医学科普
高血压:当前认识和展望
1 美国高血压协会公布高血压新定义 近期美国高血压协会(ASH)高血压写作组(HWG)延续了2005年提出的高血压定义,即高血压病是一种由多种病因相互作用所致的、复杂的、进行性的心血管综合征,并进一步深化:血压(Blood pressure,BP)仅是高血压病的一个生物标志,血压升高并不等同于高血压病,有些人可能BP高而无高血压病,血压相同但可能分期不同。由于高血压病的定义是“一种进行性的心血管综合征”,分类或分期有助于临床实践。为简便地了解在某一时间疾病的进展程度,依据是有、无高血压性心血管标志和是否存在靶器官损伤对其进行了分期。分期与总体危险评估相关但不等同,总体危险评估是对患者今后发生心血管事件的预测,分期的目的是评估高血压在特定的一个时间段病变进展到何种程度,是对患者所照的“快像”。2 血压仅是高血压病的一个生物标志 国内外心血管流行病学研究资料(长期随访观察)早已显示,当血压>115/75mmHg时,随着血压水平增高,心血管危险亦显著加,收缩压每升高20mmHg,心脑血管病发生率加倍,即使血压、肥胖和吸烟等多项心血管危险因素协同导致心血管病,这些危险因素对心血管病有叠加作用。3 整体治疗病人的全部心血管危险 BP在治疗方面,降压虽很重要,纠正其他危险因素亦同样重要,因为首要目标是预防心血管事件。此外,心血管危险因素(包括血压升高)不只是始作俑者,也是心血管疾病进程的始终存在且连续增加危险的致病成分。因此,临床实践中应查出这一渐进过程中处于每一阶段的患者的危险因素、靶器官损伤和心血管疾病情况,并予以治疗。 2003年和2007年ESH-ESC高血压指南强调对高血压的诊断和治疗应根据总体危险因素。这一观点的根据是仅有一小部分患者为单纯高血压患者,而绝大部分高血压患者有多种其他的危险因素,而且血压升高的严重程度和糖脂代谢有一定的相关性。当这些危险因素并存时,血压和代谢性危险因素互相促进,导致总体的危险高于单个危险因素的总和。高危人群开始降压治疗的阈值和目标以及治疗的策略应当与低危人群有所不同。为使高血压治疗的价效比达到最大,降压的强度应当根据总体心血管危险分出级别。4 存在亚临床靶器官损害的患者为高危患者毫无疑问,亚临床靶器官损害增加心血管风险,其10年心血管风险超过20%。ESH-ESC高血压指南进一步强调识别靶器官损害的重要性,因为几个器官发生的与高血压相关的亚临床改变是心血管疾病链进展的表现,远远超过了多种危险因素所导致的风险。亚临床靶器官损害是心血管疾病重要的中间状态,评估亚临床靶器官有助于全面评价心血管危险因素。 2009年ESH-ESC高血压指南再评价肯定了其2007版指南筛查亚临床靶器官损害的价值,并进一步强调:高血压患者接受总体心血管风险评估对最佳治疗策略的制定具有重要意义。临床医生对高血压患者进行心血管总体风险评估时,必须评估亚临床靶器官损害,因为高血压患者发生亚临床靶器官损害,将显著增加总体心血管风险;临床工作中需要评价降压措施是否可有效延缓靶器官损害,并具有预防心血管事件的作用。5 高血压前期患者需要降压治疗 TROPHY(The Trial of Preventing Hypertension)通过对早期高血压进行药物治疗和改善生活方式治疗,证实了高血压前期患者的降压治疗的获益。PROGRESS(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)临床试验结果亦支持按通用标准属正常血压者进行抗高血压治疗有益。高血压病的特征是一种伴有血压高的复杂疾病,高血压病不仅是血压数值的异常。2007年, ESC/ESH指南参考总体危险评估作为药物治疗的依据,药物治疗的血压阈值,应依据总体心血管危险水平而定,对于血压在正常高值阶段(135~139/85~89mmHg)的人群,若为高危的有糖尿病或者有靶器官损害的患者,就应当启动药物治疗,体现了当今高血压的治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预,治疗防线前移至预防心血管疾病的发生。6 高血压定义和分层的局限性 首先,我们应当清楚,现在所有可用的心血管危险评估模型都存在局限性。无论是中国和ESC-ESH高血压指南中的心血管总体危险模型,还是HWG的高血压定义和分期都没有考虑到暴露于危险因素或疾病的时间,对其他相关与心血管预后(饮食、体力活动和应激等)的参数的影响。而且,在决定总体危险计算方面,依据现有工具,靶器官损害的意义取决于如何仔细评估损害,增加了临床工作的难度。 其次,根据危险的增加情况将预防指标进行分级,目的是将有限资源用于最大程度的预防心血管疾病,但将10年心血管病危险20%作为阈值是武断的,也过于简化,有可能导致对于界点以上的人群给予了强化的干预,而不支持对处于界点以下的人群予以治疗。结果往往导致医疗资源的分配不均,被实施干预人群预期效果不理想;未被实施干预人群的危险因素增加,后果恶化。今后高血压的治疗趋势,包括心血管疾病的预防肯定是“越早越好”,而不应当是血压“越低越好”。7 理论与指南 重视血压数值和关注总体危险因素是一个理论上的争论,在临床实践中其实各有利弊。与HWG和ESC-ESH高血压指南相比较而言,JNC-7方案容易普及,增强了治疗的广泛性,不需要作较多靶器官损害的实验室检查,但是合理性稍差,特别对于血压在正常高值同时有多种危险因素存在或者已经有靶器官损害(左心室肥厚、内膜中层增厚等)的高危患者,从而遗漏了治疗。HWG和ESH/ESC指南方案虽然较合理,但从普及的角度可操作性较差,过程相对繁杂并且增大了操作层面上的困难,基层医院条件和医师认识水平的提高需要有一个过程,危险分层和分期更适合较高层次的医院和医师。 还有,目前在指南修订的过程中所面临的更大难题在于如何定位指南实施过程中患者和医疗服务者的角色,也就是如何让高血压患者在治疗过程中更加主动。从这个角度来看,无论是总体心血管危险的概念,还是HWG高血压新定义仅仅是在医生的层面单方面推进高血压诊治,而忽略了患者的主观能动性。8 高血压的悖论:认识进步,高血压患病群体日益增多 随着每一版指南的公布,受损于高血压的靶器官和类型逐步增加,指南对伴有特异器官损伤的高血压患者的建议亦更精细。目前指南的建议包括患糖尿病、脂质异常、兼患特异的疾病的高血压患者的治疗。虽然新研究与日俱增,治疗的种类和策略花样繁多,建议在演进,但人群高血压的控制率与20世纪70年代比,并没有改善。Aram V.Chobanian教授指出,高血压的治疗得到了突飞猛进的发展。但是,我们今天看到的却是全世界高血压患病率的持续攀升,高血压越治越多。研究成果往往针对特定人群而忽略了高血压的群体特征:知晓率低、控制率不足,因此对于高血压治疗来说目前更大的问题在于如何将我们已经掌握的成果转化为临床应用。9 回归初级预防 AHA最近公布了心血管健康的新定义,以及需要长期监测的指标:不吸烟、体重指数