术性绝对禁忌症减少。门静脉血栓形成虽不是绝对禁忌症,但它仍会造成移植后供肝功能不良和围手术期患者死亡,尤其是门静脉系统完全闭塞或萎缩。作为移植前评估的一部分,所有病人都需要经过CT或MRI检查明确门静脉系统情况以及肝动脉有无妨碍血管吻合的解剖变异。<3>最佳移植时机患者一旦发生肝硬化(不管什么原因),就会发生肝功失代偿如肝性脑病、腹水、自发性细菌性腹膜炎、HRS和HCC并因此成为肝移植对象,它是目前唯一能延长患者生命的治疗措施否则病人的预后会很差。患者一旦发生上述并发症其死亡几率就会明显高于没有发生并发症的肝硬化患者。因绝大多数肝硬化病人都是在社区医院治疗,医务人员必须清楚肝移植的常见并发症并知道在最佳时机将患者转至移植中心。一般来说宜早不宜迟,因这样移植中心可有充足时间来评估患者是否能接受移植治疗并可更好地治疗肝硬化并发症。移植中心和内科医生需要协同起来改善患者在移植前后治疗情况。一般认为,患者在所有治疗方案无效如不行移植生存机会将变差的时候应该进入移植中心等待移植。美国和欧洲肝移植会议专家一致推荐指南已经出版,它为内科医生治疗移植病人提供了临床指导。美国的AASLD联合会认为,当肝硬化患者的Child-Turcotte-Pugh评分大于或等于7或终末期肝病Model for End-stage Liver Disease (MELD)评分大于等于10或发生了第一个主要并发症(腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病)时应该进入移植中心。同样,不符合上述标准的特定情况如患者发生早期HCC或PBC以及生活质量受到明显影响时患者也应该进入移植中心(5)。Child-Turcotte-Pugh评分指标1分2分3分肝性脑病无1-2级3到4级肝性腹水无少量大量胆红素(mg/dl)1-22-3>3原发性胆汁性肝硬变(PBC)1-44-10>10白蛋白(g/dl)>3.52.8-3.5<2.8凝血酶原(延长秒数)1-44-6>6或INR<1.71.7-2.3>2.3Class A(5-6分);Class B(7-9分);Class C(≥10分)
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 叔叔肝癌晚期,这样的手术保守估计要多少钱,怎么可以找肝源,要是找不到的话,家属可以捐不?我今年21岁,女,身体除了常常感冒没其它问题,可以捐不,捐的话,会不会长不回来,会捐多少肝,一半吗?我体重是60KG,高170CM。叔叔是178CM,80KG,今年44。捐了手术的成功率是多少,我叔叔可以多活多久(我知道无法打保票,请用最坏的保守估计。)?我父亲希望我去试试,我妈妈强烈反对,叔叔有三个兄弟,可是三叔(40)听说肝会长不出来,要死人,就不去做配型了,堂妹17岁,没成年,姑姑(50岁)也怕了,我反正是不想我老爸去捐的,我和爸爸血型一样,我可以的话九绝对不会让他去。可总不能让叔叔等死吧?我和弟弟毕竟不是直系的。所以想详细了解下(上班中,没时间去咨询,-_-!)……四川省人民医院肝胆外科张浩:1.晚期肝癌的话就比较悬了。因为肝移植有一个自身的适应症,国际上通用的有一个米兰标准,具体是:单个肿瘤直径≤5 cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm,无大血管浸润,无淋巴结或肝外转移。虽然现在国内肝癌患者的肝移植指针有所放宽,但是你还是得看看你叔叔的具体情况。另外,肝癌患者因为存在肝癌转移和复发的可能,因此,手术效果较肝硬化晚期的病患要差。2.手术前后的费用估计要25w左右,其中受体(你叔叔)的肝移植手术-20W,供体(?)手术5W,这都是保守估计。术后近期每个月尚有一些口服免疫抑制剂的费用,费用大概在1000元左右或更多。3.肝源有亲属捐献固然好,没有的话,只有等待医院配型,在省内,目前只能在华西医院或省医院做肝移植的科室登记,配型主要是血型。 4.亲属供肝的供体手术也有一定的风险,毕竟是个肝叶切除的大手术,供体体型最好与受体相当,血型符合,你相对体型偏小了一点。5.肝叶切除一部分以后,大约在一年左右,大多可以长回来,不过这部分长回来的肝脏组织,具体的组织结构和功能是否能和以前一模一样就没有资料可询了。6.一点建议(仅仅是我的一点看法,仅供参考,自己拿决定!!!):先了解你叔叔CT片情况,是否还有做肝移植的必要;其次,了解你和你叔叔血型是否相合,不相合也做不了;再次,还是要和家里沟通好,最好是大家有一致的决定;再次,如果有肝移植指针,还是可以到华西和省院登记排队;最后,肝叶切除还是一个较大的手术,有一定的风险,国外也有供体因为手术出现一些并发症,甚至死亡的报道,虽然现在手术越来越细致和熟练,但是个中风险,你还是需要仔细的斟酌。好了,希望上述的回答,能让你正确的处理这件事情,有什么可以继续给我留言。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 此次病情:2010年做了胆总管结石, 胆肠吻合术术后半年,肝胆区不定时会痛,还打嗝.胃不舒服就会影响到胆不舒服 2002年在当地医院做了开腹取结石手术(结石是泥沙型),并且胆囊已摘除,时隔8年还是在当地医院做了胆总管结石和胆肠吻合术.(在做胆总管结石中,医生出来告诉我们我爸爸的总管出现了囊肿,必须切除囊肿那部分,然后还要做个胆肠吻合术) 针对目前的情况请您给我一些治疗建议和帮助?谢谢... 我很担心我爸爸现在的身体状况.四川省人民医院肝胆外科罗澜云:胆肠吻合术后最易出现的问题是逆行性感染,即肠道的细菌逆行向上进入肝脏引起感染,导致肝区疼痛,偶尔会有低烧,如果经常伴有皮肤巩膜黄染,则要做个MRCP(磁共振)已了解胆肠吻合口是否通畅,如有狭窄,可能需要再次手术,如没有,单纯的胆道感染吃点口服的抗生素加利胆的药就好;打嗝可能是胃病,需要做个胃镜看下!