河南省妇幼保健院心外科科普号

随着现代医学的飞速发展，外科介入封堵技术（也称杂交技术、复合技术）将开胸心脏直视手术和内科介入手术方法相结合，经外科微小切口进行介入治疗，充分发挥前两种方法各自的优势，具有无需体外循环、创伤小、恢复快、无放射线损害、无造影剂损害、无外周血管损伤等风险。目前外科介入封堵技术在全球范围内已经得到了广泛开展。 郑州大学第三附属医院小儿先心病诊治中心自两年前开展先心病外科封堵手术以来，已成功应用超声引导下外科封堵术治疗数十例室缺、房缺患儿，治愈成功率达到100%，无并发症发生，效果良好。我院心外科可以同时开展心脏直视手术、外科介入手术。这两种治疗方法各有优缺点，心内直视手术历史悠久，效果确切，久经考验，治疗效果好，远期结果良好，经胸外科封堵术创伤小，无放射线及造影剂影响，无外周血管损失，但作为新技术国内开展相对较晚，近期效果良好，远期效果有待进一步随访。这两种技术互为补充，适合不同的患者，我们可以根据患者的病情采取不同的治疗方案。其中外科介入封堵技术主要适合房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭的经胸封堵术、肺动脉瓣狭窄扩张及支架置入术等，其突出特点是安全和微创，具体体现为以下几个方面：1、没有年龄和体重限制，可以做到早发现、早治疗；2、皮肤切口微小，长约2cm；3、不需要体外循环，失血少，不需术中输血；4、两种方法可以随时切换，一旦封堵不成功，可以随时改为开胸心脏直视手术；5、无放射线、无造影剂损害；6、无外周血管的损伤。

常有家长问我，孩子诊断出先心病，需要手术治疗，但孩子老是发生上感、肺炎，医生说不适合手术治疗，甚至住院后发生肺炎、反复发热，影响手术，甚至有的医院医生要求出院治疗，肺炎治愈后在入院，他们非常苦恼，不知道该怎样做才好。那么，出现反复上感、肺炎的患儿，能否手术？何时手术呢？下面，我来谈谈这个问题：首先，为什么反复上感、肺炎？对于非青紫型小儿先心病患儿，由于心功能相对较差，生长发育可能落后，自身免疫力降低，加之有大量左向右心内分流，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，导致左、右心负担加重，肺部充血严重，导致患儿容易上感、肺炎。而肺炎时肺部感染，加重心脏负担，降低新功能及免疫力，形成恶性循环。而青紫型患儿，如法洛四联症，房缺和并肺动脉瓣狭窄，永存动脉干等患儿，肺血少，没有肺充血表现，为什么也同样发生肺炎呢？这就比较复杂了。这类患儿，由于缺氧，生长发育迟缓，自身免疫力常常低下，容易合并胸腺发育不良或胸腺缺如，而胸腺是小儿的主要免疫器官，这就进一步降低了患儿的免疫力，导致患儿容易发生上感、肺炎。如何预防呢？其实也很简单。生活规律，根据天气变化适时添加衣服，注意保暖，避免受凉，规律进食，按时添加辅食，适量活动即可。可以适当应用一些免疫增强剂，如丙种球蛋白等。另外，要避免接种疫苗，因为疫苗接种后早起可能会降低患儿免疫力，导致上感甚至肺炎发生。那么，出现上感、肺炎，如何治疗呢？相信大家都知道要去医院治疗了，积极抗感染，雾化、祛痰等是内科医生最拿手的本领了，无需太多的讲解了。当然了，严重的感染患儿，呼吸功能差，痰多，可能需要应用呼吸机辅助呼吸了。最后，该来谈谈能否手术及手术时机了。先心病患儿出现上感、肺炎时，能否手术治疗呢？答案当然肯定的！那么，何时手术呢？这要根据患儿的具体病情来定。一般要求最好是肺炎完全治愈后，为避免再次感染而尽早手术。如果肺炎治不好呢？许多医院是不愿意手术的，一是因为手术风险大，而是因为住院时间长，并发症多。但是，如果不手术治疗，可能肺炎无法治愈，甚至长期应用呼吸机辅助，话费高昂，并且容易发生严重肺部感染、气胸而失去手术机会。怎么办呢？这是个比较难以决断的事情。我没认为，其实这也不是没有办法的，近年来我们开展了亚急诊手术治疗，虽然相对风险比普通手术有所增加，但是挽救了许多患儿的生命，取得了极好的效果。这就要求外科医生和小儿内科医生通力合作，相互协调了。首先要由小儿内科医生积极抗感染、强心、利尿治疗，控制感染，改善心功能。做到患儿不发热，查血常规正常，肺部即使有罗音也可以接受。如果呼吸机撤不掉，就带呼吸机时行手术治疗，大部分都可以去的良好的治疗效果。当然了，这需要家属的理解和配合，毕竟相对于普通手术来说，不禁风险大，而且花费相对要高一些。笔者曾遇见一例室缺反复肺炎，术前肺炎极难控制，应用呼吸机一月余仍无法撤机，经应用亚急诊手术治疗，术后肺部感染很快控制，十余天后即顺利撤除呼吸机，最后康复出院，效果满意，术后随访多年，患儿生长发育良好。当然，不同病种，手术方法不同，具体策略也不同，需要区别对待。

常有家长问我，孩子诊断出先心病，需要手术治疗，但孩子老是发生上感、肺炎，医生说不适合手术治疗，甚至住院后发生肺炎、反复发热，影响手术，甚至有的医院医生要求出院治疗，肺炎治愈后在入院，他们非常苦恼，不知道该怎样做才好。那么，出现反复上感、肺炎的患儿，能否手术？何时手术呢？下面，我来谈谈这个问题：一、为什么反复上感、肺炎？对于非青紫型小儿先心病患儿，由于心功能相对较差，生长发育可能落后，自身免疫力降低，加之有大量左向右心内分流，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，导致左、右心负担加重，肺部充血严重，导致患儿容易上感、肺炎。而肺炎时肺部感染，加重心脏负担，降低新功能及免疫力，形成恶性循环。而青紫型患儿，如法洛四联症，房缺和并肺动脉瓣狭窄，永存动脉干等患儿，肺血少，没有肺充血表现，为什么也同样发生肺炎呢？这就比较复杂了。这类患儿，由于缺氧，生长发育迟缓，自身免疫力常常低下，容易合并胸腺发育不良或胸腺缺如，而胸腺是小儿的主要免疫器官，这就进一步降低了患儿的免疫力，导致患儿容易发生上感、肺炎。二、如何预防呢？其实也很简单。生活规律，根据天气变化适时添加衣服，注意保暖，避免受凉，规律进食，按时添加辅食，适量活动即可。可以适当应用一些免疫增强剂，如丙种球蛋白等。另外，要避免接种疫苗，因为疫苗接种后早起可能会降低患儿免疫力，导致上感甚至肺炎发生。三、那么，出现上感、肺炎，如何治疗呢？相信大家都知道要去医院治疗了，积极抗感染，雾化、祛痰等是内科医生最拿手的本领了，无需太多的讲解了。当然了，严重的感染患儿，呼吸功能差，痰多，可能需要应用呼吸机辅助呼吸了。四、先心病患儿出现上感、肺炎时，能否手术治疗呢？答案当然肯定的！那么，何时手术呢？1、这要根据患儿的具体病情来定。一般要求最好是肺炎完全治愈后，为避免再次感染而尽早手术。如果肺炎治不好呢？许多医院是不愿意手术的，一是因为手术风险大，而是因为住院时间长，并发症多。2、但是，如果不手术治疗，可能肺炎无法治愈，甚至长期应用呼吸机辅助，话费高昂，并且容易发生严重肺部感染、气胸而失去手术机会。怎么办呢？这是个比较难以决断的事情。我没认为，其实这也不是没有办法的，近年来我们开展了亚急诊手术治疗，虽然相对风险比普通手术有所增加，但是挽救了许多患儿的生命，取得了极好的效果。这就要求外科医生和小儿内科医生通力合作，相互协调了。首先要由小儿内科医生积极抗感染、强心、利尿治疗，控制感染，改善心功能。做到患儿不发热，查血常规正常，肺部即使有罗音也可以接受。如果呼吸机撤不掉，就带呼吸机时行手术治疗，大部分都可以去的良好的治疗效果。当然了，这需要家属的理解和配合，毕竟相对于普通手术来说，不禁风险大，而且花费相对要高一些。笔者曾遇见一例室缺反复肺炎，术前肺炎极难控制，应用呼吸机一月余仍无法撤机，经应用亚急诊手术治疗，术后肺部感染很快控制，十余天后即顺利撤除呼吸机，最后康复出院，效果满意，术后随访多年，患儿生长发育良好。当然，不同病种，手术方法不同，具体策略也不同，需要区别对待。

河南省预防医学会工作动态河南省预防医学会 ( 126 ) 2013-06-28河南省预防医学会第二届小儿先天性心脏病防治专业委员会换届会议顺利召开2013年6月14日，经河南省预防医学会批准，河南省预防医学会第二届小儿先天性心脏病防治专业委员会学术研讨会及换届选举大会顺利召开。河南省预防医学会副秘书长吕郑侠、河南省妇幼保健院党委副书记崔世红、河南省妇幼保健院副院长姚梅玲等领导出席会议。会议由河南省妇幼保健院副院长姚梅玲主持，河南省预防医学会吕郑侠副秘书长主持了选举，按照会议议程，经大会代表选举产生了第二届小儿先天性心脏病防治专业委员会主任委员、副主任委员、常委、委员和秘书，并颁发了聘书。河南省妇幼保健院、河南省小儿先心病诊治中心主任李群当选为河南省预防医学会第二届小儿先天性心脏病防治专业委员会主任委员。新任主任委员李群主任表态发言，要把真正有志于投身先心病防治工作的河南省内的专业人士吸收到专业委员会中来，要建立从孕前预防、孕中筛查、产前干预到产后治疗一体化的防治体系，努力降低复杂先心病患儿的出生率，提高我省小儿先心病的防治水平。最后，河南省预防医学会副秘书长吕郑侠、河南省妇幼保健院副院长姚梅玲院长做了重要讲话，要求新一届专业委员会要加强委员会自身建设，要严格遵守医学会的各项章程、规定，依法办好分会，依法履行职责，自觉接受省预防医学会的领导、管理与监督。要发挥学术团体的优势，广泛交流，相互学习，共同提高，为河南省小儿先心病的防治工作做出应有的贡献。换届会议后，举办了学术讲座，邀请了上海儿童医学中心心脏中心主任张海波、李奋和张玉奇教授作了小儿先心病的产前诊断和治疗进展专题学术讲座。河南省预防医学会第二届小儿先天性心脏病防治专业委员会成员组成如下：主任委员：李群副主任委员：崔世红、栗河舟、徐发林、刘文明、吕玉民、张双林、刘超、陈红卫、翟波常务委员：舒礼良、尉新华、张瑞成、娄勇、闫安平、臧莉华、孔军、张卫星、张世昌、吉占全、刘长明、曹政、李爱香、韩培立、丛娟、吴娟、李艳、范顺阳、徐红亮、李晓红、石磊。委员：谌启辉、刘志永、董彦军、郑先杰、张向立、边涛、潘砚鹏、谢琼、梁保华、李奇、赵瑞卿、魏建、谷丽萍、杨锻、李萍、韩秋云、陈瑞琴、屈玉芳、李仙芳、于明栋、王大玲、马静娜、黄蕴华、郝磊、赵明刚、周文平、杨玉齐、张金涛、华影、刘学兰、崔晓丽、刘云、王新霞、王鹏高、陈忠建、杨房、王丽丽、蔡俊红、江爱菊、曹焕珍、王丽、李勇、李丽、许道文、张惠玲、董泽启、张军平、陈莉、郭艳丽、栾永刚、朱利红、张润生、杨恒、乔社卿、从长伟、冉红伟、王铭、李黎、吉玲、邵勇、朱毅新秘书：范顺阳欢迎各省辖市预防医学会、各专业委员会提供学会工作动态(河南省预防医学会联系电话：68089029（传真）；68089260；电子信箱：hnpma@hncdc.com.cn)

郑州大学第三附属医院被中国红十字会选定为2013年天使阳光基金定点医院，主要是为贫困所致无力全额支付医药费用的先天性心脏病患儿家庭，提供资助。资助对象：⑴凡14周岁以下（含14周岁），家庭经济贫困，患有先天性心脏病且需要手术治疗的儿童。⑵参加先天性心脏病重大疾郑州大学三附院心外科李群病儿童除外。申办流程如下：符合条件的申请人须提供：⑴《天使阳光基金资助申请表》（共5张）；⑵申请人的最近5寸生活照片一张；⑶申请人的出生证明及户口簿的复印件；⑷申请人父母的身份证和户口薄复印件；⑸申请人村委会或居委会提供的贫困证明；⑹医院出具的患儿超声诊断报告单和病情诊断证明。将递交的申请表及各种证明交到定点医院的科室，再由科室审核后送到省红十字会审核盖章，最后由省红十字会向中国红基金天使阳光基金办公室报送终审。通过评审后，由省红十字会通知患儿家长，指导患儿家长带患儿于4个月内入院完成手术治疗。资助标准：受资助人在城镇医保和新农合等报销后，按以下标准资助：⑴家庭自费10000元（不含）—15000元（含），资助标准为10000元；⑵家庭自费15000元（不含）—20000元（含），资助标准为15000元；⑶家庭自费20000元以上（不含），资助标准为20000元。患儿手术完成后，按以下手续办理资助款拨付手续：⑴监护人签字并按手印后的《天使阳光基金资助告知书》回执一份；⑵医院首页（有医院盖章）；⑶出院记录（有医院盖章）；⑷费用清单（有医院盖章）；⑸患儿术后带刀口的5寸生活照片一张；⑹医疗票据。对于家庭极端贫困患者，经研究可给与全额资助。附：⑴如果患儿手术后死亡，此申请无效；⑵下列直管县只需在县红十字会盖章，不需到市红十字会盖章：兰考（开封）永城（商丘） 滑县（安阳） 固始（信阳）长垣（新乡） 汝州（许昌） 新蔡（驻马店） 登州（南阳） 巩义（郑州） 鹿邑（周口）

先天性心脏病（简称先心病）是在母体怀孕期间，尤其是前3个月内，由于心脏及大血管的发育过程发生障碍而导致的心脏结构异常，或者是出生后本应自然闭合的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏。其发生的具体原因不太明了，但大多数是由于孕妇在怀孕的最初三个月内受病毒感染、药物、放射性辐射、遗传因素、某些营养物质缺乏等导致胎儿心脏发育异常。临床上观察，有少数膜部的小室间隔缺损在3岁前有自愈的机会，绝大多数需手术治疗。临床表现主要为：心功能不全、紫绀、发育落后、抵抗力下降等为主要表现。那么，家长如何发现孩子患有先心病呢？如何治疗及护理呢？下面，我为大家做一简要介绍：首先，早期发现随着科学技术的飞速发展，医学，尤其是心脏病方面有了长足的进展，许多以前不能治疗的或治疗效果不好的先心病都有了新的治疗理念和方法，许多先心病可以早期手术治疗，效果显著改善。因此，及早发现可疑症状，以便及时检查，尽早明确诊断，决定治疗方案，采取必要的措施，可以取得良好的治疗效果。那么，如何发现先心病呢？早期的孕期检查，进行胎儿心脏超声检查，可以发现一部分先心病，当然，这项技术要求较高，只有一些专业的妇幼保健院和心脏中心可以开展。孩子出生后，要细致观察，如果孩子有以下几种症状要引起注意，及早就医：1.婴儿口唇、面部青紫；2.哭声低微，声音嘶哑；3.呼吸急促，鼻翼煽动，吃奶无力；4.吃奶少，体重增长不明显或体重减少；5.爱哭闹，出汗多，活动或哭吵后唇周发紫；6.反复出现感冒、支气管炎和肺炎，且治疗费时，恢复缓慢。其次，及早治疗近些年来，国内在先天性心脏病的诊断方法和外科手术方面发展很快，大多数小儿先天性心脏病通过手术纠治的成功率已达95％以上。但是，由于各地发展不平衡，尤其是农村及边缘地区医疗水平进展仍然落后，治疗观念更新滞后，加上有些患儿因家长忙碌、疏忽，延迟求医，导致病情加重，出现心功能不全、肺动脉高压严重，增加手术风险，甚至失去手术机会。在此，我们要提醒家长：1．尽早带孩子去医院检查，明确心脏畸形性质、程度，尽早决定手术合适的年龄，摒弃“孩子太小，经不起手术”的想法，以免延误病情。2．对那些临床无症状的先心病儿童，可能暂时不需手术，但也不能掉以轻心，要定期检查，包括心电图，胸片，心脏超声心动图检查，以了解心肺负荷的情况，及时决定手术时机。3．对于暂时不需手术，处于等待手术时期的患儿，要注意保暖，预防感冒，保持良好的卫生习惯，保持口腔卫生。对蛀牙、扁桃体炎要积极治疗。出现发热不退，及时到医院就诊，避免剧烈活动，防止加重心肺负担。4．疫苗接种应因人而宜，如果孩子免疫力较强，很少感冒、肺炎，可以考虑接种。如果免疫力差，容易患上感、肺炎，或者接种疫苗后出现上感、肺炎，就不宜再接种疫苗了。第三，积极引导孩子，细心护理除了医生的积极治疗，家长的细心护理同样重要，在家庭护理中应注意如下几点：1.积极引导孩子，避免娇惯，任性，养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，禁止跑跳和剧烈运动，避免加重患儿心脏负担。尽量保持安静，避免患儿剧烈哭闹、情绪过度波动。2．对于那些心功能不全的孩子，由于出汗较多，必须保持皮肤清洁，尤其在夏天要勤洗澡，勤换衣裤。多喂水，以保证足够的水分，避免脱水。3．孩子要少食多餐，饮食尽量多样化，易于消化，要保证足够的蛋白质和维生素的摄入。重症先天性心脏病的婴儿，心功能不全，吸奶无力，喂养比较困难，吃奶时会出现气促、乏力、大汗，影响进食，可考虑应用滴管滴入，从而减轻患儿体力消耗。4．保持孩子大便通畅。当孩子大便干结、排便困难时，会加重心脏的负担，出现心功能不全，严重的可危及生命。如果孩子2-3天无大便，可以用开塞露通便。5．保持室内空气流通，尽量避免到人多、拥挤的公共场所逗留，以减少呼吸道感染的机会。先天性心脏病的患儿体质弱，应根据天气冷暖及时增减衣服，预防感冒。一旦患儿出现感染时，应积极控制感染。6．定期到医院随诊，严格遵照医嘱服药，尤其是强心、利尿、补钾药物，由于其药理特性，必须严格遵守剂量，以确保疗效。7．经手术治疗的先心病患儿，由于术后早期抵抗力较差，尤其术后前3个月要加强护理。注意饮食营养，进、出量要平衡；注意保暖，避免着凉。对于大龄患儿，要给予安慰和鼓励，防止其背上思想包袱；保证睡眠充足，休息良好，顺利度过术后的恢复期。

先天性心脏病患者的术前护理方法 先心病患儿手术前护理措施：患有先心脏病的小儿家属应注意如下方面，以便为孩子接受手术创造良好的术前身体状况，提高孩子的免疫力，提高手术成功率，加快术后康复：1、在饮食方面，饮食应营养均衡，改善营养状况，提高自身抵抗力；2、根据患儿的病情决定活动量，注意休息，适量活动；3、注意保暖，尤其是春季和冬季，预防感冒。4、如果是缺氧性心脏病，注意患儿休息，预防缺氧；5、随着孩子的长大，家长不仅要在生活上精心照料，而且要时刻注意精神支持，不断的给予鼓励和支持，培养独立生活能力，以充沛的体力和良好的心理状态来配合治疗，以便为孩子将来手术打下良好的基础。

非青紫型小儿先天性心脏病的手术时机小儿先心病种类复杂，大致可分为青紫型先心病和非青紫型先心病，由于病情复杂，诊断常常出现误诊，使其治疗难度大，对不同种类先心病手术时机各家医院意见不一，加上一些患儿家属缺乏基本治疗常识，没有及时就诊，以至于一些原本比较简单的先心病受到延误，失去了最佳的治疗时机，导致病情加重甚至死亡的结局。笔者曾见过许多原本比较简单的室间隔缺损患儿，由于未及时而导致出现不可逆的肺动脉高压，失去了手术机会，令人极为痛心。那么，先心病如何就诊呢？何时手术最好呢？这个问题比较复杂，先讲讲何时就诊吧！随着社会的发展，医疗条件的进步，目前先心病的预防及治疗工作进展迅速。许多先心病患儿的家属都要抱着积极的心态，尽心尽力为孩子治病，这是非常重要的。建议孩子一定要尽早到医院就诊，首先要进行心脏超声、心电图、胸片等检查，明确病种。根据疾病不同选择不同的最佳治疗时机，才能取得最好的治疗效果。其次，再谈谈临床上最常见的、也是治疗效果最好非青紫型先心病的手术时机吧！最常见的非青紫型小儿先天性心脏病如动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损，其手术时间要视缺损的大小而定，如果缺损偏大，左向右分流量大，肺充血严重，经常发生心衰、肺炎等并发症者，应及早手术治疗。无需考虑患儿的年龄及体重，尽早手术治疗。当然，还要看所就诊医院的治疗水平，一般来说，小儿先心病治疗的专科医院可以做到需要时就手术治疗，无需考虑患儿的年龄及体重，只要需要就行手术治疗，手术可在几个月时进行，甚至1-2月时也可以进行手术。当这些患儿度过婴儿期后，随着年龄增长，自身抵抗力增强，不易患肺炎，心衰。但是，对于这些肺血增多型小儿先天性心脏病，若不及时手术，随着病情进展，肺动脉压及右心压力不断增高，患儿左向右分流减少，肺充血减轻，不一出现上感、肺炎、心衰时，许多家长往往以为病情减轻而为进一步治疗，这是就导致病情进一步恶化。当出现双向分流时，手术风险极大，当出现右向左分流时，出现口唇发青，临床上称为紫绀时，己属晚期，叫做艾森曼格综合症，此时就失去了手术机会，唯一能做的就是心肺移植或肺移植了。

早在1952年，内科医生面对因心内畸形而生命垂危的儿童，除祈求其能康复外而别无他法。现在，借助心肺机的体外循环，先天性心脏病的外科治疗已经成为常规手术。因此，心脏外科手术被公认为20世纪医学界最重要的进步之一，而通过体外循环进行心肺转流是取得这一惊人进步的基石。那么，对于普通的患儿家长而言，什么是体外循环呢？它的作用是什么呢？我们知道，对于人体而言，心脏和肺脏是最重要的两个器官，一般意义上讲，只要人体的心脏和肺脏功能得到保障，那么这个人的生命就有了保障。但是，在心脏手术期间，心脏是不能工作的，试想，心脏不停的跳动，怎么能对各种不同的心内畸形进行修复和矫正呢？所以心脏必须处于静止状态，而且，心脏内必须没有血液，否则什么也看不清，也不能进行手术；同时，肺脏的氧合功能也必须暂时停止，因为，如果肺动脉内有大量的血液的话，会通过肺静脉流入心脏，也影响手术的操作。这样，我们就明白，心脏手术能够进行所需要的条件：心脏暂停工作，肺脏暂停工作。对于一个正常的人而言，心脏暂停工作意味着血液不循环，肺脏暂停工作意味着肌体没有氧气的供给，可是人体的血液循环和氧气供给是一刻也不能停止的，怎么办呢？对，这就是体外循环的作用，保证在心脏手术期间血液循环和氧气的供应，一句话，保证在心脏手术期间患儿的生命安全！它是怎么工作的呢？请看下边的示意图：如上图所示，通过“上、下腔静脉插管”将体内需要氧合的静脉血引流出来,其间经过“变温器”，然后经过一个叫做“氧合器”的装置，它通过接通氧气将低氧暗红的静脉血变成含氧丰富的动脉血，然后通过“血泵”施血液以压力，经过“微栓过滤器”后输入到“主动脉插管”，流向全身，供器官和组织利用，如此循环，从而保证心脏手术的进行。这样，我们就会发现，氧合器其实就相当于人体的肺脏，而血泵就相当于人体的心脏，所以体外循环机也叫“人工心肺机”。当然，上边讲的只是工作原理，真正的体外循环设备是相当复杂的，包括很多相应的监测设备和辅助设备，但是，不管如何复杂，目的只有一个，让你的宝宝在手术期间更加安全，使体外循环更接近其生理过程，从而对机体的影响更小。（杨玉齐）