叶珺医生的科普号

（个人观点，仅供参考，如果有干扰素治疗意愿，请当面咨询医生）首先看乙肝抗病毒治疗目的是什么？要达到什么目的，当前有什么优势，就选择什么治疗（1）如果是大三阳患者：先HBVDNA检测不到→肝功能恢复或保持正常→转为小三阳→表面抗原、e抗原定量越低越好→清除乙肝病毒（是一种可能实现的愿望，有时可以通过努力达到）→最终目的是病情不发展，不发生肝硬化或肝癌，或肝纤维化可能逆转。（2）如果是小三阳患者：先HBVDNA检测不到→肝功能恢复或保持正常→表面抗原定量越低越好→清除乙肝病毒（是一种可能实现的愿望）→最终目的尽可能不发展为肝硬化或肝癌。慢乙肝抗病毒治疗药物分为两大类，（1）一类是皮下注射的干扰素，当前常用的是长效干扰素，每个星期皮下注射1针（具体注射时间可以根据您的工作时间调整，每月大概4000元（如果包括检查费用，每季度大约在13000元左右，这个价格仅供参考，应以当地医院的价格为准）（2）一类是口服药，当前国内外推荐的首选药物恩替卡韦或替诺福韦TDF，以及丙酚替诺福韦TAF。根据病情可以选择不同的治疗方案：（1）比如可以先（干扰素+口服药物）同时使用，每3个月评价效果，再根据治疗效果确定先停干扰素还是先停口服药物；（2）也可以先用干扰素，每3个月评价一次效果→根据治疗效果（医生判断）→再决定继续使用是否继续使用干扰素还是换为口服药物→继续使用干扰素，还是每3个月检查评价疗效；（3）或者先用口服药物，根据指标的变化，以及个人的意愿再使用干扰素。干扰素与口服药物优缺点比较：（1）作用：干扰素有免疫调节和抗病毒双重作用，所以在合适的人群选择干扰素治疗，乙肝大三阳转为小三阳比例相对较高，或者经过长期口服药物治疗，乙肝五项定量检查较低的情况下，使用干扰素可能达到乙肝病毒清除比乙肝五项定量高的机会大（表面抗原越低，机会越高，强调这里提的是可能性，不是确保）。口服抗乙肝病毒药物只有抑制病毒的作用，对免疫调节没有什么影响。（2）疗程问题：主要是根据治疗的反应来决定，先治疗3-6个月，查乙肝五项定量和HBVDNA，然后在3-6个月时决定是继续干扰素治疗？加上一种口服药替诺福韦或恩替卡韦？换用口服药物替诺福韦或恩替卡韦？→继续观察3-6个月，再判断是否调整治疗（3）方便性：口服药物一天一次，方便，不需要经常检测，基本3-6个月检查一次即可。干扰素需要经常抽血，尤其在开始治疗的1个月，每周都要抽血检查，以后可能每1-3个月抽血1-2次。（4）副作用问题：其中最常见的是开始1-2周发热，经过退热治疗会好转，绝大多数不再发热。其次是血常规变化，所以在开始的1-2个月要勤查血常规等，如果有问题，可以将干扰素减量或延长打针时间、配上药物治疗，大部分可以坚持治疗。其他副作用需要定期检查，通常每3个月一次，（5）如果一年内有生育计划，就不要用干扰素治疗了，建议服用替诺福韦口服药物治疗，待生育计划完成后也可以考虑使用干扰素。至于选择哪种方案，主要看：乙肝五项定量、HBVDNA、肝脏硬度检测、年龄、有无肝硬化肝癌家族史、是否经常出差打针不方便、是否近期内有生育需求、是否不想影响学习和工作，等生活学习条件许可时在用干扰素治疗。（口服药物方便，副作用小，不要经常化验）

今天有病友问我这个问题，我觉得他这个问题问的比较好。免疫耐受期的意思是：主要是因为人体的免疫功能不健全，在感染乙肝病毒后，这种不健全的免疫功能不能有效地清除病毒，造成病毒在人体内复制，主要表现为肝功能正常、乙肝大三阳定量检测含量高、病毒复制高（即HBV DNA含量高），肝脏B超正常，这种情况主要发生在婴幼儿或儿童时期感染了乙肝病毒，就是通常所说的乙肝病毒携带者。免疫清除期的意思是：人体的免疫功能发挥作用了，要清除乙肝病毒，这时肝脏细胞也会受到损伤，表现为病毒复制减少、肝功能不正常，肝脏B超正常，乙肝大三阳定量检测含量减少。那么到底哪个好呢？这么说吧，各有各的好，也各有各的不好。免疫耐受期好处是可以不吃药，病情保持相对稳定，这种情况可以持续很多年。坏处是什么时候发病不能预测（熬夜、饮酒、有肝硬化、肝癌家族史者进展可能快些），而且这个阶段病毒处于高复制状态，有传染性，同时肝脏有可能会在不知不觉中发生损害，所以要定期检查，一旦发病可以早发现早治疗。免疫清除期坏处是肝功能有损害，患者可以没有什么不适症状，所以有时不容易发现。好处是这个阶段有可能会利用人体的免疫功能发生病毒的清除，大三阳转为小三阳，病毒复制受到控制（即HBV DNA阴性），传染性显著减小，肝脏损害会修复并且保持稳定，而且一旦稳定，也可以持续多年。但是如果这个阶段人体免疫力不能彻底清除病毒，肝功能损害反复发生，此时就要借助药物去控制病毒（就是医生说的有抗病毒治疗的时机，看准机会下手治疗病毒），否则天长日久会走向肝硬化或肝癌。所以无论什么样的情况，乙肝病毒感染者都要定期检查，免疫耐受期可以每半年查一次，免疫清除期每3个月查一次。以上是我的看法，当然乙肝病毒造成肝脏损伤的机理比较复杂，上面说的只是一方面，还有很多问题，比如为什么稳定了又会发病？小三阳为什么又会转为大三阳？第一次发现肝功能损害是不是就要用药物治疗？等等。这些问题今后再逐一解释。本文系叶珺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

口服抗乙肝病毒药物每天要定时服用（固定时间），经常漏服会影响疗效，增加药物耐药变异风险。恩替卡韦要餐后两小时空腹服用。药物只是抑制病毒复制，擅自停药者，病情会出现反复或加重。每个人的情况不同，如初始选择的抗病毒药物的在3-6个月时疗效欠佳，请咨询医生是否需要调整方案。任何一种抗乙肝病毒药物长期服用都可能发生病毒变异、耐药，随后出现HBVDNA阳性，肝功能异常。建议定期复查。如发生病毒变异、耐药，需及时调整治疗方案。抗病毒治疗只是降低肝硬化、肝癌的发生，而不是完全杜绝它们发生。年轻的女性服药期间需避孕，即使是服用替诺福韦、替比夫定，计划妊娠前也一定要与医生沟通。如有其它可能的无法预料或者不能防范的并发症，请及时就诊。乙肝干扰素治疗中检查项目及频率（参考我国2015乙肝防治指南，有修改）检查项目IFN治疗患者建议检测频率血常规第1个月每1-2周检测一次，以后每月检测1次至治疗结束生化学指标每月检测一次至治疗结束HBV DNA每3月检测一次至治疗结束乙肝五项定量每3月检测一次甲胎蛋白每6月检测一次肝脏硬度每6月检测一次甲状腺功能和血糖每3月检测一次，如治疗前就已经存在甲状腺功能异常或已患糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖精神状态密切观察，定期评估精神状态，对出现明显抑郁和有自杀倾向者，立即停止治疗，并密切监护腹部超声每6月检测一次，肝硬化患者每3月检测一次，如B超发现有异常，建议CT或MRI检查其他检查根据患者病情决定乙肝口服药物检查项目及频率（参考我国2015乙肝防治指南，有修改）检查项目口服抗乙肝病毒药物治疗患者建议检测频率血常规每6月检查一次至治疗结束生化学指标每3-6月检测一次至治疗结束HBV DNA每3-6月检测一次至治疗结束乙肝五项定量每6月检测一次至治疗结束甲胎蛋白每6月检测一次至治疗结束肝脏硬度每6月检测一次至治疗结束腹部超声每6月检测一次，如B超发现有异常，建议CT或MRI检查其他检查服用替比夫定——每3-6月检测肌酸激酶服用替诺福韦或阿德福韦：每3-6月检测肾功能和血磷甲状腺功能、血糖、精神状态：根据既往病情决定肝硬化，或超过40岁，或有肝硬化/肝癌家族史者：建议每3月检测一次本文系叶珺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前天门诊，一位复诊的乙肝病毒携带的年轻妈妈，大三阳，HBV DNA 7log IU/ml，来咨询宝宝的问题。1年半前，她怀孕5个月的时候，也是这么高的病毒载量，当时建议她可以考虑怀孕7个月的时候服用替比夫定进行母婴阻断，她担心药物的不良反应，坚决地拒绝了，先后经过几次谈话，同时经过2个月的考虑，最后她选择不服药。毕竟妊娠晚期不用抗病毒药物，宝宝也不会都感染，即使用抗病毒药物，也有0.7%-2%可能阻断失败，药物对胎儿的安全、药物副作用以及妈妈以后停药是否会反弹或发生病毒耐药的也是要考虑的，所以我不能劝她一定用药去阻断。宝宝出生后接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，关于喂养方式，她选择了人工喂养。现在宝宝一岁了，她来咨询我宝宝会不会有抗体？我建议她给宝宝查一下乙肝五项，开始她还不愿意，说感染可能性不大吧？宝宝太小，抽血不合适等等。我说我也希望宝宝没有被感染，一定要有检测结果我才能确定。今天检查结果出来了，宝宝检查出乙肝大三阳，年轻的爸爸进到诊室，告诉我孩子的妈妈不敢来见我，说话的时候爸爸的手在抖，看的出他很紧张。当时我的心里有一种莫名的伤感。其实年轻的妈妈不敢面对的是她自己。现在我什么也不能说，尤其是“要是早些怎么样”等等，这样更增加他们的心理负担。我告诉他，大多数感染乙肝病毒感染者不一定都会发病，只是一种病毒携带状态，少数人还会发生自发性清除，早发现早检测对宝宝也是一种保护，而且乙肝是可治可控的，不是那么可怕。我不能说这位妈妈当初的选择是错误的，对于高病毒复制的母亲，宝宝出生后使用乙肝疫苗和免疫球蛋白，也有80%的阻断成功率，况且在妊娠早中期已经发生感染的可能性也是有的。我说出这件事，只是想表达这样的观点：育龄期女性乙肝感染者，关于乙肝的母婴阻断，确实有不确定的因素，比如对宝宝和妈妈的安全性、停药后病毒复发甚至原本正常的肝功能不正常、药物的副作用等，需要权衡利弊。几年来，北京、南京等肝病和妇产科专家的不同研究，使得实际工作经验在不断丰富，尤其是《乙型肝炎病毒感染女性生育管理专家共识》的出台，使诊疗更加规范。但是专家共识不是法律文书，实践经验不等同于试验结果，这里面还存在着伦理问题，所以无论何种方式都一定需要经过患者和家属的同意。在医患双方相互理解、配合的基础上，做好乙肝母婴阻断，是我们共同的目标。

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