徐遵芳医生的科普号

SpA诊断：重视骶髂关节影像学检查2009年，国际SpA评估工作组（ASAS）发布的中轴型SpA分类标准不同于既往标准。根据该标准，诊断SpA首先须满足发病年龄＜45岁和背痛病程≥3个月，对符合条件者应进一步考虑是否满足以下4点：①背痛有炎性特征，②人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性，③C反应蛋白水平升高，④非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗有效。符合上述条件者可确诊为SpA，对不符合全部条件者应行骶髂关节影像学检查以判断是否有炎性改变。对于诊断SpA，在影像学检查中仅骶髂关节检查最具价值，而脊柱及其他部位检查暂不作推荐。在SpA诊断指标中，影像学检查特异性最高，但敏感性较低，因此不推荐为筛查方法。根据影像学检查结果正确判定骶髂关节炎是风湿科医师应掌握的方法。影像学检查的选择原则骶髂关节炎对诊断中轴型和外周型SpA均有重要作用。目前可用于骶髂关节检查的方法包括X线平片、磁共振成像（MRI）和CT，其中X线平片为首选。在缺少X线平片结果时，不应行CT和MRI检查。如根据X线不能确诊，须考虑确诊为SpA是否对药物选择有重要影响，否则为确诊SpA而行其他检查只会增加患者经济负担；如明确诊断为SpA会影响治疗药物选择，且X线平片不能确诊，2009年ASAS在分类标准中推荐MRI为第二位检查方法。仅在有MRI检查禁忌证时才推荐CT检查。因为CT有2个重要缺点：放射线辐射使癌症风险升高；骶髂关节CT尚无统一阅片标准，不同阅片者对同一CT结果的判定常有显著差异。骶髂关节放射学检查X线检查对骶髂关节的X线检查仅须拍摄含髋关节的骨盆X线平片。前后位X线平片为判断SpA骶髂关节病变程度的重要方法。风湿科医师应对双侧骶髂关节分别进行评价。根据以下分级，每个骶髂关节评分为0～4分。0级：正常（图1）。1级：有可疑病变，但不能完全确定是否正常（图2，左侧骶髂关节）。2级：有明确病变，局部轻微糜烂或硬化，关节间隙无明显增宽（图2，右侧骶髂关节）。3级：有明确病变，中度或重度骶髂关节炎症，伴侵蚀、硬化、增宽（或狭窄）中一项改变，部分强直（图3）。4级：关节改变严重，骶髂关节完全强直（图4）。对于SpA骶髂关节炎的判定，骨盆X线平片满足以下条件均可视为阳性：①双侧骶髂关节总积分≥4分；②任何一侧骶髂关节积分≥3分。CT检查目前关于CT检查的时机观点尚不一致，无诊断SpA的CT标准，可能今后亦不会有类似标准，因为SpA的CT检查通常弊大于利。曾有少数学者在研究中采用与X线平片相近的评分方法，目前无多中心研究验证CT评分系统的可靠性。有时CT检查可发现骶髂关节明显异常（图5）。骶髂关节MRI检查实施条件许多早期SpA的X线平片为阴性，仅MRI可表现有阳性结果。由于MRI检查费用昂贵，因此仅用于如明确诊断为SpA则药物选择发生改变时。例如，一旦MRI检查阳性则考虑应用生物制剂治疗，此时可实施MRI检查。临床研究者为检测治疗对MRI结果的影响，常会重复检查。但在临床实践中，MRI只应用于诊断，而不应用于监测治疗反应。检查方法对于MRI检查部位及选择的序列，可参考以下方面：①目前对脊柱MRI检查尚无统一认识，诊断SpA的MRI检查仅推荐用于骶髂关节部位；②由于骶骨未处于垂直状态，MRI扫描应采用斜冠状位；③MRI扫描层厚为4mm；④须显示T1序列，但不必做增强扫描，增强扫描仅增加患者经济负担而不会增加诊断精确性；⑤最重要的MRI序列为伴脂肪抑制的T2序列（或称T2FS）和短T1反转恢复（STIR）序列，二者选择一种即可。有时阅片者很难区分T1与STIR序列的影像，其方法是参照L5/S1椎间盘，椎间盘显示白色的为STIR序列，黑色则为T1序列（图6）。所有骶髂关节MRI结果除请影像科医师阅片外，还应由风湿科医师阅片以作出最后诊断。骶髂关节炎MRI诊断特征根据2009年ASAS/类风湿关节炎临床试验疗效评估标准（OMERACT）MRI工作组发布的共识，根据MRI诊断SpA的标准仅包括骨髓呈水肿征象。骨髓水肿征象在伴脂肪抑制的T2序列或STIR序列中表现为高信号（白色），应出现于软骨下或关节周围区域。如一个层次内仅一个区域有骨髓水肿，则须在另一层次发现相似病变，如有两处或更多区域出现水肿信号，则须一个层次即可诊断。MRI显示的滑膜炎、关节囊炎和肌腱端炎对诊断SpA无提示作用。图6～8分别显示MRI阴性和阳性表现。小结对于SpA的诊断，首要依据为临床指标，尤其是背痛是否有炎性特征、外周关节是否有指（趾）炎等。在行影像学检查前，应先检测HLA-B27、C反应蛋白，并观察患者在应用NSAID后病情是否显著好转。骶髂关节的影像学检查首选X线平片。阅读X线平片须避免主观臆测，应采用上述ASAS发布的评分系统，如明确有SpA骶髂关节炎，则无须行其他影像学检查。对于早期X线平片阴性的患者，如确诊为SpA会影响其治疗药物的选择，则应行MRI检查，骶髂关节骨髓水肿是在MRI结果中唯一有诊断意义的SpA特征.

中新网4月3日电 国家卫生和计划生育委员会日前在其官方网站公布人感染H7N9禽流感诊疗方案。方案指出，根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。以下是全文： 人感染H7N9禽流感诊疗方案 (2013年第1版) 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。 一、病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 二、流行病学 (一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 (二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。 (三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。 (四)高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。 三、临床表现 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。 (一) 一般表现。 患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。 (二)实验室检查。 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学检测。 (1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。 (2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 (三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 (四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 四、诊断与鉴别诊断 (一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 (1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。 (2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。 (二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。 五、治疗 (一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 (二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。 1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。 (四)中医药治疗。 1.疫毒犯肺，肺失宣降 症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 治法：清热宣肺 参考处方： 桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。 加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。 2.疫毒壅肺，内闭外脱 症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。 治法：清肺解毒，扶正固脱 参考处方： 炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩 炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参 水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。 加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。 中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。 (五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 (六)重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。 1.呼吸功能支持： (1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 ①无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。 (2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 (3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。 2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。 六、其它 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》的相关规定。

引自金色葡萄的博客，网址http://www.guokr.com/blog/65316/如何看病（－）：该看不该看1. 我不想讨论医疗制度如何如何，只是在现有的条件下，尽可能帮助需要医疗救助的人，使人们看病的效率更高。2. 请质疑任何从网络上获取的医学知识，包括本blog3. 欢迎传播问题1: 该看不该看人的身体是有自我修复能力的。而且这种能力很强，显然比电脑和汽车厉害。有些疾病并不需要治疗，有些疾病是有“自限性”的——也就是时间到了自己就好了。不过，能够发生在人身上的疾病，也是伴随人类进化了同样长的时间，也不是等闲之辈。如果自己身体不适，是扛着，还是去医院就诊。这是个问题。1. 如果器官的功能受损，需要立即就诊：眼睛的功能是用来看东西的，突然看不见了，应该马上看医生。同理，突然听不见了，四肢运动突然出现障碍。。。值得注意的是，人类有许多器官是双份的，比如眼睛、耳朵。。有些人一只眼睛的视力突然下降，另一只却完好，有可能忽略了坏眼的问题。2. 不能忍受的疼痛。疼痛是身体发出的火警，不要去挑战疼痛。如果遇到不能忍受的疼痛，应该尽快就诊。比如腹痛、胸痛、眼痛。需要提示的是，即使你到了医院，通常医生也不会立即给你止痛。疼痛是火警，是了解身体状况的重要信号，没有人会在消灭火灾之前，先把附近的电话线都砍了。3. 反复发作的不适老毛病了，忍忍就过去了——大部分的癌症就是这样度过了无人骚扰的童年期。对于反复出现的不适，应该认真注意诱发的原因、缓解的方式。对了，最重要的是——自己的年龄，>50岁的，最好去看看，免除后患。4. 已经处于某个疾病进程中，但是感觉突然发生了变化。大夫可能已经告诉你这个病没什么，过几天自己就能好，开始的时候，感觉也是一天比一天好，可是今天突然恶化了，那么最好再去复查一下。5. 别人看出来的疾病通常不用着急，人类的身体有发达的自我检测系统，如果自己没有什么不舒服的感觉，多半没有太大的问题。（注意：医生经过身体检查发现的除外，比如身体上的包块之类的）典型的是结膜下出血。一般是“白眼珠”上有鲜红的血迹，自己毫无感觉，不疼不痒视力不降，通常是照镜子或者是被其他人发现，这种不是“眼底出血”，这种是“白眼珠”上的细小血管破了，跟磕青了没什么区别。咳嗽、便秘、揉眼睛。。。都可能引起。定期体检是必要的。自己的身体只有自己保护，兄弟靠不住、组织靠不住。如何看病（二）：急诊还是门诊？一般医院都有急诊和门诊。急诊是给紧急需要救治的病人准备的。门诊则是给不那么紧急的病人准备的。急诊的设置是为了使病人在短时间内脱离危险，因此配备的药品都是应急的、速效的，配备的检查手段也是基本的，能够快速做出判断的。所以，如果你得的是不那么紧急的病，甚至是慢性病，其实在急诊，并没有针对你的病的疗效好副作用小的药品，而且化验检查并不是很全，辅助检查的设备也不是都能做的。不要仅仅因为白天上班，不好请假，而在晚上去看急诊。你得不到最好的药物，不能完成最好的化验检查和辅助检查。身体是自己的，工作是国家或者资本家的。仅仅为了不请假而在晚上看急诊，你为了节省一天的工资而放弃给自己最佳的诊断和治疗，又侵占了分配给急症患者的医疗资源，是损人不利己。。需要去急诊看的病：1. 刚刚发生的疾病。一个病已经得了三天了，还跑到急诊去看，我会态度很好的在心里痛骂。2. 这个疾病可能在8小时内使器官的功能造成不可逆的损害。严格一点，需要急诊处理的眼病只有：视网膜中央动脉阻塞（需要在10分钟内救治）、眼球破裂伤、急性闭角型青光眼急性发作。（补充下，还有化学伤、烧伤等等。）突然发作的腹痛、胸痛、眼痛、头痛，还是应该到急诊看看先。如何看病（三）：看门诊的时间我国是地大物博人口众多，很小的可能性，乘以13亿，都是无比巨大的数字。任何你觉得合适的时间，一定是门诊人多的时间。1. 一定要避开三个的时间：星期一上午，星期一上午，星期一上午只能用人海茫茫来形容。为了您和家人的健康，请不要在星期一上午看病请转告您周围的人，“为了您和家人的健康，请不要在星期一上午看病”，并请他们也转告周围的人。2. 通常来说上午看病的人多，下午少，周一多，周五少。到了周五的下午，基本看病的人就很少了。看来辛勤的工作有益于身体健康。3. 季节性放假了去配个眼镜吧——老老实实排队吧等天凉快了再做这个手术吧——老老实实排队吧等放假休息有时间了再去看这个病吧——老老实实排队吧4. 恶劣的天气刮风下雨是看病的最佳时机，雨越大，人越少。其实，天气对许多人的出行，并没有太大影响，如果工作很忙，需要在短时间内看个病，然后赶紧回去上班，最好是在下雨的天气去看病。如何看病（四）：看病前的准备相信您已经选择好了看病的日期，下面介绍一下看病前的准备。1. 回顾历史：* 请在看病之前，回顾一下您的病史，从什么时候开始发病？发病的时候自己有什么感觉？如果有时间，请用本子和笔写下来。* 回想一下是否对药物过敏。药物过敏史对于医生非常重要。如果您在以前用某种药物出现过严重的不良反应，请记录下来，在看病的时候向您的医生咨询是否属于药物过敏，如果是的，请医生在您最常用的病历封面上写下过敏的药物名称。* 回忆一下曾经接受过的治疗，以及正在使用的药物，和它们的商品名称。如果您还能找到药物的说明书或者空的药瓶或者剩余的药物，请带上它们。* 带齐以前的病历记录，曾经做过的检查结果。每次看过病后，也请收好所有的检查结果和病历，有些检查结果是由热敏打印，时间久了容易褪色，请复印一份保存。2. 准备行政用品：* 带上信用卡和足够的现金，有些医院不支持刷卡，而取款机前面排队的人可能很多。注意看管好自己的随身财物。如果您是小偷，盗亦有道，请勿在医院行窃。* 带好身份证、社保卡、医疗蓝本、退休证、离休证、医院的就诊卡等等一切跟医保可能有关系的东西。平时除了身份证，这些东西最好专门使用一个透明塑料文件袋放在一起。3. 安排好病假当天的事务：* 请好病假，安排好当日的工作。工作是国家的或者资本家的，身体是自己的，只要不给同事添麻烦，离开工作岗位是没有问题的。* 如果是去看急诊或者自觉比较严重的器官功能问题，比如严重的心前区疼痛、视力突然丧失等，带上手机和充电器，您有可能会需要住院或者留院观察。* 最好能够找个比您更健康的伙伴陪同您去看病。* 预计前往的时间，不要在上午11点以后，或者下午4点以后才去医院挂号。因为，恐怕没有号了，或者虽然看了医生，但是到需要做检查的时候，已经过了下班时间，其他的科室已经没人了。* 估计一下交通情况，选择合适的交通工具。最好不要自己开车或者骑车，请打车前往医院。一是医院附近很难停车，停车费高昂，二是您接受的某些治疗可能再不适合开车或者骑车。* 查询一下当日的天气。天气越恶劣，看病的人越少。4. 选择合适的医院：* 如果您已经具有相当的医学知识，您可以根据自己的病情来选择医院。* 一般社区医院和二级医院都非常的清净，去看病取药会很舒适。建议您首先去社区医院或者临近的二级医院就诊，至少可以获得相应的医学建议和转诊建议。如果您对这些医院的医疗质量不放心，也可以事先咨询一下有医学背景的朋友，去哪里看比较好。* 当您选择了三级甲等医院看病，也就意味着选择挂号难、看病难。5. 挂号* 没什么好说的，太难了，甚至对于医生自己看病也很困难。如果是外地病人到另一个城市看病，而且要看某个特定的专家，试试提前在网上预约之类的方法，免得到了以后挂不上号，要等几天甚至一周，在北京最低的生活费也是100元/天，一旦等起来消费惊人。6. 调整心情* 得病不是一件愉快的事情。但是人总是会生病的，迟早也是要病死的。所以疾病降临到自己身上，也没什么好抱怨的。* 去医院看病，并不能一定能够治好。实际上，给您看病的医生，最后一定看不好他自己的病，100%是病死的。* 与您的医生合作，共同对抗您的疾病。* 《史记扁鹊仓公列传》“故病有六不治：骄恣不论于理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，脏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。”翻译成白话文就是：一是狂妄、骄横、不讲道理的人；二是只重视钱财而不重视养生的人；三是对服饰、饮食、药物等过于挑剔、不能适应的人；四是体内气血错乱、脏腑功能严重衰竭的人；五是身体极度羸弱、不能服药或不能承受药力的人；六是只相信鬼神、不信任医学的人。对于属于上述六种情况之一的人，他们的疾病不论中医还是西医都很难治好。7. 穿着打扮* 不要化妆。也许您会有面色苍白、黑眼圈。这些都没关系，这些恰恰是医生需要看到的。即便是去看那个很帅或者很漂亮的医生。* 尽量穿容易穿脱的衣物，比如上衣建议是开襟的衣服，而不是套头的衣服。* 袖子要比较容易的挽起来或者脱下。比如冬天，最好穿厚实的大衣，而里面穿相对薄一些的衣服。* 口罩。如果有的话戴上，医院是疾病最集中的地方。本来您就处于比较虚弱的疾病状态，不要再感染了其他的疾病。口罩从医院回来以后要清洗，手也要好好洗。8. 检查确认上面的各种准备事项，带齐所有的东西，出发。如果能战胜疾病，就借助医生的力量一起战胜它，如果不能战胜疾病，那么从医生那里学会如何与自己的疾病共存。如何看病（五） 怎样与医生交流您与门诊医生接触的时间---如前所述，当您选择了就诊于三级甲等医院的时候，您也就选择了挂号难和看病难。同时也意味着其他的病人也同样面临挂号难和看病难的问题。为了尽可能的缓解这些问题，一位医生会在出诊时间内看尽可能多的病人，特别是专家，有可能今天额定的挂号量是看20位病人，但是通常会因为外地病人、可怜的病人、重症的病人、有权有势惹不起的病人而加号到30甚至40个。如果上午的门诊是30人，从早上8点看到12点，共4小时，中间没有喝水上厕所的时间，那么平均接待每位病人的时间是4*60/30=8分钟。不错，这就是您凌晨爬起来，裹着军大衣在医院挂号室门外在寒风中等了三个小时以后挂上号，又从上班起等了3小时以后换来的就诊时间，8分钟，平均值。还不够准确，这8分钟并不是您坐在诊室内和医生交流的时间，在形成初步诊断以后，医生会给您安排一些检查，大多数是当天就能够完成的，所以您拿着化验单检查单做完检查以后回到医生那里，还要再给他看结果。想必您已经注意到了，在您等候过程中，总有些人没拿着挂号条就冲进了医生的诊室，其实那些很可能是做完检查给医生看结果的病人。也许您会非常好心地帮助医生维持就诊的秩序，坚决制止那些加塞儿的人。我建议尽可能在诊室外进行，也许您一把拽出来的是那个刚刚跑了几层楼憋了半天尿才做完B超想拿给医生看结果的病人，他也只有平均8分钟的时间与医生交流。与医生说话--－不论您是看中医还是看西医，中医讲究望闻问切，西医讲究问病史和查体。医生都需要和您交谈才能够知道您的疾病是怎样的。我们的身体里布满了各种自检的信号线，它们会将身体的损伤通过它们自己的语言向您的大脑做汇报，比如疼痛、酸胀、无力、烧灼感、异物感。请向医生报告这些感觉，他才能帮助您。中医不是仅仅切脉就可以摸出您是什么病，西医也不是仅仅靠CT、B超、化验单就可以知道您是什么病。诊断疾病就像是CSI做调查，全面的证据才能指认真凶。虽然很少，但是确实有一些病人到医生面前一句话不说，手一伸或者脸一挺，医生要先猜出他的主要症状和不舒服，说对了以后，他才继续看病。从前我出门诊，在相对闲适心情也不错的时候会陪着他们玩一会，答对的话他们 会很心服口服的。另一种人很多，他们会不断的陈述。比如，"我从20年前就开始胸闷了，那正是小平同志南巡的那一年啊，改革开放以来……"有时候这种倾诉是不自觉的，尤其是老年人。老年人必须依靠事件来回忆时间顺序，所以我在《看病前的准备》里写需要事先回忆一下病史，并且记录下来。当倾诉与疾病无关的时候，医生会打断您，或者是您的长辈，这不是不尊重或者态度不好，而是您只有8分钟。区分事实和判断---请尽可能学会区分陈述事实和判断，区分这两点是需要极高的知识和智力的，而且稍微不小心即使具有极高知识和智力的人也可能混淆。如下是事实陈述：“我眼睛红”，“我发烧最高到39度”，“我嗓子疼”如下是判断陈述：“我眼睛发炎了”，“我发烧很高”，“我上火了”除非是在精神科或者心理门诊，否则请您尽可能陈述事实。对于您的感受，请按照不舒服发生的感觉或者表现，以及它们发生的时间来描述，比如“尿尿尿不出来3天”是非常好的描述，而“尿不出来很久了”则仍然没有给医生提供足够的信息。我的建议是* 慢性病请精确到年或者月，比如“运动后胸闷5年”，* 近1-2年发病的，请精确到月，比如“双眼视力下降6个月”* 近1个月内发病的，请精确到日，比如 “尿尿尿不出来3天”* 急性病请精确到小时，比如“左眼前发黑看不见东西1小时”。如果您有数字能够描述您的病情，请尽可能告诉医生数字。比如，“这个星期我的血糖最高到过13”，但如果您仅仅说“这个星期我的血糖很高”，那得看您跟谁比了。对于医生的提问，特别是有“多少”这样的关键词的提问，请尽量以数字回答。不过很遗憾，通常当我问起“您得高血压多少年了？” 80%以上的回答是“很久了”。疼痛与痛苦---看病，哪怕是急诊，医生不会马上给您解除痛苦。疼痛，是大自然赐给人类的礼物，虽然那是无人想要的礼物。疼痛是身体发出的火警，是诊断疾病和判断疾病进展的重要信号，是您生病的身体部分直接向医生的报告。在没有明确诊断之前，医生是不能够帮病人止痛的，就好像没有查明报告火警的位置，我们不可能把火警的电话轻易挂掉。也许您或者您的家人在检查床上疼得死去活来，医生还是会冷漠的用手摸这摸那，甚至使劲压一下问您是否更疼，此时也请告诉医生您的感受。另外，值得说明的一点，也需要向低年医生强调的一点是，那种显示出痛苦，大声叫嚷的病人，另一方面也说明他们有强大的生命力，而另一类苍白的悄无声息的病人，却更有可能有生命危险。所以当您在急诊看到医生不顾您大声叫嚷的同伴，而去看另一个悄无声息的病人时，不要去阻挡医生。态度---如果您收入不高，生活不充裕，请直接跟医生说，相信很多医生会和我一样给您选择相对便宜的药品和治疗。不过同时相对便宜的药物也意味着疗效，特别是副作用的不同。如果您在路上堵车，找不到停车位，在挂号室门前受冻，坐在门诊等候一上午无所事事，请尽量不要将怨气宣泄在那个为您看病的医生身上，他在上班路上一样堵车，一样找不到停车位，您在挂号室门前受冻的时候，他在病房检查住院的病人，您在门诊等候的时候，他在诊室里奋力看病。很多时候医生的态度是由科室决定的，越是紧急和危急生命的科室，医生的态度越冷漠甚至恶劣，在急诊室不可能有医生和颜悦色地跟家属说话，有且只有厉声命令家属去做什么。医生不会也不应该把病人当作自己的亲人来对待，事实上很多医生不敢给自己的亲人做手术，因为感情因素可能会影响判断。希望您能明白，医生的态度与医学水平没有直接的关系。期望---相当多的疾病是不能够消除病因的，比如常见的高血压、糖尿病、青光眼、类风湿……现在的医学也无法解决这些问题，医生能够提供的是尽可能控制疾病进展的方法，使疾病无害化，血压降低到正常值，意味着您几十年以后死于脑出血的可能性要减小；眼压降低到目标眼压，意味着您丢失视野的速度能够减慢，甚至停止。您能够在医生这里找到的不一定是战胜疾病的方法，而往往是学会如何与疾病共存，共同生活。新闻或者报纸上出现的某个疾病的治疗“希望”，并不等于真正在医院就可以给您用上。医学是非常保守的学科，一种治疗方法要经过几年、十几年甚至几十年的研究才能确定下来，一种新药上市至少要经过十年的实验和审批才能够进入医院的药房。即使是经过那么多年的研究确定下来的治疗方案，仍然不可能100%的保证治好您的疾病，绝对不可能。治病和修车不一样，不是您交了钱，就一定可以拿到一辆修好的车。请您一定记住：花了钱，绝对不可能得到保证治愈，绝对不可能保证没有风险。万一你得到了医生这样的保证，说明：a)医生在安慰你；b)跟你说话的压根就不是个医生。知情同意---如前所述，您绝对不可能得到保证治愈，绝对不可能保证没有风险。在侵入性的操作治疗或者手术之前，医生会给您看一个知情同意书。这个知情同意书就像是您在购买股票、基金时听到的“入市有风险，投资需谨慎”一样，是要告诉您可能发生的危险的。1. 知情同意书上写的每一种风险，都是真实发生过的，至少有一个真实的病人，真真切切地经受过这样的痛苦。2. 知情同意书上写的出现的风险，一旦发生，医生也会继续全力地帮助您。不证自明的公理---1. 人都是要生病的。2. 人都是要病死的。也许从某种程度上来说，正常人和病人，甚至癌症病人之间的区别，只是5年生存率有所不同而已，而且都小于100%。

恶性心律失常的急诊判定与救治 if(picResCount>0){ document.getElementById("picres").style.display="block"; document.write(""); } “恶性”心律失常主要指室性心律失常，如持续室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）和某些非持续室速，也包括一些影响血流动力学的室上性心律失常。近年来，很多有关心律失常处理的指南相继问世或更新。处理恶性心律失常是急诊医生的重要任务，作为急诊医生，要了解恶性心律失常急诊判定的特殊性。就诊于急诊的患者往往病情危急，医生并无充足的时间详细了解病史并完成相关检查；即便情况允许，能够获得的病史资料也十分有限，并且急诊医生没有充裕的时间去请示或等待会诊。那么，当一个心律失常的患者来到急诊室，应遵循怎样的原则进行处理？恶性心律失常的判定判断血流动力学情况为首要任务2005年心肺复苏指南中指出，对于急诊患者的救治，不要求拘泥于清晰的诊断、完美的程序，而是强调要“快”。患者进入急诊室，医生在对其进行初步检查后，首要任务就是判断其血流动力学情况。如患者已丧失意识、出现心源性脑缺血，心电图提示快速心律失常，则已无进行任何评价的余地，须立即终止心律失常，常须使用电复律。对于意识清醒的患者，也要评价其血流动力学情况。所谓血流动力学不稳定，是指患者出现明显心力衰竭的表现、剧烈胸痛、低血压及休克等。此时，亦须立即考虑电复律治疗，在此之前甚至不推荐使用12导联心动图检查来明确心律失常的性质。只有对于血流动力学稳定的患者，才推荐行12导联心电图检查进一步明确诊断。病史和心电图采集追问病史如患者病情允许，医生在采集病史时除了对其疾病情况进行询问外，要特别注意收集有关心律失常的资料，如既往是否有过类似发作、曾考虑的诊断以及有效治疗的措施等。如患者能够提供既往诊治记录，将会给临床工作带来较大帮助。值得注意的是，临床处理不可因等待以往病史资料采集而延迟。采集心电图对于血流动力学相对稳定的患者，心电图是重要的检查方法。在急诊情况下，对心电图诊断的要求亦存在其特殊性。单形宽QRS心动过速对于单形宽QRS心动过速，虽然目前的诊断方法较为多样（如Brugada四步法等），但这些方法在急诊的应用受到限制。我们不可能要求所有急诊医生都掌握这些十分难记的步骤，且医生所作的诊断也并非百分之百正确。在急诊情况下，如遇一个宽QRS波心动过速，最重要的是寻找室房分离的证据。如能找到室房分离的证据，则可肯定是室速无疑。若难以分辨（此情况多见），则不必浪费时间与精力去鉴别，直接诊断为“宽QRS心动过速”即可。当然，还可根据QRS波是否整齐来进一步判定其性质。但之所以允许“宽QRS心动过速”的诊断，是因为在现行心肺复苏指南中，无论是哪种机制所致，均按照同一原则进行处理。多形宽QRS心动过速对于多形性宽QRS心动过速，一个重要步骤是判定有无QT间期延长。有QT间期延长，特别是具有典型间歇依赖现象者为尖端扭转性室速，否则为一般多形性室速。因处理方法完全不同，故二者的鉴别十分重要。上述两种情况在临床上极易混淆。对于疑似尖端扭转性室速者，还要进一步对其原因进行判定。除部分患者为先天性长QT综合征外，多数患者为获得性长QT综合征。对于上述患者，须了解可能导致QT延长的各种原因，特别是有无药物性长QT存在，而相关药物已不止是抗心律失常药，几乎包括了各个系统的治疗用药，如某些抗生素、抗组胺制剂及抗抑郁药等。目前，已有对上述患者进行危险分层的方法，并提倡进行QT监测，预防扭转性室速的发生。不伴QT延长的多形室速多有诱因，如缺血，心衰，缺氧等。诊治策略去除诱因，治疗原发病恶性心律失常的急诊救治策略现已十分明确，因其具有反复发作的特点，虽可采取措施终止其发作，但为了预防复发，须尽快去除诱因和处理原发病。如对于急性冠脉综合征合并严重心力衰竭、伴发室颤或室速的患者，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常亦能得以控制。去除诱因某些诱因可直接导致心律失常，如电解质紊乱（特别是低血钾）或抗心律失常药物引发扭转性室速等，应予纠正。治疗原发病强调遵循循证医学证据对引发恶性心律失常的原发病进行治疗。在心肌梗死急性期，除了对可影响血流动力学的心律失常进行处理外，须尽可能地进行血运重建，并使用血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板制剂、他汀类药物和β受体阻滞剂，方可从根本上减少恶性心律失常的发生。对于恶性心律失常本身，终止其发作往往是必需、也是最为紧急的步骤。有时可因原发病未得到很快诊断或处理，心律失常即已造成患者严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速。临床处理思路改变为体现急诊处理的效率，目前对恶性心律失常的处理思路出现明显变化。主要改变包括：①将心肺复苏（CPR）和除颤推荐为首选治疗方式；②室颤和无脉搏室速的电复律由过去逐渐增加电量连续3次改为最高电量1次；③把药物治疗的重要性（包括肾上腺素和抗心律失常药）放在了第二位的位置上，且不再具体规定给药时机。上述思路的改变，虽无更多循证医学证据，但获得了专家们的共识。药物治疗对于除颤不成功的室颤或无脉搏室速，在使用肾上腺素后，应首选胺碘酮；同时，临床医生所熟知的利多卡因（虽未得到较多研究证实其疗效）副作用相对较小，仍作为一个可选药物放在胺碘酮之后，在无胺碘酮或使用胺碘酮存在禁忌时使用。镁剂只作为治疗扭转性室速的药物使用。血流动力学稳定的宽QRS心动过速也可能是恶性心律失常，药物可选择胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔，也可直接电复律。胺碘酮可在多种心律失常情况下使用，但使用方法有所不同。在心肺复苏情况下，推荐300mg快速静脉输注，在循环尚未恢复时不需要静脉滴注维持。而对宽QRS心动过速，应给予150mg稀释后缓慢注射，其后多需静脉维持。在处理长QT所致扭转性室速时，首要处理就是停用可致QT延长的药物。在患者用药复杂的情况下，要发扬“穷追不舍”的精神，直到找出可能的药物，如不详，一切可能引发心律失常、并非必须使用的药物都要停用。补镁、补钾是基本治疗，起搏器可用于伴随心动过缓的患者，不主张使用抗心律失常药。对于一般多形性室速，重要的是去除可能的原因，如缺血、低氧、急性心力衰竭等，在此基础上可以适当使用抗心律失常药物。指南建议今年公布的欧洲心房颤动指南中明确指出，急诊心房颤动的处理有两个重要目标，一是预防血栓栓塞，二是维持血流动力学稳定。对于有血流动力学改变的心房颤动患者，首先考虑室率控制，若效果欠佳、患者仍有症状，应考虑转复心律治疗。对于血流动力学不稳定的心房颤动患者，推荐电复律治疗，只有稳定且控制室率后仍有症状的患者才可考虑药物转复治疗。

滤泡性淋巴瘤一线治疗推荐苯达莫司汀联合利妥昔单抗ASCT只用于早期复发患者，HSCT只用于化疗耐药患者多发性骨髓瘤对有症状的患者，治疗后达到CR并长期维持CR非常重要复发难治性患者可用基于硼替佐米、来那度胺的治疗慢性淋巴细胞白血病一线治疗可选FCR，若有并存病，可用苯丁酸氮芥、苯达莫司汀或降低剂量含氟达拉滨方案治疗二线治疗可重新用一线方案或更换方案，视一线治疗后缓解期长短而定近日，第35届欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会在意大利米兰召开。米兰是霍奇金淋巴瘤首选治疗方案（ABVD）的发源地，本届大会就淋巴瘤治疗进展进行了多场精彩的学术报告，本文简要介绍B细胞肿瘤治疗进展。滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）属于惰性淋巴瘤，目前尚不能用药物完全治愈。FL的治疗经历了观察等待、单药治疗、联合化疗、大剂量化疗后造血干细胞移植、新药治疗的发展过程，虽然显著提高了缓解率、延长了缓解期，但并未证实能显著延长患者总生存（OS）期，治疗选择仍面临诸多问题。观察等待研究发现，FL诊断后立即治疗组与观察等待后再治疗组相比，治疗有效率与疾病高级别转化率均无显著性差异，立即治疗组并无生存期优势，而观察等待组迟发性毒性反应、不孕不育、早期绝经等不良反应的发生率均低于立即治疗组。在观察等待组，诊断至治疗的中位时间为3年，有1/4的患者观察等待期超过10年才开始治疗。因此，对于部分患者观察等待仍是较好的选择，可以提高其生活质量。对于初诊FL患者，应首先评估预后（确定分期、国际预后指数、组织学分级）、症状（判断有无危及器官或生命的症状）和治疗预期（延长生存期，老年患者提高生活质量），再决定是否观察等待或给予治疗。一线治疗数十年经验表明，FL治疗方案越强，患者无疾病生存（DFS）期越长，但延长的DFS期并未转化为OS获益。近期研究发现，苯达莫司汀联合利妥昔单抗治疗FL患者的疗效至少等同于利妥昔单抗联合环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松（R-CHOP）方案，而且苯达莫司汀的副作用远低于CHOP。因此，推荐需要治疗的FL患者首选苯达莫司汀联合利妥昔单抗方案，R-CHOP不再是标准推荐方案。造血干细胞移植有证据表明，对于首次或二次复发的FL患者，大剂量化疗或全身放疗后自体造血干细胞移植（ASCT）能改善生存。但是，ASCT用于新诊断FL患者一线治疗只能延长患者无进展生存（PFS）期，而OS获益则被继发白血病和骨髓增生异常综合征抵消殆尽。因此，建议ASCT只用于早期复发患者。异基因造血干细胞移植（HSCT）是唯一有可能治愈FL的方法，但由于患者早期死亡率较高，推荐该方法仅用于对化疗耐药并且有合适供者的FL患者。多发性骨髓瘤在血液系统肿瘤中，多发性骨髓瘤（MM）的发病率位列第二，其治疗虽然有很大进展，但仍为无法用药物治愈的疾病。无症状MM无症状MM患者约占所有骨髓瘤患者的20%，诊断后至疾病进展的中位时间为2～3年，诊断后立即治疗者与疾病进展时再治疗者生存期相当，所以无症状MM患者应在出现疾病进展或终末器官受损时才开始接受治疗。正因为如此，对MM患者需要每隔2～3个月进行定期评价，以区分不需要治疗的疾病稳定、无症状患者和疾病进展、有症状患者。有症状MM有症状MM患者接受治疗后，完全缓解（CR）期较长者的生存期显著优于未获得CR者或CR后疾病迅速进展者，而且在CR期间行ASCT效果更好，因此治疗后达到CR并长期维持CR非常重要。对于适宜接受ASCT（年龄＜65岁且无严重合并症）的患者，推荐一线治疗标准方案为：免疫调节剂（沙利度胺或来那度胺）或蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）为基础诱导治疗，续以大剂量化疗联合ASCT。对于不适宜接受ASCT治疗的MM患者，一线治疗推荐美法仑+泼尼松+沙利度胺（MPT）或美法仑+泼尼松+硼替佐米（MPV）方案，也可选择来那度胺+小剂量地塞米松（Rd）、环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松（CTD）或美法仑+泼尼松+来那度胺（MPR）方案，但应考虑患者生物学年龄、并存病及不同方案的毒副作用。复发难治性MM对于复发难治性MM患者，应给予硼替佐米、来那度胺等为基础的治疗，还可考虑应用新药，如蛋白酶体抑制剂（carfilzomib、sali-nosporamide）、AKT信号通路抑制剂（tanespimycin）、组蛋白去乙酰化酶抑制剂（vorinostat、panobinostat）。若患者在一线治疗后曾获得＞12个月的缓解期，可考虑再次尝试该方案，若缓解期＜6个月，则应更换方案治疗。若经沙利度胺长期一线治疗而出现复发，可以换用硼替佐米，若硼替佐米一线治疗后出现复发，可以换用含免疫调节剂方案。患者若有肾损害或广泛的骨病变，优先选择基于硼替佐米方案。维持治疗根据现有研究结果，仅推荐沙利度胺用于ASCT后的维持治疗，但要考虑其毒副作用。慢性淋巴细胞白血病随着对慢性淋巴细胞白血病（CLL）认识的深入，其治疗正在发生深刻变化。单药治疗包括抑制细胞生长的化疗药物以及单克隆抗体类药物。前者有苯丁酸氮芥、氟达拉滨、喷司他丁、克拉屈滨等，由于单克隆抗体以及更有效的新化学免疫治疗方案的出现，这些传统化疗药物仅用于由于骨髓毒性等原因而不适宜联合化疗的老年CLL患者。单克隆抗体类药物有抗CD20、CD23、CD37、CD40、CD52单克隆抗体等，其中抗CD52单克隆抗体阿仑单抗尤其适合有染色体11q缺失（11q－）、17p缺失（17p－）及p53突变的复发难治性CLL患者，但因其免疫抑制作用严重、毒性较大，其应用受到限制。抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗单药治疗CLL患者的疗效不如用于FL患者，因此需要加大剂量，并常与其他化疗药物联合应用。联合化疗经多项临床试验证实，氟达拉滨+环磷酰胺（FC）方案可作为CLL一线方案。其他可选方案有克拉屈滨+环磷酰胺（CC）、克拉屈滨+环磷酰胺+米托蒽醌（CCM）、氟达拉滨+环磷酰胺+米托蒽醌（FMC）等。化学免疫治疗包括：①利妥昔单抗联合化疗，常用方案有利妥昔单抗+氟达拉滨+环磷酰胺（FCR）、利妥昔单抗+喷司他丁+环磷酰胺（PCR）、利妥昔单抗+苯达莫司汀（BR）等；②阿仑单抗联合化疗，如氟达拉滨+阿仑单抗（FA）；③抗CD23单克隆抗体鲁昔单抗（lumiliximab）联合化疗，研究中的方案有鲁昔单抗+FCR等。新药包括：①来那度胺，研究显示单药治疗对复发难治性CLL有效，也可用于初治患者，其与利妥昔单抗、FR等联合治疗方案正在研究中；②夫拉平度，属于合成性黄酮类药物，能抑制细胞周期依赖性激酶，可用于治疗复发高危CLL；③Bcl-2拮抗剂，有Bcl-2反义寡核苷酸（oblimersen）、ABT-263；④抗CD20单克隆抗体（ofatumumab、GA101）。治疗选择选择CLL一线治疗方案，须依据患者的身体状况、预后因素评估及疾病分期综合判断。无症状的早期（Binet分期A、B，Rai分期0～Ⅱ）患者通常不需治疗，晚期（BinetC，RaiⅢ～Ⅳ）或处于活动期有症状的患者应接受治疗。若患者体能条件良好（定义为肌酐清除率正常、累积疾病等级评分低），应给予FCR治疗。若患者患有并存病，则应给予苯丁酸氮芥、苯达莫司汀或降低剂量的含氟达拉滨方案控制患者症状。对有症状且存在17p－或p53突变的患者，可用阿仑单抗单药或FCR治疗。在CLL的二线治疗中，若患者一线治疗后缓解期＞12月（FCR或类似化学免疫方案治疗后缓解期＞24个月），可重新应用一线方案。对于难治（末次治疗后6个月内早期复发）或存在17p－的患者，则须更换治疗方案，可选择阿仑单抗单药或联合治疗、夫拉平度、来那度胺、以治愈为目的的HSCT。

肺炎支原体是介于细菌与病毒之间，无细胞壁的一类原核细胞型生物，是引起儿童气管炎、支气管炎、原发性不典型肺炎的重要病原体，也是引起成年人社区获得性肺炎的最常见病原之一。近年来，国内外纷纷报道肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药性，且我国的耐药率明显高于其他国家，因此中华医学会呼吸病学分会感染学组制定了《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》，受到临床医生的关注。本文就近年来有关肺炎支原体的耐药性和耐药机制及耐药对临床疗效影响的研究进展加以综述。肺炎支原体对大环内酯类的耐药性和耐药机制肺炎支原体缺乏细胞壁结构，因此对β-内酰胺类、糖肽类和磺胺类等药物固有耐药。临床用于治疗肺炎支原体感染的药物主要包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。四环素类药物因可引起牙齿着色故在妊娠后期、新生儿以及8岁以下儿童中限制使用，氟喹诺酮类可能引起软骨发育异常，因此不能应用于儿童。对于儿童患者而言，大环内酯类药物是治疗肺炎支原体感染的首选药物。大环内酯类抗生素是放线菌属细菌的代谢产物，共同特点是有一个14～16元环的大环内酯母核。自1952年第一个14元环的大环内酯抗生素——红霉素应用于临床以来，至今发现该类抗生素有100多种，临床常用的就有20～30种，代表药物有14环的红霉素、克拉霉素，15环的阿奇霉素和16环的交沙霉素。大环内酯类的作用机制是通过结合于核糖体50S亚基的转肽酶中心与肽链输出通道狭窄之间的部分，机械性阻塞肽链的延伸而阻碍蛋白质的合成。它还可以抑制50S亚基的组装而使功能性核糖体减少，导致蛋白质合成减少，抑制细菌生长。核糖体上的结合位点由23SrRNA结构域Ⅴ区的核苷酸组成，14元环在核糖体上的结合位点是23SrRNA的2058、2059、2062及2609等碱基，15及16元环类的结合位点与14元环的基本相同。泰利霉素还与结构域Ⅱ区的发卡结构35的A752相互作用。基因点突变导致的靶点改变是肺炎支原体对大环内酯类耐药的最重要原因。23SrRNA对结构域Ⅱ区和V区与抗生素直接结合的碱基点突变可导致抗生素与核糖体亲和力下降而引起耐药。肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制主要与靶位点突变有关，而其他细菌对大环内酯类耐药的常见机制如靶位甲基化修饰、主动外排机制、核糖体蛋白突变和钝化酶等在肺炎支原体临床株中均没有发现。肺炎支原体耐药的流行情况既往认为肺炎支原体对红霉素等大环内酯类敏感性高，无耐药株产生。但2000年起日本、法国、美国以及中国地区纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯类高度耐药的肺炎支原体。2001年日本冈崎（Okazaki）等首次报道从儿童肺炎和支气管炎患者中分离到大环内酯类耐药肺炎支原体临床株，存在23SrRNAA2063G的点突变，同时作者指出，不同的点突变和耐药表型相关，A2063G点突变表现为对14环大环内酯类耐药，而A2064G点突变则表现为对14和16环耐药。松岗（Matsuoka）等报道2000～2003年日本3个地区76株临床分离株中13株对红霉素耐药，耐药率17.1%，其中12株红霉素最小抑菌浓度（MIC）>256mg/L。而对日本1999年以前分离肺炎支原体的研究未发现任何大环内酯类耐药情况。诸角（Morozumi）等报道2002～2004年日本分离肺炎支原体195株，其中12株为红霉素耐药株，耐药率6.2%。佩雷尔（Pereyre）等2007年报道法国首次分离到大环内酯类耐药肺炎支原体2株。Morozumi等2008年再次报道日本肺炎支原体对大环内酯类耐药率呈上升趋势，从2002年的耐药率0%到2006年增至30.6%。松原（Matsubara）等2009年报道94株肺炎支原体临床分离株中发现30株大环内酯类耐药株。2009年中国上海和北京地区同时报道分离到对大环内酯类耐药肺炎支原体，耐药率远高于既往报道。上海地区刘杨等报道，53株肺炎支原体中44株对大环内酯类耐药，耐药率83.0%，耐药株均存在A2063G突变。刘杨等2010年报道新分离的100株肺炎支原体的耐药率为90%（90/100）。北京地区辛德莉等报道耐药率为92.0%（46/50）。需要指出的是，上述研究中所有肺炎支原体临床株均来自儿童患者。沃尔夫（Wolff）等2008年报道100株肺炎支原体临床分离株中发现5株大环内酯类耐药株，但分离株的来源未明确。杜姆克（Dumke）等2009年首次报道成人患者中分离到临床耐药株，99株肺炎支原体有3株对大环内酯类耐药。同年日本学者报道1例大环内酯类耐药肺炎支原体感染的成人社区获得性肺炎（CAP）患者，经氨苄西林/舒巴坦联合克拉霉素治疗无效，后改用帕珠沙星治疗痊愈，培养及药敏提示大环内酯类耐药肺炎支原体，红霉素MIC为64mg/L，阿奇霉素MIC为32mg/L，存在A2063G点突变。曹彬等2010年报道67株肺炎支原体中46株耐药，耐药率69%。大环内酯类耐药肺炎支原体感染对临床治疗的影响通常认为肺炎支原体肺炎存在自限性，绝大多数患者无生命威胁。然而，有效的抗菌治疗能够缩短病程，并且可通过减轻咳嗽和减少痰中微生物数量预防感染传播。自临床分离到大环内酯类耐药肺炎支原体后，许多学者针对其对临床治疗的影响开展了研究。目前认为大环内酯类耐药肺炎支原体感染患者的临床病程延长。苏祖基（Suzuki）等2006年采用回顾性对照研究方法评价了大环内酯类敏感性不同对临床预后的影响。研究共入选37例肺炎支原体感染的患儿，其中大环内酯类耐药肺炎支原体感染11例，敏感株感染26例。结果显示，大环内酯类耐药肺炎支原体感染患儿总发热天数较敏感株感染者延长3天（中位时间：8天对5天），治疗后退热时间晚2天（中位时间3天对1天）。此外，对于耐药株感染的患儿，临床医生在对其敏感性完全不知情的前提下更倾向于改变初始的大环内酯类治疗方案，更换比例明显高于敏感株感染者（63.6%对3.8%），说明临床医生认为初始治疗方案对这些患儿效果欠佳。但即使初始方案从未改变，所有大环内酯类耐药肺炎支原体感染均临床治愈，未见治疗失败的报道。作者在分析中指出，与肺炎链球菌类似，体外菌株耐药性的增加并不与临床治疗失败的比例并行。另一个可能的解释是大环内酯类抗生素存在非抗菌作用——免疫调节作用，因此临床治疗有效。Morozumi等2008年回顾性研究的结果显示，对大环内酯类耐药肺炎支原体感染病例仍给予大环内酯类药物治疗，退热时间延长近2天（4.1天对1.6天）。同时，大环内酯类耐药菌株感染后更换抗感染方案的比例更高（35.8%对6.9%），替换药物为米诺环素或左氧氟沙星。Matsubara等2009年回顾性研究了大环内酯类单药治疗确诊的单纯肺炎支原体肺炎的临床疗效。研究共入组69例儿童CAP患者，其中22例为大环内酯类耐药肺炎支原体性肺炎，47例为敏感株感染。结果显示，大环内酯类治疗耐药肺炎支原体感染的总有效率低（22.7%对91.5%），退热时间显著延长（4天对1.5天），其中10例大环内酯类治疗失败患儿后改用左氧氟沙星或米诺环素治疗有效。曹彬等进行的前瞻性研究显示对于耐药株感染而言，使用大环内酯类耐药治疗时，其治疗时间和发热缓解时间延长。《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》指出，对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能，并建议换用呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素。综上所述，近年来肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药性明显增加，大环内酯类药物治疗耐药菌株感染的临床治疗反应时间延长。需要更多的前瞻性对照临床试验来明确肺炎支原体对大环内酯类耐药现象对临床抗菌治疗带来的影响。

骨质疏松症防治骨质疏松性骨折（尤其是髋部和椎体）可引起严重并发症和后遗症，故临床上有效防治骨质疏松及相关骨折十分重要。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的指南指出，骨质疏松症的初级预防对象为，未发生骨折但具有骨质疏松危险因素，或已有骨密度降低者，目的是防止其发展为骨质疏松症，并避免其发生骨折。二级预防和治疗对象为，已有骨质疏松症或已发生骨折的患者，目的是避免其发生骨折。骨质疏松防治被描述为“金字塔”模式。防治第1步为基本措施，即生活方式干预，包括摄入充足钙和维生素D、适当体力活动和预防摔倒；第2步为寻找和治疗引起骨质疏松的继发因素；第3步为药物干预，提高骨密度和降低骨折风险。目前防治骨质疏松药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和具有多重作用的药物，疗程至少1年。临床常用有雌激素（预防绝经后妇女骨质疏松的主要手段之一，临床医生须严格掌握适应证和禁忌证，以低剂量和短期应用为宜）、选择性雌激素受体调节剂、降钙素（具有显著降低骨痛作用，尤其对于压缩性胸腰椎骨折患者）、双膦酸盐（目前国际一线防治骨质疏松药物）、甲状旁腺素及锶盐（一种新型抗骨质疏松药物,在抑制骨吸收的同时促进骨形成，从而增强骨密度,显著降低骨折风险）

翻开2010年美国最新出版的权威医学教科书《默里与纳德尔呼吸病学》（MurrayandNadel’sTextbookofRespiratoryMedicine），可能再也不能阅读到“韦格纳肉芽肿病”相关章节了。该教科书已经正式将“韦格纳肉芽肿病”改名为“坏死性肉芽肿性血管炎（NGV）”。NGV是一种自身免疫性疾病，主要侵犯上呼吸道、肺和肾脏，还可累及耳、眼、关节、肌肉、皮肤、心脏、神经系统等，临床表现复杂多样，诊断主要依靠临床和病理结果，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性有助诊断，治疗方法主要包括糖皮质激素和环磷酰胺，其他免疫抑制剂和生物制剂也有一定作用。NGV临床特点NGV的特点是系统性坏死性小血管炎以及肉芽肿形成，全身各系统均可受累，最常累及上、下呼吸道及肾脏，临床表现呈多样性。近期，我们的一项研究结果显示，患者上呼吸道、下呼吸道及肾的累及率分别为63.5%、60.4%及57.3%。肺脏：最常累及器官之一，临床表现呈多样性NGV累及肺脏的常见临床表现为咳嗽、胸痛、咯血和呼吸困难等，胸部影像学改变复杂多样。胸部CT异常发生率较高，我们的研究显示92.1%患者发现异常。肺部单发或多发结节、肿块是NGV最常见表现，病情进展时，结节、肿块的大小和数量增加，我们研究结果显示其发生率为76.3%，和文献发生率70%~80%一致。坏死空洞该特征是NGV主要表现之一，空洞呈不规则，表现为厚壁、薄壁或环形空洞，以厚壁空洞最常见，我们的研究显示其发生率为21.1%，与既往报道（25%）相似。斑片状阴影该特征也是NGV常见表现，阴影内可见支气管充气征，常呈游走性改变，提示可能合并肺泡出血。肺泡出血常被认为是NGV最初临床表现，发生率约为5%。磨玻璃样改变该特征也是病灶的常见表现，病理为肺泡出血、肺泡内坏死细胞浸润、继发于小血管炎的液体渗出。当出血发生在结节周围时，高分辨率CT显示磨玻璃样影围绕实性结节，称为“晕征”。研究表明，结节或肿块、肺实变或磨玻璃影提示NGV患者合并活动性肺部疾病，而不规则胸膜改变更常见于既往活动NGV患者。此外，我们的研究显示，无症状患者影像学异常发生率为26.3%，提示对无肺部症状患者也应该常规行胸部CT检查。NGV肺功能变化包括限制性和（或）阻塞性通气障碍，最常见变化是弥散功能降低。患者合并大气道或声门下狭窄的肺功能表现为流量环异常。其他脏器：NGV还常侵犯心脏和肾脏NGV常累及其他脏器（如肾脏、心脏）。奥利维拉（Oliveira）报告，31%的NGV患者伴有心脏病变，且与疾病相关，常见病变包括局灶性室壁运动异常、左室扩大、心包积液。NGV患者深静脉血栓发生率增加，默克尔（Merkel）等报告的年发生率为7.0%，为系统性红斑狼疮患者的7倍，正常人群的23倍。我们研究显示，NGV患者心脏彩超异常率为48.3%，静脉血栓栓塞症发生率为4.2%，贫血发生率为43.9%。对23例慢性肾功能衰竭患者的研究发现，贫血与肾功能异常无显著相关性，这与国外研究结果一致，提示NGV患者贫血的原因除肾功能不全外，其他因素可能发挥了重要作用。NGV诊断新进展对于NGV患者，上下呼吸道、肺、肾及皮肤等组织活检是诊断的重要依据。对于无症状患者，血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏CT扫描有助于诊断。诊断要点：主要依靠临床和病理结果韦格纳肉芽肿诊断时间平均为5～15个月。国外资料报道，40%患者的确诊时间为3个月，10%患者的诊断时间长达5~15年。为了达到最有效的治疗目的，NGV早期诊断至关重要。对于无症状患者，血清学检查ANCA及鼻窦和肺脏CT有助于诊断。上下呼吸道、肺、肾、皮肤等组织活检是诊断的重要依据，病理显示坏死性肉芽肿性炎。小至中等口径动静脉及少数毛细血管血管炎和类纤维蛋白变性，血管壁中性粒细胞浸润，肾脏常表现为肉芽肿形成，局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。当诊断困难时，可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。NGV最常见的病理表现包括坏死、肉芽肿和（或）血管炎，但三者同时存在的概率低，部分患者需要反复活检，不同活检部位阳性率差别较大。目前NGV诊断标准常采用1990年美国风湿病学会分类标准（见表）。辅助诊断：ANCA为NGV标志物NGV患者实验室检查显示，血液白细胞（WBC）升高，红细胞沉降率（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）升高以及肾功能不全。近期研究显示，ANCA作为一种标志物，对ANCA相关性小血管炎早期诊断具有重要意义，高敏蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（PR3-ANCA）酶联免疫吸附法（ELISA）诊断NGV敏感性达98.5%，特异性为96%。我们的研究显示，PR3-ANCA阳性率为79.3%，髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞浆抗体（MPO-ANCA）阳性率为12%，MPO-ANCA阳性主要表现在PR3-ANCA阴性患者中，ANCA滴度可评估疾病活动程度

施桂英 if(picResCount>0){ document.getElementById("picres").style.display="block"; document.write(""); } 类风湿关节炎（RA）为常见的慢性、炎性和致残性关节病。近些年，传统缓解病情抗风湿药（DMARD，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制剂、来氟米特、氯喹等）和生物制剂[如肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂]均在改善RA病情和预后方面发挥了重要作用。但在应用任何一类药物时，总有许多患者由于疗效不佳、出现药物不良反应、注射治疗途径不便或价格昂贵等原因而不能坚持长期治疗，因而不能获得满意疗效。因此，探索新治疗方法是目前研究热点。在RA治疗方面，许多学者将信号激酶作为研究目标，其主要参与传递炎症和免疫信息的细胞内转录途径。p38丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、脾酪氨酸激酶（Syk）和Janus激酶（JAK）等均参与RA发病，相应的激酶抑制剂目前正接受临床验证。英国学者麦金尼斯（McInnes）报告，慢性炎症过程产生于不同细胞间持续而紧密的调节性信息网络，该网络包括细胞外介质（如细胞因子和趋化因子）和细胞内通道。细胞内转录通道将炎性刺激物相关信息传递至细胞核，使细胞对外来因子作出反应。在RA发病中发挥作用的许多细胞因子与Ⅰ型和Ⅱ型细胞因子受体结合，通过JAK-信息传感器和激活JAK转录通道发送信号。γ-链细胞因子白介素（IL）-2、4、7、9、15、21通过JAK1/3发送信息并刺激淋巴细胞激活、增生和活动，INF-γ和IL-6通过JAK1/2传递信息，生血细胞细胞因子通过JAK2/2传递信息。调节信息传感器和激活转录通道均为RA治疗的新靶点。加拿大学者基斯顿（Keystone）指出，研究者认识到细胞内信号传递通路在炎症发生中发挥重要作用，这促进了将此种细胞内机制作为新治疗靶点的研究，将细胞内丰富的信号传递网络作为治疗靶点可能是可行的。另外，此类小分子结构亦使口服给药成为可能，已确定可作为口服小分子靶点的包括JAK1、JAK2、JAK3、Syk和p38MAPK。Tasocitinib是一种口服的JAK抑制剂，选择性地抑制JAK1和JAK3。目前已有研究证实其治疗RA的有效性。纳入1000余例患者的Ⅱ期临床试验以及延长至Ⅲ期的临床试验显示，对既往应用甲氨蝶呤或TNF-α拮抗剂无明显治疗反应的RA患者，或因严重不良反应而停药的患者，在单用Tasocitinib或联用Tasocitinib和甲氨蝶呤后其症状、体征均迅速得到显著改善。Fostamatinib为Syk抑制剂，与甲氨蝶呤联用时对活动性RA有明显疗效，提示抑制Syk通道已成为一个前景广阔的RA治疗靶点。针对p38MAPK靶点的治疗药物研究也已进入临床验证阶段。另有研究纳入264例活动性RA患者，予口服活性JAK抑制剂CP-690，550治疗1周后患者即获得显著临床改善，其最常见副作用为头痛和恶心，患者未发生机会性感染。笔者对针对多种激酶的新型小分子口服抑制剂抱有很大期望，认为新制剂可能会改善RA治疗效果同时减少治疗所致不良反应。[1110801]

硬皮病：诊断趋于“很早期” 目前采用的ACR硬皮病诊断标准敏感性仅为34%，依据此标准确诊的多数患者已有明显内脏受累（如肺纤维化），错过了最佳治疗时机。早期诊断和治疗硬皮病是改善其预后的关键，因此EULAR硬皮病试验研究组（EUSTAR）提出了“很早期硬皮病”的诊断思路和诊断标准，即“3面红旗”和“2种检查手段”，其诊断分为2个阶段。1.疑似阶段如患者具备雷诺现象、手指肿胀和抗核抗体（ANA）阳性这3种表现，应高度怀疑“很早期硬皮病”。上述3种表现被称为“3面红旗”。2.诊断阶段对上述患者进一步行毛细血管显微镜检查和硬皮病特异性抗体检测（抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体），结果阳性者可诊断为“很早期系统性硬皮病”。上述检查被称为“2种检查手段”。